{"id":32138,"date":"2017-02-01T11:21:14","date_gmt":"2017-02-01T10:21:14","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=32138"},"modified":"2019-01-23T14:15:54","modified_gmt":"2019-01-23T13:15:54","slug":"contrats-de-retour-a-lequilibre-financier","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/contrats-de-retour-a-lequilibre-financier\/","title":{"rendered":"Contrats de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Vue du comit\u00e9 interminist\u00e9riel de performance et de la modernisation de l\u2019offre de soins (Copermo), d\u2019une ARS ou d\u2019une DRH de CHU, la mise en \u0153uvre d\u2019un plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre renvoie \u00e0 deux paradoxes\u2009:<\/p>\n

    \n
  • autant la ma\u00eetrise de la masse salariale impr\u00e8gne la logique manag\u00e9riale des d\u00e9cideurs hospitaliers(3)<\/sup> et des autorit\u00e9s de contr\u00f4le, autant le milieu hospitalier conserve une certaine pudeur quant \u00e0 l\u2019affichage ou la communication sur les \u00e9conomies traduites en termes d\u2019emploi et de r\u00e9duction d\u2019effectifs. Au regard de la structure des charges \u00e0 l\u2019h\u00f4pital \u2013 la masse salariale repr\u00e9sentant deux tiers des d\u00e9penses d\u2019exploitation \u2013, il appara\u00eet naturel que la limitation des d\u00e9penses hospitali\u00e8res s\u2019appuie sur des mesures portant sur le nombre d\u2019\u00e9quivalents temps plein (ETP) ou sur le prix du travail. Pourtant, la pr\u00e9gnance du volet RH des plans de redressement fait \u00e9cho \u00e0 la quasi-absence de litt\u00e9rature en la mati\u00e8re. De m\u00eame, chaque projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) valorise les sources d\u2019\u00e9conomies sur le virage ambulatoire, sur l\u2018achat public, ou sur les m\u00e9dicaments, mais rarement sur l\u2019emploi\u2009(4)<\/sup>\u2009;<\/li>\n
  • alors que chaque acteur fait de la performance RH le moteur des Cref (par l\u2019am\u00e9lioration du rapport ressources disponibles\/production de soins), il n\u2019est pas dit que le triptyque Copermo\/ARS\/\u00e9tablissement de sant\u00e9 public mette la m\u00eame r\u00e9alit\u00e9 derri\u00e8re les m\u00eames mots. La caricature de l\u2019administration centrale imposant son calendrier au gestionnaire local aux prises avec les r\u00e9alit\u00e9s du terrain et ses effets de bord sur la qualit\u00e9 de soins et les conditions de travail a v\u00e9cu. N\u00e9anmoins, on peut s\u2019interroger sur le caract\u00e8re applicable de mesures quantitatives et comptables, qui fixent des objectifs de r\u00e9duction de postes en m\u00e9connaissant parfois les conditions de production du soin ou tout simplement les techniques de gestion de l\u2019emploi hospitalier.<\/li>\n<\/ul>\n

    Des outils de parangonnage des d\u00e9penses de personnel et la mise en place de comit\u00e9s de suivi de ces contrats au sein des ARS sont souvent venus formaliser le dialogue entre la tutelle et le directeur d\u2019h\u00f4pital. La cr\u00e9ation du Copermo, par la circulaire du 5 juin 2013, participe de cette exigence, avec pour objectif de faire \u00e9merger une expertise nationale sur les leviers d\u2019efficience. Les objectifs sont aujourd\u2019hui mat\u00e9rialis\u00e9s\u2009: entre la recommandation d\u2019un taux de marge brute non aid\u00e9e d\u2019au moins 7,2\u2009%\u2009(5)<\/sup>, la diminution des tarifs MCO de 1,5\u2009% et un Objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) \u00e0 1,75\u2009% en 2016, de nombreux DRH hospitaliers estiment que le taux d\u2019\u00e9volution du titre\u00a01 ne doit pas d\u00e9passer 1\u2009% annuel, pour respecter un \u00e9quilibre \u00e9conomique sur du moyen terme. Pour m\u00e9moire, la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France estime \u00e0 2,97\u2009% le taux d\u2019\u00e9volution naturel pour 2017, faisant remarquer \u00e0 son pr\u00e9sident, Fr\u00e9d\u00e9ric Valletoux, que \u00ab\u2009la r\u00e9silience des hospitaliers face \u00e0 ces injonctions paradoxales force le respect mais elle n\u2019est pas illimit\u00e9e<\/i>\u2009(6)\u2009<\/sup>\u00bb. En cela, il s\u2019agit d\u2019analyser, sur le versant RH, de quoi les Cref sont-ils faits\u2009?<\/p>\n

    Le ph\u00e9nom\u00e8ne g\u00e9n\u00e9rationnel des Cref<\/h1>\n

    Du pari sur les recettes \u00e0 la contrainte sur les d\u00e9penses<\/h2>\n

    Sur le plan institutionnel, la cr\u00e9ation des premiers contrats de retours \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier proc\u00e8de du renforcement du r\u00f4le des ARS. Mais elle r\u00e9pond surtout \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de rem\u00e9dier \u00e0 la d\u00e9gradation des finances de certains \u00e9tablissements subs\u00e9quente \u00e0 la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9. La premi\u00e8re \u00e9vocation des Cref dans la r\u00e9glementation remonte \u00e0 l\u2019instruction du 14 juin 2004 relative \u00e0 la campagne budg\u00e9taire des \u00e9tablissements sanitaires\u2009(7)<\/sup>, laquelle pr\u00e9cisait les modalit\u00e9s de r\u00e9partition d\u2019une enveloppe non reconductible de 300\u00a0millions d\u2019euros, dont l\u2019attribution \u00e9tait conditionn\u00e9e par \u00ab\u2009un contrat sur la base d\u2019un plan de redressement\u2009<\/i>\u00bb.<\/p>\n

    R\u00e9sultant d\u2019une difficult\u00e9 d\u2019abord per\u00e7ue comme conjoncturelle, ces contrats constituent d\u00e9sormais l\u2019outil syst\u00e9matique de dialogue entre les agences et les \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans le cadre d\u2019une situation de d\u00e9ficit. En mettant en perspective l\u2019\u00e9volution du dispositif, on peut distinguer une forme de \u00ab\u2009ph\u00e9nom\u00e8ne g\u00e9n\u00e9rationnel\u2009\u00bb. Jusqu\u2019en 2010, les Cref pouvaient reposer principalement sur des pr\u00e9visions d\u2019augmentation des recettes. Le m\u00e9canisme reposait sur un principe simple, inspir\u00e9 par la mise en place de la T2A\u2009: en pariant sur des croissances d\u2019activit\u00e9, les \u00e9tablissements visaient \u00e0 majorer leurs recettes en maintenant l\u2019emploi, voire en l\u2019augmentant. Ainsi, de nombreux CH ont recrut\u00e9 m\u00e9decins et \u00e9quipes soignantes suppl\u00e9mentaires\u2009(8) <\/sup>avec l\u2019espoir d\u2019un retour sur investissement rapide. Les h\u00f4pitaux ont d\u2019ailleurs nettement augment\u00e9 leur activit\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es, mais le bilan co\u00fbts\/recettes suppl\u00e9mentaires n\u2019a pas toujours \u00e9t\u00e9 favorable. L\u2019effet volume a souvent \u00e9t\u00e9 contrebalanc\u00e9 par l\u2019effet prix (principe de l\u2019enveloppe Ondam ferm\u00e9e), remettant en cause les projections m\u00e9dico-\u00e9conomiques qui \u00e9quilibraient les recettes pr\u00e9visionnelles et les d\u00e9penses nouvelles engag\u00e9es sur le titre\u00a01. La seconde g\u00e9n\u00e9ration s\u2019est donc fond\u00e9e sur une orthodoxie budg\u00e9taire plus stricte, priorisant les mesures d\u2019\u00e9conomies sur les paris d\u2019activit\u00e9. La circulaire du 23 septembre 2009 relative \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier des \u00e9tablissements de sant\u00e9 dispose ainsi qu\u2019un \u00ab\u2009plan de redressement ne doit pas comporter de r\u00e9\u00e9quilibrage par les recettes<\/i>\u2009(9)<\/sup>\u00bb. D\u00e8s lors, ces nouveaux plans de redressement impliquent une r\u00e9duction de la masse salariale, au regard de la structure des charges d\u2019exploitation d\u2019un h\u00f4pital.<\/p>\n

    Le contenu des Cref<\/h1>\n

    Existe-t-il une doctrine du Copermo et des ARS\u2009?<\/h2>\n

    Apr\u00e8s les plans H\u00f4pital 2007 et H\u00f4pital 2012, l\u2019\u00c9tat a souhait\u00e9 r\u00e9nover le pilotage national en mati\u00e8re d\u2019investissement hospitalier. La cr\u00e9ation du Copermo en 2013 fusionne ainsi le comit\u00e9 des risques financiers, le comit\u00e9 national de validation des projets d\u2019investissement et le comit\u00e9 de pilotage des projets de performance.<\/p>\n

    Charg\u00e9 d\u2019une double mission de validation des investissements lourds et du suivi des \u00e9tablissements en difficult\u00e9, le Copermo se r\u00e9unit tous les deux mois dans sa formation relative \u00e0 la performance. En amont des d\u00e9lib\u00e9rations du comit\u00e9, la situation des \u00e9tablissements est expertis\u00e9e par un groupe technique interminist\u00e9riel ad hoc<\/i>. Si le dispositif vise uniquement les \u00e9tablissements disposant au compte principal du dernier exercice clos d\u2019au moins 80 millions d\u2019euros, la circulaire pr\u00e9voit n\u00e9anmoins une s\u00e9lection souple des \u00e9tablissements \u00e0 accompagner, dans le respect du principe de subsidiarit\u00e9, \u00e0 partir des indicateurs issus du dispositif d\u2019alerte des \u00e9tablissements en difficult\u00e9 financi\u00e8re\u2009(10)<\/sup> et du comit\u00e9 de veille active sur la situation de tr\u00e9sorerie\u2009(11)<\/sup>. Surtout, il est \u00e9tabli des documents types\u2009(12)<\/sup> au profit des ARS et du Copermo, qui sont autant d\u2019instruments de cadrage et d\u2019indicateurs de suivi pour les \u00e9tablissements soumis \u00e0 un Cref. \u00a0Globalement, le Copermo inscrit avant tout son action dans le cadre des orientations de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 \u2013 notamment le virage ambulatoire \u2013 et de la trajectoire de redressement des finances publiques. Dans le d\u00e9tail, il n\u2019existe pas de rapport ou de bilan publi\u00e9 sur les conditions de r\u00e9alisation des Cref impuls\u00e9s par le Copermo. N\u00e9anmoins, la r\u00e9f\u00e9rence au taux de marge brut hors aide de 8\u2009% conditionne le niveau des efforts attendus. Il en r\u00e9sulte que les \u00e9conomies portent g\u00e9n\u00e9ralement a minima<\/i> aux deux tiers sur des r\u00e9ductions de charges. Il ne s\u2019agit pas d\u2019une norme\u2009(13)<\/sup> mais bien d\u2019une r\u00e9f\u00e9rence.<\/p>\n

    Les grilles de lecture et d\u2019analyse du Copermo et des ARS s\u2019appuient sur plusieurs sources. Ainsi les travaux de l\u2019Anap sur les ratios de performance en mati\u00e8re de chirurgie ambulatoire, de DMS, de taux d\u2019occupation, de dimensionnement des services permettent d\u2019orienter les analyses. L\u2019ARS Bretagne \u00e9tablit quant \u00e0 elle un premier diagnostic \u00e0 partir des donn\u00e9es financi\u00e8res, d\u2019activit\u00e9 et de performance issues d\u2019Hospidiag et du retraitement comptable (RTC). Malgr\u00e9 les critiques sur l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des donn\u00e9es du RTC d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 l\u2019autre, celui-ci donne des indications sur les co\u00fbts et la productivit\u00e9 RH\u2009: ratio en personnel PNM par lit (MCO\/SSR), journ\u00e9es d\u2019hospitalisation par ETP PM (journ\u00e9es par ETP), calcul du co\u00fbt de la fonction support, zoom sur la fonction achat, etc.\u00a0Finalement, l\u2019optimisation des ressources humaines se traduira par deux types de mesures\u2009: des r\u00e9ductions d\u2019effectifs li\u00e9es \u00e0 des restructurations et une limitation de l\u2019\u00e9volution du co\u00fbt de la mensualit\u00e9 r\u00e9mun\u00e9r\u00e9e li\u00e9e \u00e0 des strat\u00e9gies salariales (politique d\u2019avancement par exemple).<\/p>\n