{"id":32128,"date":"2017-02-01T16:56:35","date_gmt":"2017-02-01T15:56:35","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=32128"},"modified":"2018-03-06T13:46:37","modified_gmt":"2018-03-06T12:46:37","slug":"quel-programme-pour-la-sante%e2%80%89","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/quel-programme-pour-la-sante%e2%80%89\/","title":{"rendered":"Quel programme pour la sant\u00e9\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Beaucoup d\u2019hypocrisie et de postures, mais le fait est l\u00e0\u2009: d\u2019une part, la sant\u00e9 est un sujet technique et complexe, sinon compliqu\u00e9, difficilement r\u00e9ductible aux anath\u00e8mes et aux slogans \u00e9lectoraux. D\u2019autre part, les Fran\u00e7ais sont visc\u00e9ralement attach\u00e9s \u2013 et ils ont raison \u2013 au principe fondamental d\u2019\u00e9quit\u00e9 devant la sant\u00e9, d\u2019autant plus s\u2019ils ont le sentiment qu\u2019il est remis en cause, notamment par la difficult\u00e9 d\u2019un acc\u00e8s simple \u00e0 un professionnel de sant\u00e9 \u2013 cette expression volontairement neutre recouvrant tout autant la question dite \u00ab\u2009des d\u00e9serts m\u00e9dicaux\u2009\u00bb que l\u2019engorgement des urgences hospitali\u00e8res, ou la barri\u00e8re de l\u2019argent.\u00a0Alors, que faire et comment\u2009? Une forme d\u2019unanimit\u00e9 des acteurs de sant\u00e9 se fait autour de deux convictions simples\u2009:<\/p>\n

    \n
  • nul besoin d\u2019une nouvelle grande loi de sant\u00e9 qui accapare les \u00e9nergies et les espoirs pendant de longs mois et qui ne d\u00e9bouche que sur un texte bavard, souvent \u00e9loign\u00e9 des intentions originelles par le puissant lobbying des conservatismes et, finalement, peu efficace\u2009;<\/li>\n
  • il existe un grand besoin de redonner aux professionnels de sant\u00e9 de la souplesse, de la responsabilit\u00e9, de la marge de man\u0153uvre et, au-del\u00e0, du sens et de l\u2019espoir.<\/li>\n<\/ul>\n

    Tenir un discours clair sur la sant\u00e9, ou plut\u00f4t sur le syst\u00e8me qui la r\u00e9git et sur l\u2019organisation qui la rend accessible aux patients, telle est la responsabilit\u00e9 premi\u00e8re d\u2019un ministre de la Sant\u00e9. Unique responsabilit\u00e9, serions-nous tent\u00e9s d\u2019\u00e9crire, mais il lui en revient au moins une autre, celle du \u00ab\u2009casting\u2009\u00bb\u2009: nommer les responsables gestionnaires du syst\u00e8me, directeurs d\u2019agence nationale, d\u2019agence r\u00e9gionale, d\u2019administration centrale \u2013 mais surtout pas les directeurs d\u2019h\u00f4pital. Tous devront \u00eatre comp\u00e9tents, munis d\u2019une feuille de route simple (quelles priorit\u00e9s\u2009?) et surtout \u00e9valu\u00e9s, c\u2019est-\u00e0-dire sanctionn\u00e9s positivement s\u2019ils r\u00e9ussissent, remerci\u00e9s s\u2019ils \u00e9chouent.\u00a0Quant au programme, nous nous contenterons de quatre sujets, qui sont autant de leviers puissants, pensons-nous, pour faire \u00e9voluer le syst\u00e8me en profondeur \u00e0 une condition\u2009: changer radicalement de m\u00e9thode.<\/p>\n

    Il convient de traiter au fond la question des urgences, de promouvoir un statut unique pour les m\u00e9decins en ville ou \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, d\u2019entamer la r\u00e9forme des CHU et de recentrer les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 sur l\u2019organisation des soins.<\/p>\n

    Traiter la question\u00a0des urgences<\/h1>\n

    En ces temps d\u2019engorgement des urgences hospitali\u00e8res pour cause d\u2019\u00e9pid\u00e9mie de grippe, il peut sembler paradoxal de la part de deux anciens directeurs de CHU d\u2019affirmer que l\u2019on a fait fausse route et que, en aucun cas, la solution au besoin de la population d\u2019avoir acc\u00e8s \u00e0 une expertise m\u00e9dicale r\u00e9side dans un accroissement continu du flux des urgences hospitali\u00e8res.\u00a0En 1993, le Pr Steg, dans un rapport\u2009(1)<\/sup> qui a fait date, alors que le nombre des Fran\u00e7ais se rendant aux urgences \u00e9tait le tiers (6\u00a0millions) de ce qu\u2019il est aujourd\u2019hui (18\u00a0millions), pr\u00e9conisait d\u00e9j\u00e0 de m\u00e9dicaliser l\u2019accueil \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et de trouver des solutions avec la m\u00e9decine de ville pour accueillir les deux tiers de patients qui ne rel\u00e8vent pas d\u2019une prise en charge hospitali\u00e8re.\u00a0Le syst\u00e8me a bien fonctionn\u00e9 pour le premier objectif, et lamentablement \u00e9chou\u00e9 pour le second, du fait de notre syst\u00e8me dual\u2009: \u00c9tat\/h\u00f4pital d\u2019un c\u00f4t\u00e9\u2009; lib\u00e9raux\/Assurance Maladie de l\u2019autre.<\/p>\n

    La g\u00e9n\u00e9ralisation de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 a contribu\u00e9 \u00e0 aggraver le ph\u00e9nom\u00e8ne, l\u2019entr\u00e9e par les urgences constituant une source de recettes importantes pour l\u2019h\u00f4pital. Il n\u2019est plus temps d\u2019instituer de nouvelles r\u00e8gles nationales qui r\u00e9soudraient la question d\u2019un coup de baguette magique, mais de trouver des solutions concr\u00e8tes par bassin de population, au sein par exemple des groupements hospitaliers de territoire(GHT)\u2009: faire r\u00e9fl\u00e9chir et dialoguer ensemble les gestionnaires de l\u2019h\u00f4pital (et des cliniques), les urgentistes, les lib\u00e9raux, avec les responsables des unions r\u00e9gionales des professionnels de sant\u00e9 (URPS), pour trouver des solutions adapt\u00e9es \u00e0 la situation et \u00e0 la g\u00e9ographie locale. Il n\u2019y aura sans doute pas 135\u00a0cas diff\u00e9rents \u2013 le nombre de GHT \u2013 et, le plus souvent, la solution simple consistera \u00e0 installer une maison m\u00e9dicale de garde de fa\u00e7on contigu\u00eb aux urgences hospitali\u00e8res, avec un accueil et un tri unique. Cela supposera bien s\u00fbr de la souplesse en termes de r\u00e8gles et de financements. Mais pour une fois, faisons les choses dans le bon sens\u2009: des solutions locales d\u2019abord, et une adaptation des r\u00e8gles nationales ensuite.<\/p>\n

    Cr\u00e9er un statut unique\u00a0pour les m\u00e9decins, en ville ou \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/h1>\n

    Constituant un corps uni pendant leurs \u00e9tudes, les m\u00e9decins subissent une \u00e9trange mutation dans leurs premi\u00e8res ann\u00e9es d\u2019exercice, en devenant soit des m\u00e9decins de ville, soit des hospitaliers, c\u2019est-\u00e0-dire soit des lib\u00e9raux soit des salari\u00e9s. Ils deviennent d\u00e8s lors des ennemis quasi irr\u00e9ductibles, les uns ayant opt\u00e9 pour l\u2019argent et le risque, les autres pour le service public et la s\u00e9curit\u00e9, selon une pr\u00e9sentation caricaturale largement et complaisamment diffus\u00e9e.<\/p>\n

    Certes, la r\u00e9forme de Robert Debr\u00e9 en 1958, en instituant le temps plein hospitalier, visait \u00e0 bannir les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats potentiels ou r\u00e9els entre un exercice lib\u00e9ral primordial et une activit\u00e9 hospitali\u00e8re secondaire, mais le divorce actuel est la source de difficult\u00e9s consid\u00e9rables et engendre une quasi-impossibilit\u00e9 \u00e0 concr\u00e9tiser une prise en charge des patients fond\u00e9e sur des parcours et non plus sur des actes isol\u00e9s.\u00a0De m\u00eame, les indispensables coop\u00e9rations entre h\u00f4pitaux et cliniques, m\u00eame si leur nombre cro\u00eet, restent entrav\u00e9es par des obstacles li\u00e9s aux statuts diff\u00e9rents des praticiens. Si l\u2019on jette un regard \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, dans nombre de pays industrialis\u00e9s les m\u00e9decins peuvent exercer indiff\u00e9remment \u00e0 la ville ou en \u00e9tablissement, o\u00f9 ils ont un statut de prestataires.\u00a0Nous ne pr\u00e9conisons pas un grand soir statutaire, irr\u00e9aliste, mais la cr\u00e9ation d\u2019un nouveau statut mixte, ni seulement salari\u00e9, ni seulement lib\u00e9ral, dans lequel s\u2019inscriraient les nouvelles g\u00e9n\u00e9rations et, sur la base du volontariat, les m\u00e9decins en exercice.<\/p>\n

    Entamer\u00a0la r\u00e9forme des CHU<\/h1>\n

    La r\u00e9forme territoriale a fait passer la g\u00e9ographie r\u00e9gionale de la France m\u00e9tropolitaine de 21 \u00e0 13\u00a0r\u00e9gions. Le mouvement de concentration des universit\u00e9s semble inexorable. Pendant ce temps, nos trente CHU \u2013 l\u2019AP-HP constituant un seul CHU r\u00e9parti en plusieurs groupements hospitaliers universitaires (GHU) \u2013, dont l\u2019appellation exacte est \u00ab\u2009centre hospitalier r\u00e9gional\u2009\u00bb (CHRU), ayant pass\u00e9 une convention avec l\u2019universit\u00e9, apparaissent immuables, dans leur nombre comme dans leur g\u00e9ographie, pour la nuit des temps\u2009: on vante l\u2019\u00ab\u2009excellence\u2009\u00bb du syst\u00e8me et on s\u2019appuie sur le triptyque soins\/enseignement\/recherche, comme s\u2019il \u00e9tait inscrit dans la Constitution de la R\u00e9publique.\u00a0Or, une analyse critique mais surtout lucide laisse appara\u00eetre les failles du syst\u00e8me, les faiblesses, sans \u00e9voquer les lourds d\u00e9ficits qui touchent une partie d\u2019entre eux, singuli\u00e8rement les plus gros.\u00a0Observons par ailleurs les h\u00f4pitaux universitaires d\u2019excellence dans les pays anglo-saxons\u2009: de taille beaucoup plus r\u00e9duite que nos CHU, ils concentrent un potentiel de recherche beaucoup plus important.<\/p>\n

    Il convient de traiter au fond la question des urgences, de promouvoir un statut unique pour les m\u00e9decins en ville ou \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, d\u2019entamer la r\u00e9forme des CHU et de recentrer les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 sur l\u2019organisation des soins.<\/p><\/blockquote>\n

    Enfin, les CHU remplissent dans les villes o\u00f9 ils sont implant\u00e9s des fonctions de proximit\u00e9 (notamment urgence et g\u00e9riatrie), dont la coexistence avec des activit\u00e9s de pointe au sein d\u2019une m\u00eame entit\u00e9 est tr\u00e8s difficilement g\u00e9rable. En quelque sorte, il s\u2019agit non seulement de faire \u00ab\u2009maigrir\u2009\u00bb les CHU tels qu\u2019ils existent, mais aussi d\u2019\u00e9tendre et de renforcer leur rayonnement universitaire sur le territoire r\u00e9gional.\u00a0L\u00e0 \u00e9galement, ne nous lan\u00e7ons pas dans une loi-cadre qui modifierait d\u2019en haut le nombre et les fonctions des CHU, mais confions aux hospitaliers, en lien \u00e9troit avec les universit\u00e9s devenues autonomes et les ARS, une mission d\u2019adaptation des CHU aux nouvelles r\u00e9alit\u00e9s r\u00e9gionales\u2009: dans telle r\u00e9gion, un seul centre universitaire serait cr\u00e9\u00e9, rayonnant sur l\u2019ensemble de la r\u00e9gion, tandis que les fonctions de recours simple ou de proximit\u00e9 seraient confi\u00e9es \u00e0 de nouvelles entit\u00e9s, plus petites et plus facilement g\u00e9rables.<\/p>\n

    Dans une autre r\u00e9gion, le CHU dans son acception actuelle se \u00ab\u2009d\u00e9centraliserait\u2009\u00bb dans des \u00e9tablissements non universitaires (du type de ceux qui accueillaient l\u2019internat de proximit\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 la r\u00e9forme de l\u2019internat au d\u00e9but des ann\u00e9es 1980). Bien entendu, les r\u00e9gions, en tant que collectivit\u00e9s territoriales, devraient \u00eatre \u00e9troitement associ\u00e9es au processus, alors m\u00eame qu\u2019elles ont disparu du champ de la sant\u00e9 en 2009 pour des motifs politiciens.<\/p>\n

    Recentrer les ARS\u00a0sur la r\u00e9gulation\u00a0de l\u2019offre de soins<\/h1>\n

    N\u00e9es de la loi HPST, dite \u00ab\u2009loi Bachelot\u2009\u00bb, les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) r\u00e9pondaient \u00e0 une n\u00e9cessit\u00e9\u2009: rassembler les morceaux du puzzle d\u00e9concentr\u00e9 de la r\u00e9gulation r\u00e9gionale en pla\u00e7ant sous une m\u00eame autorit\u00e9 les soins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et en \u00e9tablissements priv\u00e9s, mais aussi le m\u00e9dico-social et, pour une large part, la m\u00e9decine de ville. Las, le maintien d\u2019une dichotomie au niveau national entre d\u2019un c\u00f4t\u00e9 le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et de l\u2019autre la Cnam laisse la m\u00e9decine lib\u00e9rale entre deux chaises.\u00a0Plus grave peut-\u00eatre, le choix juridique de l\u2019\u00e9tablissement public et, surtout, l\u2019interventionnisme et le contr\u00f4le tatillon \u2013 voire obs\u00e9dant \u2013 d\u2019un \u00c9tat central incapable d\u2019assumer sa mue vers une posture de r\u00e9gulateur\/\u00e9valuateur ont fait des ARS de lourdes entit\u00e9s per\u00e7ues au mieux comme technocratiques, au pire comme bureaucratiques par la plupart des acteurs de sant\u00e9 de terrain.<\/p>\n

    Les indispensables mutations de l\u2019organisation des soins passent par une red\u00e9finition des r\u00f4les au sein des ARS\u2009: \u00e0 un secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral le soin de g\u00e9rer les questions de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, d\u2019environnement, les processus d\u2019autorisation, bref, la logistique et l\u2019intendance. Aux directeurs g\u00e9n\u00e9raux la mission centrale de la r\u00e9gulation de l\u2019offre soins, de la restructuration, du maillage territorial, g\u00e9r\u00e9e en mode projet, avec une \u00e9quipe l\u00e9g\u00e8re, sous forme d\u2019administration de mission, formule qui caract\u00e9risait les ARH de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration et qui n\u2019aurait jamais d\u00fb \u00eatre d\u00e9laiss\u00e9e.<\/p>\n

    Restaurer la confiance<\/h1>\n

    Point de mesures financi\u00e8res punitives ou, a contrario<\/em>, de promesses dispendieuses. Nous sommes convaincus que les moyens actuels d\u00e9volus au syst\u00e8me de sant\u00e9 sont n\u00e9cessaires et suffisants. En revanche, les d\u00e9ficits doivent dispara\u00eetre, pour ne pas accro\u00eetre la dette des g\u00e9n\u00e9rations futures. La qualit\u00e9 et l\u2019organisation des soins m\u00e9ritent d\u2019\u00eatre sensiblement am\u00e9lior\u00e9es car le patient\/cotisant ne supportera pas durablement de ne pas en avoir \u00ab\u2009pour son argent\u2009\u00bb.\u00a0Restaurer la confiance entre le patient et le syst\u00e8me de soins impose que les acteurs de la sant\u00e9 aient eux-m\u00eames confiance dans le syst\u00e8me. Pour cela, nul besoin en premi\u00e8re intention de lois ou de moyens suppl\u00e9mentaires, mais un changement radical du mode de gestion, bas\u00e9 sur le contrat, l\u2019\u00e9valuation, la responsabilit\u00e9. En bref, le courage.<\/p>\n