{"id":34380,"date":"2010-05-01T17:11:24","date_gmt":"2010-05-01T15:11:24","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34380"},"modified":"2018-04-05T11:45:50","modified_gmt":"2018-04-05T09:45:50","slug":"protection-de-sante-entre-etat-regions","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/protection-de-sante-entre-etat-regions\/","title":{"rendered":"Protection de la sant\u00e9 entre \u00c9tat et r\u00e9gions"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 16<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le principe europ\u00e9en de pr\u00e9caution (1)<\/sup>, non seulement a pleine application dans le domaine de la sant\u00e9, mais il doit aussi \u00eatre employ\u00e9 comme crit\u00e8re g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019action administrative dans ce secteur, en strict rapport avec les autres, en particulier la subsidiarit\u00e9 et la proportionnalit\u00e9. Il faut tout d\u2019abord apporter quelques pr\u00e9cisions sur l\u2019application du principe de pr\u00e9caution dans notre syst\u00e8me juridique et administratif actuel, puis rechercher si ce principe influence les proc\u00e9dures d\u2019adoption des actes en mati\u00e8re de sant\u00e9, mais \u00e9galement en droit administratif en g\u00e9n\u00e9ral, alors que l\u2019on remarque dans ce domaine des modifications continues depuis quelques ann\u00e9es. Ce sujet sera \u00e9tudi\u00e9 dans le domaine plus g\u00e9n\u00e9ral du ph\u00e9nom\u00e8ne de la globalisation, avec ses multiples aspects et contradictions (2)<\/sup>.\u00a0Dans ce but, en s\u2019appuyant sur l\u2019ensemble des analyses effectu\u00e9es par la doctrine, on peut mettre en \u00e9vidence l\u2019affirmation des principes de l\u2019\u00e9conomie et des march\u00e9s mondiaux dans les cat\u00e9gories juridiques traditionnelles des \u00c9tats, dont la souverainet\u00e9 d\u2019un c\u00f4t\u00e9 se redimensionne de plus en plus, de l\u2019autre se d\u00e9territorialise.<\/p>\n

L\u2019affirmation de la globalisation entra\u00eene un recul de l\u2019\u00c9tat en faveur d\u2019une pr\u00e9dominance du march\u00e9, et au niveau constitutionnel s\u2019exprime par le principe de subsidiarit\u00e9 horizontale, selon lequel l\u2019intervention de l\u2019\u00c9tat n\u2019est l\u00e9gitim\u00e9e que si celle du priv\u00e9 ne m\u00e8ne pas aux m\u00eames effets (3)<\/sup>.\u00a0Les exigences du monde \u00e9conomique (4)<\/sup> poussent \u00e0 un affaiblissement progressif du pouvoir administratif. Ce pouvoir est sans doute moins flexible que l\u2019action priv\u00e9e. D\u2019un point de vue g\u00e9n\u00e9ral, cette tendance se manifeste tr\u00e8s clairement dans les articles 1 et 11 de la loi n\u00b0 241\/1990 (5)<\/sup>, relative \u00e0 la proc\u00e9dure d\u2019adoption des actes administratifs et d\u2019un point de vue plus sp\u00e9cifique, dans la pr\u00e9tendue aziendalizzazione<\/em> du service sanitaire italien que nous verrons plus loin. Le mod\u00e8le de la soci\u00e9t\u00e9 d\u2019\u00e9conomie mixte s\u2019\u00e9tend progressivement \u00e0 la gestion des services publics comme la protection de la sant\u00e9, permettant \u00e0 l\u2019activit\u00e9 administrative d\u2019\u00eatre de plus en plus \u00ab objective \u00bb : les fins publiques peuvent \u00eatre atteintes via<\/em> des mod\u00e8les priv\u00e9s.<\/p>\n

Le principe de pr\u00e9caution :\u00a0risque effectif\u00a0et environnement<\/h1>\n

En Italie, le principe de pr\u00e9caution, bien qu\u2019il ne soit pas express\u00e9ment nomm\u00e9 dans la Constitution, est pr\u00e9vu dans plusieurs lois sur la protection de l\u2019environnement (6)<\/sup> et l\u2019am\u00e9nagement du territoire, donc dans des sources de droit qui ont une valeur de source primaire (de l\u2019\u00c9tat ou de la r\u00e9gion). C\u2019est surtout dans le domaine de la protection de l\u2019environnement qu\u2019il a trouv\u00e9 sa pleine \u00e9valuation (7)<\/sup>. Il faut souligner que la perspective de la protection de l\u2019environnement est fortement li\u00e9e \u00e0 la protection de la sant\u00e9 (8)<\/sup> celle-ci impliquant un habitat favorable \u00e0 la vie humaine.\u00a0L\u2019Italie, \u00e0 la suite de la loi de d\u00e9l\u00e9gation du 15 d\u00e9cembre 2004 n\u00b0 308, a approuv\u00e9 le \u00ab\u00a0texte unique portant normes en mati\u00e8re environnementale\u00a0\u00bb, le d\u00e9cret l\u00e9gislatif n\u00b0 152\/2006 (code de l\u2019environnement (9)<\/sup>), r\u00e9form\u00e9 par le d\u00e9cret l\u00e9gislatif n\u00b0 4\/2008, qui est la source la plus importante dans le domaine de la protection de l\u2019environnement (10)<\/sup>.\u00a0Apr\u00e8s la promulgation du d\u00e9cret de r\u00e9forme, le \u00ab code \u00bb est devenu une codification presque compl\u00e8te du droit environnemental. En effet, son article 3 (3-bis, 3-sexies) \u00e9nonce les principes g\u00e9n\u00e9raux et interpr\u00e9tatifs \u00e0 appliquer \u00e0 tous les secteurs du droit environnemental. En cons\u00e9quence, petit \u00e0 petit, on pourra cr\u00e9er un syst\u00e8me presque homog\u00e8ne dans la future promulgation (et application) des normes en mati\u00e8re environnementale.<\/p>\n

Le principe de pr\u00e9caution trouve son origine dans le droit de l\u2019Union europ\u00e9enne (UE). La Cour de justice europ\u00e9enne (CJUE) (11)<\/sup>, \u00e0 propos de la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire et environnementale (12)<\/sup>, a affirm\u00e9 que le principe de pr\u00e9caution s\u2019applique \u00e0 tous les cas d\u2019incertitude scientifique sur l\u2019existence d\u2019un risque pour la sant\u00e9 (humaine, mais aussi animale), comme l\u2019a pr\u00e9cis\u00e9 la Commission de l\u2019UE avec sa communication n\u00b0 1\/2000. Par cons\u00e9quent, l\u2019absence de certitude n\u2019est pas un obstacle automatique \u00e0 l\u2019adoption de mesures pour garantir un haut niveau de protection contre les dommages s\u00e9rieux et irr\u00e9parables. De cette fa\u00e7on, l\u2019UE manifeste sa pr\u00e9f\u00e9rence pour une action qui vise l\u2019anticipation des distorsions \u00e0 la source, plut\u00f4t que la r\u00e9paration successive des dommages.<\/p>\n

Les juges italiens n\u2019ont pas une position univoque sur les modalit\u00e9s concr\u00e8tes d\u2019application de ce principe (13)<\/sup> : il s\u2019agit en effet de v\u00e9rifier les pouvoirs de l\u2019administration en mati\u00e8re sanitaire pour \u00e9viter le risque. Le Conseil d\u2019\u00c9tat a pr\u00e9cis\u00e9 que la n\u00e9cessit\u00e9 de d\u00e9fense de la sant\u00e9 ne peut pas justifier l\u2019adoption de mesures de pr\u00e9caution sur le simple fondement d\u2019un possible risque pour la sant\u00e9 des citoyens : il faut toujours l\u2019\u00e9valuer concr\u00e8tement, en s\u2019assurant de la proportionnalit\u00e9 des d\u00e9cisions adopt\u00e9es et du rapport entre les co\u00fbts et les avantages (14)<\/sup>. Mais, comme l\u2019a dit le tribunal de l\u2019UE (15)<\/sup>, il n\u2019est pas n\u00e9cessaire que la gravit\u00e9 de la situation soit effective : il suffit d\u2019une pr\u00e9vision du dommage qu\u2019il est n\u00e9cessaire de constater.<\/p>\n

L\u2019UE est l\u2019acteur principal de la politique de protection de l\u2019environnement et donc aussi de la sant\u00e9 en Italie ; elle permet de contr\u00f4ler d\u2019une fa\u00e7on \u00e9quilibr\u00e9e la politique environnementale entre de trop petites communaut\u00e9s nationales et une trop grande communaut\u00e9 internationale.\u00a0On a affirm\u00e9 le principe de subsidiarit\u00e9 entre les \u00c9tats et l\u2019UE et le principe de l\u2019int\u00e9gration avec d\u2019autres disciplines. Sur ce principe, l\u2019article 191 du Trait\u00e9 (16)<\/sup> affirme l\u2019importance de la sauvegarde, de la protection et de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de l\u2019atmosph\u00e8re, de la protection de la sant\u00e9 humaine, qui est conditionn\u00e9e elle aussi par l\u2019utilisation et l\u2019usage rationnel des ressources naturelles, ainsi que la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019harmoniser les mesures de protection de l\u2019environnement avec la condition du d\u00e9veloppement durable. Le devoir de l\u2019UE est d\u2019emp\u00eacher les effets de la pollution sur la sant\u00e9 humaine. Un autre objectif n\u00e9faste est la r\u00e9duction des risques d\u00e9rivant de l\u2019utilisation des pesticides et des substances chimiques d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale.\u00a0En \u00e9tudiant les r\u00e8gles de l\u2019UE, on ne peut pas manquer de souligner que, si d\u2019un c\u00f4t\u00e9 le r\u00f4le de ces dispositions a \u00e9t\u00e9 vraiment important en ce qui concerne les principes de l\u2019intervention publique, de l\u2019autre l\u2019UE n\u2019\u00e9tablit presque rien \u00e0 propos de l\u2019organisation de l\u2019administration dans le domaine sanitaire (17)<\/sup>. Cela ne doit pas \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9 comme une indiff\u00e9rence au niveau de l\u2019UE, mais, au contraire, c\u2019est l\u2019explication du crit\u00e8re d\u2019activit\u00e9 de l\u2019Union qui, en observance du principe de subsidiarit\u00e9, s\u2019occupe seulement de fixer les standards de protection, en laissant aux \u00c9tats membres la facult\u00e9 de s\u2019organiser comme ils le souhaitent.<\/p>\n

\u00a0La l\u00e9gislation appliquant la norme constitutionnelle a toujours attribu\u00e9 plus d\u2019importance \u00e0 l\u2019aspect de garantie uniforme du droit qu\u2019\u00e0 la sauvegarde de la d\u00e9centralisation de la structure administrative charg\u00e9e d\u2019assurer l\u2019organisation sanitaire.<\/p><\/blockquote>\n

Les sources du droit de la sant\u00e9 :\u00a0la Constitution italienne<\/h1>\n

La loi italienne en mati\u00e8re de protection de la sant\u00e9 trouve un premier fondement dans la Constitution de la R\u00e9publique de 1948, notamment \u00e0 l\u2019article 32 : \u00ab La R\u00e9publique prot\u00e8ge la sant\u00e9 en tant que droit fondamental de l\u2019individu et int\u00e9r\u00eat de la collectivit\u00e9, et elle garantit des soins gratuits aux indigents. Personne ne peut \u00eatre forc\u00e9 \u00e0 un traitement sanitaire d\u00e9termin\u00e9 si ce n\u2019est par une disposition de la loi. La loi ne peut, en aucun cas, violer les limites impos\u00e9es par le respect de la personne humaine<\/em> \u00bb (18)<\/sup><\/p>\n

En Italie, l\u2019article 32 de la Constitution a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 pour assurer aussi une protection juridique de l\u2019environnement, en d\u00e9montrant une forte connexion entre sant\u00e9 et environnement, car elle n\u2019\u00e9tait pas nomm\u00e9e dans la Constitution o\u00f9 on se r\u00e9f\u00e8re seulement au \u00ab paysage \u00bb. De ce fait, le droit \u00e0 la protection de la sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 comme englobant le droit \u00e0 un environnement sain. La doctrine et la jurisprudence ont affirm\u00e9 que \u00ab la bonne sant\u00e9 est prot\u00e9g\u00e9e par l\u2019article 32 non seulement comme int\u00e9r\u00eat collectif, mais \u00e9galement en tant que principe fondamental inviolable du droit de l\u2019individu. Elle constitue, donc, un droit primaire et absolu \u00bb (19)<\/sup>. Cela signifie que, vu l\u2019article 2 de la Constitution, la sant\u00e9 en tant que droit inviolable est reconnue et garantie par la R\u00e9publique italienne, qui reconna\u00eet aussi les devoirs li\u00e9s \u00e0 la solidarit\u00e9.\u00a0Les juges administratifs ont soulign\u00e9 aussi que le tr\u00e8s fort lien qu\u2019il y a entre la sant\u00e9 et l\u2019environnement d\u00e9termine la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une conciliation de ceux-ci avec les autres principes constitutionnels, surtout la libert\u00e9 \u00e9conomique. En effet, la d\u00e9fense de la sant\u00e9, m\u00eame associ\u00e9e \u00e0 la protection contre la pollution, doit \u00eatre assur\u00e9e, en harmonisation avec la libert\u00e9 d\u2019entreprise qui, dans la hi\u00e9rarchie des valeurs de la Constitution, vient quelque peu apr\u00e8s l\u2019article 32. Cette garantie ne peut pas compromettre la libre initiative priv\u00e9e, mais, au contraire, il faut trouver un \u00e9quilibre entre les deux n\u00e9cessit\u00e9s (20)<\/sup>.<\/p>\n

La formulation de l\u2019article 32 a une signification tr\u00e8s vaste : la jurisprudence a, en effet, affirm\u00e9 que le droit \u00e0 la sant\u00e9 ne se manifeste pas seulement \u00e0 travers l\u2019interdiction de porter atteinte \u00e0 la sant\u00e9 des autres, mais aussi \u00e0 travers la pr\u00e9vision de l\u2019obligation positive, \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la R\u00e9publique, de planifier des mesures pour assurer la bonne situation physique et mentale des citoyens (21)<\/sup>. Ici la vision lib\u00e9rale typique du xixe si\u00e8cle est d\u00e9pass\u00e9e : pour ce motif on peut dire que l\u2019article 32 est l\u2019expression de la \u00ab d\u00e9mocratie sociale \u00bb qui caract\u00e9rise l\u2019Italie depuis 1948.\u00a0Mais il faut quand m\u00eame souligner qu\u2019un des probl\u00e8mes les plus d\u00e9licats de notre syst\u00e8me juridique, c\u2019est que le droit \u00e0 la sant\u00e9, d\u2019un point de vue pratique, n\u2019est pas absolu mais conditionn\u00e9 d\u2019un point de vue financier (22)<\/sup>.<\/p>\n

Au niveau constitutionnel, en 2001 la modification du titre V de la Constitution italienne dans la perspective d\u2019un r\u00e9gionalisme fort (plut\u00f4t que du f\u00e9d\u00e9ralisme) a eu comme cons\u00e9quence que seules les mati\u00e8res cit\u00e9es express\u00e9ment sont r\u00e9gl\u00e9es par l\u2019\u00c9tat de mani\u00e8re exclusive, ou en concurrence avec les r\u00e9gions. Les mati\u00e8res qui ne sont pas nomm\u00e9es vont \u00eatre r\u00e9gl\u00e9es par les r\u00e9gions. Plus tard, le l\u00e9gislateur, par la loi n\u00b0 131\/2003, a introduit les modalit\u00e9s de mise en \u0153uvre du nouvel article\u00a0117 de la Constitution dont l\u2019alin\u00e9a 2, lettre m)\u00a0(23)<\/sup>, et a attribu\u00e9 \u00e0 la comp\u00e9tence exclusive de l\u2019\u00c9tat la mati\u00e8re de la fixation des niveaux essentiels des prestations se rapportant aux droits civils et sociaux qui doivent \u00eatre garantis dans tout le territoire national. Apr\u00e8s la r\u00e9forme de 2001, les fonctions administratives ne sont plus exerc\u00e9es par les m\u00eames sujets qui sont d\u00e9positaires de la fonction l\u00e9gislative (r\u00e9gions), mais elles sont exerc\u00e9es en principe, en ob\u00e9issant au principe de subsidiarit\u00e9, par les institutions plus proches du citoyen, c\u2019est-\u00e0-dire par les communes. En application de l\u2019article 118 de la Constitution (24)<\/sup>, la comp\u00e9tence de la commune est exclue seulement si elle n\u2019arrive pas \u00e0 exercer ces fonctions d\u2019une fa\u00e7on ad\u00e9quate, ou si la loi conf\u00e8re cette comp\u00e9tence \u00e0 un autre sujet. En tout cas, en application de l\u2019article 119 de la Constitution italienne, le sujet qui va exercer les comp\u00e9tences doit \u00eatre titulaire de ressources \u00e9conomiques propres (Cour const. arr\u00eat n\u00b0 37\/2004).\u00a0Le \u00ab parall\u00e9lisme des fonctions \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire la co\u00efncidence entre celui qui va produire une loi et celui qui va lui donner ex\u00e9cution, depuis 2001 n\u2019est plus un principe fondamental.<\/p>\n

Apr\u00e8s avoir d\u00e9crit le syst\u00e8me g\u00e9n\u00e9ral, on va l\u2019appliquer au domaine de la sant\u00e9.\u00a0D\u2019abord, il faut souligner que dans l\u2019\u00ab ancienne \u00bb constitution, le domaine de la sant\u00e9 \u00e9tait nomm\u00e9 \u00ab assistance sanitaire et hospitali\u00e8re \u00bb, maintenant substitu\u00e9 par l\u2019expression \u00ab protection de la sant\u00e9 \u00bb. Ce changement est tr\u00e8s important parce qu\u2019avant 2001 on trouvait une \u00ab mati\u00e8re objet \u00bb, maintenant une \u00ab mati\u00e8re but \u00bb. Cela signifie une comp\u00e9tence beaucoup plus importante pour les r\u00e9gions (et les provinces autonomes de Trento et Bolzano). En r\u00e9alit\u00e9, la nouvelle formulation de l\u2019article 117 est le r\u00e9sultat de la jurisprudence de la Cour constitutionnelle italienne qui avait toujours interpr\u00e9t\u00e9 l\u2019assistance hospitali\u00e8re comme comprenant aussi la pr\u00e9vention des maladies, qui, au niveau litt\u00e9ral, \u00e9tait en dehors de la r\u00e8gle. Donc, apr\u00e8s la r\u00e9forme de 2001, \u00ab les mots se sont r\u00e9concili\u00e9s avec la r\u00e9alit\u00e9 \u00bb.<\/p>\n

Le terme \u00ab protection de la sant\u00e9 \u00bb est suffisamment g\u00e9n\u00e9ral pour contenir en son sein tous les aspects sociaux qui sont tr\u00e8s fortement li\u00e9s \u00e0 la protection de la sant\u00e9.\u00a0En tout cas, il y a un \u00ab fil rouge \u00bb entre l\u2019\u00ab ancienne \u00bb constitution et l\u2019actuelle du point de vue de la protection de la sant\u00e9. Il s\u2019agit de choisir des structures administratives d\u00e9centralis\u00e9es (r\u00e9gions) comme les structures comp\u00e9tentes \u00e0 prot\u00e9ger un droit fondamental tel qu\u2019est celui de la sant\u00e9. Ainsi, aussi bien avant qu\u2019apr\u00e8s 2001, on a toujours pens\u00e9 que la d\u00e9centralisation pouvait mieux assurer la protection d\u2019un des droits les plus importants de l\u2019homme. Cette d\u00e9centralisation va cr\u00e9er une situation de tension avec l\u2019aspiration \u00e0 l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 qui d\u00e9coule de l\u2019art. 117 lettre m) de la Constitution.\u00a0Mais la l\u00e9gislation appliquant la norme constitutionnelle a toujours attribu\u00e9 plus d\u2019importance \u00e0 l\u2019aspect de garantie uniforme du droit plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 la sauvegarde de la d\u00e9centralisation de la structure administrative charg\u00e9e d\u2019assurer l\u2019organisation sanitaire, peut-\u00eatre \u00e0 cause des tr\u00e8s grandes diff\u00e9rences qu\u2019on trouvait dans les r\u00e9gions du nord et du sud du pays.<\/p>\n

Par la r\u00e9forme de 2001, le l\u00e9gislateur a garanti l\u2019uniformit\u00e9 de la protection du droit \u00e0 la sant\u00e9 par la lettre m) de l\u2019art. 117 de la Constitution, c\u2019est-\u00e0-dire par la \u00ab fixation des niveaux essentiels des prestations se rapportant aux droits civils et sociaux qui doivent \u00eatre garantis dans tout le territoire nationa<\/em>l \u00bb.\u00a0Mais le probl\u00e8me qui s\u2019est pos\u00e9 \u00e0 la suite de l\u2019entr\u00e9e en vigueur de la Constitution est celui de d\u00e9finir le concept de \u00ab niveaux essentiels des prestations \u00bb dans le domaine de la sant\u00e9 (25)<\/sup>.\u00a0Les niveaux essentiels sont-ils les niveaux, le standard minimal que l\u2019\u00c9tat doit assurer ou s\u2019agit-il de tout ce que l\u2019\u00c9tat doit garantir aux citoyens, c\u2019est-\u00e0-dire le standard maximal que l\u2019\u00c9tat doit assurer ? La r\u00e9ponse \u00e0 cette question, bien s\u00fbr, d\u00e9pend de la conception qu\u2019on a des rapports entre l\u2019\u00c9tat et la r\u00e9gion. Dans la Constitution, le mod\u00e8le des niveaux essentiels a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9 \u00e0 tous les droits, pas seulement \u00e0 celui de la sant\u00e9.<\/p>\n

En 2001, on a essay\u00e9 d\u2019harmoniser la d\u00e9centralisation \u2013 qui dans le domaine de la sant\u00e9 est n\u00e9cessaire pour mieux contr\u00f4ler les d\u00e9penses et la qualit\u00e9 de l\u2019assistance \u2013 avec la n\u00e9cessaire garantie uniforme d\u2019un droit fondamental en affirmant que la pr\u00e9vision des niveaux essentiels doit r\u00e9sulter de la coop\u00e9ration (loyale) entre l\u2019\u00c9tat et les diff\u00e9rentes communaut\u00e9s territoriales int\u00e9ress\u00e9es.\u00a0Aux r\u00e9gions sont attribu\u00e9es des fonctions d\u2019organisation qui ne peuvent influencer la d\u00e9cision si la prestation doit \u00eatre fournie, ni leurs fondements scientifiques.\u00a0La Cour constitutionnelle, en effet, par l\u2019arr\u00eat n\u00b0 282\/2002, a d\u00e9clar\u00e9 la violation de la Constitution par une loi r\u00e9gionale qui excluait la m\u00e9thode de l\u2019\u00e9lectrochoc. Les r\u00e9gions ne peuvent pas effectuer dans leur comp\u00e9tence des choix l\u00e9gislatifs qui soient contraires aux connaissances techniques et ne peuvent pas faire une s\u00e9lection parmi les donn\u00e9es scientifiques. Elles peuvent tout simplement intervenir sur les modalit\u00e9s sp\u00e9cifiques de r\u00e9alisation des prestations sanitaires.\u00a0La d\u00e9finition de l\u2019aptitude curative n\u2019est pas de la comp\u00e9tence des r\u00e9gions.\u00a0Tout cela a \u00e9t\u00e9 r\u00e9gl\u00e9 par le d\u00e9cret du pr\u00e9sident du Conseil des ministres du 29 novembre 2001, adopt\u00e9 \u00e0 la suite d\u2019une s\u00e9ance de la conf\u00e9rence unifi\u00e9e \u00c9tat\/r\u00e9gions. Celles-ci ne doivent pas seulement exprimer leur avis, mais l\u2019\u00c9tat doit identifier et \u00e9tablir avec elles les niveaux essentiels afin d\u2019\u00eatre s\u00fbr qu\u2019apr\u00e8s l\u2019adoption les r\u00e9gions respecteront ces niveaux (26)<\/sup>.<\/p>\n

Il ne faut pas oublier qu\u2019en Italie le mod\u00e8le du \u00ab service sanitaire national \u00bb, \u00e0 partir de 1990, regarde \u00e0 la fois les mod\u00e8les priv\u00e9s \u2013 ceux de l\u2019\u00ab azienda sanitaria \u00bb \u2013 et les mod\u00e8les publics (27)<\/sup>. Mais les probl\u00e8mes les plus d\u00e9licats concernent les rapports entre les r\u00e9gions et les communes, qui doivent \u00eatre consult\u00e9es car la protection de la sant\u00e9 implique aussi des aspects sociaux, \u00e0 d\u00e9finir par les communes (28)<\/sup>. C\u2019est justement l\u2019int\u00e9gration entre l\u2019action communale et r\u00e9gionale qui rend la situation compliqu\u00e9e. En fait, les services sociaux et d\u2019assistance appartiennent \u00e0 la comp\u00e9tence des communes, qui doivent donc coordonner leur action avec la r\u00e9gion qui est comp\u00e9tente pour l\u2019organisation de la protection de la sant\u00e9. Voil\u00e0 un probl\u00e8me tout \u00e0 fait italien : celui de trouver le sch\u00e9ma pour reconna\u00eetre l\u2019accord entre communes et r\u00e9gions pour r\u00e9gler tous ces aspects sociaux de l\u2019assistance qui sont fort li\u00e9s \u00e0 la protection de la sant\u00e9 (probl\u00e8mes d\u00e9rivant des pathologies psychiatriques ou des pathologies naissantes de l\u2019infection du virus du sida). L\u00e0 o\u00f9 l\u2019on trouve des cons\u00e9quences sociales \u00e0 prot\u00e9ger, il faut d\u00e9cider avec les communes, car ce sont ces derni\u00e8res qui doivent assurer tous les services mat\u00e9riels qui ne sont pas th\u00e9rapeutiques mais qui doivent \u00eatre assur\u00e9s pour obtenir la gu\u00e9rison (29)<\/sup>. Par cons\u00e9quent, le juge administratif s\u2019est occup\u00e9 plusieurs fois de fixer une distinction entre la mati\u00e8re de la sant\u00e9 et celle des services sociaux. Les crit\u00e8res de distinction adopt\u00e9s sont diff\u00e9rents et, sans doute, tous commod\u00e9ment critiquables : malgr\u00e9 cette incertitude, l\u2019aspect le plus important est que chaque fois qu\u2019il y a un lien entre la d\u00e9fense de la sant\u00e9 et les comp\u00e9tences des communes, on reconna\u00eet un pouvoir d\u2019attraction en faveur de la premi\u00e8re (30)<\/sup>.<\/p>\n

Cette solution en principe n\u2019\u00e9tait pas la seule possible, car la pr\u00e9vision des niveaux essentiels est de comp\u00e9tence exclusive de l\u2019\u00c9tat selon la lettre de l\u2019article 117 de la Constitution.\u00a0La Cour constitutionnelle italienne (31)<\/sup> a tr\u00e8s clairement pr\u00e9cis\u00e9 que la d\u00e9termination des niveaux essentiels des prestations n\u2019op\u00e8re pas \u00e0 travers le crit\u00e8re du bloc de mati\u00e8res mais par des cat\u00e9gories logiques\/juridiques affectant d\u2019une fa\u00e7on transversale les diff\u00e9rentes mati\u00e8res. Pourtant, les r\u00e9gions peuvent seulement \u00e9dicter des r\u00e8gles d\u00e9taill\u00e9es d\u2019organisation, n\u00e9cessaires afin de donner application \u00e0 la norme \u00e9tatique relative aux niveaux essentiels (32)<\/sup>. Le but est d\u2019assurer sur tout le territoire national et d\u2019une fa\u00e7on uniforme la protection des droits civils et sociaux pour obtenir aussi l\u2019application du principe d\u2019\u00e9galit\u00e9 dans la jouissance de droit de la sant\u00e9 et surtout dans le respect des particularit\u00e9s de tout domaine r\u00e9gional (33)<\/sup>.<\/p>\n

Protection de la sant\u00e9,\u00a0niveaux des prestations et loyale collaboration : une difficile conciliation<\/h1>\n

La jurisprudence de la Cour constitutionnelle<\/h2>\n

La Cour constitutionnelle a rendu plusieurs arr\u00eats \u00e0 propos des comp\u00e9tences \u00c9tat\/r\u00e9gions en mati\u00e8re de protection de la sant\u00e9, avant la r\u00e9forme de l\u2019article 117 de la Constitution. Elle avait \u00e9tabli que tous les aspects relatifs \u00e0 l\u2019organisation de la mati\u00e8re rel\u00e8vent sous la comp\u00e9tence des r\u00e9gions, tandis que tous les aspects g\u00e9n\u00e9raux sont de la comp\u00e9tence de l\u2019\u00c9tat (34)<\/sup> ; ce qui d\u00e9montre que les services sanitaires sont \u00e0 base r\u00e9gionale quant aux mesures strictement d\u2019organisation, m\u00eame si la nouvelle pr\u00e9vision de l\u2019article 117 a beaucoup d\u00e9velopp\u00e9 le domaine du pouvoir des r\u00e9gions (\u00ab assistance sanitaire \u00bb a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9 par l\u2019expression \u00ab protection de la sant\u00e9\u00a0\u00bb (35)<\/sup>).\u00a0En effet avant la r\u00e9forme de la Constitution de 2001, il y a eu le d. gs. n\u00b0 112 de 1998, dont l\u2019article 114 a attribu\u00e9 aux r\u00e9gions toutes les comp\u00e9tences dans le domaine de la sant\u00e9 humaine et de la sant\u00e9 v\u00e9t\u00e9rinaire (36)<\/sup> sauf les comp\u00e9tences gard\u00e9es par l\u2019\u00c9tat. En particulier, le juge administratif a aussi affirm\u00e9 que la nomination du directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019un institut zooprophylactique ne doit pas \u00eatre prise par un acte interne de l\u2019institut, ni par un acte de l\u2019ex\u00e9cutif de la r\u00e9gion, mais par un acte r\u00e9gl\u00e9 par une loi r\u00e9gionale.<\/p>\n

Cette tendance de la jurisprudence constitutionnelle avait trouv\u00e9 un \u00e9cho dans une proposition de loi (\u00ab d\u00e9volution \u00bb) selon laquelle l\u2019article 117 \u00e9tait destin\u00e9 \u00e0 \u00eatre remplac\u00e9 par un autre article qui consid\u00e9rait de comp\u00e9tence exclusive de la r\u00e9gion toute la mati\u00e8re de l\u2019assistance et de l\u2019organisation sanitaire. Ce projet de d\u00e9volution n\u2019a pas abouti : s\u2019il avait \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9, il aurait caus\u00e9 beaucoup de probl\u00e8mes, avec une s\u00e9paration entre les aspects substantiels (de comp\u00e9tence concurrente \u00c9tat\/r\u00e9gions mais r\u00e9gl\u00e9s par les lois de l\u2019\u00c9tat pour les principes fondamentaux) et les aspects tout \u00e0 fait d\u2019organisation de la sant\u00e9 et de l\u2019assistance (qui r\u00e9sultait de la comp\u00e9tence exclusive de la r\u00e9gion). \u00c9videmment, le risque consistait dans la grande disparit\u00e9 qui pouvait se manifester entre les diff\u00e9rentes r\u00e9gions ; disparit\u00e9 qui, \u00e0 son tour, menait \u00e0 des distorsions des m\u00e9canismes de la concurrence (Cour const., arr\u00eats n\u00b0 695 et 696 de 2002 (37)<\/sup>).<\/p>\n

Pour ce qui concerne la sant\u00e9, on pourrait utiliser les principes que la Cour constitutionnelle a fix\u00e9s pour la protection de l\u2019environnement, et qui sont en partie de comp\u00e9tence exclusive de l\u2019\u00c9tat mais aussi de comp\u00e9tence concurrente des r\u00e9gions. Cette superposition justifie dans certaines hypoth\u00e8ses l\u2019intervention r\u00e9gionale dans le respect des principes fondamentaux fix\u00e9s par l\u2019\u00c9tat. L\u2019\u00e9volution l\u00e9gislative et la jurisprudence constitutionnelle ont \u00e9cart\u00e9 la possibilit\u00e9 que la protection de la sant\u00e9 puisse constituer une mati\u00e8re au sens technique du terme, s\u2019agissant plut\u00f4t d\u2019une \u00ab valeur transversale \u00bb car elle ne peut pas \u00eatre envisag\u00e9e en tant que sph\u00e8re d\u2019une comp\u00e9tence bien d\u00e9termin\u00e9e, puisqu\u2019elle doit se rapporter \u00e0 d\u2019autres int\u00e9r\u00eats et comp\u00e9tences. Il faudrait donc atteindre une conception flexible du concept de mati\u00e8re afin de partager de fa\u00e7on flexible les comp\u00e9tences entre \u00c9tat et r\u00e9gions.<\/p>\n

On peut par exemple rappeler la d\u00e9cision n\u00b0 222\/2003, qui d\u00e9clare inconstitutionnelle une loi de la r\u00e9gion Marche. Selon la Cour constitutionnelle, le domaine de cette loi n\u2019affectait pas les comp\u00e9tences exclusives de l\u2019\u00c9tat en mati\u00e8re d\u2019environnement telle que la protection de l\u2019environnement et de l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me \u2013 art. 117, alin\u00e9a 2, lett. s). Aussi, \u00e0 cette occasion, la Cour a affirm\u00e9 encore une fois que la protection de l\u2019environnement n\u2019est pas une mati\u00e8re au sens juridique mais plut\u00f4t un ensemble de comp\u00e9tences et de \u00ab valeurs constitutionnelles \u00bb \u00e0 partager entre l\u2019\u00c9tat et les r\u00e9gions.\u00a0Ensuite, avec la d\u00e9cision n\u00b0 307\/2003, la Cour affirme qu\u2019elle \u00ab a d\u00e9j\u00e0 d\u00e9gag\u00e9 que si la protection de l\u2019environnement, plus qu\u2019une question au sens restreint, repr\u00e9sente une charge par rapport \u00e0 laquelle l\u2019\u00c9tat maintient le pouvoir d\u2019\u00e9dicter des normes uniformes que les r\u00e9gions doivent respecter ; celles-ci ont la possibilit\u00e9 de r\u00e9aliser des formes de protection de l\u2019environnement<\/em> \u00bb.<\/p>\n

S\u2019agissant de la r\u00e9forme du titre V de la Constitution, la jurisprudence constitutionnelle est constante ; en effet, bien qu\u2019elle ait attribu\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00c9tat la comp\u00e9tence exclusive en mati\u00e8re de \u00ab protection de l\u2019environnement et de l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me<\/em> \u00bb, elle n\u2019a pas exclu la possibilit\u00e9 de participation des r\u00e9gions, dans le respect de la comp\u00e9tence l\u00e9gislative concurrente, afin de r\u00e9pondre \u00e0 des exigences ult\u00e9rieures concernant l\u2019objectif d\u2019uniformit\u00e9 repr\u00e9sent\u00e9 par les interventions de l\u2019\u00c9tat (38)<\/sup>. Dans une telle perspective, les r\u00e9gions, selon l\u2019article 117, alin\u00e9as 3 et 4 de la Constitution, sont titulaires de comp\u00e9tences l\u00e9gislatives li\u00e9es \u00e0 la protection de la sant\u00e9 comme par exemple l\u2019\u00ab alimentation \u00bb et la protection civile. Dans le domaine de la comp\u00e9tence l\u00e9gislative r\u00e9siduelle, la mati\u00e8re de la sant\u00e9 est li\u00e9e aux sujets de l\u2019agriculture et de la sylviculture, de la chasse et de la p\u00eache, des mines et des ressources, de l\u2019industrie, de l\u2019agriculture et du tourisme.\u00a0Une telle ouverture, et donc la nature de la protection de la sant\u00e9 telle qu\u2019elle a \u00e9t\u00e9 affirm\u00e9e par la jurisprudence constitutionnelle cit\u00e9e, a impos\u00e9 que le partage des comp\u00e9tences de l\u2019\u00c9tat et des comp\u00e9tences r\u00e9gionales soit r\u00e9solu selon des \u00ab proc\u00e9dures de coop\u00e9ration loyale \u00e9tablies<\/em> \u00bb, et donc selon le principe de la collaboration loyale (39)<\/sup>. Un tel principe revient souvent dans les d\u00e9cisions de la Cour constitutionnelle, dans \u00ab toute hypoth\u00e8se o\u00f9 l\u2019exercice des comp\u00e9tences de l\u2019\u00c9tat comporte des interf\u00e9rences d\u2019exercice avec les attributions des r\u00e9gions<\/em> \u00bb.<\/p>\n

La jurisprudence constitutionnelle a d\u00e9gag\u00e9 une s\u00e9rie d\u2019instruments qui permettent la r\u00e9alisation du principe de la collaboration loyale, comportant \u00e0 son tour le \u00ab devoir d\u2019information r\u00e9ciproque<\/em> \u00bb et \u00ab de la r\u00e9alisation du pr\u00e9alable accord<\/em> \u00bb. En outre, la Cour constitutionnelle a d\u00e9gag\u00e9 des instruments de coordination, comme le devoir d\u2019information r\u00e9ciproque entre l\u2019\u00c9tat et les r\u00e9gions dans les cas d\u2019urgence environnementale (n\u00b0 210\/1987), ainsi que des dispositions l\u00e9gislatives qui pr\u00e9voient la participation des r\u00e9gions \u00e0 la phase consultative, par la d\u00e9livrance d\u2019avis.\u00a0On doit aussi souligner que la plupart du contentieux s\u2019est occup\u00e9 r\u00e9cemment du probl\u00e8me de la division des comp\u00e9tences \u00e0 la suite de la pr\u00e9vision de l\u2019article 117 sur les niveaux fondamentaux d\u2019assistance. En effet, la fixation, par l\u2019\u00c9tat, du minimum qui doit \u00eatre assur\u00e9 \u00e0 tous les citoyens signifie l\u2019introduction d\u2019une limitation au pouvoir l\u00e9gislatif et administratif des r\u00e9gions. Puisque les r\u00e9gions critiquent souvent la production par l\u2019\u00c9tat de normes trop sp\u00e9cifiques et limitatives de leur libert\u00e9 (40)<\/sup>, la Cour constitutionnelle doit souvent r\u00e9soudre des conflits, en affirmant si le pouvoir d\u2019organisation et de garantie de la sant\u00e9 qui est r\u00e9serv\u00e9e aux r\u00e9gions est assur\u00e9 (41)<\/sup>. La question est tr\u00e8s importante, surtout si l\u2019on consid\u00e8re que ces niveaux fondamentaux repr\u00e9sentent les instruments \u00e0 travers lesquels garantir une protection minimale uniforme dans toute l\u2019Italie (42)<\/sup>.<\/p>\n

La d\u00e9centralisation de la sant\u00e9 : probl\u00e8mes non r\u00e9solus<\/h2>\n

La r\u00e9volution a d\u00e9but\u00e9 avec la loi n\u00b0 833\/1978 qui avait cr\u00e9\u00e9 les \u00ab unit\u00e0 sanitarie locali<\/em> \u00bb (USL), structures \u00e0 base municipale ; en effet cette loi pr\u00e9cise que le devoir de d\u00e9fense de la sant\u00e9 est confi\u00e9 \u00e0 la communaut\u00e9 locale la plus proche des citoyens. Mais cette r\u00e9forme se caract\u00e9risait aussi par le grand r\u00f4le reconnu \u00e0 la politique : les organes de gestion de l\u2019USL constituaient l\u2019expression directe des organes de gouvernement des municipalit\u00e9s. Cette situation provoquait une lenteur critiquable dans les d\u00e9cisions qui s\u2019inspiraient plus des n\u00e9cessit\u00e9s de la politique que des exigences des citoyens.\u00a0Par le d. lgs. n\u00b0 502\/1992 (cr\u00e9\u00e9 en ex\u00e9cution de la loi de d\u00e9l\u00e9gation n\u00b0 421\/1992), on a vraiment chang\u00e9 l\u2019organisation du syst\u00e8me sanitaire national, avec une r\u00e9volution de perspective absolue, qui a \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9e en 1999 par le l. d. lgs. n\u00b0 229. La r\u00e9forme se caract\u00e9rise par l\u2019application de principes qui sont typiques des entreprises. Les aziende sanitarie locali<\/em> (ASL) \u2013 qui ont le devoir\/mission de garantir la sant\u00e9 publique \u2013 sont structur\u00e9es presque comme une entreprise, sur la base d\u2019un acte d\u2019organisation que le directeur g\u00e9n\u00e9ral (d\u00e9sign\u00e9 par la r\u00e9gion parmi plusieurs candidats et soumis \u00e0 des v\u00e9rifications p\u00e9riodiques des r\u00e9sultats) doit pr\u00e9parer et qui repr\u00e9sente le r\u00e9sum\u00e9 des objectifs fix\u00e9s par rapport aux exigences de la population qui appartient \u00e0 l\u2019ASL et en relation aux moyens \u00e9conomiques souvent limit\u00e9s (budget) (43)<\/sup>.<\/p>\n

La d\u00e9centralisation ne manque pas de soulever des probl\u00e8mes : les diff\u00e9rentes l\u00e9gislations r\u00e9gionales en la mati\u00e8re peuvent provoquer le risque d\u2019une d\u00e9fense de la sant\u00e9 non homog\u00e8ne, avec la possibilit\u00e9 que les pr\u00e9visions des niveaux essentiels ne sont pas suffisantes \u00e0 garantir des conditions minimales par rapport aux prestations (44)<\/sup>. De plus, le service sanitaire, au regard des conditions pr\u00e9vues par la loi, autorise les citoyens \u00e0 utiliser les structures priv\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment conventionn\u00e9es avec le service national pour des traitements sanitaires avec la particularit\u00e9 que les frais doivent \u00eatre support\u00e9s par le sujet public (45)<\/sup>.<\/p>\n

La possibilit\u00e9 des sujets priv\u00e9s qui ont obtenu l\u2019accreditamento<\/em> d\u2019offrir des prestations sanitaires avec des charges sur le syst\u00e8me public est subordonn\u00e9e \u00e0 la conclusion d\u2019accords avec les ASL (46)<\/sup>. Dans ces contrats (qui ont la forme des accords publics de l\u2019article 11 de la loi n\u00b0 241\/1990), on fixe les prix des traitements qui seront rembours\u00e9s avec de pr\u00e9cises limitations pour ce qui concerne le maximum que l\u2019\u00c9tat peut d\u00e9penser.\u00a0Les communes sont titulaires des comp\u00e9tences en mati\u00e8re de services sociaux li\u00e9s \u00e0 la protection de la sant\u00e9. La gestion de la sant\u00e9 par les h\u00f4pitaux et les autres structures est consid\u00e9r\u00e9e comme un service public, donc le juge administratif, qui a pleine juridiction, est saisi du contentieux qui en d\u00e9coule (d. lgs. n\u00b0 80\/1998 (47)<\/sup>).<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

En ce qui concerne le rapport entre sant\u00e9 et mondialisation, on peut dire que l\u2019histoire de la protection de la sant\u00e9 et celle de l\u2019\u00e9conomie ont emprunt\u00e9 jusqu\u2019ici des chemins s\u00e9par\u00e9s et toujours en conflit. La protection de la sant\u00e9 a toujours \u00e9t\u00e9 en conflit avec les int\u00e9r\u00eats \u00e9conomiques.\u00a0L\u2019utilisation des mod\u00e8les g\u00e9r\u00e9s par le droit priv\u00e9 d\u00e9coulant de la globalisation (qui se manifeste surtout avec l\u2019application de la aziendalizzazione del servizio sanitario<\/em>) n\u2019a pas r\u00e9solu le probl\u00e8me du d\u00e9ficit financier qui accompagne la gestion de la sant\u00e9. En effet, c\u2019est l\u2019absence de ressources financi\u00e8res qui peut affecter la distribution des comp\u00e9tences d\u00e9j\u00e0 d\u00e9crites plut\u00f4t que l\u2019application du principe de pr\u00e9caution, dans sa dimension globale.<\/p>\n

*ATDS, facult\u00e9 de droit et des sciences politiques de Tunis<\/em> – www.atds.org.tn<\/a><\/p>\n