{"id":34348,"date":"2010-07-01T15:02:07","date_gmt":"2010-07-01T13:02:07","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34348"},"modified":"2018-03-12T14:05:05","modified_gmt":"2018-03-12T13:05:05","slug":"creation-dune-unite-ambulatoire-medico-chirurgicale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/creation-dune-unite-ambulatoire-medico-chirurgicale\/","title":{"rendered":"Cr\u00e9ation d\u2019une unit\u00e9 ambulatoire m\u00e9dico-chirurgicale"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 13<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Gen\u00e8se du projet<\/h1>\n<p>Pour avoir le maximum de chance de r\u00e9ussite rapide, la cr\u00e9ation d\u2019une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de jour doit relever d\u2019une demande \u00e9mergeant de l\u2019existence simultan\u00e9e de plusieurs facteurs.<\/p>\n<h2>Une volont\u00e9 m\u00e9dicale<\/h2>\n<p>Au centre hospitalier de Laon, la prise en charge en ambulatoire pour certains actes, notamment les chimioth\u00e9rapies, \u00e9tait depuis longtemps acquise (le service de m\u00e9decine interne du CH avait un tel mode op\u00e9ratoire avec des chambres d\u00e9di\u00e9es), mais son extension \u00e0 d\u2019autres domaines est plus r\u00e9cente.<\/p>\n<p>La g\u00e9n\u00e9ralisation de techniques chirurgicales moins invasives (phaquo-\u00e9mulsification des cataractes, c\u0153lio-chirurgie des hernies) a permis de r\u00e9duire le temps d\u2019hospitalisation puis de les r\u00e9aliser en ambulatoire. D\u00e8s lors, ce mode d\u2019hospitalisation a pu \u00eatre corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 la ma\u00eetrise de ces techniques et donc \u00eatre gage d\u2019une certaine qualit\u00e9 de service ; il suffit de consulter les enqu\u00eates r\u00e9guli\u00e8rement publi\u00e9es dans la presse. Ne pas le faire est donc un signe tr\u00e8s n\u00e9gatif, en termes de recrutement, pour une \u00e9quipe chirurgicale.<\/p>\n<h2>Des contraintes internes<\/h2>\n<p>La gestion des lits est un probl\u00e8me r\u00e9current dans tous les CH et, hormis la notion de chimioth\u00e9rapie qui valait aux places de m\u00e9decine une certaine tol\u00e9rance de la part des praticiens et des services administratifs, il est\/\u00e9tait difficile de r\u00e9server des places, souvent \u00ab r\u00e9quisitionn\u00e9es \u00bb pour les urgences par l\u2019administrateur de garde. Des \u00ab solutions \u00bb sont\/\u00e9taient parfois trouv\u00e9es (entr\u00e9e la veille de l\u2019intervention des patients, non-d\u00e9claration de leur disponibilit\u00e9\u2026) cr\u00e9ant un climat de d\u00e9fiance g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 et un travail digne de Sisyphe le matin pour g\u00e9rer les places, source de stress permanent pour les cadres.<\/p>\n<p>La cr\u00e9ation de l\u2019unit\u00e9 ambulatoire a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9e en m\u00eame temps que celle d\u2019une unit\u00e9 de court s\u00e9jour g\u00e9riatrique, les deux sans extension de surface du CH, mais par red\u00e9coupage des unit\u00e9s. Cette diminution des places (36 sur 203) s\u2019est faite sur les services susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier de l\u2019h\u00f4pital de jour : ORL, gastro-ent\u00e9rologie, OPH, chirurgie visc\u00e9rale et orthop\u00e9die. Les services de m\u00e9decine interne avec des taux de remplissage sup\u00e9rieur \u00e0 100 % n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s. Cette contrainte forte a \u00e9t\u00e9 un des facteurs cl\u00e9s de r\u00e9ussite. Hormis la chirurgie visc\u00e9rale, tous les intervenants se sont ainsi appropri\u00e9s le mode de fonctionnement et l\u2019ont impos\u00e9 aux quelques patients inquiets de cette pratique. Le d\u00e9veloppement des activit\u00e9s de coloscopies ou d\u2019ophtalmologie a ainsi pu \u00eatre major\u00e9.<\/p>\n<h2>Des incitations ext\u00e9rieures<\/h2>\n<p>C\u2019est ce que les tutelles font actuellement avec la publication r\u00e9guli\u00e8re de pourcentages et de \u00ab\u00a0taux cibles\u00a0\u00bb pour certains actes mais aussi avec les exp\u00e9riences de demande d\u2019entente pr\u00e9alable pour certains actes chirurgicaux, permettant d\u2019argumenter avec des patients r\u00e9calcitrants.<\/p>\n<p>Le regard des praticiens de ville mais \u00e9galement des patients est aussi un \u00e9l\u00e9ment tr\u00e8s motivant. Sans aller jusqu\u2019\u00e0 des enseignements postuniversitaires (EPU) faisant la publicit\u00e9 de cette structure, il est int\u00e9ressant que les praticiens ayant recours \u00e0 ce genre de pratique puissent en parler lors de ce type de r\u00e9unions, le bouche \u00e0 oreille pouvant \u00eatre tr\u00e8s positif.<\/p>\n<h2>Une implication forte de la direction<\/h2>\n<p>La mise en \u0153uvre n\u00e9cessite, pour sa r\u00e9ussite, une volont\u00e9 forte d\u2019un \u00e9tablissement. Elle ne doit pas \u00eatre une simple op\u00e9ration publicitaire ou un affichage de \u00ab bonne volont\u00e9 \u00bb vis-\u00e0-vis des tutelles, au risque de cr\u00e9er une structure bancale entra\u00eenant la d\u00e9saffection des praticiens pour ce genre de programmation. Seule la direction est en mesure de nommer un responsable m\u00e9dical et un cadre (\u00e0 eux d\u2019asseoir leur l\u00e9gitimit\u00e9 pour la cr\u00e9ation et l\u2019organisation). Elle seule est en mesure d\u2019apporter le soutien en temps et en argent pour la mise en place du syst\u00e8me.<\/p>\n<p>La d\u00e9cision de cr\u00e9ation de l\u2019unit\u00e9 ambulatoire m\u00e9dico-chirurgicale (UAMC) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9e et valid\u00e9e par le projet m\u00e9dical d\u2019\u00e9tablissement en 2005 par transformation du service d\u2019hospitalisation et de consultation ORL\/OPH de 14 places (qui devait b\u00e9n\u00e9ficier de travaux de r\u00e9novation) en service d\u2019hospitalisation ambulatoire m\u00e9dico-chirurgicale de 22 places, le service de p\u00e9diatrie gardant la gestion des h\u00f4pitaux de jour (HDJ) de l\u2019enfant jusqu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e2ge de 15 ans.<\/p>\n<h1>R\u00e9flexion<\/h1>\n<p>La cr\u00e9ation d\u2019un service am\u00e8ne son lot de questions et de d\u00e9cisions. En voici quelques-unes qui ont \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement d\u00e9battues. Des choix ont \u00e9t\u00e9 impos\u00e9s par la structure m\u00eame de l\u2019\u00e9tablissement, d\u2019autres ont \u00e9t\u00e9 pris au d\u00e9marrage, d\u2019autres encore se sont impos\u00e9s par la suite.<\/p>\n<h2>Pourquoi une unit\u00e9 m\u00e9dico-chirurgicale ?<\/h2>\n<p>La r\u00e9flexion d\u00e9pend bien \u00e9videmment de la taille de l\u2019\u00e9tablissement et des besoins pr\u00e9visibles.\u00a0La liste des activit\u00e9s chirurgicales est relativement bien cern\u00e9e<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>. Le d\u00e9nombrement des autres actes a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 apr\u00e8s que nous nous soyons rapproch\u00e9s des m\u00e9decins de la caisse primaire d\u2019assurance maladie afin de cadrer au plus pr\u00e8s ce qui \u00e9tait faisable, sans risque d\u2019encours d\u2019indus.<\/p>\n<p>La d\u00e9cision de m\u00e9langer chirurgie et m\u00e9decine relevait alors d\u2019une logique purement \u00e9conomique. Seule cette option assurait un volume d\u2019activit\u00e9 suffisant pour la cr\u00e9ation d\u2019une telle unit\u00e9.\u00a0Cette option a un gros d\u00e9savantage, celui de devoir laisser l\u2019unit\u00e9 ouverte m\u00eame en cas de p\u00e9riode chirurgicale creuse, afin d\u2019accueillir les chimioth\u00e9rapies, et des contraintes plus fortes qu\u2019une unit\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9e, puisqu\u2019il faut g\u00e9rer non seulement des \u00ab sp\u00e9cialit\u00e9s de bloc \u00bb diff\u00e9rentes, mais \u00e9galement des r\u00e9glementations plus lourdes (chimioth\u00e9rapie, transfusion\u2026) ou des pratiques moins \u00ab r\u00e9gl\u00e9es \u00bb.<\/p>\n<p>Elle a en revanche un gros avantage : elle mixte les cultures et les pratiques. Le lissage des flux de patients en privil\u00e9giant, soit le versant m\u00e9dical, soit le versant chirurgical, est facilit\u00e9. Elle a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 pl\u00e9biscit\u00e9e par le personnel qui, en accueillant une grande diversit\u00e9 de patients, d\u2019une part progresse en comp\u00e9tences diverses, d\u2019autre part \u00e9vite les charges \u00e9motionnelles fortes permanentes li\u00e9es \u00e0 certaines prises en charge.<\/p>\n<h2>Faut-il un double passage ?<\/h2>\n<p>La pratique du double passage sur un m\u00eame fauteuil peut se concevoir sur des actes courts (cataractes, perfusion simple\u2026). Cette pratique \u00e9tait courante sur les actes de saign\u00e9e et de ponction d\u2019ascite. Actuellement, ils sont r\u00e9alis\u00e9s dans des conditions de prise en charge plus stricte. C\u2019est volontairement que cette pratique n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 mise en place au d\u00e9marrage de l\u2019unit\u00e9. Le but recherch\u00e9 \u00e9tant, dans un premier temps, de remplir le service de mani\u00e8re uniforme et de quantifier la charge de travail en fonction des jours et des sp\u00e9cialit\u00e9s avec une \u00e9quipe rod\u00e9e. Seule cette approche permet de mettre en place les outils n\u00e9cessaires \u00e0 la d\u00e9termination et \u00e0 la mise en ad\u00e9quation du nombre de plages attribu\u00e9es \u00e0 chaque praticien ou sp\u00e9cialit\u00e9.<\/p>\n<blockquote><p>Le d\u00e9veloppement des activit\u00e9s m\u00e9dicales ambulatoires, une des cl\u00e9s de r\u00e9ussite d\u2019un centre hospitalier, n\u00e9cessite la forte implication de tous les acteurs : direction, m\u00e9decins, personnels\u2026<\/p><\/blockquote>\n<h2>Faut-il accepter les urgences\u00a0?<\/h2>\n<p>Le service s\u2019appelle \u00ab unit\u00e9 ambulatoire m\u00e9dico-chirurgicale \u00bb et non h\u00f4pital de jour. C\u2019est sous ce concept que le service a \u00e9t\u00e9 pens\u00e9. Cela impliquait une programmation des entr\u00e9es et ce que nous avons mis en place, avec verrouillage et validation du programme des admissions le jeudi pr\u00e9c\u00e9dant. Ce syst\u00e8me, bien s\u00fbr, a pour but de permettre de cadrer et d\u2019obliger les praticiens \u00e0 respecter certaines r\u00e8gles. Celles-ci demeurent, et pour y d\u00e9roger les praticiens doivent passer par le m\u00e9decin coordonnateur ou le cadre du service qui valide l\u2019ad\u00e9quation entre la demande et les possibilit\u00e9s du service. C\u2019est seulement \u00e0 cette condition que les patients sont accept\u00e9s.<\/p>\n<p>Le principe est de ne pas laisser s\u2019installer une situation o\u00f9 le recours au service sert de \u00ab d\u00e9versoir \u00bb au trop-plein des services conventionnels. Cette fa\u00e7on de faire est g\u00e9n\u00e9ratrice de dysfonctionnements. La prise en charge des patients en urgence se fait souvent dans la pr\u00e9cipitation, ce qui instille un sentiment de d\u00e9pr\u00e9ciation du service au sein de l\u2019\u00e9quipe. Par contre, il est \u00e9vident que cette opportunit\u00e9 doit \u00eatre laiss\u00e9e grande ouverte aux services habitu\u00e9s \u00e0 travailler avec l\u2019HDJ.\u00a0Le cas des programmations de derni\u00e8re minute, que ce soit pour le secteur chirurgie ou le secteur m\u00e9decine, reste peu fr\u00e9quent, mais doit l\u00e0 aussi \u00eatre regard\u00e9 avec attention afin qu\u2019il ne devienne pas une habitude. Les lois de l\u2019entropie sont fortes.<\/p>\n<h2>Ouverture aux intervenants ext\u00e9rieurs<\/h2>\n<p>Le CH de Laon s\u2019est \u00e9galement impliqu\u00e9 depuis 2009 dans la cr\u00e9ation d\u2019une structure dite \u00ab clinique ouverte \u00bb, pr\u00e9misse des plateaux techniques mis \u00e0 disposition des praticiens lib\u00e9raux dans le cadre de la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST). Cette ouverture semble d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 une r\u00e9ussite puisque l\u2019activit\u00e9 du troisi\u00e8me trimestre a tripl\u00e9 depuis le d\u00e9but de l\u2019ann\u00e9e.\u00a0Les conditions locales particuli\u00e8res associ\u00e9es \u00e0 une implication de la direction et de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale ont permis cette int\u00e9gration.<\/p>\n<h1>Organisation<\/h1>\n<h2>Principes de base<\/h2>\n<p>L\u2019organisation d\u2019une unit\u00e9 ne se con\u00e7oit que comme une imbrication de la partie m\u00e9dicale et param\u00e9dicale, amalgamant les deux de fa\u00e7on que \u00ab le tout soit plus que la somme des parties \u00bb. Aussi, nous ne distinguerons pas ici les deux composantes, bien qu\u2019il y ait eu r\u00e9partition des t\u00e2ches apr\u00e8s discussions communes.\u00a0Le principe \u00e9tait d\u2019identifier une fonction avec un des postes sans toutefois se retrouver pi\u00e9g\u00e9 par une s\u00e9paration trop forte, et ainsi de privil\u00e9gier une souplesse dans les prises de d\u00e9cision au quotidien. La gestion du personnel param\u00e9dical notamment reste du ressort quasi exclusif du cadre dont la formation permet son optimisation, m\u00eame si toutes les d\u00e9cisions sont partag\u00e9es.\u00a0De m\u00eame, il existe autour d\u2019une structure commune de prise en charge des sp\u00e9cificit\u00e9s propres aux patients b\u00e9n\u00e9ficiant d\u2019anesth\u00e9sie ou non. Nous \u00e9tudierons le socle commun et d\u00e9clinerons si besoin, en fonction des particularit\u00e9s, les solutions que nous avons apport\u00e9es.<\/p>\n<p>L\u2019hospitalisation traditionnelle n\u00e9cessite, pour son optimisation, de r\u00e9fl\u00e9chir en partant du patient de retour chez lui avant de penser \u00e0 son intervention, \u00e0 son entr\u00e9e et enfin \u00e0 la prise de d\u00e9cision lors de sa consultation. Contrairement \u00e0 ce qui est dit, ce n\u2019est pas le patient qui est au centre du syst\u00e8me, c\u2019est son retour \u00e0 domicile.\u00a0La prise en charge ambulatoire n\u2019\u00e9chappe pas \u00e0 cette r\u00e8gle, mais cette contrainte est inscrite dans son mode de fonctionnement et est n\u00e9cessairement prise en charge. D\u00e8s lors, ce paradigme s\u2019impose \u00e0 tous les acteurs, transformant un concept en pratique.\u00a0L\u2019HDJ permet une appropriation de cette logique de fonctionnement aux unit\u00e9s conventionnelles repr\u00e9sent\u00e9es, si elles le veulent.<\/p>\n<p>Nous avons donc d\u00e9cid\u00e9 de tracer ces \u00e9tapes sur une check list inscrite dans les rabats du dossier cr\u00e9\u00e9 pour l\u2019HDJ, reprenant, \u00e0 l\u2019origine, ce qui \u00e9tait obligatoire en 2006. Ces rabats sont r\u00e9actualis\u00e9s \u00e0 chaque nouvelle r\u00e9glementation.\u00a0En remettant dans l\u2019ordre la logique de marche, nous trouvons :<\/p>\n<ul>\n<li>sur le rabat gauche :<br \/>\n&#8211; avant l\u2019entr\u00e9e : date de la consultation, nom du m\u00e9decin, libell\u00e9 de l\u2019acte, si celui-ci est septique, la consultation pr\u00e9anesth\u00e9sique (date et nom), la date de la programmation,<br \/>\n&#8211; la veille : appel, documents v\u00e9rifi\u00e9s, souhait de chambre particuli\u00e8re, personne accompagnante,<br \/>\n&#8211; \u00e0\u00a0 l\u2019entr\u00e9e : v\u00e9rification des documents, personne de confiance, consentement acte +\/- consentement et dossier anesth\u00e9sie, questionnaire Creutzfeld-Jakob, \u00e9ventuellement protocole et prescription, pour les patients mineurs l\u2019autorisation de soins ;<\/li>\n<li>sur le rabat droit :<br \/>\n&#8211; avant la sortie et \u00e0 la sortie : score de Chung, heure pr\u00e9vue et circonstance de sortie, accompagnant, transport (\u00e9ventuellement nom des ambulances, bon de transport), date du prochain rendez-vous, liste des documents \u00e0 rendre (m\u00e9dicaments, carte de groupe, carnet de sant\u00e9 biologie, certificat, ordonnance\u2026), nom du prescripteur et de l\u2019infirmier, heure pr\u00e9vue pour l\u2019appel du lendemain,<br \/>\n&#8211; apr\u00e8s la sortie : appel le lendemain pour \u00e9valuer le retour \u00e0 domicile.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le dossier lui-m\u00eame contient, outre les documents r\u00e9glementaires habituels et le bracelet d\u2019identification, des imprim\u00e9s sp\u00e9cifiques : fiche d\u2019aptitude au retour \u00e0 domicile avec score de Chung et signature du m\u00e9decin, r\u00e9sum\u00e9 de la prise en charge avec les consignes \u00e0 suivre et les num\u00e9ros de t\u00e9l\u00e9phones utiles, questionnaire t\u00e9l\u00e9phonique du lendemain.<\/p>\n<h2>Architecture<\/h2>\n<p>La r\u00e9novation du service a permis une restructuration partielle du service qui a pu tenir compte de la double probl\u00e9matique malgr\u00e9 l\u2019exigu\u00eft\u00e9 des locaux : 15 chambres ont ainsi \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9es (8 individuelles et 7 doubles), totalisant 11 fauteuils\/lits et 11 lits.<\/p>\n<ul>\n<li>pour la partie h\u00e9bergement :<br \/>\n&#8211; une partie proche des blocs, r\u00e9serv\u00e9e en priorit\u00e9 aux patients \u00ab chirurgicaux \u00bb (chirurgie et coloscopie) dans des chambres \u00e0 deux \u00ab fauteuils\/lits \u00bb s\u00e9par\u00e9s par un paravent,<br \/>\n&#8211; une partie plus proche des salles de pr\u00e9paration de soins r\u00e9serv\u00e9e aux patients m\u00e9dicaux avec des chambres \u00e0 1 lit ou mixte 1 lit\/1 fauteuil\/lit,<br \/>\n&#8211; une salle d\u2019attente est dispos\u00e9e \u00e0 l\u2019entr\u00e9e pour l\u2019accueil, une autre \u00e0 la partie m\u00e9diane du service pour les accompagnants afin de permettre l\u2019isolement lors des soins ;<\/li>\n<li>pour la partie soignante :<br \/>\n&#8211; une salle \u00ab administrative \u00bb m\u00ealant bureau infirmier et bureau m\u00e9dical, dot\u00e9e de suffisamment d\u2019acc\u00e8s informatique, permet la gestion des dossiers et leur remplissage par les diff\u00e9rents intervenants.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le reste est classique.<\/p>\n<h2>Organisation interne<\/h2>\n<p>L\u2019int\u00e9gration de l\u2019unit\u00e9 d\u2019ambulatoire au sein du p\u00f4le m\u00e9dico-technique, comprenant les blocs, le laboratoire et les services d\u2019imagerie a permis de sensibiliser toute la fili\u00e8re \u00e0 la probl\u00e9matique de la priorisation de cette prise en charge. Le r\u00e9sultat aurait \u00e9t\u00e9 s\u00fbrement le m\u00eame s\u2019il avait exist\u00e9 un bloc d\u00e9di\u00e9, \u00e0 cela pr\u00e8s que la mise en autarcie de ce mode de fonctionnement ne nous semble pas \u00eatre un facteur de diffusion de cette pratique.<\/p>\n<h3>C\u00f4t\u00e9 patient<\/h3>\n<ul>\n<li>L\u2019entr\u00e9e : les rythmes diff\u00e9rents des pratiques blocs et hors blocs ont permis d\u2019\u00e9taler les entr\u00e9es sur deux heures entre 7 h et 9 h pour le premier passage. La rotation de l\u2019apr\u00e8s-midi peut commencer vers 12 h\/13 h. Les formalit\u00e9s de pr\u00e9hospitalisation \u00e9tant remplies d\u00e8s la programmation, il n\u2019existe pas de retard.<\/li>\n<li>La sortie : ordonnance, documents de sortie, compte-rendu d\u2019hospitalisation sont remis au patient, les lettres aux m\u00e9decins traitants sont frapp\u00e9es dans un deuxi\u00e8me temps et exp\u00e9di\u00e9es par courrier ou mail s\u00e9curis\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<h3>C\u00f4t\u00e9 m\u00e9decins<\/h3>\n<p>L\u2019affectation des plages a \u00e9t\u00e9 faite \u00e0 des praticiens ou \u00e0 des sp\u00e9cialit\u00e9s en fonction des habitudes de chaque service.\u00a0Le nombre des plages a \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9 apr\u00e8s discussion avec les intervenants lors de \u00ab r\u00e9unions de copropri\u00e9taires \u00bb et est r\u00e9\u00e9valu\u00e9 r\u00e9guli\u00e8rement.<\/p>\n<p>Pour optimiser le syst\u00e8me, il est \u00e9vident qu\u2019une appropriation du dispositif par les praticiens est indispensable, n\u00e9anmoins, il ne convient pas que ceux-ci interf\u00e8rent dans le fonctionnement et l\u2019organisation au risque de cr\u00e9er un d\u00e9s\u00e9quilibre. L\u2019organisation doit, tant que faire se peut, s\u2019adapter aux pratiques des intervenants, mais ceux-ci ne sauraient l\u2019imposer.<\/p>\n<h3>C\u00f4t\u00e9 personnel de l\u2019unit\u00e9<\/h3>\n<p>Composition de l\u2019\u00e9quipe\u00a0: un m\u00e9decin coordonnateur (ophtalmologiste), un cadre de sant\u00e9, une secr\u00e9taire, quatre infirmi\u00e8res, quatre aides-soignantes, trois ASH (1,50 ETP).\u00a0L\u2019ensemble de l\u2019\u00e9quipe soignante provient de diff\u00e9rentes unit\u00e9s de soins m\u00e9dicales et chirurgicales afin de faciliter par leur compl\u00e9mentarit\u00e9 de comp\u00e9tences la prise en charge de l\u2019ensemble des patients.\u00a0Le recrutement s\u2019est fait sur la base du volontariat et s\u00e9lection par la direction des soins. Initialement, l\u2019\u00e9quipe devait travailler en douze heures, mais au regard des moyens humains allou\u00e9s et du nombre de places, nous sommes rest\u00e9s sur une base de sept heures et demie par jour. Toutefois, le personnel param\u00e9dical b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019horaires stables et confortables, excluant les nuits et les week-ends.<\/p>\n<p>Plusieurs r\u00e9unions avant l\u2019ouverture de l\u2019UAMC ont eu lieu pour\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>se pr\u00e9senter en pr\u00e9cisant notamment son parcours professionnel ;<\/li>\n<li>recenser les formations individuelles et \u00ab\u00a0les incontournables\u00a0\u00bb (transfusion, chimioth\u00e9rapie) ;<\/li>\n<li>r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 l\u2019organisation du service, \u00e9crire les fiches de poste, concevoir les cycles de travail\u2026 ;<\/li>\n<li>r\u00e9aliser l\u2019emm\u00e9nagement quinze jours avant l\u2019ouverture.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces deux semaines ont permis \u00e0 l\u2019\u00e9quipe soignante d\u2019apprendre \u00e0 se conna\u00eetre, \u00e0 travailler et \u00e0 se familiariser avec les nouveaux locaux.\u00a0D\u00e9but 2009, cet effectif a \u00e9t\u00e9 revu \u00e0 la hausse avec l\u2019embauche d\u2019une infirmi\u00e8re et un 0,50 ETP secr\u00e9tariat pour r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019augmentation d\u2019activit\u00e9 et envisager le double passage tout en pr\u00e9servant s\u00e9curit\u00e9 et qualit\u00e9 des soins aupr\u00e8s des patients.<\/p>\n<h1>Facteurs influen\u00e7ant le taux\u00a0de recours \u00e0 l\u2019ambulatoire\u00a0au d\u00e9marrage<\/h1>\n<h2>Facteurs positifs<\/h2>\n<ul>\n<li>Les services d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9s dans une d\u00e9marche d\u2019ambulatoire (orthop\u00e9die, ophtalmologie) ont adh\u00e9r\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9marrage.<\/li>\n<li>La diminution des lits d\u2019hospitalisation a \u00e9t\u00e9 une contrainte forte \u00e0 la migration pour les services de gastro-ent\u00e9rologie. Cette bascule de pratique a \u00e9t\u00e9 parfaitement g\u00e9r\u00e9e puisqu\u2019elle a permis une augmentation de + 100 % de leur activit\u00e9 d\u2019ambulatoire sur deux ans avec m\u00eame une augmentation du nombre d\u2019entr\u00e9es en hospitalisation conventionnelle de 4,2 %.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Mais cette contrainte n\u2019est pas suffisante: le service de chirurgie visc\u00e9rale dans les m\u00eames conditions n\u2019a fait, durant cette p\u00e9riode, que 7 % d\u2019augmentation en hospitalisation conventionnelle et &#8211; 30 %\u00a0 en HDJ. C\u2019est le m\u00e9rite du chef de service et des praticiens hospitaliers que d\u2019avoir saisi ce changement pour modifier en profondeur la logique de fonctionnement et de s\u2019en approprier toutes les possibilit\u00e9s de d\u00e9veloppement. Le d\u00e9lai des travaux, en fermant l\u2019unit\u00e9, est peut \u00eatre un facteur d\u2019explication : pendant six mois, les services ont d\u00fb se contenter de la diminution des lits avant l\u2019ouverture de l\u2019unit\u00e9 HDJ. L\u2019ouverture du service a \u00e9t\u00e9 un v\u00e9ritable ballon d\u2019oxyg\u00e8ne.<\/p>\n<ul>\n<li>Si l\u2019implication des chefs de service est primordiale, celle des chefs de p\u00f4le l\u2019est tout autant, permettant de r\u00e9affirmer le principe et l\u2019int\u00e9r\u00eat de ce type de prise en charge.<\/li>\n<li>L\u2019implication des cadres de sant\u00e9 des p\u00f4les et des services l\u2019est tout autant : une fois \u00e9tabli que ce mode de programmation facilite la gestion des lits en \u00ab externalisant \u00bb les actes \u00e0 turn over rapide dans un service d\u00e9di\u00e9, ils peuvent se recentrer sur la gestion et les soins d\u2019hospitalisation classique. Ils peuvent recadrer les programmations dans les \u00ab mauvais \u00bb secteurs et \u00e9viter d\u2019utiliser l\u2019HDJ en solution de secours pour \u00ab trop-plein \u00bb.<\/li>\n<li>La pr\u00e9emption des plages op\u00e9ratoires matinales au profit de l\u2019activit\u00e9 ambulatoire, la priorisation des entr\u00e9es\/sorties des patients sont \u00e9galement des moyens d\u2019action pour favoriser cette pratique.<\/li>\n<li>Les incitations des tutelles pour les services de chirurgie ont permis de conforter les bonnes pratiques et ont donn\u00e9 un argumentaire vis-\u00e0-vis des services retardataires<\/li>\n<\/ul>\n<p>En ce qui concerne la partie m\u00e9dicale, il existe quelques bilans en HDJ, mais dans l\u2019ensemble, nous n\u2019avons pas cherch\u00e9 \u00e0 augmenter cette activit\u00e9, les prises en charge pouvant de plus en plus souvent se r\u00e9aliser en externe ; l\u2019immobilisation d\u2019un lit semble exag\u00e9r\u00e9e. Les chimioth\u00e9rapies, injections particuli\u00e8res, et transfusions constituent la majorit\u00e9 des actes. L\u2019ouverture du service, en cr\u00e9ant une formalisation de la prise en charge des saign\u00e9es ou des ponctions d\u2019ascite autoris\u00e9es, permet de mettre en \u00e9vidence la n\u00e9cessit\u00e9 de cr\u00e9er une structure plus l\u00e9g\u00e8re pour ces gestes en dehors de ces cas.\u00a0Le rapatriement du service gyn\u00e9cologie dans l\u2019enceinte du CH, pr\u00e9vu par le plan directeur, sera l\u2019occasion de r\u00e9int\u00e9grer les actes d\u2019interruption de grossesse, l\u00e0 aussi apr\u00e8s formation sp\u00e9cifique du personnel.<\/p>\n<h2>Facteurs n\u00e9gatifs<\/h2>\n<ul>\n<li>La peur du changement est \u00e0 l\u2019origine de la plupart des r\u00e9ticences et des refus de migration. Les argumentaires reposent principalement sur des notions tournant autour du patient \u2013 s\u00e9curit\u00e9, douleur, confort \u2013 ou du risque de d\u00e9gradation de qualit\u00e9 de service.<br \/>\nCes notions sont importantes et il convient d\u2019y apporter les r\u00e9ponses qu\u2019elles m\u00e9ritent :<br \/>\n&#8211; le patient, ou plut\u00f4t sa sortie, est, nous l\u2019avons vu, au centre du dispositif. Les notions de s\u00e9curit\u00e9 et de prise en charge de la douleur sont \u00e9valu\u00e9es dans les crit\u00e8res de retour \u00e0 domicile et la sortie est valid\u00e9e par le m\u00e9decin ou l\u2019anesth\u00e9siste en charge. La programmation en ambulatoire tient compte des diff\u00e9rentes contraintes li\u00e9es (milieu social, compr\u00e9hension, type d\u2019intervention et d\u2019anesth\u00e9sie) ;<br \/>\n&#8211; la remise en cause d\u2019habitude de prise en charge jug\u00e9e bonne est \u00e9galement un \u00e9cueil. Mais s\u2019il repose sur une r\u00e9alit\u00e9 avec un service performant et des \u00e9quipes efficaces, il est fort probable que la pratique de l\u2019HDJ est d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9sente. Il convient alors de se rapprocher de ce service et de s\u2019aider de son expertise pour optimiser la partie la concernant. C\u2019est en s\u2019assurant le concours de ces services, qui g\u00e9n\u00e9ralement sont pr\u00eats \u00e0 avancer, que l\u2019unit\u00e9 d\u2019HDJ peut exister ;<br \/>\n&#8211; ces pr\u00e9textes masquent parfois malheureusement des pratiques peu performantes et la remise en cause de \u00ab l\u2019autonomie \u00bb des chefs de service. Si ces services sont minoritaires, le succ\u00e8s de l\u2019HDJ est assur\u00e9, sinon leur adh\u00e9sion ne peut \u00eatre acquise que par le biais de la publication des indicateurs et par la mobilisation des autres.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>\u00c9valuation et indicateurs<\/h1>\n<p>Un recueil des donn\u00e9es concernant le nombre de patients par jour\/sp\u00e9cialit\u00e9\/actes marqueurs, les transferts sur les lits de repli est r\u00e9alis\u00e9. Il permet d\u2019automatiser l\u2019obtention des diff\u00e9rents indicateurs quantitatifs n\u00e9cessaires : taux de remplissage, taux de remplissage des plages attribu\u00e9es, taux de transfert, taux d\u2019actes r\u00e9alis\u00e9s en HDJ\/ conventionnel.\u00a0Ce chiffrage r\u00e9alis\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9marrage a permis d\u2019anticiper les demandes des p\u00f4les chirurgie et m\u00e9decine ainsi que ceux de l\u2019administration et de croiser les chiffres.<\/p>\n<p>Le recueil le plus exhaustif des donn\u00e9es permet de pouvoir choisir le ou les indicateurs \u00e0 diffuser en fonction des services demandeurs.\u00a0La mise en place d\u2019un cahier de liaison o\u00f9 tous les probl\u00e8mes\/contrari\u00e9t\u00e9s\/questions sont not\u00e9s a permis un \u00ab d\u00e9briefing \u00bb au sein du service chaque semaine lors de la premi\u00e8re ann\u00e9e, afin d\u2019ajuster le fonctionnement du syst\u00e8me.\u00a0Les indicateurs de qualit\u00e9 sont r\u00e9alis\u00e9s par le questionnaire de satisfaction du CH adapt\u00e9 \u00e0 la pratique ambulatoire pour les patients, les \u00e9valuations internes Igeqsi \u2013 instrument global d\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 des soins infirmiers<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup> \u2013 pour la partie soins infirmiers, mais aussi par une enqu\u00eate r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 la fin de la premi\u00e8re ann\u00e9e aupr\u00e8s des praticiens et restitu\u00e9e lors d\u2019une r\u00e9union des \u00ab copropri\u00e9taires \u00bb. La lourdeur de la charge de travail induite par la pr\u00e9paration et la r\u00e9alisation de la visite de certification qui a eu lieu en 2009 n\u2019a pas permis de renouveler cette enqu\u00eate. N\u00e9anmoins, les praticiens intervenants ont la possibilit\u00e9 de s\u2019inviter aux r\u00e9unions de service hebdomadaires afin d\u2019aborder des pratiques ou des changements qu\u2019ils souhaiteraient.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Le d\u00e9veloppement des activit\u00e9s m\u00e9dicales ambulatoires est une des cl\u00e9s de r\u00e9ussite d\u2019un centre hospitalier. Il n\u00e9cessite une implication forte de tous les acteurs : direction, communaut\u00e9 m\u00e9dicale et personnel. La mise en route au centre hospitalier de Laon a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de tous ces facteurs et le d\u00e9lai de cr\u00e9ation a permis une r\u00e9flexion globale sur l\u2019architecture, l\u2019organisation, les textes l\u00e9gislatifs et les m\u00e9canismes sous-jacents.<\/p>\n<p>C\u2019est ce qui nous a permis de conceptualiser le fonctionnement. Une fois r\u00e9alis\u00e9 que le concept central est celui de la sortie du patient et non celui de la place du patient, le reste de l\u2019organisation doit couler de source.<\/p>\n<p><strong>R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><br \/>\n<a href=\"http:\/\/social-sante.gouv.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.sante.gouv.fr<\/a><br \/>\nCredes, Estimation du potentiel de d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire : l\u2019exemple des cures de hernies inguinales ou crurales, n\u00b0 1303, 2000 ;\u00a0pp. 1-52.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 13<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span>Gen\u00e8se du projet Pour avoir le maximum de chance de r\u00e9ussite rapide, la cr\u00e9ation d\u2019une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de jour doit relever d\u2019une demande \u00e9mergeant de l\u2019existence simultan\u00e9e de plusieurs facteurs. Une volont\u00e9 m\u00e9dicale Au centre hospitalier de Laon, la prise en charge en ambulatoire pour certains actes, notamment les chimioth\u00e9rapies, \u00e9tait depuis longtemps acquise (le service de m\u00e9decine interne du CH avait un tel mode op\u00e9ratoire avec des chambres d\u00e9di\u00e9es),&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[5577,90,5579,5575,5576,5578],"class_list":["post-34348","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-actes-marqueurs","tag-ambulatoire","tag-laon","tag-optimisation-des-soins","tag-parcours-du-patient","tag-uamc"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Cr\u00e9ation d\u2019une unit\u00e9 ambulatoire m\u00e9dico-chirurgicale - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/creation-dune-unite-ambulatoire-medico-chirurgicale\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Cr\u00e9ation d\u2019une unit\u00e9 ambulatoire m\u00e9dico-chirurgicale - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Temps de lecture\u00a0:  13 minutesGen\u00e8se du projet Pour avoir le maximum de chance de r\u00e9ussite rapide, la cr\u00e9ation d\u2019une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de jour doit relever d\u2019une demande \u00e9mergeant de l\u2019existence simultan\u00e9e de plusieurs facteurs. 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