{"id":34005,"date":"2017-04-01T11:24:29","date_gmt":"2017-04-01T09:24:29","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34005"},"modified":"2018-03-06T12:05:42","modified_gmt":"2018-03-06T11:05:42","slug":"dispositif-nrbce-nouveau-plateau-technique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dispositif-nrbce-nouveau-plateau-technique\/","title":{"rendered":"Dispositif NRBCE et nouveau plateau technique"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

On d\u00e9plore trop fr\u00e9quemment dans les h\u00f4pitaux une insuffisance des ressources n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019accomplissement des obligations en mati\u00e8re de gestion de crise. \u00c0 Brest, d\u00e9but 2010, la situation montrait d\u2019\u00e9videntes faiblesses\u2009:<\/p>\n

    \n
  • une incertitude sur la p\u00e9rennit\u00e9 des comp\u00e9tences sp\u00e9cialis\u00e9es dont la raret\u00e9 rend l\u2019\u00e9tablissement vuln\u00e9rable\u2009;<\/li>\n
  • un volume d\u2019agents m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux form\u00e9s au NRBCE inf\u00e9rieur \u00e0 30, quasi exclusivement au Samu-Smur\u2009;<\/li>\n
  • une absence de culture de crise mettant en question la pertinence d\u2019un volet sp\u00e9cifique \u00e0 ce domaine dans les projets institutionnels au regard des r\u00e9f\u00e9rentiels HAS et de la mission d\u2019un CHU.<\/li>\n<\/ul>\n

    Pourtant, depuis 2006, le cadre r\u00e9glementaire a \u00e9t\u00e9 stabilis\u00e9 pour fournir aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 la matrice d\u2019une politique durable. Les pr\u00e9conisations du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 pour remplacer les unit\u00e9s mobiles de d\u00e9contamination hospitali\u00e8res (UMDH) par des unit\u00e9s fixes sont claires.<\/p>\n

    \u00c0 l\u2019issue d\u2019une p\u00e9riode de diagnostic indispensable, un programme pluriannuel a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9 puis valid\u00e9 par le directeur g\u00e9n\u00e9ral et le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME), comportant un projet d\u2019augmentation de la capacit\u00e9 NRBCE et conventionnelle de l\u2019\u00e9tablissement. Le point d\u2019orgue \u00e9tait de cr\u00e9er au sein du nouveau plateau technique des urgences (PTU) un plateau technique de crise conventionnel et NRBCE int\u00e9gr\u00e9 \u00e0 la cha\u00eene de soins courants.<\/p>\n

    Un demi-\u00e9quivalent temps plein (ETP) a \u00e9t\u00e9 affect\u00e9 \u00e0 la conception-r\u00e9alisation du programme \u2013 un infirmier anesth\u00e9siste dipl\u00f4m\u00e9 d\u2019\u00c9tat (Iade) expert en NRBCE, dot\u00e9 d\u2019une culture hygi\u00e8ne et s\u00e9curit\u00e9, travaillant en Smur \u2013 dans une cellule de gestion de situations sanitaires exceptionnelles (GSSE\u2009) comprenant un m\u00e9decin, un pharmacien et un directeur adjoint.\u00a0Entre 2011 et 2014, un exercice annuel de formation recyclage\/entra\u00eenement a permis de d\u00e9finir un objectif\u2009: se doter d\u2019une \u00e9quipe de d\u00e9contamineurs form\u00e9e et entra\u00een\u00e9e.\u00a0Le volume de cette \u00e9quipe a \u00e9t\u00e9 port\u00e9 de 30 \u00e0 100 afin de pouvoir travailler en environnement hostile sur un tempo de crise\u2009: deux \u00e9quipes compl\u00e8tes formant deux p\u00f4les, relev\u00e9es toutes les 1\u2009heure\u200930, plus un coefficient d\u2019indisponibilit\u00e9 d\u2019agents pour rejoindre leur poste.\u00a0Ces \u00e9quipes m\u00ealent en majorit\u00e9 des personnels logistiques, administratifs et techniques avec une minorit\u00e9 de soignants dont la disponibilit\u00e9 est sanctuaris\u00e9e au b\u00e9n\u00e9fice des soins dans le plan de rappel du personnel.<\/p>\n

    La d\u00e9finition du programme fonctionnel \u00e9tait simple\u2009: une unit\u00e9 fixe de d\u00e9contamination constitue un \u00e9quipement complexe dont l\u2019usage est th\u00e9oriquement limit\u00e9 et dont les composantes doivent \u00e9quilibrer les inconv\u00e9nients d\u2019une unit\u00e9 mobile de d\u00e9contamination tout en s\u2019int\u00e9grant dans un b\u00e2timent d\u2019urgence.\u00a0Il fallait donc une unit\u00e9 dont l\u2019armement soit instantan\u00e9. Quatre personnes, en 20 min, sont en capacit\u00e9 d\u2019armer l\u2019unit\u00e9 pour permettre \u00e0 l\u2019\u00e9quipe soignante de recevoir le premier patient entre H\u200945 et H\u200990\u00a0min.\u00a0Une unit\u00e9 en volume de d\u00e9contamination de r\u00e9f\u00e9rence, au niveau 3, c\u2019est-\u00e0-dire assurant tous les soins de recours et de r\u00e9f\u00e9rence en contexte NRBCE (capable de traiter 100\u00a0victimes durant trois \u00e0 six\u00a0heures en autonomie) implique donc une capacit\u00e9 d\u2019accueil lourde.\u00a0La cellule a valid\u00e9 le choix d\u2019une structure adjacente \u00e0 la zone \u00ab\u2009plan blanc\u2009\u00bb du projet afin de maximiser la capacit\u00e9 d\u2019accueil\u2009: le garage Smur\/transport interne est \u00e9quip\u00e9 de tous les fluides m\u00e9dicaux et l\u2019unit\u00e9 fixe de d\u00e9contamination hospitali\u00e8re (UFDH) doit permettre d\u2019extraire un patient instable en situation d\u2019urgence vitale absolue sans risque de contamination. Ce choix, qui peut para\u00eetre surdimensionn\u00e9, s\u2019explique en r\u00e9alit\u00e9 par l\u2019isolement g\u00e9ographique de Brest et son infrastructure portuaire militaire et industrielle.<\/p>\n

    Concevoir un b\u00e2timent d\u2019urgence\u00a0dot\u00e9 d\u2019un plateau technique de crise<\/h1>\n

    Une UFDH civile ambitieuse\u2026 mais pas trop<\/h2>\n

    Quatre zones ont \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9es en deux blocs\u2009:<\/p>\n

      \n
    • Un local de d\u00e9contamination, pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 d\u2019une zone non permanente d\u2019accueil \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur. Ce local de d\u00e9contamination a pour fonction permanente d\u2019\u00eatre la zone de lavage et d\u2019entretien ferm\u00e9e et couverte des ambulances et des Smur. Elle comporte une cha\u00eene invalide (fili\u00e8re brancards) et trois cha\u00eenes valides (fili\u00e8re debout), soit dix postes au total.
      \nLe projet est respectueux de l\u2019environnement\u2009: l\u2019eau de lavage des v\u00e9hicules suit une boucle de r\u00e9cup\u00e9ration (Agenda\u00a021)\u2009; la zone de lavage dispose d\u2019un caniveau de r\u00e9cup\u00e9ration des effluents raccord\u00e9 \u00e0 une cuve enterr\u00e9e et ext\u00e9rieure d\u2019une capacit\u00e9 de 20\u00a0m3<\/sup>. Un double circuit d\u2019eau en mode NRBCE permet la s\u00e9paration d\u2019effluents et l\u2019isolement \u00e9tanche des eaux pollu\u00e9es. Les traitements d\u2019air sont non sp\u00e9cifiques, mais la zone est dot\u00e9e de chauffage et l\u2019eau est r\u00e9glable \u00e0 la temp\u00e9rature de travail pour une d\u00e9contamination des patients.<\/li>\n
    • Une zone de s\u00e9chage-rhabillage en continuit\u00e9. Un double circuit (patient et professionnel) de part et d\u2019autre de la cha\u00eene permet de r\u00e9duire les risques de flux \u00ab\u2009sale\u2009\u00bb et de contamination du b\u00e2timent\u2009: de plain-pied, le niveau UFDH\/zone \u00ab\u2009plan blanc\u2009\u00bb est s\u00e9par\u00e9 du SAU, situ\u00e9 au-dessus, et les acc\u00e8s sont \u00e9quip\u00e9s de contr\u00f4les d\u2019acc\u00e8s.
      \nL\u2019int\u00e9gration d\u2019une UFDH requiert enfin une validation \u00e0 chaque \u00e9tape du service zonal de d\u00e9fense et de s\u00e9curit\u00e9 de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS), ainsi qu\u2019un partage d\u2019exp\u00e9riences avec l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 de r\u00e9f\u00e9rence, effectu\u00e9 en 2015.\u00a0Le b\u00e2timent n\u2019est cependant pas un centre de traitement des bless\u00e9s radiocontamin\u00e9s (CTBRC) comparable aux structures dont disposent les h\u00f4pitaux d\u2019instruction des arm\u00e9es, comme celui de Brest\u2009\u2013 leur co\u00fbt est r\u00e9dhibitoire et leur activation trop lourde. La configuration d\u2019un bloc op\u00e9ratoire en risque NRBE, test\u00e9e durant deux jours d\u2019exercice nucl\u00e9aire de niveau\u00a04 en 2014 et plus r\u00e9cemment sur un exercice chimique civilo-militaire en d\u00e9cembre 2016, a donn\u00e9 des r\u00e9sultats confortant cette organisation ainsi que les partages d\u2019exp\u00e9riences avec le service de protection radiologique du Service de sant\u00e9 des arm\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

      UFDH et PSM\u2009: un outil au service\u00a0du pr\u00e9hospitalier comme de l\u2019h\u00f4pital<\/h2>\n

      Le programme fonctionnel valid\u00e9 en 2010 place \u00e0 port\u00e9e imm\u00e9diate de l\u2019UFDH des locaux prot\u00e9g\u00e9s destin\u00e9s au PSM\u00a02 ainsi qu\u2019au PSM maritime dont le SCMM\u00a029 a eu la responsabilit\u00e9 \u00e0 partir de mi-2014, afin de disposer d\u2019une contigu\u00eft\u00e9 des lots pharmacie et logistique financ\u00e9s par une MIG sp\u00e9cifique d\u00e9di\u00e9e aux situations sanitaires exceptionnelles (SSE). Il est indispensable, en NRBCE comme en conventionnel, de disposer d\u2019un plateau pharmaceutique de crise intrahospitalier pr\u00e9conditionn\u00e9. Le CHRU a en effet \u00e9cart\u00e9 tout projet scindant la m\u00e9decine d\u2019urgence, experte en gestion des situations sanitaires exceptionnelles, entre d\u2019une part le Samu et le SAU, d\u2019autre part le reste de l\u2019h\u00f4pital (le plan blanc comporte un syst\u00e8me de management de rappel de onze\u00a0services par gravit\u00e9 de crise). C\u2019est un plateau technique de prise en charge adultes global et polyvalent. Le b\u00e2timent se devait d\u2019\u00e9viter un ph\u00e9nom\u00e8ne trop fr\u00e9quent dans les CHU\u2009: la dichotomie des services. Ainsi, 90\u2009% des m\u00e9decins urgentistes travaillent au Samu-Smur et aux urgences en poste partag\u00e9\u2009; l\u2019outil est pens\u00e9 en termes de triage de flux.<\/p>\n

      La conception et la r\u00e9alisation d\u2019une unit\u00e9 fixe de d\u00e9contamination hospitali\u00e8re s\u2019inscrivent d\u2019embl\u00e9e dans le\u00a0projet d\u2019\u00e9tablissement au travers de son plan blanc, de ses annexes NRBCE et de son plan directeur.<\/p><\/blockquote>\n

      Le secteur des \u00ab\u2009risques \u00e9mergents\u2009\u00bb<\/h2>\n

      La doctrine fran\u00e7aise englobe les risques NRBCE dans une m\u00eame famille de gestion de crise, celle des plans sp\u00e9cialis\u00e9s, refondus dans le cadre Orsan. En 2011, les m\u00e9decins pilotes ont cependant rapport\u00e9 de leur exp\u00e9rience la n\u00e9cessit\u00e9 de doter le SAU d\u2019une \u00ab\u2009d\u00e9fense en profondeur\u2009\u00bb sur le risque biologique. En effet, les \u00e9pisodes Sras, H1N1 et Ebola ont d\u00e9montr\u00e9 la vuln\u00e9rabilit\u00e9 de structures hospitali\u00e8res insuffisamment pr\u00e9par\u00e9es face au risque de contamination des patients et des professionnels. Or, le chef d\u2019\u00e9tablissement doit garantir tout autant les soins en situation de crise que la s\u00e9curit\u00e9 de ses agents. Ce risque est maximal dans le cas d\u2019un patient suspect se pr\u00e9sentant spontan\u00e9ment aux urgences, l\u2019hypoth\u00e8se la plus d\u00e9licate \u00e0 g\u00e9rer.<\/p>\n

      Deux chambres d\u2019UHCD \u00e0 pression n\u00e9gative ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9es afin de disposer d\u2019une capacit\u00e9 de type \u00ab\u2009maladie infectieuse\u2009\u00bb (sur 16 lits install\u00e9s pour 42\u2009000 passages adultes) permettant un isolement interm\u00e9diaire, y compris dans les cas o\u00f9 un transfert sur un \u00e9tablissement de sant\u00e9 de r\u00e9f\u00e9rence serait compromettant pour le patient durant vingt-quatre heures.<\/p>\n

      La gestion du cas isol\u00e9 a \u00e9t\u00e9 repens\u00e9e\u2009: l\u2019activation d\u2019une fili\u00e8re Ebola a montr\u00e9 la lourdeur d\u2019armement d\u2019un dispositif de crise. Une salle de consultation sur un circuit \u00ab\u2009entr\u00e9e directe\u2009\u00bb, polyvalente a \u00e9t\u00e9 \u00e9quip\u00e9e afin d\u2019assurer des soins autonomes en urgence, ce qui permet au SAU de parer efficacement \u00e0 la suspicion de cas spontan\u00e9 non r\u00e9gul\u00e9 par le Samu \u2013 la lev\u00e9e de doute implique la mise en \u0153uvre de pr\u00e9cautions particuli\u00e8res.<\/p>\n

      Mieux pr\u00e9parer la mutation\u00a0du paysage civilo-militaire<\/h1>\n

      L\u2019ensemble de la d\u00e9marche s\u2019inscrit dans un contexte de rapprochement civilo-militaire entre l\u2019HIA Clermont-Tonnerre et le CHRU de Brest, officialis\u00e9 par une convention-cadre formant un ensemble hospitalier civil et militaire sign\u00e9e en octobre 2016.<\/p>\n

      En mati\u00e8re de gestion de crise, une approche peu avertie consid\u00e9rera que les \u00e9quipes militaires sont non seulement nombreuses, mais aussi plus expertes que les \u00e9quipes civiles. Or le contexte a profond\u00e9ment chang\u00e9 et le Service de sant\u00e9 des arm\u00e9es est engag\u00e9 dans un mod\u00e8le de r\u00e9forme drastique, de sorte que la m\u00e9decine des forces et des h\u00f4pitaux militaires n\u2019a plus les moyens d\u2019assurer une gestion de crise sanitaire d\u00e9passant le contrat op\u00e9rationnel au b\u00e9n\u00e9fice du civil en mati\u00e8re NRBCE. C\u2019est \u00e9galement vrai \u00e0 Brest, malgr\u00e9 la pr\u00e9sence de la Force oc\u00e9anique strat\u00e9gique. La compl\u00e9mentarit\u00e9 des \u00e9quipements civils et militaires \u00e0 condition de r\u00e9f\u00e9rentiels communs permet de mieux se pr\u00e9parer au risque NRBCE.<\/p>\n

      Conclusion<\/h1>\n

      La conception et la r\u00e9alisation d\u2019une unit\u00e9 fixe de d\u00e9contamination hospitali\u00e8re s\u2019inscrivent d\u2019embl\u00e9e dans le projet d\u2019\u00e9tablissement au travers de son \u00ab\u2009plan blanc\u2009\u00bb, de ses annexes NRBCE et de son plan directeur. La restructuration d\u2019un service des urgences est une v\u00e9ritable opportunit\u00e9 pour int\u00e9grer ce process<\/em> \u00e0 moindre co\u00fbt d\u00e8s la phase du projet m\u00e9dical.\u00a0Le retour sur investissement et l\u2019aspect op\u00e9rationnel peuvent \u00eatre p\u00e9rennes au travers des formations attendues du Cesu et bien \u00e9videmment de la cartographie des risques amen\u00e9e \u00e0 \u00e9voluer.\u00a0Il conviendrait \u00e0 l\u2019avenir que cette dimension soit pleinement prise en compte au sein du sch\u00e9ma Orsan de l\u2019ARS. Cette nouvelle organisation en construction d\u00e9coule dor\u00e9navant directement du projet r\u00e9gional de sant\u00e9.<\/p>\n

      Cette disposition permettra de mutualiser les risques et les financements insuffisamment pris en compte \u00e0 ce jour (la MIG SSE ne prend en compte que les tenues NRBC, les unit\u00e9s mobiles de d\u00e9contamination hospitali\u00e8re, les PSM, respirateurs, etc.) et de pr\u00e9parer la sant\u00e9 au risque NRBCE au travers d\u2019une politique d\u2019entra\u00eenement plus importante et plus fr\u00e9quente.<\/p>\n