{"id":33860,"date":"2010-09-01T15:01:32","date_gmt":"2010-09-01T13:01:32","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=33860"},"modified":"2018-04-05T12:16:28","modified_gmt":"2018-04-05T10:16:28","slug":"a-lage-de-raison","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/a-lage-de-raison\/","title":{"rendered":"\u00c0 quand l\u2019\u00e2ge de raison ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Cet \u00e9ni\u00e8me avatar de l\u2019inexorable restructuration hospitali\u00e8re souligne deux paradoxes, l\u2019un structurel, l\u2019autre conjoncturel. Le premier est qu\u2019en d\u00e9fendant mordicus l\u2019activit\u00e9 chirurgicale dans leur h\u00f4pital, les maires (certains, pas tous) accr\u00e9ditent une hi\u00e9rarchie de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale, o\u00f9 la chirurgie occupe le sommet et la g\u00e9riatrie le bas de l\u2019\u00e9chelle, confortant par l\u00e0 m\u00eame les sp\u00e9cialistes qui n\u2019ont de cesse de pr\u00f4ner des normes de plus en plus s\u00e9v\u00e8res ; en stigmatisant la prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es (nous avons entendu r\u00e9cemment un maire dire devant le conseil d\u2019administration de son h\u00f4pital qu\u2019il ne s\u2019\u00e9tait tout de m\u00eame pas battu depuis quinze ans pour que son h\u00f4pital ne s\u2019occupe \u00ab que \u00bb de personnes \u00e2g\u00e9es !), ils ne tiennent pas compte des besoins r\u00e9els et grandissants de la population qu\u2019ils administrent.<\/p>\n

Le second paradoxe tient \u00e0 la personne de la ministre de la Sant\u00e9 actuelle qui aura attach\u00e9 son nom \u00e0 une loi o\u00f9 le mot \u00ab territoires \u00bb tient pour la premi\u00e8re fois une place importante mais aussi \u00e0 des d\u00e9cisions \u2013 sur l\u2019installation des m\u00e9decins lib\u00e9raux, et maintenant sur l\u2019h\u00f4pital \u2013 que l\u2019on doit bien qualifier de \u00ab circonstancielles \u00bb et qui laissent en jach\u00e8re l\u2019indispensable chantier des territoires de sant\u00e9.<\/p>\n

Fid\u00e8le \u00e0 ses vieux d\u00e9mons, notre pays est-il ainsi condamn\u00e9 \u00e0 ne progresser que par hoquets douloureux, forgeant une c\u00e9sure infranchissable entre des technocrates modernistes mais aveugles et des repr\u00e9sentants du peuple, l\u00e9gitimes mais peu inventifs ? Entre les deux, des citoyens p\u00e9tris d\u2019\u00e9quit\u00e9, des cotisants soucieux de l\u2019efficacit\u00e9 de leurs cotisations et des patients de mieux en mieux inform\u00e9s.\u00a0\u00c0 d\u00e9faut d\u2019une recette chim\u00e9rique, cinq pistes pourraient \u00eatre explor\u00e9es.<\/p>\n

Piste 1
\nAimer et respecter\u00a0les territoires<\/h2>\n

Il s\u2019agit avant tout de ne pas les confondre. Ceux qui ont eu la chance d\u2019exercer dans nombre de r\u00e9gions diff\u00e9rentes savent qu\u2019en mati\u00e8re d\u2019accessibilit\u00e9, la situation des vall\u00e9es alpines n\u2019est pas n\u00e9cessairement plus difficile que celle du centre Bretagne et que les vraies difficult\u00e9s se concentrent au sud du Massif central et sur un axe qui va des Ardennes au Gers, sans oublier bien s\u00fbr le cas de la Guyane. R\u00e9unis autour d\u2019Emmanuel Vigneron, professeur de g\u00e9ographie de la sant\u00e9, des sp\u00e9cialistes de la sant\u00e9, et n\u00e9anmoins amoureux des territoires, avaient propos\u00e9 que soit introduit dans la loi H\u00f4pital, sant\u00e9, patients, territoires (HPST) le principe de l\u2019exception territoriale. Si l\u2019on pose le principe d\u2019un acc\u00e8s \u00e0 une maternit\u00e9 ou \u00e0 un service de chirurgie en moins d\u2019une heure (sans \u00e9voquer des moyens h\u00e9liport\u00e9s), le nombre de blocs op\u00e9ratoires en \u00ab sous-activit\u00e9 \u00bb, selon les crit\u00e8res du d\u00e9funt d\u00e9cret, qu\u2019il faudrait maintenir n\u2019exc\u00e9derait pas une quinzaine sur l\u2019ensemble du territoire m\u00e9tropolitain. Cela ne signifierait pas pour autant que ces sites seraient maintenus \u00e0 tout prix, ni que tous les autres doivent obligatoirement fermer mais cela permettrait d\u2019objectiver un d\u00e9bat marqu\u00e9 le plus souvent par l\u2019approximation, voire l\u2019ignorance g\u00e9ographique.<\/p>\n

Piste 2
\nPrivil\u00e9gier le contrat\u00a0\u00e0 la norme<\/h2>\n

En prenant exemple sur la question des maternit\u00e9s, on a cru r\u00e9gler la question des activit\u00e9s chirurgicales en fixant une norme quantitative. C\u2019est faire fi des r\u00e9alit\u00e9s : la restructuration des maternit\u00e9s a d\u00e9but\u00e9 sous l\u2019impulsion forte de Simone Veil d\u00e8s la fin des ann\u00e9es 1970 et a constitu\u00e9 un ph\u00e9nom\u00e8ne continu pendant pr\u00e8s de vingt-cinq ans, la fixation du seuil des 300 accouchements en 1998 n\u2019ayant pas provoqu\u00e9 une vraie rupture dans le mouvement. En r\u00e9gion des Pays de la Loire, la fermeture et le regroupement de plus d\u2019un tiers des maternit\u00e9s entre 1993 et 2003 en ont fait la r\u00e9gion la plus restructur\u00e9e et pr\u00e9sentant les meilleurs indicateurs de qualit\u00e9 de m\u00e9tropole tout en ne d\u00e9gradant pas l\u2019accessibilit\u00e9 des parturientes \u00e0 un service de maternit\u00e9 (distance moyenne du domicile \u00e0 la maternit\u00e9 de 19,5 km versus<\/em> 19 km auparavant, mesur\u00e9e par une \u00e9valuation universitaire ind\u00e9pendante).\u00a0Pour la chirurgie, la question ne se pose pas dans les m\u00eames termes : alors que dans une maternit\u00e9, on doit pouvoir accoucher 24\u00a0h\/24, 365 jours par an, l\u2019activit\u00e9 de chirurgie peut s\u2019exercer enti\u00e8rement en ambulatoire, quelques jours par semaine, ne pas requ\u00e9rir une permanence nocturne et \u00eatre exerc\u00e9e par des chirurgiens et des anesth\u00e9sistes n\u2019appartenant pas \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

Dans ces conditions, il para\u00eet pr\u00e9f\u00e9rable de contractualiser entre le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et les directeurs g\u00e9n\u00e9raux des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 sur des objectifs de restructuration adapt\u00e9s au contexte de leurs territoires plut\u00f4t que de laisser croire aux bienfaits d\u2019un rouleau compresseur normatif, largement inefficace.<\/p>\n

De grands groupes priv\u00e9s se constituent et certains r\u00e9clament d\u2019exercer des missions de service public.\u2008\u00c0 la puissance publique de les prendre au mot, et la couverture d\u2019un territoire en difficult\u00e9 ferait un excellent terrain d\u2019exp\u00e9rimentation !<\/p><\/blockquote>\n

Piste 3
\nRestructurer aussi\u00a0et surtout les gros h\u00f4pitaux<\/h2>\n

Il a fallu attendre que le vaisseau amiral de la flotte hospitali\u00e8re publique \u2013 l\u2019AP-HP \u2013 soit concern\u00e9 et que la protestation enfle pour que l\u2019opinion publique se rende compte que ce n\u2019\u00e9tait pas seulement les petits et les ruraux qui faisaient les frais d\u2019une politique d\u2019adaptation hospitali\u00e8re aussi n\u00e9cessaire que douloureuse. Il est vrai qu\u2019avant l\u2019instauration du m\u00e9canisme de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et de la nouvelle gouvernance introduits par Jean-Fran\u00e7ois Mattei, peu de CHU ou de grands h\u00f4pitaux avaient spontan\u00e9ment entam\u00e9 leur mue. Or, c\u2019est sans doute l\u00e0 que le b\u00e2t blesse le plus, nos mastodontes hospitaliers, singularit\u00e9 fran\u00e7aise, peinant \u00e0 assumer pleinement les trois missions qui leur sont assign\u00e9es depuis 1958 : soigner, enseigner et rechercher. Qui plus est, la difficult\u00e9 est \u00e0 son comble quand il faut \u00e0 la fois assurer l\u2019urgence, la proximit\u00e9 d\u2019une part et le recours et l\u2019hypersp\u00e9cialisation d\u2019autre part, et ce dans toutes les disciplines sous peine de ne pouvoir les enseigner aux externes et aux internes. P\u00e9ch\u00e9 d\u2019orgueil d\u2019un syst\u00e8me qui a par ailleurs de belles r\u00e9ussites \u00e0 son actif ? Sans une remise \u00e0 plat du \u00ab mod\u00e8le CHU \u00bb, qu\u2019amorce par le haut la cr\u00e9ation annonc\u00e9e de cinq instituts hospitalo-universitaires, il est \u00e0 craindre que la schizophr\u00e9nie de l\u2019h\u00f4pital fran\u00e7ais ne s\u2019amplifie sans b\u00e9n\u00e9fice r\u00e9el pour les patients. \u00c0 l\u2019inverse, les relations territoriales nou\u00e9es par le CHU de Brest avec Carhaix et par celui de Grenoble avec La Mure, loin d\u2019\u00eatre des sp\u00e9cificit\u00e9s, devraient \u00eatre \u00e9rig\u00e9es en mod\u00e8le d\u2019organisation territoriale et leurs exemples g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s.<\/p>\n

Piste 4
\nOrganiser l\u2019offre de soins et banaliser la restructuration hospitali\u00e8re<\/h2>\n

Le vrai danger pour nombre de territoires de sant\u00e9 n\u2019est pas dans la disparition d\u2019une activit\u00e9 de chirurgie, qui ne concerne qu\u2019une faible partie de la population, mais dans la d\u00e9sertification m\u00e9dicale, qui devient un v\u00e9ritable enjeu d\u2019\u00e9galit\u00e9 sociale, voire r\u00e9publicaine. L\u2019urgence est l\u00e0, dans des territoires ruraux certes, mais aussi dans des p\u00e9riph\u00e9ries urbaines o\u00f9 le ph\u00e9nom\u00e8ne est largement aussi grave. Le rapport d\u2019\u00c9lisabeth Hubert sur la m\u00e9decine de proximit\u00e9 est attendu avec impatience : sans mesures significatives d\u00e8s la formation initiale des professions m\u00e9dicales qui rompent avec la d\u00e9qualification syst\u00e9matique du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, sans une r\u00e9elle r\u00e9partition des t\u00e2ches entre m\u00e9decins, infirmi\u00e8res, et de nouvelles professions \u00e0 inventer, il est \u00e9crit que notre syst\u00e8me deviendra de plus en plus in\u00e9galitaire ; non pas entre ceux qui auraient un acc\u00e8s ou pas \u00e0 un service de chirurgie de qualit\u00e9 (car cela nous sommes en mesure de l\u2019organiser et de le garantir), mais entre ceux qui b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un suivi m\u00e9dical et m\u00e9dico-social de qualit\u00e9 et les autres. Il ne s\u2019agit donc pas tant de \u00ab restructurer \u00bb l\u2019h\u00f4pital que de \u00ab structurer \u00bb l\u2019organisation des soins en commen\u00e7ant par le d\u00e9but et le plus fr\u00e9quent, la m\u00e9decine de proximit\u00e9.<\/p>\n

Piste 5
\nEn finir une fois pour toutes\u00a0avec la querelle priv\u00e9\/public<\/h2>\n

La couverture de tous les territoires de sant\u00e9 n\u2019est pas une question de statut, mais tout simplement une question de mission de service public ! La loi HPST, loi Bachelot, a parfaitement traduit cette exigence en identifiant les missions de service public et en ne les r\u00e9servant pas au seul h\u00f4pital public. C\u2019est une chance pour les \u00e9tablissements priv\u00e9s (lucratifs ou non) mais c\u2019est aussi un d\u00e9fi : pourquoi une clinique, sur un territoire donn\u00e9, ne pourrait-elle pas assurer les activit\u00e9s que l\u2019h\u00f4pital n\u2019est plus en mesure d\u2019assumer (quelles qu\u2019en soient les raisons) ? Bien entendu, il ne saurait \u00eatre question dans ce cas que les patients soient p\u00e9nalis\u00e9s financi\u00e8rement. De m\u00eame l\u2019engagement de l\u2019\u00e9tablissement doit-il \u00eatre durable et en aucun cas soumis aux seuls desiderata d\u2019un actionnaire ? De grands groupes priv\u00e9s se constituent et certains r\u00e9clament d\u2019exercer des missions de service public (ainsi, bien s\u00fbr, que le financement correspondant). \u00c0 la puissance publique de les prendre au mot, et la couverture d\u2019un territoire en difficult\u00e9 ferait un excellent terrain d\u2019exp\u00e9rimentation !<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

On peut s\u2019en r\u00e9jouir ou le d\u00e9plorer, qu\u2019importe : le maillage de notre territoire par des cabinets de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes seuls mais corv\u00e9ables et par des h\u00f4pitaux faisant \u00e0 peu pr\u00e8s tout tous les 25 ou 30 kilom\u00e8tres a v\u00e9cu ! Il nous faut b\u00e2tir les territoires de sant\u00e9 dont nos a\u00een\u00e9s et nos enfants ont et auront besoin pour les trente ans qui viennent : leur cr\u00e9ation ne d\u00e9pend pas de la seule application d\u2019une loi, ni de moyens suppl\u00e9mentaires (introuvables aujourd\u2019hui), mais requiert avant tout du dynamisme, de la confiance dans les acteurs et de l\u2019imagination.<\/p>\n