{"id":34017,"date":"2017-04-01T13:10:37","date_gmt":"2017-04-01T11:10:37","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34017"},"modified":"2018-03-06T12:04:32","modified_gmt":"2018-03-06T11:04:32","slug":"lhopital-vers-lexcellence","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-vers-lexcellence\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital vers l\u2019excellence"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

La gestion actuelle d\u2019un \u00e9tablissement de soins ou d\u2019un service m\u00e9dical ne peut plus se concevoir sans la gestion int\u00e9gr\u00e9e de la qualit\u00e9, des risques et de la s\u00e9curit\u00e9 (1)<\/sup>. Le secteur de l\u2019oncologie en g\u00e9n\u00e9ral, et de la radioth\u00e9rapie en particulier, doit faire face \u00e0 une difficult\u00e9 suppl\u00e9mentaire, qui est l\u2019augmentation de l\u2019incidence du cancer. La radioth\u00e9rapie occupant une place centrale dans la prise en charge multidisciplinaire du cancer est une pratique \u00e0 risque particuli\u00e8rement sensible aux crit\u00e8res de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 de par ses sp\u00e9cificit\u00e9s\u2009: prise en charge de tous les types de tumeurs, patients de tous \u00e2ges, r\u00e9p\u00e9tition des gestes th\u00e9rapeutiques (s\u00e9ances) pendant plusieurs semaines, collaboration d\u2019une \u00e9quipe pluridisciplinaire et \u00e9quipements de tr\u00e8s haute technologie (acc\u00e9l\u00e9rateurs lin\u00e9aires), avec une gestion enti\u00e8rement informatis\u00e9e mais qui n\u2019en reste pas moins complexe.<\/p>\n

Le service de radioth\u00e9rapie du CHU de Li\u00e8ge a structur\u00e9 sa d\u00e9marche autour du r\u00e9f\u00e9rentiel propos\u00e9 par l\u2019European Foundation for Quality Management (EFQM)\u2009(2)<\/sup>. Les principes de management par la qualit\u00e9 totale (total quality management<\/em>) qui y sont d\u00e9crits ont permis d\u2019articuler la d\u00e9marche, mais \u00e9galement de stimuler davantage la qu\u00eate de l\u2019excellence. Le mod\u00e8le EFQM d\u2019excellence permet au service d\u2019\u00e9valuer tous les aspects de son management et de son fonctionnement et d\u2019identifier les domaines o\u00f9 des am\u00e9liorations s\u2019imposent ainsi que leur degr\u00e9 de priorit\u00e9. L\u2019objectif de ce mod\u00e8le est donc de structurer et d\u2019optimiser la d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration continue pour tendre vers des r\u00e9sultats excellents pour les patients, le personnel, l\u2019ensemble des parties prenantes et la soci\u00e9t\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral.<\/p>\n

La d\u00e9marche qualit\u00e9 du service de radioth\u00e9rapie<\/h1>\n

Le service de radioth\u00e9rapie du CHU de Li\u00e8ge est constitu\u00e9 d\u2019un site central et de trois sites satellites. L\u2019effectif total du service est de 100\u00a0personnes. Le service traite approximativement 2\u2009500\u00a0nouveaux cas par an. Il est, de ce point de vue, l\u2019un des centres les plus importants du pays. Depuis octobre 2006, une d\u00e9marche qualit\u00e9 visant \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge des patients a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e en utilisant, entre autres, la logique de l\u2019EFQM comme vecteur de d\u00e9veloppement.\u00a0Dans ce cadre, le service \u00e9value r\u00e9guli\u00e8rement ses pratiques via des auto\u00e9valuations, des audits internes et externes. La gestion des processus en g\u00e9n\u00e9ral et des audits cliniques en particulier est syst\u00e9matis\u00e9e, orient\u00e9e r\u00e9sultats et patients, et ce en lien direct avec la strat\u00e9gie du service.<\/p>\n

Un des fondements de la d\u00e9marche qualit\u00e9 du service a \u00e9t\u00e9 de d\u00e9velopper un syst\u00e8me de d\u00e9claration d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables et de constituer un groupe pluridisciplinaire, cellule de retour d\u2019exp\u00e9rience (Crex), qui analyse de fa\u00e7on r\u00e9guli\u00e8re les d\u00e9clarations, propose des actions d\u2019am\u00e9lioration et contr\u00f4le leur mise en application afin de renforcer la s\u00e9curit\u00e9 de l\u2019organisation et la qualit\u00e9 de la prise en charge des patients\u2009(3)<\/sup>.\u00a0De nombreux outils compl\u00e9mentaires \u2013 tels le lean<\/em> management<\/em> (4)<\/sup> et la d\u00e9marche de gestion du risque Amdec (analyse des modes de d\u00e9faillance, de leurs effets et de leur criticit\u00e9)\u2009(5)<\/sup> \u2013 composent la bo\u00eete \u00e0 outils du service de radioth\u00e9rapie.<\/p>\n

Le mod\u00e8le EFQM<\/h1>\n

L\u2019objectif du mod\u00e8le EFQM est d\u2019aider les dirigeants des entreprises afin de leur permettre d\u2019atteindre l\u2019excellence et la performance durable. L\u2019EFQM se focalise sur le concept d\u2019excellence plut\u00f4t que sur celui, plus familier, de performance, et part du principe que \u00ab\u2009la performance d\u2019aujourd\u2019hui est le fruit de l\u2019excellence d\u2019hier, et que celle de demain sera le fruit de l\u2019excellence d\u2019aujourd\u2019hui<\/em> (6)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

Ce mod\u00e8le se compose d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel \u00e0 neuf crit\u00e8res s\u00e9par\u00e9 en cinq facteurs (leadership<\/em>, personnel, strat\u00e9gie, partenariats, et ressources et processus) et en quatre r\u00e9sultats (pour le personnel, pour les clients, pour la collectivit\u00e9, performances cl\u00e9s). Autour de ces neuf crit\u00e8res, l\u2019EFQM met en \u00e9vidence huit principes fondamentaux garantissant la durabilit\u00e9 de la d\u00e9marche vers l\u2019excellence.<\/p>\n

L\u2019EFQM et la sant\u00e9<\/h2>\n

Le mod\u00e8le EFQM est tout \u00e0 fait applicable au domaine de la sant\u00e9\u2009(7)<\/sup>. Il rassemble les meilleures pratiques en vue d\u2019am\u00e9liorer les r\u00e9sultats cl\u00e9s d\u2019une organisation\u2009: il est donc porteur de la double culture m\u00e9thodes\/r\u00e9sultats qui peut facilement \u00eatre traduite dans le langage sp\u00e9cifique du milieu hospitalier afin d\u2019\u00eatre parlante pour les professionnels de la sant\u00e9 (8)<\/sup>. Le coordinateur qualit\u00e9 est la personne relais \u00e0 ce niveau et doit faciliter l\u2019appropriation du mod\u00e8le par l\u2019ensemble du personnel m\u00e9dical. Les enjeux des h\u00f4pitaux d\u2019aujourd\u2019hui et de demain sont illustr\u00e9s dans les hypoth\u00e8ses de travail de l\u2019EFQM, et le cycle d\u2019am\u00e9lioration continue Radar (tr\u00e8s proche du PDCA de Deming (9)<\/sup>) s\u2019applique bien \u00e0 la gestion de projets dans le domaine de la sant\u00e9.<\/p>\n

Le contrat \u00ab\u2009coordination qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des patients 2013\u2009\u00bb du service public f\u00e9d\u00e9ral belge s\u2019appuie notamment sur l\u2019EFQM pour structurer l\u2019accompagnement qu\u2019il propose aux h\u00f4pitaux dans leur d\u00e9marche de gestion de la qualit\u00e9. Depuis les ann\u00e9es 2000, les h\u00f4pitaux luxembourgeois travaillent avec le mod\u00e8le EFQM pour l\u2019analyse du fonctionnement global de leurs institutions.<\/p>\n

Le service de radioth\u00e9rapie sur le chemin de l\u2019excellence<\/h1>\n

Pour garantir l\u2019int\u00e9gration des \u00e9volutions technologiques r\u00e9guli\u00e8res et des changements organisationnels qui en d\u00e9coulent, le service de radioth\u00e9rapie s\u2019est engag\u00e9 depuis 2007 dans la d\u00e9finition et la coordination d\u2019une politique de qualit\u00e9 des soins et de s\u00e9curit\u00e9 du patient coh\u00e9rente et globale. Apr\u00e8s avoir \u00e9tudi\u00e9 les diff\u00e9rents r\u00e9f\u00e9rentiels existants qui pouvaient structurer la d\u00e9marche, il apparut clairement que le r\u00e9f\u00e9rentiel de l\u2019EFQM \u00e9tait le plus appropri\u00e9 pour l\u2019accompagnement de l\u2019organisation du service de radioth\u00e9rapie. La mise en \u0153uvre de la d\u00e9marche d\u2019excellence qu\u2019il propose a l\u2019avantage de permettre d\u2019int\u00e9grer l\u2019ensemble des bonnes pratiques (Balanced Scorecard, lean<\/em>, Six Sigma, enqu\u00eate de satisfaction patients et personnel, leadership<\/em>, gestion des comp\u00e9tences, gestion des risques\u2026) que l\u2019on peut retrouver dans les autres r\u00e9f\u00e9rentiels.<\/p>\n

Pour obtenir une \u00e9valuation externe et ainsi pouvoir identifier de nouveaux potentiels d\u2019am\u00e9lioration, le service a particip\u00e9 au Prix wallon de la qualit\u00e9.<\/p>\n

Le leadership<\/h2>\n

Un comit\u00e9 de pilotage du service (Copil), ou comit\u00e9 de direction, se r\u00e9unit hebdomadairement depuis 2008. Il est constitu\u00e9 des responsables des cinq secteurs (m\u00e9dical, radiophysique, infirmier, qualit\u00e9 et administratif), dont le chef de service. Il assure la communication entre les secteurs et suit les indicateurs de performance du tableau de bord ainsi que l\u2019avancement des projets et des groupes de travail.<\/p>\n

La strat\u00e9gie \u00e9tablie est fond\u00e9e sur la qualit\u00e9 de l\u2019\u00ab\u2009exp\u00e9rience patient\u2009\u00bb, de son premier contact avec le service \u00e0 la fin du traitement.<\/p>\n

Les moyens que le service de radioth\u00e9rapie met en \u0153uvre pour atteindre les objectifs de cette mission se regroupent autour de trois valeurs cl\u00e9s\u2009: la place du patient au c\u0153ur de ses activit\u00e9s et de son organisation, la progression constante de ses activit\u00e9s, et l\u2019implication du personnel dans son travail.<\/p>\n

La communication<\/h2>\n

Une bonne communication interprofessionnelle est la garantie d\u2019une prise en charge du patient de qualit\u00e9 dans des conditions de s\u00e9curit\u00e9 optimales. Une structure pyramidale de r\u00e9union a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e avec pour mot d\u2019ordre la participation et la mutualisation des expertises de chacun. La probl\u00e9matique de transmission d\u2019informations fait l\u2019objet d\u2019une cat\u00e9gorisation particuli\u00e8re dans l\u2019analyse des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables.<\/p>\n

\u00c9tablir une communication efficace et adapt\u00e9e aux patients et \u00e0 leur famille est \u00e9galement essentiel. Le temps de l\u2019accueil est un moment privil\u00e9gi\u00e9 d\u2019\u00e9coute et d\u2019information pour le patient et son entourage. La qualit\u00e9 de l\u2019accueil, de l\u2019\u00e9coute et des informations donn\u00e9es au patient facilite son adh\u00e9sion au traitement. C\u2019est la raison pour laquelle le service am\u00e9liore constamment ses supports de communication et d\u2019information avec les patients, notamment au travers de brochures ou par la cr\u00e9ation d\u2019un site Internet.<\/p>\n

Le temps de l\u2019accueil est un moment privil\u00e9gi\u00e9 d\u2019\u00e9coute et d\u2019information pour le patient et son entourage. La qualit\u00e9 de l\u2019accueil, de l\u2019\u00e9coute et des informations donn\u00e9es au patient facilite son adh\u00e9sion au traitement.<\/p><\/blockquote>\n

Les parties prenantes<\/h2>\n

La satisfaction des patients constitue le fondement de la mission du service. Le patient \u00e9tant plac\u00e9 au c\u0153ur des activit\u00e9s, les enqu\u00eates de satisfaction constituent une source importante d\u2019information. Elles permettent au service d\u2019avoir acc\u00e8s aux perceptions des patients, \u00e0 leurs attentes et \u00e0 leurs besoins. Afin de diminuer le biais de d\u00e9sirabi\u00adlit\u00e9 sociale que tout questionnaire induit, nous r\u00e9coltons \u00e9galement les avis des patients par des entretiens directs.<\/p>\n

Une \u00e9tude de benchmarking<\/em> r\u00e9cemment men\u00e9e par l\u2019EFQM fait ressortir que les organisations s\u2019adaptent et r\u00e9agissent rapidement face aux changements, principalement gr\u00e2ce aux capacit\u00e9s d\u2019adaptation de leurs collaborateurs. Dans un souci d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 des soins au sein d\u2019un contexte technologique en permanente \u00e9volution, le Copil du service de radioth\u00e9rapie s\u2019est engag\u00e9 \u00e0 r\u00e9pondre aux besoins de formation continue de ses collaborateurs. La volont\u00e9 d\u2019aboutir \u00e0 la ma\u00eetrise du r\u00e9f\u00e9rentiel des comp\u00e9tences pour chaque collaborateur a conduit \u00e0 la conception et la r\u00e9alisation d\u2019un plan de formation reconnu au travers d\u2019un certificat universitaire. La d\u00e9marche initiale s\u2019est naturellement \u00e9tendue \u00e0 tous les secteurs professionnels de la radioth\u00e9rapie, dont \u00e9galement un volet oncologique.<\/p>\n

La gestion par les processus<\/h2>\n

L\u2019am\u00e9lioration de la performance repose sur des processus permanents et dynamiques qui portent sur l\u2019ensemble des \u00e9chelons du service. Une cartographie et une analyse de ces processus jug\u00e9s prioritaires ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es, ainsi que des audits externes, afin d\u2019affiner la mod\u00e9lisation. L\u2019ensemble des processus analys\u00e9s a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9 par le personnel.\u00a0L\u2019objectif ultime li\u00e9 \u00e0 la gestion par les processus est d\u2019assurer en toutes circonstances la continuit\u00e9 des soins, mais \u00e9galement d\u2019initier une analyse des processus qui s\u2019\u00e9tendent au-del\u00e0 des fronti\u00e8res du service.<\/p>\n

L\u2019analyse des processus a \u00e9galement permis de pr\u00e9ciser les d\u00e9finitions des fonctions des collaborateurs et d\u2019identifier les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires requises pour la meilleure ex\u00e9cution des t\u00e2ches en termes de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 pour le patient et les collaborateurs\u2009(10)<\/sup>.<\/p>\n

Un tableau de bord \u00e9quilibr\u00e9<\/h2>\n

Compte tenu des \u00e9volutions du secteur de la sant\u00e9, le pilotage de la performance est devenu incontournable. Un outil de mesure et de suivi, tel que le Balanced Scorecard\u2009(11)<\/sup>, doit permettre de comprendre, de piloter et d\u2019anticiper les r\u00e9sultats et les performances\u2009(12)<\/sup>.<\/p>\n

Une s\u00e9rie d\u2019indicateurs ont ainsi \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis afin de suivre les \u00e9volutions du service, d\u2019am\u00e9liorer les performances et d\u2019\u00e9valuer l\u2019impact de l\u2019introduction des changements organisationnels. Un r\u00e9sum\u00e9 du tableau de bord est diffus\u00e9 \u00e0 l\u2019ensemble du service en vue de stimuler l\u2019implication et la motivation du personnel.<\/p>\n

La politique du No Fly<\/h1>\n

N\u00e9anmoins, certains \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables apparaissent de mani\u00e8re r\u00e9guli\u00e8re malgr\u00e9 la r\u00e9alisation de plusieurs actions correctives successives \u00e9valu\u00e9es au Crex. Ces \u00e9v\u00e9nements r\u00e9currents sont tr\u00e8s complexes \u00e0 g\u00e9rer car leurs causes sont multiples, variables et de responsabilit\u00e9 partag\u00e9e parmi les diff\u00e9rents secteurs professionnels. Dans cette situation, l\u2019efficacit\u00e9 du principe PDCA est faible et la roue de Deming patine. Afin de r\u00e9duire les risques li\u00e9s, qui repr\u00e9sentent une source de d\u00e9faillances potentielles au sein du processus, le Copil a d\u00e9cid\u00e9 d\u2019impl\u00e9menter la politique du No Fly (No Fly Policy – NFP) \u00e0 des moments critiques, notamment par l\u2019instauration de check-lists\u2009<\/em> (13)<\/sup>. La connaissance d\u00e9taill\u00e9e des processus du service a permis de localiser rapidement les \u00e9tapes critiques pour lesquelles la NFP devrait s\u2019appliquer et les check-lists<\/em>, v\u00e9ritables filets de s\u00e9curit\u00e9, permettent de valider syst\u00e9matiquement une \u00e9tape critique avant de passer \u00e0 une phase ult\u00e9rieure du processus. La NFP agit donc comme une proc\u00e9dure d\u2019alerte qu\u2019il convient de consid\u00e9rer avec la plus haute importance.<\/p>\n

Gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019approche lean, le service de radioth\u00e9rapie du CHU de Li\u00e8ge a \u00e9t\u00e9 en mesure de structurer son syst\u00e8me de management par la qualit\u00e9, de d\u00e9velopper des collaborations, de renforcer sa gestion de la s\u00e9curit\u00e9, et de modifier la culture de la s\u00e9curit\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

Le lean management\u00a0pour pr\u00e9ciser les priorit\u00e9s<\/h1>\n

L\u2019application de la NFP se justifie en regard du risque d\u2019impact sur la qualit\u00e9 du traitement du patient. Il s\u2019agit de l\u2019interruption imm\u00e9diate dans l\u2019ex\u00e9cution du processus concern\u00e9. Dans certains cas, il y a un impact direct sur le patient (par exemple lorsqu\u2019il y a un report de la date de d\u00e9but de son traitement). L\u2019une des valeurs fondamentales du service de radioth\u00e9rapie \u00e9tant que le patient doit \u00eatre au c\u0153ur des activit\u00e9s et des pr\u00e9occupations de l\u2019organisation, le Copil, dans la poursuite de recherche des solutions d\u2019am\u00e9lioration, s\u2019est engag\u00e9 dans une approche de lean<\/em> management<\/em> (LM) (14)<\/sup>.<\/p>\n

La m\u00e9thode 3M \u2013 muda <\/em>(\u00ab\u2009sans valeur\u2009\u00bb), mura <\/em>(\u00ab\u2009variabi\u00adlit\u00e9\u2009\u00bb) et muri <\/em>(\u00ab\u2009surcharge\u2009\u00bb) en japonais \u2013 est une d\u00e9marche de lutte contre le gaspillage qui, d\u2019une part identifie trois formes de gaspillage, d\u2019autre part propose pour chacune d\u2019elles des voies pour les r\u00e9duire en vue de les \u00e9liminer\u2009:<\/p>\n

    \n
  • les mudas<\/em> repr\u00e9sentent tout gaspillage d\u00e9lib\u00e9r\u00e9, que l\u2019on voit mais que l\u2019on se refuse d\u2019\u00e9radiquer\u2009;<\/li>\n
  • les muras<\/em> sont une forme de gaspillage provoqu\u00e9e par une irr\u00e9gularit\u00e9 du flux d\u2019activit\u00e9\u2009;<\/li>\n
  • les muris<\/em> constituent tous les exc\u00e8s de quantit\u00e9 en ressources.<\/li>\n<\/ul>\n

    La m\u00e9thode 3M a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable r\u00e9current \u00ab\u2009retard de la fiche patient \u00e0 l\u2019appareil de traitement\u2009\u00bb afin de mieux en cerner la cause principale. La proc\u00e9dure standard recommande que la fiche de traitement du patient parvienne au poste de commande de l\u2019appareil de traitement au minimum deux jours avant la date de la premi\u00e8re s\u00e9ance d\u2019irradiation. Cette fiche regroupe un r\u00e9sum\u00e9 des informations indispensables \u00e0 la r\u00e9alisation du traitement et fait l\u2019objet, au cours de ces deux jours, d\u2019un contr\u00f4le syst\u00e9matique par l\u2019\u00e9quipe infirmi\u00e8re en charge de d\u00e9livrer les nombreuses s\u00e9ances d\u2019irradiation. Lorsque la fiche patient ne parvient pas dans le d\u00e9lai recommand\u00e9, la NFP est activ\u00e9e et peut conduire au report de la date de d\u00e9but de traitement du patient.<\/p>\n

    Les r\u00e9sultats obtenus par la m\u00e9thode 3M ont montr\u00e9 que la cause principale, dans ce cas, est due au mura<\/em> (trop grande variabilit\u00e9 dans le flux de travail), en particulier lors de l\u2019\u00e9tape de contourage, r\u00e9alis\u00e9e par le secteur m\u00e9dical, des volumes cibles \u00e0 traiter.\u00a0\u00c0 ce stade, l\u2019approche du lean<\/em> management<\/em> a permis au Copil de pr\u00e9ciser la cause de l\u2019\u00e9v\u00e9nement r\u00e9current et d\u2019orienter la recherche de solutions concr\u00e8tes en vue de r\u00e9duire cette grande variabilit\u00e9 au cours du processus de pr\u00e9paration du traitement des patients.<\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    Gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019approche en plusieurs \u00e9tapes, le service de radioth\u00e9rapie du CHU de Li\u00e8ge a \u00e9t\u00e9 en mesure de structurer son syst\u00e8me de management par la qualit\u00e9, de d\u00e9velopper des collaborations, de renforcer sa gestion de la s\u00e9curit\u00e9, et de modifier la culture de la s\u00e9curit\u00e9.\u00a0Une \u00ab\u2009culture qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9\u2009\u00bb s\u2019est progressivement install\u00e9e dans l\u2019ensemble du service autour du patient. L\u2019utilisation du lean<\/em> management<\/em> a renforc\u00e9 les bases acquises et permet de nouvelles perspectives adapt\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9volution des besoins d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9.<\/p>\n

    Toutefois, seuls l\u2019implication concr\u00e8te des leaders, la volont\u00e9 d\u2019am\u00e9liorer de fa\u00e7on continue les pratiques m\u00e9dicales dans le souci du patient, et le courage de s\u2019engager et de participer sont un gage de succ\u00e8s et de p\u00e9rennit\u00e9 d\u2019une d\u00e9marche qualit\u00e9.<\/p>\n