{"id":34323,"date":"2010-07-01T11:12:05","date_gmt":"2010-07-01T09:12:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34323"},"modified":"2018-03-29T10:19:23","modified_gmt":"2018-03-29T08:19:23","slug":"acces-aux-soins-territoires-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/acces-aux-soins-territoires-de-sante\/","title":{"rendered":"Acc\u00e8s aux soins et territoires de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 18<\/span> minutes<\/span><\/span>

Associer \u00ab accessibilit\u00e9 aux soins \u00bb et \u00ab territoires de sant\u00e9 \u00bb est le signe que l\u2019on pense que les territoires de sant\u00e9 peuvent am\u00e9liorer l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins, qu\u2019ils peuvent servir \u00e0 cela de mani\u00e8re principale au moins.<\/p>\n

On peut commencer par mesurer l\u2019importance et l\u2019\u00e9volution de cette question de l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins. Logiquement, puisque la question associe les deux termes, il faut dans le m\u00eame temps se demander si tel est bien le r\u00f4le des territoires de sant\u00e9 que de favoriser l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins, en clair si la question est bien pos\u00e9e. Si tel est bien le cas, il faudra se demander si les territoires de sant\u00e9, sous leur forme actuelle ou prochaine, et \u00e0 quelles conditions de conception et de mise en \u0153uvre, peuvent constituer de bons outils pour am\u00e9liorer l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins.\u00a0Accordons-nous d\u2019abord sur le sens des mots :<\/p>\n

    \n
  • l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins, c\u2019est la possibilit\u00e9 d\u2019acc\u00e9der aux soins, c\u2019est l\u2019acc\u00e8s potentiel. L\u2019accessibilit\u00e9 est une question d\u2019organisation, de moyens, elle couvre aussi bien la localisation des ressources que l\u2019organisation de l\u2019acc\u00e8s \u00e0 ces ressources, que l\u2019information sur l\u2019existence de ces ressources ;<\/li>\n
  • l\u2019acc\u00e8s aux soins, c\u2019est l\u2019acc\u00e8s effectif, le recours ou l\u2019utilisation des ressources. Les d\u00e9terminants de l\u2019acc\u00e8s aux soins sont tr\u00e8s nombreux mais l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins est l\u2019un de ces d\u00e9terminants. Insuffisant sans doute mais essentiel et, en tous les cas, de la responsabilit\u00e9 directe des acteurs de sant\u00e9. La question est donc : que pouvons-nous faire pour am\u00e9liorer l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins\u00a0? ;<\/li>\n
  • on parle ici de \u00ab soins \u00bb, mais il est bien \u00e9vident que c\u2019est de sant\u00e9 tout enti\u00e8re dont on parle comme le montre du reste ma d\u00e9finition de l\u2019accessibilit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019accessibilit\u00e9\u00a0aux soins, un contexte\u00a0d\u2019une grande actualit\u00e9<\/h1>\n

    La question de l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins est devenue au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie une question centrale de la politique de sant\u00e9 en France comme dans d\u2019autres pays d\u2019Europe ou d\u2019Am\u00e9rique du Nord, notamment. Cette question est pos\u00e9e par de nombreux acteurs, usagers et \u00e9lus. Elle est aussi de plus en plus souvent pos\u00e9e au niveau europ\u00e9en, en particulier par les d\u00e9put\u00e9s, et \u00e0 l\u2019instar sans doute des questions environnementales. Elle est parfois pos\u00e9e de mani\u00e8re vive par les usagers, de plus en plus souvent relay\u00e9s par les \u00e9lus locaux et leurs associations. En t\u00e9moignent les publications de l\u2019Association des maires des petites villes de France, de l\u2019Assembl\u00e9e des communaut\u00e9s de France (AdCF), de la F\u00e9d\u00e9ration des maires de villes moyennes (FMVM), de l\u2019association \u00c9lus, sant\u00e9 publique et territoires, de l\u2019Association des pays, les rapports Bur, Bernier-Paul de l\u2019Assembl\u00e9e nationale entre autres\u2026<\/p>\n

    Des r\u00e9ponses progressives sont apport\u00e9es depuis quelques ann\u00e9es par les politiques publiques, d\u00e9sormais aussi par des entreprises priv\u00e9es. De nombreuses dispositions nouvelles y concourent :<\/p>\n

      \n
    • instauration du parcours de soins et du m\u00e9decin traitant en 2004 (dans le but de fluidifier les parcours de soins) ;<\/li>\n
    • renforcement des diff\u00e9rentes mesures d\u2019aide \u00e0 l\u2019installation des m\u00e9decins dans les zones d\u00e9ficitaires\u00a0 \u00e0 la suite de la cr\u00e9ation de l\u2019Observatoire national de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale en 2002 ;<\/li>\n
    • cr\u00e9ation des territoires de sant\u00e9 par l\u2019ordonnance du 4 septembre 2003 ;<\/li>\n
    • d\u00e9veloppement des maisons de sant\u00e9 et des maisons m\u00e9dicales de garde \u00e0 la suite du rapport Grall en 2006 ;<\/li>\n
    • r\u00e9organisation des services d\u2019urgences \u00e0 la suite de l\u2019\u00e9valuation du plan Urgences 2004-2008 en 2007 ;<\/li>\n
    • mise sur un pied d\u2019\u00e9galit\u00e9 de la formation en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale et des autres sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales avec la r\u00e9forme de la formation m\u00e9dicale en 2006 ;<\/li>\n
    • d\u00e9finition des soins de sant\u00e9 de premier recours au titre II de la loi HPST, \u00ab Acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9 \u00bb, en particulier les articles 14, 15, 16 et 17 ;<\/li>\n<\/ul>\n

      De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, l\u2019effort de territorialisation des politiques de sant\u00e9 vise \u00e0 favoriser l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins. Cela transpara\u00eet clairement dans :<\/p>\n

        \n
      • la loi \u00c9vin portant r\u00e9forme de l\u2019organisation hospitali\u00e8re du 31 juillet 1991 (qui a instaur\u00e9 les Sros) ;<\/li>\n
      • les ordonnances Jupp\u00e9 d\u2019avril 1996 (qui ont instaur\u00e9 les ARH) ;<\/li>\n
      • l\u2019ordonnance Mattei du 4 septembre 2003 substituant des territoires de sant\u00e9 aux anciens secteurs sanitaires ;<\/li>\n
      • la loi Douste-Blazy n\u00b0 2004-806 du 9 ao\u00fbt 2004 relative \u00e0 la politique de sant\u00e9 publique (qui a fait de la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 un objectif de sant\u00e9 publique) ;<\/li>\n
      • la loi Bachelot portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires, dite loi HPST.<\/li>\n<\/ul>\n

        Comme si la loi ne suffisait pas, la parole minist\u00e9rielle est venue, avec la mise en place des ARS, renforcer cette mission. Trois exemples parmi d\u2019autres :<\/p>\n

          \n
        • le 11 janvier 2010, en conclusion d\u2019un colloque consacr\u00e9 aux in\u00e9galit\u00e9s sociales de sant\u00e9, la ministre d\u00e9clare que l\u2019ambition structurante de la prochaine loi de sant\u00e9 publique devra \u00eatre de \u00ab\u00a0modifier les d\u00e9terminants de l\u2019acc\u00e8s aux soins, \u00e0 la pr\u00e9vention, au d\u00e9pistage<\/em>\u00a0\u00bb ;<\/li>\n
        • le premier des quatre objectifs strat\u00e9giques confi\u00e9s aux agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH) par la ministre de la Sant\u00e9 lors de leur installation au 1er avril 2010 est de \u00ab\u00a0contribuer \u00e0 r\u00e9duire les in\u00e9galit\u00e9s territoriales de sant\u00e9<\/em>\u00a0\u00bb, le deuxi\u00e8me celui \u00ab\u00a0d\u2019assurer un meilleur acc\u00e8s aux soins<\/em>\u00a0\u00bb, les deux autres \u00e9tant \u00ab\u00a0d\u2019am\u00e9liorer l\u2019organisation des parcours de soins<\/em>\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0d\u2019assurer une meilleure ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9<\/em>\u00a0\u00bb, ce qui si on y r\u00e9fl\u00e9chit bien revient \u00e0 donner aux ARS un objectif majeur d\u2019assurer partout \u00e0 tous l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins de qualit\u00e9 en visant \u00e0 sa p\u00e9rennit\u00e9 par la ma\u00eetrise des d\u00e9penses ;<\/li>\n
        • le 19 mai 2010 au pavillon Dauphine, en marge d\u2019H\u00f4pital Expo, la ministre d\u00e9taille le contenu de son \u00ab\u00a0pacte solidaire pour la sant\u00e9\u00a0\u00bb qui doit reposer sur quatre piliers :
          \n– assurer l\u2019\u00e9gal acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9,
          \n– garantir la p\u00e9rennit\u00e9 du mod\u00e8le de financement solidaire du syst\u00e8me de sant\u00e9,
          \n– r\u00e9duire les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9,
          \n– renforcer le caract\u00e8re fondamentalement humain et porteur de lien social du syst\u00e8me. \u00c0 propos du premier pilier, la ministre a propos\u00e9 aux hospitaliers r\u00e9unis d\u2019utiliser les \u00ab outils \u00bb propos\u00e9s par la loi HPST pour lutter contre les in\u00e9galit\u00e9s g\u00e9ographiques d\u2019acc\u00e8s aux soins.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          Au sein de ce vaste mouvement historique de territorialisation d\u2019une politique publique jusque-l\u00e0 tr\u00e8s sectorielle, la Datar a jou\u00e9 un grand r\u00f4le avec la cr\u00e9ation en 1999 du groupe de prospective Sant\u00e9 et territoires dans le cadre des programmes Territoires 2020, puis 2030. Ces travaux, publi\u00e9s d\u00e8s le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 sous forme d\u2019ouvrages en 2002, ont \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s largement diffus\u00e9s et ont aliment\u00e9 la \u00ab bo\u00eete \u00e0 id\u00e9es \u00bb collective sur le sujet de deux mani\u00e8res :<\/p>\n

            \n
          • de mani\u00e8re directe : on retrouve de nombreux \u00e9l\u00e9ments de ces travaux dans les diff\u00e9rents textes pr\u00e9cit\u00e9s et l\u2019on est l\u00e0 dans le domaine traditionnel et si indispensable de l\u2019interminist\u00e9riel ;<\/li>\n
          • de mani\u00e8re indirecte : les diff\u00e9rents groupes de travail de la Datar ont \u00e9t\u00e9 compos\u00e9s de telle sorte qu\u2019ils assurent des relais efficaces, avec la participation de directeurs d\u2019ARH, de directeurs g\u00e9n\u00e9raux de CH ou de CHU, de pr\u00e9fets, de fonctionnaires de l\u2019administration centrale, d\u2019\u00e9lus, d\u2019usagers et de professionnels de la sant\u00e9, m\u00e9decins ou non.<\/li>\n<\/ul>\n

            Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, des avanc\u00e9es significatives ont eu lieu en mati\u00e8re de r\u00e9flexion sur l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins et de r\u00e9ponses adapt\u00e9es \u00e0 cette probl\u00e9matique. Ces avanc\u00e9es \u2013 qui auraient pu \u00eatre mieux valoris\u00e9es \u2013 sont assez largement masqu\u00e9es dans l\u2019opinion et aupr\u00e8s des \u00e9lus par ce qui est per\u00e7u au mieux comme une d\u00e9gradation de l\u2019acc\u00e8s aux soins et au pire comme \u00ab un d\u00e9mant\u00e8lement voulu du service public \u00bb. En t\u00e9moignent de tr\u00e8s nombreuses prises de positions ou \u00e9crits, comme il ne se passe pas de semaine sans que les m\u00e9dias, y compris les plus largement diffus\u00e9s, ne s\u2019en fassent l\u2019\u00e9cho avec de gros titres\u00a0 comme \u00ab R\u00e9forme des h\u00f4pitaux : qu\u2019est-ce qui va changer pour nous ? \u00bb, \u00ab H\u00f4pital, \u00e9tat d\u2019urgence \u00bb pour ne prendre que deux hebdomadaires de mai 2009.\u00a0La perception de cette situation est aggrav\u00e9e par le sentiment plus g\u00e9n\u00e9ral que la sant\u00e9 n\u2019est pas seule en cause mais que, comme le disent de nombreux \u00e9lus, son tour vient apr\u00e8s celui de La Poste, de la tr\u00e9sorerie publique\u00a0 ou de la gendarmerie\u2026 sans \u00e9voquer l\u2019\u00e9glise ou le camp militaire. Il faut bien comprendre que ce sentiment ne se d\u00e9veloppe pas tout \u00e0 fait sans raison, car un certain nombre de tendances lourdes sont \u00e0 l\u2019\u0153uvre, tout particuli\u00e8rement dans le domaine de la sant\u00e9. Ces tendances modifient profond\u00e9ment le visage de la France.<\/p>\n

            Le territoire, c\u2019est d\u2019abord \u201cmon\u201d territoire. C\u2019est ensuite celui des autres.<\/p><\/blockquote>\n

            Dans le domaine de la sant\u00e9, les r\u00e9ponses apport\u00e9es aux mutations des territoires fran\u00e7ais ne sont pas mineures ; elles ont sans doute \u00e9t\u00e9 trop strictement sectorielles et r\u00e9glementaires. Elles ont agi exclusivement sur tel ou tel segment du syst\u00e8me de sant\u00e9.\u00a0Il s\u2019agit pourtant ici fondamentalement d\u2019une question d\u2019am\u00e9nagement du territoire, car toutes ces \u00e9volutions contrast\u00e9es des services publics ou d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral sont pour l\u2019essentiel le r\u00e9sultat des mutations territoriales qu\u2019a connu la France depuis une trentaine d\u2019ann\u00e9es. Ces mutations ont \u00e9t\u00e9 largement mises en \u00e9vidence et vulgaris\u00e9es par les travaux de la Datar puis de la Diact, et plus r\u00e9cemment par son observatoire des territoires. Elles sont li\u00e9es \u00e0 des ph\u00e9nom\u00e8nes d\u00e9mo-g\u00e9ographiques, comme la littoralisation des hommes et des activit\u00e9s, la p\u00e9ri-urbanisation, la m\u00e9tropolisation ou le vieillissement diff\u00e9renci\u00e9 des territoires.\u00a0La question de l\u2019impact de ces mutations sur la disponibilit\u00e9 des services de sant\u00e9 et de leur accessibilit\u00e9 est rendue encore plus pressante par l\u2019acuit\u00e9 de la crise \u00e9conomique ainsi que, de fa\u00e7on plus structurelle, par l\u2019aggravation des d\u00e9ficits publics et tout particuli\u00e8rement des comptes sociaux. Pour dire les choses sch\u00e9matiquement, si la sant\u00e9 est une condition du dynamisme des territoires et de leurs habitants, les d\u00e9penses de sant\u00e9, par leur poids excessif, peuvent freiner ce m\u00eame dynamisme<\/p>\n

            Tel est l\u2019enjeu \u2013 un enjeu d\u2019\u00e9quilibre entre ce qui est un investissement et ce qui est une d\u00e9pense \u2013, et c\u2019est fondamentalement un enjeu d\u2019am\u00e9nagement du territoire. Puisqu\u2019il n\u2019est pas possible (ni raisonnable, utile, efficace ou souhaitable) de proposer de tout partout : que faut-il offrir partout, \u00e0 tous, de sorte que la collectivit\u00e9 puisse le supporter en m\u00eame temps que les territoires et leurs habitants disposent de l\u2019offre n\u00e9cessaire \u00e0 leur sant\u00e9 et \u00e0 leur bien-\u00eatre, et donc \u00e0 leur cr\u00e9ativit\u00e9 \u00e0 leur comp\u00e9titivit\u00e9 ?\u00a0Nous l\u2019avons dit, les r\u00e9ponses apport\u00e9es ces derni\u00e8res ann\u00e9es \u00e0 ces questions d\u2019accessibilit\u00e9 aux soins sont, pour l\u2019essentiel, des r\u00e9ponses sectorielles. D\u2019autres ont relev\u00e9 de d\u00e9cisions locales avec le risque d\u2019entra\u00eener tout le monde dans une surench\u00e8re territoriale dispendieuse, injuste et sans limites\u2026 Car o\u00f9 s\u2019arr\u00eatent apr\u00e8s tout les \u00ab aides \u00bb ? Les \u00e9lus locaux expriment de plus en plus cette crainte comme en t\u00e9moigne\u00a0 chaque semaine l\u2019actualit\u00e9.<\/p>\n

            R\u00e9ponses sectorielles ou r\u00e9ponses isol\u00e9es, telles sont pour l\u2019instant les r\u00e9ponses.\u2008Pourtant, ce que nous devons \u00e0 nos concitoyens, par r\u00e9f\u00e9rence au pr\u00e9ambule de la Constitution, ce ne sont pas des soins partout mais l\u2019acc\u00e8s aux justes soins, o\u00f9 il le faut, quand il le faut. La Constitution est tr\u00e8s claire : elle ne parle pas de soins mais de \u00ab protection de la sant\u00e9 \u00bb :<\/p>\n

              \n
            • al. 10 du Pr\u00e9ambule de 1946 : \u00ab La Nation assure \u00e0 l\u2019individu et \u00e0 la famille les conditions n\u00e9cessaires \u00e0 leur d\u00e9veloppement.<\/em> \u00bb<\/li>\n
            • al. 11 : \u00ab Elle garantit \u00e0 tous, notamment \u00e0 l\u2019enfant, \u00e0 la m\u00e8re et aux vieux travailleurs, la protection de la sant\u00e9, la s\u00e9curit\u00e9 mat\u00e9rielle, le repos et les loisirs.<\/em> \u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

              La loi HPST s\u2019inscrit \u00e9videmment dans cette philosophie de la loi fondamentale. D\u2019abord, au chapitre hospitalier, titre 1 article 1, en d\u00e9finissant les conditions de \u00ab l\u2019acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9 \u00bb en ce qui concerne les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Ensuite, en son titre II sp\u00e9cifique, \u00ab Acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9 \u00bb, tout sp\u00e9cialement en l\u2019article 14 consacr\u00e9 \u00e0 la d\u00e9finition de la m\u00e9decine de premier recours, des soins de sant\u00e9 primaire et des structures o\u00f9 ils peuvent \u00eatre dispens\u00e9s.\u00a0Donc une r\u00e9ponse que la loi ne pr\u00e9voit pas d\u2019\u00eatre ni strictement sectorielle, bien au contraire, ni de caract\u00e8re isol\u00e9 ou individuel puisque la Constitution pr\u00e9cise que c\u2019est la nation\u00a0 (tout enti\u00e8re) qui a cette responsabilit\u00e9. Il en r\u00e9sulte que malgr\u00e9 les difficult\u00e9s techniques des questions de sant\u00e9 (qui expliquent pour une large part leur confinement historique dans un minist\u00e8re technique), la sant\u00e9 et plus pr\u00e9cis\u00e9ment les questions d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la sant\u00e9 sont par nature intersectoriels, interminist\u00e9riels.<\/p>\n

              Les solutions \u00e0 apporter ne sont pas seulement m\u00e9dicales : elles rel\u00e8vent aussi de l\u2019instauration de modalit\u00e9s d\u2019acc\u00e8s innovantes qui, elles m\u00eames, rel\u00e8vent de politiques sectorielles : transports, finances, TIC, ma\u00eetrise des flux de population, politique de la ville\u2026\u00a0Il r\u00e9sulte \u00e9galement de ce caract\u00e8re n\u00e9cessairement intersectoriel du traitement du sujet l\u2019id\u00e9e que le raisonnement analogique devrait \u00eatre plus largement utilis\u00e9 qu\u2019il l\u2019est. Sans doute parce que la logique cart\u00e9sienne nous enseigne que comparaison n\u2019est pas raison, que nous n\u00e9gligeons trop souvent de rechercher la valeur exemplaire d\u2019autres situations (transports, service postal, gendarmerie et police, justice, enseignement) o\u00f9 pourtant les exp\u00e9riences sont nombreuses et o\u00f9 il y a beaucoup \u00e0 apprendre.<\/p>\n

              En raison de l\u2019inclusion du syst\u00e8me de sant\u00e9 dans le syst\u00e8me beaucoup plus vaste de l\u2019ensemble des services d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et m\u00eame dans le syst\u00e8me socio-\u00e9conomique, les effets en retour (feedback<\/em>), les interactions, les synergies sont ici \u00e0 l\u2019\u0153uvre. Ainsi, \u00e0 titre d\u2019exemple, on notera que de m\u00eame que la cr\u00e9ation d\u2019un h\u00f4pital entra\u00eene un emploi nouveau des axes de transport, la cr\u00e9ation d\u2019une liaison rapide entra\u00eene un recours accru des p\u00e9riph\u00e9ries r\u00e9sidentielles au centre hospitalier qu\u2019elle dessert. Une raison suppl\u00e9mentaire pour faire de l\u2019acc\u00e8s aux soins une question d\u2019am\u00e9nagement du territoire ou, autrement dit, de strat\u00e9gie territoriale.<\/p>\n

              En mati\u00e8re d\u2019accessibilit\u00e9 aux soins,\u00a0quels sont les objectifs \u00e0 atteindre ?<\/h2>\n

              De ce qui a \u00e9t\u00e9 dit pr\u00e9c\u00e9demment, on peut d\u00e9duire un certain nombre d\u2019orientations qui devraient guider une telle strat\u00e9gie :<\/p>\n

                \n
              • quels sont les services de sant\u00e9 permettant d\u2019assurer \u00e0 chacun, o\u00f9 qu\u2019il se trouve, une porte d\u2019entr\u00e9e dans le syst\u00e8me de soins au bon moment, o\u00f9 il le faut, dans un souci constant de la qualit\u00e9 la plus parfaite ?<\/li>\n
              • quelles sont les conditions, mat\u00e9rielles ou autres, qui permettent d\u2019assurer une bonne utilisation de ces portes d\u2019entr\u00e9e ?<\/li>\n
              • quelle est notamment la taille et donc le nombre de ces portes d\u2019entr\u00e9e, ? Combien de personnes doivent \u00eatre desservies par chacune d\u2019elles ?<\/li>\n
              • en termes g\u00e9ographiques, quels sont aujourd\u2019hui les effets r\u00e9els de la distance aux soins sur le recours aux soins ? Quels soins sont les plus sensibles \u00e0 cet effet de la distance sur le recours ?<\/li>\n
              • quels sont, sur ces bases, les territoires que l\u2019on pourrait appeler \u00ab fragiles \u00bb, sinon \u00ab en p\u00e9ril \u00bb, et ce \u00e0 l\u2019\u00e9chelle la plus fine, celle qui correspond \u00e0 l\u2019aire de recrutement de ces portes d\u2019acc\u00e8s ?<\/li>\n
              • quelles solutions apporter ? Quels sont les \u00e9cueils et les difficult\u00e9s, quelles sont les success stories<\/em> \u00e0 mieux faire conna\u00eetre ?<\/li>\n
              • quels sont les arbitrages auxquels proc\u00e9der entre les diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments des politiques sectorielles ? En fonction de quels contextes ?<\/li>\n<\/ul>\n

                Cette strat\u00e9gie, nouvelle dans sa conception globale et int\u00e9gr\u00e9e, doit \u00eatre \u00e9clair\u00e9e par des faits solidement \u00e9tablis au plan scientifique et rendus ais\u00e9ment accessibles au d\u00e9bat.<\/p>\n

                Des territoires de sant\u00e9 : pour qui, pour quoi, comment ?<\/h1>\n

                J\u2019ai beaucoup \u00e9crit sur ces questions depuis presque vingt ans, et cela conduit \u00e0 proposer la notion de \u00ab bassin de sant\u00e9 \u00bb en 1997, reprise par la loi Aubry de 1998 puis transform\u00e9e en concept de \u00ab territoire de sant\u00e9 \u00bb dans l\u2019ordonnance Mattei de 2003 \u00e0 la suite des travaux conduits \u00e0 la Datar.<\/p>\n

                  \n
                • Premier probl\u00e8me : \u00e9voquer l\u2019id\u00e9e de territoire de sant\u00e9, proposer des territoires de sant\u00e9, c\u2019est difficile. Difficile parce qu\u2019il s\u2019agit de territoires et que le territoire n\u2019est pas un objet froid. Un territoire, c\u2019est un morceau d\u2019espace terrestre appropri\u00e9 par un groupe humain et organis\u00e9 par lui. Il faut plonger dans les philosophies des xviiie et xixe si\u00e8cles pour comprendre cela, mais en un mot je pourrais dire que le territoire, c\u2019est la guerre.\u00a0 La civilisation vise \u00e0 pacifier ces conflits n\u00e9s de l\u2019appropriation et l\u2019histoire montre qu\u2019il est possible de les d\u00e9passer pour vivre malgr\u00e9 la propri\u00e9t\u00e9 en harmonie. Le territoire n\u2019est pas seulement un lieu de conflit, c\u2019est aussi un lieu o\u00f9 s\u2019exercent la solidarit\u00e9, le bonheur de vivre ensemble, la construction collective de projets qui nous \u00e9l\u00e8vent.<\/li>\n
                • Deuxi\u00e8me probl\u00e8me : il n\u2019en reste pas moins que le territoire, c\u2019est d\u2019abord \u00ab mon \u00bb territoire, secondairement celui des autres. Les autres territoires. Mon territoire, c\u2019est quoi ? C\u2019est l\u2019endroit o\u00f9 je vis et travaille, celui o\u00f9 vivent et travaillent mon\/ma conjointe, mes enfants, mes coll\u00e8gues, mes proches, ceux qui composent mon cercle de relations. Un territoire, c\u2019est un morceau de surface de la terre qui est appropri\u00e9.\u00a0Pour que la vie soit possible, j\u2019ai am\u00e9nag\u00e9 ce territoire pour la satisfaction la plus efficace de mes besoins. Ce \u00ab je \u00bb est\u00a0 bien s\u00fbr un \u00ab je \u00bb collectif et pluris\u00e9culaire. Chaque fois que possible, je cherche \u00e0 ce que mes besoins soient satisfaits au plus proche de moi et les offreurs cherchent pour s\u2019assurer la vente \u00e0 \u00eatre au plus pr\u00e8s de moi, car je suis leur raison de vivre.
                  \nOn voit ici pourquoi l\u2019\u00e9go\u00efsme menace les territoires. C\u2019est un risque qu\u2019il ne faut pas sous-estimer. Il faut absolument d\u00e9passer les \u00e9go\u00efsmes. Le d\u00e9bat d\u00e9mocratique est le lieu o\u00f9 ils se d\u00e9gonflent, la tutelle de l\u2019\u00c9tat est en principe l\u00e0 pour garantir l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. Ses repr\u00e9sentants doivent toujours s\u2019en souvenir.<\/li>\n
                • Troisi\u00e8me probl\u00e8me : il en va de la carie et de la chirurgie de la myopie comme de la baguette de pain et de l\u2019op\u00e9ra. Je ne suis pas pr\u00eat \u00e0 aller bien loin pour acheter du pain dont j\u2019ai besoin chaque jour mais je suis \u00e9ventuellement pr\u00eat \u00e0 aller loin pour entendre un op\u00e9ra. Ce que je suis pr\u00eat \u00e0 faire pour mes yeux, je ne suis pas pr\u00eat \u00e0 le faire pour du pain et, \u00e0 7 h du matin, je ne ferai pas 10 km (\u00e0 pied) pour aller acheter une baguette au pr\u00e9texte quelle est moins bonne ici que l\u00e0-bas.\u00a0Nous vivons donc dans plusieurs territoires, sinon simultan\u00e9ment du moins successivement mais dans un temps rapproch\u00e9. La satisfaction de mes besoins culturels trouve une premi\u00e8re r\u00e9ponse chez le marchand de journaux, une autre chez le libraire, et ce jusqu\u2019\u00e0 l\u2019Op\u00e9ra. L\u00e0 encore on voit que les limites des cercles peuvent \u00eatre repouss\u00e9es : l\u2019Op\u00e9ra de la capitale r\u00e9gionale, Bastille, La Scala, le Metropolitan ?\u00a0Nous l\u2019avons montr\u00e9 dans le groupe que je dirigeais \u00e0 la Datar au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 et qui a \u00e9t\u00e9 repris dans la circulaire Sros III de mars 2004,\u00a0 nous vivons dans une s\u00e9rie embo\u00eet\u00e9e d\u2019au moins cinq territoires. Des soins du quotidien \u00e0 l\u2019interCHU, par exemple ici le fameux G4.
                  \nCependant, nous nous d\u00e9finissons comme membre d\u2019un territoire et non pas de cinq. Ce territoire, central, en quelque sorte, est aujourd\u2019hui celui de la \u00ab bagnole \u00bb. C\u2019est en gros le bassin de vie et d\u2019emploi, ce qui n\u2019est pas \u00e0 plus d\u2019une heure de transport et plut\u00f4t \u00e0 45 minutes en r\u00e9alit\u00e9, car le temps de retour compte aussi dans mes choix de d\u00e9placements.\u00a0Peu ou prou, c\u2019est ce que nous avons appel\u00e9 le territoire de sant\u00e9 et qui s\u2019est construit \u00e0 l\u2019occasion des Sros II puis III, ce qui fait dire que ces territoires sont hospitalo-centr\u00e9s alors que ce n\u2019est qu\u2019une apparence li\u00e9e \u00e0 l\u2019histoire des implantations hospitali\u00e8res dans notre pays.\u00a0Ces territoires sont \u00e9tonnamment stables dans le temps. Ils correspondent souvent \u00e0 de vieilles habitudes de d\u00e9placement qui plongent leurs racines dans la formation du r\u00e9seau de villes au Moyen \u00c2ge, dans l\u2019histoire administrative de notre pays au XIXe<\/sup> si\u00e8cle et dans l\u2019affirmation du fait r\u00e9gional \u00e0 la fin du XXe<\/sup> si\u00e8cle.
                  \nC\u2019est \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de ces territoires, de chacun de ces territoires, qu\u2019il revient \u00e0 la puissance publique, en tant qu\u2019\u00e9manation de la volont\u00e9 collective, d\u2019apporter la r\u00e9ponse qui convient au niveau qui convient. Le juste soin o\u00f9 il le faut, quand il le faut pour employer une formule.<\/li>\n<\/ul>\n

                  Le territoire est par nature le lieu id\u00e9al de mise en place de fili\u00e8res, d\u2019organisation int\u00e9gr\u00e9e du parcours du patient ou de la personne handicap\u00e9e.<\/p><\/blockquote>\n

                    \n
                  • Quatri\u00e8me probl\u00e8me : parce que les territoires sont des lieux d\u2019appropriation par des acteurs diff\u00e9rents, il faut en distinguer les usages diff\u00e9renci\u00e9s. Le plus connu est le territoire d\u2019administration<\/strong>.\u00a0 En droit, il est \u00e0 la fois la manifestation de l\u2019\u00c9tat secourable mais aussi de la confiscation des pouvoirs de police par l\u2019\u00c9tat.\u00a0 Il n\u2019est donc pas toujours bien v\u00e9cu. C\u2019est ainsi que beaucoup se plaisent \u00e0 \u00e9voquer l\u2019histoire de la journ\u00e9e du gendarme \u00e0 cheval et du d\u00e9partement sans voir que c\u2019\u00e9tait aussi celle que pouvait parcourir le citoyen dans une journ\u00e9e avec sa charrette pour acc\u00e9der aux services publics et demander justice d\u2019un crime. On ne saurait proc\u00e9der aujourd\u2019hui comme au d\u00e9but du XIXe<\/sup> si\u00e8cle. Les territoires de sant\u00e9, s\u2019ils doivent faciliter l\u2019administration de la sant\u00e9 et donc prendre en consid\u00e9ration les capacit\u00e9s d\u2019animation de l\u2019\u00c9tat, n\u2019ont d\u2019autre justification r\u00e9publicaine que de faciliter la vie des citoyens.
                    \nAssez proche de ce premier type de territoire du fait de la formation des \u00e9lites administratives dans notre pays est le territoire de programmation<\/strong>. Il repose sur une conception g\u00e9om\u00e9trique ancienne permettant de concr\u00e9tiser l\u2019\u00e9galit\u00e9 et de faire vivre une r\u00e9publique indivisible. Il a conduit \u00e0 confondre \u00e9galit\u00e9 et \u00e9quit\u00e9, \u00e0 croire que des indices nationaux pouvaient aboutir \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019une soci\u00e9t\u00e9 de citoyens \u00e9gaux comme le voulaient les p\u00e8res de la Constitution de 1792, de 1946 ou de 1958. Par m\u00e9connaissance de la g\u00e9ographie, de ses pesanteurs, de la longue dur\u00e9e des choses humaines, il a conduit peut-\u00eatre \u00e0 fabriquer des in\u00e9galit\u00e9s ou \u00e0 ne pas les corriger autant qu\u2019il l\u2019aurait fallu.
                    \nUn autre type de territoire est le territoire d\u2019observation<\/strong>. Sa l\u00e9gitimit\u00e9 repose sur le r\u00f4le de l\u2019expert dans la soci\u00e9t\u00e9. Il peut \u00eatre multipli\u00e9 \u00e0 l\u2019infini, s\u2019attacher \u00e0 d\u00e9crire la r\u00e9alit\u00e9 \u00e0 une \u00e9chelle tr\u00e8s fine, mais perd alors son caract\u00e8re pratique. Les liens entre l\u2019expert et le d\u00e9cideur \u00e9tant souvent assez troubles, il n\u2019a pas toujours non plus la justification scientifique qu\u2019il pr\u00e9tend avoir et de nouvelles \u00e9tudes en proposent toujours d\u2019autres. Il ne peut donc \u00eatre un territoire d\u2019action. Il pr\u00e9sente toutefois une utilit\u00e9 irrempla\u00e7able pour saisir les r\u00e9alit\u00e9s locales. La sant\u00e9 n\u2019est pas plus une affaire de moyennes r\u00e9gionales que de moyenne nationale. Elle se saisit dans les disparit\u00e9s locales qui finissent par faire une moyenne. C\u2019est en s\u2019attaquant \u00e0 ces disparit\u00e9s que l\u2019on fait \u00e9voluer les moyennes. R\u00e9duire ces disparit\u00e9s, c\u2019est \u00e9videmment r\u00e9duire les in\u00e9galit\u00e9s. Il faut donc en avoir une vision claire. De m\u00eame, il faut ici avoir une vision claire de l\u2019organisation des territoires \u00e0 l\u2019\u00e9chelle r\u00e9gionale et disposer de plans de transports en commun, d\u2019\u00e9tat des routes, etc.
                    \nIl y a aussi le territoire des \u00e9lus<\/strong>, ou plut\u00f4t les territoires des \u00e9lus. Il repose sur l\u2019acceptation de territoires qui r\u00e9sultent de d\u00e9coupage \u00e9lectoraux et au sein desquels s\u2019exercent par d\u00e9l\u00e9gation et sous contr\u00f4le le pouvoir de l\u2019\u00c9tat, il faut le rappeler. La vie d\u00e9mocratique s\u2019exer\u00e7ant n\u00e9cessairement dans la stabilit\u00e9, ces territoires sont souvent des h\u00e9ritages que les autoroutes, les TGV rendent\u00a0 parfois d\u00e9suets. Mais ils sont le cadre d\u2019expression de la d\u00e9mocratie.
                    \nIl y a des territoires de concertation<\/strong>. La nouveaut\u00e9 de notre temps, c\u2019est \u00e9videmment que le d\u00e9bat d\u00e9mocratique ne passe plus seulement par le canal de la repr\u00e9sentation d\u00e9mocratique mais trouve des formes spontan\u00e9es, impr\u00e9vues.\u00a0 Il faut observer la r\u00e9alit\u00e9 de ces territoires, essayer d\u2019en reconna\u00eetre les configurations. Au risque de voir des foyers de d\u00e9bats et de revendications informelles rena\u00eetre ici o\u00f9 l\u00e0. Combien de projets de r\u00e9organisation de la sant\u00e9, de restructuration hospitali\u00e8re n\u2019ont pas aboutis parce qu\u2019on n\u2019a pas vu venir ces foyers de revendications ?
                    \nIl y a le territoire v\u00e9cu, les diff\u00e9rents territoires v\u00e9cus par les hommes, les femmes et les enfants. Ceux-l\u00e0 se reconnaissent bien parce qu\u2019enracin\u00e9s dans l\u2019histoire des pratiques culturelles et que l\u2019on dispose, gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019ampleur de notre appareil statistique, de nombreux moyens de les observer au travers des flux de transport, de t\u00e9l\u00e9phone, de chalandise, de pratiques culturelles, solidaires, sportives\u2026
                    \nIl y a enfin le territoire, les territoires de sant\u00e9<\/strong> v\u00e9cus par les patients, par les malades. Comme les pr\u00e9c\u00e9dents, auxquels ils sont du reste largement li\u00e9s, ils se reconnaissent ais\u00e9ment. La qualit\u00e9 pour ce faire des donn\u00e9es PMSI explique que l\u2019on soit mieux renseign\u00e9 sur les territoires hospitaliers, mais les donn\u00e9es de l\u2019assurance maladie, bien exploit\u00e9es, permettent aussi de reconna\u00eetre des territoires de sant\u00e9 primaire ou du m\u00e9dico-social. C\u2019est une t\u00e2che qu\u2019il faut conduire. On ne d\u00e9tourne pas ais\u00e9ment le cours d\u2019une rivi\u00e8re\u2026<\/li>\n<\/ul>\n

                    Des territoires de sant\u00e9\u2026 Comment ?<\/h2>\n

                    Accepter de n\u2019avoir pas raison<\/h3>\n

                    Il faut avant tout se persuader qu\u2019aucun des territoires que nous venons d\u2019identifier est plus l\u00e9gitime qu\u2019un autre. Ils existent. Les territoires de sant\u00e9 doivent donc \u00eatre accept\u00e9s par tous, sinon ils ne seront pas respect\u00e9s et ne serviront \u00e0 rien. Ils doivent transcender ces antagonismes. Pour ce faire, le premier consensus est de se mettre d\u2019accord sur la justification des territoires. Les territoires sont un outil pr\u00e9vu par la loi pour permettre aux administrations et en premier lieu aux agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) d\u2019accomplir la mission que la nation leur a confi\u00e9e. Nous l\u2019avons vu, elle r\u00e9side d\u2019abord dans la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s d\u2019acc\u00e8s aux soins. Les territoires sont faits pour les hommes, les femmes et les enfants qui les habitent ou qui y s\u00e9journent.<\/p>\n

                    Pour d\u00e9passer ces antagonismes, il faut se conna\u00eetre et se reconna\u00eetre. Il faut se mettre autour des cartes comme on se met autour de la table. Les murs des salles de r\u00e9union devraient \u00eatre couvertes de cartes. C\u2019est une affaire de m\u00e9thode et c\u2019est aussi pour beaucoup une affaire de p\u00e9dagogie :<\/p>\n

                      \n
                    • au centre les cartes et leurs commentaires. Ce qui suppose une connaissance approfondie du territoire dont on parle. La Corr\u00e8ze, pas le Zamb\u00e8se ;<\/li>\n
                    • quelles cartes\u00a0? Il s\u2019agit en effet de se mettre d\u2019accord sur le territoire dont il s\u2019agit. Quelles en sont les limites ? Administratives, v\u00e9cues\u2026 Les faits sont t\u00eatus. Les cartes de flux sont ici d\u2019un apport indispensable.<\/li>\n
                    • Quelle \u00e9chelle ? Il n\u2019y a pas une \u00e9chelle d\u2019observation id\u00e9ale. L\u2019\u00e9chelle, nous l\u2019avons vu d\u2019embl\u00e9e, ce peut \u00eatre le canton, le quartier pour un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, la r\u00e9gion ou la France pour la chirurgie des yeux. \u00c0 chaque besoin son territoire, \u00e0 chaque territoire son \u00e9chelle d\u2019analyse.<\/li>\n<\/ul>\n

                      Accepter\u00a0qu\u2019il n\u2019y a pas de solution magique<\/h3>\n

                      Le territoire, c\u2019est le lieu de la sociabilit\u00e9 des hommes. C\u2019est un moyen de mise en partage des questions, des capacit\u00e9s d\u2019analyse, des solutions, de leur mise en \u0153uvre. Il n\u2019y a pas un canevas tout fait pour l\u2019approche territoriale. On est dans le cas par cas, dans le cousu main, dans l\u2019artisanat et ce n\u2019est pas p\u00e9joratif. \u00c0 chaque territoire son probl\u00e8me, ses probl\u00e8mes et solutions adapt\u00e9es. Cela passe d\u2019abord par une analyse compl\u00e8te de l\u2019offre : qui fait quoi ? De la consommation : qui fait quoi pour qui ? De la rencontre de l\u2019offre et de la consommation : qui fait quoi pour qui venant d\u2019o\u00f9 ? Et finalement de l\u2019offre et du besoin : cela est-il justifi\u00e9 ?<\/p>\n

                      Accepter\u00a0qu\u2019il faut agir et le faire accepter<\/h3>\n

                      L\u2019approche territoriale parle aux hommes de ce qu\u2019ils connaissent : leur cadre de vie. Elle permet en cela de partager l\u2019expression d\u2019un besoin, la perception des r\u00e9alit\u00e9s v\u00e9cues, la connaissance de l\u2019offre et de son fonctionnement. Le territoire est le lieu de rencontre entre des citoyens et des tutelles pour am\u00e9liorer la vie comme le territoire national peut \u00eatre l\u2019espace de rencontre en ces citoyens et l\u2019id\u00e9al r\u00e9publicain. La demande des citoyens n\u2019est pas segment\u00e9e. Elle est globale en ce qu\u2019elle se soucie autant de la pr\u00e9vention que de l\u2019aigu, de l\u2019aval que de la r\u00e9\u00e9ducation et de la r\u00e9insertion, en ce qu\u2019elle ne hi\u00e9rarchise pas a priori le besoin d\u2019urgence du besoin d\u2019accompagnement, le besoin sanitaire du besoin social et m\u00e9dico-social, le handicap de la maladie. C\u2019est en outre \u00e0 cette \u00e9chelle que la plupart de ces besoins demandent \u00e0 \u00eatre satisfaits. Le territoire est par nature le lieu id\u00e9al de mise en place de fili\u00e8res, d\u2019organisation int\u00e9gr\u00e9e du parcours du patient ou de la personne handicap\u00e9e. Le territoire est un espace de coop\u00e9ration entre acteurs de la sant\u00e9, du social et du m\u00e9dico-social. Ils ont l\u00e9gitimit\u00e9 \u00e0 se r\u00e9unir autour d\u2019une m\u00eame table parce que cette table leur est commune. Le mot \u00ab territoire de sant\u00e9 \u00bb doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9 au territoire de cette \u00e9chelle-l\u00e0. Il doit permettre d\u2019assurer \u00e0 tous, dans un d\u00e9lai acceptable, l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une gamme \u00e9largie de soins mais aussi \u00e0 une riche palette du dispositif social et m\u00e9dico-social.<\/p>\n

                      Cela conduit directement \u00e0 se poser la question des normes. On sait la prudence et m\u00eame la r\u00e9ticence des pouvoirs publics \u00e0 l\u2019instauration de normes dans la loi. Mais il n\u2019est pas interdit \u2013 loin de l\u00e0 \u2013 de parler d\u2019objectifs, de s\u2019accorder des principes. C\u2019est ce qu\u2019on fait certains auteurs des Sros II, qui ne s\u2019en sont pas plus mal port\u00e9s. Il n\u2019est par ailleurs pas interdit de le penser sans l\u2019\u00e9crire.<\/p>\n

                      Conclusion<\/h1>\n

                      La reconnaissance des territoires de sant\u00e9 passe donc par l\u2019instauration d\u2019un d\u00e9bat d\u00e9mocratique autour de documents objectifs permettant de prendre la mesure des r\u00e9alit\u00e9s g\u00e9ographiques et de conna\u00eetre les territoires des diff\u00e9rents acteurs. Elle passe aussi sans doute par l\u2019\u00e9diction de quelques r\u00e8gles simples et souples telles qu\u2019un territoire de sant\u00e9 permette par exemple \u00e0 chacun de trouver \u00ab sous la main \u00bb l\u2019essentiel des services dont il peut avoir besoin, ce qui suppose une taille de quelques centaines de milliers d\u2019habitants et un \u00e9loignement \u00e0 moins de 45 minutes d\u2019un centre de soins. Cela qui para\u00eet simple suppose d\u00e9j\u00e0 d\u2019accepter le principe d\u2019exceptions. Le cas de la Loz\u00e8re est peut-\u00eatre le premier qui vient \u00e0 l\u2019esprit mais il vaut pour plusieurs autres situations \u00e0 travers la France. Cela reviendrait \u00e0 identifier de 200 \u00e0 250 territoires de sant\u00e9 en France, ce qui correspond du reste en gros aux ressources disponibles. Il s\u2019agirait donc de territoires assez vastes, qui devraient \u00eatre le lieu d\u2019exercice de la d\u00e9mocratie sanitaire directe au travers des conf\u00e9rences sanitaires de territoire dont la loi vot\u00e9e a maintenu le caract\u00e8re obligatoire. Dans la mesure o\u00f9 ces territoires seraient, le plus souvent, form\u00e9s de parties rurales et de zones urbaines, il conviendrait de veiller \u00e0 une juste repr\u00e9sentation des p\u00e9riph\u00e9ries par rapport au centre pour veiller \u00e0 l\u2019accessibilit\u00e9 de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9.<\/p>\n