{"id":34022,"date":"2017-04-01T13:36:58","date_gmt":"2017-04-01T11:36:58","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34022"},"modified":"2018-03-06T12:03:28","modified_gmt":"2018-03-06T11:03:28","slug":"erreurs-de-diagnostic","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/erreurs-de-diagnostic\/","title":{"rendered":"Les erreurs de diagnostic"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Imaginerait-on que l\u2019on n\u00e9glige d\u2019\u00e9tudier et de combattre les erreurs m\u00e9dicamenteuses\u2009? Une \u00e9tude r\u00e9trospective de L.L.\u00a0Leape\u2009(1)<\/sup>, portant sur 30\u2009195\u00a0dossiers choisis au hasard parmi ceux des patients hospitalis\u00e9s en 1984 dans l\u2019\u00c9tat de New York, rel\u00e8ve que 1\u2009133\u00a0patients (3,7\u2009%) ont souffert d\u2019un ou de plusieurs \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables. Parmi ces \u00e9v\u00e9nements, 8,9\u2009% sont des erreurs m\u00e9dicamenteuses, dont 14,1\u2009% ont des cons\u00e9quences graves. \u00c0 titre de comparaison, dans la m\u00eame \u00e9tude, 13,8\u2009% sont des erreurs de diagnostic, dont 47\u2009% peuvent \u00eatre \u00e0 la base de cons\u00e9quences graves pour le patient. Pourquoi alors l\u2019erreur de diagnostic est-elle si peu \u00e9tudi\u00e9e\u2009?<\/p>\n

L\u2019erreur de diagnostic est un sujet mal aim\u00e9 parce qu\u2019il met en cause la comp\u00e9tence du m\u00e9decin\u2009; son \u00e9tude pose probl\u00e8me parce que sa d\u00e9tection et sa quantification sont ardues\u2009(2)<\/sup>. Sa d\u00e9finition est difficile \u00e0 op\u00e9rationnaliser, de sorte que les \u00e9tudes prospectives sont rares\u2009: on parle d\u2019occasion perdue\u2009(3)<\/sup> ou de diagnostic non pos\u00e9, ou pos\u00e9 erron\u00e9ment, ou pos\u00e9 avec retard (4)<\/sup>.<\/p>\n

Les \u00e9tudes fond\u00e9es sur des revues de dossiers sont lourdes \u00e0 r\u00e9aliser et sont sujettes \u00e0 critiques. L\u2019indisponibilit\u00e9 de donn\u00e9es interpr\u00e9tables dans les dossiers m\u00e9dicaux m\u00e8ne probablement \u00e0 une sous-\u00e9valuation des risques. Une \u00e9tude europ\u00e9enne r\u00e9cente\u2009(5) <\/sup>qui utilise les m\u00eames crit\u00e8res que L.L.\u00a0Leape confirme les chiffres de ce dernier. L\u2019\u00e9tude des plaintes trait\u00e9es par un assureur fran\u00e7ais d\u00e9nombre 4\u2009551\u00a0plaintes pour pr\u00e9judice corporel de cause m\u00e9dicale en 2012\u2009: 13\u2009% concernent un probl\u00e8me de diagnostic\u2009(6)<\/sup>.\u00a0Ces publications sont \u00e9galement corrobor\u00e9es par les r\u00e9sultats d\u2019autopsies. Une \u00e9tude englobant 53\u00a0s\u00e9ries publi\u00e9es entre 1966 et 2002 rel\u00e8ve des erreurs de diagnostic ayant provoqu\u00e9 ou h\u00e2t\u00e9 le d\u00e9c\u00e8s dans 4,1 \u00e0 6,7\u2009% des d\u00e9c\u00e8s (7)<\/sup>. Toutefois, ces \u00e9tudes sont elles aussi sujettes \u00e0 critiques\u2009: il y a de moins en moins de d\u00e9c\u00e8s autopsi\u00e9s et ils sont d\u2019une mani\u00e8re ou d\u2019une autre s\u00e9lectionn\u00e9s, de sorte que les seules s\u00e9ries o\u00f9 tous les d\u00e9c\u00e8s sont autopsi\u00e9s sont anciennes et que les \u00e9tudes r\u00e9centes sont artificiellement ajust\u00e9es \u00e0 100\u2009% d\u2019autopsies.\u00a0Des pr\u00e9s\u00e9lections de dossiers ont \u00e9t\u00e9 sugg\u00e9r\u00e9es, sur base du trigger tool<\/em>\u2009(8)<\/sup> ou d\u2019\u00e9l\u00e9ments retrouv\u00e9s dans le dossier \u00e9lectronique par exemple\u2009(9)<\/sup>. Des techniques plus \u00e9labor\u00e9es, faisant appel au data mining<\/em>, sont parfois cit\u00e9es, mais elles n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 explor\u00e9es.<\/p>\n

Ces chiffres sont \u00e9difiants. Pour cl\u00f4turer un \u00e9change nourri \u00e0 propos de ceux-ci, un article fait la synth\u00e8se de ce qui est connu et avance pour les \u00c9tats-Unis des chiffres de 40\u2009000 \u00e0 80\u2009000\u00a0d\u00e9c\u00e8s par an directement li\u00e9s \u00e0 une erreur de diagnostic\u2009(10)<\/sup>.<\/p>\n

Comment expliquer l\u2019erreur de diagnostic\u2009?<\/h1>\n

Dans la conception classique, celle qui pr\u00e9vaut dans nos universit\u00e9s, l\u2019acte du diagnostic est par excellence une activit\u00e9 intellectuelle. Il comporte une part de connaissances, acquises par les \u00e9tudes et l\u2019exp\u00e9rience, et une m\u00e9thode, bas\u00e9e sur le recueil syst\u00e9matique des plaintes, des sympt\u00f4mes et des signes, l\u2019\u00e9mission d\u2019hypoth\u00e8ses confront\u00e9es \u00e0 des listes de possibilit\u00e9s alternatives (on parle de \u00ab\u2009diagnostic diff\u00e9rentiel\u2009\u00bb), ces listes elles-m\u00eames \u00e9tant aliment\u00e9es par les connaissances et l\u2019exp\u00e9rience, enfin les probabilit\u00e9s d\u2019occurrence de ces diagnostics sont prises en compte. Cette hypoth\u00e8se diagnostique est orient\u00e9e, puis corrobor\u00e9e ou non par des examens compl\u00e9mentaires. La probabilit\u00e9 a priori <\/em>du diagnostic suppos\u00e9 sera modifi\u00e9e par le r\u00e9sultat de ces examens, cette modification sera interpr\u00e9t\u00e9e. Enfin, la r\u00e9ponse au traitement confirmera la justesse du choix diagnostique. \u00a0Si on s\u2019en tient strictement \u00e0 cette description, l\u2019erreur de diagnostic est l\u2019exemple parfait de l\u2019erreur individuelle, de l\u2019incomp\u00e9tence, pour ne pas dire de la faute. Le contexte de culpabilit\u00e9 est encore exacerb\u00e9 par les cons\u00e9quences m\u00e9dico-l\u00e9gales possibles d\u2019une erreur. Le m\u00e9decin poursuivi traversera des proc\u00e9dures complexes o\u00f9 la nuance entre coupable et responsable est bien subtile et o\u00f9 il sera confront\u00e9 \u00e0 un sentiment de d\u00e9r\u00e9liction difficile \u00e0 g\u00e9rer\u2009(11)<\/sup>.\u00a0 Cette menace explique en partie la difficult\u00e9 d\u2019aborder objectivement le probl\u00e8me, d\u2019en faire un objet d\u2019\u00e9tude et donc d\u2019en quantifier l\u2019importance. Un probl\u00e8me qu\u2019on ne peut mesurer a une f\u00e2cheuse tendance \u00e0 \u00eatre ni\u00e9 et ne trouvera jamais de solution.<\/p>\n

La r\u00e9volution culturelle de la publication du livre To Err is Human<\/em> en 2000 aux \u00c9tats-Unis a d\u00e9dramatis\u00e9 la notion d\u2019erreur humaine, consid\u00e9r\u00e9e enfin comme intrins\u00e8que au fonctionnement du cerveau humain, et a mis l\u2019accent sur les facteurs syst\u00e9miques qui en favorisent l\u2019\u00e9mergence. Ces facteurs peuvent \u00eatre combattus par des barri\u00e8res que l\u2019on met en place pour \u00e9viter que les erreurs ne se produisent ou pour en intercepter les cons\u00e9quences (12)<\/sup>. Une culture de transparence autour de la d\u00e9claration des erreurs commises ainsi que l\u2019absence de bl\u00e2me ont permis de mieux les d\u00e9nombrer et d\u2019en tirer des enseignements visant \u00e0 les pr\u00e9venir. Cette nouvelle culture a port\u00e9 ses fruits dans tous les domaines touchant aux soins\u2026 sauf dans celui de l\u2019erreur diagnostique qui reste un sujet tabou.<\/p>\n

Du point de vue de la psychologie cognitive, l\u2019acte du diagnostic s\u2019apparente \u00e0 l\u2019acte d\u2019une prise de d\u00e9cision. Les chercheurs sont d\u2019accord pour dire que la d\u00e9finition tr\u00e8s intellectuelle que nous avons donn\u00e9e du processus diagnostique n\u2019est que tr\u00e8s rarement v\u00e9rifi\u00e9e. Le plus souvent, le m\u00e9decin confront\u00e9 au probl\u00e8me d\u2019un patient va y trouver une r\u00e9sonance famili\u00e8re qui l\u2019orientera tout de suite vers une hypoth\u00e8se diagnostique. Sa biblioth\u00e8que de structures reconnaissables sera aliment\u00e9e par l\u2019exp\u00e9rience et par l\u2019une ou l\u2019autre comp\u00e9tence propre qui fera dire \u00e0 ses pairs qu\u2019il est un fin diagnosticien. \u00a0Si toutefois il \u00e9choue \u00e0 reconna\u00eetre d\u2019embl\u00e9e le probl\u00e8me que lui pose le patient, alors seulement il mettra en route ce processus intellectuel rationnel et analytique. Ce processus en deux \u00e9tapes, appel\u00e9 dual process theory, <\/em>a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit par Daniel Kahneman et lui a valu le prix Nobel d\u2019\u00e9conomie en 2002\u2009(13)<\/sup>.<\/p>\n

Le syst\u00e8me\u00a01, rapide, fait appel \u00e0 un mode de pens\u00e9e non analytique, dit \u00ab\u2009heuristique\u2009\u00bb. Il est soumis \u00e0 des influences multiples qui peuvent en biaiser les r\u00e9sultats\u2009: le biais de r\u00e9cence par exemple, qui veut qu\u2019un diagnostic d\u00e9j\u00e0 rencontr\u00e9 r\u00e9cemment vienne plus vite \u00e0 l\u2019esprit et que sa probabilit\u00e9 soit sur\u00e9valu\u00e9e. Le syst\u00e8me\u00a01 mobilise peu d\u2019\u00e9nergie intellectuelle, il est peu p\u00e9nible. C\u2019est donc tout naturellement lui qui sera mobilis\u00e9 en premier lieu. \u00a0Ce n\u2019est que lorsque ce syst\u00e8me \u00e9choue \u00e0 trouver une solution acceptable que nous mettons en \u0153uvre le syst\u00e8me\u00a02. Celui-ci, plus p\u00e9nible, plus consommateur d\u2019\u00e9nergie, \u00e9value les hypoth\u00e8ses les unes apr\u00e8s les autres, les p\u00e8se, en retient certaines et en \u00e9limine d\u2019autres par un raisonnement analytique guid\u00e9 par la logique. Sa mise en \u0153uvre peut \u00eatre mise en p\u00e9ril par un manque de connaissances. Elle peut \u00eatre retard\u00e9e par un exc\u00e8s de confiance, en soi et dans les premiers r\u00e9sultats sugg\u00e9r\u00e9s par le syst\u00e8me\u00a01\u2009(14)<\/sup>. Les deux syst\u00e8mes cohabitent, m\u00eame si le syst\u00e8me\u00a02 nous semble plus noble et plus digne de confiance, et les deux ont leurs forces et leurs faiblesses et doivent \u00eatre regard\u00e9s comme compl\u00e9mentaires.<\/p>\n

Mais le m\u00e9decin n\u2019est pas seul sur une \u00eele d\u00e9serte\u2009: des facteurs environnementaux et syst\u00e9miques moduleront ses performances. La pression omnipr\u00e9sente \u00e0 la \u00ab\u2009productivit\u00e9\u2009\u00bb d\u00e9place le d\u00e9licat \u00e9quilibre que nous tentons de r\u00e9aliser\u2009: entre l\u2019exhaustivit\u00e9 d\u2019une recherche diagnostique minutieuse et son efficacit\u00e9, le compromis favorisera la solution rapide\u2009(15)<\/sup>.\u00a0Il faut accepter aussi que les d\u00e9sirs et besoins du patient ou de la bonne marche d\u2019un service poussent \u00e0 une pratique plus pragmatique que rigoureuse. Le recours \u00e0 des examens compl\u00e9mentaires (biologie, imagerie m\u00e9dicale, etc.) devrait suivre un ordre logique et les prescriptions devraient \u00eatre \u00e9mises au fur et \u00e0 mesure que les hypoth\u00e8ses se renforcent ou sont \u00e9cart\u00e9es. Cela prendrait un temps consid\u00e9rable, et donc les examens tendent \u00e0 \u00eatre prescrits \u00ab\u2009en batterie\u2009\u00bb, au prix d\u2019une surconsommation\u2026 Mais le patient peut quitter l\u2019h\u00f4pital avant le week-end\u2009(16)<\/sup>\u2009!<\/p>\n

Les angles d\u2019attaque<\/h1>\n

Deux approches sont largement explor\u00e9es. \u00a0La premi\u00e8re est de s\u2019attaquer \u00e0 nos processus cognitifs. L\u2019\u00e9ducation \u00e0 la reconnaissance des biais peut modifier l\u2019attitude du m\u00e9decin face aux solutions intuitives que lui fournit le syst\u00e8me\u00a01 (17)<\/sup>. Le biais de confirmation\u2009(18)<\/sup> qui nous fait pr\u00e9f\u00e9rer les \u00e9l\u00e9ments probants qui confirment une hypoth\u00e8se qui nous s\u00e9duit est une cible fr\u00e9quemment cit\u00e9e\u2009: se forcer \u00e0 envisager les hypoth\u00e8ses alternatives est une strat\u00e9gie de d\u00e9biasing reconnue (19)<\/sup>.\u00a0Le syst\u00e8me\u00a02, syst\u00e9matique, peut \u00eatre influenc\u00e9 par une meilleure ma\u00eetrise de l\u2019evidence based medicine<\/em>, mais aussi par une meilleure \u00e9ducation \u00e0 l\u2019inf\u00e9rence bay\u00e9sienne comme outil de travail. Des programmes d\u2019\u00e9ducation \u00e0 la pens\u00e9e critique existent.<\/p>\n

L\u2019espoir mis dans la manipulation de nos outils cognitifs ne trouve malheureusement pas de conclusion probante, bien au contraire. Ni l\u2019encouragement \u00e0 prendre le temps de la r\u00e9flexion\u2009(20)<\/sup>, ni l\u2019\u00e9ducation \u00e0 la reconnaissance des biais\u2009(21)<\/sup> modifient les performances d\u2019\u00e9tudiants soumis \u00e0 des tests sur ordinateur.<\/p>\n

O\u00f9 et quand mettre de tels programmes en \u0153uvre, sinon t\u00f4t dans l\u2019apprentissage du m\u00e9tier de m\u00e9decin\u2009? La balle est dans le camp acad\u00e9mique, qui reste n\u00e9anmoins partag\u00e9 sur le fait que les th\u00e9ories \u00ab\u2009cognitives\u2009\u00bb puissent servir de base \u00e0 une m\u00e9thode d\u2019enseignement\u2009(22)<\/sup>, m\u00eame si elles expliquent bien le cheminement d\u2019un processus diagnostique. Si nous pouvons modifier ces processus par l\u2019\u00e9ducation, nous ne disposons donc actuellement d\u2019aucune preuve que cela r\u00e9duirait les erreurs de diagnostic. \u00a0L\u2019approche syst\u00e9mique permet de d\u00e9gager d\u2019autres pistes\u00a0: des mod\u00e8les th\u00e9oriques ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s\u2009(23)<\/sup>. \u00a0Le probl\u00e8me de la fatigue reste curieusement un sujet de controverse. Si les pilotes de ligne soulignent le r\u00f4le de la fatigue dans la baisse de leurs performances, les m\u00e9decins tendent \u00e0 le nier\u2009(24)<\/sup>. Nous manquons d\u2019\u00e9tudes qui permettraient d\u2019\u00e9valuer objectivement l\u2019effet de la fatigue et du manque de sommeil sur la performance m\u00e9dicale\u2009(25)<\/sup>. Le m\u00e9decin est n\u00e9anmoins un homme comme tous les autres, et les mesures qui \u00e9vitent la surcharge instantan\u00e9e de travail et les distractions au cours de celui-ci sont ais\u00e9es \u00e0 mettre en place.<\/p>\n

Il existe d\u2019autres barri\u00e8res visant \u00e0 \u00e9viter les erreurs ou \u00e0 en minimiser les cons\u00e9quences. Les check-lists<\/em>, m\u00eame si leur applicabilit\u00e9 dans le processus diagnostique est limit\u00e9e, sont recommand\u00e9es\u2009(26)<\/sup>. \u00a0Le recours \u00e0 des dossiers informatis\u00e9s en am\u00e9liore les performances mais pose d\u2019autres probl\u00e8mes en saturant le prescripteur de rappels et d\u2019alarmes dont la multiplication est contre-productive.\u00a0La technologie informatique donne acc\u00e8s \u00e0 des aides au diagnostic, \u00e0 des listes de diagnostics diff\u00e9rentiels o\u00f9 les probabilit\u00e9s bay\u00e9siennes sont automatiquement prises en compte au fur et \u00e0 mesure que les examens compl\u00e9mentaires livrent leurs r\u00e9sultats, \u00e0 des aides \u00e0 la prescription, etc. L\u2019effet de ces technologies sur le devenir du patient reste n\u00e9anmoins ind\u00e9montr\u00e9\u2009(27)<\/sup>.<\/p>\n

La solution ne doit-elle pas \u00eatre cherch\u00e9e aussi dans de nouvelles organisations de travail, favorisant la pluridisciplinarit\u00e9, mettant l\u2019accent davantage sur l\u2019\u00e9quipe que sur l\u2019individu, permettant la mise en commun de connaissances diverses et un monitorage en temps r\u00e9el par les pairs\u2009? Le patient peut-il participer en tant que membre de cette \u00e9quipe\u2009? La question m\u00e9rite d\u2019\u00eatre pos\u00e9e. Il peut en tout cas \u00eatre \u00e9duqu\u00e9 \u00e0 mieux collaborer et dialoguer avec son m\u00e9decin, \u00e0 \u00eatre plus au courant de sa pathologie et de ses traitements\u2009(28)<\/sup>. Les associations de patients et des sites web aident \u00e0 initier le patient au vocabulaire du monde m\u00e9dical.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

Nous ne pouvons pas continuer \u00e0 parler s\u00e9rieusement de la s\u00e9curit\u00e9 du patient sans aborder la question des erreurs de diagnostic\u2009(29)<\/sup>. Devons-nous encore nous convaincre que le probl\u00e8me existe, qu\u2019il est important, qu\u2019il doit \u00eatre chiffr\u00e9 pour mesurer l\u2019effet de nos actions et ainsi en assurer l\u2019utilit\u00e9 et l\u2019efficacit\u00e9\u2009? Les \u00e9tudes macroscopiques sont lourdes, difficiles \u00e0 conduire et durent longtemps\u2009: si nous sommes raisonnablement persuad\u00e9s de la r\u00e9alit\u00e9 et de l\u2019ampleur du probl\u00e8me, n\u2019est-il pas plus urgent d\u2019en attaquer les manifestations visibles, m\u00eame si elles ne sont que la partie \u00e9merg\u00e9e de l\u2019iceberg\u2009?<\/p>\n

Il existe des \u00e9v\u00e9nements ais\u00e9s \u00e0 d\u00e9tecter mais qui ne sont pas forc\u00e9ment repr\u00e9sentatifs de l\u2019ensemble. Sur 830\u00a0patients transf\u00e9r\u00e9s en urgence au service de soins intensifs depuis un service d\u2019hospitalisation, un \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable au moins est pr\u00e9sent chez 448 d\u2019entre eux\u2009; 56 sont des erreurs de diagnostic\u2009(30)<\/sup>. Sur 100\u00a0patients r\u00e9admis dans les dix\u00a0jours apr\u00e8s un passage aux urgences pour des douleurs abdominales, on rel\u00e8ve 35 erreurs de diagnostic\u2009(31)<\/sup>. Les dossiers informatis\u00e9s structur\u00e9s permettent d\u2019utiliser des outils (\u00e9v\u00e9nements sentinelles, trigger tool<\/em>) pour d\u00e9tecter certains types d\u2019erreurs\u2009(32)<\/sup>.<\/p>\n

La d\u00e9tection et l\u2019identification de ces erreurs individuelles permettent de les analyser et d\u2019en chercher les \u00ab\u2009causes racines\u2009\u00bb, avec un regard qui exclut le bl\u00e2me. Dans un h\u00f4pital qui promeut la culture de la qualit\u00e9 et celle de la s\u00e9curit\u00e9 du patient, la qualit\u00e9 de cette analyse, la prise en compte des \u00e9l\u00e9ments humains et cognitifs, et la recherche de solutions syst\u00e9miques peuvent avoir un effet didactique susceptible d\u2019entra\u00eener l\u2019adh\u00e9sion et la collaboration des praticiens.<\/p>\n

L\u2019erreur de diagnostic et ses cons\u00e9quences ne sont ni le fait d\u2019un seul homme (le m\u00e9decin), ni celui d\u2019une organisation, mais bien celui de l\u2019interaction des deux. Seule une approche syst\u00e9mique sera efficace et acceptable par les acteurs et sortira l\u2019erreur de diagnostic du ghetto de l\u2019erreur humaine et individuelle.<\/p>\n

* Cet article est issu de la 7e<\/sup> Conf\u00e9rence de gestion et ing\u00e9nierie des syst\u00e8mes hospitaliers (Giseh), Li\u00e8ge, 7-9 juillet 2014.<\/em><\/b><\/p>\n