{"id":33771,"date":"2010-10-01T15:51:12","date_gmt":"2010-10-01T13:51:12","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=33771"},"modified":"2018-03-09T15:09:34","modified_gmt":"2018-03-09T14:09:34","slug":"preparation-centralisee-de-nutrition-parenterale-pediatrique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/preparation-centralisee-de-nutrition-parenterale-pediatrique\/","title":{"rendered":"Pr\u00e9paration centralis\u00e9e de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 14<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Actuellement, l\u2019activit\u00e9 de nutrition parent\u00e9rale occupe un praticien attach\u00e9 \u00e9quivalent temps plein (1 ETP), un praticien hospitalier (0,1 ETP) et un pr\u00e9parateur (1,33 ETP). La pr\u00e9paration des m\u00e9langes est sous-trait\u00e9e \u00e0 un laboratoire fa\u00e7onnier, qui assure \u00e9galement la livraison \u00e0 la pharmacie du CHU. Les commandes ont lieu deux fois par semaine en moyenne, de mani\u00e8re \u00e0 toujours disposer d\u2019un stock de r\u00e9serve en formules standardis\u00e9es. Les formules \u00ab personnalis\u00e9es\u00a0\u00bb sont command\u00e9es en fonction des besoins des services de p\u00e9diatrie. La d\u00e9livrance se fait quotidiennement, apr\u00e8s analyse pharmaceutique de l\u2019ordonnance, y compris le week-end.<\/p>\n<p>Au cours de l\u2019ann\u00e9e 2007, 3 390 poches sous-trait\u00e9es ont ainsi \u00e9t\u00e9 consomm\u00e9es par les services de p\u00e9diatrie : 2 481 par la r\u00e9animation p\u00e9diatrique, 909 par la n\u00e9onatologie.Par ailleurs, 221 poches ont \u00e9t\u00e9 jet\u00e9es p\u00e9rim\u00e9es, soit un total de 3 611 poches command\u00e9es au laboratoire fa\u00e7onnier.<\/p>\n<h1>\u00c9valuation\u00a0\u00e9conomique du projet de centralisation<\/h1>\n<h2>\u00c9tude clinique :\u00a0besoins qualitatifs et quantitatifs<\/h2>\n<p>Une enqu\u00eate a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e aupr\u00e8s de l\u2019ensemble des services de p\u00e9diatrie du CHU, sur une p\u00e9riode de cinq semaines, (3 mars-6 avril 2008).\u00a0\u00c0 chaque prescription d\u2019un m\u00e9lange de NPP, il \u00e9tait demand\u00e9 de remplir un formulaire type \u00e9tabli par la pharmacie, en renseignant en particulier le type de m\u00e9lange prescrit\u00a0: sous-trait\u00e9 standard, sous-trait\u00e9 \u00ab\u00a0personnalis\u00e9\u00a0\u00bb ou pr\u00e9par\u00e9 dans l\u2019unit\u00e9 de soins.\u00a0Chaque formulaire devait \u00eatre accompagn\u00e9 de la prescription correspondante avant d\u2019\u00eatre retourn\u00e9 \u00e0 la pharmacie.<\/p>\n<h2>Co\u00fbt actuel de la NPP<\/h2>\n<p>Pour \u00e9valuer le co\u00fbt actuel de la NPP, il faut prendre en compte le co\u00fbt de la sous-traitance et celui de la pr\u00e9paration des m\u00e9langes dans les services de soins. Le co\u00fbt de la sous-traitance se d\u00e9compose en trois postes de d\u00e9penses<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup> :<\/p>\n<ul>\n<li>la pr\u00e9paration, qui comprend le prix des mati\u00e8res premi\u00e8res ainsi que le co\u00fbt fixe du fa\u00e7onnage et du transport des poches\u00a0;<\/li>\n<li>les frais de personnel : temps de gestion (pharmacie) et de pr\u00e9paration \u00e0 l\u2019administration (personnel soignant)\u00a0;<\/li>\n<li>les dispositifs m\u00e9dicaux (mat\u00e9riel d\u2019administration) et les consommables (habillement, d\u00e9sinfectants).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le co\u00fbt des m\u00e9langes pr\u00e9par\u00e9s dans les services est r\u00e9parti en frais fixes et en frais variables.\u00a0Les charges variables d\u00e9pendent de la formulation de la poche et comprennent les mati\u00e8res premi\u00e8res et le contenant.\u00a0L\u2019ensemble des autres frais (dispositifs m\u00e9dicaux, consommables, personnel, amortissement du mat\u00e9riel) constitue les charges fixes.<\/p>\n<p>Les mati\u00e8res premi\u00e8res utilis\u00e9es dans les services pour la pr\u00e9paration des m\u00e9langes sont les suivantes : glucose (5\u00a0%, 10\u00a0% et 30 %) ; Prim\u00e8ne (10 %) ; M\u00e9dialipide (20 %) ou Intralipide (20 %) ; NaCl (20 %) ; KCl (7,46 %) ; gluconate de calcium (10 %) ; Phocytan ; Nonan ; Soluvit ou Cernevit ; Vitalipide, Ionitan.\u00a0Les m\u00e9langes sont conditionn\u00e9s dans des nutripoches Evam de 250 ml, 500 ml, 1 l, 2 l ou 3 l.<\/p>\n<p>L\u2019observation et l\u2019analyse du mode op\u00e9ratoire de pr\u00e9paration des m\u00e9langes dans les services ont permis de d\u00e9terminer les dispositifs m\u00e9dicaux et consommables \u00e0 prendre en compte\u00a0: mat\u00e9riel \u00e0 usage unique (seringue, aiguille, prise d\u2019air, robinet, perfuseur), habillement (masque, charlotte, gants, sarrau) et mat\u00e9riel de d\u00e9sinfection (solut\u00e9 hydro-alcoolique, alcool, B\u00e9tadine alcoolique, compresse). Pour tous ces produits, les prestations ont \u00e9t\u00e9 valoris\u00e9es au prix des march\u00e9s en cours.\u00a0Concernant le mat\u00e9riel, pour les services ayant acquis une hotte en 2006 (r\u00e9animation p\u00e9diatrique, n\u00e9onatalogie), un amortissement a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 sur dix ans, auquel ont \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9s les co\u00fbts de la maintenance et des contr\u00f4les de performances (un par an).<\/p>\n<p>Enfin, pour la sous-traitance comme pour la pr\u00e9paration dans les services, les frais de personnel ont \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9s en fonction du co\u00fbt annuel moyen pour le CHU de chaque cat\u00e9gorie professionnelle : 90 024 \u20ac\/an pour un praticien hospitalier, 49\u00a0531 \u20ac\/an pour un praticien attach\u00e9, 46\u00a0535 \u20ac\/an pour une IDE et 49\u00a0945 \u20ac\/an pour un pr\u00e9parateur (chiffres 2008).<\/p>\n<h2>Co\u00fbt annuel d\u2019une pr\u00e9paration centralis\u00e9e \u00e0 la PUI<\/h2>\n<p>Les diff\u00e9rents param\u00e8tres \u00e0 prendre en compte pour estimer le co\u00fbt d\u2019une pr\u00e9paration centralis\u00e9e \u00e0 la PUI du CHU peuvent \u00eatre r\u00e9partis en frais fixes et en frais variables :<\/p>\n<ul>\n<li>les frais variables ont \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9s pour des apports strictement identiques aux m\u00e9langes consomm\u00e9s par la p\u00e9diatrie durant les cinq semaines d\u2019enqu\u00eate\u00a0: pendant cette p\u00e9riode, toutes les prescriptions ont \u00e9t\u00e9 recens\u00e9es et traduites en \u00ab \u00e9quivalent CHU\u00a0\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire en fonction des mati\u00e8res premi\u00e8res et des nutripoches disponibles au CHU. Le co\u00fbt a ensuite \u00e9t\u00e9 estim\u00e9 au prix des march\u00e9s en cours, puis extrapol\u00e9 \u00e0 une dur\u00e9e d\u2019un an\u00a0;<\/li>\n<li>les charges fixes constituent l\u2019ensemble des autres frais, engendr\u00e9s par le fonctionnement de l\u2019unit\u00e9 de pr\u00e9paration : les dispositifs m\u00e9dicaux, les consommables, la masse salariale, les contr\u00f4les bact\u00e9riologiques et physico-chimiques, et l\u2019amortissement du mat\u00e9riel et des locaux<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. Ces charges d\u00e9pendent en partie de la technique de pr\u00e9paration et du type d\u2019\u00e9quipement choisis pour le fonctionnement de l\u2019unit\u00e9 centralis\u00e9e. Pour notre \u00e9tude, nous avons envisag\u00e9 une unit\u00e9 de pr\u00e9paration \u00e9quip\u00e9e d\u2019un isolateur, ainsi que d\u2019un automate pour le transfert st\u00e9rile des mati\u00e8res premi\u00e8res. Plusieurs \u00e9tudes comparatives ont en effet montr\u00e9 un gain de temps, une r\u00e9duction des co\u00fbts et une am\u00e9lioration de la s\u00e9curit\u00e9 de pr\u00e9paration avec un transfert automatis\u00e9 des mati\u00e8res premi\u00e8res<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. L\u2019amortissement du mat\u00e9riel et des locaux a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 sur dix ans. Le co\u00fbt des dispositifs m\u00e9dicaux et consommables (mat\u00e9riel \u00e0 usage unique, habillement, mat\u00e9riel de d\u00e9sinfection, consommables de l\u2019isolateur) a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 au prix des march\u00e9s en cours, selon la production annuelle estim\u00e9e de l\u2019unit\u00e9 de pr\u00e9paration. Le co\u00fbt des contr\u00f4les bact\u00e9riologiques et physico-chimiques a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 selon le prix factur\u00e9 par les laboratoires concern\u00e9s. Enfin, la masse salariale a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e en fonction du co\u00fbt annuel pour le CHU de chaque cat\u00e9gorie de personnel.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<h2>Besoins en NPP<\/h2>\n<p>Durant les cinq semaines d\u2019enqu\u00eate, il a \u00e9t\u00e9 consomm\u00e9 335 poches sous-trait\u00e9es et 163 poches pr\u00e9par\u00e9es dans les services, soit un total de 498 poches, auxquelles s\u2019ajoutent 14 m\u00e9langes issus de l\u2019industrie, portant le total des consommations \u00e0 512 m\u00e9langes (<em>tableau 1<\/em>). Ces quantit\u00e9s \u00e9quivalent \u00e0 une consommation annuelle de 5 325 poches, dont 3 484 poches sous-trait\u00e9es. Ce dernier chiffre est proche des consommations de l\u2019ann\u00e9e 2007 (3 390 poches fa\u00e7onnier consomm\u00e9es).\u00a0Ces donn\u00e9es sont consid\u00e9r\u00e9es comme repr\u00e9sentatives et extrapolables \u00e0 un an pour notre \u00e9tude.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_522_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2010_522_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1 <\/span><\/p>\n<h2>Consommation de m\u00e9langes NPP<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-34163\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.57.27.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"135\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.57.27.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.57.27-300x68.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le tableau 2 montre la r\u00e9partition des consommations en m\u00e9langes pour nutrition parent\u00e9rale relev\u00e9es pendant la p\u00e9riode d\u2019enqu\u00eate dans l\u2019ensemble des services de p\u00e9diatrie du CHU.\u00a0Remarque : dans ces deux premiers tableaux, nous avons fait figurer les consommations en m\u00e9langes industriels.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_522_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2010_522_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2 <\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des consommations en m\u00e9langes sur cinq semaines<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-34164\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.57.42.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"361\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.57.42.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.57.42-300x181.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Pour la suite de l\u2019\u00e9tude, en particulier pour la partie \u00e9conomique, nous ne tenons pas compte de la part repr\u00e9sent\u00e9e par ces m\u00e9langes, du fait d\u2019une part de leur proportion n\u00e9gligeable (3 % de la NPP totale), d\u2019autre part que, ces m\u00e9langes \u00e9tant adapt\u00e9s aux utilisateurs qui en font la demande, il n\u2019est pas envisag\u00e9, dans la perspective \u00e9ventuelle d\u2019une pr\u00e9paration centralis\u00e9e de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique, de les substituer par des m\u00e9langes pr\u00e9par\u00e9s par la PUI.<\/p>\n<h2>Co\u00fbt de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique<\/h2>\n<h3>Co\u00fbt annuel actuel de l\u2019activit\u00e9<\/h3>\n<p>Actuellement, le co\u00fbt de la sous-traitance s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 379\u00a0544,49 \u20ac par an, r\u00e9partis en 228\u00a0351,57 \u20ac de frais de pr\u00e9paration, 132\u00a0389,92 \u20ac de d\u00e9penses en personnel et 18 803,00 \u20ac en dispositifs m\u00e9dicaux (DM) et consommables.\u00a0Le co\u00fbt des m\u00e9langes pr\u00e9par\u00e9s dans les unit\u00e9s de soins est estim\u00e9 \u00e0 123\u00a0470,24 \u20ac, dont 61\u00a0028,55 \u20ac de frais variables et 62\u00a0441,69 \u20ac de frais fixes.\u00a0Le co\u00fbt total ainsi estim\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 de NPP s\u2019\u00e9l\u00e8ve actuellement \u00e0 503\u00a0014,74 \u20ac par an.<\/p>\n<h3>Co\u00fbt annuel estim\u00e9 d\u2019une pr\u00e9paration centralis\u00e9e<\/h3>\n<p>En se basant sur les besoins actuels en NPP, soit une consommation annuelle de 5\u00a0179 m\u00e9langes pour NPP (tableau 1), le co\u00fbt d\u2019une pr\u00e9paration centralis\u00e9e \u00e0 la PUI est estim\u00e9 \u00e0 513\u00a0682,89 \u20ac par an. Ce co\u00fbt est r\u00e9parti en 97\u00a0358,22 \u20ac de charges variables \u2013 mati\u00e8res premi\u00e8res (75 409,22 \u20ac) et contenants nutripoches (21 949,00 \u20ac) \u2013 et 416\u00a0323,67 \u20ac de charges fixes r\u00e9partis comme suit :<\/p>\n<ul>\n<li>dispositifs m\u00e9dicaux (DM) : 60 326,73 \u20ac,<\/li>\n<li>consommables : 9 031, 48 \u20ac,<\/li>\n<li>personnel : 240 312,61 \u20ac,<\/li>\n<li>contr\u00f4les (bact\u00e9riologie, biochimie) : 65 732, 85\u2002\u20ac,<\/li>\n<li>locaux + \u00e9quipement : 40 920,00 \u20ac.<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Co\u00fbt moyen par poche (tableau 3)<\/h3>\n<p>Le co\u00fbt moyen d\u2019une poche de NPP sous-trait\u00e9e au fa\u00e7onnier s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 99,60 \u20ac, dont 49,78 \u20ac de fa\u00e7onnage (50\u00a0%), 34,70 \u20ac de personnel (35\u00a0%), 9,72 \u20ac de mati\u00e8res premi\u00e8res (10\u00a0%) et 5,40 \u20ac de DM et consommables (5 %). Lorsqu\u2019elle est pr\u00e9par\u00e9e dans les unit\u00e9s de soins, une poche de NPP, pour des apports identiques, a un co\u00fbt moyen de 72,84 \u20ac, dont 29,38 \u20ac de DM et consommables (40 %), 25,60 \u20ac de personnel (35\u00a0%), 16,53 \u20ac de mati\u00e8res premi\u00e8res (23 %) et 1,33 \u20ac d\u2019amortissement (2 %). Enfin, on estime le co\u00fbt moyen d\u2019une poche hospitali\u00e8re (pr\u00e9par\u00e9e \u00e0 la PUI) \u00e0 98,29 \u20ac, dont 46,40 \u20ac de personnel (47 %), 17,43 \u20ac de DM et consommables (18 %), 13,87 \u20ac de mati\u00e8res premi\u00e8res (14 %), 12,69 \u20ac de contr\u00f4les (13 %) et 7,90 \u20ac d\u2019amortissement (8 %).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_522_03\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2010_522_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 3 <\/span><\/p>\n<h2>Co\u00fbt moyen annuel par poche de NPP<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-34165\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.57.55.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"288\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.57.55.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.57.55-300x144.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h3>Co\u00fbts compar\u00e9s des diff\u00e9rents postes de d\u00e9penses\u00a0selon le fonctionnement (tableau 4)<\/h3>\n<p>Actuellement, les d\u00e9penses de type I (personnel) pour l\u2019activit\u00e9 de NPP s\u2019\u00e9l\u00e8vent \u00e0 175\u00a0767,27 \u20ac.\u00a0Les d\u00e9penses de type II (m\u00e9dicaments) repr\u00e9sentent 324\u00a0986,39 \u20ac.\u00a0L\u2019amortissement des hottes install\u00e9es dans les unit\u00e9s de soins p\u00e9diatriques constitue le reste des d\u00e9penses\u00a0: 2\u00a0261,17 \u20ac.\u00a0Si on envisage une pr\u00e9paration centralis\u00e9e de la NPP \u00e0 la PUI, on \u00e9value les d\u00e9penses de type I \u00e0 240\u00a0312,61 \u20ac et les d\u00e9penses de type II \u00e0 232\u00a0450,28 \u20ac.\u00a0Le co\u00fbt des locaux et du mat\u00e9riel, d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9vus au plan d\u2019\u00e9quipement, est estim\u00e9 \u00e0 40\u00a0920,00 \u20ac.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_522_04\">TABLEAU 4<\/button><div id=\"enc_2010_522_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 4 <\/span><\/p>\n<h2>Comparaison du co\u00fbt annuel des diff\u00e9rents postes de d\u00e9penses<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-34166\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.58.08.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"358\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.58.08.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-05-03-\u00e0-11.58.08-300x179.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<h2>Les modes d\u2019administration de la nutrition parent\u00e9rale<\/h2>\n<p>La nutrition parent\u00e9rale peut \u00eatre administr\u00e9e selon deux modalit\u00e9s\u00a0: la technique des flacons s\u00e9par\u00e9s, o\u00f9 les nutriments sont conditionn\u00e9s et administr\u00e9s s\u00e9par\u00e9ment par plusieurs lignes de perfusion, et la m\u00e9thode du \u00ab\u00a0tout-en-un\u00a0\u00bb, qui consiste \u00e0 administrer des m\u00e9langes nutritifs complets conditionn\u00e9s en poche unique.\u00a0Il existe actuellement trois types de m\u00e9langes tout-en-un :<\/p>\n<ul>\n<li>les m\u00e9langes industriels\u00a0;<\/li>\n<li>les m\u00e9langes \u00ab\u00a0artisanaux\u00a0\u00bb, pr\u00e9parations magistrales r\u00e9alis\u00e9es au sein des PUI\u00a0;<\/li>\n<li>les m\u00e9langes pr\u00e9par\u00e9s par des laboratoires fa\u00e7onniers sous-traitants.<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Les flacons s\u00e9par\u00e9s<\/h3>\n<p>L\u2019utilisation de flacons s\u00e9par\u00e9s offre une grande souplesse de prescription et permet de r\u00e9aliser de nombreuses combinaisons r\u00e9pondant de mani\u00e8re pr\u00e9cise aux besoins nutritionnels des patients adultes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.\u00a0En p\u00e9diatrie en revanche, surtout chez le nouveau-n\u00e9 et le pr\u00e9matur\u00e9, les volumes de chaque \u00e9l\u00e9ment nutritif \u00e0 administrer sur 24 heures sont g\u00e9n\u00e9ralement si faibles que l\u2019utilisation de flacons s\u00e9par\u00e9s ne permet pas d\u2019obtenir une pr\u00e9cision satisfaisante pour l\u2019administration des nutriments.\u00a0De plus, la multiplication des lignes de perfusion et des gestes effectu\u00e9s augmenterait le temps de travail infirmier et le risque infectieux<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, m\u00eame si ce dernier argument semble, pour certains auteurs, relever du domaine de l\u2019extrapolation<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<\/p>\n<h3>Les m\u00e9langes industriels<\/h3>\n<p>Parmi les gammes actuellement commercialis\u00e9es, sept sp\u00e9cialit\u00e9s peuvent \u00eatre utilis\u00e9es chez l\u2019enfant, dont quatre \u00e0 partir de 2 ans\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>Pediaven AP-HP Enfant (trois r\u00e9f\u00e9rences enfant),<\/li>\n<li>NP2 AP-HP (une r\u00e9f\u00e9rence enfant),<\/li>\n<li>Vamine Glucose (deux r\u00e9f\u00e9rences enfant),<\/li>\n<li>Aminomix (neuf r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 partir de 2 ans),<\/li>\n<li>Kabiven et P\u00e9riKabiven (sept r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 partir de 2 ans),<\/li>\n<li>P\u00e9rinutriflex (deux r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 partir de 2 ans),<\/li>\n<li>Oliclinomel (quinze r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 partir de 2 ans, progressivement remplac\u00e9es par P\u00e9riolimel).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces nombreuses r\u00e9f\u00e9rences confrontent le clinicien \u00e0 un probl\u00e8me de m\u00e9morisation des compositions, l\u2019exposant ainsi \u00e0 un risque de confusion et donc d\u2019erreur<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>.\u00a0La multiplication des r\u00e9f\u00e9rences disponibles sur le march\u00e9 contraint \u00e9galement le clinicien \u00e0 passer un temps important pour trouver la r\u00e9f\u00e9rence adapt\u00e9e aux besoins du patient.<\/p>\n<p>D\u2019autre part, certains auteurs ont montr\u00e9 que, malgr\u00e9 une gamme \u00e9tendue, les m\u00e9langes industriels ne permettent pas de couvrir l\u2019ensemble des besoins des patients adultes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>.\u00a0Cela semble d\u2019autant plus difficile en p\u00e9diatrie et en r\u00e9animation p\u00e9diatrique o\u00f9, lorsque le recours \u00e0 la nutrition parent\u00e9rale s\u2019av\u00e8re n\u00e9cessaire\/indispensable, les apports nutritionnels doivent non seulement assurer la survie des enfants, mais \u00e9galement permettre leur croissance, tout en s\u2019adaptant \u00e0 leur contexte.\u00a0Les affections justifiant un recours \u00e0 la nutrition parent\u00e9rale chez l\u2019enfant sont en effet nombreuses (ent\u00e9rocolite, maladie inflammatoire chronique intestinale, br\u00fblure, cancer\u2026)\u00a0: elles modifient les besoins nutritionnels, qui peuvent \u00eatre tr\u00e8s diff\u00e9rents en fonction de la pathologie.<\/p>\n<p>Enfin, en n\u00e9onatologie et en r\u00e9animation p\u00e9diatrique, chez le pr\u00e9matur\u00e9 et le nourrisson de moins de 2 ans, l\u2019utilisation des m\u00e9langes industriels semble d\u2019autant plus limit\u00e9e que seules trois r\u00e9f\u00e9rences sont disponibles sur le march\u00e9 pour ces patients (NP100 Pr\u00e9matur\u00e9s AP-HP, P\u00e9diaven AP-HP Nouveau-n\u00e9 1 et P\u00e9diaven AP-HP Nouveau-n\u00e9 2), alors m\u00eame que, d\u2019un point de vue nutritionnel, leurs r\u00e9serves \u00e9nerg\u00e9tiques sont tr\u00e8s faibles, et leurs besoins d\u2019une extr\u00eame variabilit\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>.<\/p>\n<h3>Les m\u00e9langes pr\u00e9par\u00e9s par les PUI<\/h3>\n<p>L\u2019absence de diversit\u00e9 des formules industrielles conduit les pharmacies hospitali\u00e8res \u00e0 fabriquer elles-m\u00eames des m\u00e9langes personnalis\u00e9s pour nutrition parent\u00e9rale, qui pr\u00e9sentent l\u2019avantage de r\u00e9pondre de mani\u00e8re pr\u00e9cise aux besoins du patient.\u00a0Ces m\u00e9langes \u00ab \u00e0 la carte\u00a0\u00bb, r\u00e9alis\u00e9s extemporan\u00e9ment \u00e0 partir d\u2019une prescription nominative, r\u00e9pondent \u00e0 la d\u00e9finition de pr\u00e9parations magistrales (art. L. 5121.1, CSP).\u00a0\u00c0 ce titre, leur pr\u00e9paration constitue r\u00e9glementairement une mission obligatoire des PUI, d\u00e9finie dans le d\u00e9cret n\u00b0 2000-1316 du 26 d\u00e9cembre 2000 modifi\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>.\u00a0Cette activit\u00e9 obligatoire est n\u00e9anmoins conditionn\u00e9e par l\u2019existence de moyens n\u00e9cessaires en termes de locaux, d\u2019\u00e9quipement et de personnels pour pouvoir assurer la r\u00e9alisation des m\u00e9langes dans le respect des BPP<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup> et des BPPH<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>.<\/p>\n<p>D\u2019autre part, dans le contexte actuel qui semble indiquer une tendance \u00e0 la standardisation de la NPP<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>, il faut signaler qu\u2019une PUI peut \u00e9galement \u00e9laborer et pr\u00e9parer ses propres m\u00e9langes standard.\u00a0Toutefois, cette pratique impose, pour la PUI, une d\u00e9claration \u00e0 l\u2019Afssaps de chaque formule standardis\u00e9e comme pr\u00e9paration hospitali\u00e8re (art. L. 5121.1, CSP), ainsi que l\u2019obtention d\u2019une autorisation optionnelle pour la r\u00e9alisation de ces pr\u00e9parations<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup>.<\/p>\n<h3>Les m\u00e9langes des fa\u00e7onniers<\/h3>\n<p>Dans certains centres hospitaliers, l\u2019absence d\u2019unit\u00e9 centralis\u00e9e de pr\u00e9paration a abouti, lorsque les m\u00e9langes de l\u2019industrie sont insuffisants ou adapt\u00e9s, au transfert de l\u2019activit\u00e9 vers la sous-traitance par des fa\u00e7onniers.\u00a0<em>A priori<\/em> non r\u00e9glementaires, ces dispositions ne constituent pas pour autant un d\u00e9sengagement du pharmacien hospitalier de la nutrition parent\u00e9rale : \u00ab donneur d\u2019ordre\u00a0\u00bb aupr\u00e8s du fa\u00e7onnier sous-traitant, le pharmacien hospitalier assume la responsabilit\u00e9 des m\u00e9langes pr\u00e9par\u00e9s et d\u00e9livr\u00e9s en validant les prescriptions, en contr\u00f4lant le produit fini au regard de ces prescriptions, et en encadrant la sous-traitance gr\u00e2ce \u00e0 un cahier des charges pr\u00e9cis.<\/p>\n<p>Le recours \u00e0 la sous-traitance permet la dispensation de formulations \u00ab\u00a0standard\u00a0\u00bb \u00e9tablies en concertation avec les prescripteurs, mais \u00e9galement de formulations \u00ab \u00e0 la carte\u00a0\u00bb destin\u00e9es \u00e0 r\u00e9pondre de mani\u00e8re personnalis\u00e9e aux besoins des patients.\u00a0Il faut n\u00e9anmoins signaler le caract\u00e8re relativement peu souple de ce syst\u00e8me (15) dont les contraintes logistiques impos\u00e9es aboutissent parfois \u00e0 une vitesse de r\u00e9action insuffisante pour une prise en charge optimale des patients.<\/p>\n<h2>La situation au CHU de Dijon \u2013 \u00c9tat des lieux<\/h2>\n<p>Au vu des contraintes li\u00e9es \u00e0 leur utilisation en n\u00e9onatologie et en r\u00e9animation p\u00e9diatrique, les praticiens exer\u00e7ant dans les services de p\u00e9diatrie de Dijon ont estim\u00e9 que ni les flacons s\u00e9par\u00e9s ni les m\u00e9langes industriels ne pouvaient r\u00e9pondre de mani\u00e8re satisfaisante aux besoins nutritionnels de l\u2019ensemble de leurs patients.\u00a0Ils leur ont pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 la prescription de m\u00e9langes magistraux \u00ab\u00a0\u00e0 la carte\u00a0\u00bb, estimant que cette pratique permettait de couvrir au mieux les besoins des enfants et des nouveau-n\u00e9s (pr\u00e9matur\u00e9s ou non) hospitalis\u00e9s dans leurs services.\u00a0Il avait donc \u00e9t\u00e9 admis, dans un premier temps, que les pr\u00e9parations pour nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique soient r\u00e9alis\u00e9es dans les services de soins p\u00e9diatriques, \u00e0 la demande, en \u00ab\u00a0conditions st\u00e9riles\u00a0\u00bb.<\/p>\n<p>Toutefois, malgr\u00e9 l\u2019\u00e9quipement en hottes des services concern\u00e9s, cette pratique a \u00e9t\u00e9 largement remise en cause en 2006, motivant la reprise de l\u2019activit\u00e9 par la pharmacie du CHU.\u00a0Cette derni\u00e8re ne disposant pas des moyens suffisants et adapt\u00e9s (en termes de locaux, d\u2019\u00e9quipements et de personnel) pour permettre la pr\u00e9paration des poches injectables de nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique, l\u2019activit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 confi\u00e9e \u00e0 un sous-traitant.\u00a0Ainsi, depuis novembre 2006, suite \u00e0 un travail de standardisation des formules avec les prescripteurs, la PUI du CHU de Dijon g\u00e8re l\u2019approvisionnement, le suivi, la dispensation et la tra\u00e7abilit\u00e9 des poches de nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique dont la pr\u00e9paration est sous-trait\u00e9e \u00e0 un fa\u00e7onnier.<\/p>\n<h2>Bilan de l\u2019\u00e9tude<\/h2>\n<p>Notre \u00e9tude s\u2019inscrit dans un contexte de restructuration de l\u2019h\u00f4pital qui, en pr\u00e9voyant de nouveaux locaux pour la pharmacie, permet d\u2019envisager de centraliser la pr\u00e9paration de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique.\u00a0L\u2019objectif de l\u2019\u00e9tude est d\u2019\u00e9valuer l\u2019acceptabilit\u00e9 \u00e9conomique de ce projet et de d\u00e9terminer la strat\u00e9gie optimale \u00e0 adopter pour cette activit\u00e9, en termes \u00e0 la fois d\u2019efficacit\u00e9 m\u00e9dicale et de co\u00fbt.<\/p>\n<h3>\u00c9tude clinique\u00a0: bilan des besoins et consommations<\/h3>\n<p>\u00c0 ce jour, sur les six services de p\u00e9diatrie, seules la r\u00e9animation p\u00e9diatrique et la m\u00e9decine n\u00e9onatale ont largement recours \u00e0 la sous-traitance, qui couvre respectivement 63\u00a0% et 98 % de leurs besoins (<em>voir plus haut tableau 2<\/em>).\u00a0L\u2019oncologie p\u00e9diatrique, la p\u00e9diatrie nourrissons et la chirurgie p\u00e9diatrique n\u2019utilisent jamais de poche \u00ab\u00a0fa\u00e7onnier\u00a0\u00bb et r\u00e9alisent encore elles-m\u00eames la totalit\u00e9 de leurs m\u00e9langes.\u00a0Enfin, m\u00eame si les r\u00e9sultats montrent que la p\u00e9diatrie grands enfants a consomm\u00e9 31 m\u00e9langes sous-trait\u00e9s pendant les cinq semaines d\u2019\u00e9tude, il faut noter qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une demande tr\u00e8s ponctuelle pour un seul enfant pr\u00e9sent dans le service au moment de l\u2019enqu\u00eate.<\/p>\n<p>En r\u00e9alit\u00e9, ce service ne consomme ni ne pr\u00e9pare aucune poche de nutrition parent\u00e9rale et se limite \u00e0 une utilisation tr\u00e8s occasionnelle de m\u00e9langes industriels ternaires.\u00a0Ainsi, au final, malgr\u00e9 une sous-traitance \u00e9largie \u00e0 des formules \u00ab\u00a0personnalis\u00e9es\u00a0\u00bb, qui repr\u00e9sentent 20 % de la sous-traitance totale, un tiers de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique est toujours r\u00e9alis\u00e9 dans les unit\u00e9s de soins, y compris en r\u00e9animation p\u00e9diatrique, le service le plus \u00ab consommateur\u00a0\u00bb en poches de nutrition.\u00a0\u00c0 noter que la formulation des poches \u00ab standard\u00a0\u00bb disponibles en stock \u00e0 la pharmacie a \u00e9t\u00e9 \u00e9tablie principalement pour une adaptation aux premiers jours de vie des nouveau-n\u00e9s (pr\u00e9matur\u00e9s ou non), en tenant compte de l\u2019\u00e9volution quotidienne de leurs besoins apr\u00e8s la naissance.<\/p>\n<p>Pour les autres enfants ou nouveau-n\u00e9s dont l\u2019\u00e9tat physiopathologique n\u00e9cessite le recours \u00e0 une nutrition parent\u00e9rale, ces formulations \u00ab\u00a0standard\u00a0\u00bb confrontent le clinicien aux m\u00eames difficult\u00e9s que les m\u00e9langes industriels\u00a0: parmi une gamme de formules \u00ab\u00a0standard\u00a0\u00bb non modifiables, il est rare de trouver la formule adapt\u00e9e parfaitement aux besoins particuliers du jeune patient.\u00a0Les m\u00e9langes \u00ab\u00a0personnalis\u00e9s\u00a0\u00bb, dont la formule est \u00e9tablie en fonction des besoins de l\u2019enfant, permettent de pallier ces difficult\u00e9s.<\/p>\n<p>Il faut n\u00e9anmoins signaler la faible r\u00e9activit\u00e9 de ce syst\u00e8me qui impose un d\u00e9lai de 24 heures minimum entre la prescription et la d\u00e9livrance au service de la formule demand\u00e9e. Si ce d\u00e9lai ne pr\u00e9sente aucun inconv\u00e9nient pour les enfants dont les besoins nutritionnels sont relativement stables et pour lesquels il est possible de pr\u00e9voir les apports sur plusieurs jours, il peut constituer un frein \u00e0 la prescription de m\u00e9langes sous-trait\u00e9s \u00ab\u00a0personnalis\u00e9s\u00a0\u00bb pour les enfants dont l\u2019\u00e9tat instable n\u00e9cessite une adaptation au jour le jour de leur nutrition.\u00a0\u00c0 noter toutefois que cette contrainte est \u00e9troitement li\u00e9e \u00e0 la position g\u00e9ographique du CHU par rapport au laboratoire fa\u00e7onnier : lorsque ce dernier est situ\u00e9 \u00e0 proximit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital, le d\u00e9lai de livraison peut \u00eatre consid\u00e9rablement \u00e9court\u00e9, de sorte que les prescriptions de m\u00e9langes magistraux peuvent \u00eatre honor\u00e9es dans la journ\u00e9e.<\/p>\n<p>Reste n\u00e9anmoins le probl\u00e8me du week-end o\u00f9, pr\u00e9paration et livraison n\u2019\u00e9tant pas assur\u00e9es par les fa\u00e7onniers, la formulation des m\u00e9langes nutritifs \u00e0 administrer doit \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e \u00e0 l\u2019avance, sans possibilit\u00e9 d\u2019ajustement au jour le jour selon les r\u00e9sultats biologiques quotidiens du jeune patient.<\/p>\n<h3>\u00c9tude \u00e9conomique\u00a0: comparaison\u00a0du fonctionnement actuel\u00a0avec la centralisation envisag\u00e9e<\/h3>\n<p>Les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude \u00e9conomique montrent que la sous-traitance, utilis\u00e9e dans le fonctionnement actuel, est la m\u00e9thode la plus on\u00e9reuse pour l\u2019administration des m\u00e9langes pour nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique (<em>voir plus haut tableau 4<\/em>).\u00a0Toutefois, pour des raisons d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9es, li\u00e9es principalement \u00e0 l\u2019\u00e9loignement g\u00e9ographique du fa\u00e7onnier, cette sous-traitance ne peut \u00eatre utilis\u00e9e de mani\u00e8re exclusive au CHU pour la p\u00e9diatrie : elle s\u2019accompagne toujours de pr\u00e9parations r\u00e9alis\u00e9es dans les unit\u00e9s de soins p\u00e9diatriques qui, par leur faible co\u00fbt de pr\u00e9paration, compensent consid\u00e9rablement les fortes d\u00e9penses li\u00e9es \u00e0 la sous-traitance.<\/p>\n<p>Au final, notre \u00e9tude montre que le fonctionnement actuel est globalement plus \u00e9conomique qu\u2019une pr\u00e9paration centralis\u00e9e exclusive de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique.\u00a0N\u00e9anmoins, ce dernier projet s\u2019inscrivant dans le programme de restructuration de la pharmacie, il faut signaler que les frais d\u2019\u00e9quipements et de locaux li\u00e9s \u00e0 une \u00e9ventuelle centralisation de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique sont d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9vus pour la future PUI.<\/p>\n<p>Sans compter ces frais, la centralisation de la pr\u00e9paration de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique s\u2019accompagnerait d\u2019une augmentation des d\u00e9penses de type I (personnel) d\u2019environ 65\u00a0000 \u20ac, et d\u2019une diminution des d\u00e9penses de type II (m\u00e9dicaments) d\u2019environ 93\u00a0000 \u20ac.\u00a0La non-d\u00e9pense ainsi r\u00e9alis\u00e9e serait d\u2019environ 28\u00a0000 \u20ac.<\/p>\n<h3>Comparaison avec d\u2019autres \u00e9tudes<\/h3>\n<p>De nombreuses \u00e9tudes comparatives ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es dans le domaine de la nutrition parent\u00e9rale de l\u2019adulte. La majorit\u00e9 de ces travaux \u00e9tudient les variations de co\u00fbt, de s\u00e9curit\u00e9 et de flexibilit\u00e9 de diff\u00e9rents modes d\u2019administration de la nutrition parent\u00e9rale chez l\u2019adulte<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup>. En revanche, peu d\u2019\u00e9tudes de co\u00fbt sp\u00e9cifiques \u00e0 la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique ont \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9es \u00e0 ce jour dans la litt\u00e9rature<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)<\/sup>.<\/p>\n<p>La comparaison des r\u00e9sultats obtenus avec ceux des autres \u00e9tudes est donc difficile \u00e0 \u00e9tablir, d\u2019autant qu\u2019on observe de grandes variations dans les m\u00e9thodes de calcul du co\u00fbt des poches hospitali\u00e8res<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(18)<\/sup>.\u00a0Le prix de revient de ce type de poches d\u00e9pend notamment de la masse salariale affect\u00e9e \u00e0 l\u2019activit\u00e9, du mat\u00e9riel utilis\u00e9 (isolateur ou hotte \u00e0 flux laminaire) et des mati\u00e8res premi\u00e8res n\u00e9cessaires (quantit\u00e9, prix n\u00e9goci\u00e9).\u00a0Ainsi, pour des poches hospitali\u00e8res destin\u00e9es \u00e0 des patients adultes, on trouve des prix de revient pouvant varier de 38,72 \u20ac<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(19)<\/sup> \u00e0 environ 95 \u20ac (148 CHF)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(20)<\/sup>.<\/p>\n<p>Le co\u00fbt \u00e9lev\u00e9 calcul\u00e9 dans notre \u00e9tude (98,29 \u20ac), sup\u00e9rieur \u00e0 ceux relev\u00e9s dans les autres \u00e9tudes, peut s\u2019expliquer par\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>la construction de nouveaux locaux (amortissement \u00e9lev\u00e9 de l\u2019unit\u00e9 de pr\u00e9parations)\u00a0;<\/li>\n<li>le choix de l\u2019\u00e9quipement (isolateur)\u00a0;<\/li>\n<li>le personnel, consid\u00e9r\u00e9 comme travaillant de mani\u00e8re exclusive \u00e0 l\u2019activit\u00e9 de pr\u00e9paration (d\u2019o\u00f9 un co\u00fbt potentiellement surestim\u00e9)\u00a0;<\/li>\n<li>les nombreuses mati\u00e8res premi\u00e8res entrant dans la composition des poches p\u00e9diatriques (augmentation du co\u00fbt par rapport aux poches pour adultes).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Concernant la sous-traitance, le prix de revient calcul\u00e9 pour une poche (99,60 \u20ac) est assez \u00e9lev\u00e9 par rapport aux r\u00e9sultats des autres \u00e9tudes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(21)<\/sup>.\u00a0L\u00e0 encore, les variations dans la m\u00e9thode de calcul employ\u00e9e peuvent expliquer les diff\u00e9rences de co\u00fbt observ\u00e9es.<\/p>\n<p>Dans notre \u00e9tude, nous avons notamment inclus dans le prix de la poche le co\u00fbt de l\u2019ensemble du personnel participant \u00e0 la gestion de la sous-traitance (approvisionnement, validation pharmaceutique, dispensation, suivi, tra\u00e7abilit\u00e9). D\u2019autre part, m\u00eame si la NPP reste sa principale activit\u00e9, le praticien attach\u00e9 \u00e0 cette activit\u00e9 n\u2019y consacre pas l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de son temps de pr\u00e9sence, qu\u2019il partage avec d\u2019autres activit\u00e9s pour des raisons d\u2019organisation de service.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>M\u00eame si la sous-traitance appara\u00eet comme le syst\u00e8me le plus on\u00e9reux pour l\u2019administration de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique, son co\u00fbt \u00e9lev\u00e9 est consid\u00e9rablement compens\u00e9 par le faible co\u00fbt des pr\u00e9parations, toujours r\u00e9alis\u00e9es dans les unit\u00e9s de soins. Il ressort ainsi de notre \u00e9tude que le fonctionnement actuel est plus \u00e9conomique qu\u2019une pr\u00e9paration exclusive \u00e0 la PUI. Toutefois, si on ne tient pas compte des locaux et des frais d\u2019\u00e9quipement d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9vus dans le budget de la future PUI, la non-d\u00e9pense r\u00e9alis\u00e9e en centralisant la pr\u00e9paration de la nutrition parent\u00e9rale p\u00e9diatrique serait d\u2019environ 30\u00a0000 \u20ac.<\/p>\n<p>D\u2019autre part, la suppression des m\u00e9langes r\u00e9alis\u00e9s dans les unit\u00e9s de soins permettrait d\u2019en am\u00e9liorer la qualit\u00e9 et d\u2019en s\u00e9curiser la pr\u00e9paration tout en permettant au personnel infirmier actuellement charg\u00e9 de cette activit\u00e9 de se recentrer sur sa mission de soins aupr\u00e8s des enfants hospitalis\u00e9s.<\/p>\n<p>L\u2019institution, qui doit se prononcer prochainement sur le devenir de l\u2019activit\u00e9 de NPP au CHU, prendra certainement en compte les r\u00e9sultats de cette \u00e9tude et les avantages sanitaires que pourrait pr\u00e9senter la centralisation de cette activit\u00e9. \u00c0 moins qu\u2019elle choisisse de reporter temporairement sa d\u00e9cision, au vu de l\u2019actualit\u00e9 r\u00e9cente en rapport avec la loi HPST publi\u00e9e le 21 juillet 2009, qui pr\u00e9cise la possibilit\u00e9 de sous-traitance d\u2019activit\u00e9 par les PUI\u00a0: \u00ab\u00a0<em>[\u2026] Une pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 peut confier, par un contrat \u00e9crit, la r\u00e9alisation de pr\u00e9parations \u00e0 un \u00e9tablissement pharmaceutique autoris\u00e9 \u00e0 fabriquer des m\u00e9dicaments [\u2026].\u00a0<\/em>\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(22)<\/sup> Cet alin\u00e9a, ajout\u00e9 \u00e0 l\u2019article L. 5126-2 du code de sant\u00e9 publique, semble notamment r\u00e9gulariser la sous-traitance de la pr\u00e9paration de poches de nutrition parent\u00e9rale, laissant envisager, lorsque les d\u00e9crets d\u2019application seront parus, une concurrence plus large entre sous-traitants, avec tous les avantages associ\u00e9s que cela comporterait (baisse des prix, d\u00e9lais de livraison plus courts).\u00a0Dans ce contexte, qui laisse \u00e0 penser que la sous-traitance pourrait devenir une option \u00e9conomiquement avantageuse, l\u2019institution pourrait donc bien ajourner sa d\u00e9cision, pr\u00e9f\u00e9rant attendre la concr\u00e9tisation des \u00e9volutions annonc\u00e9es.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Actuellement, l\u2019activit\u00e9 de nutrition parent\u00e9rale occupe un praticien attach\u00e9 \u00e9quivalent temps plein (1 ETP), un praticien hospitalier (0,1 ETP) et un pr\u00e9parateur (1,33 ETP). 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