{"id":32666,"date":"2011-07-01T10:50:26","date_gmt":"2011-07-01T08:50:26","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=32666"},"modified":"2022-02-21T16:53:21","modified_gmt":"2022-02-21T15:53:21","slug":"repenser-linvestissement-cadre-financier-restreint","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/repenser-linvestissement-cadre-financier-restreint\/","title":{"rendered":"Repenser l\u2019investissement dans un cadre financier restreint"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 38<\/span> minutes<\/span><\/span>

Table ronde anim\u00e9e par Olivier de Lagarde<\/em><\/p>\n

avec Martine Aoustin, Christian Berehouc, \u00c9ric Blanchet, Alain Clot, Jean-Michel Audet, Dominique Lebrun, G\u00e9rard Vincent<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

G\u00e9rard Vincent, cela est dit et r\u00e9p\u00e9t\u00e9, le cadre financier est contraint. Comment faire pour que tout cela ne se fasse pas au d\u00e9triment de l\u2019investissement des \u00e9tablissements ?<\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Et peut-\u00eatre avant tout au d\u00e9triment de la qualit\u00e9 des soins qui est tout de m\u00eame l\u2019objectif. N\u2019oublions pas que l\u2019h\u00f4pital est l\u00e0 pour soigner les malades.\u00a0Je me r\u00e9jouis de la situation, m\u00eame si elle n\u2019est pas parfaite. La FHF a tir\u00e9 la sonnette d\u2019alarme depuis plusieurs ann\u00e9es en disant que la contrainte \u00e9tait trop forte. Les hospitaliers se sont adapt\u00e9s et ont r\u00e9ussi \u00e0 relever le d\u00e9fi. Loin de le d\u00e9plorer, je m\u2019en f\u00e9licite. Je pr\u00e9f\u00e8re \u00eatre dans la situation de d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral d\u2019une f\u00e9d\u00e9ration qui dit que nous avons fait les efforts qu\u2019il fallait, alors que nous ne savions pas si nous en \u00e9tions capables, plut\u00f4t que de dire \u00ab nous vous l\u2019avions bien dit, la situation est catastrophique<\/em> \u00bb. C\u2019est tant mieux et j\u2019esp\u00e8re que cela va pouvoir continuer.\u00a0Les contraintes devront \u00eatre fortes et seront encore plus fortes. J\u2019esp\u00e8re que malgr\u00e9 ces contraintes, nous tiendrons le choc.<\/p>\n

Deux ou trois chiffres : nos tarifs vont baisser en moyenne de 0,8 \u00e0 1,1 % si nous tenons compte de la modification de la classification V11 des pathologies. Nos charges vont cro\u00eetre selon le minist\u00e8re de 3,3 % \u00e0 effectifs constants. Nous sommes l\u00e9g\u00e8rement en dessous. Cela fait un effet ciseaux. Bien s\u00fbr, nous sommes cens\u00e9s faire plus de 2,4 % de croissance d\u2019activit\u00e9. Par cons\u00e9quent, nous r\u00e9cup\u00e9rons d\u2019une certaine mani\u00e8re une partie des 4 % qui vont manquer. Cependant, il est \u00e9vident que tout le monde ne fera pas 2,4 % d\u2019activit\u00e9.
\nNous devons \u00eatre conscients d\u2019une chose : soit un h\u00f4pital fait beaucoup d\u2019activit\u00e9 et il va compenser par le volume ce qu\u2019il perd en tarif ; soit il n\u2019est pas capable de le faire et il va falloir r\u00e9duire ses moyens. Il n\u2019existe pas plusieurs solutions. Les r\u00e9ductions de moyens portent sur les effectifs, vous le savez. Pour ma part, je ne trouve pas cela forc\u00e9ment choquant. Il ne faut pas que l\u2019emploi soit un sujet tabou. Pendant longtemps, j\u2019ai \u00e9t\u00e9 quasiment le seul \u00e0 le dire, parce que ma position me le permettait. Je ne suis pas plus courageux que les autres. J\u2019ai dit que nous ne ferions pas d\u2019\u00e9conomie dans les h\u00f4pitaux si nous ne touchions pas \u00e0 l\u2019emploi. En g\u00e9n\u00e9ral, mes interlocuteurs regardaient leurs chaussures ou le plafond, et puis ce temps-l\u00e0 est arriv\u00e9. Nous avons constat\u00e9 en 2009 une baisse de pr\u00e8s de 10 000 emplois. En soi, cela ne me choque pas, donc autant le dire et le reconna\u00eetre. C\u2019est le signe d\u2019efforts de r\u00e9organisation.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

N\u2019est-ce pas au d\u00e9triment de la qualit\u00e9 des soins ?<\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Certaines d\u00e9clarations un peu fracassantes disent que nous sommes sur le point de toucher \u00e0 la qualit\u00e9 des soins. Globalement, je pense que ce n\u2019est pas le cas. Les hospitaliers sont organis\u00e9s pour travailler mieux avec des moyens contraints. Il ne faut pas se cacher que ce sera tr\u00e8s dur. Parviendrons-nous en 2011 \u00e0 \u00eatre aussi efficaces au niveau de la gestion que les ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes, puisqu\u2019un effort de redressement significatif est fait ? Je l\u2019esp\u00e8re de tout c\u0153ur.\u00a0Encore une fois, je pr\u00e9f\u00e8re l\u2019ann\u00e9e prochaine vous dire que nous avons \u00e9t\u00e9 \u00e0 la hauteur et avons relev\u00e9 le d\u00e9fi. Je ne le sais pas. Je ne sais pas si nous parviendrons \u00e0 continuer ind\u00e9finiment. Il est clair que, cette ann\u00e9e, compte tenu du gap<\/em> qui existe entre les 3,3 % d\u2019augmentation naturelle des charges \u00e0 effectifs constants et la baisse des tarifs, cela risque d\u2019\u00eatre tr\u00e8s difficile pour certains.<\/p>\n

Je cite souvent l\u2019exemple d\u2019un centre hospitalier de dimension moyenne \u2013 qui n\u2019a rien de virtuel \u2013 bien implant\u00e9 sur son territoire, qui remplit bien sa fonction et r\u00e9pond aux besoins. Son taux d\u2019occupation est tout \u00e0 fait correct, dans la moyenne, et ses dur\u00e9es de s\u00e9jour sont correctes \u00e9galement. Cependant, il n\u2019y a pas de croissance d\u00e9mographique, il n\u2019a pas envie de faire des s\u00e9jours inutiles ; par cons\u00e9quent, son activit\u00e9 va stagner. Cet h\u00f4pital va devoir trouver quasiment 4 % d\u2019\u00e9conomies sur ses moyens, ce qui est \u00e9norme. C\u2019est bien l\u00e0 que va se situer le probl\u00e8me.\u00a0Les \u00e9tablissements dont je parle sont des \u00e9tablissements qui ont des densit\u00e9s de personnel plut\u00f4t inf\u00e9rieures \u00e0 la moyenne. Comme les tarifs sont fix\u00e9s au niveau national, ils s\u2019en sortent relativement mieux que d\u2019autres. Certains ont encore des marges, mais cela va \u00eatre tr\u00e8s dur. Le contexte est ce qu\u2019il est. Nous savons aussi par ailleurs que l\u2019h\u00f4pital n\u2019est pas l\u00e0 pour g\u00e9n\u00e9rer du d\u00e9ficit.\u00a0En g\u00e9n\u00e9ral, cela n\u2019est pas tr\u00e8s bien \u00e0 moyen terme. De plus, la conjoncture nationale et internationale est telle que la ma\u00eetrise de nos d\u00e9penses de sant\u00e9, notamment hospitali\u00e8res, conditionne aussi le maintien d\u2019un syst\u00e8me de protection sociale solidaire. Il est clair que si notre syst\u00e8me de protection sociale d\u00e9rape, nous aurons un jour de graves probl\u00e8mes qui se retourneront forc\u00e9ment vers les plus d\u00e9munis.\u00a0Cela va \u00eatre difficile, mais essayons de relever le d\u00e9fi.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

\u00ab Cela va \u00eatre difficile et je ne sais pas si nous allons pouvoir continuer comme cela ind\u00e9finiment.<\/em> \u00bb Ce sont vos termes. Martine Aoustin, ne faut-il pas une r\u00e9volution culturelle des directeurs d\u2019\u00e9tablissement ?<\/p>\n

Martine Aoustin<\/h2>\n

Nous venons de voir, malgr\u00e9 tout, que le syst\u00e8me a \u00e9t\u00e9 bien g\u00e9r\u00e9. La T2A a \u00e9t\u00e9 un soubresaut assez cons\u00e9quent. Parall\u00e8lement, il a fallu mettre en place de l\u2019investissement parce que le parc hospitalier devait \u00eatre modernis\u00e9. Nous avons craint beaucoup de ces deux \u00e9l\u00e9ments concomitants, mais nous nous apercevons que, malgr\u00e9 tout, les choses \u00e9voluent progressivement dans le bon sens.
\nLa question que l\u2019on peut se poser aujourd\u2019hui est : comment investir demain ? Avons-nous \u00ab bien fait \u00bb hier ? Nous ne referons pas l\u2019histoire, cela a \u00e9t\u00e9 dit tout \u00e0 l\u2019heure. La question ne se pose pas de ne pas investir. Elle se pose d\u2019investir diff\u00e9remment et avec la prise en compte d\u2019un autre contexte.\u00a0Investir diff\u00e9remment, mais nous l\u2019avons dit \u00e0 mots couverts : nous investissons essentiellement dans des murs. Peut-\u00eatre pouvons-nous nous poser la question aujourd\u2019hui d\u2019investir dans des fonctions ?<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Le directeur b\u00e2tisseur\u2026<\/p>\n

Martine Aoustin<\/h2>\n

C\u2019est termin\u00e9, me semble-t-il. En tout cas je l\u2019esp\u00e8re dans l\u2019esprit des personnes qui ont \u00e9t\u00e9 directeurs d\u2019h\u00f4pital et qui ont vu combien il \u00e9tait difficile de redresser des situations lorsque nous avions construit des murs, compte tenu de l\u2019avenir et du mod\u00e8le de tarification qui ne permet pas toujours une stabilit\u00e9, voire une augmentation de la ressource.\u00a0Encore une fois, je crois qu\u2019il faut investir sur des syst\u00e8mes et des fonctions qui permettent le d\u00e9veloppement d\u2019un fonctionnement et d\u2019une gestion efficace et efficiente.\u00a0Le deuxi\u00e8me sujet est que nous ne pouvons plus investir \u00ab repli\u00e9s sur nous-m\u00eames \u00bb en fabriquant des murs ou des lits. Il faut investir en se pla\u00e7ant dans le paysage hospitalier, dans le parcours de soins et dans le paysage tout court.<\/p>\n

Je souhaiterais dire un mot notamment sur les liens avec les traitements \u00e0 domicile et tout ce que l\u2019h\u00f4pital devra faire demain pour se situer sur les plates-formes de services \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la population. Quel sera son r\u00f4le demain sur ce que j\u2019appelle de mani\u00e8re virtuelle les \u00ab plates-formes de sant\u00e9 \u00bb ?<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Jean-Michel Budet, le niveau d\u2019endettement atteint dans un grand nombre d\u2019\u00e9tablissements ne signifie-t-il pas que nous arrivons au bout d\u2019un syst\u00e8me ?<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

J\u2019ai un peu ce sentiment. Ce matin, j\u2019ai \u00e9t\u00e9 \u00e0 la fois rassur\u00e9 et surpris par les r\u00e9sultats pr\u00e9sent\u00e9s, notamment cette capacit\u00e9 de reconstitution des capacit\u00e9s d\u2019autofinancement (CAF). C\u2019est un \u00e9l\u00e9ment positif dans un paysage plut\u00f4t inqui\u00e9tant de voir les h\u00f4pitaux \u00eatre capables de faire face \u00e0 ces d\u00e9fis et en m\u00eame temps de reconstituer des capacit\u00e9s d\u2019autofinancement.<\/p>\n

La pr\u00e9sentation montrait que nous arrivions \u00e0 un taux d\u2019endettement tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, r\u00e9sultat naturel du syst\u00e8me de financement pr\u00e9sent\u00e9 tout \u00e0 l\u2019heure. Je rappelle que, historiquement, nous avions un syst\u00e8me fond\u00e9 sur des amortissements, avec un budget global. Nous r\u00e9g\u00e9n\u00e9rions en quelque sorte les moyens dans le syst\u00e8me financier de l\u2019h\u00f4pital. Nous avons mis fin \u00e0 cela avec la T2A. Bien s\u00fbr, dans les tarifs, il y a un petit pourcentage (4 %) qui est int\u00e9gr\u00e9, mais c\u2019est tr\u00e8s uniforme. Certains en ont besoin, d\u2019autres non.\u00a0\u00c0 c\u00f4t\u00e9 de cela, nous avons des plans H\u00f4pital 2007 et H\u00f4pital 2012 compl\u00e8tement construits sur la dette et sur l\u2019emprunt. Comme les h\u00f4pitaux ont du mal \u00e0 r\u00e9g\u00e9n\u00e9rer eux-m\u00eames leurs ressources, nous arrivons \u00e0 un plafond. \u00c0 tel point que le l\u00e9gislateur s\u2019en est tout de m\u00eame \u00e9mu. Dans la loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2011, une indication dit qu\u2019il va falloir plafonner et qu\u2019il y aura au cas par cas des autorisations pour les plus endett\u00e9s. Nous arrivons au bout d\u2019un syst\u00e8me.<\/p>\n

Soit un h\u00f4pital fait beaucoup d\u2019activit\u00e9 et il va compenser par le volume ce qu\u2019il perd en tarif ; soit il n\u2019est pas capable de le faire et il va falloir r\u00e9duire ses moyens.<\/p><\/blockquote>\n

Nous avons d\u00e9j\u00e0 cherch\u00e9 des d\u00e9rivations \u00e0 ce syst\u00e8me, notamment \u00e0 travers les PPP. Une fa\u00e7on comme une autre. Ce sont 2\u00a0milliards d\u2019euros de plus dans l\u2019endettement des h\u00f4pitaux, d\u2019une certaine fa\u00e7on, mais c\u2019est un d\u00e9tournement du syst\u00e8me. Par la suite, nous constatons une nouvelle forme de financement avec les IHU qui viennent d\u2019\u00eatre mis en place. Nous pla\u00e7ons 600\u00a0millions d\u2019euros environ et construisons les projets sur les ressources n\u00e9es de ce placement. Il s\u2019agit d\u2019une nouvelle diversification des ressources.\u00a0Il faudrait maintenant aller au bout du raisonnement. Comme cela a \u00e9t\u00e9 dit, nous devrions tendre vers une valorisation du patrimoine hospitalier. Nous devrions s\u00e9parer l\u2019investissement de l\u2019exploitation, l\u2019outil de travail de son exploitant.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Comme avec la SNCF ou avec RFF.<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

RFF et la SNCF sont un mauvais exemple. M.\u00a0Pepy a fait de r\u00e9centes d\u00e9clarations tonitruantes en disant que ce n\u2019\u00e9tait vraiment pas ce qu\u2019il fallait faire. Je reprends ce qu\u2019il a dit : \u00ab Nous allons vers une impasse financi\u00e8re. Notre syst\u00e8me RFF-SNCF n\u2019a pas d\u2019avenir. Ce mod\u00e8le n\u2019optimise pas la d\u00e9pense publique.<\/em> \u00bb\u00a0Vous allez me dire que je me trompe. Tout de m\u00eame, je crois qu\u2019il faut expertiser cette solution. Le mod\u00e8le RFF-SNCF n\u2019est peut-\u00eatre pas le bon, mais il va justement \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9 parce qu\u2019il pose probl\u00e8me. Nous constatons qu\u2019il n\u2019existe aucune solidarit\u00e9 entre RFF et la SNCF. Il faut trouver un syst\u00e8me qui s\u00e9pare les responsabilit\u00e9s, mais qui les rend tout de m\u00eame solidaires. Sans cela, chacun tire la couverture \u00e0 soi. \u00c9videmment, RFF cherche \u00e0 r\u00e9cup\u00e9rer la dette de la SNCF. C\u2019est int\u00e9ressant.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

La SNCF gagne de l\u2019argent.<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

En cons\u00e9quence, certains p\u00e9ages augmentent fortement et le r\u00e9seau n\u2019est pas forc\u00e9ment \u00e0 la hauteur. Nous constatons de temps en temps des dysfonctionnements sur le r\u00e9seau. Il faut vraiment que nous nous penchions sur cette question et que nous trouvions des solutions qui soient des solutions solidaires. L\u2019h\u00f4pital public ne doit pas perdre la ma\u00eetrise de son investissement dans une s\u00e9paration de ce type.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Vous lancez de nombreux sujets sur lesquels nous allons revenir, que ce soit les PPP ou le contr\u00f4le des investissements, avec cette suggestion de privatiser la dette. Dominique Lebrun, vous \u00eates en train de regrouper cinq \u00e9tablissements. Comment se passe ce regroupement ? Trouve-t-on facilement des investissements ? Sommes-nous suffisamment aid\u00e9s par la tutelle ?<\/p>\n

Dominique Lebrun<\/h2>\n

Nous n\u2019\u00e9chappons pas \u00e0 la r\u00e8gle. Nous rencontrons exactement les m\u00eames difficult\u00e9s que nos coll\u00e8gues du public. Il me semble tout de m\u00eame qu\u2019il faut prendre en compte la dimension restructuration. Certes, je comprends bien qu\u2019il faille passer de l\u2019\u00e8re des b\u00e2tisseurs \u00e0 l\u2019\u00e8re de plus de performance avec les plates-formes de sant\u00e9.\u00a0Mais il me semble tout de m\u00eame que nous nous inscrivons dans des op\u00e9rations de restructuration lourde qui s\u2019appuient\u00a0 sur une r\u00e9ponse \u00e0 des besoins, en particulier pour la Mutualit\u00e9 dans le Rh\u00f4ne. Il a fallu \u00e9viter la d\u00e9sertification des banlieues, parce que nous avons affaire, \u00e0 Lyon, \u00e0 une forte concentration des \u00e9quipements hospitaliers, et \u00e9galement des grosses restructurations des cliniques priv\u00e9es \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de Lyon, ce qui a d\u00e9sertifi\u00e9 les banlieues. Au nom de nos valeurs mutualistes, c\u2019est le choix que nous avons fait. Nous nous sommes install\u00e9s \u00e0 V\u00e9nissieux en 2008 et souhaitons nous installer \u00e0 proximit\u00e9 de Vaulx-en-Velin pour ce projet.<\/p>\n

Il faut r\u00e9pondre aux besoins du territoire, mais aussi restructurer pour mettre en place une v\u00e9ritable fili\u00e8re de soins. Je rejoins en cela la pr\u00e9occupation de Martine Aoustin sur les plates-formes de sant\u00e9. C\u2019est ce que nous voulons faire. Nous avons l\u2019intention de regrouper cinq \u00e9tablissements, du MCO, du soin de suite essentiellement g\u00e9riatrique, mais aussi un Ehpad et un gros centre de sant\u00e9, ce qui est un peu plus novateur, en partenariat avec une importante mutuelle. Notre ambition est d\u2019avoir une v\u00e9ritable fili\u00e8re et de pouvoir d\u00e9velopper les compl\u00e9mentarit\u00e9s avec une hospitalisation, notamment en chirurgie, que l\u2019on a r\u00e9duite consid\u00e9rablement.<\/p>\n

Nous avons compris qu\u2019il fallait vraiment prendre le virage ambulatoire, mais nous voulons travailler plut\u00f4t sur de la prise en charge, notamment des maladies chroniques et du vieillissement, avec les centres de sant\u00e9 et la m\u00e9decine de ville.\u00a0Pour ce faire, il faut avoir un projet ambitieux. L\u2019objectif est de regrouper toutes ces structures sur un site unique. Cela co\u00fbte de l\u2019argent et nous rencontrons des probl\u00e8mes de montage de plan de financement.<\/p>\n

Pour r\u00e9pondre \u00e0 mon coll\u00e8gue sur le fait de s\u00e9parer l\u2019immobilier de l\u2019exploitation, je pense que nous avons fait la moiti\u00e9 du chemin. Nous avons d\u00e9j\u00e0 utilis\u00e9 ce montage et c\u2019est celui que nous comptons utiliser. Une partie de l\u2019immobilier sera port\u00e9e par une SCI, en l\u2019occurrence mutualiste, qui va louer ses infrastructures et permettre de r\u00e9cup\u00e9rer la TVA. Cela permet de diminuer le co\u00fbt d\u2019investissement. En revanche, les autres investissements concernant les installations techniques et le c\u0153ur de la structure sont \u00e0 la charge de l\u2019exploitant.\u00a0C\u2019est une solution m\u00e9diane, mais qui nous permet, d\u2019une part d\u2019essayer de trouver des investisseurs notamment mutualistes et d\u2019autre part, de diminuer le recours \u00e0 l\u2019emprunt pour l\u2019exploitation.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

\u00c9ric Blanchet, avez-vous les m\u00eames probl\u00e8mes que les autres intervenants ?<\/p>\n

\u00c9ric Blanchet<\/h2>\n

L\u2019Adapt a 80\u00a0ans. Il y a douze ans, nous avons \u00e9t\u00e9 confront\u00e9s \u00e0 une probl\u00e9matique immobili\u00e8re tr\u00e8s importante, puisque, comme beaucoup d\u2019associations, le patrimoine de l\u2019Adapt vient de dons immobiliers importants, sur lequel nous avons pu installer les activit\u00e9s et la prise en charge.\u00a0Nous avons \u00e9t\u00e9 confront\u00e9s \u00e0 une v\u00e9ritable crise du patrimoine dans le sens o\u00f9, au vu de l\u2019\u00e9volution de la prise en charge, de la qualit\u00e9 et de l\u2019ensemble de la r\u00e9glementation, 40 % de nos sites \u00e9taient devenus \u00ab \u00e0 risque \u00bb \u00e0 terme. Nous avons r\u00e9alis\u00e9 un grand plan immobilier. Nous avons mis en place une gestion du patrimoine. Globalement, nous sommes install\u00e9s sur \u00e0 peu pr\u00e8s la moiti\u00e9 des r\u00e9gions. Nous avons d\u00fb trouver des solutions de financement tr\u00e8s diff\u00e9rentes et avons b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 du plan H\u00f4pital 2007 avec un h\u00f4pital. Nous avons essay\u00e9 de r\u00e9fl\u00e9chir en fonction des situations de nos infrastructures \u00e0 trouver des solutions adapt\u00e9es sur chacun des projets.<\/p>\n

Parall\u00e8lement \u00e0 cette situation, nous avons cr\u00e9\u00e9 il y a dix ans des plates-formes de prise en charge, puisque la particularit\u00e9 de l\u2019Adapt est d\u2019\u00eatre un tiers sanitaire des centres de m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation. Tout le reste concerne du m\u00e9dico-social, sauf pour la prise en charge en maison de retraite. Nous sommes sur le handicap, mais beaucoup de choses hors mur, beaucoup de services et aussi des plates-formes de formation, de travail prot\u00e9g\u00e9 enfants. L\u2019id\u00e9e a \u00e9t\u00e9 de se dire que nous allions cr\u00e9er des c\u0153urs au niveau des r\u00e9gions, des platesformes en lien avec les h\u00f4pitaux, qui vous nous permettre de faire des \u00e9conomies, de mutualiser, de cr\u00e9er des p\u00f4les de r\u00e9f\u00e9rence et de recherche \u2013 nous avons un ou deux p\u00f4les de recherche dans nos \u00e9tablissements \u2013, et d\u2019externaliser tout ce qui n\u2019\u00e9tait pas le c\u0153ur de m\u00e9tier de l\u2019Adapt.<\/p>\n

Au vu des nouveaux enjeux, l\u2019encadrement interm\u00e9diaire doit se d\u00e9ployer compl\u00e8tement et jouer un r\u00f4le de plus en plus important dans nos organisations.<\/p><\/blockquote>\n

Nous avons commenc\u00e9 il y a douze ans et sommes en train de terminer les derni\u00e8res \u00e9volutions. Parall\u00e8lement, nous sommes tr\u00e8s vite rentr\u00e9s dans une logique de contractualisation. Nous l\u2019avons fait pour nos \u00e9tablissements sanitaires et avons \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s vite sur la contractualisation, avec le contrat d\u2019objectifs et de moyens pour le m\u00e9dico-social. Cela nous a permis \u00e9galement d\u2019avoir une visibilit\u00e9. La logique de la gestion annuelle atteint tr\u00e8s vite ses limites. Le fait de pouvoir se projeter au moins sur cinq ans donnait des perspectives.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, l\u2019investissement de l\u2019Adapt est beaucoup moins l\u2019immobilier que l\u2019humain, puisque nous avons un plan de valorisation de notre encadrement interm\u00e9diaire. Pour nous, il s\u2019agit d\u2019une zone de faiblesse. Nous avons beaucoup travaill\u00e9 avec les \u00e9quipes de direction. Aujourd\u2019hui, au vu des nouveaux enjeux, l\u2019encadrement interm\u00e9diaire doit se d\u00e9ployer compl\u00e8tement et jouer un r\u00f4le de plus en plus important dans nos organisations.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Christian Berehouc, comment les investissements et les besoins de la population peuvent \u00eatre concili\u00e9s ? Comment peut-on am\u00e9liorer les choses ?<\/p>\n

Christian Berehouc<\/h2>\n

G\u00e9rard Vincent a pris un exemple assez int\u00e9ressant sur le fait qu\u2019un \u00e9tablissement pouvait se retrouver dans une zone o\u00f9 il n\u2019aurait pas les 2,4 % d\u2019augmentation d\u2019activit\u00e9. Il aurait justement \u00e0 faire un gain de 4 %. Nous avons raisonn\u00e9 de mani\u00e8re tr\u00e8s globale pendant longtemps et je crois que nous devons passer maintenant \u00e0 une vision prospective assez dynamique par rapport \u00e0 l\u2019\u00e9volution des populations et des pathologies.\u00a0Quand nous nous retrouvons dans une r\u00e9gion o\u00f9, dans un niveau de concurrence donn\u00e9, la population augmente de 15 ou 20 % en 20\u00a0ans, ou \u00e0 l\u2019inverse des secteurs accusent une baisse de 15 % en termes de population, quand nous sommes sur une logique d\u2019investissement, comment int\u00e9grer au mieux, soit la modularit\u00e9 \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des murs, soit les extensions progressives pour r\u00e9pondre aux besoins ?<\/p>\n

Cela me para\u00eet devenir une question cl\u00e9. Le sujet de l\u2019immobilier, en tant que monument intangible, est termin\u00e9 \u00e0 mon avis.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Excusez ma question, mais les \u00e9volutions de la population sur une r\u00e9gion ne sont-elles pas pr\u00e9vues \u00e0 long terme ? Globalement, l\u2019Insee les conna\u00eet.<\/p>\n

Christian Berehouc<\/h2>\n

L\u2019Insee les conna\u00eet, mais je l\u2019ai dit en introduction, la notion de d\u00e9monstration des pr\u00e9visions d\u2019activit\u00e9 est apparue dans H\u00f4pital 2012. Nous n\u2019avions pas cette id\u00e9e de l\u2019impact sur le patrimoine. La prise de conscience est relativement r\u00e9cente. En revanche, elle peut avoir des impacts tr\u00e8s forts sur le p\u00e9rim\u00e8tre du b\u00e2ti r\u00e9alis\u00e9. Nous sommes en train d\u2019essayer d\u2019outiller les \u00e9tablissements et les ARS pour anticiper ces demandes qui, sur dix ans, peuvent g\u00e9n\u00e9rer des impacts extr\u00eamement vari\u00e9s d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 un autre.<\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Je rebondis sur les propos de Christian Berehouc. Nous voyons bien que nous sommes \u00e0 la fin d\u2019un mod\u00e8le de financement tel qu\u2019il est utilis\u00e9 aujourd\u2019hui. T2A, sans \u00eatre exclusif, est de plus en plus important pour les h\u00f4pitaux.\u00a0L\u2019\u00e9tablissement que nous venons de prendre en exemple peut peut-\u00eatre s\u2019en sortir pendant un an ou deux, mais ind\u00e9finiment, c\u2019est impossible. Il viendra un jour o\u00f9 il n\u2019aura plus rien. Nous voyons bien que le mod\u00e8le de financement T2A doit \u00eatre, non pas remis en cause, car pour moi il a sauv\u00e9 le service public\u2026<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Vous pensez que la T2A a sauv\u00e9 le service public !<\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Bien s\u00fbr. Pour l\u2019instant, en tout cas. \u00c0 une \u00e9poque, j\u2019\u00e9tais directeur de l\u2019H\u00f4tel-Dieu et je suppliais les chirurgiens orthop\u00e9distes de ne plus poser de proth\u00e8ses en octobre parce qu\u2019il n\u2019y avait plus de cr\u00e9dit pour les acheter ! On me disait : \u00ab Monsieur le directeur, que fait-on des malades ?<\/em> \u00bb Et je r\u00e9pondais : \u00ab Envoyez-les dans les cliniques ! Que voulez-vous faire ?<\/em> \u00bb\u00a0La T2A a redonn\u00e9 un int\u00e9r\u00eat \u00e0 agir. D\u2019ailleurs, les chiffres sont l\u00e0, je ne les ai pas invent\u00e9s. Ce sont des statistiques officielles du minist\u00e8re et de l\u2019assurance maladie. Si nous additionnons les \u00e9tablissements qui rel\u00e8vent de la Fehap et ceux qui rel\u00e8vent de la FHF, ils repr\u00e9sentent 82 % des s\u00e9jours de m\u00e9decine, 75 % des accouchements et nous avons regagn\u00e9 des parts d\u2019activit\u00e9 en chirurgie parce que nous \u00e9tions tomb\u00e9s \u00e0 46 %, contre 52 % il y a deux ans.\u00a0Nous voyons bien que cela fonctionne ! Cela a \u00e9t\u00e9 un \u00e9lectrochoc.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Si je vous fais r\u00e9p\u00e9ter, c\u2019est parce que je sais que l\u2019id\u00e9e n\u2019est pas totalement admise au sein des h\u00f4pitaux.<\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Nous voyons bien que nous sommes \u00e0 la fin d\u2019un mod\u00e8le. Le syst\u00e8me actuel nous pousse \u00e0 faire de l\u2019activit\u00e9. Sauf \u00e0 consid\u00e9rer que nous pouvons soigner encore plus de malades et que des maladies ne sont pas encore trait\u00e9es, il ne faut pas exag\u00e9rer. Les Fran\u00e7ais, globalement, sont bien soign\u00e9s. Aujourd\u2019hui, on nous pousse \u00e0 concevoir des choses inutiles, aussi bien en public avec la T2A qu\u2019en priv\u00e9. Un des d\u00e9bats lanc\u00e9s par la FHF est celui de l\u2019\u00e9valuation de la pertinence des soins ou des interventions chirurgicales.<\/p>\n

La presse en avait fait sa une il y deux ans, mais lorsqu\u2019on compare le taux de c\u00e9sarienne entre les r\u00e9gions et entre les \u00e9tablissements, on a des diff\u00e9rences qui ne sont pas explicables, m\u00eame par les m\u00e9decins eux-m\u00eames. Il faut bien s\u2019attaquer un jour \u00e0 ce vrai probl\u00e8me qui est celui de la pertinence des d\u00e9cisions que nous prenons pour soigner la population. Il n\u2019y a aucune raison de gaspiller de l\u2019argent pour fabriquer de l\u2019inutile.\u00a0Quand je vais acheter mes tee-shirts, si je veux en acheter dix ou quinze, c\u2019est mon probl\u00e8me, je sors mon portefeuille. Je fais un choix personnel. Pour soigner les Fran\u00e7ais, avec un financement collectif, il faut tout de m\u00eame s\u2019interroger sur la justification. Je n\u2019ai pas besoin de quinze tee-shirts, trois me suffiraient, mais si je veux en acheter quinze, je le fais. En mati\u00e8re de sant\u00e9, il est probable qu\u2019aujourd\u2019hui, nous d\u00e9pensons \u00ab quinze \u00bb dans des cas o\u00f9 il ne faudrait d\u00e9penser que \u00ab trois \u00bb.<\/p>\n

Par cons\u00e9quent, il faut enfin ouvrir le d\u00e9bat qui est le vrai d\u00e9bat de sant\u00e9 publique de demain. Cela fait peur \u00e0 tout le monde. Personne ne veut r\u00e9agir, parce que n\u2019oublions pas que les actes inutiles repr\u00e9sentent une partie des revenus des professionnels. Nous ouvrons la bo\u00eete de Pandore et tous les conflits potentiels, notamment avec le corps m\u00e9dical lib\u00e9ral. Nous ne pourrons pas ind\u00e9finiment avoir un syst\u00e8me de financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 qui soit inflationniste et \u00e0 la fois injuste et inutile.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Jean-Michel Budet, \u00eates-vous sur la m\u00eame ligne que G\u00e9rard Vincent ?<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

Bien s\u00fbr, par d\u00e9finition. Effectivement, la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 un ressort pour les \u00e9tablissements qui \u00e9taient dans un syst\u00e8me de stabilisation, voire de ralentissement de leur activit\u00e9. Depuis, l\u2019h\u00f4pital public a repris des parts de march\u00e9, notamment en chirurgie. C\u2019est bien la preuve que cela a \u00e9t\u00e9 un \u00e9l\u00e9ment positif.\u00a0En revanche, comme pour toute nouvelle religion, je dirais que c\u2019est assez dangereux, parce que les nouveaux convertis sont les pires. En l\u2019occurrence, il y a le danger d\u00e9crit par G\u00e9rard Vincent, l\u2019abus d\u2019actes. Par ailleurs, il y a la course \u00e0 l\u2019activit\u00e9 qui se traduit par la baisse des prix. Quand je regarde la T2A, je pense \u00e0 un film, La Piscine<\/em>, o\u00f9 Maurice Ronet est dans la piscine et Alain Delon lui enfonce la t\u00eate dans l\u2019eau. Chaque fois qu\u2019il refait surface, il lui remet la t\u00eate sous l\u2019eau. Cela repr\u00e9sente bien la course \u00e0 la T2A. Il faut donc \u00eatre prudent.\u00a0Sur la valorisation du patrimoine m\u00eame, pour un certain nombre d\u2019\u00e9tablissements qui avaient un patrimoine priv\u00e9 important, des valorisations sont r\u00e9alis\u00e9es aujourd\u2019hui, c\u2019est-\u00e0-dire des cessions de patrimoine. Le patrimoine est vendu.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Les h\u00f4pitaux poss\u00e8dent-ils d\u2019importants parcs immobiliers ?<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

Il ne faut pas exag\u00e9rer. Cela fait aussi partie du domaine de la l\u00e9gende. Nous fantasmons beaucoup sur ce sujet, bien qu\u2019il y ait tout de m\u00eame des r\u00e9alit\u00e9s. Je vais prendre deux exemples : les Hospices civils de Lyon, avec 650\u00a0millions d\u2019euros de patrimoine priv\u00e9, et l\u2019Assistance publique de Marseille avec 100\u00a0millions d\u2019euros de patrimoine priv\u00e9.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Pour bien comprendre, il s\u2019agit du patrimoine qui n\u2019est pas le patrimoine hospitalier \u00e0 proprement parler.<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

C\u2019est du patrimoine priv\u00e9 qui n\u2019est pas d\u00e9di\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de soins, \u00e0 l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re. C\u2019est l\u2019h\u00e9ritage de donations, de legs. Jusqu\u2019\u00e0 la mise en \u0153uvre de l\u2019assurance maladie, en 1938-1945, la population \u00e9tait g\u00e9n\u00e9reuse : en compensation d\u2019une certaine gratuit\u00e9, elle faisait des dons ou des legs \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Tout cela a disparu progressivement. Les h\u00f4pitaux ont eux aussi perdu cette culture de collecte de fonds. Nous ne donnons plus et nous ne cherchons plus \u00e0 l\u2019obtenir. Peut-\u00eatre y a-t-il un effort \u00e0 faire et des ressources \u00e0 trouver de ce c\u00f4t\u00e9, mais c\u2019est un autre sujet.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Ce patrimoine est-il bien g\u00e9r\u00e9 ?<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

Ce n\u2019\u00e9tait pas le cas jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent, parce que c\u2019\u00e9tait le fonds social des h\u00f4pitaux en quelque sorte. Une partie \u00e9tait g\u00e9r\u00e9e en bon p\u00e8re de famille et les exc\u00e9dents allaient \u00e0 l\u2019investissement. Dans certains secteurs, comme \u00e0 Marseille, le patrimoine a \u00e9t\u00e9 largement utilis\u00e9 pour loger du personnel dans des conditions tr\u00e8s favorables, avec une certaine d\u00e9gradation de ces b\u00e2timents en contrepartie. Avec des loyers faibles, aucun investissement n\u2019\u00e9tait r\u00e9alis\u00e9 pour maintenir le niveau qualitatif de ces logements.<\/p>\n

Personne n\u2019est satisfait au total et ce n\u2019est pas le m\u00e9tier de l\u2019h\u00f4pital de g\u00e9rer ce patrimoine priv\u00e9. Aujourd\u2019hui, les h\u00f4pitaux comme l\u2019\u00c9tat et les collectivit\u00e9s territoriales sont en train de se s\u00e9parer progressivement de ce patrimoine. Ils acqui\u00e8rent ainsi un savoir-faire qui peut \u00eatre transf\u00e9r\u00e9 cette fois sur le patrimoine public. Des dispositions l\u00e9gislatives nous aident \u00e0 cela pour d\u00e9classer par anticipation du patrimoine du domaine public.\u00a0Cela r\u00e9pond aux propos de Martine Aoustin tout \u00e0 l\u2019heure : il faut que l\u2019h\u00f4pital \u00e9volue et que son offre \u00e9volue. Les b\u00e2timents hospitaliers eux-m\u00eames doivent \u00e9voluer dans leur fonctionnalit\u00e9. Il faut valoriser, y compris \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de l\u2019enceinte publique de l\u2019h\u00f4pital. Il faut introduire de nouvelles activit\u00e9s, des partenaires, d\u00e9velopper des formules de baux emphyt\u00e9otiques, d\u2019autorisation d\u2019occupation temporaire du domaine public, y compris des cessions de parties qui sont aujourd\u2019hui du domaine public. Progressivement, un savoir-faire vient se mettre en place et r\u00e9pond aux objectifs de diversification de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Christian Berehouc, vendre les \u00ab bijoux de famille \u00bb, cela peut-il \u00eatre une possibilit\u00e9 d\u2019\u00e9chapper \u00e0 ce cadre financier un peu trop contraint ?<\/p>\n

Christian Berehouc<\/h2>\n

Bien s\u00fbr. J\u2019ajoute que nous avons souvent les m\u00eames exemples tr\u00e8s embl\u00e9matiques, comme le patrimoine des HCL, des hospices de Beaune, etc. La liste n\u2019est pas extr\u00eamement longue. Il ne faut pas imaginer que ce mod\u00e8le s\u2019applique sur la totalit\u00e9 des 1 000 \u00e9tablissements publics. Quelques-uns ont des situations tr\u00e8s particuli\u00e8res avec de tr\u00e8s gros enjeux ; vous le disiez, ce sont de vrais \u00ab bijoux de famille \u00bb. Beaucoup ont des caisses d\u00e9j\u00e0 vides, a priori.\u00a0J\u2019aurais tendance \u00e0 dire que le sujet de vendre un patrimoine dans une sous-pr\u00e9fecture du centre de la France est un sujet extr\u00eamement complexe. L\u2019\u00e9conomie r\u00e9alisable est simplement de supporter un foncier que personne ne va acheter, ou tr\u00e8s difficilement. Il faut bien lier les deux.\u00a0La deuxi\u00e8me cat\u00e9gorie est beaucoup plus importante en nombre que la premi\u00e8re, m\u00eame si les premiers sont connus de tout le monde, car nous les citons r\u00e9guli\u00e8rement en exemples. Cependant, je pense qu\u2019il ne faut pas s\u2019illusionner.\u00a0Pour les Hospices civils ou l\u2019AP-HM, par exemple, cela constitue une vraie ressource et il serait criminel de ne pas la mobiliser.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

\u00c9ric Blanchet, comment voyez-vous cela, vous qui \u00eates \u00e0 la t\u00eate d\u2019un patrimoine important ? Dans votre association finalement, vous pr\u00f4nez la diversification. Vous \u00eates \u00e0 la fois propri\u00e9taire ou locataire dans certains \u00e9tablissements. Jouez-vous au meilleur du march\u00e9 ?<\/p>\n

\u00c9ric Blanchet<\/h2>\n

Nous en venons au projet de prise en charge. Vous avez des projets, en fin de compte, qui ne n\u00e9cessitent pas d\u2019avoir des plateaux techniques tr\u00e8s complexes, donc pas d\u2019investissement lourd ou qui ne n\u00e9cessitent pas d\u2019\u00eatre propri\u00e9taire, tout simplement.<\/p>\n

Pour une association comme la n\u00f4tre, ce qui est important, c\u2019est de diversifier. La lecture du bilan reste importante, \u00e9videmment, pour trouver des financeurs, mais vous avez aussi le projet. Nous avons diversifi\u00e9 nos solutions en fonction des projets d\u2019\u00e9tablissement que nous avons d\u00e9velopp\u00e9s et des populations que nous accueillons. Cela reste important.Sur l\u2019histoire, l\u2019Adapt a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de ch\u00e2teaux et de vieilles demeures. Nous avons vendu 90 % de l\u2019ensemble de ces biens pour moderniser nos plateaux techniques, les repositionner, les restructurer, quand cela \u00e9tait n\u00e9cessaire.\u00a0Nous sommes \u00e9loign\u00e9s de l\u2019hospitalier pur, puisque nos \u00e9tablissements sanitaires sont des centres de m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation. Ces \u00e9tablissements n\u00e9cessitent par exemple des plateaux techniques pr\u00e9cis et c\u2019est dans ce domaine que nous avons investi classiquement, en \u00e9tant propri\u00e9taires des biens, ou par le biais de cr\u00e9dits baux immobiliers.\u00a0Pour toutes les autres solutions de prise en charge m\u00e9dico-sociale, nous pouvons nous retrouver locataires avec un bailleur, partager des locaux, faire du hors murs, etc. Nous avons tout un travail de r\u00e9flexion pour maintenir la population chez elle, dans le domaine des situations de handicap.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, dans les populations que nous accueillons, nous sommes sur une logique d\u2019orientation. Ces personnes sont orient\u00e9es par les maisons d\u00e9partementales du handicap. Globalement, nous r\u00e9pondons \u00e0 une situation r\u00e9gionale, d\u00e9partementale, \u00e0 un besoin pr\u00e9cis sur une situation g\u00e9ographique.\u00a0N\u00e9anmoins, nous notons depuis trois ou quatre ans la pr\u00e9carisation des populations que nous accueillons. C\u2019est un v\u00e9ritable enjeu, parce que nous nous retrouvons avec des populations accueillies qui n\u2019ont plus de domicile, qui ne sont plus en capacit\u00e9 de payer le soin ou de payer la prestation, alors que nous demandons \u00e0 certaines activit\u00e9s de faire participer de plus en plus les personnes que nous accueillons. Il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019une v\u00e9ritable difficult\u00e9 pour une association comme la n\u00f4tre, o\u00f9 il est impossible aujourd\u2019hui d\u2019exclure une personne parce qu\u2019elle n\u2019a pas \u00ab les moyens de \u00bb.\u00a0Cela veut dire que la fronti\u00e8re du sanitaire, du m\u00e9dico-social et du social a la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9pondre globalement \u00e0 la personne et \u00e0 sa situation de vie.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Dominique Lebrun, \u00eates-vous sur la m\u00eame ligne qu\u2019\u00c9ric Blanchet ? Comment sont g\u00e9r\u00e9s les \u00e9tablissements et l\u2019aspect foncier ?<\/p>\n

Dominique Lebrun<\/h2>\n

Nous sommes en train de vendre des sites hospitaliers qui ne sont pas du domaine public. Nous n\u2019avons pas cette contrainte de classement. Nous avons lib\u00e9r\u00e9 deux sites hospitaliers en regroupant deux cliniques en 2008 et nous sommes en train de vendre ces sites, ce qui n\u2019est pas toujours ais\u00e9, surtout apr\u00e8s la crise de l\u2019immobilier. Nous trouvons tout de m\u00eame des promoteurs int\u00e9ress\u00e9s, notamment pour cr\u00e9er des logements.\u00a0En revanche, il est vrai que dans les reprises d\u2019\u00e9tablissement que nous sommes amen\u00e9s \u00e0 faire, gr\u00e2ce \u00e0 une croissance externe importante due au rachat de cliniques priv\u00e9es, nous ne rachetons pas l\u2019immobilier. C\u2019est une contrainte tr\u00e8s forte et notre m\u00e9tier n\u2019est pas de g\u00e9rer de l\u2019immobilier. Nous n\u2019avons pas forc\u00e9ment les comp\u00e9tences pour cela. Aujourd\u2019hui, nous sommes tr\u00e8s circonspects lorsque des rachats nous sont propos\u00e9s. Nous ne nous engageons pas sur le rachat de biens immobiliers.<\/p>\n

Martine Aoustin<\/h2>\n

Avant que nous parlions du PPP, je voudrais revenir sur ce qui a \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9 concernant l\u2019investissement. L\u2019investissement de demain ne pourra pas se d\u00e9gager des modalit\u00e9s de fonctionnement et, par cons\u00e9quent, des recettes ou de la strat\u00e9gie \u00e0 venir.\u00a0Tr\u00e8s clairement, nous avons parl\u00e9 de la performance, mais \u00e9galement de la pertinence des soins en tant que tels. Je voudrais \u00e9voquer \u00e9galement la pertinence des prises en charge. En fin de compte, progressivement et incontestablement, nous allons vers des prises en charge ambulatoires, en soins externes par des malades ambulants. Nous allons de plus en plus vers des prises en charge par la traduction d\u2019un certain nombre de soins hospitaliers vers le domaine ambulatoire.<\/p>\n

Aujourd\u2019hui, nous parlons d\u2019investissement, de modalit\u00e9s d\u2019investissement, et de la fa\u00e7on dont nous pourrons investir demain. Le probl\u00e8me essentiel est de savoir investir, bien s\u00fbr, mais dans le champ qui sera celui de demain. Nous savons que nous tentons de mettre en place des maisons m\u00e9dicales de garde pour faire en sorte que n\u2019arrivent aux urgences que les malades les plus lourds. Demain, clairement, n\u2019arriveront aux urgences que les malades qui ne pourront pas \u00eatre pris en charge d\u2019une autre mani\u00e8re. C\u2019est bien ainsi.\u00a0Par cons\u00e9quent, il faut penser les \u00e9l\u00e9ments de financement, \u00e0 la fois dans l\u2019investissement, dans la structure, mais \u00e9galement dans ce qui sera mis en place dans ces structures, sans doute avec une forme de r\u00e9tr\u00e9cissement de la structure hospitali\u00e8re en tant que telle. C\u2019est en cela que je trouve absolument indispensable de r\u00e9fl\u00e9chir sur le sujet des modalit\u00e9s de prise en charge en plus de la pertinence du soin.\u00a0Ces choses doivent \u00eatre dites avec beaucoup de force.<\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Je r\u00e9agis aux propos de Martine Aoustin. Je crains tout de m\u00eame que vous soyez un peu optimiste. L\u2019h\u00f4pital ne cherche pas forc\u00e9ment \u00e0 d\u00e9velopper les activit\u00e9s que d\u2019autres vont faire \u00e0 sa place ! S\u2019il le fait, c\u2019est parce qu\u2019il est le seul \u00e0 le faire quand d\u2019autres ne veulent pas ou ne peuvent pas le faire ! Je ne jette la pierre \u00e0 personne.\u00a0Dire que demain ne se pr\u00e9senteront aux urgences que les malades qui ont vraiment besoin d\u2019\u00eatre vus en urgence, c\u2019est tr\u00e8s optimiste ! Je suis d\u2019accord avec vous, cependant, qu\u2019il faut tendre vers cela. Je suis d\u2019accord \u00e9galement sur le fait qu\u2019il faut investir dans de nouvelles activit\u00e9s.<\/p>\n

Le r\u00f4le de l\u2019h\u00f4pital est aussi d\u2019\u00eatre une t\u00eate de r\u00e9seau. Je crois beaucoup au d\u00e9veloppement dans le bon sens du terme. Le cr\u00e9neau de l\u2019h\u00f4pital de demain, du fait de la r\u00e9duction des activit\u00e9s classiques, est d\u2019\u00eatre la t\u00eate de r\u00e9seau naturel, car c\u2019est lui qui a la comp\u00e9tence qui permet de faire la synth\u00e8se de l\u2019ensemble des acteurs qui interviennent en amont ou en aval.\u00a0Nous n\u2019avons pas assez r\u00e9fl\u00e9chi \u00e0 cela. Nous avons commenc\u00e9 \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir au sein de la FHF sur l\u2019h\u00f4pital de demain dans la perspective de l\u2019\u00e9lection pr\u00e9sidentielle de l\u2019ann\u00e9e prochaine, comme nous l\u2019avons fait syst\u00e9matiquement.
\nNous avons certainement un peu influenc\u00e9 le d\u00e9bat : la loi HPST est n\u00e9e d\u2019une plate-forme de la FHF. Nous ne sommes pas l\u00e0 uniquement pour exprimer notre m\u00e9contentement. Notre r\u00f4le est de faire avancer le syst\u00e8me. Nous voulons un h\u00f4pital qui fonctionne, qui soit performant et qui se transforme. Il faut l\u2019imaginer. Je pense que l\u2019h\u00f4pital d\u2019aujourd\u2019hui ne ressemble pas vraiment \u00e0 celui que j\u2019ai connu au d\u00e9but de ma carri\u00e8re. L\u2019h\u00f4pital de demain sera probablement diff\u00e9rent de celui que nous connaissons aujourd\u2019hui.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Christian Berehouc, j\u2019aimerais que nous parlions du PPP et des 2\u00a0milliards d\u2019euros d\u2019investissement \u00e9voqu\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment \u00e0 la tribune. Le PPP est-il appel\u00e9 \u00e0 se d\u00e9velopper ? A-t-il fait ses preuves dans le secteur hospitalier ?<\/p>\n

Christian Berehouc<\/h2>\n

La r\u00e9ponse est extr\u00eamement contrast\u00e9e. Sur la cinquantaine de projets qui ont \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9s, nous avons eu absolument de tout, des petits investissements aux tr\u00e8s grands investissements, certains techniques, d\u2019autres beaucoup moins. Le spectre a \u00e9t\u00e9 extr\u00eamement large. Nous ne pouvons pas r\u00e9pondre de mani\u00e8re univoque.\u00a0En revanche, nous pouvons simplement dire que certains cr\u00e9neaux d\u2019application sont pr\u00e9f\u00e9rentiels, d\u2019autres sur lesquels il vaut mieux l\u2019\u00e9viter. Nous nous apercevons d\u2019une chose : la proc\u00e9dure est extr\u00eamement rigide et la gestion d\u2019une modification dans un contrat de ce genre pose \u00e9norm\u00e9ment de probl\u00e8mes. \u00c0 partir du moment o\u00f9 nous prenons un objet qui est stabilis\u00e9 et qui ne va pas varier beaucoup dans le temps, la proc\u00e9dure a son int\u00e9r\u00eat, surtout si nous lions le sujet de l\u2019exploitation en continu de l\u2019objet pour assurer la permanence du service avec la construction.\u00a0Si nous ne r\u00e9agissons pas sur un PPP qui suit cette logique, cela veut simplement dire que nous diff\u00e9rons un paiement d\u2019un ouvrage. J\u2019aurais tendance \u00e0 dire que cela n\u2019a pas d\u2019int\u00e9r\u00eat.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Pour parler tr\u00e8s concr\u00e8tement, et pour reprendre votre d\u00e9finition, un h\u00f4pital est-il un objet cens\u00e9 \u00e9voluer dans le temps ?<\/p>\n

Christian Berehouc<\/h2>\n

Un h\u00f4pital avec un plateau technique, oui. Si vous \u00eates sur des sujets comme des p\u00f4les \u00e9nergie ou de la logistique, c\u2019est diff\u00e9rent. Quand vous touchez un plateau technique, il ne se passe pas un semestre sans que nous ayons des modifications \u00e0 apporter.\u00a0La proc\u00e9dure telle qu\u2019elle se pr\u00e9sente aujourd\u2019hui est consid\u00e9r\u00e9e comme rigide d\u00e8s que nous touchons au plateau technique d\u2019un \u00e9tablissement. \u00c0 ce titre, les quelques retours que nous pouvons avoir sont plus favorables sur des objets de taille modeste et peu techniques.<\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Sur le PPP, j\u2019ai une formule un peu lapidaire : il est probablement tr\u00e8s bien adapt\u00e9 pour construire une prison, une caserne ou un commissariat de police, mais je ne suis pas s\u00fbr qu\u2019il soit bien adapt\u00e9 pour construire un h\u00f4pital, d\u2019autant que, comme l\u2019a dit explicitement Christian Berehouc, le syst\u00e8me de financement actuel de l\u2019exploitation n\u2019est pas adapt\u00e9 au financement d\u2019un PPP.\u00a0Je suis assez circonspect, ou r\u00e9serv\u00e9 si vous pr\u00e9f\u00e9rez.<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

Le PPP est une fa\u00e7on d\u2019obtenir des financements que nous ne pouvons obtenir par ailleurs. De mon point de vue, il repr\u00e9sente une formule de diversification. Je l\u2019ai mis en \u0153uvre \u00e0 Marseille sur une plate-forme logistique, parce que je savais que ce projet n\u2019\u00e9tait pas la priorit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement et qu\u2019il ne passerait pas dans un arbitrage interne, ni m\u00eame avec l\u2019agence. D\u2019autres priorit\u00e9s existaient sur le plateau technique m\u00e9dical de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Le projet va \u00eatre efficient parce que la formule permet aussi de construire un outil de travail \u00e0 travers des process dynamiques. La formule est bonne. Le probl\u00e8me est que nous sommes performants l\u00e0 o\u00f9 l\u2019h\u00f4pital ne devrait peut-\u00eatre pas \u00eatre pr\u00e9sent. Faire une plate-forme logistique, est-ce le m\u00e9tier de l\u2019h\u00f4pital ? Nous le faisons pour d\u2019autres raisons : nous parions que le secteur public est capable des m\u00eames performances que le secteur priv\u00e9. En m\u00eame temps, c\u2019est un pari d\u2019\u00e9quilibre social. Pour dire les choses clairement, en r\u00e9alisant ce projet, nous avons acquis un soutien du corps social de l\u2019\u00e9tablissement pour faire d\u2019autres restructurations. En l\u2019occurrence, il a servi de monnaie d\u2019\u00e9change dans un projet d\u2019\u00e9tablissement.\u00a0Voil\u00e0 un contre-exemple. Cela va r\u00e9ussir, mais ce n\u2019est pas le c\u0153ur de m\u00e9tier de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Il ne s\u2019agit pas de la reconstruction d\u2019un h\u00f4pital dans sa totalit\u00e9, mais d\u2019un service logistique. Martine Aoustin, avez-vous des PPP en Languedoc-Roussillon ?<\/p>\n

Martine Aoustin<\/h2>\n

Nous en avons, oui. Pour un certain nombre de situations, nous savons que le PPP est tr\u00e8s long \u00e0 mettre en place, avec une \u00e9troitesse ensuite dans les sujets de gestion et d\u2019\u00e9volution. Je ne suis pas une grande sp\u00e9cialiste, je ne pourrai pas prendre une position tr\u00e8s technique sur ce point.\u00a0Nous avons besoin de structures qui \u00e9voluent rapidement. La question se pose si ces modalit\u00e9s permettent des \u00e9volutions structurelles rapides.<\/p>\n

Je partage ce qui vient d\u2019\u00eatre dit : si c\u2019est pour positionner les modalit\u00e9s de financement sur d\u2019autres \u00e9l\u00e9ments qui sont des \u00e9l\u00e9ments de plate-forme, je pose la question du co\u00fbt. C\u2019est tr\u00e8s bien de faire des plates-formes, encore faut-il qu\u2019elles fonctionnent et soient performantes pour faire en sorte que les autres \u00e9tablissements alentour l\u2019utilisent. Pour un grand nombre de ces plates-formes logistiques, le pari est l\u00e0. Il faut faire en sorte qu\u2019elles relient le fonctionnement d\u2019un certain nombre d\u2019\u00e9tablissements. Or ce n\u2019est pas toujours le cas, notamment dans ma r\u00e9gion.<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

Il me semble qu\u2019un des m\u00e9rites du PPP est d\u2019ouvrir une r\u00e9flexion sur la s\u00e9paration entre l\u2019outil de travail et son exploitation. Dans ce genre de d\u00e9marche, nous nous int\u00e9ressons au process de production. Nous rentrons dans un autre sch\u00e9ma de pens\u00e9e. Cela donne des ouvertures\u2026\u00a0Aujourd\u2019hui, face au plafonnement in\u00e9vitable de l\u2019endettement, nous voyons arriver d\u2019autres formules. Nous voyons de plus en plus de fournisseurs d\u2019\u00e9quipements m\u00e9dicaux arriver avec des formules de location de mat\u00e9riel. Il va falloir expertiser ces propositions. Jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent, en imagerie par exemple, nous \u00e9tions sur des sch\u00e9mas d\u2019investissement. Aujourd\u2019hui, les fournisseurs sont dans des propositions de location et de maintenance. L\u2019arriv\u00e9e des PPP a aussi \u00e9t\u00e9 un \u00e9l\u00e9ment d\u00e9clencheur de r\u00e9flexions nouvelles.<\/p>\n

Christian Berehouc<\/h2>\n

Si j\u2019\u00e9tais un peu ironique, je dirais que le sujet qui a peut-\u00eatre apport\u00e9 le plus, c\u2019est l\u2019obligation de faire une \u00e9valuation pr\u00e9alable. Cela a contraint les \u00e9tablissements \u00e0 travailler de mani\u00e8re beaucoup plus approfondie sur un certain nombre de questions li\u00e9es \u00e0 la construction, et \u00e9galement \u00e0 l\u2019exploitation future de mani\u00e8re extr\u00eamement d\u00e9taill\u00e9e.\u00a0Nous nous sommes retrouv\u00e9s \u00e0 formaliser un questionnement dans le cadre de ce type de proc\u00e9dure. La question se pose de sa g\u00e9n\u00e9ralisation \u00e0 tout type d\u2019investissement. \u00c0 ce titre, l\u2019\u00e9valuation pr\u00e9alable porte en elle de nombreuses questions int\u00e9ressantes.<\/p>\n

\u00c9ric Blanchet<\/h2>\n

Nous avons test\u00e9 ce que nous appelons la \u00ab location \u00e9volutive \u00bb en fonction de tout ce qui est informatique au niveau national et plateau technique. Nous ne sommes pas propri\u00e9taires du bien, mais nous pouvons le renouveler en fonction d\u2019un plan d\u00e9fini au d\u00e9part dans une enveloppe contrainte.\u00a0Globalement, le bien se modernise en g\u00e9n\u00e9ral tous les trois ans par tiers. Cela permet d\u2019avoir, soit avec le plateau technique, soit avec des syst\u00e8mes d\u2019information tr\u00e8s co\u00fbteux, une qualit\u00e9 et une modernit\u00e9 des outils. Cela fonctionne assez bien dans le cadre des contrats d\u2019objectifs et de moyens que nous pouvons n\u00e9gocier, pour stabiliser les enveloppes \u00e0 p\u00e9rim\u00e8tre constant.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

J\u2019aimerais vous entendre sur l\u2019encadrement du recours au cr\u00e9dit. N\u2019est-il pas un frein \u00e0 la libert\u00e9 et \u00e0 la possibilit\u00e9 de gestion des directeurs d\u2019\u00e9tablissement ?<\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

L\u2019objectif du syst\u00e8me n\u2019est pas d\u2019accorder de la libert\u00e9 au directeur. L\u2019h\u00f4pital n\u2019est pas fait pour le directeur. C\u2019est le principe de base qu\u2019il convient de rappeler. Si des \u00e9tablissements sont en difficult\u00e9, il n\u2019est pas anormal que la tutelle des ARS se penche sur la question et essaie d\u2019\u00e9viter le pire. Cela ne me choque pas.<\/p>\n

Je r\u00e9ponds aux commentaires qui ont entour\u00e9 ce dossier. Je suis contre l\u2019\u00e9tatisation des h\u00f4pitaux. Je suis fonctionnaire de l\u2019\u00c9tat. J\u2019ai travaill\u00e9 pendant quelques ann\u00e9es au minist\u00e8re et j\u2019en suis fier, mais l\u2019\u00c9tat n\u2019est pas fait pour g\u00e9rer sur le terrain. On ne g\u00e8re bien que lorsque l\u2019on est sur le terrain. Il n\u2019emp\u00eache que l\u2019\u00c9tat joue son r\u00f4le de r\u00e9gulateur, de pilote au niveau macro\u00e9conomique. Cela ne me choque pas que les h\u00f4pitaux aient un peu moins de libert\u00e9 sur des sujets comme ceux-ci. La libert\u00e9 du directeur n\u2019est pas l\u2019objectif du syst\u00e8me hospitalier, je le r\u00e9p\u00e8te.\u00a0En revanche, il ne faut pas tomber dans l\u2019exc\u00e8s inverse. Apr\u00e8s, c\u2019est un probl\u00e8me de comportement d\u2019hommes et de femmes. Sur le principe, un h\u00f4pital qui a des probl\u00e8mes sur des dossiers de ce type, il est normal qu\u2019il discute avec sa tutelle et que la tutelle lui demande des comptes, \u00e9ventuellement lui refuse le dossier pour telle ou telle raison.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Martine Aoustin, vous repr\u00e9sentez la tutelle.<\/p>\n

Martine Aoustin<\/h2>\n

Oui. Il faut \u00eatre clair : le dialogue avec les \u00e9tablissements est beaucoup plus serr\u00e9 qu\u2019auparavant. Nous avons des personnels \u2013 que nous formons lorsque n\u00e9cessaire \u2013 pour v\u00e9rifier la mani\u00e8re dont sont mis en place la CAF et l\u2019ensemble des indicateurs qui font que, effectivement, nous accompagnons ou expliquons aux \u00e9tablissements que cela nous est impossible aujourd\u2019hui.\u00a0En cela, nous ne sommes pas seuls puisque nous sommes soutenus, dans le cadre du nouveau plan H\u00f4pital 2012, sur le suivi de ces indicateurs. Nous avons avec les \u00e9tablissements un dialogue de gestion.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Ce dialogue est-il tendu ?<\/p>\n

Martine Aoustin<\/h2>\n

Les directeurs d\u2019\u00e9tablissement sont bien conscients que la situation n\u2019est pas facile et que le dialogue est n\u00e9cessaire. Dans la r\u00e9gion Languedoc-Roussillon, il est globalement accept\u00e9. Ce qui est difficile aujourd\u2019hui \u2013 nous le savons bien et cela a toujours \u00e9t\u00e9 le cas \u2013, ce sont les restructurations, notamment les restructurations des petits \u00e9tablissements. Ce sont des sujets souvent politiques qui ne sont pas des sujets de dialogue de gestion avec l\u2019\u00e9tablissement, car nous arrivons relativement souvent \u00e0 nous entendre avec les gestionnaires d\u2019\u00e9tablissement qui ont bien compris quelle devait \u00eatre l\u2019orientation \u00e0 donner \u00e0 leur structure.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Tout le monde va dans le m\u00eame sens.<\/p>\n

Martine Aoustin<\/h2>\n

Non, tout le monde ne va pas dans le m\u00eame sens\u2026<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

Le d\u00e9bat avait \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9 pour savoir si les ARS \u00e9taient une forme d\u2019\u00e9tatisation. Des r\u00e9ponses positives et n\u00e9gatives ont \u00e9t\u00e9 apport\u00e9es. Nous avions des habitudes avec les ARH. Nous avions une structure de petite taille en relation directe et permanente avec l\u2019h\u00f4pital. Globalement, nous \u00e9tions le partenaire seul et unique. Nous sommes entr\u00e9s dans une plus grande famille et cela se passe diff\u00e9remment. Il y a un suivi attentif, comme les \u00ab soins attentifs \u00bb ; c\u2019est tr\u00e8s bien. Je pense que cela demande \u00e0 \u00eatre \u00e9valu\u00e9 puisque cela a un an d\u2019existence, m\u00eame si ce n\u2019est pas le probl\u00e8me.\u00a0En revanche, le plafonnement de l\u2019endettement est une vraie question dont il ne faut pas \u00e9luder la r\u00e9ponse. Quand nous avons pos\u00e9 la question pr\u00e9c\u00e9demment au banquier de savoir s\u2019il existait un maximum d\u2019endettement, nous n\u2019avons pas obtenu de r\u00e9ponse. Le l\u00e9gislateur dit qu\u2019il faut un plafond, mais il ne r\u00e9pond pas \u00e0 notre question.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Ils ne vont pas r\u00e9pondre \u00e0 votre question ; ou alors, ils vont vous dire qu\u2019ils vont vous trouver des solutions.<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

D\u2019accord. Mais des notations existent. Certains \u00e9tablissements sont plus ou moins fiables dans leur capacit\u00e9 \u00e0 faire face \u00e0 la dette. Il y a forc\u00e9ment une r\u00e9ponse \u00e0 cette question.\u00a0J\u2019ai regard\u00e9 ce qui se faisait ailleurs. L\u2019Institut Montaigne a sorti en mars\u00a02011 une \u00e9tude int\u00e9ressante concernant la dette locale. La situation des h\u00f4pitaux n\u2019est pas tr\u00e8s diff\u00e9rente, finalement, de la situation des collectivit\u00e9s locales. Nous avons \u00e9t\u00e9 confront\u00e9s \u00e0 une m\u00eame offre d\u2019emprunt avec une m\u00eame exposition. Le secteur hospitalier a \u00e9t\u00e9 sans doute plus prudent, plus raisonnable, que les collectivit\u00e9s territoriales.<\/p>\n

N\u00e9anmoins, la question de l\u2019endettement maximum tol\u00e9rable est pos\u00e9e aux collectivit\u00e9s territoriales, ainsi que les questions de l\u2019encadrement r\u00e9glementaire du syst\u00e8me de pr\u00eat et de la capacit\u00e9 de mutualisation de la dette. L\u2019\u00e9tude m\u00e9riterait d\u2019\u00eatre dupliqu\u00e9e sur le monde hospitalier en r\u00e9pondant \u00e0 ces questions. Nous aurions tort de passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9, car nous n\u2019y \u00e9chapperons pas.<\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Il y a un autre \u00e9l\u00e9ment dans le d\u00e9bat : la n\u00e9cessit\u00e9 de limiter ou non la libert\u00e9 d\u2019emprunter des h\u00f4pitaux. De mon point de vue, c\u2019est moins li\u00e9 \u00e0 l\u2019investissement qu\u2019au d\u00e9ficit d\u2019exploitation qui n\u2019est pas accompagn\u00e9 de plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre. La tutelle veut \u00e9viter \u2013 et il faut la comprendre \u2013 des emprunts de tr\u00e9sorerie qui permettent de reporter \u00e0 plus tard les efforts de gestion. C\u2019est plus facile \u00e0 dire en tribune que lorsque l\u2019on est sur le terrain. Je crois que le front du d\u00e9bat est l\u00e0 : si la volont\u00e9 est de limiter le recours \u00e0 l\u2019emprunt parce qu\u2019il ne faut plus investir, je serais le premier \u00e0 r\u00e9agir en disant que cela pose un probl\u00e8me d\u2019avenir.<\/p>\n

Si c\u2019est pour \u00e9viter de reporter \u00e0 demain les d\u00e9cisions de gestion qui imposent une situation financi\u00e8re d\u00e9grad\u00e9e, cela me choque moins. D\u2019autant qu\u2019aujourd\u2019hui, nous ne sommes plus dans un syst\u00e8me de dotation globale, avec un syst\u00e8me d\u2019amortissement qui g\u00e9n\u00e8re chaque ann\u00e9e un flux de recettes garanties. Nous sommes dans un syst\u00e8me de tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et la capacit\u00e9 d\u2019emprunter d\u00e9pend de la dynamique de l\u2019h\u00f4pital et aussi des efforts de gestion pour redresser parfois des situations d\u00e9grad\u00e9es. Nous ne sommes plus du tout dans la m\u00eame situation.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Dominique Lebrun, nous parlons de la tutelle et de la \u00ab vis qui se serre \u00bb. Tr\u00e8s concr\u00e8tement, j\u2019aimerais que nous revenions \u00e0 votre exemple qui est un bel exemple. Vous avez d\u00e9j\u00e0 regroup\u00e9 des \u00e9tablissements et vous \u00eates en train de le faire. Est-ce plus difficile qu\u2019auparavant ?<\/p>\n

Dominique Lebrun<\/h2>\n

Oui, beaucoup plus difficile. Je reprendrai les propos pr\u00e9c\u00e9dents sur H\u00f4pital 2007 et la rapidit\u00e9. C\u2019\u00e9tait tout \u00e0 fait le cas. Nous en avons b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 pour notre premi\u00e8re op\u00e9ration de restructuration qui a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s rapide : quatre ans entre le moment o\u00f9 le programme a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9 et l\u2019inauguration.\u00a0Sur notre deuxi\u00e8me op\u00e9ration, certes plus ambitieuse, c\u2019est le temps qui est tr\u00e8s difficile \u00e0 g\u00e9rer, justement. Pour H\u00f4pital 2012, nous n\u2019avons pas eu la chance d\u2019\u00eatre en premi\u00e8re phase. Nous attendons \u00ab comme le messie \u00bb la deuxi\u00e8me phase.\u00a0Ce sera notre troisi\u00e8me dossier. Certes, nous l\u2019am\u00e9liorons chaque fois. C\u2019est tr\u00e8s difficile \u00e0 g\u00e9rer au niveau des \u00e9tablissements, des \u00e9quipes m\u00e9dicales et des \u00e9quipes soignantes, parce que nous avons du mal \u00e0 rester mobilis\u00e9s sur des projets de cette ampleur. Nous avons du mal \u00e0 garder les \u00e9quipes m\u00e9dicales qui ne voient rien venir et ont parfois tendance \u00e0 remettre en cause notre cr\u00e9dibilit\u00e9.<\/p>\n

Les directeurs d\u2019\u00e9tablissement sont bien conscients que la situation n\u2019est pas facile et que le dialogue est n\u00e9cessaire.<\/p><\/blockquote>\n

Par ailleurs, c\u2019est difficile, car, nous l\u2019avons dit, cela \u00e9volue tr\u00e8s vite. Aujourd\u2019hui, nous avons beaucoup de mal \u00e0 r\u00e9aliser des business plans avec une bonne visibilit\u00e9. Nous les revoyons tous les six mois, car les tarifs changent. Il est tout de m\u00eame difficile de se projeter dans l\u2019avenir. C\u2019est \u00e9galement compliqu\u00e9 parce que l\u2019h\u00f4pital de demain n\u2019est pas si visible que cela.\u00a0Le virage ambulatoire, certes, mais avec quelles cons\u00e9quences ? Comment allons-nous travailler sur la sortie des patients ?\u00a0Ces questions se posent et c\u2019est toute la difficult\u00e9 aujourd\u2019hui. S\u2019est ajout\u00e9e une difficult\u00e9 suppl\u00e9mentaire depuis la mise en place des ARS. Nous avons sans doute \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s choy\u00e9s par les ARH avec des interlocuteurs tr\u00e8s disponibles que nous pouvions appeler. Aujourd\u2019hui, le champ des ARS s\u2019est consid\u00e9rablement accru. Je trouve que les circuits de d\u00e9cisions sont longs et nous avons peut-\u00eatre moins cette proximit\u00e9 de relations que nous pouvions avoir auparavant avec les ARH. Cela tient \u00e0 la taille des nouvelles structures.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

\u00c9ric Blanchet, rencontrez-vous les m\u00eames difficult\u00e9s ? \u00cates-vous aussi critique ?<\/p>\n

\u00c9ric Blanchet<\/h2>\n

Nous sommes install\u00e9s sur la moiti\u00e9 des r\u00e9gions en France et les relations avec les ARS peuvent \u00eatre diff\u00e9rentes. Pour des projets mont\u00e9s avant la cr\u00e9ation des ARS, nous n\u2019avons eu aucune coupure dans les projets. Nous avons \u00e9t\u00e9 assez surpris, parce que nous pensions que les projets seraient stopp\u00e9s. Au contraire, nous avons assist\u00e9 \u00e0 une phase d\u2019acc\u00e9l\u00e9ration sur une partie des projets \u2013 la moiti\u00e9 \u2013 d\u00e9j\u00e0 lanc\u00e9s. Cela a \u00e9t\u00e9 plut\u00f4t favorable.\u00a0En revanche, dans certaines r\u00e9gions, dans les n\u00e9gociations avec la d\u00e9l\u00e9gation r\u00e9gionale de l\u2019ARS, nous ne savons pas vraiment si la d\u00e9l\u00e9gation territoriale a une v\u00e9ritable capacit\u00e9 de d\u00e9cision ou si tout est centralis\u00e9 au niveau de l\u2019ARS centrale. Ce sont de nouveaux points d\u2019interrogation.<\/p>\n

Nous avons par le biais d\u2019absorptions externes augment\u00e9 notre volume financier de 30 % l\u2019ann\u00e9e derni\u00e8re, ce qui repr\u00e9sente une v\u00e9ritable \u00e9volution dans le p\u00e9rim\u00e8tre financier de l\u2019Adapt. Nous avons \u00e9t\u00e9 extr\u00eamement bien suivis dans ces absorptions, puisqu\u2019en tant qu\u2019association, nous ne b\u00e9n\u00e9ficions pas toujours de toutes les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires, notamment la comp\u00e9tence juridique.\u00a0Aujourd\u2019hui, nous sommes plut\u00f4t bienveillants par rapport \u00e0 cette nouvelle organisation, mais certaines situations de territoire sont encore assez diff\u00e9rentes.<\/p>\n

Question de la salle<\/h4>\n

J\u2019ai une remarque sur la question de l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 des \u00e9tablissements. Comme tous ceux qui connaissent bien le secteur depuis vingt ou trente ans, nous avons toujours r\u00eav\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital o\u00f9 l\u2019on dissocierait la partie soins de la partie h\u00f4tellerie. C\u2019est presque une question que j\u2019ai envie de poser \u00e0 G\u00e9rard Vincent par son activit\u00e9 internationale. Ce mod\u00e8le existe parfois \u00e0 l\u2019\u00e9tranger et nous n\u2019avons pas vu encore un seul h\u00f4pital en France qui dissocie v\u00e9ritablement l\u2019h\u00f4tellerie des soins. Cela permettrait \u00e9ventuellement des modalit\u00e9s de financement relativement diff\u00e9rentes.<\/em>
\nMa deuxi\u00e8me question porte sur la mutualisation \u00e9voqu\u00e9e par Jean-Michel Budet. Il fut un temps, dans une ARH, o\u00f9 il y avait une mutualisation des cr\u00e9dits d\u2019investissement pour servir \u00e0 la totalit\u00e9 des \u00e9tablissements.\u00a0La FHF va-t-elle pr\u00f4ner un jour une fonci\u00e8re r\u00e9gionale des \u00e9tablissements publics ? Cela a-t-il du sens ? Cela verra-t-il le jour ?<\/em><\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Sur l\u2019\u00e9volutivit\u00e9 des \u00e9tablissements, il est vrai que nous sommes probablement en retard, notamment par rapport \u00e0 certains pays comme les \u00c9tats-Unis, bien que je n\u2019en sois pas certain. Nous venons d\u2019ailleurs de cr\u00e9er un groupe de travail au sein de la FHF sur la probl\u00e9matique de la construction des h\u00f4tels hospitaliers.\u00a0Je me souviens avoir construit le premier h\u00f4tel hospitalier \u00e0 Paris, \u00e0 l\u2019H\u00f4tel-Dieu, pour l\u2019ophtalmologie. Il y a toujours un tr\u00e8s grand service d\u2019ophtalmologie qui est un peu la r\u00e9f\u00e9rence nationale et qui est compl\u00e8tement submerg\u00e9 par la demande. Nous nous disions que nous pouvions probablement soigner beaucoup plus de patients si les lits n\u2019\u00e9taient pas encombr\u00e9s par des patients qui n\u2019avaient plus rien \u00e0 y faire. Comme les patients venaient de province pour des affections extr\u00eamement pointues, nous ne pouvions pas les faire entrer le matin et les laisser partir le soir, parce que les malades se retrouvaient \u00ab dans la nature \u00bb et inquiets. Cet h\u00f4tel fonctionne toujours, avec vue sur Notre-Dame par les vasistas, et permet d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer la rotation des malades et d\u2019\u00eatre plus efficient.\u00a0Le groupe de travail que nous avons cr\u00e9\u00e9 ne r\u00e9pond pas \u00e0 toutes les autres questions, mais je vous donne ma r\u00e9ponse \u00e0 ce jour.<\/p>\n

Sur le deuxi\u00e8me sujet de la cr\u00e9ation d\u2019une filiale par la FHF pour regrouper l\u2019ensemble du patrimoine des h\u00f4pitaux par r\u00e9gion, nous sommes \u00e9galement en train de cr\u00e9er un groupe de travail sur la gestion du patrimoine des h\u00f4pitaux \u00e0 la FHF. Votre question aura donc une r\u00e9ponse bient\u00f4t. Ce n\u2019est pas exclu et je n\u2019ai pas d\u2019a priori<\/em>. Il faut tout de m\u00eame savoir que la culture hospitali\u00e8re dont je suis issu est une culture d\u2019autonomie. N\u2019oublions pas que le ma\u00eetre mot des hospitaliers dont je fais partie \u2013 par le c\u0153ur en tout cas \u2013 est : \u00ab Pour vivre heureux, vivons cach\u00e9s.<\/em> \u00bb C\u2019est beaucoup moins le cas qu\u2019il y a vingt ou trente ans, mais c\u2019\u00e9tait tout de m\u00eame la devise.\u00a0Nous, les plus \u00e2g\u00e9s, avons connu cette \u00e9poque : \u00ab Je ne veux pas savoir ce que fait le voisin, cela ne m\u2019int\u00e9resse pas, mais je n\u2019ai pas envie que le ou les voisins viennent voir ce que je fais.<\/em> \u00bb Nous sommes en train d\u2019\u00e9clater tout cela. Nous avons d\u00e9velopp\u00e9 le concept de strat\u00e9gie de groupe qui commence \u00e0 prendre corps. Nous arrivons dans une nouvelle \u00e9poque, mais cela fait partie de l\u2019\u00e9volution naturelle d\u2019un syst\u00e8me qui \u00e9volue et qui doit \u00e9voluer, Dieu merci ! Sinon, nous serions morts.<\/p>\n

Jean-Michel Budet<\/h2>\n

Ces propos vont dans le sens de ce que je disais tout \u00e0 l\u2019heure. Il faut essayer de mutualiser et de s\u00e9parer l\u2019outil de travail de l\u2019exploitant. Ensuite, nous pouvons \u00eatre en contradiction, car nous parlons d\u2019un mouvement g\u00e9n\u00e9ral inter\u00e9tablissements, et en m\u00eame temps, nous travaillons en interne \u00e0 la contractualisation interne avec ces responsables de p\u00f4le qui sont demandeurs de plus en plus de responsabilit\u00e9s, de comp\u00e9tences et de moyens propres. Nous devons \u00eatre capables de jongler entre la motivation interne en gardant des moyens de la stimuler, et la mutualisation n\u00e9cessaire. C\u2019est un jeu d\u2019\u00e9quilibre assez compliqu\u00e9.<\/p>\n

Christian Berehouc<\/h2>\n

Une petite remarque sur les questions d\u2019\u00e9volutivit\u00e9. Dans certains pays commencent \u00e0 \u00e9merger des structures qui r\u00e9fl\u00e9chissent \u00e0 la mani\u00e8re dont la partie hospitalisation traditionnelle peut se transformer, soit en lieu de consultation ou d\u2019exploration, soit en bureaux. Quelques exemples existent et j\u2019ai pu en visiter. C\u2019est a priori<\/em> int\u00e9ressant sur le plan conceptuel. La seule chose qu\u2019il faut bien avoir en t\u00eate, c\u2019est que cela implique un surco\u00fbt initial assez fort pour r\u00e9aliser cet ensemble. Bien entendu, pour le r\u00e9aliser, cela veut dire que les tarifs ne varieront pas. L\u2019accompagnement d\u2019un \u00e9tablissement qui se lancerait dans le projet m\u00e9riterait d\u2019\u00eatre \u00e9tudi\u00e9. En revanche, il est vrai que c\u2019est une des questions qui nous int\u00e9ressent \u00e0 l\u2019Anap et \u00e0 laquelle nous essaierons d\u2019apporter quelques embryons de r\u00e9ponse.<\/p>\n

Martine Aoustin<\/h2>\n

Je voulais faire le lien entre les propos qui viennent d\u2019\u00eatre tenus et les sujets de la strat\u00e9gie de groupe \u00e9voqu\u00e9e par la FHF ou la contractualisation au niveau d\u2019un groupe d\u2019\u00e9tablissements. Il y aurait une facult\u00e9 d\u2019adaptation sur une mutualisation des investissements, comprenant l\u2019investissement sur plusieurs \u00e9tablissements r\u00e9pondant chacun \u00e0 un objectif, avec une articulation des besoins parmi les \u00e9tablissements qui favoriserait l\u2019utilisation de l\u2019investissement en mati\u00e8re de fonctionnement ult\u00e9rieur.<\/p>\n

Question de la salle<\/h4>\n

Didier Saada, directeur de l\u2019h\u00f4pital de Villeneuve-Saint-Georges. Je voudrais faire trois remarques. Le d\u00e9bat a \u00e9t\u00e9 assez riche, malgr\u00e9 le cadre financier contraint.<\/em><\/p>\n

Je voudrais parler de la T2A, o\u00f9 il a \u00e9t\u00e9 dit que c\u2019\u00e9tait un mod\u00e8le d\u00e9pass\u00e9. Nous nous y adaptons \u00e0 peine et nous peinons \u00e0 nous y adapter, et puis nous apprenons qu\u2019il est d\u00e9pass\u00e9 ! Si nous devons changer de pied tout le temps, c\u2019est tout de m\u00eame un peu compliqu\u00e9.\u00a0Comme l\u2019expliquait Jean-Michel Budet \u00e0 propos du film La Piscine, chaque fois que l\u2019on sort la t\u00eate hors de l\u2019eau, on nous l\u2019enfonce. J\u2019ai une autre image : celle d\u2019une course de fond o\u00f9 chaque fois que nous arrivons sur la ligne d\u2019arriv\u00e9e, on nous la recule ! C\u2019est plut\u00f4t ce syst\u00e8me qui est d\u00e9pass\u00e9 et non la T2A. \u00c0 force, tous les ans, d\u2019avoir une baisse des recettes et une augmentation des d\u00e9penses, nous finissons par tuer un mod\u00e8le par ailleurs int\u00e9ressant.\u00a0Au niveau d\u2019un h\u00f4pital, il y a bien une tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, mais au niveau macro\u00e9conomique de l\u2019ensemble des h\u00f4pitaux fran\u00e7ais, ce n\u2019est pas le cas. Il y a une enveloppe globale dont la cl\u00e9 de r\u00e9partition est l\u2019activit\u00e9 de chacun. Ce n\u2019est pas tout \u00e0 fait la m\u00eame chose. Je crois que dans le terme \u00ab tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u00bb, une ambig\u00fcit\u00e9 existe et devrait \u00eatre lev\u00e9e vis-\u00e0-vis de l\u2019ensemble des acteurs hospitaliers.<\/em><\/p>\n

Concernant le PPP, je r\u00e9sumerai la blague de Coluche :<\/em> \u00ab Quand on ach\u00e8te \u00e0 cr\u00e9dit, on paye toute sa vie et les ruines sont \u00e0 toi. \u00bb C\u2019est un peu comme cela que je vois le PPP et je n\u2019y suis pas pour ma part tr\u00e8s favorable.<\/em><\/p>\n

Troisi\u00e8mement, la proposition de s\u00e9parer l\u2019investissement de l\u2019exploitation me choque, parce que nos m\u00e9tiers de directeur g\u00e9n\u00e9ral et directeur financier, c\u2019est la gestion du patrimoine et de l\u2019investissement, dont d\u00e9coule l\u2019exploitation. Lorsque nous faisons nos EPRD, nous nous chargeons d\u2019abord de l\u2019investissement. C\u2019est la premi\u00e8re chose que nous v\u00e9rifions.\u00a0Apr\u00e8s, qu\u2019il y ait des mutualisations r\u00e9gionales, un regard de l\u2019ensemble des d\u00e9cideurs, de l\u2019agence r\u00e9gionale, ne me choque pas. Quand nous investissons, nous engageons la nation sur des ann\u00e9es et des ann\u00e9es de paiement. De l\u00e0 \u00e0 s\u00e9parer les choses, c\u2019est comme si nous ne savions pas faire, dans les h\u00f4pitaux, alors que nous faisons face \u00e0 un ensemble de r\u00e9glementations en cours.\u00a0Je l\u2019ai compris comme cela \u2013 et j\u2019ai peut-\u00eatre mal compris \u2013, mais cela me choque et je ne suis pas d\u2019accord avec cette proposition de s\u00e9parer les choses. Tout d\u2019abord, comptablement, je vous rappelle que cela est d\u00e9j\u00e0 s\u00e9par\u00e9. Maintenant, sur le plan de la dynamique \u00e9conomique, cela ne peut pas \u00eatre s\u00e9par\u00e9 parce que l\u2019exploitation d\u00e9coule de l\u2019investissement, et inversement.<\/em><\/p>\n

G\u00e9rard Vincent<\/h2>\n

Quand je dis que le mod\u00e8le de T2A est d\u00e9pass\u00e9, j\u2019ai dis aussi qu\u2019il ne s\u2019agit pas de remettre en cause la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Vous l\u2019avez tr\u00e8s bien dit vous-m\u00eame : un Ondam national existe et c\u2019est un choix de gouvernement. M\u00eame si le gouvernement change de couleur l\u2019an prochain, l\u2019ondam existera toujours et il sera \u00e0 mon avis contraint pendant un certain temps.\u00a0Comment g\u00e8re-t-on cet Ondam ? Aujourd\u2019hui, nous assistons \u00e0 une fuite en avant. Ceux qui peuvent faire de l\u2019activit\u00e9 pour avoir des recettes suppl\u00e9mentaires font de l\u2019activit\u00e9 au d\u00e9triment de ceux qui ne peuvent pas en faire parce que les tarifs baissent. Ceux qui se rattrapent sur le volume p\u00e9nalisent ceux qui ne peuvent pas en faire. Le mod\u00e8le a atteint ses limites et il faut donc l\u2019am\u00e9liorer ou le modifier \u00e0 la marge. Il est vrai que nous n\u2019avons pas trouv\u00e9 la r\u00e9ponse \u00e0 la question. Des questions ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9es au minist\u00e8re, lui aussi pr\u00e9occup\u00e9. Je me mets \u00e0 la place de la directrice g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins : ce n\u2019est pas ais\u00e9, elle a une contrainte qui est l\u2019Ondam, des tarifs qui financent l\u2019essentiel des \u00e9tablissements, et elle fait avec.<\/p>\n

D\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 publique en chirurgie, par exemple, c\u2019est offrir \u00e0 la population des soins chirurgicaux sans d\u00e9passement d\u2019honoraires. C\u2019est un vrai objectif de sant\u00e9 publique.<\/p><\/blockquote>\n

Il a \u00e9t\u00e9 dit que l\u2019on allait brider l\u2019activit\u00e9 des h\u00f4pitaux avec interdiction de faire de l\u2019activit\u00e9 suppl\u00e9mentaire. Nous avons r\u00e9pondu bien s\u00fbr qu\u2019il n\u2019en \u00e9tait pas question, ne serait-ce parce que nous sommes dans une dynamique de d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9 publique. D\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 publique en chirurgie, par exemple, c\u2019est offrir \u00e0 la population des soins chirurgicaux sans d\u00e9passement d\u2019honoraires. C\u2019est un vrai objectif de sant\u00e9 publique.\u00a0Nous n\u2019avons pas accept\u00e9 de brider l\u2019activit\u00e9, mais il faut bien trouver des \u00e9volutions, sinon le syst\u00e8me va \u00e0 l\u2019\u00e9chec pour certains \u00e9tablissements. Je r\u00e9p\u00e8te que la solution pour nous, m\u00eame \u00e0 moyen terme, est l\u2019\u00e9valuation de la pertinence. J\u2019ai la faiblesse de penser \u2013 peut-\u00eatre \u00e0 tort \u2013 que c\u2019est plus vrai dans les \u00e9tablissements \u00e0 but lucratif que pour les autres, parce qu\u2019il y a un int\u00e9r\u00eat \u00e0 faire plus d\u2019actes dont les revenus d\u00e9pendent directement. Nos m\u00e9decins sont salari\u00e9s, mais il y a aussi des abus chez nous. Certains petits \u00e9tablissements op\u00e8rent des appendicites parce qu\u2019il faut faire le quota d\u2019actes pour justifier le maintien de l\u2019activit\u00e9. Tout cela est pervers.<\/p>\n

Il faut accepter de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 ces questions, nous n\u2019avons pas le droit de nous voiler la face. Nous n\u2019allons pas changer la T2A de mani\u00e8re radicale, mais il faut affiner le syst\u00e8me.<\/p>\n

Alain Clot<\/h2>\n

Voici le mot du vilain banquier. Il faut en \u00ab rajouter une petite couche \u00bb. Il y a une autre blague de Coluche : \u00ab C\u2019est un probl\u00e8me de riche, mais les probl\u00e8mes de riches, ce sont des probl\u00e8mes quand m\u00eame.<\/em> \u00bb\u00a0Le sujet est de trouver pr\u00e9cis\u00e9ment le financement. Le financement long devient une ressource rare. J\u2019ai une mauvaise nouvelle pour tout le monde : cela va \u00eatre de plus en plus difficile \u00e0 trouver, car arrive devant nous une boule de neige assez cons\u00e9quente, m\u00eame si ce n\u2019est pas tout \u00e0 fait dans votre monde. Il s\u2019agit d\u2019une machine infernale qui s\u2019appelle B\u00e2le I, II, III. B\u00e2le III est une machine qui va fabriquer de la contrainte ph\u00e9nom\u00e9nale pour trouver des ressources longues. C\u2019est un sujet pour la croissance mondiale, pour le financement des infrastructures, du secteur local. Ce sera un sujet pour le financement hospitalier. Notre probl\u00e8me est de trouver la ressource longue.<\/p>\n

Pour r\u00e9agir de mani\u00e8re humoristique par rapport au PPP, le PPP est un tr\u00e8s vieux produit de plusieurs centaines d\u2019ann\u00e9es. Nous pouvons m\u00eame consid\u00e9rer que c\u2019est Colbert qui l\u2019a cr\u00e9\u00e9. Comme la TVA, il a fait le tour du monde, a inspir\u00e9 les PFI anglo-saxons et aujourd\u2019hui il finance une tr\u00e8s grande partie des infrastructures dans le monde. Le PPP a de graves contraintes avec des co\u00fbts associ\u00e9s, juridiques et de montage. Il a une certaine rigidit\u00e9, vous avez parfaitement raison, parce qu\u2019il fige pour un moment un certain nombre de param\u00e8tres. Il faut bien l\u2019appliquer aux \u00e9l\u00e9ments qui sont assez stables, pour ne pas dire invariants. Il ne faut pas m\u00e9langer les choses.\u00a0Mais le PPP a un certain nombre d\u2019avantages qui sont tr\u00e8s forts et que plusieurs d\u2019entre vous connaissent. Premi\u00e8rement, il permet de transf\u00e9rer le risque de construction qui, \u00e0 ma connaissance, n\u2019est pas le m\u00e9tier principal de la sph\u00e8re hospitali\u00e8re, le risque de d\u00e9veloppement de maintenance des infrastructures immobili\u00e8res. Cela le transf\u00e8re au constructeur. Deuxi\u00e8mement, il permet de trouver des refinancements intelligents. Nous avons cr\u00e9\u00e9 un v\u00e9hicule, nous l\u2019avons adoss\u00e9 \u00e0 un cash flow<\/em> et cela peut int\u00e9resser les investisseurs.<\/p>\n

De notre point de vue, dans les vingt ou trente ans \u00e0 venir, nous allons devoir collectivement trouver des investisseurs tr\u00e8s longs. Il n\u2019y en a pas \u00e9norm\u00e9ment : le premier, c\u2019est vous. Pour r\u00e9agir \u00e9galement avec humour \u00e0 ce qui a \u00e9t\u00e9 dit pr\u00e9c\u00e9demment : si on mutualise les probl\u00e8mes, nous aurons un beaucoup plus gros probl\u00e8me, avec plus d\u2019opacit\u00e9. \u00c0 la fin, il faudra tout de m\u00eame terminer par trouver l\u2019investisseur long terme. C\u2019est un sujet important qui s\u2019applique aux r\u00e9flexions sur le secteur local en g\u00e9n\u00e9ral et sur les collectivit\u00e9s locales.\u00a0Si, par exemple, nous mutualisons des communes ou des h\u00f4pitaux, il faut que certains soient exc\u00e9dentaires, d\u2019autres d\u00e9ficitaires, et ce sur la longue dur\u00e9e. \u00catre exc\u00e9dentaire sur la longue dur\u00e9e dans le secteur hospitalier, personnellement, je n\u2019y crois pas trop. Vous \u00eates les sp\u00e9cialistes et c\u2019est \u00e0 vous de nous dire si cela est r\u00e9alisable.<\/p>\n

Nous n\u2019allons pas changer la T2A de mani\u00e8re radicale, mais il faut affiner le syst\u00e8me.<\/p><\/blockquote>\n

La deuxi\u00e8me solution, c\u2019est l\u2019imp\u00f4t public et le budget de l\u2019\u00c9tat. Vous savez tous aujourd\u2019hui qu\u2019il est plut\u00f4t contraint et va l\u2019\u00eatre de plus en plus.\u00a0Quand nous avons fait le tour, il ne reste plus que deux solutions externes compl\u00e9mentaires que sont le financement bancaire \u2013 et les banques sont devant ce sujet universel de B\u00e2le III et de la contrainte longue \u2013 et l\u2019investisseur long terme. Je ne prends pas de risque en disant que dans vingt ou trente ans, la solution sera de trouver les seuls fournisseurs de ressources long terme dans l\u2019\u00e9conomie internationale \u2013 les caisses de retraite, les fonds de pension, et tout ce qui est li\u00e9 au vieillissement de la population \u2013, parce que les \u00e9ch\u00e9ances de l\u2019autre c\u00f4t\u00e9 sont tr\u00e8s longues.\u00a0Il y a \u00e9galement les fonds souverains. Cela semble tr\u00e8s \u00e9trange de parler comme cela, mais nous finirons par les voir appara\u00eetre dans les projets d\u2019infrastructure domestiques que sont, soit les surplus p\u00e9troliers ou \u00e9nerg\u00e9tiques, soit les surplus ph\u00e9nom\u00e9naux qui s\u2019accumulent dans certains pays comme la Chine et l\u2019Inde. De plus en plus, notre m\u00e9tier est de trouver le lien.\u00a0Pour revenir au PPP, il est d\u2019une grande vertu s\u2019il est bien appliqu\u00e9. Il a \u00e9t\u00e9 souvent galvaud\u00e9. Je connais parfaitement les cas auxquels vous faites allusion et, pour une bonne part, il me semble que c\u2019est le cahier des charges en mati\u00e8re de cartes hospitali\u00e8res qui n\u2019\u00e9tait pas tout \u00e0 fait correctement d\u00e9fini avec des besoins mouvants. Pour le reste, il faudra trouver la mani\u00e8re d\u2019aller chercher cette ressource.<\/p>\n

Je voulais simplement apporter ces quelques compl\u00e9ments au d\u00e9bat, en \u00ab allongeant un peu le tir \u00bb, si j\u2019ose dire. Ce n\u2019est pas pour demain, mais \u00e0 la fin, nous allons y \u00eatre confront\u00e9s et nous allons devoir inventer un nouveau m\u00e9tier.\u00a0Juste un mot sur la s\u00e9paration h\u00f4tellerie\/service de soins. Je ne suis pas comp\u00e9tent sur l\u2019aspect social et m\u00e9dical. Je l\u2019ai vu fonctionner dans certains pays dans cette id\u00e9e : il y a d\u2019une part la course \u00e0 une client\u00e8le ais\u00e9e et cela pose un probl\u00e8me d\u2019\u00e9viction sociale. Ce n\u2019est pas mon domaine, mais il y a un sujet compliqu\u00e9 de positionnement par rapport au besoin social de l\u2019h\u00f4pital. Je ne dis pas que le syst\u00e8me est bon, mais il a une vertu induite : il permet de fabriquer un financement de type classique tel que nous le voyons sur l\u2019immobilier, le foncier ou l\u2019h\u00f4telier. C\u2019est une des raisons pour lesquelles cela a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 dans certains pays. Cela a des effets de bord sociaux et m\u00e9dicaux d\u2019organisation sur lesquels je ne veux absolument pas donner mon avis.<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Christian Berehouc, vous n\u2019\u00eates pas le minist\u00e8re, mais \u00e0 quand la seconde tranche du plan H\u00f4pital 2012 ? Pouvez-vous nous en dire plus ?<\/p>\n

Christian Berehouc<\/h2>\n

Je vais \u00eatre coh\u00e9rent avec ce que vous avez dit en introduction me concernant. Je n\u2019ai aucune information \u00e0 vous donner sur un sujet qui rel\u00e8ve strictement du minist\u00e8re !<\/p>\n

Olivier de Lagarde<\/h2>\n

Merci \u00e0 tous pour la qualit\u00e9 de ce d\u00e9bat, votre participation et votre attention.<\/p>\n