{"id":31346,"date":"2017-01-01T18:00:20","date_gmt":"2017-01-01T17:00:20","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=31346"},"modified":"2018-03-06T13:59:15","modified_gmt":"2018-03-06T12:59:15","slug":"internalisationexternalisation-de-fonction-medicale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/internalisationexternalisation-de-fonction-medicale\/","title":{"rendered":"Internalisation\/externalisation de la fonction m\u00e9dicale"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 13<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) d\u00e9signe un \u00e9tablissement de sant\u00e9 accueillant des patients pour une prise en charge n\u00e9cessitant des soins complexes postop\u00e9ratoires, li\u00e9s \u00e0 une maladie chronique, \u00e0 un handicap ou dus \u00e0 l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, \u00e0 l\u2019\u00e2ge ou \u00e0 une prise en charge palliative et, d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, \u00e0 une perte d\u2019autonomie. Ces structures d\u2019hospitalisation pr\u00e9sentent des sp\u00e9cificit\u00e9s de gestion et de pilotage li\u00e9es \u00e0 l\u2019emploi principal de ressources humaines, c\u2019est-\u00e0-dire au fait que la prise en charge est r\u00e9alis\u00e9e par une \u00e9quipe de professionnels salari\u00e9s ou lib\u00e9raux m\u00e9dicaux, infirmiers, param\u00e9dicaux, de r\u00e9adaptation, sociaux. En HAD, ce sont les ressources qui se d\u00e9placent et se coordonnent au chevet du patient alors que dans le mod\u00e8le classique de l\u2019hospitalisation, c\u2019est le patient qui se d\u00e9place vers la structure de prise en charge (c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019h\u00f4pital ou la clinique). L\u2019HAD est un \u00e9tablissement de sant\u00e9 qui, tout en favorisant l\u2019autonomie du patient (dans son foyer, pr\u00e8s de ses proches), prend pleinement en charge besoins de sant\u00e9 et de d\u00e9pendance (offre de soins et portail de services).<\/p>\n<p>En France, les HAD couvrent 24 modes de prise en charge principaux appartenant \u00e0 trois grandes familles\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les soins ponctuels de r\u00e9adaptation au domicile\u2009: destin\u00e9s \u00e0 des patients pris en charge pour une dur\u00e9e d\u00e9termin\u00e9e, apr\u00e8s la phase aigu\u00eb d\u2019une pathologie neurologique, cardiologique ou d\u2019une polypathologie (traitement postchirurgical, post-partum pathologique, r\u00e9\u00e9ducation orthop\u00e9dique\u2026)\u2009;<\/li>\n<li>les \u00e9pisodes de soins\u2009: destin\u00e9s \u00e0 des patients ayant une pathologie non stabilis\u00e9e, pris en charge pour une dur\u00e9e pr\u00e9alablement d\u00e9termin\u00e9e, avec des soins techniques lourds et complexes. Ces soins sont fr\u00e9quemment r\u00e9it\u00e9r\u00e9s (chimioth\u00e9rapie, radioth\u00e9rapie, transfusion sanguine\u2026)\u2009;<\/li>\n<li>les soins continus\u2009: destin\u00e9s \u00e0 des patients ayant une pathologie \u00e9volutive, pris en charge pour une dur\u00e9e non d\u00e9termin\u00e9e, associant des soins techniques plus ou moins complexes, des soins de <i>nursing<\/i>, de maintien et d\u2019entretien de la vie pouvant aller jusqu\u2019\u00e0 la phase ultime (soins palliatifs, soins de <i>nursing<\/i> lourds, nutrition ent\u00e9rale ou parent\u00e9rale, assistance respiratoire\u2026).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces soins complexes peuvent \u00eatre prescrits ou r\u00e9alis\u00e9s soit par des personnels salari\u00e9s de la structure HAD, soit par des personnels lib\u00e9raux pay\u00e9s \u00e0 l\u2019acte et travaillant de mani\u00e8re non exclusive pour la HAD (car poss\u00e9dant leur propre client\u00e8le). En support des actes de soins sont mises en place chez le patient des activit\u00e9s logistiques, particuli\u00e8rement pour l\u2019acheminement des m\u00e9dicaments, des objets de pansement, des solut\u00e9s et des \u00e9quipements m\u00e9dicaux (lits, respirateur, pompe\u2026), en amont des soins \u00e0 r\u00e9aliser. Les livraisons peuvent \u00eatre prises en charge par des prestataires, des soignants lib\u00e9raux ou des salari\u00e9s de la HAD, \u00e0 partir d\u2019une pharmacie \u00e0 usage interne (PUI) ou \u00e0 partir de pharmacies d\u2019officine (PO). Le choix des professionnels intervenant pour la prise en charge au chevet du patient, aussi bien pour les soins que pour la logistique des soins, est une question qui se pose en termes \u00e9conomiques (co\u00fbt des actes, qualit\u00e9 des actes), humains (pr\u00e9f\u00e9rence patient, pr\u00e9f\u00e9rence des aidants) et environnementaux (dispensation nominative, nombre de d\u00e9placements).<\/p>\n<p>Le d\u00e9veloppement de structures d\u2019HAD a \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9 pour r\u00e9pondre \u00e0 deux objectifs\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie, exprim\u00e9e par les patients qui souhaitaient \u00eatre soign\u00e9s \u00e0 leur domicile afin de rester dans leur environnement\u2009;<\/li>\n<li>la r\u00e9duction de la dur\u00e9e ou du nombre de s\u00e9jours en hospitalisation pour des patients ne n\u00e9cessitant plus ou pas d\u2019un plateau technique hospitalier.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces huit derni\u00e8res ann\u00e9es, les tutelles ont incit\u00e9 au d\u00e9veloppement de structures d\u2019HAD sur l\u2019ensemble du territoire. De 2005 \u00e0 2011, l\u2019activit\u00e9 des HAD et le nombre d\u2019\u00e9tablissements ont plus que doubl\u00e9\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Les dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jours et l\u2019\u00e2ge moyen des patients ont augment\u00e9 du fait que le premier motif de prise en charge est le soin palliatif (26,6\u2009%). Trois motifs de prise en charge sur les 24 (soins palliatifs, pansements complexes et soins sp\u00e9cifiques, et soins de <i>nursing<\/i> lourds) repr\u00e9sentent 57\u2009% de l\u2019activit\u00e9. L\u2019augmentation de l\u2019activit\u00e9 \u00e9tant corr\u00e9l\u00e9e avec le d\u00e9veloppement du nombre de structures, le nombre moyen de patients en file active dans les \u00e9tablissements n\u2019a pas \u00e9volu\u00e9. G\u00e9n\u00e9ralement, les structures d\u2019HAD sont de petite taille (30\u00a0patients en file active avec un minimum de 5 \u00e0 1\u2009; maximum de 1\u2009200\u00a0patients par jour pour la France).\u00a0L\u2019hospitalisation \u00e0 domicile, initialement pens\u00e9e autour d\u2019intervenants librement choisis par le patient (m\u00e9decin traitant, officine pharmaceutique de proximit\u00e9 et infirmier de famille que l\u2019on nomme r\u00e9f\u00e9rent), a dans ces conditions de plus en plus de mal \u00e0 justifier sa pertinence humaine et \u00e9conomique. Deux raisons \u00e0 ce constat\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019HAD est un \u00e9tablissement hospitalier\u2009: \u00e0 ce titre, elle est soumise aux exigences r\u00e9glementaires des centres hospitaliers en termes de qualit\u00e9, de continuit\u00e9 des soins, de s\u00e9curisation du parcours patient\u2026 Ces objectifs ne peuvent \u00eatre raisonnablement atteints que si l\u2019HAD ma\u00eetrise et pilote son fonctionnement. Ce qui est en partie antagoniste avec la philosophie premi\u00e8re de l\u2019HAD qui faisait du m\u00e9decin traitant et du patient les acteurs centraux de la prise en charge\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019HAD doit ma\u00eetriser ses co\u00fbts et la qualit\u00e9 de ses services\u2009: pour cela, elle doit d\u2019une part optimiser la prescription et la d\u00e9livrance de ses actes en agissant sur les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires (m\u00e9decin, infirmier, aide-soignant ou auxiliaire de vie) et la nature du personnel (salari\u00e9 ou lib\u00e9ral), d\u2019autre part optimiser ses flux logistiques en int\u00e9grant ou non la mise en place d\u2019une pharmacie \u00e0 usage interne (PUI) g\u00e9r\u00e9e avec du personnel (salari\u00e9 ou lib\u00e9ral) et\/ou en faisant appel \u00e0 des prestataires logistiques.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>R\u00f4le et missions des m\u00e9decins en HAD<\/h1>\n<p>L\u2019organisation fran\u00e7aise de la sant\u00e9 a pour particularit\u00e9 d\u2019exiger la pr\u00e9sence d\u2019un m\u00e9decin \u00e0 tous les niveaux de la prise en charge du patient, du diagnostic au suivi des soins, en passant par la prescription. En HAD, trois m\u00e9decins interviennent dans la prise en charge du patient en HAD.<br \/>\nLe m\u00e9decin traitant ou g\u00e9n\u00e9raliste (ou de ville) est le sp\u00e9cialiste de la sant\u00e9 assurant le suivi, la pr\u00e9vention, les soins et le traitement des malades de sa collectivit\u00e9, dans une vision \u00e0 long terme de la sant\u00e9 et du bien-\u00eatre de ceux qui le consultent. Sa surface de prise en charge est horizontale, l\u00e0 o\u00f9 les autres sp\u00e9cialit\u00e9s exercent plus dans la verticalit\u00e9 d\u2019un probl\u00e8me m\u00e9dical.<br \/>\nLe m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste travaille \u00e0 titre priv\u00e9 ou lib\u00e9ral. Il collabore aux secours publics sur requ\u00eate du Samu dans le dispositif de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente\u2009; il participe \u00e0 la permanence des soins avec un syst\u00e8me de garde altern\u00e9e les soirs et week-ends dans le cadre ou non d\u2019une maison m\u00e9dicale ou d\u2019une organisation SOS M\u00e9decins\u2009; il suit les patients dont il est r\u00e9f\u00e9rent en hospitalisation \u00e0 domicile.<br \/>\nLa prise en charge en HAD ne peut se r\u00e9aliser qu\u2019avec l\u2019accord du m\u00e9decin traitant. Ce dernier est responsable du suivi du malade. Il peut \u00e9galement \u00eatre le m\u00e9decin prescripteur de l\u2019HAD.<\/p>\n<p>La m\u00e9decine hospitali\u00e8re est majoritairement une m\u00e9decine plus technique et sp\u00e9cialis\u00e9e que la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale de ville. Le m\u00e9decin hospitalier utilisera surtout le plateau technique public (laboratoire biologique, imagerie m\u00e9dicale, plateau m\u00e9dico-technique\u2026).\u00a0Les m\u00e9decins hospitaliers se divisent en praticiens hospitaliers \u00e0 temps plein, nomm\u00e9s apr\u00e8s un concours national, et m\u00e9decins contractuels recrut\u00e9s par le directeur de l\u2019h\u00f4pital (attach\u00e9s, assistants et praticiens contractuels).\u00a0Au titre de l\u2019HAD, le m\u00e9decin hospitalier transmet les informations concernant son patient, \u00e9labore son projet th\u00e9rapeutique en lien avec l\u2019\u00e9quipe HAD, s\u2019engage \u00e0 le suivre au niveau hospitalier et \u00e0 le r\u00e9hospitaliser si n\u00e9cessaire. Il est principalement le m\u00e9decin prescripteur de l\u2019HAD.<\/p>\n<p>Le m\u00e9decin coordonnateur, praticien salari\u00e9 relevant de l\u2019HAD, est le r\u00e9f\u00e9rent m\u00e9dical de la structure. Il \u00e9met un avis m\u00e9dical pour toute admission et sortie de l\u2019HAD et contribue \u00e0 l\u2019\u00e9change d\u2019informations n\u00e9cessaires \u00e0 une prise en charge globale et coordonn\u00e9e du patient. Il est responsable de l\u2019\u00e9valuation de la prise en charge du patient, sachant que l\u2019HAD est prescrite par le m\u00e9decin hospitalier ou par le m\u00e9decin traitant qui d\u00e9finit le projet th\u00e9rapeutique. La d\u00e9cision d\u2019admission est prononc\u00e9e apr\u00e8s une \u00e9valuation de la charge en soins r\u00e9alis\u00e9e par une \u00e9quipe param\u00e9dicale au sein de l\u2019HAD qui \u00e9tudie la faisabilit\u00e9 du projet th\u00e9rapeutique. Elle est valid\u00e9e et suivie par le m\u00e9decin coordonnateur. Le suivi est assur\u00e9 par le m\u00e9decin traitant, en coordination avec le m\u00e9decin hospitalier. La d\u00e9cision de sortie est prise en concertation avec le m\u00e9decin traitant, le m\u00e9decin hospitalier et le m\u00e9decin coordonnateur.<\/p>\n<h1>\u00c9tat des lieux<\/h1>\n<h2>P\u00e9nurie de m\u00e9decins et \u00e9volution de la pratique de l\u2019exercice professionnel<\/h2>\n<p>Entre 1985 et 2008, la densit\u00e9 des m\u00e9decins a augment\u00e9 en France de 266 \u00e0 340\u00a0m\u00e9decins pour 100\u2009000\u00a0habitants\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. Cette densit\u00e9 va subir le ph\u00e9nom\u00e8ne inverse ces dix prochaines ann\u00e9es en raison, d\u2019une part, du vieillissement de la population m\u00e9dicale (plus d\u2019un m\u00e9decin sur trois \u00e9tait \u00e2g\u00e9 d\u2019au moins 55 ans au 1<sup>er<\/sup> janvier 2008), d\u2019autre part de la diminution du <i>numerus clausus<\/i> en deuxi\u00e8me ann\u00e9e de m\u00e9decine durant les ann\u00e9es 1980 \u00e0 2000 (mis en place pour la protection des revenus des praticiens) qui produit ses effets dix \u00e0 douze\u00a0ans plus tard en raison de la dur\u00e9e des \u00e9tudes m\u00e9dicales (neuf ans au minimum actuellement). La m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale est d\u2019autant plus touch\u00e9e par ce ph\u00e9nom\u00e8ne que les places propos\u00e9es au concours national du <i>numerus clausus <\/i>ne sont pas toutes pourvues, certains \u00e9tudiants pr\u00e9f\u00e9rant un redoublement \u00e0 ce choix\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Ces ph\u00e9nom\u00e8nes se constatent aussi dans d\u2019autres pays industrialis\u00e9s tels l\u2019Allemagne, les \u00c9tats-Unis, la Grande-Bretagne\u2026<\/p>\n<p>La pratique de l\u2019exercice professionnel a elle aussi beaucoup \u00e9volu\u00e9. L\u2019exigence des patients de plus en plus forte, les \u00ab\u2009tracasseries\u2009\u00bb de l\u2019Assurance Maladie, l\u2019ins\u00e9curit\u00e9, les difficult\u00e9s de trouver des rempla\u00e7ants sont ressentis comme une perte d\u2019autonomie par les praticiens\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. Le mod\u00e8le d\u2019exercice professionnel autrefois associ\u00e9 au m\u00e9decin de famille \u00ab\u2009solitaire, mobile et toujours disponible\u2009\u00bb est en voie de disparition. La f\u00e9minisation de la profession m\u00e9dicale en France a \u00e9t\u00e9 le d\u00e9clencheur du changement de la pratique de l\u2019exercice professionnel, mais elle ne fait que traduire un ph\u00e9nom\u00e8ne de soci\u00e9t\u00e9 qui touche femmes et hommes. Le taux de f\u00e9minisation de la profession \u00e9tait de 40\u2009% en 2005, la parit\u00e9 devrait \u00eatre atteinte en 2020\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne se constate dans la grande majorit\u00e9 des pays occidentaux. La dur\u00e9e des visites des patients s\u2019est allong\u00e9e, au d\u00e9but par les pratiques des femmes m\u00e9decins, puis par l\u2019ensemble des jeunes praticiens. Une attention plus soutenue dans le temps aux patients en rendez-vous, conjugu\u00e9e \u00e0 une demande de rendez-vous de plus en plus forte, conduit \u00e0 moins de visites journali\u00e8res et \u00e0 privil\u00e9gier les visites sans d\u00e9placement \u00e0 domicile. En outre, si la disponibilit\u00e9 et l\u2019aide du conjoint du praticien d\u00e9finissaient par le pass\u00e9 un support important de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale, par la prise en charge de la gestion des rendez-vous et des t\u00e2ches administratives, ce n\u2019est plus le cas. Le respect des professions des deux membres du couple, le partage des activit\u00e9s domestiques, le souhait commun d\u2019\u00e9ducation des enfants, le d\u00e9sir de loisirs&#8230; contribuent \u00e0 une disponibilit\u00e9 m\u00e9dicale du m\u00e9decin en nette r\u00e9gression.<\/p>\n<blockquote><p>La d\u00e9mographie m\u00e9dicale et l\u2019\u00e9volution de la pratique du m\u00e9tier de m\u00e9decin n\u00e9cessitent de plus en plus fr\u00e9quemment les activit\u00e9s de diagnostic et de prescription du m\u00e9decin coordonnateur.<\/p><\/blockquote>\n<p>Les m\u00e9decins aspirent donc \u00e0 travailler autrement. Un exercice de la profession plus stable, respectant des horaires de travail, un temps professionnel centr\u00e9 sur le m\u00e9tier, des possibilit\u00e9s de formation et de collaboration plus r\u00e9guli\u00e8res sont de plus en plus recherch\u00e9s et privil\u00e9gi\u00e9s. En ce sens, l\u2019activit\u00e9 en tant que salari\u00e9 plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 titre de lib\u00e9ral appara\u00eet de plus en plus attrayante, l\u2019employeur pouvant garantir de telles conditions d\u2019exercice.<br \/>\nLe r\u00f4le de m\u00e9decin traitant en HAD n\u00e9cessite un investissement lourd en termes d\u2019activit\u00e9s. Outre le suivi du patient \u00e0 son cabinet, il est fr\u00e9quemment amen\u00e9 \u00e0 visiter celui-ci \u00e0 son domicile en lui consacrant \u00e0 chaque intervention une trentaine de minutes au minimum. Ces visites sont g\u00e9n\u00e9ralement non pr\u00e9visibles et urgentes, et peu compatibles avec des rendez-vous programm\u00e9s de patients en cabinet. De fait, en zone urbaine principalement, le m\u00e9decin coordonnateur de l\u2019HAD est de plus en plus souvent amen\u00e9 \u00e0 suppl\u00e9er \u00e0 l\u2019indisponibilit\u00e9 du m\u00e9decin traitant face aux besoins des patients.<\/p>\n<h2>Interaction dans la prise de d\u00e9cision en HAD<\/h2>\n<p>\u00c0 partir des approches syst\u00e9miques de la mod\u00e9lisation d\u2019entreprise, et plus particuli\u00e8rement des mod\u00e8les GRAI\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>, nous proposons un mod\u00e8le de r\u00e9f\u00e9rence du syst\u00e8me d\u00e9cisionnel au sein de la HAD dans l\u2019objectif de souligner les interactions d\u00e9cisionnelles entre le m\u00e9decin hospitalier ou le m\u00e9decin traitant d\u2019une part et le m\u00e9decin coordonnateur de la HAD d\u2019autre part. La grille de la <i>figure\u00a01<\/i> fait appara\u00eetre les diff\u00e9rentes fonctions de pilotage et la temporalit\u00e9 de chaque processus d\u00e9cisionnel en pr\u00e9cisant les diff\u00e9rents horizons et la p\u00e9riodicit\u00e9 des d\u00e9cisions.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_49_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2017_49_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Grille GRAI des interactions entre le m\u00e9decin traitant\/hospitalier et le m\u00e9decin de coordination de l\u2019HAD<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-31362 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-14-\u00e0-11.40.00.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-02-14 \u00e0 11.40.00\" width=\"600\" height=\"307\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-14-\u00e0-11.40.00.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-14-\u00e0-11.40.00-300x154.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Ce mod\u00e8le de r\u00e9f\u00e9rence d\u00e9crit l\u2019organisation type du processus d\u00e9cisionnel, que nous avons construit \u00e0 partir du suivi de diff\u00e9rentes HAD des r\u00e9gions Rh\u00f4ne-Alpes et Auvergne. Il met en \u00e9vidence l\u2019importance de la fonction \u00ab\u2009g\u00e9rer le recrutement des patients\u2009\u00bb qui est \u00e0 l\u2019interface de l\u2019h\u00f4pital et de la m\u00e9decine de ville et l\u2019HAD. Au-del\u00e0 des \u00e9changes d\u2019informations, elle illustre le processus de validation et la relation commerciale de l\u2019HAD vis-\u00e0-vis de ses prescripteurs. C\u2019est \u00e0 ce niveau que sont initi\u00e9s 80\u2009% des co\u00fbts de prise en charge du patient. Nous pouvons \u00e9galement constater sur la grille que durant toute la prise en charge du patient, les interactions entre le m\u00e9decin traitant, le m\u00e9decin hospitalier et le m\u00e9decin coordonnateur sont importantes. Elles doivent se traduire par des d\u00e9cisions communes dans un contexte o\u00f9 la relation entre les trois partenaires n\u2019est pas \u00e9quilibr\u00e9e. En effet, le r\u00f4le de prescripteur du m\u00e9decin hospitalier peut conduire \u00e0 des d\u00e9cisions unilat\u00e9rales.<\/p>\n<p>Le r\u00e9seau GRAI pr\u00e9sent\u00e9 en <i>figure 2<\/i> permet de repr\u00e9senter de fa\u00e7on plus fine le processus d\u00e9cisionnel de chaque centre de d\u00e9cision en reliant les activit\u00e9s de traitement et les activit\u00e9s de d\u00e9cision et en d\u00e9finissant les informations de d\u00e9clenchement, les objectifs, les r\u00e8gles de d\u00e9cision, les contraintes, les variables de d\u00e9cision et les indicateurs de performance.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_49_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2017_49_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9seau GRAI de la validation de l\u2019admission des patients<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-31359\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-14-\u00e0-11.36.24.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-02-14 \u00e0 11.36.24\" width=\"600\" height=\"482\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-14-\u00e0-11.36.24.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-14-\u00e0-11.36.24-300x241.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Dans l\u2019exemple de la validation de la prise en charge, la d\u00e9cision de prise en charge est le r\u00e9sultat d\u2019un consensus d\u2019une n\u00e9gociation dans laquelle interviennent les trois m\u00e9decins, le patient et les aidants. Ce que ne traduit pas le r\u00e9seau est le d\u00e9lai de mise en \u0153uvre de cette d\u00e9cision qui est tr\u00e8s court et qui, de fait, n\u00e9cessite d\u2019\u00eatre pr\u00eat \u00e0 faire des concessions. La contrainte temporelle joue l\u00e0 encore en d\u00e9faveur de l\u2019HAD qui devient la variable d\u2019ajustement du processus de d\u00e9cision.\u00a0Si, dans le principe, ce mod\u00e8le de prise de d\u00e9cision au travers d\u2019une large concertation conduit \u00e0 une forte mobilisation autour du patient, dans la r\u00e9alit\u00e9 du fonctionnement il n\u2019est pas r\u00e9ellement op\u00e9rationnel de par sa complexit\u00e9 de mise en \u0153uvre d\u2019une d\u00e9cision partag\u00e9e dans des courts d\u00e9lais. De fait, nous avons constat\u00e9 que les HAD s\u2019appropriaient diff\u00e9remment ce mod\u00e8le de collaboration en fonction de leurs contraintes et de leurs objectifs d\u2019efficience.<\/p>\n<h2>Analyse de l\u2019activit\u00e9 des HAD<\/h2>\n<p>Le co\u00fbt de prise en charge des patients en HAD se d\u00e9compose en quatre familles\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>co\u00fbts des prestations des soins,<\/li>\n<li>co\u00fbts des produits pharmaceutiques,<\/li>\n<li>co\u00fbts des dispositifs m\u00e9dicaux consommables,<\/li>\n<li>co\u00fbts fixes de la structure HAD.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les deux premiers et principaux centres de co\u00fbts sont directement li\u00e9s au projet th\u00e9rapeutique qui est, dans beaucoup de structures HAD, d\u00e9fini par le prescripteur de la prise en charge (m\u00e9decin hospitalier ou m\u00e9decin traitant). La structure du co\u00fbt de production des soins est en grande partie d\u00e9finie par les prescripteurs externes (clients). Les recettes, elles, sont d\u00e9finies par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de la HAD. Le montant de la recette journali\u00e8re pour un patient est calcul\u00e9 \u00e0 partir de la codification d\u2019une s\u00e9quence de prise en charge r\u00e9alis\u00e9e par l\u2019HAD (activit\u00e9 relevant du m\u00e9decin responsable du d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale &#8211; DIM). La tarification s\u2019\u00e9tablit suivant les trois crit\u00e8res principaux que sont le mode de prise en charge principal, le mode de prise en charge associ\u00e9 et un indice de d\u00e9pendance du patient.<\/p>\n<p>Les motifs de prise en charge devant qualifier la ou les pathologies du patient, nous avons \u00e9tudi\u00e9 la relation qu\u2019il pouvait y avoir entre les structures de co\u00fbt et de recette. Pour cela, nous avons r\u00e9alis\u00e9 une \u00e9tude \u00e0 partir des donn\u00e9es d\u2019activit\u00e9 d\u2019une HAD g\u00e9rant plus de 300\u00a0patients en file active pour l\u2019ann\u00e9e 2011-2012. Le <i>tableau\u00a01 <\/i>pr\u00e9sente pour les couples de mode de prise en charge principal\/secondaire, qui repr\u00e9sentent plus de 50\u2009% de l\u2019activit\u00e9 de l\u2019HAD, les consommations de ressources de soins ainsi que la dur\u00e9e de la s\u00e9quence. Les donn\u00e9es d\u2019aide \u00e0 domicile sont exprim\u00e9es en heures. Pour chacun des centres de co\u00fbt du tableau, nous exprimons la valeur moyenne et l\u2019\u00e9cart type.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_49_03\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2017_49_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Consommation de ressources pour les principaux couples de prise en charge<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-31360\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-14-\u00e0-11.36.33.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-02-14 \u00e0 11.36.33\" width=\"777\" height=\"338\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-14-\u00e0-11.36.33.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-02-14-\u00e0-11.36.33-300x131.png 300w\" sizes=\"(max-width: 777px) 100vw, 777px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Ce tableau montre la consommation journali\u00e8re de ressources r\u00e9parties en heures d\u2019aide \u00e0 domicile, en soins techniques (unit\u00e9 AMI) et soins de <i>nursing<\/i> (unit\u00e9 AIS), ainsi que la dur\u00e9e des soins en jours pour un couple de motifs principal et associ\u00e9 (cl\u00e9s de la r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019activit\u00e9). L\u2019analyse n\u2019a pas permis de d\u00e9finir par couple de motifs une fr\u00e9quence ou une intensit\u00e9 de soins type qu\u2019aurait par exemple induit le respect de protocoles m\u00e9dicaux.\u00a0Les moyennes du nombre de visites \u00e0 domicile (fr\u00e9quence) et des co\u00fbts infirmiers (exprim\u00e9s r\u00e9glementairement en AMI et AIS) par visite (intensit\u00e9) \u00e9taient quasiment toujours inf\u00e9rieures aux \u00e9carts types, ce qui signale l\u2019absence de corr\u00e9lation avec le couple de motifs principal et associ\u00e9, base de la r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Ces constats ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s aussi bien pour les soins techniques que de <i>nursing<\/i> ou encore d\u2019aide \u00e0 domicile. La prise en compte de l\u2019autonomie du patient (indice de Karnofsky), autre cl\u00e9 possible de la r\u00e9mun\u00e9ration, ne remet pas en cause ces constats.<\/p>\n<p>Ce constat met en \u00e9vidence le fait que les crit\u00e8res qui expliquent la consommation de ressources sont pour l\u2019HAD plus certainement les pathologies dont le patient souffre (tableau pathologique global par exemple) et des crit\u00e8res environnementaux tels que la capacit\u00e9 de l\u2019entourage \u00e0 prendre en charge le patient. Cela pose \u00e9galement la question du r\u00f4le des diff\u00e9rents m\u00e9decins qui gravitent autour de la prise en charge et qui vont d\u00e9finir, pour certains, la structure des co\u00fbts en se basant sur la ou les pathologies, pour d\u2019autres, la structure de la recette en s\u2019appuyant sur une \u00e9chelle de cotation qui n\u2019est pas en corr\u00e9lation avec les pathologies.<\/p>\n<h1>Red\u00e9finition des r\u00f4les et missions des m\u00e9decins<\/h1>\n<p>La d\u00e9mographie m\u00e9dicale et l\u2019\u00e9volution de la pratique du m\u00e9tier de m\u00e9decin n\u00e9cessitent de plus en plus fr\u00e9quemment les activit\u00e9s de diagnostic et de prescription du m\u00e9decin coordonnateur dans le cadre du suivi du patient. La ma\u00eetrise des ordonnances de soins et de m\u00e9dicaments autoris\u00e9e par le remplacement du r\u00f4le du m\u00e9decin traitant\/hospitalier par celui du m\u00e9decin coordonnateur (pour l\u2019admission, le suivi et la sortie du patient) permettrait la mise en place de protocoles de soins infirmiers dont on pourrait \u00e9valuer la qualit\u00e9 et le co\u00fbt, ainsi que d\u2019un livret th\u00e9rapeutique pour la partie m\u00e9dicaments. Ces deux outils rel\u00e8vent de la pratique hospitali\u00e8re que doit assumer une structure de soins \u00e0 domicile.<\/p>\n<h2>La protocolisation des soins<\/h2>\n<p>La protocolisation des traitements m\u00e9dicaux ou des actes de soins est un outil au service de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curisation des soins de sant\u00e9 utilis\u00e9 depuis de nombreuses ann\u00e9es en oncologie m\u00e9dicale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup> et en anesth\u00e9sie-r\u00e9animation<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>. L\u2019objectif principal est, pour les traitements m\u00e9dicaux, de minimiser le risque iatrog\u00e8ne engendr\u00e9 par des erreurs de prescription et, pour les actes de soins, de d\u00e9complexifier les gestes techniques afin que le soignant d\u2019une part soit moins charg\u00e9 donc moins stress\u00e9, d\u2019autre part accorde plus d\u2019attention aux soins informels \u00e0 d\u00e9livrer au patient.<br \/>\nEn oncologie m\u00e9dicale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, la mise en place d\u2019un ensemble de protocoles \u00e9labor\u00e9s et valid\u00e9s par un comit\u00e9 pluridisciplinaire d\u2019experts permet de s\u00e9curiser l\u2019ensemble des \u00e9tapes du circuit du m\u00e9dicament\u2009: diagnostic, choix th\u00e9rapeutique, prescription, dispensation, pr\u00e9paration et administration. Les protocoles ainsi que le circuit du m\u00e9dicament doivent \u00eatre informatis\u00e9s afin de supporter cette s\u00e9curisation en aidant en ligne l\u2019utilisateur et en \u00e9vitant toute rupture de l\u2019information par des erreurs humaines de retranscription. La prise en charge d\u2019un patient dans le cadre de cette protocolisation permet entre autres de renseigner sur le co\u00fbt de traitement associ\u00e9.<br \/>\nEn anesth\u00e9sie-r\u00e9animation<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>, la protocolisation des soins infirmiers est aussi issue de groupes de travail multidisciplinaires qui suivent des recommandations nationales (Sfar) ou internationales lorsqu\u2019elles existent. Elle permet une objectivation et une standardisation des pratiques dans l\u2019application des soins prodigu\u00e9s aux patients, telles l\u2019administration d\u2019un m\u00e9dicament, la r\u00e9alisation d\u2019un geste technique ou la conduite \u00e0 tenir dans une situation particuli\u00e8re. Cette standardisation des pratiques apporte un soutien au travail infirmier, pr\u00e9cise son champ d\u2019action, contribue \u00e0 all\u00e9ger sa charge de travail et \u00e0 diminuer son niveau de stress en r\u00e9pondant \u00e0 de nombreuses questions potentielles. Elle d\u00e9finit en outre un moyen pour la formation continue des infirmiers.<\/p>\n<p>La protocolisation est un outil de s\u00e9curisation des actes m\u00e9dicaux et soignants, la s\u00e9curit\u00e9 \u00e9tant intimement li\u00e9e au savoir-faire et au savoir-\u00eatre<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>. Elle doit \u00eatre dynamique, c\u2019est-\u00e0-dire r\u00e9guli\u00e8rement mise \u00e0 jour en fonction de l\u2019\u00e9volution des techniques et des pratiques associ\u00e9es, et doit s\u2019inscrire dans une culture de s\u00e9curit\u00e9 du patient permanente encourag\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement. Bien qu\u2019ayant un co\u00fbt \u00e0 court terme (\u00e9laboration, formation, diffusion, maintenance\u2026), la protocolisation contribue sur le long terme \u00e0 un gain \u00e9conomique, \u00e0 une meilleure d\u00e9livrance des soins par la qualit\u00e9 de ceux-ci vis-\u00e0-vis du mieux-\u00eatre du patient. Au niveau monodisciplinaire, la protocolisation des actes m\u00e9dicaux et soignants a fait ses preuves depuis plus d\u2019une dizaine d\u2019ann\u00e9es\u2009; elle peut apporter beaucoup qualitativement et \u00e9conomiquement au niveau de la prise en charge polypathologique donc multidisciplinaire par l\u2019aide au diagnostic, \u00e0 la prescription, \u00e0 la dispensation et \u00e0 l\u2019administration des soins.<\/p>\n<h2>Le livret th\u00e9rapeutique<\/h2>\n<p>Le livret th\u00e9rapeutique arr\u00eate une liste de m\u00e9dicaments ou de dispositifs m\u00e9dicaux recommand\u00e9s pour le traitement des pathologies et renseigne sur leur usage (posologie) ou non-usage (contre-indications). Syst\u00e9matiquement implant\u00e9 dans les structures HAD poss\u00e9dant une PUI, il peut \u00eatre envisageable dans les autres.\u00a0Ce livret, lorsqu\u2019il est transpos\u00e9 sur un support informatique, peut \u00eatre utilis\u00e9 lors de la prescription par le m\u00e9decin et \u00eatre une aide \u00e0 la posologie, \u00e0 l\u2019information sur une voie d\u2019administration inappropri\u00e9e, une alerte sur une prescription trop longue ou invalide, une mise en garde d\u2019une contre-indication ou d\u2019un surdosage\u2026 Il facilite le travail du pharmacien<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>. De nombreux articles notent la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 que permet son usage lorsqu\u2019il est associ\u00e9 \u00e0 une d\u00e9marche de pharmacie clinique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>, en favorisant une r\u00e9duction de l\u2019iatrog\u00e9nie m\u00e9dicamenteuse et de l\u2019indemnisation des patients \u00e9ventuellement associ\u00e9e, l\u2019optimisation des traitements et la favorisation de l\u2019observance des patients vis-\u00e0-vis de leur traitement, la diminution des dur\u00e9es de s\u00e9jour\u2026 Tout cela par une meilleure prescription m\u00e9dicamenteuse.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Nous avons montr\u00e9 ici l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une prise en charge compl\u00e8te des patients par les m\u00e9decins coordonnateurs des centres hospitaliers d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile en remplacement des m\u00e9decins traitants\/hospitaliers de moins en moins nombreux et \u00e0 l\u2019activit\u00e9 programm\u00e9e de plus en plus incompatible avec les besoins m\u00e9dicaux des patients hospitalis\u00e9s. Une telle prise en charge permet la mise en place d\u2019une protocolisation des prescriptions m\u00e9dicales en soins et en m\u00e9dicaments qui autorise une meilleure qualit\u00e9 et \u00e9quit\u00e9 des soins re\u00e7us par les patients hospitalis\u00e9s et une meilleure ma\u00eetrise des co\u00fbts de prise en charge. Un livret th\u00e9rapeutique pourrait en d\u00e9couler, pour une meilleure ma\u00eetrise des d\u00e9penses pharmaceutiques, particuli\u00e8rement pour les HAD poss\u00e9dant une pharmacie \u00e0 usage interne.<\/p>\n<p>* Cet article est issu de la 7<sup>e<\/sup> conf\u00e9rence \u00ab\u2009Gestion et ing\u00e9nierie des syst\u00e8mes hospitaliers\u2009\u00bb (Giseh), Li\u00e8ge, 7-9 juillet 2014. <a href=\"http:\/\/www.giseh2014.be\/fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.giseh2014.be\/fr<\/a><\/p>\n<p><strong>Remerciements<\/strong><br \/>\nL\u2019\u00e9tude pr\u00e9sent\u00e9e\u00a0dans cet article a \u00e9t\u00e9 financ\u00e9e\u00a0par la communaut\u00e9 de recherche acad\u00e9mique ARC 2 sur la qualit\u00e9\u00a0de vie et le vieillissement\u00a0de la r\u00e9gion Rh\u00f4ne-Alpes.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) d\u00e9signe un \u00e9tablissement de sant\u00e9 accueillant des patients pour une prise en charge n\u00e9cessitant des soins complexes postop\u00e9ratoires, li\u00e9s \u00e0 une maladie chronique, \u00e0 un handicap ou dus \u00e0 l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, \u00e0 l\u2019\u00e2ge ou \u00e0 une prise en charge palliative et, d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, \u00e0 une perte d\u2019autonomie. Ces structures d\u2019hospitalisation pr\u00e9sentent des sp\u00e9cificit\u00e9s de gestion et de pilotage li\u00e9es \u00e0 l\u2019emploi principal de ressources&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[5042,1397,1723,5041],"class_list":["post-31346","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-gestion-de-la-performance","tag-had","tag-hospitalisation-a-domicile","tag-organisation-hospitaliere"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Internalisation\/externalisation de la fonction m\u00e9dicale - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/internalisationexternalisation-de-fonction-medicale\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Internalisation\/externalisation de la fonction m\u00e9dicale - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"L\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) d\u00e9signe un \u00e9tablissement de sant\u00e9 accueillant des patients pour une prise en charge n\u00e9cessitant des soins complexes postop\u00e9ratoires, li\u00e9s \u00e0 une maladie chronique, \u00e0 un handicap ou dus \u00e0 l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, \u00e0 l\u2019\u00e2ge ou \u00e0 une prise en charge palliative et, d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, \u00e0 une perte d\u2019autonomie. 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