{"id":33107,"date":"2017-03-01T10:06:00","date_gmt":"2017-03-01T09:06:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=33107"},"modified":"2018-04-09T10:20:46","modified_gmt":"2018-04-09T08:20:46","slug":"certification-qualite-vers-gestion-risques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/certification-qualite-vers-gestion-risques\/","title":{"rendered":"Certification qualit\u00e9\u2009: vers la gestion des risques"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 7<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La premi\u00e8re proc\u00e9dure d\u2019accr\u00e9ditation date de juin 1999. Elle visait \u00e0 promouvoir la mise en \u0153uvre de d\u00e9marches d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Le deuxi\u00e8me cycle de certification (V2-V\u20092007) a d\u00e9but\u00e9 en 2005 et a pris fin au dernier semestre 2010. Il a permis la mesure simultan\u00e9e de la mise en place d\u2019une d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 et du niveau de qualit\u00e9 atteint. D\u00e9but 2010, la HAS lan\u00e7ait la troisi\u00e8me proc\u00e9dure de certification, la V\u20092010, pens\u00e9e et d\u00e9velopp\u00e9e pour permettre une certification continue et efficiente. Elle visait \u00e0 d\u00e9livrer une information accessible et claire \u00e0 destination des usagers, \u00e0 renforcer la place de la d\u00e9marche qualit\u00e9 en tant qu\u2019outil de management interne, \u00e0 cr\u00e9er les conditions d\u2019un int\u00e9r\u00eat \u00e0 agir pour les professionnels de sant\u00e9 et \u00e0 assurer son r\u00f4le dans la r\u00e9gulation par la qualit\u00e9. Elle \u00e9tait \u00e9galement l\u2019occasion de renforcer l\u2019articulation entre la certification et les indicateurs qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins (IQSS) sur certains crit\u00e8res du r\u00e9f\u00e9rentiel\u2009: tenue du dossier patient, prise en charge de la douleur, lutte contre les infections nosocomiales, etc.<\/p>\n<p>D\u00e8s 2013, la HAS, sur la base des r\u00e9sultats d\u2019une enqu\u00eate Ipsos r\u00e9alis\u00e9e aupr\u00e8s des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et du retour d\u2019exp\u00e9rience V2010, lan\u00e7ait le d\u00e9veloppement de la nouvelle proc\u00e9dure de certification, la V\u20092014. Inspir\u00e9e des mod\u00e8les canadien et am\u00e9ricain, la V2014 cherchait \u00e0 installer le management de la qualit\u00e9 et des risques dans la r\u00e9alit\u00e9 des \u00e9quipes de soins, en d\u00e9veloppant une d\u00e9marche continue, ax\u00e9e sur les risques et un pilotage des actions qualit\u00e9 ayant une plus grande valeur ajout\u00e9e.<\/p>\n<h1>Les principes\u00a0de fonctionnement<\/h1>\n<p>Afin de r\u00e9duire l\u2019effet \u00ab\u2009souffl\u00e9\u2009\u00bb induit par le caract\u00e8re it\u00e9ratif de la certification, la HAS a mis en place le \u00ab\u2009compte qualit\u00e9\u2009\u00bb, outil en ligne de suivi du dispositif de gestion des risques. L\u2019objectif est de faciliter la priorisation des actions d\u00e9ploy\u00e9es au sein de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9, avec pour ambition de\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>contribuer \u00e0 la prise de d\u00e9cisions \u00e9clair\u00e9es de la gouvernance de l\u2019\u00e9tablissement sur les priorit\u00e9s de travail retenues en lien avec les risques principaux de l\u2019\u00e9tablissement\u2009;<\/li>\n<li>responsabiliser les professionnels avec un programme d\u2019action lisible et partag\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>disposer d\u2019un tableau de bord de pilotage et de suivi de la d\u00e9marche qualit\u00e9 et gestion des risques.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le compte qualit\u00e9 est adress\u00e9, <em>a minima<\/em>, par chaque \u00e9tablissement \u00e0 la HAS tous les vingt-quatre mois pour suivre les actions et les r\u00e9sultats. Avant une visite de certification, le compte qualit\u00e9 permet aux experts-visiteurs de prendre connaissance de la d\u00e9marche d\u2019identification et d\u2019analyse des risques de l\u2019\u00e9tablissement et des plans d\u2019action, notamment sur les risques prioritaires. Entre deux visites, il permet \u00e0 la HAS de s\u2019assurer de la p\u00e9rennit\u00e9 de la d\u00e9marche qualit\u00e9 et gestion des risques de l\u2019\u00e9tablissement ou de s\u2019assurer que l\u2019\u00e9tablissement r\u00e9pond aux obligations d\u2019am\u00e9lioration et\/ou r\u00e9serves formul\u00e9es suite \u00e0 la visite.<\/p>\n<h1>La quatri\u00e8me version\u00a0de la certification<\/h1>\n<p>Les principaux enseignements du retour d\u2019exp\u00e9rience r\u00e9alis\u00e9 sur les comptes qualit\u00e9 tendent \u00e0 prouver que l\u2019approche par les risques pr\u00f4n\u00e9e depuis la V\u20092010 et renforc\u00e9e par la V\u20092014 convient aux \u00e9tablissements qui, majoritairement, priorisent leurs actions d\u2019am\u00e9lioration \u00e0 conduire au regard de la criticit\u00e9 des risques. En revanche, la m\u00e9thodologie d\u2019identification et de hi\u00e9rarchisation des risques sur la base des donn\u00e9es existantes (\u00e9valuations internes et externes notamment) reste \u00e0 am\u00e9liorer dans certains \u00e9tablissements o\u00f9 l\u2019identification des risques est encore empirique.<\/p>\n<h1>L\u2019approche\u00a0par th\u00e9matique\u00a0et m\u00e9thodes d\u2019audit<\/h1>\n<p>Pour la V\u20092014, la HAS a choisi une approche par th\u00e9matique. La HAS a donc proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une restructuration du r\u00e9f\u00e9rentiel autour de 20 th\u00e9matiques auxquelles sont rattach\u00e9s chacun des crit\u00e8res du <em>Manuel de certification<\/em>, stabilis\u00e9 depuis 2011. Avec la certification V\u20092014, la HAS souhaite renforcer l\u2019\u00e9valuation des processus et orienter son regard sur une approche centr\u00e9e patient. C\u2019est la raison pour laquelle elle a choisi d\u2019avoir recours \u00e0 deux m\u00e9thodes d\u2019\u00e9valuation\u2009: l\u2019audit de processus et la m\u00e9thode du patient traceur afin d\u2019appr\u00e9cier au mieux les facteurs humains et organisationnels ayant un impact sur la prise en charge de chaque patient.<\/p>\n<p>La visite de certification a pour objectif d\u2019\u00e9valuer l\u2019organisation autour de chaque processus pour s\u2019assurer de sa ma\u00eetrise et v\u00e9rifier son application sur le terrain. Chaque audit de processus est jalonn\u00e9 d\u2019\u00e9l\u00e9ments d\u2019investigation obligatoire (EIO) visant \u00e0 garantir que chaque th\u00e9matique est \u00e9valu\u00e9e de mani\u00e8re identique, par chaque expert-visiteur, dans chaque \u00e9tablissement. Ils permettent \u00e9galement de maintenir la vigilance et le niveau minimal d\u2019exigence sur des \u00e9l\u00e9ments porteurs de risques et\/ou insuffisamment ma\u00eetris\u00e9s, identifi\u00e9s sur la base du retour d\u2019exp\u00e9rience V\u20092010. Men\u00e9 selon l\u2019approche syst\u00e9mique PDCA (<em>plan<\/em>, <em>do<\/em>, <em>check<\/em>, <em>act<\/em> \u00ab\u2009pr\u00e9voir, mettre en \u0153uvre, \u00e9valuer, am\u00e9liorer\u2009\u00bb) issue des th\u00e9ories de Deming, l\u2019audit de processus analyse les contributions respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la mani\u00e8re dont le management mobilise les \u00e9quipes de terrain, mais \u00e9galement la capacit\u00e9 des \u00e9quipes \u00e0 r\u00e9troagir sur le processus. Il est donc attendu de l\u2019\u00e9tablissement qu\u2019il\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>identifie des objectifs d\u2019am\u00e9lioration d\u00e9termin\u00e9s au regard de ses risques prioritaires, de ses missions et de son contexte et qu\u2019il les traduise dans un plan d\u2019action\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9finisse une organisation et les ressources n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019atteinte des objectifs fix\u00e9s\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9cline les actions au niveau des secteurs et mobilise les \u00e9quipes autour des objectifs qui les concernent\u2009;<\/li>\n<li>mette \u00e0 disposition les ressources n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019atteinte des objectifs\u2009;<\/li>\n<li>mette en \u0153uvre les organisations pr\u00e9vues\u2009;<\/li>\n<li>\u00e9value l\u2019atteinte des objectifs fix\u00e9s, notamment objectiv\u00e9e par les IQSS\u2009;<\/li>\n<li>en fonction de l\u2019atteinte de ses objectifs, fixe de nouveaux objectifs et d\u00e9finit de nouvelles actions d\u2019am\u00e9lioration pour les atteindre.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Le patient traceur<\/h1>\n<p>En parall\u00e8le, des investigations r\u00e9alis\u00e9es selon la m\u00e9thode du patient traceur viennent alimenter chaque processus. Cette m\u00e9thode permet d\u2019\u00e9valuer la prise en compte des crit\u00e8res de la certification dans le registre de la prise en charge r\u00e9elle d\u2019un patient. Elle consiste, \u00e0 partir du dossier d\u2019un patient hospitalis\u00e9 et avec les professionnels impliqu\u00e9s dans la prise en charge de ce patient, \u00e0 \u00e9valuer les processus de soins et la mise en \u0153uvre effective des organisations qui concourent \u00e0 sa prise en charge. Elle est compl\u00e9t\u00e9e par une rencontre entre l\u2019expert-visiteur et le patient.<\/p>\n<p>Les m\u00e9thodes de visite port\u00e9es par la V\u20092014 (audit de processus et patient traceur) sont appr\u00e9ci\u00e9es des professionnels qui y voient une \u00e9valuation au plus pr\u00e8s du quotidien et des modalit\u00e9s de prise en charge. En revanche, le retour d\u2019exp\u00e9rience confirme la difficult\u00e9 d\u2019appropriation de la s\u00e9mantique attach\u00e9e \u00e0 la certification qui peut conduire \u00e0 la construction d\u2019organisations artificielles pour r\u00e9pondre aux attendus suppos\u00e9s de la HAS\u2009: PDCA, pilote de processus, etc.\u00a0Le rapport et la d\u00e9cision de certification rendent compte de la maturit\u00e9 du syst\u00e8me de pilotage de l\u2019\u00e9tablissement pour ce qui a trait \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins et des prises en charge pour chacune des th\u00e9matiques du r\u00e9f\u00e9rentiel. La maturit\u00e9 d\u2019un syst\u00e8me est \u00e9valu\u00e9e au regard de la capacit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 identifier ses risques et \u00e0 mettre en \u0153uvre des actions coh\u00e9rentes, pertinentes et efficaces sur les risques jug\u00e9s prioritaires.<\/p>\n<h1>Les r\u00e9sultats de la certification V\u20092014<\/h1>\n<p>Au 31\u2009d\u00e9cembre 2016, le coll\u00e8ge de la HAS a prononc\u00e9 943\u00a0d\u00e9cisions au titre de la V\u20092014 \u2013 908 apr\u00e8s une visite initiale et 35\u00a0suite \u00e0 une mesure de suivi (compte qualit\u00e9 suppl\u00e9mentaire ou visite de suivi) \u2013, dont la synth\u00e8se est repr\u00e9sent\u00e9e par la figure ci-dessous.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_171_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2017_171_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">FIGURE 1<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9sultats de certification V\u20092014 par type de d\u00e9cision<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33210\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.03.10-1.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.03.10\" width=\"600\" height=\"835\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.03.10-1.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.03.10-1-216x300.png 216w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019analyse des 908\u00a0premi\u00e8res d\u00e9cisions permet d\u2019\u00e9tablir un lien entre la typologie de l\u2019\u00e9tablissement et les r\u00e9sultats de certification. Ainsi, les \u00e9tablissements monoprises en charge et monosites r\u00e9alisant des activit\u00e9s sp\u00e9cialis\u00e9es b\u00e9n\u00e9ficient de meilleurs r\u00e9sultats\u2009; <em>a contrario<\/em>, les \u00e9tablissements de taille plus importante, pr\u00e9sentant un volume d\u2019activit\u00e9 important et une grande diversit\u00e9 de <em>case-mix<\/em>, font l\u2019objet de r\u00e9sultats moins favorables. Cette analyse permet \u00e9galement de confirmer les principaux points faibles des processus \u00e9valu\u00e9s par les experts-visiteurs\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le non-respect par les professionnels des r\u00e8gles de bonnes pratiques ou de l\u2019organisation pr\u00e9vue\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019absence d\u2019objectif institutionnel d\u2019am\u00e9lioration fond\u00e9 sur une analyse des risques propres \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement et sa d\u00e9clinaison en actions\u2009;<\/li>\n<li>un d\u00e9faut de structuration d\u2019une organisation visant \u00e0 atteindre les objectifs fix\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019analyse par r\u00e9sultats dont dispose la HAS en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins (r\u00e9sultats de certification, r\u00e9sultats nationaux de la campagne 2016 des indicateurs pour l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins, mesure de la satisfaction des patients hospitalis\u00e9s) permet \u00e9galement d\u2019identifier plusieurs probl\u00e9matiques et, <em>a contrario<\/em>, des sujets davantage ma\u00eetris\u00e9s dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(2)<\/sup>.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_171_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2017_171_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Nombre d\u2019avis par th\u00e9matique<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-33186\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.03.28.png\" alt=\"Capture d\u2019\u00e9cran 2017-04-11 \u00e0 12.03.28\" width=\"600\" height=\"955\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.03.28.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-04-11-\u00e0-12.03.28-188x300.png 188w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019exploitation des donn\u00e9es quantitatives de la certification permet d\u2019identifier des th\u00e9matiques ma\u00eetris\u00e9es par les \u00e9tablissements. C\u2019est notamment le cas des th\u00e9matiques \u00ab\u2009radioth\u00e9rapie\u2009\u00bb et \u00abm\u00e9decine nucl\u00e9aire\u2009\u00bb, qui font l\u2019objet d\u2019un cadrage r\u00e9glementaire tr\u00e8s strict et d\u2019une surveillance p\u00e9riodique forte. Sur ces th\u00e9matiques, aucune r\u00e9serve n\u2019a \u00e9t\u00e9 prononc\u00e9e. Gr\u00e2ce \u00e0 la structuration de l\u2019activit\u00e9 et \u00e0 une forte ant\u00e9riorit\u00e9 de la d\u00e9marche de gestion des risques, ces secteurs se distinguent des autres th\u00e9matiques par un nombre relativement faible d\u2019\u00e9carts constat\u00e9s et un bon niveau de ma\u00eetrise des risques.<\/p>\n<h1>Des enjeux persistants<\/h1>\n<p>En revanche, plusieurs probl\u00e9matiques persistent au fil des it\u00e9rations et des campagnes de recueil des IQSS. C\u2019est notamment le cas de la prise en charge m\u00e9dicamenteuse, th\u00e9matique la plus vis\u00e9e par des \u00e9carts aux attendus du r\u00e9f\u00e9rentiel (<em>Manuel de certification<\/em>). Les th\u00e9matiques \u00ab\u2009bloc op\u00e9ratoire\u00bb et \u00ab\u2009endoscopie\u2009\u00bb restent \u00e9galement l\u2019objet de nombreux avis n\u00e9gatifs (obligation d\u2019am\u00e9lioration ou r\u00e9serve). En revanche, \u00e0 la diff\u00e9rence de la V\u20092010, ces avis sont moins motiv\u00e9s par des probl\u00e9matiques de locaux que par des probl\u00e9matiques li\u00e9es au management de la d\u00e9marche qualit\u00e9 dans ces secteurs et \u00e0 la structuration du syst\u00e8me d\u2019information.<\/p>\n<h1>De nouvelles probl\u00e9matiques<\/h1>\n<p>Les r\u00e9sultats permettent \u00e9galement d\u2019identifier des sujets \u00e9mergents que les it\u00e9rations pr\u00e9c\u00e9dentes n\u2019avaient pas permis de faire ressortir. Il s\u2019agit notamment des salles de naissance (hors du p\u00e9rim\u00e8tre des visites V\u20092010), pour lesquelles la V\u20092014 fait appara\u00eetre des probl\u00e9matiques de locaux v\u00e9tustes, exigus, ainsi que des inad\u00e9quations entre les besoins de s\u00e9curisation des prises en charge et les ressources (mat\u00e9rielles et humaines) effectivement mises \u00e0 disposition. En parall\u00e8le, la gestion des syst\u00e8mes d\u2019information semble devoir irriguer une part importante des d\u00e9cisions. En effet, la majorit\u00e9 des \u00e9carts de pratiques constat\u00e9s dans les secteurs cliniques et m\u00e9dico-techniques s\u2019explique par l\u2019inadaptation des syst\u00e8mes d\u2019information ou des outils (probl\u00e9matique d\u2019interfa\u00e7age des logiciels qui conduit \u00e0 des glissements de t\u00e2ches de type retranscriptions, probl\u00e9matique de confidentialit\u00e9 des donn\u00e9es patient en raison de syst\u00e8mes insuffisamment s\u00e9curis\u00e9s, etc.).<\/p>\n<h1>Quelle certification avec les GHT\u2009?<\/h1>\n<p>Apr\u00e8s plus de quinze ans de d\u00e9ploiement des d\u00e9marches d\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins, la certification doit d\u00e9sormais s\u2019int\u00e9grer comme un v\u00e9ritable outil de r\u00e9gulation de l\u2019offre de soins par la qualit\u00e9.\u00a0\u00c0 ce stade, la certification s\u2019articule de mani\u00e8re coh\u00e9rente avec d\u2019autres leviers de la qualit\u00e9 et sert l\u2019objectif de r\u00e9gulation par la qualit\u00e9\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les d\u00e9cisions de non-certification ont pu \u00eatre utilis\u00e9es comme levier pour faire \u00e9voluer l\u2019offre de soins par la tutelle (retrait d\u2019autorisation, transformation d\u2019une activit\u00e9 sanitaire en activit\u00e9 m\u00e9dico-social, etc.)\u2009;<\/li>\n<li>les r\u00e9sultats de certification sont aujourd\u2019hui la porte d\u2019entr\u00e9e au dispositif d\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 la qualit\u00e9 (Ifaq)\u2009;<\/li>\n<li>la publication des r\u00e9sultats sur le site Scope Sant\u00e9 permet aux citoyens de s\u2019informer et de choisir l\u2019\u00e9tablissement dans lequel ils souhaitent \u00eatre hospitalis\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La loi n\u00b0\u20092016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 oblige la HAS \u00e0 envisager la certification \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un GHT. En effet, l\u2019article L.\u20096132-4 du code de la sant\u00e9 publique pr\u00e9voit une certification unique pour tous les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 parties \u00e0 un GHT \u00e0 compter du 1er janvier 2020, obligeant les \u00e9tablissements \u00e0 la structuration d\u2019une d\u00e9marche f\u00e9d\u00e9ratrice et solidaire \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du GHT.<\/p>\n<p>La taille et l\u2019\u00e9clatement g\u00e9ographique des structures publiques \u00e9valu\u00e9es conduiront n\u00e9cessairement la certification \u00e0 centrer son approche sur le management des fili\u00e8res sur un territoire tout en int\u00e9grant des r\u00e9sultats de sant\u00e9 sur les parcours patients sur intra et inter-\u00e9tablissement, et en lien avec les autres acteurs de la prise en charge.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La premi\u00e8re proc\u00e9dure d\u2019accr\u00e9ditation date de juin 1999. 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