{"id":32208,"date":"2017-02-01T15:12:05","date_gmt":"2017-02-01T14:12:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=32208"},"modified":"2018-03-06T13:50:00","modified_gmt":"2018-03-06T12:50:00","slug":"prescription-de-medicaments-neuroleptiques-injectables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/prescription-de-medicaments-neuroleptiques-injectables\/","title":{"rendered":"Prescription de m\u00e9dicaments neuroleptiques injectables"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Ont \u00e9t\u00e9 inclus dans cette \u00e9tude les patients souffrant de schizophr\u00e9nie hospitalis\u00e9s dans le service de psychiatrie et les patients ambulatoires qui b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019une surveillance clinique pour leur administration d\u2019olanzapine injectable retard (non disponible en officine de ville). Les prescriptions de m\u00e9dicaments neuroleptiques aux patients ambulatoires suivis au centre d\u2019accueil m\u00e9dico-psychologique (Camp) d\u00e9pendant du CHU n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9es dans cette analyse en raison de la gestion des m\u00e9dicaments exclusivement faite en officine de ville.<\/p>\n<p>Une analyse des dispensations en m\u00e9dicaments neuroleptiques injectables (toutes g\u00e9n\u00e9rations confondues) a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur la p\u00e9riode 2010-2015. La file active des patients a \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9e en 2014, 2015 et au premier semestre 2016 pour les nouveaux antipsychotiques dont l\u2019impact financier pour la pharmacie est important. En janvier 2016, un questionnaire d\u2019audit des pratiques a \u00e9t\u00e9 transmis \u00e0 l\u2019ensemble des m\u00e9decins psychiatres du CHU. Les r\u00e9sultats de l\u2019audit et les donn\u00e9es de consommation ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9s au premier semestre 2016, pr\u00e9sent\u00e9s lors d\u2019une r\u00e9union m\u00e9dico-cadres du p\u00f4le de sant\u00e9 mentale au deuxi\u00e8me semestre 2016, puis discut\u00e9s.<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Nous avons calcul\u00e9 et compar\u00e9 le co\u00fbt de traitement mensuel des m\u00e9dicaments en fonction de leur voie d\u2019administration, pour des doses offrant une efficacit\u00e9 bio\u00e9quivalente.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_107_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2017_107_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>Co\u00fbt de la prise en charge par patient et par traitement selon la voie d\u2019administration<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32219\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.31.25.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-08 \u00e0 15.31.25\" width=\"600\" height=\"353\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.31.25.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.31.25-300x177.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le choix du <i>switch<\/i> d\u2019une forme orale quotidienne vers une forme injectable retard (mensuelle ou bimensuelle) repr\u00e9sente un surco\u00fbt important, sauf pour les antipsychotiques de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration (flupentixol, zuclopenthixol ou halop\u00e9ridol). En moyenne pour les nouveaux antipsychotiques injectables retard, il faut compter 230\u00a0\u20ac hors taxe par mois de surco\u00fbt avec la voie injectable.<\/p>\n<p>Nous avons \u00e9tudi\u00e9 l\u2019\u00e9volution des consommations exprim\u00e9es en nombre d\u2019unit\u00e9s dispens\u00e9es par la pharmacie depuis 2010. Cette analyse montre que l\u2019ensemble des m\u00e9dicaments antipsychotiques, premi\u00e8re et derni\u00e8re g\u00e9n\u00e9rations, sont utilis\u00e9s, avec un plus fort engouement pour les m\u00e9dicaments de derni\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration. La file active des patients et la r\u00e9partition des traitements ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9es sur l\u2019ann\u00e9e 2015.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_107_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2017_107_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution des consommations en antipsychotiques retard (2014-2015)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32220\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.31.36.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-08 \u00e0 15.31.36\" width=\"600\" height=\"263\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.31.36.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.31.36-300x132.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_107_03\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2017_107_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 3<\/span><\/p>\n<h2>File active de patients hospitalis\u00e9s dans le service de psychiatrie<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32221\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.31.50.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-08 \u00e0 15.31.50\" width=\"600\" height=\"314\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.31.50.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.31.50-300x157.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_107_04\">GRAPHIQUE 1<\/button><div id=\"enc_2017_107_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">graphique 1<\/span><\/p>\n<h2>Part des neuroleptiques dans les nouvelles instaurations<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32222\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.32.02.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-08 \u00e0 15.32.02\" width=\"600\" height=\"535\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.32.02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.32.02-300x268.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le suivi des consommations par m\u00e9dicament et par patient hospitalis\u00e9 en psychiatrie remonte \u00e0 2014.<\/p>\n<h2>Risp\u00e9ridone<\/h2>\n<p>Depuis janvier 2014, 12 patients ont re\u00e7u au moins une injection de risp\u00e9ridone retard dont 9 en 2014, 8 en 2015 (4 nouveaux par rapport \u00e0 2014 et 5\u00a0patients de 2014 sortis en 2015) et 1 en 2016 (1<sup>er<\/sup>\u00a0semestre, ceux de 2014 et 2015 \u00e9tant sortis).<\/p>\n<h2>Palip\u00e9ridone<\/h2>\n<p>La palip\u00e9ridone n\u2019est pratiquement pas utilis\u00e9e \u00e0 faible dosage (25, 50 ou 75\u00a0mg\u00a0par mois). La forme dos\u00e9e \u00e0 150\u00a0mg pr\u00e9vue pour les instaurations de traitement (J0) est \u00e9galement utilis\u00e9e comme dose de maintien mensuelle chez certains patients, ce qui explique un taux de prescription assez important depuis la mise \u00e0 disposition du m\u00e9dicament. Les consommations en palip\u00e9ridone 100\u00a0mg, qui correspond \u00e0 la dose moyenne habituelle, ont chut\u00e9 entre 2014 et 2015 apr\u00e8s avoir consid\u00e9rablement augment\u00e9 entre\u00a02013 (p\u00e9riode de r\u00e9f\u00e9rencement au CHU) et 2014. Depuis janvier 2014, 39\u00a0patients ont re\u00e7u de la palip\u00e9ridone injectable\u2009: 21\u00a0patients chez lesquels elle a \u00e9t\u00e9 introduite en 2014, 13 en 2015 et 5 en 2016 (premier semestre). Dans 38\u2009% des cas, cette introduction s\u2019est faite en pr\u00e9vision d\u2019une sortie d\u2019hospitalisation chez des patients non observants avec un antipsychotique prescrit par voie orale (selon le sch\u00e9ma habituel 150\u00a0mg \u00e0 J0 puis 100\u00a0mg \u00e0 J8). Dans 17\u2009% des cas, seule une injection de 150\u00a0mg a \u00e9t\u00e9 faite \u00e0 l\u2019h\u00f4pital (J0). Dans les autres cas, la palip\u00e9ridone \u00e9tait introduite d\u2019embl\u00e9e \u00e0 dose d\u2019entretien en remplacement d\u2019un autre antipsychotique retard injectable ou maintenue chez des patients r\u00e9hospitalis\u00e9s initialement trait\u00e9s par la palip\u00e9ridone injectable.<\/p>\n<h2>Aripiprazole<\/h2>\n<p>Les consommations en aripiprazole injectable retard 400\u00a0mg ont commenc\u00e9 lors du r\u00e9f\u00e9rencement de ce m\u00e9dicament au sein de l\u2019\u00e9tablissement, en mars 2015. Quatorze patients ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de ce m\u00e9dicament, en relais de la voie orale. Au premier semestre 2016, ce m\u00e9dicament a \u00e9t\u00e9 prescrit chez 5\u00a0nouveaux patients. Au total, ce m\u00e9dicament a \u00e9t\u00e9 prescrit chez 19 patients depuis sa mise sur le march\u00e9. La dur\u00e9e moyenne par patient du traitement est d\u2019un\u00a0mois (=\u00a01\u00a0dose) puisque ce m\u00e9dicament est g\u00e9n\u00e9ralement introduit dans le cadre d\u2019un <i>switch<\/i> voie orale vers voie injectable retard en pr\u00e9vision d\u2019une sortie d\u2019hospitalisation. Trois patients hospitalis\u00e9s ont re\u00e7u ce m\u00e9dicament pendant respectivement six, sept et neuf\u00a0mois.<\/p>\n<blockquote><p>Les m\u00e9dicaments de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration pr\u00e9sentent dans l\u2019ensemble plus d\u2019effets secondaires, ce qui en fait des m\u00e9dicaments de deuxi\u00e8me intention quand les nouveaux antipsychotiques ne sont pas suffisamment efficaces.<\/p><\/blockquote>\n<h2>Olanzapine<\/h2>\n<p>Les consommations en olanzapine injectable retard conditionn\u00e9 pour une administration mensuelle de 405\u00a0mg (Zypadhera) ont nettement augment\u00e9 en 2015 par rapport \u00e0 2014 (quantit\u00e9 dispens\u00e9e multipli\u00e9e par trois), tandis que, pour les autres pr\u00e9sentations, les consommations sont rest\u00e9es stables depuis 2013, apr\u00e8s une grosse augmentation observ\u00e9e entre 2010 et 2013. La file active de patients sous olanzapine (quel que soit le dosage) \u00e9tait de 10 en 2014, de 13 patients en 2015 dont 5 nouveaux par rapport \u00e0 2014, et de 11 patients en 2016 (premier\u00a0semestre) dont 1 nouveau patient.<\/p>\n<p>Au total, l\u2019olanzapine a \u00e9t\u00e9 prescrite chez 16 patients depuis janvier 2014 et maintenue quel que soit le dosage chez 9 de ces patients fin juin 2016. Lorsqu\u2019elle a \u00e9t\u00e9 introduite puis arr\u00eat\u00e9e, en moyenne la dur\u00e9e de traitement prescrite \u00e9tait de six mois et demi [1 mois\u2009; 17 mois]. Dix patients \u00e9taient trait\u00e9s en 2014 par olanzapine 300\u00a0mg (une ou deux fois par mois) dont 5 qui ont poursuivi leur traitement en 2015 puis 2016 et 1 qui a poursuivi son traitement jusqu\u2019en juillet 2015. Pour les 4 patients chez lesquels l\u2019olanzapine 300\u00a0mg a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9e, la dur\u00e9e de traitement moyenne a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9e \u00e0 cinq mois [1\u00a0mois\u2009; 19 mois], mais 2 patients sur les 4 l\u2019ont poursuivie \u00e0 la dose de 405\u00a0mg. Trois patients \u00e9taient trait\u00e9s en 2014 par olanzapine 405\u00a0mg dont 1 pour lequel le dosage prescrit selon les p\u00e9riodes \u00e9tait de 300\u00a0mg ou de 405\u00a0mg, et 2 qui avaient re\u00e7u ant\u00e9rieurement la dose de 300mg et qui ont poursuivi en 2015 \u00e0 la posologie de 405\u00a0mg par mois. En 2015, le dosage de 405\u00a0mg a \u00e9t\u00e9 introduit chez 6 nouveaux patients dont 5 qui avaient d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u du 300\u00a0mg. L\u2019olanzapine 405\u00a0mg n\u2019a \u00e9t\u00e9 introduite chez aucun nouveau patient en 2016.<\/p>\n<h2>Neuroleptiques de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration<\/h2>\n<p>Les consommations en zuclopenthixol action prolong\u00e9e 200\u00a0mg\/1\u00a0ml injectable (Clopixol) ont \u00e9t\u00e9 multipli\u00e9es par quatre entre 2014 et 2015 et sont rest\u00e9es stables entre 2015 et 2016 (premier\u00a0semestre). Les dispensations ne sont devenues obligatoirement nominatives qu\u2019en 2016. La file active de patients n\u2019a donc pas pu \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e exhaustivement, mais la hausse des consommations entre 2014 et 2015 s\u2019explique en partie par les longues dur\u00e9es d\u2019hospitalisation des patients trait\u00e9s en 2015, toujours hospitalis\u00e9s en 2016.<\/p>\n<p>Les consommations en halop\u00e9ridol retard 50\u00a0mg\/1\u00a0ml injectable (Haldol Decanoas) sont rest\u00e9es stables entre 2014 et 2015, mais ont sembl\u00e9 augmenter nettement en 2016. Ce m\u00e9dicament n\u2019a fait l\u2019objet de dispensations nominatives obligatoires qu\u2019en 2016. La file active de patients d\u00e9termin\u00e9e \u00e0 partir du logiciel de gestion pharmaceutique n\u2019est donc pas exhaustive ni interpr\u00e9table. Relevons cependant que certains patients ont re\u00e7u ce m\u00e9dicament en association avec un nouvel antipsychotique, notamment l\u2019olanzapine injectable retard.\u00a0La fluph\u00e9nazine decanoate 25\u00a0mg\/1\u00a0ml injectable (Modecate) n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e en psychiatrie sur cette p\u00e9riode.\u00a0Les consommations en flupentixol LP 100\u00a0mg\/1\u00a0ml injectable (Fluanxol) n\u2019ont r\u00e9ellement commenc\u00e9 qu\u2019en juillet 2015. Elles sont rest\u00e9es stables depuis cette p\u00e9riode. Les dispensations pour ce m\u00e9dicament ne sont pas nominatives, il n\u2019est donc pas possible d\u2019\u00e9valuer la file active de patients.<\/p>\n<p>Les questionnaires d\u2019audit des pratiques m\u00e9dicales ont \u00e9t\u00e9 remis \u00e0 l\u2019ensemble des m\u00e9decins du service de psychiatrie courant janvier 2016. L\u2019ensemble des psychiatres concern\u00e9s par les prescriptions de neuroleptiques injectables retard ont r\u00e9pondu \u00e0 cette enqu\u00eate (n\u00a0=\u00a010).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_107_05\">TABLEAU 4<\/button><div id=\"enc_2017_107_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 4<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9ponses au questionnaire d\u2019audit remis aux m\u00e9decins psychiatres prescripteurs de neuroleptiques<\/h2>\n<h3>Nombre de r\u00e9ponses pour chaque item figurant sur le questionnaire (sur 10 r\u00e9pondeurs)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32223\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.32.23.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-08 \u00e0 15.32.23\" width=\"600\" height=\"1004\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.32.23.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.32.23-179x300.png 179w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Dans plus de 90\u2009% des cas, le choix pour la prescription du m\u00e9dicament antipsychotique injectable retard d\u00e9pend \u00e0 la fois du profil de tol\u00e9rance du m\u00e9dicament, de l\u2019historique m\u00e9dicamenteux du patient, de sa symptomatologie, du niveau de contrainte pour l\u2019administration et la surveillance du traitement. Les m\u00e9dicaments de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration pr\u00e9sentent dans l\u2019ensemble plus d\u2019effets secondaires, ce qui en fait des m\u00e9dicaments de deuxi\u00e8me intention quand les nouveaux antipsychotiques ne sont pas suffisamment efficaces, notamment sur certains sympt\u00f4mes positifs de la maladie.<\/p>\n<p>Parmi les nouveaux antipsychotiques, l\u2019olanzapine occupe une place \u00e0 part, avec un sch\u00e9ma d\u2019administration qui impose une surveillance clinique au sein du service hospitalier et un profil d\u2019efficacit\u00e9 (tr\u00e8s anxiolytique) et de tol\u00e9rance (prise de poids pouvant \u00eatre tr\u00e8s importante) un peu diff\u00e9rent. La moiti\u00e9 des m\u00e9decins prescripteurs s\u2019orientent davantage vers l\u2019aripiprazole que la palip\u00e9ridone en raison du profil d\u2019effets secondaires plus int\u00e9ressant. Les avantages et les inconv\u00e9nients de chaque neuroleptique ont \u00e9t\u00e9 not\u00e9s par chaque r\u00e9pondeur sur la grille du questionnaire. Les arguments pouvaient diff\u00e9rer selon le prescripteur mais, globalement, on pouvait noter une homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 dans les r\u00e9ponses. Les avantages portaient sur l\u2019efficacit\u00e9, le profil m\u00e9tabolique, l\u2019effet s\u00e9datif ou anti-impulsif, la tol\u00e9rance, ou le sch\u00e9ma posologique, les inconv\u00e9nients sur la tol\u00e9rance, la fourchette th\u00e9rapeutique, les effets secondaires, les modalit\u00e9s d\u2019administration, la conservation, ou les effets m\u00e9taboliques.\u00a0 Le choix de la voie d\u2019administration est conditionn\u00e9 par plusieurs param\u00e8tres\u2009: l\u2019observance m\u00e9dicamenteuse du patient, l\u2019environnement familial (la tension que peut occasionner la n\u00e9cessit\u00e9 des prises quotidiennes au sein de la famille) et le profil pharmacologique favorable li\u00e9 \u00e0 la voie d\u2019administration. \u00a0Le co\u00fbt de traitement n\u2019\u00e9tait pas pris en consid\u00e9ration pour 9 r\u00e9pondeurs (9\/10).<\/p>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Le co\u00fbt moyen mensuel de prise en charge m\u00e9dicamenteuse par les neuroleptiques injectables retard plus anciens (flupentixol, halop\u00e9ridol, fluph\u00e9nazine) est d\u00e9risoire\u2009: de l\u2019ordre d\u2019une dizaine d\u2019euros. La voie orale est parfois plus ch\u00e8re en co\u00fbt de traitement mensuel. Pour les nouveaux antipsychotiques injectables retard (olanzapine, risp\u00e9ridone, palip\u00e9ridone, aripiprazole), le co\u00fbt moyen mensuel de prise en charge m\u00e9dicamenteuse devient quant \u00e0 lui tr\u00e8s sup\u00e9rieur \u00e0 celui de leur \u00e9quivalent <i>per os<\/i> (pr\u00e8s de 60\u00a0fois plus cher en moyenne), ce qui nous a conduits \u00e0 suivre plus \u00e9troitement l\u2019\u00e9volution des consommations et \u00e0 nous assurer de la pertinence du choix de la voie injectable retard. Ce surco\u00fbt ne prend pas en compte les aspects m\u00e9dico-\u00e9conomiques, tels que la fr\u00e9quence des rechutes li\u00e9es \u00e0 la mauvaise observance des traitements oraux ou le co\u00fbt d\u2019une r\u00e9hospitalisation<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(1)<\/sup>, sachant que l\u2019observance et l\u2019acceptation du traitement par le patient sont favoris\u00e9es par le choix de mol\u00e9cules mieux tol\u00e9r\u00e9es.<\/p>\n<p>Les consommations en risp\u00e9ridone injectable retard ont r\u00e9guli\u00e8rement baiss\u00e9 depuis 2013, sauf pour le faible dosage 25\u00a0mg, puisque de nombreux patients ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un <i>switch<\/i> vers la palip\u00e9ridone injectable introduite au CHU en 2013. Pour le faible dosage, les consommations sont rest\u00e9es stables en psychiatrie car elles correspondent au traitement d\u2019un patient hospitalis\u00e9 au long cours et stabilis\u00e9 sur ce sch\u00e9ma posologique. L\u2019augmentation du nombre d\u2019unit\u00e9s dispens\u00e9es par la pharmacie en 2015 est donc li\u00e9e \u00e0 des demandes ext\u00e9rieures au service de psychiatrie (maison d\u2019arr\u00eat et centre de d\u00e9tention). Le choix de la voie injectable par rapport \u00e0 la voie orale n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 trac\u00e9 dans le dossier patient mais nombreuses sont les \u00e9tudes comparatives dans la litt\u00e9rature qui illustrent son int\u00e9r\u00eat<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(2)<\/sup>.\u00a0Parmi les trois patients trait\u00e9s par aripiprazole injectable, et hospitalis\u00e9s plusieurs mois, nous ne savons pas si l\u2019instauration de la voie injectable a \u00e9t\u00e9 faite pendant l\u2019hospitalisation en pr\u00e9vision d\u2019une sortie qui a \u00e9t\u00e9 retard\u00e9e ou s\u2019il s\u2019agit de patients sous aripiprazole retard injectable en rupture de traitement ayant d\u00e9compens\u00e9, ce qui les a conduits en second lieu \u00e0 une r\u00e9hospitalisation. Nous n\u2019avons pas \u00e9valu\u00e9 comme pour l\u2019olanzapine injectable la dur\u00e9e moyenne de traitement par patient (suivi en ambulatoire ou non) car les prescriptions hospitali\u00e8res sont ex\u00e9cut\u00e9es en officine de ville et nous n\u2019avons donc aucune tra\u00e7abilit\u00e9 des administrations faites soit au domicile du patient (rare), soit au centre m\u00e9dico-psychologique (Camp, avec apport du traitement personnel). Les effets ind\u00e9sirables n\u2019ont pas non plus \u00e9t\u00e9 relev\u00e9s, mais c\u2019est l\u2019objet d\u2019une autre \u00e9tude en cours d\u2019\u00e9laboration qui vise le suivi des patients depuis l\u2019introduction de ce m\u00e9dicament et le relev\u00e9 des \u00e9v\u00e9nements iatrog\u00e8nes. Le choix de la voie injectable par rapport \u00e0 la voie orale n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 trac\u00e9 dans le dossier patient mais nombreuses sont les \u00e9tudes comparatives dans la litt\u00e9rature qui illustrent son int\u00e9r\u00eat<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(3)<\/sup>. Les \u00e9tudes comparatives sur les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques injectables sont, elles, plus rares<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(4)<\/sup>.<\/p>\n<p>Les patients trait\u00e9s par olanzapine injectable retard ont souvent vu leur sch\u00e9ma posologique \u00e9voluer selon les besoins, \u00e0 la hausse ou \u00e0 la baisse\u2009: certains patients sont pass\u00e9s de 210\u00a0mg \u00e0 300\u00a0mg deux fois par mois, les autres patients \u00e9taient d\u2019embl\u00e9e trait\u00e9s par 300\u00a0mg (une ou deux fois par mois), ou par 405\u00a0mg une fois par mois, puis leur traitement \u00e9tait r\u00e9guli\u00e8rement r\u00e9ajust\u00e9. Nous avons \u00e9galement observ\u00e9 des prescriptions hors AMM d\u2019olanzapine \u00e0 la dose de 405\u00a0mg deux fois par mois.\u00a0Les actions mises en place par la PUI pour ma\u00eetriser au mieux les d\u00e9penses pharmaceutiques et contenir au maximum l\u2019enveloppe financi\u00e8re du p\u00f4le ont permis de travailler en \u00e9troite collaboration avec les m\u00e9decins psychiatres pour mettre en place des supports de prescription pr\u00e9remplis sur lesquels figurent les raisons du choix de la voie injectable retard<i>.<\/i> La prescription d\u2019un nouvel antipsychotique retard est valid\u00e9e (avant la sortie d\u2019hospitalisation) chez les patients qui pr\u00e9sentent des probl\u00e8mes d\u2019observance pouvant \u00eatre r\u00e9solus tout ou en partie par la mise en route d\u2019un traitement injectable retard. La prescription est g\u00e9n\u00e9ralement instaur\u00e9e d\u00e8s que possible pour \u00e9valuer la tol\u00e9rance du traitement et renforcer l\u2019alliance th\u00e9rapeutique d\u00e9j\u00e0 \u00e9tablie. Ces m\u00e9dicaments sont rarement prescrits aux patients hospitalis\u00e9s au long cours ou aux patients bien stabilis\u00e9s avec un traitement par voie orale.\u00a0Le choix de l\u2019antipsychotique retard est conditionn\u00e9 par la nature du traitement prescrit <i>per os<\/i> qui a \u00e9t\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9, apr\u00e8s prise en compte de sa tol\u00e9rance. Le choix du principe actif prescrit n\u2019est jamais pr\u00e9alablement discut\u00e9 avec la pharmacie.<\/p>\n<p>Cette \u00e9tude confirme une tendance \u00e0 l\u2019\u00e9volution des pratiques en faveur de la voie injectable retard. La file active de patients trait\u00e9s par antipsychotique injectable retard augmente, et les consommations au sein de la PUI suivent cette \u00e9volution du fait d\u2019une cohorte de patients hospitalis\u00e9s avec un traitement initial antipsychotique injectable retard plus importante.\u00a0Le tableau r\u00e9capitulatif des consommations respectives de chaque neuroleptique injectable fait appara\u00eetre, outre l\u2019augmentation des prescriptions d\u2019antipsychotiques de derni\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration, le maintien des prescriptions en neuroleptiques de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration. La hausse des consommations en olanzapine ces derni\u00e8res ann\u00e9es est li\u00e9e en partie \u00e0 la r\u00e9glementation qui oblige les \u00e9quipes soignantes \u00e0 administrer ce m\u00e9dicament, non disponible en ville, dans le cadre d\u2019une surveillance hospitali\u00e8re.\u00a0\u00c0 terme, il serait int\u00e9ressant de mesurer l\u2019impact sur le taux de rechute des prises en charge par antipsychotique retard injectable puisque l\u2019argument majeur \u00e0 la mise en route d\u2019un tel traitement est le gain sur le plan de l\u2019observance et la r\u00e9duction du risque de rechute. On sait en effet que le taux de rechute est li\u00e9 au taux d\u2019inobservance (volontaire ou involontaire)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(5)<\/sup>.<\/p>\n<p>Il faut noter que ces m\u00e9dicaments repr\u00e9sentent une part relativement modeste des d\u00e9penses pharmaceutiques globales, comparativement aux m\u00e9dicaments utilis\u00e9s pour la prise en charge d\u2019autres pathologies somatiques (VIH, h\u00e9patite\u2026). La hausse des d\u00e9penses en neuroleptiques retard s\u2019est par ailleurs observ\u00e9e progressivement du fait des p\u00e9riodes d\u2019introduction au CHU de Caen, diff\u00e9rentes selon les m\u00e9dicaments\u00a0: la risp\u00e9ridone injectable retard en juin 2008, l\u2019olanzapine injectable retard en ao\u00fbt 2010, la palip\u00e9ridone en mars 2013 et l\u2019aripiprazole en mars 2015.\u00a0De plus, le prix unitaire de certains antipsychotiques retard a baiss\u00e9 au fil du temps\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le prix unitaire hors taxe de la risp\u00e9ridone injectable retard 50\u00a0mg a baiss\u00e9 de 12\u00a0\u20ac entre juin 2008 et novembre 2015\u2009;<\/li>\n<li>celui de la palip\u00e9ridone 75\u00a0mg injectable a baiss\u00e9 de 23\u00a0\u20ac entre juin 2013 et novembre 2015\u2009;<\/li>\n<li>celui de la palip\u00e9ridone injectable 100\u00a0mg a baiss\u00e9 de 29\u00a0\u20ac entre mars 2013 et novembre 2015\u2009;<\/li>\n<li>celui de l\u2019olanzapine injectable 300\u00a0mg a baiss\u00e9 de 11\u00a0\u20ac entre ao\u00fbt 2010 et novembre 2015.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Enfin, les instaurations de traitement s\u2019effectuent en cours de s\u00e9jour hospitalier de patients dont le suivi sera par la suite effectu\u00e9 en ville.<\/p>\n<p>Aujourd\u2019hui, la question de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 ne se pose pas pour la psychiatrie mais, \u00e0 terme, le maintien des injections retard chez les patients en rechute sera \u00e0 reconsid\u00e9rer pour les hospitalisations au long cours.\u00a0Nous n\u2019attendons pas dans les ann\u00e9es \u00e0 venir beaucoup d\u2019\u00e9volution sur le plan th\u00e9rapeutique, hormis peut-\u00eatre la mise sur le march\u00e9 de m\u00e9dicaments qui permettront une injection trimestrielle. Le r\u00f4le du pharmacien garant de la juste prescription sera probablement de cibler avec les prescripteurs les patients qui n\u00e9cessitent v\u00e9ritablement une forme injectable retard et de mettre en place des actions qui concourront au maintien de l\u2019observance<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(6)<\/sup>. L\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique et la mise en place d\u2019ateliers sur le m\u00e9dicament coanim\u00e9s par les \u00e9quipes soignantes et pharmaceutiques sont des perspectives qui s\u2019inscrivent parfaitement dans cette d\u00e9marche d\u2019optimisation de la qualit\u00e9 de la prise en charge du patient dans sa globalit\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(7)<\/sup>.<\/p>\n<p>Tous les psychiatres ont r\u00e9pondu au questionnaire d\u2019audit sur les pratiques m\u00e9dicales. Les r\u00e9ponses \u00e9taient tr\u00e8s homog\u00e8nes sur certains crit\u00e8res et plus vari\u00e9es sur d\u2019autres, ce qui laisse penser que le choix du m\u00e9dicament antipsychotique d\u00e9coule de la relation soignant\/soign\u00e9 mais aussi des habitudes du m\u00e9decin prescripteur. Cet audit permet de constater que le recours aux m\u00e9dicaments de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration peut s\u2019av\u00e9rer int\u00e9ressant, malgr\u00e9 des effets secondaires plus fr\u00e9quents, chez des patients qui pr\u00e9sentent des sympt\u00f4mes r\u00e9sistant aux nouveaux antipsychotiques (sympt\u00f4mes positifs, agressivit\u00e9 ou dangerosit\u00e9, etc.). Les profils d\u2019administration, d\u2019efficacit\u00e9 et de tol\u00e9rance de chaque m\u00e9dicament offrent la possibilit\u00e9 d\u2019individualiser au mieux la prise en charge th\u00e9rapeutique. Il est donc important que soient r\u00e9f\u00e9renc\u00e9s tous les m\u00e9dicaments injectables retard au sein de notre PUI, m\u00eame s\u2019il est indispensable d\u2019en ma\u00eetriser leurs prescriptions. Le co\u00fbt de traitement mensuel n\u2019est pratiquement jamais pris en compte dans les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques. Il est donc utile que le pharmacien r\u00e9f\u00e9rent de service puisse engager une collaboration \u00e9troite avec les \u00e9quipes m\u00e9dicales pour ma\u00eetriser au mieux les volumes de prescriptions et faire valider le cadre des utilisations au sein de la commission du m\u00e9dicament.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Cette \u00e9tude s\u2019est concentr\u00e9e sur l\u2019\u00e9volution des pratiques cliniques et la pertinence du choix strat\u00e9gique en faveur de tel ou tel neuroleptique L\u2019arriv\u00e9e des nouveaux antipsychotiques atypiques injectables permet une gestion moins contraignante que leur forme orale en termes de modalit\u00e9s de prise m\u00e9dicamenteuse, avec moins d\u2019effets secondaires. Ces m\u00e9dicaments sont particuli\u00e8rement adapt\u00e9s chez les patients qui souffrent de troubles cognitifs ou install\u00e9s dans une pr\u00e9carit\u00e9 sociale, facteur d\u2019aggravation du risque de non-observance. Certes, leur consommation explose l\u2019enveloppe financi\u00e8re traditionnellement tr\u00e8s basse des services de psychiatrie, mais leur utilit\u00e9 pour pr\u00e9venir les rechutes psychiatriques li\u00e9es \u00e0 la non-observance est largement d\u00e9montr\u00e9e<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (8)<\/sup>et le co\u00fbt de prise en charge pour la soci\u00e9t\u00e9 d\u2019une r\u00e9hospitalisation li\u00e9e \u00e0 une rechute est tr\u00e8s sup\u00e9rieur \u00e0 celui des m\u00e9dicaments.\u00a0Pour aller plus loin dans ses missions de pharmacie clinique, le pharmacien peut s\u2019engager aux c\u00f4t\u00e9s du m\u00e9decin pour aider le patient \u00e0 se prendre en charge le mieux possible et \u00e0 gagner en autonomie. C\u2019est l\u00e0 tout l\u2019enjeu de l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_107_06\">ANNEXE 1<\/button><div id=\"enc_2017_107_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">annexe 1<\/span><\/p>\n<h2>Prescription des m\u00e9dicaments neuroleptiques injectables<\/h2>\n<h3>Audit des pratiques professionnelles, service de psychiatrie , CHU de Caen<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-32224\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.32.46.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-03-08 \u00e0 15.32.46\" width=\"600\" height=\"1011\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.32.46.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-03-08-\u00e0-15.32.46-178x300.png 178w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ont \u00e9t\u00e9 inclus dans cette \u00e9tude les patients souffrant de schizophr\u00e9nie hospitalis\u00e9s dans le service de psychiatrie et les patients ambulatoires qui b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019une surveillance clinique pour leur administration d\u2019olanzapine injectable retard (non disponible en officine de ville). 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