{"id":34330,"date":"2010-07-01T12:04:57","date_gmt":"2010-07-01T10:04:57","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34330"},"modified":"2018-04-05T11:44:01","modified_gmt":"2018-04-05T09:44:01","slug":"une-approche-innovante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/une-approche-innovante\/","title":{"rendered":"Une approche innovante"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le bassin houiller lorrain, dans le d\u00e9partement de la Moselle, est \u00e0 proximit\u00e9 de deux pays limitrophes\u00a0: le Luxembourg et l\u2019Allemagne. Sa fronti\u00e8re juxtapose celle du Land de la Sarre.\u00a0Ses 250 000 habitants ont v\u00e9cu pendant plusieurs d\u00e9cennies autour de l\u2019extraction du charbon, activit\u00e9 principale pourvoyeuse d\u2019emplois pour un grand nombre. La fermeture, en 2003, du dernier puits d\u2019extraction du charbon a acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 la perte d\u2019emploi sur ce territoire (le taux de ch\u00f4mage est sup\u00e9rieur au reste des territoires de Lorraine), en d\u00e9pit des efforts conjugu\u00e9s des pouvoirs publics qui ont d\u00e9velopp\u00e9 une politique volontariste de reconversion \u00e9conomique.<\/p>\n

Une offre de soins h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne<\/h1>\n

L\u2019exploitation charbonni\u00e8re a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 le d\u00e9veloppement d\u2019une offre de soins h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. En effet, aujourd\u2019hui, sur une zone de 25 km de diam\u00e8tre, on recense pas moins de huit \u00e9tablissements sanitaires aux statuts diff\u00e9rents (trois \u00e9tablissements publics type centre hospitalier, deux PSPH et deux \u00e9tablissements relevant du r\u00e9gime de s\u00e9curit\u00e9 sociale des mines, et un \u00e9tablissement priv\u00e9 \u00e0 but lucratif).<\/p>\n

Leur situation financi\u00e8re s\u2019est d\u00e9grad\u00e9e ces derni\u00e8res ann\u00e9es conjointement \u00e0 la fermeture progressive des activit\u00e9s des Houill\u00e8res du bassin de Lorraine, accentu\u00e9 par la mise en \u0153uvre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et des taux de conversion d\u00e9favorables.\u00a0En outre le manque de lisibilit\u00e9 de cette offre pl\u00e9thorique, la concurrence historique des \u00e9tablissements a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 des taux de fuite importants des patients vers d\u2019autres territoires de sant\u00e9, ce qui n\u2019a fait qu\u2019accentuer la fragilit\u00e9 financi\u00e8re de ces \u00e9tablissements. En effet, en 2006, ce taux repr\u00e9sentait un pourcentage de 70,60 % pour la chirurgie, 51,72 % pour la m\u00e9decine et 54,95 % pour l\u2019obst\u00e9trique.\u00a0De surcro\u00eet, ce territoire, comme beaucoup de r\u00e9gions fran\u00e7aises, est confront\u00e9 \u00e0 la crise de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale. Ainsi, \u00e0 l\u2019horizon 2015, 20 % des m\u00e9decins hospitaliers seront en \u00e2ge de partir en retraite.<\/p>\n

Enfin, la proximit\u00e9 du Luxembourg, proposant une politique volontariste en termes d\u2019offre de soins et de r\u00e9mun\u00e9ration tr\u00e8s attractive pour ces agents, accentue les difficult\u00e9s de recrutement.<\/p>\n

Un projet au service\u00a0de la population<\/h1>\n

Conscients des perspectives de d\u00e9mographie m\u00e9dicale, les m\u00e9decins du bassin houiller ont \u00e9labor\u00e9 un projet m\u00e9dical coordonn\u00e9 pour le territoire, s\u2019exon\u00e9rant des statuts juridiques des \u00e9tablissements pour r\u00e9pondre aux besoins sanitaires d\u2019un territoire de 250\u00a0000 habitants.\u00a0De ce projet m\u00e9dical valid\u00e9 par tous en 2007, un plan de restructuration fort autour d\u2019un plateau technique unique (PTU), \u00e0 la capacit\u00e9 restreinte volontairement centr\u00e9e sur la prise en charge aigu\u00eb des patients, en synergie avec les \u00e9tablissements de proximit\u00e9, a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9.<\/p>\n

En juin 2007, lors de sa premi\u00e8re visite en Lorraine, Roselyne Bachelot, ministre de la Sant\u00e9, a approuv\u00e9 la pertinence du projet, et Jean-Yves Grall, d\u00e8s sa nomination \u00e0 l\u2019agence r\u00e9gionale de l\u2019hospitalisation (ARH) de Lorraine, a d\u00e9sign\u00e9 ce dossier comme prioritaire, notamment dans le cadre du plan d\u2019investissements H\u00f4pital 2012, soutien renouvel\u00e9 d\u00e8s sa nomination en tant que directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS).\u00a0Au-del\u00e0 de la construction immobili\u00e8re, il s\u2019agit d\u2019offrir aux habitants du territoire une offre coordonn\u00e9e, lisible, p\u00e9renne et de grande qualit\u00e9. En outre, le regroupement permettra de g\u00e9n\u00e9rer plus d\u2019efficience dans la production de soins, une optimisation de la ressource m\u00e9dicale par des \u00e9quipes r\u00e9unies et confort\u00e9es.<\/p>\n

Par ailleurs, la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 a rendu urgente la recomposition de l\u2019offre de soins du territoire, et notamment son adaptation aux besoins actuels et futurs de la population.\u00a0Ainsi, la p\u00e9riode pr\u00e9c\u00e9dant l\u2019ouverture du futur b\u00e2timent, dite \u00ab p\u00e9riode interm\u00e9diaire \u00bb, devra pr\u00e9parer les \u00e9tablissements \u00e0 se positionner en pr\u00e9figuration PTU, notamment par la mise en \u0153uvre du projet m\u00e9dical qui passe par la r\u00e9duction de doublons de fili\u00e8res et l\u2019adaptation du programme capacitaire \u00e0 l\u2019activit\u00e9, soit une diminution de 200 lits MCO (17 %) reconvertis en SSR, pour r\u00e9pondre aux besoins m\u00e9dico-sociaux non couverts.<\/p>\n

\n

Le niveau de d\u00e9veloppement d\u2019un organisme ne se mesure pas \u00e0 sa capacit\u00e9 de production, mais \u00e0 la densit\u00e9 de ses r\u00e9seaux d\u2019informations et au nombre de leurs connexions. \u00bb
\nHenri Laborit<\/p>\n<\/blockquote>\n

Les structures hospitali\u00e8res ont approuv\u00e9 en 2008 le projet global de sant\u00e9 du territoire soutenu par l\u2019ARH, conduisant \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) exp\u00e9rimental P\u00f4le de sant\u00e9, charg\u00e9 \u00e0 terme de porter toutes les autorisations de soins MCO des structures hospitali\u00e8res publiques et PSPH. \u00a0En f\u00e9vrier 2010, l\u2019op\u00e9ration a re\u00e7u sa notification d\u2019\u00e9lection au plan H\u00f4pital 2012 avec un accompagnement de 81,8 millions de subvention, avec pour rappel la mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle de la p\u00e9riode interm\u00e9diaire.<\/p>\n

Ce projet de 417 lits et places regroupera les urgences, les soins critiques (r\u00e9animation, soins continus, Usic, UNV), la chirurgie, le p\u00f4le m\u00e8re\/enfant de niveau 2b, la pneumologie, la neurologie, la cardiologie, l\u2019h\u00e9patogastroent\u00e9rologie, la m\u00e9decine polyvalente, la chimioth\u00e9rapie, le centre lourd de dialyse, entre autres, mais aussi un plateau d\u2019imagerie comportant, entre autres, IRM, scanner, m\u00e9decine nucl\u00e9aire, prises en charge ambulatoires, le tout en lien avec les structures de proximit\u00e9 assurant les soins de suite.\u00a0Ces activit\u00e9s seront accueillies sur un plateau d\u2019environ 35\u00a0000 m\u00b2 surface dans \u0153uvre (SDO), pour un montant hors taxes de travaux estim\u00e9 \u00e0 65 millions d\u2019euros.\u00a0Enfin, ce projet s\u2019inscrit compl\u00e8tement dans une logique de d\u00e9veloppement sanitaire durable pour le territoire, r\u00e9pondant aux crit\u00e8res sociaux, \u00e9conomiques et environnementaux.<\/p>\n

La prise de conscience du n\u00e9cessaire am\u00e9nagement du territoire<\/h1>\n

Soucieux d\u2019accompagner la mise en \u0153uvre du PTU mais aussi de la situation sanitaire de leurs circonscriptions dans la lign\u00e9e de la r\u00e9flexion sur la loi HPST, les repr\u00e9sentants des collectivit\u00e9s territoriales de Forbach, Freyming-Merlebach et Saint-Avold (communaut\u00e9s de communes) ont confi\u00e9 au Centre lorrain des technologies de la sant\u00e9 (CLTS) la r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9tude afin d\u2019\u00e9laborer un outil de r\u00e9flexion et de proposition d\u2019actions pour d\u00e9finir leur politique d\u2019am\u00e9nagement du territoire en lien avec les orientations sanitaires et sociales impuls\u00e9es par l\u2019ARS.<\/p>\n

Le CLTS, centre d\u2019expertise labellis\u00e9 par le minist\u00e8re de l\u2019Enseignement sup\u00e9rieur et de la Recherche, a pour mission d\u2019accompagner des projets dans le domaine de la sant\u00e9 (industriel, technologique, territorial\u2026).<\/p>\n

L\u2019approche m\u00e9thodologique<\/h1>\n

La complexit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9, son mode d\u2019organisation et l\u2019interaction des diff\u00e9rents acteurs qui le constituent souffrent encore aujourd\u2019hui d\u2019un manque de visibilit\u00e9 aupr\u00e8s d\u2019un grand nombre de repr\u00e9sentants des collectivit\u00e9s locales et territoriales.<\/p>\n

Les travaux du CLTS se d\u00e9coupent en quatre phases\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • d\u00e9cryptage du secteur d\u2019activit\u00e9 et mesure des attentes des acteurs qui interviennent dans ce projet de r\u00e9organisation sanitaire et territoriale ;<\/li>\n
  • croisement des besoins identifi\u00e9s avec les pr\u00e9rogatives des collectivit\u00e9s territoriales en termes d\u2019am\u00e9nagement du territoire ;<\/li>\n
  • identification d\u2019id\u00e9es projets qui pourraient \u00eatre port\u00e9es par les collectivit\u00e9s territoriales ;<\/li>\n
  • proposition aux collectivit\u00e9s territoriales d\u2019un mode de gouvernance des id\u00e9es projets identifi\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019\u00e9laboration de cette approche m\u00e9thodologique s\u2019est appuy\u00e9e sur les travaux des rapports Larcher et Flajolet et sur le texte de la loi HPST (1)<\/sup>.\u00a0Pour r\u00e9pondre aux objectifs de cette \u00e9tude et recenser l\u2019information la plus exhaustive concernant l\u2019appr\u00e9ciation de la mise en place du projet PTU dans le bassin houiller lorrain, le CLTS a cibl\u00e9 huit cat\u00e9gories d\u2019acteurs qui interviennent dans le champ de l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9 du territoire :<\/p>\n

      \n
    • \u00e9tablissements hospitaliers,<\/li>\n
    • \u00e9tablissements et services m\u00e9dico-sociaux,<\/li>\n
    • professions de sant\u00e9 du secteur lib\u00e9ral (m\u00e9decins, infirmiers, kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, pharmaciens\u2026),<\/li>\n
    • collectivit\u00e9s territoriales,<\/li>\n
    • acteurs de la pr\u00e9vention sant\u00e9,<\/li>\n
    • usagers,<\/li>\n
    • transports sanitaires,<\/li>\n
    • entreprises de vente de mat\u00e9riel m\u00e9dical.<\/li>\n<\/ul>\n

      L\u2019objectif de cette \u00e9tude est d\u2019identifier des actions dans les champs de comp\u00e9tence des collectivit\u00e9s territoriales, en recourant \u00e0 des groupes de travail, des enqu\u00eates cibl\u00e9es, des entretiens et \u00e0 la r\u00e9alisation de veille sectorielle. Le CLTS a identifi\u00e9, en concertation avec les repr\u00e9sentants des collectivit\u00e9s territoriales, cinq axes\u00a0de travail :<\/p>\n

        \n
      • valorisation du territoire,<\/li>\n
      • am\u00e9lioration de l\u2019environnement et de l\u2019habitat,<\/li>\n
      • d\u00e9veloppement \u00e9conomique,<\/li>\n
      • d\u00e9veloppement de la coh\u00e9sion territoriale dans le domaine sanitaire et social,<\/li>\n
      • am\u00e9lioration du cadre de vie et du bien-\u00eatre de la population.<\/li>\n<\/ul>\n

        Phase 1 – Diagnostic territorial<\/h2>\n

        Le secteur sanitaire,\u00a0premier employeur dans le bassin houiller lorrain<\/h3>\n
          \n
        • Les travaux r\u00e9alis\u00e9s par le CLTS aupr\u00e8s des directeurs d\u2019\u00e9tablissements hospitaliers, dans la perspective de la mise en place du PTU, ont permis d\u2019identifier quatre axes de d\u00e9veloppement territorio-\u00e9conomique\u00a0:
          \n– optimisation des fonctions logistiques hospitali\u00e8res\u00a0;
          \n– valorisation du territoire\u00a0: probl\u00e9matique de recrutement de praticiens hospitaliers \u00e0 l\u2019horizon 2015 pour assurer la continuit\u00e9 des soins\u00a0;
          \n– GPEC du personnel hospitalier pendant la phase interm\u00e9diaire de la construction du PTU (2009- 2015)\u00a0;
          \n– gestion des d\u00e9chets hospitaliers en r\u00e9organisant les fili\u00e8res de collecte et le traitement.<\/li>\n
        • Les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux\u00a0: on recense sur ce territoire 47 \u00e9tablissements sp\u00e9cialis\u00e9s dans la prise en charge de l\u2019enfant, de la personne \u00e2g\u00e9e, de l\u2019adulte handicap\u00e9, mais aussi concernant l\u2019insertion et les services d\u2019aide et d\u2019accompagnement \u00e0 domicile (Saad). Un questionnaire r\u00e9alis\u00e9 par le CLTS leur a \u00e9t\u00e9 adress\u00e9\u00a0: 75 % des structures interrog\u00e9es ont mis l\u2019accent sur la n\u00e9cessit\u00e9 de cr\u00e9er de nouvelles approches de prise en charge et le n\u00e9cessaire d\u00e9cloisonnement du secteur sanitaire et social afin de renforcer les \u00e9changes entre les acteurs.<\/li>\n
        • Les m\u00e9decins du secteur lib\u00e9ral : l\u2019\u00e9tude men\u00e9e aupr\u00e8s de ces professionnels a permis de mettre \u00e0 jour les m\u00eames pr\u00e9occupations de d\u00e9mographie que pour les sites hospitaliers, avec les m\u00eames taux de d\u00e9part \u00e0 la retraite \u00e0 horizon 2015, ainsi que leurs pr\u00e9occupations sanitaires. Contre toute attente, la pr\u00e9occupation de ces praticiens se situe plus dans la gestion des urgences m\u00e9dicales que dans la d\u00e9mographie m\u00e9dicale. En effet, une grande majorit\u00e9 d\u2019entre eux estime que c\u2019est \u00e0 l\u2019autorit\u00e9 publique de r\u00e9guler le remplacement des praticiens en \u00e2ge de partir \u00e0 la retraite, et que la priorit\u00e9 dans la gestion quotidienne de l\u2019offre de soins est de d\u00e9sengorger les urgences hospitali\u00e8res du bassin houiller lorrain pour offrir une meilleure prise en charge des patients. La cr\u00e9ation d\u2019une maison de la sant\u00e9, formul\u00e9e par ces derniers, situ\u00e9e \u00e0 proximit\u00e9 du PTU, pourrait r\u00e9pondre \u00e0 cet objectif.<\/li>\n
        • Les laboratoires d\u2019analyses biologiques du secteur lib\u00e9ral\u00a0: douze laboratoires d\u2019analyses biologiques couvrent les besoins du bassin houiller lorrain. Dans la perspective de construction du PTU, certains souhaitent mutualiser leurs moyens (r\u00e9alisation des certains actes de diagnostic) pour cr\u00e9er un plateau technique et offrir une prestation de qualit\u00e9.<\/li>\n
        • Les officines pharmaceutiques du secteur lib\u00e9ral\u00a0: les interviews aupr\u00e8s des repr\u00e9sentants des officines pharmaceutiques ont montr\u00e9 leur attente d\u2019une optimisation de la coop\u00e9ration avec le secteur hospitalier, notamment pour le suivi des patients lors de la programmation des retours \u00e0 domicile suite \u00e0 une hospitalisation.<\/li>\n
        • Les infirmiers et les kin\u00e9sith\u00e9rapeutes du secteur lib\u00e9ral\u00a0: les interviews ont permis de verbaliser une attente forte d\u2019un d\u00e9veloppement des r\u00e9seaux de soins et la mise en place d\u2019outils de liaison entre la m\u00e9decine de ville et l\u2019h\u00f4pital dans la perspective du PTU.<\/li>\n<\/ul>\n

          La sant\u00e9 de la population du bassin houiller lorrain<\/h3>\n

          Les indicateurs de sant\u00e9 publique (GRSP-2008)<\/em><\/p>\n

            \n
          • Tous \u00e2ges confondus, la Lorraine accuse une surmortalit\u00e9 :
            \n– maladies cardio-vasculaires\u00a0: 17 %,
            \n– tumeurs\u00a0: 6%,
            \n– maladies appareil respiratoire\u00a0: 19 %,
            \n– maladies endocriniennes\u00a0: 21 %.<\/li>\n
          • Mortalit\u00e9 par maladie cardio-vasculaire : 42 % dans le bassin houiller, 43 % dans celui de Sarreguemines, 44 % dans le Saulnois.<\/li>\n
          • Mortalit\u00e9 par tumeurs : un des taux les plus \u00e9lev\u00e9s de France est observ\u00e9 dans le bassin houiller lorrain (15 \u2030, en France 9\u2030) en ce qui concerne la tumeur de l\u2019estomac.<\/li>\n
          • Mortalit\u00e9 par maladie de l\u2019appareil respiratoire\u00a0 : un des taux les plus \u00e9lev\u00e9s de France est observ\u00e9 dans le bassin houiller lorrain (21\u2030, en France 10 \u2030).<\/li>\n<\/ul>\n

            Les d\u00e9terminants de sant\u00e9 publique<\/em><\/p>\n

              \n
            • Addictions :
              \n– tabac (enqu\u00eate 2002, rectorat Nancy-Metz \/\u00c9cole de sant\u00e9 publique)\u00a0: 25 % des \u00e9l\u00e8ves lorrains de quinze ans consomment du tabac quotidiennement contre 20 % des \u00e9l\u00e8ves fran\u00e7ais ;
              \n– alcool\u00a0: depuis 2001, le taux de mortalit\u00e9 d\u00fb \u00e0 la consommation d\u2019alcool en Lorraine (hors accidents de la circulation) est \u00e9quivalent au taux national.<\/li>\n
            • Nutrition et activit\u00e9s physiques :
              \n– nutrition\u00a0: entre 1997 et 2003, la proportion de personnes ob\u00e8ses est pass\u00e9e de 8,2 % \u00e0 11,3 % de l\u2019ensemble de la population fran\u00e7aise. La Lorraine, sur la m\u00eame p\u00e9riode, est pass\u00e9e de 10,1 % \u00e0 11,6 %. Elle se situe en sixi\u00e8me position des r\u00e9gions fran\u00e7aises ;
              \n– activit\u00e9s physiques\u00a0: l\u2019enqu\u00eate Barom\u00e8tre sant\u00e9 montre une tendance en Lorraine \u00e0 moins de pratique sportive que celle observ\u00e9e au niveau national, et ce \u00e0 tous les \u00e2ges.<\/li>\n
            • Sant\u00e9 mentale (enqu\u00eate MGEN-2005) :
              \n– pour les d\u00e9pressions l\u00e9g\u00e8res et moyennes, pas de diff\u00e9rence significative entre la Lorraine et le reste du territoire ;
              \n– pour les d\u00e9pressions s\u00e9v\u00e8res, le bassin houiller lorrain se distingue de l\u2019ensemble des autres territoires avec une pr\u00e9valence de 2,6 % (Lorraine 1,5 %).<\/li>\n<\/ul>\n

              Le bassin houiller lorrain appara\u00eet comme le territoire o\u00f9 les besoins de soins psychiatriques et en sant\u00e9 mentale de premi\u00e8re ligne sont les plus importants en valeur relative<\/p>\n

              Parall\u00e8lement \u00e0 cet \u00e9tat des lieux, le CLTS a constat\u00e9 une h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 d\u2019acteurs qui interviennent sur ce champ d\u2019activit\u00e9s et un manque de synergie. Tous ces acteurs (professionnels de la sant\u00e9, r\u00e9seaux de soins, organismes institutionnels, \u00e9ducation nationale, collectivit\u00e9s locales) sont en attente de l\u2019\u00e9laboration d\u2019un sch\u00e9ma concert\u00e9 pour le territoire du bassin houiller lorrain, afin de mener une politique coh\u00e9rente en mati\u00e8re de pr\u00e9vention sant\u00e9.<\/p>\n

              Les repr\u00e9sentants des usagers\u00a0des \u00e9tablissements hospitaliers<\/h3>\n

              Le groupe de travail compos\u00e9 de repr\u00e9sentants des usagers a soulev\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de travailler sur les th\u00e9matiques suivantes\u00a0:<\/p>\n

                \n
              • optimisation de la gestion des urgences hospitali\u00e8res ;<\/li>\n
              • \u00e9laboration d\u2019un nouveau circuit de transport des usagers dans le cadre de la perspective de la construction du PTU ;<\/li>\n
              • mise en place d\u2019outils de communication pour renforcer la visibilit\u00e9 de l\u2019offre de soins du territoire ;<\/li>\n
              • information en direction des patients ;<\/li>\n
              • suivi des maladies chroniques ;<\/li>\n
              • accompagnement fun\u00e9raire.<\/li>\n<\/ul>\n

                Les entreprises de vente de mat\u00e9riel m\u00e9dical<\/h3>\n

                Les dix-sept soci\u00e9t\u00e9s du secteur ont identifi\u00e9 les besoins suivants\u00a0:<\/p>\n

                  \n
                • l\u2019accompagnement dans le d\u00e9veloppement de nouveaux produits li\u00e9s \u00e0 l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile et au vieillissement de la population ;<\/li>\n
                • la cr\u00e9ation d\u2019un cluster (regroupement d\u2019activit\u00e9s) pour \u00e9laborer une offre commerciale commune aux acteurs du PTU.<\/li>\n<\/ul>\n

                  Phase 2 – Croisement des besoins identifi\u00e9s\u00a0avec les pr\u00e9rogatives des collectivit\u00e9s territoriales<\/h2>\n

                  La sant\u00e9 n\u2019\u00e9tant pas une comp\u00e9tence propre des collectivit\u00e9s territoriales, les travaux du CLTS ont consist\u00e9 \u00e0 croiser les besoins identifi\u00e9s avec leurs pr\u00e9rogatives en termes d\u2019am\u00e9nagement du territoire (tableau 1<\/em>).\u00a0Cette analyse a pu \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019implication des professionnels de la sant\u00e9 en charge du projet PTU et des repr\u00e9sentants des \u00e9lus.<\/p>\n