{"id":33095,"date":"2017-03-01T17:06:47","date_gmt":"2017-03-01T16:06:47","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=33095"},"modified":"2018-03-06T12:11:13","modified_gmt":"2018-03-06T11:11:13","slug":"programmation-efficience-bloc-operatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/programmation-efficience-bloc-operatoire\/","title":{"rendered":"Programmation et efficience du bloc op\u00e9ratoire"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 18<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La recherche d\u2019efficience \u2013 d\u00e9finie comme \u00ab\u2009<em>le rapport entre les r\u00e9sultats obtenus et les moyens mis en \u0153uvre pour y parvenir<\/em>\u2009\u00bb \u2013 des blocs op\u00e9ratoires est document\u00e9e depuis une vingtaine d\u2019ann\u00e9es dans la litt\u00e9rature m\u00e9dicale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(1)<\/sup>. Des \u00e9tudes de mod\u00e9lisation des flux ont \u00e9t\u00e9 \u00e9galement propos\u00e9es par la communaut\u00e9 automaticienne<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(2)<\/sup>. Ces travaux ont d\u00e9bouch\u00e9 sur des recommandations de gestion et des indicateurs de performance que l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(3)<\/sup> a diffus\u00e9s aupr\u00e8s des gestionnaires de blocs op\u00e9ratoires. Toutefois, ces derniers persistent \u00e0 pr\u00e9senter, pour paraphraser Jean-Claude Moisdon, cet \u00ab\u2009<em>emp\u00eachement \u00e0 g\u00e9rer et \u00e0 r\u00e9guler<\/em>\u2009\u00bb, et la question de leur performance reste ouverte. L\u2019ensemble des r\u00e9ponses apport\u00e9es se r\u00e9f\u00e8rent <em>in fine<\/em> \u00e0 la complexit\u00e9 des blocs op\u00e9ratoires, complexit\u00e9 qui justifierait intrins\u00e8quement leur manque de performance.<\/p>\n<p>La question de l\u2019efficience des blocs op\u00e9ratoires pourrait \u00eatre reformul\u00e9e. Si personne ne conteste que le bloc op\u00e9ratoire est le point nodal du parcours du malade op\u00e9r\u00e9, on oublie souvent qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un parcours\u2009: il y a plusieurs \u00e9tapes avant d\u2019arriver au bloc op\u00e9ratoire. Dans le bloc op\u00e9ratoire lui-m\u00eame, les s\u00e9quences s\u2019encha\u00eenent (pr\u00e9paration de la salle d\u2019intervention, du patient, induction anesth\u00e9sique le cas \u00e9ch\u00e9ant, geste op\u00e9ratoire <em>per se<\/em>, pansement\u2026)\u2009; la p\u00e9riode post-op\u00e9ratoire est elle-m\u00eame compos\u00e9e de diff\u00e9rents \u00e9pisodes, des suites imm\u00e9diates \u00e0 la sortie du patient. La figure\u00a01 sch\u00e9matise le parcours d\u2019un patient pris en charge dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, pour une arthroscopie du genou par exemple.<\/p>\n<p>La gestion du bloc op\u00e9ratoire peut \u00eatre assur\u00e9e selon deux m\u00e9thodes\u2009: l\u2019une centr\u00e9e sur le parcours de soins du malade op\u00e9r\u00e9, l\u2019autre sur le bloc op\u00e9ratoire.<br \/>\nLa premi\u00e8re option consiste \u00e0 programmer les \u00e9tapes pr\u00e9-, per- et post-op\u00e9ratoires le plus t\u00f4t possible. C\u2019est le cas dans certains \u00e9tablissements de sant\u00e9 o\u00f9 le chirurgien, d\u00e8s la consultation de chirurgie, planifie et r\u00e9serve lui-m\u00eame l\u2019ensemble des \u00e9l\u00e9ments n\u00e9cessaires \u00e0 la prise en charge du patient\u2009: examens compl\u00e9mentaires, consultations sp\u00e9cialis\u00e9es, r\u00e9servation d\u2019un lit, de la salle op\u00e9ratoire et des ressources n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019acte\u2026 Dans cette option, la programmation op\u00e9ratoire fait partie de la programmation du s\u00e9jour.<br \/>\nLa seconde option ne consid\u00e8re que l\u2019activit\u00e9 chirurgicale op\u00e9ratoire proprement dite. Le bloc op\u00e9ratoire est alors consid\u00e9r\u00e9 comme un atelier disposant d\u2019autant de sites de production que de salles op\u00e9ratoires, plac\u00e9 sous la responsabilit\u00e9 d\u2019un \u00ab\u2009chef d\u2019atelier\u2009\u00bb\u2009: le gestionnaire de bloc. La liste des interventions \u00e0 r\u00e9aliser est pr\u00e9sent\u00e9e chaque semaine au gestionnaire de bloc. Ce dernier doit programmer les patients pr\u00e9vus pour une intervention \u00e0 une heure pr\u00e9cise avec leurs op\u00e9rateurs respectifs. Il utilise pour cela\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>une grille de planification qui d\u00e9finit la salle et les ressources affect\u00e9es \u00e0 une activit\u00e9 chirurgicale\u2009;<\/li>\n<li>une grille de vacations op\u00e9ratoires qui d\u00e9finit le moment et la dur\u00e9e pendant lesquels la salle et les ressources sont immobilis\u00e9es pour un op\u00e9rateur donn\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette option de gestion est la plus fr\u00e9quente, \u00e0 tel point qu\u2019elle est pr\u00e9sent\u00e9e comme incontournable dans l\u2019organisation des blocs op\u00e9ratoires. Or, la gestion au cas par cas de ce qui s\u2019apparente \u00e0 un carnet de commandes ne permet plus d\u2019agir sur les \u00e9tapes pr\u00e9c\u00e9dentes. Pire, elle en est tributaire\u2009: d\u00e9caler une intervention de quelques heures est encore possible, mais la d\u00e9caler de quelques jours n\u2019est envisageable qu\u2019en cas de force majeure. La programmation op\u00e9ratoire, dans ce cas, doit r\u00e9pondre imp\u00e9rativement \u00e0 une demande op\u00e9ratoire en optimisant l\u2019utilisation du bloc op\u00e9ratoire si cela est possible.<\/p>\n<p>Les deux m\u00e9thodes de gestion du bloc op\u00e9ratoire utilisent bien la programmation op\u00e9ratoire\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>dans la premi\u00e8re option, le gestionnaire de bloc programme un s\u00e9jour avec un passage au bloc op\u00e9ratoire\u2009;<\/li>\n<li>dans la seconde option, le gestionnaire de bloc programme un passage au bloc inclus dans un s\u00e9jour.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les comportements de programmation sont diff\u00e9rents\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>dans la premi\u00e8re option, les \u00e9tapes 1 \u00e0 6 de la figure\u00a01 (arthroscopie du genou) sont programm\u00e9es\u2009;<\/li>\n<li>dans la seconde option, seule l\u2019\u00e9tape 5 est programm\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2017_156_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Chirurgie ambulatoire<\/h2>\n<h3>Sch\u00e9matisation du parcours de soins d\u2019un patient op\u00e9r\u00e9<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33165\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.57.50.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 11.57.50\" width=\"600\" height=\"508\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.57.50.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.57.50-300x254.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Cette \u00e9tude pose l\u2019hypoth\u00e8se que le parcours de soins du patient op\u00e9r\u00e9 peut \u00eatre assimil\u00e9 \u00e0 une file d\u2019attente. La programmation du s\u00e9jour se trouve confront\u00e9e dans ce cas aux m\u00eames probl\u00e8mes que la gestion des files d\u2019attente dans l\u2019industrie par exemple. Cela permet d\u2019utiliser un mod\u00e8le extr\u00eamement simple (<em>figure\u00a02<\/em>) qui ne prend en compte que les d\u00e9lais entre chaque \u00e9tape du parcours.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2017_156_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Chirurgie ambulatoire<\/h2>\n<h3>Mod\u00e9lisation simple du parcours de soins<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33166\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.58.35.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 11.58.35\" width=\"600\" height=\"363\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.58.35.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.58.35-300x182.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Ces d\u00e9lais seront plus ou moins longs en fonction de plusieurs facteurs\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la capacit\u00e9 d\u2019accueil et de traitement de chaque \u00e9tape\u2009;<\/li>\n<li>la disponibilit\u00e9 des ressources\u2009;<\/li>\n<li>les temps d\u2019acheminement\u2009;<\/li>\n<li>la productivit\u00e9 des personnels.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La vocation d\u2019un bloc op\u00e9ratoire est d\u2019op\u00e9rer des patients selon des techniques pr\u00e9\u00e9tablies. Chaque intervention chirurgicale n\u00e9cessite une certaine quantit\u00e9 de personnel m\u00e9dical et param\u00e9dical ainsi que du mat\u00e9riel biom\u00e9dical, des dispositifs m\u00e9dicaux st\u00e9riles, etc. Chacune peut donc \u00eatre d\u00e9crite par une fiche d\u2019intervention comportant les \u00e9l\u00e9ments n\u00e9cessaires \u00e0 sa r\u00e9alisation. Ces \u00e9l\u00e9ments sont formalis\u00e9s et connus de tous. Selon la granularit\u00e9 de la comptabilit\u00e9 analytique de l\u2019\u00e9tablissement, il est possible de calculer le co\u00fbt standard de cette intervention.\u00a0Lors de la planification d\u2019une intervention, la programmation op\u00e9ratoire se r\u00e9f\u00e8re implicitement \u00e0 une somme de charges comptables et de co\u00fbts\u2009: il sera possible de d\u00e9terminer un co\u00fbt pr\u00e9visionnel de la journ\u00e9e op\u00e9ratoire en fonction de sa programmation et en utilisant les co\u00fbts standard des interventions programm\u00e9es.<\/p>\n<p>Quelle diff\u00e9rence y a-t-il entre les charges et les co\u00fbts\u2009?<\/p>\n<ul>\n<li>Les co\u00fbts sont des sommes de charges. Les personnels du bloc op\u00e9ratoire, par exemple, sont pay\u00e9s quel que soit leur taux d\u2019utilisation.<\/li>\n<li>Les co\u00fbts standard sont des co\u00fbts pr\u00e9visionnels. M\u00eame si la description des ressources mobilis\u00e9es par l\u2019intervention et sa programmation est totalement implicite, la programmation op\u00e9ratoire mobilise des ressources humaines et mat\u00e9rielles. Cette r\u00e9servation tient <em>de facto<\/em> lieu de standard. Le gestionnaire de bloc cherchera \u00e0 optimiser l\u2019utilisation des ressources du bloc.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Pour \u00e9valuer ces performances, il mesurera les ressources effectivement consomm\u00e9es par la r\u00e9alisation des interventions. Il pourra alors calculer un \u00e9cart par rapport au standard.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_03\">FIGURE\u202f 3<\/button><div id=\"enc_2017_156_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure\u202f 3<\/span><\/p>\n<h2>Sch\u00e9matisation du calcul de l\u2019utilisation des ressources<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33167\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.58.47.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 11.58.47\" width=\"600\" height=\"440\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.58.47.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.58.47-300x220.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Cette \u00e9tude cherche \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 la question suivante\u2009: quelle option de gestion du bloc op\u00e9ratoire est optimale\u2009? Autrement dit, est-ce que prendre en compte et g\u00e9rer au mieux la file d\u2019attente permet de r\u00e9duire l\u2019\u00e9cart par rapport au standard\u2009? R\u00e9pondre favorablement \u00e0 cette question n\u00e9cessite trois conditions\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00eatre en mesure de programmer tout ou partie du parcours du patient\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9finir les crit\u00e8res de productivit\u00e9 du bloc op\u00e9ratoire\u2009;<\/li>\n<li>pouvoir comparer les deux options de gestion.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette \u00e9tude porte sur l\u2019efficience respective des deux options de gestion dans une situation quasi exp\u00e9rimentale de coexistence simultan\u00e9e. La programmation compl\u00e8te des s\u00e9jours de l\u2019activit\u00e9 ambulatoire du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire a \u00e9t\u00e9 mise en place dans un \u00e9tablissement MCO public non universitaire de 500\u00a0lits. Parall\u00e8lement, le p\u00f4le m\u00e8re-enfant, qui utilise le m\u00eame bloc op\u00e9ratoire pour son activit\u00e9 chirurgicale (hors obst\u00e9trique), a pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 conserver son mode de programmation centr\u00e9 sur le bloc op\u00e9ratoire. Les deux options de gestion du bloc op\u00e9ratoire pr\u00e9c\u00e9demment d\u00e9crites coexistaient donc dans le m\u00eame bloc<\/p>\n<h1>M\u00e9thode<\/h1>\n<p>L\u2019hypoth\u00e8se de cette \u00e9tude est la suivante\u2009: la programmation des s\u00e9jours augmente le taux d\u2019utilisation des \u00e9quipes chirurgicales au bloc op\u00e9ratoire. Deux indicateurs permettent de le v\u00e9rifier\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>un indicateur de non-utilisation des \u00e9quipes chirurgicales, d\u00e9nomm\u00e9 EIRc\u2009;<\/li>\n<li>un indicateur de variabilit\u00e9 des temps d\u2019attente entre les diff\u00e9rentes \u00e9tapes du s\u00e9jour, d\u00e9nomm\u00e9 ELAm.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces indicateurs ont \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9s et compar\u00e9s dans deux groupes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le groupe repr\u00e9sent\u00e9 par le p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc o\u00f9 la programmation des s\u00e9jours a \u00e9t\u00e9 mise en place pour les s\u00e9jours ambulatoires\u2009;<\/li>\n<li>le groupe repr\u00e9sent\u00e9 par le p\u00f4le m\u00e8re-enfant o\u00f9 cette programmation n\u2019existait pas.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e dans le cadre de la chirurgie ambulatoire\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la chirurgie ambulatoire prend en charge des interventions tr\u00e8s codifi\u00e9es et reproductibles\u2009;<\/li>\n<li>les d\u00e9lais de sortie des patients sont connus et ma\u00eetris\u00e9s. Ce sont, dans plus de 90\u2009% des cas, des s\u00e9jours mono-unit\u00e9s (dans un seul service), aux \u00e9tapes peu nombreuses et de plus en plus codifi\u00e9es par les r\u00e9glementations des soci\u00e9t\u00e9s savantes.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>EIRc\u2009: co\u00fbt de non-utilisation des \u00e9quipes chirurgicales<\/h2>\n<p>Le personnel chirurgical du bloc op\u00e9ratoire comporte deux \u00e9quipes\u2009: une \u00e9quipe d\u2019intervention d\u00e9volue \u00e0 l\u2019activit\u00e9 op\u00e9ratoire et une \u00e9quipe de logistique. Cette organisation permet de calculer le taux d\u2019utilisation des \u00e9quipes chirurgicales. Si un agent affect\u00e9 aux interventions demeure inoccup\u00e9, son co\u00fbt repr\u00e9sente une ressource non utilis\u00e9e car il ne pourra \u00eatre affect\u00e9 \u00e0 une autre t\u00e2che. Le taux d\u2019utilisation des \u00e9quipes d\u2019intervention est calcul\u00e9 via deux variables\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le temps r\u00e9serv\u00e9 par la programmation op\u00e9ratoire\u2009;<\/li>\n<li>le temps effectivement pass\u00e9 en salle d\u2019intervention par le personnel r\u00e9serv\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Soit par exemple une journ\u00e9e du bloc d\u2019urologie. Celui-ci programme six interventions. Chaque intervention pr\u00e9voit\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>deux infirmiers\/i\u00e8res de bloc\u2009;<\/li>\n<li>un temps total des interventions de 7\u2009h\u00a030\u2009;<\/li>\n<li>deux infirmiers\/i\u00e8res de bloc affect\u00e9s \u00e0 l\u2019urologie ce jour, chacun sur un poste de 8 heures, ni divisible ni morcelable.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans les faits, l\u2019urologie aura r\u00e9alis\u00e9\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>quatre interventions d\u2019une dur\u00e9e respective de 3\u2009heures, 2\u2009heures 15, 1\u2009heure\u200910 et 40\u00a0minutes\u2009;<\/li>\n<li>la derni\u00e8re intervention de 40 minutes a n\u00e9cessit\u00e9 un seul infirmier\/i\u00e8re de bloc dans la salle d\u2019intervention\u2009;<\/li>\n<li>pour un infirmier\/i\u00e8re, le taux d\u2019utilisation est donc de 435\u00a0minutes sur 480\u2009;<\/li>\n<li>pour son ou sa coll\u00e8gue, le taux d\u2019utilisation est de 385\u00a0minutes sur 480\u2009;<\/li>\n<li>le taux d\u2019utilisation de l\u2019\u00e9quipe d\u2019urologie sera de 820\u00a0minutes de temps travaill\u00e9 sur 960\u00a0minutes de temps r\u00e9serv\u00e9, soit 85,4\u2009%.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le taux de non-utilisation est de 14,6\u2009%. Le co\u00fbt de non-utilisation, ou EIR, se calcule ainsi\u2009:<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\">Taux de non-utilisation agr\u00e9g\u00e9 mensuellement par sp\u00e9cialit\u00e9<br \/>\nx Charges de personnel non m\u00e9dical du compte<br \/>\nde r\u00e9sultats analytique (Crea) du mois<\/p>\n<p>Pour pouvoir comparer les co\u00fbts de non-utilisation des diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s chirurgicales, il est n\u00e9cessaire de normaliser l\u2019EIR par la somme des indices de co\u00fbt relatif (ICR) de bloc r\u00e9alis\u00e9s dans le mois de calcul par la sp\u00e9cialit\u00e9\u2009: cela permet de calculer l\u2019indicateur EIRc. La complexit\u00e9 des interventions est en effet tr\u00e8s variable, y compris dans la m\u00eame sp\u00e9cialit\u00e9. L\u2019ICR bloc est exprim\u00e9 en points\u2009: il est \u00e9dit\u00e9 annuellement par l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih)sur la base de l\u2019\u00e9chelle nationale des co\u00fbts. Bien que reposant sur une s\u00e9rie de conventions qui rendent son application comptable directe probl\u00e9matique, l\u2019ICR repr\u00e9sente n\u00e9anmoins une mesure approch\u00e9e de la complexit\u00e9 des interventions.<\/p>\n<h2>ELAm\u2009: indicateur de variabilit\u00e9 des temps d\u2019attente<\/h2>\n<p>Les temps d\u2019attente entre deux \u00e9tapes du parcours des patients sont tr\u00e8s variables\u2009; ils d\u00e9pendent en effet de la capacit\u00e9 d\u2019accueil de l\u2019\u00e9tape d\u2019aval et de la demande en amont. Deux ph\u00e9nom\u00e8nes peuvent s\u2019observer\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la capacit\u00e9 d\u2019accueil et la demande varient tous les mois\u2009;<\/li>\n<li>au cours d\u2019un m\u00eame mois, les d\u00e9lais d\u2019attente peuvent \u00eatre plus ou moins dispers\u00e9s autour d\u2019une valeur centrale. D\u2019un mois \u00e0 l\u2019autre, il est possible d\u2019observer \u00e0 la fois un glissement de la valeur centrale (ou moyenne) et une dispersion plus ou moins grande autour de la valeur centrale (<em>figure 4<\/em>). Les facteurs qui concourent \u00e0 la variabilit\u00e9 d\u2019un temps d\u2019attente sont nombreux. Pour une consultation d\u2019anesth\u00e9sie, par exemple, la variabilit\u00e9 du temps d\u2019attente d\u00e9pend de la demande op\u00e9ratoire, de la disponibilit\u00e9 en m\u00e9decins anesth\u00e9sistes, en secr\u00e9tariat, en infirmiers\/i\u00e8res\u2026 L\u2019\u00e9tude de la valeur moyenne et des \u00e9carts \u00e0 cette valeur moyenne du temps d\u2019attente est repr\u00e9sentative des capacit\u00e9s de traitement de la consultation d\u2019anesth\u00e9sie.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_04\">FIGURE \u202f4<\/button><div id=\"enc_2017_156_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure \u202f4<\/span><\/p>\n<h2>Exemple de variabilit\u00e9 du temps d\u2019attente<\/h2>\n<h3>De la consultation inaugurale de gyn\u00e9cologie \u00e0 la consultation d\u2019anesth\u00e9sie<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33168\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.00.16.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.00.16\" width=\"600\" height=\"328\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.00.16.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.00.16-300x164.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Comprendre la ma\u00eetrise du temps d\u2019attente est critique, quelle que soit la capacit\u00e9 de traitement, puisque dans les faits il est probable que les gestionnaires s\u2019adaptent \u00e0 cette capacit\u00e9 de traitement. Dans cette hypoth\u00e8se, la programmation des s\u00e9jours devrait resserrer les temps d\u2019attente autour de la valeur moyenne\u2009: la distribution des valeurs des temps d\u2019attente devrait prendre la forme d\u2019un pic \u00e9troit autour de la valeur moyenne. \u00c0 l\u2019inverse, en l\u2019absence de programmation, la distribution devrait avoir une forme plus \u00e9largie, en colline ou plateau, autour de la valeur moyenne. Autrement dit, l\u2019\u00e9tude de la forme de la distribution devrait permettre d\u2019\u00e9valuer le degr\u00e9 de ma\u00eetrise des temps d\u2019attente.<\/p>\n<p>L\u2019indicateur de mesure le plus pertinent de la forme de la distribution est le kurtosis (K). Le K est un moment statistique d\u2019une distribution de valeurs\u00a0<em>x<\/em> de moyenne <em>m<\/em>\u2009:<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-33096 size-medium\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-10-\u00e0-17.32.07-300x60.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-10 \u00e0 17.32.07\" width=\"300\" height=\"60\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-10-\u00e0-17.32.07-300x60.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-10-\u00e0-17.32.07.png 600w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n<p>qui permet de d\u00e9finir la forme de la distribution. Un K n\u00e9gatif sera significatif d\u2019une distribution leptokurtique prenant la forme d\u2019un pic \u00e9troit autour de la valeur moyenne\u2009; un K positif traduira une distribution platykurtique en plateau \u00e9tendu autour de la valeur moyenne de la distribution.<\/p>\n<p>Pour reprendre l\u2019exemple de l\u2019arthroscopie du genou, le parcours du patient comporte deux sous-processus\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le sous-processus \u00ab\u2009De la consultation \u00e0 l\u2019accueil en chirurgie ambulatoire\u2009\u00bb comporte les consultations de chirurgie, d\u2019anesth\u00e9sie et l\u2019accueil en chirurgie ambulatoire\u2009;<\/li>\n<li>le sous-processus \u00ab\u2009Du bloc op\u00e9ratoire au retour \u00e0 domicile\u2009\u00bb comporte\u2009:<br \/>\n&#8211; le passage par le bloc op\u00e9ratoire, qui se mesure entre autres par le temps d\u2019attente avant l\u2019entr\u00e9e en salle d\u2019intervention, la dur\u00e9e op\u00e9ratoire et la dur\u00e9e de la salle de soins post-interventionnelle,<br \/>\n&#8211; le retour \u00e0 domicile.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Par analogie, les d\u00e9lais entre chaque \u00e9tape de chacun des sous-processus peuvent \u00eatre allong\u00e9s ou raccourcis \u00e0 la mani\u00e8re de tenseurs. La dynamique des tenseurs d\u00e9finit que deux tenseurs mont\u00e9s en parall\u00e8le additionnent leur \u00e9lasticit\u00e9\u2009; deux tenseurs mont\u00e9s en s\u00e9rie multiplient leur \u00e9lasticit\u00e9. Les deux sous-processus pr\u00e9c\u00e9demment d\u00e9crits sont parall\u00e8les, car ce sont deux sous-processus ind\u00e9pendants en l\u2019absence de programmation des s\u00e9jours, comme dans le cas du p\u00f4le m\u00e8re-enfant. En suivant la notation des d\u00e9lais de la figure\u202f2, il est possible d\u2019\u00e9crire\u2009:<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"aligncenter size-medium wp-image-33097\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-10-\u00e0-17.35.13-300x74.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-10 \u00e0 17.35.13\" width=\"300\" height=\"74\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-10-\u00e0-17.35.13-300x74.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-10-\u00e0-17.35.13.png 600w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n<p>o\u00f9\u00a0 <img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-33126\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-11.17.27.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 11.17.27\" width=\"34\" height=\"29\" \/>correspond \u00e0 la valeur du K des temps d\u2019attente Ti ou ti mesur\u00e9s au mois m, <em><strong>ELAc<\/strong><\/em> correspondant \u00e0 l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 du sous-processus \u00ab\u2009De la consultation \u00e0 l\u2019accueil en chirurgie ambulatoire\u2009\u00bb, <em><strong>ELAb<\/strong><\/em> correspondant \u00e0 l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 du sous-processus \u00ab\u2009Du bloc op\u00e9ratoire au retour \u00e0 domicile\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>En supposant que ces sous-processus ont des fonctionnements analogues \u00e0 ceux de tenseurs mont\u00e9s en parall\u00e8le, il est possible de calculer l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 des d\u00e9lais\u2009:<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"aligncenter size-medium wp-image-33098\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-10-\u00e0-17.35.28-300x61.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-10 \u00e0 17.35.28\" width=\"300\" height=\"61\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-10-\u00e0-17.35.28-300x61.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-10-\u00e0-17.35.28.png 600w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n<p>L\u2019\u00e9lasticit\u00e9 <em><strong>ELAm<\/strong><\/em> sera d\u2019autant plus faible que les temps d\u2019attente seront contraints, et donc montreront une faible variabilit\u00e9. Inversement, l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 <em><strong>ELAm<\/strong><\/em> sera d\u2019autant plus importante que les temps d\u2019attente seront peu contraints\u2009: les courbes montreront une forte variabilit\u00e9.<\/p>\n<h2>La cellule de r\u00e9gulation de l\u2019hospitalisation<\/h2>\n<p>L\u2019\u00e9tablissement a mis en place une programmation des s\u00e9jours dans le p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire en cr\u00e9ant la cellule de r\u00e9gulation de l\u2019hospitalisation (CRH). Compos\u00e9e de deux agents administratifs, second\u00e9s par le cadre de p\u00f4le et un m\u00e9decin anesth\u00e9siste r\u00e9f\u00e9rent, cette cellule a pour mission de programmer l\u2019ensemble des \u00e9tapes des patients \u00e0 op\u00e9rer, et ce d\u00e8s la consultation inaugurale de chirurgie qui pose l\u2019indication op\u00e9ratoire. Le processus est sch\u00e9matis\u00e9 par la figure\u202f5. Les consultations d\u2019anesth\u00e9sie, de nutrition, d\u2019addictologie, d\u2019anesth\u00e9sie et l\u2019intervention sont programm\u00e9es par la CRH qui d\u00e9livre, \u00e0 l\u2019issue de la consultation de chirurgie, les convocations et les informations n\u00e9cessaires.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_05\">FIGURE 5<\/button><div id=\"enc_2017_156_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 5<\/span><\/p>\n<h2>P\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire<\/h2>\n<h3>Sch\u00e9ma de processus de la programmation des s\u00e9jours<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33169\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.00.35.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.00.35\" width=\"600\" height=\"320\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.00.35.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.00.35-300x160.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La consultation d\u2019anesth\u00e9sie, en dehors des points sp\u00e9cifiques \u00e0 cette consultation sp\u00e9cialis\u00e9e, confirme l\u2019\u00e9ligibilit\u00e9 du patient et \u00e9labore le plan de soins. La programmation des s\u00e9jours tient compte dans ses d\u00e9lais des \u00e9ventuelles r\u00e9serves m\u00e9dicales et soumet, le cas \u00e9ch\u00e9ant, ces r\u00e9serves au m\u00e9decin anesth\u00e9siste r\u00e9f\u00e9rent affect\u00e9 \u00e0 ce r\u00f4le d\u2019expertise. Les interventions urgentes ou semi-programm\u00e9es sont trait\u00e9es comme les interventions programm\u00e9es, pendant les heures d\u2019ouverture de la CRH, de 8 h \u00e0 17 h les jours ouvr\u00e9s. La CRH peut suivre en temps r\u00e9el\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les agendas des consultations sp\u00e9cialis\u00e9es qu\u2019elle g\u00e8re directement\u2009;<\/li>\n<li>la programmation et le d\u00e9roulement des interventions au bloc op\u00e9ratoire\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019ensemble des lits d\u2019hospitalisation avec, pour chacun d\u2019eux, le diagnostic et la date pr\u00e9vue de sortie.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette vision permet \u00e0 la CRH de programmer et de r\u00e9guler imm\u00e9diatement les flux des demandes op\u00e9ratoires en provenance des consultations de chirurgie ou des urgences. La mission essentielle de la CRH est de r\u00e9duire les temps d\u2019attente inutiles. Gr\u00e2ce \u00e0 des requ\u00eates sur le syst\u00e8me d\u2019information hospitalier (SIH), la CRH conna\u00eet les diff\u00e9rents d\u00e9lais\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les d\u00e9lais interconsultations\u2009;<\/li>\n<li>les temps sp\u00e9cifiques p\u00e9ri-interventionnels,<\/li>\n<li>la dur\u00e9e de s\u00e9jour pr\u00e9vue et r\u00e9elle.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces requ\u00eates r\u00e9alis\u00e9es au mois <em>m<\/em> permettent d\u2019adapter les diff\u00e9rentes capacit\u00e9s d\u2019accueil en consultation et en lit d\u2019hospitalisation au mois <em>m<\/em> +\u202f1. Par ailleurs, le d\u00e9ploiement d\u2019un outil informatique sp\u00e9cifique au bloc op\u00e9ratoire<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup> a permis d\u2019obtenir une tra\u00e7abilit\u00e9 exhaustive des interventions. Le logiciel permet de calculer le temps d\u2019utilisation des \u00e9quipes chirurgicales pour toutes les interventions. Enfin, le planning mensuel des \u00e9quipes chirurgicales, actualis\u00e9 quotidiennement, permet de conna\u00eetre les r\u00e9servations des \u00e9quipes chirurgicales au bloc op\u00e9ratoire.<br \/>\nSeule l\u2019activit\u00e9 de gyn\u00e9cologie, y compris l\u2019activit\u00e9 op\u00e9ratoire, \u00e9chappe \u00e0 la r\u00e9gulation. Cette particularit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 revendiqu\u00e9e par les op\u00e9rateurs du p\u00f4le m\u00e8re-enfant.<\/p>\n<h2>Outils de recueil et de traitement<\/h2>\n<p>L\u2019ensemble des informations n\u00e9cessaires ont \u00e9t\u00e9 extraites du SIH, soit par requ\u00eates directes lorsque des connecteurs aux bases de donn\u00e9es existaient, soit par l\u2019importation de fichiers \u00e0 plat. Les donn\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 stock\u00e9es sur un serveur SQL<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(5)<\/sup> et ont fait l\u2019objet de requ\u00eates sp\u00e9cifiques. Le traitement et l\u2019analyse statistique ont fait appel au logiciel R<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<\/p>\n<p>Le processus complet d\u2019extraction des donn\u00e9es et le traitement ont \u00e9t\u00e9 automatis\u00e9s gr\u00e2ce au logiciel Knime<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(7)<\/sup>. Les donn\u00e9es \u00e9tudi\u00e9es sont principalement des s\u00e9ries temporelles. Les comparaisons d\u2019une ann\u00e9e sur l\u2019autre ou d\u2019un secteur d\u2019activit\u00e9 \u00e0 l\u2019autre imposaient un traitement statistique particulier de d\u00e9saisonnalisation, qui a fait appel \u00e0 un mod\u00e8le Arima, apr\u00e8s calcul des fonctions d\u2019autocorr\u00e9lation partielle de chacune des s\u00e9ries. L\u2019analyse de variance a donc port\u00e9 sur des s\u00e9ries d\u00e9saisonnalis\u00e9es. L\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des variances (ou homosc\u00e9dasticit\u00e9) a \u00e9t\u00e9 v\u00e9rifi\u00e9e par un test de Levene. En cas d\u2019h\u00e9t\u00e9rosc\u00e9dasticit\u00e9, l\u2019analyse a fait appel au test non param\u00e9trique de Kruskal-Wallis. Dans le cas contraire, l\u2019analyse de variance a eu recours au test HSD de Tukey. Un seuil de significativit\u00e9 inf\u00e9rieur \u00e0 0,05 a \u00e9t\u00e9 retenu.<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Pendant quatre ann\u00e9es cons\u00e9cutives (2012-2015), 29\u2009175 s\u00e9jours chirurgicaux en chirurgie et gyn\u00e9cologie ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9s\u2009; 6\u2009060 \u00e9taient des s\u00e9jours ambulatoires\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>4\u2009024 s\u00e9jours relevaient des sp\u00e9cialit\u00e9s chirurgicales suivantes\u2009: visc\u00e9rale, vasculaire, orthop\u00e9dique, urologique, oto-rhino-laryngologie et odontologie. Les interventions \u00e9taient r\u00e9alis\u00e9es par le p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire\u2009;<\/li>\n<li>2\u2009036 s\u00e9jours relevaient de la chirurgie gyn\u00e9cologique\u2009: incontinence, sein, gestes simples sur l\u2019ut\u00e9rus et les organes g\u00e9nitaux externes. Les interventions \u00e9taient r\u00e9alis\u00e9es par le p\u00f4le m\u00e8re-enfant.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les donn\u00e9es issues de la comptabilit\u00e9 analytique n\u2019ont \u00e9t\u00e9 disponibles qu\u2019en 2\u2009013. Aussi les r\u00e9sultats de l\u2019EIRc et de l\u2019ELAm ont-ils \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 partir de 2013. La CRH a d\u00e9but\u00e9 son activit\u00e9 en septembre\u202f2012.<\/p>\n<h2>L\u2019hospitalisation ambulatoire<\/h2>\n<p>L\u2019activit\u00e9 ambulatoire du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire a connu une progression constante depuis 2013. Elle a progress\u00e9 de mani\u00e8re statistiquement significative depuis 2014, pour repr\u00e9senter, fin 2015, 49\u2009% de l\u2019activit\u00e9 totale. Le taux de r\u00e9pudiation des actes marqueurs de chirurgie ambulatoire est inf\u00e9rieur \u00e0 14\u2009% dans les deux p\u00f4les. Le tableau\u00a01 et la figure\u00a06 comparent les activit\u00e9s ambulatoires du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire et celles du p\u00f4le m\u00e8re-enfant. Cette comparaison, qui porte sur les ann\u00e9es 2012 \u00e0 2015, est \u00e9tablie mensuellement. L\u2019activit\u00e9 ambulatoire du p\u00f4le m\u00e8re-enfant a augment\u00e9 en 2015 sans pour autant atteindre le seuil de significativit\u00e9, ce qui traduit une stabilit\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 ambulatoire de ce p\u00f4le. Le rythme de progression de l\u2019activit\u00e9 ambulatoire du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire a \u00e9t\u00e9 dix fois sup\u00e9rieur \u00e0 celui du p\u00f4le m\u00e8re-enfant sur cette m\u00eame p\u00e9riode.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_06\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2017_156_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution de la moyenne des flux mensuels<\/h2>\n<h3>par secteur d\u2019hospitalisation (2012-2015)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33170\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.00.53.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.00.53\" width=\"600\" height=\"743\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.00.53.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.00.53-242x300.png 242w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_07\">FIGURE \u202f6\u2009<\/button><div id=\"enc_2017_156_07\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure \u202f6\u2009<\/span><\/p>\n<h2>Activit\u00e9s ambulatoires de chirurgie et de gyn\u00e9cologie<\/h2>\n<h3>\u00c9volution sur la base mensuelle des hospitalisations (2012-2015)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33171\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.05.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.01.05\" width=\"600\" height=\"498\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.05.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.05-300x249.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>\u00c9volution de l\u2019activit\u00e9 op\u00e9ratoire totale\u00a0(ambulatoire et conventionnelle)<\/h2>\n<p>Le nombre mensuel moyen d\u2019interventions du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire (359 interventions) est rest\u00e9 stable de\u202f2013 \u00e0\u202f2015\u2009; il s\u2019est \u00e9lev\u00e9 \u00e0 119 sur la m\u00eame p\u00e9riode pour le p\u00f4le m\u00e8re-enfant (tableau\u00a02).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_08\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2017_156_08\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution du nombre mensuel d\u2019interventions (2012-2015)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33172\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.19.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.01.19\" width=\"600\" height=\"100\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.19.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.19-300x50.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>De septembre\u202f2013 \u00e0 octobre\u202f2015, l\u2019activit\u00e9 du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire exprim\u00e9e en points d\u2019ICR bloc a augment\u00e9 de 81\u2009836\u00a0points mensuels \u00e0 137\u2009269 (+\u202f68\u2009%)\u2009; le p\u00f4le m\u00e8re-enfant a connu une \u00e9volution de son activit\u00e9 encore plus importante puisque son nombre de points mensuels d\u2019ICR bloc est pass\u00e9 de 8\u2009195 \u00e0 18\u2009694 (+\u202f128\u2009%).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_09\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2017_156_09\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 3<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution du volume ICR bloc (2013-2015)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33173\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.30.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.01.30\" width=\"600\" height=\"100\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.30.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.30-300x50.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>\u00c9volution de l\u2019EIRc<\/h2>\n<p>L\u2019EIRc correspond au co\u00fbt exprim\u00e9 en euros par point d\u2019ICR bloc de la non-utilisation des ressources r\u00e9serv\u00e9es. Plus le montant de ce co\u00fbt est faible, plus l\u2019utilisation des ressources est forte et plus l\u2019efficience est grande. Le tableau\u00a04 pr\u00e9sente l\u2019EIRc des p\u00f4les chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire et m\u00e8re-enfant de 2013 \u00e0 2015. L\u2019EIRc du p\u00f4le m\u00e8re-enfant est de trois \u00e0 dix fois sup\u00e9rieur \u00e0 celui du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire. En 2015, l\u2019EIRc du p\u00f4le m\u00e8re-enfant a diminu\u00e9 de mani\u00e8re significative par rapport \u00e0 ses valeurs de 2014\u2009: cette diminution est parall\u00e8le \u00e0 l\u2019augmentation d\u2019activit\u00e9 exprim\u00e9e en points d\u2019ICR bloc (<em>tableau 3 &#8211; voir plus haut<\/em>). La comparaison des activit\u00e9s des p\u00e9riodes janvier-octobre\u202f2015 et janvier-octobre\u202f2014 montre que\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le p\u00f4le m\u00e8re-enfant a connu une croissance de 56,4\u2009% de son volume de points d\u2019ICR bloc avec une diminution de son EIRc\u2009;<\/li>\n<li>le p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire a connu une croissance de 27,5\u2009% sans incidence sur son EIRc.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019EIRc est d\u00e9riv\u00e9 du calcul du taux d\u2019utilisation du personnel chirurgical. Ce taux d\u2019utilisation du personnel et le temps r\u00e9el d\u2019occupation de salle (Tros)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(8)<\/sup> sont li\u00e9s de fa\u00e7on significative en chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire. Cette relation n\u2019existe pas pour le p\u00f4le m\u00e8re-enfant.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_10\">TABLEAU 4\u2009<\/button><div id=\"enc_2017_156_10\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 4\u2009<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution de l\u2019EIRc (2013-2015)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33174\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.39.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.01.39\" width=\"600\" height=\"99\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.39.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.39-300x50.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>\u00c9volution de l\u2019indicateur ELAm<\/h2>\n<p>L\u2019indice ELAm est l\u2019indicateur de l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 des trajectoires des patients d\u2019ambulatoire. Moins sa valeur est \u00e9lev\u00e9e, moins les d\u00e9lais d\u2019attente sont variables. La comparaison 2014-2015 montre une \u00e9volution significative de l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 des trajectoires du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire et de celle du p\u00f4le m\u00e8re-enfant\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019ELAm du p\u00f4le m\u00e8re-enfant augmente de 100\u2009% par rapport \u00e0 2014\u2009;<\/li>\n<li>les valeurs 2015 de l\u2019ELAm en chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire sont inf\u00e9rieures \u00e0 celles observ\u00e9es en 2014\u202f: la cr\u00e9ation d\u2019une fili\u00e8re \u00ab\u2009activit\u00e9 ambulatoire de chirurgie\u2009\u00bb, avec la cr\u00e9ation de salles, d\u2019\u00e9quipes et d\u2019une logistique d\u00e9di\u00e9es, semble en \u00eatre la cause.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les \u00e9lasticit\u00e9s mesur\u00e9es pour le p\u00f4le m\u00e8re-enfant sont significativement sup\u00e9rieures \u00e0 celles du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire\u2009(<em>tableau 5<\/em>). La figure\u202f 7 pr\u00e9sente les \u00e9volutions simultan\u00e9es de l\u2019ELAm et de l\u2019EIRc pour le p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire et le p\u00f4le m\u00e8re-enfant de 2013 \u00e0 2015. En 2015, l\u2019EIRc du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire se stabilise et est parall\u00e8le \u00e0 l\u2019ELAm. Les augmentations de l\u2019EIRc pr\u00e9c\u00e9demment observ\u00e9es \u00e0 cette p\u00e9riode sont quasi simultan\u00e9es \u00e0 des augmentations de l\u2019ELAm. Pour le p\u00f4le m\u00e8re-enfant, la diminution et la stabilisation de l\u2019EIRc se sont accompagn\u00e9es d\u2019un doublement des valeurs de l\u2019ELAm.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_11\">TABLEAU 5\u2009<\/button><div id=\"enc_2017_156_11\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 5\u2009<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volution de l\u2019ELAm (2013-2015)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33175\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.54.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.01.54\" width=\"600\" height=\"100\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.54.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.01.54-300x50.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_12\">FIGURE\u202f 7\u2009<\/button><div id=\"enc_2017_156_12\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure\u202f 7\u2009<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9volutions mensuelles ELAm et EIRc<\/h2>\n<h3>P\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33176\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.02.07.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.02.07\" width=\"600\" height=\"750\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.02.07.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.02.07-240x300.png 240w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Apr\u00e8s d\u00e9saisonnalisation des donn\u00e9es sur la p\u00e9riode 2013-2015, la comparaison de l\u2019ELAm et de l\u2019EIRc des p\u00f4les m\u00e8re-enfant et chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire permet de confirmer des diff\u00e9rences significatives de r\u00e9sultats. L\u2019\u00e9lasticit\u00e9 des trajectoires du p\u00f4le m\u00e8re-enfant est en moyenne deux fois sup\u00e9rieure \u00e0 celle du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire.<\/p>\n<p>\u00c0 volume de points ICR \u00e9gal, le co\u00fbt de non-utilisation des \u00e9quipes chirurgicales au bloc op\u00e9ratoire se chiffre \u00e0 45\u2009000\u202f\u20ac par mois pour le p\u00f4le m\u00e8re-enfant. Il s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 8\u2009000\u202f\u20ac pour le p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire (figure \u202f8).\u00a0Les valeurs d\u00e9saisonnalis\u00e9es de l\u2019ELAm au mois <em>m<\/em> &#8211; 1 sont reli\u00e9es de fa\u00e7on significative (R\u2009=\u20090,27) \u00e0 celles de l\u2019EIRc au mois <em>m<\/em> pour le p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire. Cela met en \u00e9vidence l\u2019impact du maintien des d\u00e9lais d\u2019attente sur le taux d\u2019utilisation des \u00e9quipes chirurgicales au bloc op\u00e9ratoire avec un d\u00e9calage temporel d\u2019un mois. Cette relation n\u2019existe pas pour le p\u00f4le m\u00e8re-enfant.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_156_13\">FIGURE\u202f 8\u2009<\/button><div id=\"enc_2017_156_13\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure\u202f 8\u2009<\/span><\/p>\n<h2>EIRc et ELAm \u00e0 activit\u00e9 \u00e9gale<\/h2>\n<h3>(en points d\u2019ICR bloc)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33177\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.02.23.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.02.23\" width=\"600\" height=\"577\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.02.23.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.02.23-300x289.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>La coexistence simultan\u00e9e de deux options de gestion dans le m\u00eame bloc op\u00e9ratoire est une situation originale et <em>a priori<\/em> in\u00e9dite. Cette \u00e9tude met en \u00e9vidence la relation entre la ma\u00eetrise de la programmation des s\u00e9jours et l\u2019utilisation des \u00e9quipes chirurgicales et des autres ressources dans un bloc op\u00e9ratoire. Deux indicateurs permettent de le montrer\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019ELAm quantifie le degr\u00e9 de variabilit\u00e9 des d\u00e9lais d\u2019attente entre les \u00e9tapes d\u2019un s\u00e9jour de chirurgie ambulatoire, de la consultation inaugurale de chirurgie au retour \u00e0 domicile. C\u2019est un indicateur de ma\u00eetrise de la file d\u2019attente dans le processus\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019EIRc est d\u00e9riv\u00e9 du taux d\u2019utilisation des ressources. Il mesure un \u00e9cart par rapport \u00e0 un standard. La programmation op\u00e9ratoire r\u00e9serve des moyens mat\u00e9riels et humains\u2009: elle pr\u00e9voit donc implicitement les quantit\u00e9s et les comp\u00e9tences standard des ressources des interventions qu\u2019elle programme. Les ressources humaines mobilis\u00e9es par les programmes op\u00e9ratoires ont-elles \u00e9t\u00e9 pleinement utilis\u00e9es\u2009? La r\u00e9ponse \u00e0 cette question se trouve dans le calcul des \u00e9carts au standard.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La programmation des s\u00e9jours par la CRH prouve qu\u2019il est possible de programmer des parcours complets en chirurgie avec des moyens restreints et d\u2019offrir un point d\u2019entr\u00e9e unique aux op\u00e9rateurs. La mission de la CRH est de r\u00e9duire les temps d\u2019attente inutiles et de programmer de fa\u00e7on optimale s\u00e9jours et interventions\u2009: elle contribue ainsi \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins. En effet, les temps d\u2019attente inutiles sont inconfortables et anxiog\u00e8nes pour le patient et ils d\u00e9structurent le travail des \u00e9quipes soignantes. La CRH optimise le fonctionnement des ressources humaines en temps r\u00e9el gr\u00e2ce \u00e0 la vision compl\u00e8te des agendas, de la programmation op\u00e9ratoire et des disponibilit\u00e9s en lits. La programmation requiert un pouvoir de d\u00e9cision\u2009: la CRH a seule autorit\u00e9 \u00e0 organiser les s\u00e9jours. Ce changement majeur dans l\u2019organisation hospitali\u00e8re a \u00e9t\u00e9 rapidement accept\u00e9 par les m\u00e9decins et les agents du p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire. Le refus du p\u00f4le m\u00e8re-enfant d\u2019accepter toute r\u00e9gulation est principalement li\u00e9 \u00e0 la crainte de perdre son identit\u00e9 en entrant dans une organisation qui le d\u00e9passerait. Cette crainte est propre \u00e0 certaines sp\u00e9cialit\u00e9s chirurgicales qui redoutent que leurs int\u00e9r\u00eats ou leurs contraintes ne soient pas accept\u00e9s ou compris. Il est donc n\u00e9cessaire d\u2019int\u00e9grer la r\u00e9gulation dans l\u2019organisation g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019\u00e9tablissement et sa gouvernance.<\/p>\n<p>La programmation des s\u00e9jours est-elle gage d\u2019efficience\u2009? Nos r\u00e9sultats semblent le d\u00e9montrer. En chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire, l\u2019augmentation d\u2019activit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 absorb\u00e9e sans que l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 des trajectoires augmente et en maintenant l\u2019EIRc \u00e0 0,63\u202f\u20ac par point d\u2019ICR bloc. Le p\u00f4le m\u00e8re-enfant, malgr\u00e9 une augmentation importante (+128\u2009%) de son activit\u00e9 op\u00e9ratoire, pr\u00e9sente un EIRc \u00e0 2,58\u202f\u20ac par point d\u2019ICR bloc. Plus encore, cette augmentation d\u2019activit\u00e9 s\u2019est traduite par une d\u00e9sorganisation accrue de la cha\u00eene de soins puisque l\u2019ELAm du p\u00f4le m\u00e8re-enfant a \u00e9t\u00e9 multipli\u00e9 par trois. Ce r\u00e9sultat \u00e0 lui seul d\u00e9montre les limites financi\u00e8res ainsi que l\u2019impact sur l\u2019organisation des soins d\u2019une augmentation non ma\u00eetris\u00e9e de l\u2019activit\u00e9 op\u00e9ratoire. \u00c0 activit\u00e9 suppos\u00e9e \u00e9gale pour les besoins de l\u2019illustration, le p\u00f4le m\u00e8re-enfant d\u00e9pense 45\u2009000\u202f\u20ac par mois en co\u00fbt de non-utilisation, alors que le p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire en d\u00e9pense 8\u2009000. Autrement dit, le p\u00f4le m\u00e8re-enfant d\u00e9pense par mois ce que co\u00fbte effectivement un \u00e9quivalent temps plein annuel d\u2019infirmier de bloc op\u00e9ratoire, pour pouvoir r\u00e9aliser \u00ab\u2009sans contrainte\u2009\u00bb une activit\u00e9 qui, <em>in fine<\/em>, ne se r\u00e9alise pas. Cette politique du \u00ab\u2009au cas o\u00f9\u2009\u00bb repr\u00e9sente une perte non seulement financi\u00e8re mais aussi humaine\u2009: les \u00e0-coups de production ont amplement prouv\u00e9 leur caract\u00e8re d\u00e9structurant sur le travail<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(9)<\/sup>.<br \/>\nPour autant, existe-t-il une relation entre la ma\u00eetrise de la file d\u2019attente et les \u00e9carts de consommation des ressources humaines par rapport au standard\u2009? Cette \u00e9tude confirme l\u2019id\u00e9e largement r\u00e9pandue selon laquelle un travail plus organis\u00e9 est de fait plus productif. Elle d\u00e9montre en effet l\u2019existence d\u2019une relation entre l\u2019ELAm et l\u2019EIRc. Cette relation s\u2019\u00e9tablit avec un d\u00e9calage d\u2019un mois, qui correspond au d\u00e9lai moyen de programmation des interventions, c\u2019est-\u00e0-dire le d\u00e9lai qui s\u2019\u00e9coule entre la consultation inaugurale de chirurgie et l\u2019entr\u00e9e du patient en hospitalisation.<\/p>\n<p>Un biais existe cependant dans cette \u00e9tude\u2009: l\u2019EIRc est calcul\u00e9 pour l\u2019ensemble de l\u2019activit\u00e9 chirurgicale, puisque les comptes de r\u00e9sultats mensuels (Crea) du bloc op\u00e9ratoire ne permettent pas de distinguer les s\u00e9jours de chirurgie ambulatoire des s\u00e9jours de chirurgie conventionnelle. L\u2019\u00e9lasticit\u00e9 ELAm, en revanche, est calcul\u00e9e uniquement pour les s\u00e9jours ambulatoires. Par cons\u00e9quent, il est possible de reprocher \u00e0 cette \u00e9tude d\u2019imputer le gain d\u2019efficience du bloc op\u00e9ratoire \u00e0 la seule programmation des s\u00e9jours ambulatoires.\u00a0Or, la programmation des s\u00e9jours dans le p\u00f4le chirurgie-anesth\u00e9sie-bloc op\u00e9ratoire est faite pour tous les s\u00e9jours, en ambulatoire comme en hospitalisation conventionnelle. De m\u00eame, l\u2019absence de programmation des s\u00e9jours est valable pour tous les s\u00e9jours du p\u00f4le m\u00e8re-enfant. La r\u00e9duction du nombre et des temps d\u2019attente inutiles, mesur\u00e9e par la diminution de l\u2019ELAm, est sans doute aussi valide pour des processus courts (les s\u00e9jours ambulatoires) que pour des s\u00e9jours plus longs aux processus plus complexes.<\/p>\n<p>La relation entre programmation et efficience, m\u00eame si elle n\u2019est \u00e9clair\u00e9e dans ce travail que pour des processus tr\u00e8s simples, est remarquable en raison de la simplicit\u00e9 m\u00eame des processus. Si obtenir durablement des d\u00e9lais d\u2019attente courts en chirurgie ambulatoire est corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 une meilleure utilisation des ressources au bloc op\u00e9ratoire, alors la programmation des s\u00e9jours plus complexes devrait avoir un impact encore plus important sur les d\u00e9lais d\u2019attente et les co\u00fbts associ\u00e9s en ressources humaines.<\/p>\n<p>Un de nos regrets est de ne pas avoir pu \u00e9valuer le gain de satisfaction du patient. Si l\u2019impact des d\u00e9lais d\u2019attente sur la satisfaction du client est bien connu et document\u00e9 dans le secteur marchand, la satisfaction du patient n\u2019est pas syst\u00e9matiquement recherch\u00e9e dans les unit\u00e9s de soins hospitali\u00e8res. Ce n\u2019est pourtant pas faute d\u2019outils valid\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(10)<\/sup>. E-Satis, dispositif national de mesure de la satisfaction du patient hospitalis\u00e9, pilot\u00e9 par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9, n\u2019\u00e9tait pas encore d\u00e9ploy\u00e9 sur notre \u00e9tablissement au moment de notre \u00e9tude. Cependant, la litt\u00e9rature m\u00e9dicale n\u2019est pas totalement muette sur le sujet<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(11)<\/sup>. La ma\u00eetrise des d\u00e9lais d\u2019attente permet de donner au patient, de mani\u00e8re anticip\u00e9e, un d\u00e9roul\u00e9 de son parcours intrahospitalier, ce qui permet de r\u00e9duire son anxi\u00e9t\u00e9. Le document remis au patient par la CRH d\u00e8s la consultation de chirurgie consigne clairement les dates et heures des diff\u00e9rentes \u00e9tapes de ce parcours\u2009: rendez-vous de consultation, mais aussi date et heure d\u2019entr\u00e9e dans le service, heure de passage au bloc, dur\u00e9e pr\u00e9vue, date et heure de sortie. Elle permet au patient d\u2019interroger l\u2019\u00e9quipe soignante en cas de non-respect des d\u00e9lais et d\u2019obtenir une r\u00e9ponse plus circonstanci\u00e9e qu\u2019elle ne le serait sans ce document\u2009: l\u2019explication des raisons d\u2019attente est elle aussi r\u00e9ductrice de stress.<\/p>\n<p>La ma\u00eetrise des d\u00e9lais d\u2019attente permet d\u2019augmenter la productivit\u00e9 des \u00e9quipes m\u00e9dicales et param\u00e9dicales. Ce gain de productivit\u00e9 a-t-il eu une incidence positive ou n\u00e9gative sur la qualit\u00e9 de vie au travail des \u00e9quipes\u2009? Nous n\u2019avons pu, malheureusement, mettre en place les outils n\u00e9cessaires en raison d\u2019une certaine \u00ab\u2009frilosit\u00e9\u2009\u00bb de l\u2019encadrement param\u00e9dical. Cette question a \u00e9t\u00e9 en partie d\u00e9frich\u00e9e par Moisdon<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>. Les r\u00e9sultats de la mise en place de la T2A sur les situations de travail sont contradictoires selon les \u00e9tablissements. M\u00eame si nous pensons qu\u2019un travail mieux organis\u00e9 parce que mieux planifi\u00e9 \u2013 comme le permet la programmation des s\u00e9jours \u2013 est b\u00e9n\u00e9fique, l\u2019augmentation de la charge de travail \u00e0 effectif constant peut induire un risque psychosocial. Des travaux compl\u00e9mentaires sont donc n\u00e9cessaires sur le gain esp\u00e9r\u00e9 de la satisfaction des patients et l\u2019impact positif ou n\u00e9gatif de la qualit\u00e9 de vie au travail des agents hospitaliers.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Notre \u00e9tude est originale pour deux raisons\u2009: elle \u00e9tudie une situation in\u00e9dite de coexistence de deux options de gestion du bloc op\u00e9ratoire\u2009: l\u2019une qui programme l\u2019enti\u00e8ret\u00e9 du s\u00e9jour chirurgical, l\u2019autre qui ne programme que le passage au bloc op\u00e9ratoire. Ensuite, elle d\u00e9finit deux indicateurs simples de ma\u00eetrise de file d\u2019attente et d\u2019\u00e9cart au standard et d\u00e9montre la relation entre le maintien des d\u00e9lais par une programmation des s\u00e9jours et la diminution des ressources non utilis\u00e9es dans un bloc op\u00e9ratoire.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La recherche d\u2019efficience \u2013 d\u00e9finie comme \u00ab\u2009le rapport entre les r\u00e9sultats obtenus et les moyens mis en \u0153uvre pour y parvenir\u2009\u00bb \u2013 des blocs op\u00e9ratoires est document\u00e9e depuis une vingtaine d\u2019ann\u00e9es dans la litt\u00e9rature m\u00e9dicale\u2009(1). Des \u00e9tudes de mod\u00e9lisation des flux ont \u00e9t\u00e9 \u00e9galement propos\u00e9es par la communaut\u00e9 automaticienne\u2009(2). 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