{"id":33046,"date":"2017-03-01T14:34:04","date_gmt":"2017-03-01T13:34:04","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=33046"},"modified":"2018-03-06T12:13:03","modified_gmt":"2018-03-06T11:13:03","slug":"fluidite-de-laval-urgences","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/fluidite-de-laval-urgences\/","title":{"rendered":"Fluidit\u00e9 de l\u2019aval des urgences"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le service d\u2019accueil des urgences (SAU) de Lariboisi\u00e8re accueille chaque ann\u00e9e pr\u00e8s de 80\u2009000 patients. Un nombre encore trop important de patients n\u00e9cessitant une hospitalisation en aval des urgences sont transf\u00e9r\u00e9s dans des \u00e9tablissements hors AP-HP (18\u2009% en 2015, soit 2\u2009800 transferts).\u00a0Les enjeux autour de la fluidification de l\u2019aval des urgences sont multiples. Ils rel\u00e8vent de l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge des patients mais aussi des conditions de travail et de la performance des organisations.<\/p>\n

Il s\u2019agit de\u2009:<\/p>\n

    \n
  • permettre \u00e0 tout patient s\u2019adressant au SAU de Lariboisi\u00e8re de pouvoir acc\u00e9der \u00e0 une hospitalisation dans une fili\u00e8re adapt\u00e9e d\u00e8s lors que sa situation m\u00e9dicale le justifie\u2009;<\/li>\n
  • privil\u00e9gier une solution d\u2019hospitalisation au sein de l\u2019AP-HP, si possible au sein du groupe hospitalier\u2009;<\/li>\n
  • redonner \u00e0 l\u2019unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de courte dur\u00e9e (UHCD) ses fonctions de diagnostic, de surveillance et de soins de courte dur\u00e9e afin d\u2019\u00e9viter les hospitalisations dans les boxes, voire les couloirs du SAU\u2009;<\/li>\n
  • r\u00e9duire les perturbations induites\u00a0 par l\u2019admission de patients arrivant en urgence sur les admissions programm\u00e9es\u2009;<\/li>\n
  • r\u00e9duire la dur\u00e9e de s\u00e9jour des admissions non programm\u00e9es par une orientation optimale des malades et l\u2019organisation de l\u2019acc\u00e8s au plateau m\u00e9dico-technique et aux fili\u00e8res d\u2019aval\u2009;<\/li>\n
  • perfectionner la communication entre les professionnels du service des urgences et des services d\u2019aval\u2009;<\/li>\n
  • r\u00e9duire les temps pass\u00e9s par les soignants du SAU \u00e0 la recherche de lits disponibles et am\u00e9liorer les conditions de travail des \u00e9quipes\u2009;<\/li>\n
  • d\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 et les recettes en privil\u00e9giant l\u2019orientation \u00e0 l\u2019AP-HP des patients s\u2019adressant aux SAU et n\u00e9cessitant une hospitalisation.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces enjeux, partag\u00e9s par de nombreux sites, se manifestent avec une acuit\u00e9 particuli\u00e8re \u00e0 Lariboisi\u00e8re compte tenu du taux de transfert tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 depuis plusieurs ann\u00e9es (18\u2009% en 2015, soit le deuxi\u00e8me taux le plus \u00e9lev\u00e9 \u00e0 l\u2019AP-HP, versus<\/em> 13\u2009% en moyenne AP-HP).<\/p>\n

    Les transferts \u00e0 partir du SAU sont organis\u00e9s, pour une premi\u00e8re moiti\u00e9, \u00e0 partir de la zone d\u2019accueil et, pour les 50\u2009% restants, \u00e0 partir de l\u2019UHCD. Les indications de transferts des patients \u00e0 partir de la zone d\u2019accueil des urgences sont, pour une grande majorit\u00e9 d\u2019entre eux (65\u2009%), l\u2019absence de sp\u00e9cialit\u00e9. En revanche, les transferts \u00e0 partir de l\u2019UHCD sont majoritairement dus \u00e0 l\u2019absence de lits disponibles (76\u2009%)\u2009; 67\u2009% des patients transf\u00e9r\u00e9s \u00e0 partir de l\u2019UHCD sont hospitalis\u00e9s dans des \u00e9tablissements priv\u00e9s. \u00c0 partir de ces \u00e9l\u00e9ments, il \u00e9tait important de trouver des solutions permettant de r\u00e9duire ce taux de transfert.<\/p>\n

    Les mesures pour r\u00e9duire les transferts<\/h1>\n

    Parce que l\u2019aval des urgences ne doit pas \u00eatre la pr\u00e9occupation du seul SAU, une premi\u00e8re d\u00e9marche avait \u00e9t\u00e9 entam\u00e9e d\u00e8s 2012 par le SAU afin que les principaux services d\u2019aval puissent avoir une connaissance, d\u00e8s le d\u00e9but de matin\u00e9e, du nombre et du type de patients \u00e0 hospitaliser \u00e0 partir de l\u2019UHCD. Elle consistait \u00e0 envoyer quotidiennement un fax, de fa\u00e7on simultan\u00e9e et avant 8\u2009h\u200930, \u00e0 tous les services d\u2019hospitalisation ainsi qu\u2019\u00e0 la direction, fax mentionnant l\u2019\u00e2ge des patients, leur sexe, le principal sympt\u00f4me concern\u00e9, le service d\u2019hospitalisation envisag\u00e9 par le m\u00e9decin urgentiste de garde ainsi que la dur\u00e9e de s\u00e9jour \u00e0 l\u2019UHCD de chacun de ces patients au moment de l\u2019envoi. Cela permettait \u00e0 tous une vision objective, globale et transparente des besoins en lits. Cette d\u00e9marche a \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9e en juin\u202f2016 par la mise en place d\u2019un comit\u00e9 de pilotage int\u00e9grant diff\u00e9rents services d\u2019aval\u2009: m\u00e9decine interne, g\u00e9riatrie, rhumatologie, cardiologie, neurologie, chirurgies orthop\u00e9dique et visc\u00e9rale. La constitution de ce comit\u00e9 de pilotage a d\u2019abord \u00e9t\u00e9 l\u2019occasion d\u2019un partage et d\u2019une prise de conscience de la situation. Nombre de services avaient une connaissance diffuse du volume des transferts depuis le SAU. Une mesure concr\u00e8te a \u00e9t\u00e9 act\u00e9e\u2009: la rencontre de la directrice et du chef de service du SAU avec chaque service d\u2019aval pour \u00e9laborer des plans d\u2019action op\u00e9rationnels et circonstanci\u00e9s.<\/p>\n

    Ces plans d\u2019actions reposent sur des mesures concr\u00e8tes adapt\u00e9es au contexte de chaque service. Deux sont \u00e0 souligner compte tenu de la profondeur des r\u00e9organisations engag\u00e9es et de leur impact sur la r\u00e9duction du taux de transfert hors AP-HP.<\/p>\n

    M\u00e9decine interne\u2009: mise en place d\u2019un m\u00e9decin d\u00e9di\u00e9 \u00e0 la coordination m\u00e9dicale des patients en aval des urgences<\/h2>\n
      \n
    • D\u00e8s 2015, le service de m\u00e9decine interne cr\u00e9e un poste de praticien hospitalier (attribu\u00e9 par la CME AP-HP) d\u00e9di\u00e9 \u00e0 l\u2019aval des urgences. Dans un premier temps, cette cr\u00e9ation a permis de sensiblement diminuer la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour (DMS) en m\u00e9decine interne, mais sans r\u00e9duire significativement le taux de transfert hors AP-HP qui restait de l\u2019ordre de 18\u2009% sur le premier semestre 2016. Deux mesures compl\u00e9mentaires ont alors \u00e9t\u00e9 mises en place\u2009:
      \n– le d\u00e9placement syst\u00e9matique en d\u00e9but de matin\u00e9e du m\u00e9decin au SAU<\/strong>. D\u00e8s 2015, le m\u00e9decin, connaissant les capacit\u00e9s d\u2019accueil du d\u00e9partement de m\u00e9decine interne (DMI), se d\u00e9pla\u00e7ait au SAU en milieu de matin\u00e9e. Cette pratique, qui avait permis de renforcer le lien au quotidien entre les deux services, avait deux limites\u2009: lorsque le r\u00e9f\u00e9rent de m\u00e9decine interne se pr\u00e9sentait aux urgences, les transferts vers des structures ext\u00e9rieures avaient d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 organis\u00e9s. Il s’agissait souvent de patients lourds, socialement et m\u00e9dicalement r\u00e9cus\u00e9s par les structures ext\u00e9rieures, qui \u00e9taient propos\u00e9s \u00e0 la m\u00e9decine interne. Aussi, \u00e0 partir de l\u2019\u00e9t\u00e9 2016, le d\u00e9placement du m\u00e9decin a \u00e9t\u00e9 anticip\u00e9 en d\u00e9but de matin\u00e9e. Cette pratique a permis \u00e0 la m\u00e9decine interne une vision de l\u2019ensemble du besoin d\u2019hospitalisation et d\u2019inverser la logique de fonctionnement. La m\u00e9decine interne r\u00e9pondait aux demandes du SAU et seuls les patients ne pouvant \u00eatre hospitalis\u00e9s sur place \u00e9taient transf\u00e9r\u00e9s\u2009;
      \n– l\u2019habilitation du m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent des urgences \u00e0 s\u2019engager pour l\u2019ensemble du service de m\u00e9decine interne<\/strong>. Le service de m\u00e9decine interne dispose de capacit\u00e9s importantes\u2009: 78\u00a0lits r\u00e9partis sur quatre niveaux et recouvrant plusieurs sursp\u00e9cialit\u00e9s dont l\u2019infectiologie et l\u2019immunologie clinique. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 que le m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent des urgences \u00e9tait habilit\u00e9 \u00e0 d\u00e9cider d\u2019hospitalisations sur l\u2019ensemble du p\u00e9rim\u00e8tre des lits de m\u00e9decine interne. Ce changement des pratiques m\u00e9dicales a \u00e9t\u00e9 permis par deux leviers majeurs. En premier lieu, le chef de service a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 un acte d\u2019autorit\u00e9 fort en affirmant la l\u00e9gitimit\u00e9 donn\u00e9e \u00e0 la jeune praticienne hospitali\u00e8re contractuelle (PHC) \u00e0 hospitaliser en aval du SAU sur l\u2019ensemble des unit\u00e9s chapot\u00e9es par des PH exp\u00e9riment\u00e9s. En second lieu, la confiance a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e par une pratique souple de la n\u00e9gociation au quotidien entre la PHC et les PH exp\u00e9riment\u00e9s.<\/li>\n
    • Parall\u00e8lement, le service de m\u00e9decine interne a travaill\u00e9 sur une optimisation de sa dur\u00e9e de s\u00e9jour, se donnant ainsi de nouvelles marges de man\u0153uvre pour accueillir les patients du SAU. Malgr\u00e9 des soucis r\u00e9manents d\u2019effectifs de personnel non m\u00e9dical, peut-\u00eatre li\u00e9s \u00e0 la lourdeur des patients et \u00e0 une activit\u00e9 soutenue 7 jrs\/7 (beaucoup d\u2019admissions venant du SAU en fin de semaine d\u00e8s lib\u00e9ration d\u2019un lit), le DMI a pu am\u00e9liorer son offre de soins et diminuer sa DMS de plus de 10\u2009% en un an gr\u00e2ce \u00e0 diff\u00e9rentes mesures concr\u00e8tes\u2009:
      \n– l\u2019activit\u00e9 de coordination m\u00e9dicale \u00e9voqu\u00e9e plus haut<\/strong>\u2009;
      \n– des actions d\u2019information, de motivation et de soutien<\/strong> vers tout le personnel m\u00e9dical et non m\u00e9dical sur cette mission d\u2019aval m\u00e9dical du SAU pour rendre toute sa \u00ab\u2009noblesse\u2009\u00bb \u00e0 cette fonction parfois mal consid\u00e9r\u00e9e en comparaison d\u2019une m\u00e9decine plus protocolis\u00e9e, plus technique, plus programm\u00e9e\u2009;
      \n– une optimisation de l\u2019acc\u00e8s au plateau technique<\/strong> gr\u00e2ce \u00e0 un logiciel de prise de rendez-vous (Ant\u00e9rad) en radiologie visc\u00e9rale et osseuse, gr\u00e2ce \u00e0 des accords avec les cardiologues pour les \u00e9chocardiographies\u2009;
      \n– une incitation permanente \u00e0 la rationalisation des examens compl\u00e9mentaires<\/strong> de biologie et d\u2019imagerie\u2009;
      \n– des accords pass\u00e9s avec les autres sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales et chirurgicales<\/strong> pour obtenir des avis sp\u00e9cialis\u00e9s pour les nouveaux malades non programm\u00e9s\u2009;
      \n– une organisation m\u00e9dicale \u00ab\u2009en deux temps\u2009\u00bb<\/strong> si n\u00e9cessaire avec prise en charge imm\u00e9diate du motif ayant n\u00e9cessit\u00e9 la venue au SAU, puis en cas de probl\u00e8me plus compliqu\u00e9, plus long ou en cas de d\u00e9couverte d\u2019autres pathologies sous-jacentes (situation tr\u00e8s fr\u00e9quente chez les sujets \u00e2g\u00e9s, polypathologiques et polym\u00e9dicament\u00e9s), r\u00e9hospitalisation programm\u00e9e en h\u00f4pital de jour ou de semaine (HDS) pour la prise en charge des autres probl\u00e8mes m\u00e9dicaux. L\u2019h\u00f4pital de semaine du DMI est ainsi devenu partiellement un HDS de post-urgences\u2009;
      \n– une implication remarquable des g\u00e9riatres<\/strong> avec une unit\u00e9 de g\u00e9riatrie aigu\u00eb prenant en charge les sujets les plus \u00e2g\u00e9s\u2009;
      \n– un service social extr\u00eamement efficace<\/strong>, tonique et volontaire essayant de trouver au plus vite des solutions d\u2019aval ad\u00e9quates\u2009;
      \n– enfin et surtout la bonne volont\u00e9 de chacun\u2009!<\/li>\n<\/ul>\n

      Cependant, les r\u00e9sultats, m\u00eame tr\u00e8s positifs, ne sont pas parfaits. Certains examens compl\u00e9mentaires importants restent trop longs \u00e0 obtenir, de nombreuses demandes du DMI (d\u2019explorations compl\u00e9mentaires, d\u2019avis de sp\u00e9cialistes) ne sont honor\u00e9es qu\u2019aux termes de longues n\u00e9gociations, d\u2019un long temps de recherche et de \u00ab\u2009qu\u00e9mandage\u2009\u00bb, certains malades n\u2019ont pas de solutions d\u2019aval facilement disponibles.<\/p>\n

      Une ambition de z\u00e9ro transfert en chirurgie orthop\u00e9dique et traumatologique<\/h2>\n

      La litt\u00e9rature est unanime pour dire que la rapidit\u00e9 et la qualit\u00e9 des soins initiaux influencent la survie, la morbidit\u00e9 et l\u2019importance des s\u00e9quelles fonctionnelles des traumatis\u00e9s. Une r\u00e9flexion s\u2018est engag\u00e9e entre la direction de l\u2019\u00e9tablissement et les services d\u2019urgences et de chirurgie orthop\u00e9dique et traumatologique pour optimiser la prise en charge des traumatis\u00e9s et rendre lisible cette activit\u00e9 qui s\u2019inscrit dans le projet d\u2019\u00e9tablissement comme un axe prioritaire. L\u2019organisation de la fili\u00e8re de soins des traumatis\u00e9s a port\u00e9, entre autres, sur la structuration de la prise en charge existante et la formalisation et la validation des proc\u00e9dures de soins sur le plan institutionnel, en se basant sur les principes du \u00ab\u2009z\u00e9ro transfert\u2009\u00bb et du \u00ab\u2009bon patient, au bon endroit, au bon moment\u2009\u00bb.<\/p>\n

      Une des actions imm\u00e9diates a consist\u00e9 d\u00e8s avril\u202f2015 \u00e0 organiser de fa\u00e7on plus efficiente et plus fluide l\u2019aval des urgences en privil\u00e9giant la chirurgie ambulatoire pour des traumatismes autorisant une prise en charge chirurgicale diff\u00e9r\u00e9e (fractures ferm\u00e9es simples non compliqu\u00e9es, plaies sans l\u00e9sions vasculonerveuses, etc.). Le principe est assez classique\u2009: une fois le diagnostic pos\u00e9 et les premiers soins effectu\u00e9s (soins locaux, contention, antalgie), si l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral et social du patient le permet, celui-ci est autoris\u00e9 \u00e0 rentrer \u00e0 son domicile et est convoqu\u00e9 par t\u00e9l\u00e9phone en h\u00f4pital de jour le lendemain, \u00e0 jeun.\u00a0Ainsi, en 2016, 176 patients ont \u00e9t\u00e9 reconvoqu\u00e9s en unit\u00e9 de chirurgie ambulatoire (vs<\/em> 0 en 2014 et 74 en 2015).<\/p>\n

      Les enjeux autour de la fluidification de l\u2019aval des urgences sont multiples. Ils rel\u00e8vent de l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge des patients mais aussi des conditions de travail et de la performance des organisations.<\/p><\/blockquote>\n

      Une autre mesure a port\u00e9 sur l\u2019am\u00e9lioration de la disponibilit\u00e9 de l\u2019interne de chirurgie. Dans son objectif \u00ab\u20090 transfert\u2009\u00bb, le service de chirurgie orthop\u00e9dique s\u2019est organis\u00e9 pour qu\u2019un interne soit disponible les jours ouvr\u00e9s de 8\u2009h \u00e0 18\u2009h pour se rendre rapidement au SAU et examiner les patients traumatis\u00e9s. L\u2019interne est identifiable sur une liste d\u2019astreinte mensuelle et joignable sur un num\u00e9ro unique. Malgr\u00e9 tout, s\u2019est ensuite pos\u00e9e la question de la disponibilit\u00e9 de l\u2019interne de chirurgie en dehors de ces horaires, la nuit, en fin de semaine et les jours f\u00e9ri\u00e9s, lorsque ce dernier est occup\u00e9 au bloc op\u00e9ratoire pour une dur\u00e9e parfois ind\u00e9termin\u00e9e. Le fait est que certains transferts s\u2019effectuent la nuit et concernent en majorit\u00e9 des patients monotraumatis\u00e9s simples en attente d\u2019un avis sp\u00e9cialis\u00e9 et d\u2019admission. Dans ces conditions, une seconde mesure a port\u00e9 sur la possibilit\u00e9 d\u2019admission sans qu\u2019il soit indispensable que l\u2019interne de chirurgie se rende au SAU. Les conditions \u00e9taient\u2009:<\/p>\n

        \n
      • l\u2019interne de chirurgie est inform\u00e9 et reste d\u00e9cisionnaire de l\u2019admission depuis le bloc\u2009;<\/li>\n
      • seuls quelques l\u00e9sions et monotraumatismes simples non compliqu\u00e9s et fr\u00e9quents sont concern\u00e9s\u2009;<\/li>\n
      • la prise en charge est standardis\u00e9e sur la base de \u00ab\u2009protocoles partag\u00e9s\u2009\u00bb formalisant en amont la prise en charge\u2009;<\/li>\n
      • l\u2019acc\u00e8s aux images (photos, radiographies) se fait ais\u00e9ment depuis le bloc via le Pacs ou l\u2019intranet.<\/li>\n<\/ul>\n

        En pratique, s\u2019il n\u2019existe pas de l\u00e9sion traumatique osseuse ou ne n\u00e9cessitant pas de traitement chirurgical, le patient est pris en charge par le SAU et rentre \u00e0 son domicile, avec \u00e9ventuellement un rendez-vous en consultation sp\u00e9cialis\u00e9e. En cas de l\u00e9sion traumatique n\u00e9cessitant un traitement chirurgical, deux situations peuvent se pr\u00e9senter\u2009: en l\u2019absence d\u2019urgence\u00ad th\u00e9rapeutique, le patient b\u00e9n\u00e9ficie des premiers soins et est convoqu\u00e9 le lendemain sur d\u00e9cision de l\u2019interne de chirurgie depuis le bloc. Dans le cas contraire, ou si le patient est incapable de rentrer \u00e0 son domicile, le patient est hospitalis\u00e9 sur d\u00e9cision de l\u2019interne de chirurgie depuis le bloc op\u00e9ratoire. Le m\u00e9decin du SAU prescrit sans attendre le bilan pr\u00e9op\u00e9ratoire \u00e0 partir de protocoles \u00e9labor\u00e9s pour les l\u00e9sions les plus fr\u00e9quentes (panaris, plaies de main, fractures bimall\u00e9olaires, fractures du col du f\u00e9mur\u2026) et g\u00e8re la recherche d\u2019un lit d\u2019hospitalisation dans l\u2019\u00e9tablissement, une fois l\u2019\u00e9tat du patient stabilis\u00e9.<\/p>\n

        Ces deux exemples ont pu \u00eatre concr\u00e9tis\u00e9s d\u2019autant plus facilement que le SAU a mis en place depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es des m\u00e9decins urgentistes r\u00e9f\u00e9rents ayant chacun un correspondant d\u00e9di\u00e9 dans chaque sp\u00e9cialit\u00e9 permettant, d\u2019une part cette communication indispensable entre le service d\u2019urgences et les services d\u2019hospitalisation, d\u2019autre part de travailler ensemble sur des proc\u00e9dures d\u2019organisation personnalis\u00e9es \u00e0 chaque service d\u2019aval.<\/p>\n

        Premiers r\u00e9sultats, prochaines \u00e9tapes<\/h1>\n

        La plupart des mesures sont r\u00e9centes puisqu\u2019elles datent de l\u2019\u00e9t\u00e9 2016. Les premiers r\u00e9sultats sont certes encourageants mais ils doivent \u00eatre abord\u00e9s avec prudence compte tenu du faible recul dont on dispose encore.<\/p>\n

        Pour m\u00e9moire, le taux de transferts hors AP-HP depuis le SAU de Lariboisi\u00e8re \u00e9tait depuis plusieurs ann\u00e9es de l\u2019ordre de 18\u2009%. Les premiers r\u00e9sultats se sont manifest\u00e9s en septembre 2016 et se sont depuis maintenus. On constate ainsi en moyenne, de septembre \u00e0 d\u00e9cembre 2016, un taux de transfert r\u00e9duit de 10,5\u2009%. Pr\u00e8s de 400 transferts ont ainsi \u00e9t\u00e9 \u00e9vit\u00e9s en quatre mois. Les r\u00e9sultats de janvier 2017 confirment cette \u00e9volution. Dans un contexte d\u2019\u00e9pid\u00e9mie de grippe, de sollicitation accrue du SAU (8\u2009489 passages vs<\/em> 6\u2009738 en janvier 2016) et d\u2019augmentation forte des besoins d\u2019hospitalisation depuis le SAU (taux d\u2019hospitalisation depuis les urgences de 15\u2009% vs<\/em> 8,5\u2009% en janvier 2016), le SAU et l\u2019ensemble des services d\u2019aval se sont r\u00e9unis chaque jour pendant plus de deux semaines. Ces mesures ont permis une augmentation importante des hospitalisations sur place et une r\u00e9duction de 49\u2009% des transferts (taux de transfert hors AP-HP de 9,7\u2009% vs<\/em> 18,5\u2009% en janvier 2016).<\/p>\n

        Pour renforcer cette dynamique, plusieurs nouvelles transformations des organisations sont en cours, avec\u2009:<\/p>\n

          \n
        • le renforcement de la dimension groupe hospitalier dans la gestion des admissions en aval des urgences.\u2009;<\/li>\n
        • une acc\u00e9l\u00e9ration de l\u2019acc\u00e8s des patients hospitalis\u00e9s au scanner, avec l\u2019objectif d\u2019une r\u00e9duction de leur dur\u00e9e de s\u00e9jour et donc une r\u00e9ponse plus rapide aux besoins d\u2019hospitalisation des patients notamment du SAU\u2009;<\/li>\n
        • le renforcement des liens avec les fili\u00e8res d\u2019aval des services cliniques (deuxi\u00e8me aval) pour acc\u00e9l\u00e9rer les sorties des patients et faciliter la prise en charge de ceux venant notamment des urgences\u2009;<\/li>\n
        • le maintien de la dynamique d\u2019ensemble avec les diff\u00e9rents services d\u2019aval dont toutes les initiatives n\u2019ont pu \u00eatre ici pr\u00e9sent\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n