{"id":33135,"date":"2017-03-01T11:31:15","date_gmt":"2017-03-01T10:31:15","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=33135"},"modified":"2018-03-26T14:46:38","modified_gmt":"2018-03-26T12:46:38","slug":"fin-de-facturation-transports-smur%e2%80%89","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/fin-de-facturation-transports-smur%e2%80%89\/","title":{"rendered":"La fin de la facturation des transports Smur\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

De quels transports Smur parle-t-on\u2009?<\/h1>\n

En vertu de l\u2019article L. 6311-2 du code de la sant\u00e9 publique (CSP), \u00ab\u2009seuls les \u00e9tablissements de sant\u00e9 peuvent \u00eatre autoris\u00e9s, [\u2026] \u00e0 comporter une ou plusieurs unit\u00e9s participant au service d\u2019aide m\u00e9dicale urgente [\u2026]. Les services d\u2019aide m\u00e9dicale urgente et les services concourant \u00e0 l\u2019aide m\u00e9dicale urgente sont tenus d\u2019assurer les transports des patients pris en charge dans le plus proche des \u00e9tablissements offrant des moyens disponibles adapt\u00e9s \u00e0 leur \u00e9tat<\/em>\u2009\u00bb. La prise en charge des patients par la structure mobile d\u2019urgence et de r\u00e9animation, appel\u00e9e Smur, constitue ainsi l\u2019une des trois modalit\u00e9s d\u2019exercice de l\u2019activit\u00e9 de soins de m\u00e9decine d\u2019urgence par un \u00e9tablissement de sant\u00e9\u2009(1)<\/sup>. Selon l\u2019article R.\u20096123-15 CSP, la Smur \u00ab\u2009a pour mission\u2009:<\/em>
\n1\u00b0 D\u2019assurer, en permanence, en tous lieux et prioritairement hors de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 auquel il est rattach\u00e9, la prise en charge d\u2019un patient dont l\u2019\u00e9tat requiert de fa\u00e7on urgente une prise en charge m\u00e9dicale et de r\u00e9animation et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, et apr\u00e8s r\u00e9gulation par le Samu, le transport de ce patient vers un \u00e9tablissement de sant\u00e9.<\/em>
\n2\u00b0 D\u2019assurer le transfert entre deux \u00e9tablissements de sant\u00e9 d\u2019un patient n\u00e9cessitant une prise en charge m\u00e9dicale pendant le trajet<\/em>\u2009\u00bb.<\/p>\n

Les transports vis\u00e9s concernent tout aussi bien les transports primaires, c\u2019est-\u00e0-dire les transports effectu\u00e9s du lieu de prise en charge des patients jusqu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9, que les transports secondaires, \u00e0 savoir les transports r\u00e9alis\u00e9s entre deux \u00e9tablissements de sant\u00e9 pour transf\u00e9rer un patient. Deux cat\u00e9gories de transports secondaires doivent par ailleurs \u00eatre distingu\u00e9es\u2009: les transports provisoires, qui impliquent un retour dans l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine dans un d\u00e9lai maximal de 48\u00a0heures et qui n\u2019interrompent pas le s\u00e9jour, et les transports d\u00e9finitifs qui supposent l\u2019admission du patient dans le nouvel \u00e9tablissement pour un s\u00e9jour d\u2019une dur\u00e9e sup\u00e9rieure \u00e0 48 heures\u2009(2)<\/sup>.<\/p>\n

La pr\u00e9cision est importante car elle justifie des modalit\u00e9s de financement distinctes issues des r\u00e8gles de droit commun relatives aux transports sanitaires.<\/p>\n

Le financement\u00a0des transports Smur<\/h1>\n

En 2007, une circulaire de la Dhos relative \u00e0 la ma\u00eetrise m\u00e9dicalis\u00e9e des d\u00e9penses li\u00e9es au transport de patients pr\u00e9cisait que les transports primaires effectu\u00e9s par les Smur sont pris en charge par le biais du financement de la structure si\u00e8ge du Smur et que les transferts secondaires d\u00e9finitifs doivent \u00eatre pris en charge financi\u00e8rement selon les m\u00eames conditions de droit commun. En revanche, les transports secondaires provisoires sont financ\u00e9s par l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine. Or, conform\u00e9ment aux articles L.162-22-13 et D.162-6 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (CSS), les missions relevant de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente r\u00e9alis\u00e9es par les Smur peuvent \u00eatre financ\u00e9es par la dotation de financement des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d\u2019aide \u00e0 la contractualisation (Migac)\u2009(3)<\/sup>.<\/p>\n

En 2009, le guide de facturation des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2009(4)<\/sup> confirmait partiellement cette interpr\u00e9tation\u2009: transports primaires financ\u00e9s par la dotation Migac et transports secondaires de moins de 48\u00a0heures factur\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019\u00e9tablissement demandeur. Quid<\/em> des transports secondaires d\u00e9finitifs\u2009? Le guide ne les mentionne pas\u2026 Il pr\u00e9cise en revanche le tarif applicable en cas de facturation entre les \u00e9tablissements, \u00ab\u2009bas\u00e9 sur le temps de pr\u00e9sence du m\u00e9decin du Smur aupr\u00e8s du malade<\/em>\u2009\u00bb et factur\u00e9 \u00ab\u2009par p\u00e9riode de trente minutes pour les interventions terrestres<\/em>\u2009\u00bb et \u00ab\u2009par p\u00e9riode d\u2019une minute pour les interventions a\u00e9riennes\u2009<\/em>\u00bb.
\nDans un contexte \u00e9conomique contraint, on comprend que certains \u00e9tablissements gestionnaires de Smur se soient pos\u00e9s la question\u2009: faut-il facturer tous les transports secondaires \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement demandeur\u2009? Certains sont alors all\u00e9s plus loin en les facturant effectivement.<\/p>\n

Probl\u00e8me\u2009: en 2013, une nouvelle circulaire DGOS\u2009(5)<\/sup> a rappel\u00e9 les r\u00e8gles en mati\u00e8re de transports sanitaires\u00a0: transports primaires et secondaires d\u00e9finitifs financ\u00e9s par l\u2019Assurance Maladie et transports secondaires provisoires factur\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine. Pour autant, en excluant explicitement les transports Smur de son champ d\u2019interpr\u00e9tation, ce texte n\u2019a pas clarifi\u00e9 les r\u00e8gles de financement correspondantes. Les r\u00e8gles de facturation des transports Smur rel\u00e8vent donc d\u2019un droit sp\u00e9cifique. Mais la m\u00eame ann\u00e9e, quelques mois plus t\u00f4t, la circulaire relative au Guide de contractualisation des dotations finan\u00e7ant les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral<\/em> avait apport\u00e9 des pr\u00e9cisions en la mati\u00e8re en disposant que \u00ab\u2009la MIG couvre l\u2019ensemble des frais de fonctionnement des lignes de garde Smur, transports primaires et transports interhospitaliers. Le financement MIG correspond aux d\u00e9penses de fonctionnement non couvertes par les autres financements<\/em> (6)<\/sup>\u2009\u00bb. S\u2019agit-il d\u2019un revirement de doctrine administrative\u2009? Tous les transports Smur sont-ils couverts par la dotation MIG\u2009? Car, en l\u2019esp\u00e8ce, ce texte ne distingue plus transports secondaires provisoires\/transports secondaires d\u00e9finitifs et brouillent les pistes qui tendaient \u00e0 se clarifier.<\/p>\n

\u00c0 cause de cette pluralit\u00e9 de textes interpr\u00e9tatifs aux d\u00e9finitions ambigu\u00ebs, on ne s\u2019y retrouve plus\u2009! Il n\u2019en faut pas plus aux \u00e9tablissements demandeurs pour fonder leur position et remettre en question la l\u00e9gitimit\u00e9 des factures \u00e9mises devant les juges administratifs.<\/p>\n

L\u2019origine du litige\u00a0entre \u00e9tablissements<\/h1>\n

Deux positions s\u2019opposent\u2009: d\u2019un c\u00f4t\u00e9 les \u00e9tablissements gestionnaires de Smur estimant que tous les transports inter\u00e9tablissements, provisoires comme d\u00e9finitifs, doivent \u00eatre factur\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine\u2009; de l\u2019autre les \u00e9tablissements demandeurs qui distinguent les transports secondaires provisoires, factur\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine, et les transports secondaires d\u00e9finitifs, couverts selon eux par la dotation MIG.<\/p>\n

Plusieurs jugements ont \u00e9t\u00e9 rendus en la mati\u00e8re entre 2014 et 2015 et ont d\u00e9gag\u00e9 deux doctrines jurisprudentielles distinctes\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le tribunal administratif de Marseille a reconnu que, si les transports Smur secondaires provisoires \u00e9taient facturables \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement demandeur, les transports secondaires d\u00e9finitifs \u00e9taient quant \u00e0 eux couverts par la dotation MIG, conform\u00e9ment \u00e0 la lecture crois\u00e9e des circulaires du 19\u00a0octobre 2009 et du 19 f\u00e9vrier 2013\u2009(7)<\/sup>\u2009;<\/li>\n
  • les tribunaux administratifs de Nice et Toulouse\u2009(8)<\/sup> ont reconnu que les transports Smur sont financ\u00e9s par la dotation MIG \u00e0 condition que l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient transf\u00e9r\u00e9 requiert dans l\u2019urgence des soins m\u00e9dicaux et de r\u00e9animation. Le tribunal ne retient en l\u2019esp\u00e8ce aucun crit\u00e8re de distinction entre transports provisoires et transports d\u00e9finitifs. En d\u2019autres termes, lorsqu\u2019un transport Smur n\u2019est pas justifi\u00e9 au regard de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient transf\u00e9r\u00e9, l\u2019\u00e9tablissement gestionnaire du Smur peut facturer \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine les frais de transport, m\u00eame en cas de transport secondaire d\u00e9finitif.<\/li>\n<\/ul>\n

    La preuve de l\u2019existence d\u2019un contexte d\u2019urgence m\u00e9dicale pour fonder la prise en charge des frais de transport Smur par la dotation MIG a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e par la cour administrative de Marseille dans un arr\u00eat du 16 juillet 2015\u2009(9)<\/sup>. La cour consid\u00e8re ainsi que tout transfert de patient inter\u00e9tablissement assur\u00e9 par le Smur ne rel\u00e8ve pas n\u00e9cessairement de l\u2019aide m\u00e9dicale urgente et que la validation du transport par le m\u00e9decin r\u00e9gulateur ne suffit pas \u00e0 caract\u00e9riser le contexte d\u2019urgence m\u00e9dicale. Sans urgence, le transfert entre deux \u00e9tablissements assur\u00e9 par le Smur a donc \u00ab\u2009vocation \u00e0 \u00eatre factur\u00e9 sur la base des tarifs de prestations arr\u00eat\u00e9s par le directeur de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9<\/em>\u2009\u00bb.
    \nCet arr\u00eat confirme la position des \u00e9tablissements gestionnaires de Smur et leur permet de poursuivre la facturation de certains transports Smur aux \u00e9tablissements demandeurs.<\/p>\n

    La dotation MIG est-elle suffisante pour couvrir les activit\u00e9s de m\u00e9decine d\u2019urgence, notamment avec les ajustements du mod\u00e8le de financement des structures de m\u00e9decine d\u2019urgence intervenus depuis la campagne tarifaire et budg\u00e9taire 2016\u2009?<\/p><\/blockquote>\n

    Au vu de ces d\u00e9cisions d\u2019interpr\u00e9tation oppos\u00e9e, la DGOS a souhait\u00e9 clarifier et rappeler les r\u00e8gles de facturation inter\u00e9tablissement des transports Smur secondaires dans une instruction du 23 d\u00e9cembre 2015\u2009(10)<\/sup>. Elle pr\u00e9cise son intention de \u00ab\u2009mettre fin aux pratiques de facturation inter\u00e9tablissement de tous les transports Smur secondaires en contrepartie d\u2019une revalorisation de la MIG par transfert des montants constat\u00e9s d\u00e9di\u00e9s au financement de cette activit\u00e9<\/em>\u2009\u00bb. En s\u2019appuyant sur la lecture crois\u00e9e de la circulaire du 19\u00a0octobre 2009 et de la circulaire du 19\u00a0f\u00e9vrier 2013, la DGOS pose le principe que les transports Smur secondaires provisoires sont facturables \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine et que les transports secondaires d\u00e9finitifs sont financ\u00e9s par la dotation MIG per\u00e7ue par les \u00e9tablissements si\u00e8ges de Smur.\u00a0Cette instruction cl\u00f4ture-t-elle enfin la pol\u00e9mique\u2009? Malheureusement non\u2026 puisque, par nature, une circulaire n\u2019est pas opposable aux administr\u00e9s\u2009(11)<\/sup>. D\u2019autant plus lorsqu\u2019elle pr\u00e9cise elle-m\u00eame qu\u2019elle est soumise \u00e0 \u00ab\u2009l\u2019appr\u00e9ciation souveraine des juges<\/em>\u2009\u00bb. Hi\u00e9rarchie des normes oblige, l\u2019arr\u00eat\u00e9 de la CAA de Marseille pr\u00e9vaut.<\/p>\n

    Jusqu\u2019\u00e0 cette d\u00e9cision du Conseil d\u2019\u00c9tat du 8 f\u00e9vrier 2017\u2009(12)<\/sup> (voir\u00a0focus ci-dessous<\/em>) selon laquelle la Smur \u00ab\u2009n\u2019intervient que dans le cadre de sa mission de service public d\u2019aide m\u00e9dicale urgente<\/em>\u2009(13)<\/sup>, sur d\u00e9cision du m\u00e9decin r\u00e9gulateur du Samu<\/em>\u2009\u00bb et que le transfert assur\u00e9 par une Smur rel\u00e8ve d\u2019un financement par la dotation MIG. En effet, les interventions des Smur sont d\u00e9clench\u00e9es et coordonn\u00e9es par le service d\u2019aide m\u00e9dicale urgente (Samu)\u2009(14)<\/sup>, qui dispose, pour exercer ces missions, d\u2019un m\u00e9decin r\u00e9gulateur. Sans distinction entre les transports provisoires et d\u00e9finitifs, cette d\u00e9cision du Conseil d\u2019\u00c9tat vient n\u00e9anmoins confirmer l\u2019interpr\u00e9tation de la DGOS. Pour autant, certains \u00e9tablissements gestionnaires de Smur la consid\u00e8rent comme un arr\u00eat d\u2019esp\u00e8ce, l\u00e0 o\u00f9 les \u00e9tablissements demandeurs l\u2019analysent comme un arr\u00eat de principe. Chacun campe sur ces positions et la pol\u00e9mique perdure\u2009!<\/p>\n