{"id":34409,"date":"2010-05-01T12:35:13","date_gmt":"2010-05-01T10:35:13","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34409"},"modified":"2018-03-12T14:14:12","modified_gmt":"2018-03-12T13:14:12","slug":"elements-responsables-de-poles-dactivites-de-centres-hospitaliers-publics","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/elements-responsables-de-poles-dactivites-de-centres-hospitaliers-publics\/","title":{"rendered":"\u00c9l\u00e9ments pour responsables de p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s de centres hospitaliers publics"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 22<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La nouvelle gouvernance s\u2019appuie principalement sur le concept de gouvernance<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup>. Les objectifs affich\u00e9s par le l\u00e9gislateur sont multiples et pas forc\u00e9ment compl\u00e9mentaires :<\/p>\n<ul>\n<li>arriver \u00e0 un pilotage associant les professionnels de sant\u00e9, administratifs et praticiens, \u00e0 la gestion de l\u2019\u00e9tablissement comme \u00e0 la mise en \u0153uvre de ses orientations strat\u00e9giques, afin de lutter contre les rigidit\u00e9s et les cloisonnements ;<\/li>\n<li>accro\u00eetre l\u2019efficience\u00a0;<\/li>\n<li>g\u00e9n\u00e9raliser la contractualisation interne<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cela peut signifier que la viabilit\u00e9 d\u2019un p\u00f4le repose sur le croisement des crit\u00e8res pr\u00e9c\u00e9dents et qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un probl\u00e8me purement manag\u00e9rial et local. Concr\u00e8tement, la nouvelle gouvernance change l\u2019organisation de l\u2019\u00e9tablissement en cr\u00e9ant le \u00ab p\u00f4le d\u2019activit\u00e9 \u00bb qui regroupe des services et est anim\u00e9 par un responsable de p\u00f4le. Elle g\u00e9n\u00e9ralise la contractualisation interne, d\u00e9veloppe la d\u00e9l\u00e9gation de gestion, met en place un conseil ex\u00e9cutif (CE), redistribue les r\u00f4les des instances de l\u2019h\u00f4pital et accro\u00eet l\u2019efficience<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup>. Le regroupement des services par p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 est une r\u00e9forme de l\u2019organisation hospitali\u00e8re. Le CE, organe m\u00e9dico-administratif, est une r\u00e9forme du pilotage strat\u00e9gique. Une charte d\u00e9finit l\u2019organisation et le fonctionnement des p\u00f4les et porte sur la structure du p\u00f4le, son fonctionnement\u00a0 (budget, gestion budg\u00e9taire, r\u00e8glement int\u00e9rieur) et le r\u00f4le des diff\u00e9rents acteurs (conseil, bureau, diff\u00e9rentes cat\u00e9gories de personnel qui le composent). Le dispositif d\u2019accompagnement des r\u00e9formes hospitali\u00e8res a \u00e9labor\u00e9 en 2006 un module de formation destin\u00e9 aux diff\u00e9rents acteurs hospitaliers, de l\u2019\u00c9tat et de l\u2019assurance maladie<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup>. Les grands points de cette pr\u00e9sentation traitent \u00e0 la fois de l\u2019appareil institutionnel et de \u00ab doctrine\u00a0\u00bb : \u00ab <em>De m\u00eame que la gouvernance d\u2019entreprise a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 la responsabilit\u00e9 du conseil d\u2019administration pour fixer les grandes orientations de l\u2019entreprise et constituer un centre d\u00e9cisionnel dynamique et non inf\u00e9od\u00e9 \u00e0 la direction, la gouvernance hospitali\u00e8re d\u00e9borde de la r\u00e9alit\u00e9 des conseils d\u2019administration pour englober tout \u00e9lu, usager ou autre repr\u00e9sentant d\u2019un groupe qui a pour fonction de chapeauter ou de surveiller des gestionnaires dans une bureaucratie.\u00a0<\/em>\u00bb Cette d\u00e9finition propos\u00e9e par les formateurs \u00e9voque une inspiration strat\u00e9gique plus que normative de cette r\u00e9forme. Ainsi en est-il des deux temps forts de la d\u00e9marche, qui reposent respectivement sur la concertation men\u00e9e par un groupe de pilotage interne \u00e0 l\u2019h\u00f4pital par les responsables de p\u00f4le et sur la structuration des services par p\u00f4les d\u2019activit\u00e9. L\u2019ensemble des techniques d\u2019organisation des ressources mises en \u0153uvre pour l\u2019administration d\u2019une entreprise est le management. Le terme \u00ab\u00a0manageur\u00a0\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup> a \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9 par le minist\u00e8re en charge de la Sant\u00e9, qui a organis\u00e9 deux cycles de formation au management des politiques r\u00e9gionales de sant\u00e9 entre 2001 et 2004<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup>. Les responsables de p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s sont des artisans de la nouvelle gouvernance\u00a0: ils mettent en \u0153uvre \u00ab\u00a0l\u2019h\u00f4pital-entreprise\u00a0\u00bb au sein de la politique de sant\u00e9 nationale et peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des nouveaux manageurs des politiques de sant\u00e9 publique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (7)<\/sup>.<\/p>\n<p>Afin de faire un premier bilan des actions responsables de p\u00f4le au moment de la mise en \u0153uvre de la loi portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relatif aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires (HPST)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (8)<\/sup>, nous avons voulu savoir comment des responsables de p\u00f4les ont mis en \u0153uvre la r\u00e9forme de la nouvelle gouvernance entre 2004 et 2008 dans un centre hospitalier public anticipateur du plan H\u00f4pital 2007.<\/p>\n<h1>Mat\u00e9riel et m\u00e9thodes<\/h1>\n<h2>Mat\u00e9riel<\/h2>\n<p>L\u2019\u00e9tablissement \u00e9tudi\u00e9 a \u00e9t\u00e9 choisi selon trois crit\u00e8res :<\/p>\n<ul>\n<li>il est anticipateur de la nouvelle gouvernance ;<\/li>\n<li>il est public, hospitalo-universitaire avec une activit\u00e9 en m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique (MCO), psychiatrie, soins de suite et de r\u00e9adaptation\u00a0;<\/li>\n<li>il soutient l\u2019\u00e9tude.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les p\u00f4les \u2013 l\u2019un qui marche, l\u2019autre en situation de non-r\u00e9ussite \u2013 et les personnes interrog\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 choisis par nos correspondants locaux. La seule consigne \u00e9tait d\u2019obtenir l\u2019accord de chaque personne pour sa participation.\u00a0Le choix des personnes pouvant participer aux entretiens a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 en prenant en compte\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>la situation de \u00ab\u00a0r\u00e9ussite\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0qui marche\u00a0\u00bb et de \u00ab\u00a0non-r\u00e9ussite\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0qui ne marche pas\u00a0\u00bb de deux p\u00f4les du m\u00eame \u00e9tablissement de sant\u00e9\u00a0;<\/li>\n<li>le fait que les onze artisans suivants ont particip\u00e9 \u00e0 la mise en \u0153uvre de ces deux p\u00f4les\u00a0: directeur g\u00e9n\u00e9ral, directeur des affaires \u00e9conomiques et financi\u00e8res, responsable du programme de m\u00e9dicalisation du syst\u00e8me d\u2019information (PMSI), pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) ou comit\u00e9 consultatif m\u00e9dical (CCM) \u00e0 l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris (AP-HP), directeur des soins, m\u00e9decin chef de p\u00f4le, cadre administratif chef de p\u00f4le (attach\u00e9 d\u2019administration hospitali\u00e8re par exemple), cadre chef de p\u00f4le, m\u00e9decin chef de service non chef de p\u00f4le, m\u00e9decin titulaire non chef de p\u00f4le et non chef de service, cadre infirmier d\u2019un service.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur une p\u00e9riode de quatre ans, de la parution de la circulaire Dhos\/E1 n\u00b061 du 13 f\u00e9vrier 2004 et la mise en place des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s jusqu\u2019au d\u00e9but de la pr\u00e9paration de la loi HPST, soit en 2008.<\/p>\n<h2>M\u00e9thodes<\/h2>\n<p>La recherche s\u2019est appuy\u00e9e sur le croisement de donn\u00e9es issues de l\u2019analyse d\u2019entretiens semi-directifs avec des acteurs ou artisans de la nouvelle gouvernance et de documents (comptes-rendus, notes, courriers, rapports interm\u00e9diaires) disponibles aupr\u00e8s de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Un questionnaire original a \u00e9t\u00e9 construit car il n\u2019en existait pas dans la litt\u00e9rature. Une premi\u00e8re version a \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9e et test\u00e9e successivement aupr\u00e8s de deux responsables d\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 choisis pour leur exp\u00e9rience, puis aupr\u00e8s de deux sp\u00e9cialistes des r\u00e9formes du syst\u00e8me de sant\u00e9, l\u2019un \u00e0 l\u2019\u00c9cole des hautes \u00e9tudes en sant\u00e9 publique (EHESP), l\u2019autre aupr\u00e8s d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 universitaire. Leurs remarques ont conduit \u00e0 la version d\u00e9finitive utilis\u00e9e lors des entretiens. Ce questionnaire comportait cinq cat\u00e9gories d\u2019items\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>information, connaissance des p\u00f4les\u00a0;<\/li>\n<li>interpr\u00e9tation de la r\u00e9forme\u00a0;<\/li>\n<li>mise en place de la r\u00e9forme\u00a0;<\/li>\n<li>mode de fonctionnement des p\u00f4les\u00a0;<\/li>\n<li>opinion g\u00e9n\u00e9rale sur les p\u00f4les.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Au cours de chaque entretien, d\u2019une dur\u00e9e d\u2019environ une heure et demie, le questionnaire a \u00e9t\u00e9 rempli en face \u00e0 face et a fait l\u2019objet d\u2019un enregistrement syst\u00e9matique puis d\u2019un compte-rendu. La garantie de confidentialit\u00e9 (nom, fonction et lieu d\u2019exercice) a favoris\u00e9 l\u2019expression de propos libres et riches, \u00e0 preuve les documents remis ou envoy\u00e9s aux enqu\u00eateurs (comptes-rendus, notes, mails, courriers, rapports interm\u00e9diaires, publications). Lors de la seconde s\u00e9rie d\u2019entretiens, les personnes rencontr\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 les m\u00eames que pour la premi\u00e8re ; si le titulaire du poste avait chang\u00e9, le nouveau titulaire \u00e9tait interview\u00e9. Les questionnaires ont ensuite \u00e9t\u00e9 r\u00e9ceptionn\u00e9s par les investigateurs principaux qui en ont r\u00e9alis\u00e9 la transcription, la saisie et le traitement des donn\u00e9es.<\/p>\n<p>Sont pr\u00e9sent\u00e9es ici les remarques les plus fr\u00e9quemment relev\u00e9es lors des entretiens. Les expressions les plus illustratives formul\u00e9es par les interview\u00e9s sont cit\u00e9es entre \u00ab\u00a0guillemets\u00a0\u00bb et en <em>italique<\/em>, le profil de chaque auteur\u00a0\u00e9tant pr\u00e9cis\u00e9 entre crochets et en gras\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>[<strong>responsable d\u2019\u00e9tablissement<\/strong>] : directeur g\u00e9n\u00e9ral, directeur des affaires \u00e9conomiques, responsable du PMSI, pr\u00e9sident CCM ou CME, directeur des soins\u00a0;<\/li>\n<li>[<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>] : m\u00e9decin chef de p\u00f4le, cadre administratif de p\u00f4le \u2013 attach\u00e9 d\u2019administration hospitali\u00e8re par exemple \u2013 , cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 ;<\/li>\n<li>[<strong>autre<\/strong>] : non-responsable de p\u00f4le ou d\u2019\u00e9tablissement ou \u00ab\u00a0mod\u00e9rateurs\u00a0\u00bb, m\u00e9decin chef de service non chef de p\u00f4le, m\u00e9decin titulaire non chef de p\u00f4le et non chef de service, cadre infirmier d\u2019un service. Nous parlerons de responsables de p\u00f4le \u00ab\u00a0qui marche\u00a0\u00bb et de p\u00f4le \u00ab\u00a0qui ne marche pas\u00a0\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les donn\u00e9es issues de l\u2019analyse documentaire (documents officiels et documents de travail remis par les personnes interrog\u00e9es) sont venues compl\u00e9ter celles des entretiens (dates, lieux, partenaires, proc\u00e9dures). Une recherche sur l\u2019intranet de l\u2019\u00e9tablissement a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e pour les comptes-rendus des CME ou CCM. La recherche sur Internet a concern\u00e9 les sites\u00a0 suivants\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"http:\/\/social-sante.gouv.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.sante.gouv.fr<\/a>\u00a0;<\/li>\n<li><a href=\"http:\/\/www.bdsp.ehesp.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.bdsp.tm.fr<\/a> ;<\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.google.fr\/?gws_rd=ssl\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.google.fr<\/a> (mots cl\u00e9s\u00a0: nouvelle gouvernance, p\u00f4le d\u2019activit\u00e9, planification sanitaire et sociale, h\u00f4pital, r\u00e9forme, H\u00f4pital 2007).<\/li>\n<\/ul>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Le groupe hospitalier Lariboisi\u00e8re-Fernand Widal de l\u2019AP-HP a \u00e9t\u00e9 choisi car il a r\u00e9pondu aux crit\u00e8res de s\u00e9lection. Il fait partie des quatre h\u00f4pitaux de l\u2019AP-HP anticipateurs de la nouvelle gouvernance. Deux p\u00f4les ont \u00e9t\u00e9 choisis pour cette \u00e9tude\u00a0: l\u2019un regroupe trois services qui veulent d\u00e9velopper un m\u00eame plateau technique, l\u2019autre a comme fondement le regroupement de services de m\u00eame sp\u00e9cialit\u00e9. L\u2019un a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 comme \u00ab\u00a0marchant\u00a0\u00bb, l\u2019autre comme ne \u00ab\u00a0marchant pas\u00a0\u00bb. Deux s\u00e9ries d\u2019entretiens \u00e0 deux ans d\u2019intervalle ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es\u00a0: la premi\u00e8re a comport\u00e9 seize entretiens (mars \u00e0 avril 2006), la deuxi\u00e8me vingt-deux (novembre 2007 \u00e0 janvier 2008). Trente-huit entretiens ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s aupr\u00e8s de vingt-deux artisans. Les comptes-rendus des entretiens ont \u00e9t\u00e9 exploit\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (9)<\/sup>.<\/p>\n<h2>Appropriation de la r\u00e9forme au niveau de l\u2019\u00e9tablissement<\/h2>\n<p>L\u2019anticipation de la r\u00e9forme est faite d\u00e8s le CCM du 12 janvier 2004, soit avant la publication de l\u2019ordonnance n\u00b02005-406 du 2 mai 2005. La m\u00e9thode suivie a consist\u00e9 dans un premier temps \u00e0 interpr\u00e9ter les textes juridiques qui pr\u00e9sentent les instances, les participants et leur mode de fonctionnement, mais sont peu informatifs quant au contenu du p\u00f4le lui-m\u00eame. Dans un deuxi\u00e8me temps, conform\u00e9ment aux textes, des proc\u00e9dures de concertation ont \u00e9t\u00e9 mises en place pour d\u00e9battre des projets pr\u00e9sent\u00e9s. Des informations aux personnels ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es dans un troisi\u00e8me temps. \u00ab <em>Chacun s\u2019est senti un petit peu porteur d\u2019une mission qui \u00e9tait de favoriser le travail et la mise en place du p\u00f4le. [\u2026] On a fait des groupes de travail, des groupes de r\u00e9flexion qui ont men\u00e9 des enqu\u00eates. On a eu aussi des comptes-rendus au niveau de l\u2019encadrement<\/em> \u00bb [<strong>responsable de p\u00f4l<\/strong>e].<\/p>\n<p>Une premi\u00e8re version en onze p\u00f4les a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e lors du CCM 29 mars 2004. Une deuxi\u00e8me version a \u00e9t\u00e9 soumise aux CCM du 8 d\u00e9cembre 2004 au 6 f\u00e9vrier 2006 pour arriver \u00e0 une organisation en sept p\u00f4les\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>m\u00e9decine, aval des urgences, r\u00e9adaptation\u00a0;<\/li>\n<li>appareil locomoteur\u00a0;<\/li>\n<li>urgences\u00a0;<\/li>\n<li>pathologie digestive et gyn\u00e9cologie, obst\u00e9trique\u00a0;<\/li>\n<li>neurosensoriel, t\u00eate et cou\u00a0;<\/li>\n<li>addictologie, toxicologie, psychiatrie\u00a0(ATP)\u00a0;<\/li>\n<li>laboratoires, imagerie, pharmacie (Plip).<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Constitution affinitaire des p\u00f4les\u00a0et nomination de leurs responsables<\/h2>\n<p>C\u2019est la logique \u00ab\u00a0affinitaire\u00a0\u00bb qui a pr\u00e9domin\u00e9 pour la constitution des projets puis des p\u00f4les investigu\u00e9s. Cette logique est fond\u00e9e sur l\u2019affinit\u00e9 entre les chefs de service qui vont se regrouper\u00a0: \u00ab\u00a0<em>Ce sont des partenariats entre les individus qui ont envie de travailler ensemble et qui ont envie de ne pas se faire mal ensemble<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>responsable d\u2019\u00e9tablissement<\/strong>]. Les partisans de cette logique reconnaissent qu\u2019elle a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e \u00e0 une logique de regroupement technique. La logique affinitaire a aussi ses d\u00e9tracteurs : \u00ab <em>On s\u2019est pris la t\u00eate [\u2026] pour d\u00e9finir des p\u00f4les. [\u2026] On s\u2019est pris en grippe les uns les autres, chacun disant\u00a0: \u201cJe ne veux pas \u00eatre avec toi\u201d ou \u201cJe veux \u00eatre avec toi mais toi tu veux \u00eatre avec quelqu\u2019un d\u2019autre\u201d<\/em> \u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>]. Le dialogue et la bonne circulation de l\u2019information n\u00e9cessitent un domaine de sp\u00e9cialit\u00e9s coh\u00e9rent, sans patchwork, et une taille ni trop importante ni trop petite. Apr\u00e8s appel \u00e0 candidatures et d\u00e9p\u00f4t de projets, les projets de p\u00f4les ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s devant le conseil ex\u00e9cutif local (CEL). Un projet et un responsable pour le mettre en \u0153uvre ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s en CCM. Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019AP-HP a propos\u00e9 la nomination du chef de p\u00f4le et le minist\u00e8re en charge de la Sant\u00e9 l\u2019a nomm\u00e9. \u00ab\u00a0<em>On nous a dit\u00a0: vous allez faire des p\u00f4les, mais les p\u00f4les ont \u00e9t\u00e9 v\u00e9cus comme impos\u00e9s<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>autre<\/strong>]. Un attach\u00e9 d\u2019administration hospitali\u00e8re et un cadre sup\u00e9rieur de p\u00f4le ont \u00e9t\u00e9 recrut\u00e9s par le groupe hospitalier pour la majorit\u00e9 des p\u00f4les. Un CEL compos\u00e9 de six repr\u00e9sentants de praticiens et six de l\u2019\u00e9quipe de direction a \u00e9t\u00e9 mis en place.<\/p>\n<h2>Mise en place d\u2019une nouvelle organisation<\/h2>\n<p>Le responsable de p\u00f4le a mis en commun des personnels dont les t\u00e2ches pouvaient \u00eatre standardis\u00e9es, mais aussi des savoir-faire issus des pratiques et des moyens informatis\u00e9s de communication. Cette nouvelle organisation s\u2019est int\u00e9ress\u00e9e \u00e0 prendre en compte les besoins de la population tout en ayant le souci de l\u2019efficience \u00e9conomique. La d\u00e9marche, rationnelle et volontariste, a favoris\u00e9 la transversalit\u00e9 de l\u2019action ainsi que le renforcement de la coordination entre les acteurs. La logique d\u2019organisation horizontale, par rapprochement d\u2019homologues et la mutualisation, a donn\u00e9 son sens au projet d\u2019organisation interne des h\u00f4pitaux. La mutualisation, un des b\u00e9n\u00e9fices avanc\u00e9s, repose toutefois sur la base d\u2019un projet de p\u00f4le, ce dernier d\u00e9bouchant sur la contractualisation interne. \u00ab\u00a0<em>On voit \u00e0 l\u2019exp\u00e9rience qu\u2019aucun p\u00f4le ne peut se constituer s\u2019il n\u2019y a pas un projet m\u00e9dical fort, [\u2026] s\u2019ils n\u2019ont pas un projet en commun et s\u2019ils n\u2019ont pas le d\u00e9sir de coop\u00e9rer ensemble<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>].<\/p>\n<h2>Contrat d\u2019objectifs et de moyens\u00a0mais sans d\u00e9l\u00e9gation de gestion<\/h2>\n<p>Un autre b\u00e9n\u00e9fice avanc\u00e9 est de type m\u00e9thodologique et pratique en direction de la gestion\u00a0: mesurer, d\u00e9cider, inciter. Il a fallu int\u00e9grer la compl\u00e9mentarit\u00e9 entre sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (Sros III) et nouvelle gouvernance qui implique que le contrat pluriannuel d\u2019objectifs et de moyens (CPOM) du p\u00f4le est une partie de celui sign\u00e9 entre le directeur de l\u2019agence r\u00e9gionale de l\u2019hospitalisation (ARH) et celui du centre hospitalier. La d\u00e9l\u00e9gation de gestion d\u00e9finie par les textes garde pour nombre des acteurs interrog\u00e9s sa part de myst\u00e8re. Le syst\u00e8me est en construction et les r\u00e8gles pr\u00e9cises d\u2019organisation doivent, selon nos interlocuteurs, \u00eatre consolid\u00e9es car il n\u2019y a pas de certitudes sur la nature m\u00eame de ce qui est d\u00e9l\u00e9gu\u00e9. Chez la plupart des interview\u00e9s, quel que soit leur groupe, une contrainte vue de fa\u00e7on n\u00e9gative est la lourdeur des processus administratifs m\u00eame si les chefs de service reconnaissent que, d\u00e9sormais, c\u2019est le responsable de p\u00f4le qui fait plus de gestion et donc l\u2019en d\u00e9charge.<\/p>\n<blockquote><p>Six actions sp\u00e9cifiques et sept attitudes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es par les responsables de p\u00f4le.<\/p><\/blockquote>\n<h2>Six actions sp\u00e9cifiques d\u00e9velopp\u00e9es\u00a0par les responsables de p\u00f4les<\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Favoriser la prise de fonction du cadre administratif de p\u00f4le, nouveau m\u00e9tier au r\u00f4le central mais difficile<br \/>\n<\/strong>Les cadres administratifs de p\u00f4les sont une \u00ab\u00a0pi\u00e8ce\u00a0\u00bb nouvelle du dispositif. Ils sont form\u00e9s \u00e0 l\u2019EHESP. L\u2019\u00e9tablissement investigu\u00e9 en a recrut\u00e9 un pour six des sept p\u00f4les. Le fait qu\u2019aucune candidature interne n\u2019ait \u00e9t\u00e9 faite a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 comme \u00e9tant l\u2019indice d\u2019une fonction difficile, non seulement parce qu\u2019elle est nouvelle, mais parce qu\u2019elle rompt avec les habitudes et qu\u2019elle semble \u00e9cartel\u00e9e entre plusieurs logiques et hi\u00e9rarchies. Ces cadres n\u2019ont pu choisir le p\u00f4le qui les int\u00e9ressait, ce qui a pu augmenter leur d\u00e9sarroi s\u2019ils n\u2019avaient \u00e9t\u00e9 volontaires et enthousiastes. Le responsable de p\u00f4le a pu accompagner ces cadres administratifs afin qu\u2019ils trouvent leur place.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>Construire de la synergie entre les porteurs\u00a0de r\u00e8gles g\u00e9n\u00e9rales et ceux qui ont pour rep\u00e8re le service public<br \/>\n<\/strong>Pour un premier groupe, ce sont les r\u00e8gles g\u00e9n\u00e9rales et de principes de nomination susceptibles de s\u2019appliquer sur l\u2019ensemble du territoire qui a pr\u00e9domin\u00e9, mais aussi le gain pour le malade\u00a0: \u00ab\u00a0<em>Je fais ma consultation \u00e0 pr\u00e9sent le lundi avec P\u2026 [\u2026]. \u00c0 mon avis c\u2019est un progr\u00e8s majeur. Vous savez quand on est deux \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir, on est beaucoup mieux que tout seul dans son petit coin<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>]. Pour un deuxi\u00e8me groupe, c\u2019est la logique de service public qui a servi de rep\u00e8re pour prendre des d\u00e9cisions au nouveau local tout en tenant compte des principes fondateurs du service public qui doit guider l\u2019action des p\u00f4les : \u00ab\u00a0<em>Il faut d\u00e9finir les m\u00e9canismes de solidarit\u00e9, on ne peut dire\u00a0: les proth\u00e8ses de hanche, c\u2019est ce qui rapporte et je ne fais que ce qui rapporte<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>].<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>G\u00e9rer l\u2019inqui\u00e9tude g\u00e9n\u00e9r\u00e9e\u00a0par la r\u00e9forme chez les professionnels<br \/>\n<\/strong>Des critiques proviennent de responsables qui estiment que la fa\u00e7on dont les p\u00f4les ont \u00e9t\u00e9 mis en place ne va pas au bout de ce qui serait n\u00e9cessaire\u00a0:\u00a0\u00ab\u00a0<em>Dire que le p\u00f4le, c\u2019est transversal, c\u2019est bien joli, mais de l\u00e0 \u00e0 pouvoir annuler des fonctions et en prioriser d\u2019autres, encore faut-il que cette annulation et cette priorisation soient l\u00e9gitimes et soient accept\u00e9es de tout le monde, ce qui n\u2019est pas \u00e9vident<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>]. Beaucoup tirent de l\u2019exp\u00e9rience de r\u00e9formes ant\u00e9rieures un scepticisme \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la nouvelle gouvernance\u00a0: \u00ab\u00a0<em>La crainte de beaucoup est que la r\u00e9forme des p\u00f4les rallonge les d\u00e9lais [et] c\u2019est obligatoirement contre-productif<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>].<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>G\u00e9rer les conflits interprofessionnels g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par la r\u00e9forme<br \/>\n<\/strong>La mise en place des p\u00f4les a pu aboutir \u00e0 stimuler le dynamisme des \u00e9quipes\u00a0; cependant, comme elle implique une redistribution et un r\u00e9agencement des r\u00f4les, des conflits, notamment entre diff\u00e9rentes cat\u00e9gories de personnels, ont pu surgir\u00a0: \u00ab\u00a0<em>Je pense que le travail principal du chef de p\u00f4le [\u2026] sera de mettre de la graisse dans les rouages et de faire le tampon entre les diff\u00e9rents intervenants pour faire en sorte qu\u2019il n\u2019y ait pas de conflit interprofessionnel. C\u2019est fondamental parce que c\u2019est tout l\u2019\u00e9quilibre de l\u2019h\u00f4pital qui est en jeu<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>]. Les cadres de sant\u00e9 peuvent craindre que l\u2019\u00e9volution vers des postes de cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 puisse \u00eatre frein\u00e9e par la mont\u00e9e en puissance de gestionnaires dans les p\u00f4les. Quant aux soignants, leur point de vue est bien per\u00e7u par l\u2019encadrement param\u00e9dical\u00a0: inqui\u00e9tude pour les conditions de travail en termes de s\u00e9curit\u00e9 des postes et des horaires, et espoir de parvenir \u00e0 une meilleure attention vis-\u00e0-vis des personnes hospitalis\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>G\u00e9rer les incertitudes li\u00e9es\u00a0\u00e0 l\u2019int\u00e9ressement du personnel\u00a0et \u00e0 la solidarit\u00e9 budg\u00e9taire entre p\u00f4les<br \/>\n<\/strong>L\u2019int\u00e9ressement du personnel peut motiver au changement, sauf si l\u2019id\u00e9e reste vague et sans sp\u00e9cification pr\u00e9cise, ce qui \u00e9tait le cas en 2006 et 2008. Quand on aborde la question de la solidarit\u00e9 budg\u00e9taire entre p\u00f4les, certains interview\u00e9s la souhaitent et ont une vision globale, d\u2019autres n\u2019y croient pas et beaucoup expriment espoirs et critiques selon qu\u2019ils pensent \u00eatre du c\u00f4t\u00e9 des contributeurs ou des receveurs. Il reste \u00e0 mettre en place des mesures des co\u00fbts d\u2019activit\u00e9s, des espaces de discussion et de n\u00e9gociation et de diffuser l\u2019information.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>G\u00e9rer les d\u00e9ceptions diff\u00e9rentes\u00a0entre les deux p\u00f4les<br \/>\n<\/strong>Pour l\u2019ensemble des personnes interrog\u00e9es, la d\u00e9ception porte surtout sur les contraintes \u00e9conomiques qui constituent le c\u0153ur de la nouvelle gouvernance, avec le retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier qui garantit la p\u00e9rennit\u00e9 de la structure. \u00ab\u00a0<em>Le concept est r\u00e9ellement int\u00e9ressant [mais] pour le moment, on n\u2019en ressent aucun b\u00e9n\u00e9fice<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>autre<\/strong>]. Chez les interview\u00e9s du p\u00f4le \u00ab\u00a0qui marche\u00a0\u00bb, la d\u00e9ception vient du fait que leur p\u00f4le n\u2019a pas les coud\u00e9es franches autant qu\u2019esp\u00e9r\u00e9. C\u2019est une d\u00e9ception externe ou exog\u00e8ne, qui, d\u2019ailleurs, contribue \u00e0 la coh\u00e9sion des acteurs de ce p\u00f4le. La d\u00e9ception chez les acteurs rencontr\u00e9s du p\u00f4le qui ne \u00ab\u00a0marche pas\u00a0\u00bb semble interne au p\u00f4le, endog\u00e8ne, pour eux, \u00e0 leur niveau, le p\u00f4le ne donne pas satisfaction.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Sept attitudes d\u00e9velopp\u00e9es\u00a0par les responsables de p\u00f4le<\/h2>\n<ul>\n<li>Savoir s\u2019entourer\u00a0: il doit savoir s\u2019entourer en veillant \u00e0 la qualit\u00e9 du recrutement. Cela suppose aussi une strat\u00e9gie de r\u00e9cup\u00e9ration de postes\u00a0: \u00ab\u00a0<em>On a r\u00e9ussi, et je pense que le p\u00f4le nous a beaucoup aid\u00e9s, \u00e0 r\u00e9cup\u00e9rer un poste de praticien hospitalier [\u2026], ils sont deux maintenant, ce qui est le minimum me semble-t-il pour assurer un bon secteur<\/em> \u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>]. Former une \u00e9quipe, c\u2019est parfois savoir se s\u00e9parer d\u2019un collaborateur qui ne donne pas satisfaction\u00a0: \u00ab<em> [Untel] n\u2019\u00e9tait pas adapt\u00e9 \u00e0 sa fonction et il a fallu en changer<\/em> \u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>].<\/li>\n<li>Savoir \u00e9couter\u00a0: le responsable de p\u00f4le a une capacit\u00e9 \u00e0 \u00e9couter le personnel, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 prendre en compte son point de vue. Sa porte est ouverte et il est disponible.<\/li>\n<li>Savoir reconna\u00eetre la valeur du travail accompli et le valoriser\u00a0: cela est attendu par le personnel \u00e0 un moment o\u00f9 la crainte de voir dispara\u00eetre le travail \u00ab\u00a0humain\u00a0\u00bb pour un travail \u00ab\u00a0technique\u00a0\u00bb existe\u00a0: \u00ab\u00a0<em>Je vois des [professionnelles] qui font un travail de d\u00e9vouement invraisemblable. [\u2026] Or ce travail-l\u00e0, si on n\u2019y fait pas gaffe, va dispara\u00eetre. On est en train d\u2019essayer de faire en sorte que le personnel hospitalier devienne du technicien hospitalier [\u2026]. C\u2019est un combat que les m\u00e9decins et le personnel doivent mener ensemble<\/em>\u00a0\u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>].<\/li>\n<li>Savoir prendre en compte les r\u00e9alit\u00e9s de la client\u00e8le et du personnel\u00a0: il sait ce que cela implique en termes de difficult\u00e9s au travail, tant de recrutement que d\u2019in\u00e9galit\u00e9s par rapport \u00e0 la concurrence. S\u2019il trouve des solutions avec les responsables de l\u2019\u00e9tablissement, la marge de man\u0153uvre reste nationale : \u00ab\u00a0<em>Le p\u00f4le que je coordonne prend en charge une population socialement pr\u00e9caire, le quartier veut \u00e7a, c\u2019est bien normal, mais cela peut engendrer des difficult\u00e9s pour le personnel\u00a0: de compr\u00e9hension ou d\u2019agressivit\u00e9 [\u2026], ce qui fait qu\u2019on est moins attractifs que certains h\u00f4pitaux qui n\u2019ont pas le m\u00eame recrutement [\u2026] et qu\u2019il va falloir revaloriser les salaires de ces personnels<\/em> \u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>].<\/li>\n<li>Savoir fixer des objectifs avec peu de r\u00e9unions : le responsable de p\u00f4le sait distinguer r\u00e9unions et \u00ab r\u00e9unionite \u00bb tout en sachant fixer des objectifs et les suivre.<\/li>\n<li>Savoir mutualiser\u00a0: il sait mutualiser pour optimiser les co\u00fbts de production tout en r\u00e9duisant l\u2019attente des patients\u00a0: \u00ab\u00a0<em>On peut avoir des consultations \u00e0 la fois m\u00e9dicales et chirurgicales [\u2026]. Cela permet de traiter les patients \u00e0 la fois au mieux et au plus vite [\u2026]. \u00c7a r\u00e9duit l\u2019attente des patients. Je pense qu\u2019on a bien am\u00e9lior\u00e9 les choses<\/em> \u00bb [<strong>responsable de p\u00f4le<\/strong>].<\/li>\n<li>Savoir stimuler les initiatives et n\u00e9gocier\u00a0: le responsable de p\u00f4le stimule les initiatives, comme la cr\u00e9ation d\u2019un projet d\u2019h\u00f4pital de jour et des projets de recherche. En jouant un \u00ab\u00a0r\u00f4le d\u2019ensemblier\u00a0\u00bb, il agrandit son influence, sinon son territoire, et joue un r\u00f4le de sponsor qui accro\u00eet l\u2019attractivit\u00e9 de son p\u00f4le et lui permettra d\u2019avoir de nouveaux moyens. Dans ces conditions, le responsable de p\u00f4le peut n\u00e9gocier, en interne, pour d\u00e9gager un consensus autour, par exemple, du r\u00e8glement int\u00e9rieur et n\u00e9gocier ensuite des moyens, comme porte-parole de son p\u00f4le, aux instances sup\u00e9rieures ou ext\u00e9rieures.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Quand ces attitudes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es, les personnes interview\u00e9es ont dit que le chef de p\u00f4le avait du leadership<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (10)<\/sup> et \u00e9tait un \u00ab\u00a0bon\u00a0\u00bb manageur, efficient et \u00e0 la fois bon juge de paix et bon chef de guerre. Il a su construire un \u00ab\u00a0bon\u00a0\u00bb p\u00f4le, coh\u00e9rent et de taille normale. Il est aussi un leader<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (11)<\/sup>, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019il a une vision, sait \u00eatre int\u00e8gre, sait communiquer, g\u00e9rer les conflits, prendre des d\u00e9cisions et respecter tout en faisant confiance \u00e0 ses \u00e9quipes.<\/p>\n<h2>Cons\u00e9quences pour les deux p\u00f4les<\/h2>\n<ul>\n<li>Le p\u00f4le \u00ab\u00a0qui marche\u00a0\u00bb est jug\u00e9 coh\u00e9rent et de bonne taille et il peut y \u00eatre observ\u00e9 des ph\u00e9nom\u00e8nes associ\u00e9s\u00a0 \u2013 formation, communication, dialogue \u2013 qui ont permis l\u2019\u00e9laboration d\u2019une culture de p\u00f4le et d\u2019un sentiment d\u2019appartenance. Une dynamique est engag\u00e9e qui permet l\u2019\u00e9mergence d\u2019outils transversaux innovants comme des formations internes et un dossier infirmier. Il y a construction d\u2019un projet commun et d\u2019une culture de p\u00f4le qui doivent permettre de garder et d\u2019attirer les personnels pour r\u00e9aliser les objectifs du CPOM tout en optimisant les co\u00fbts afin de d\u00e9gager des marges de man\u0153uvres pour investir dans de nouvelles activit\u00e9s, comme la recherche qui repr\u00e9sente des recettes compl\u00e9mentaires de celles issues de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (12)<\/sup>. Le p\u00f4le \u00ab\u00a0qui marche\u00a0\u00bb a \u00e9tabli une strat\u00e9gie de d\u00e9veloppement autour de cet axe, puisqu\u2019il tente de placer dans son orbite d\u2019autres services et d\u2019autres p\u00f4les afin de gagner en possibilit\u00e9s de recherches et de publications.<\/li>\n<li>Le p\u00f4le qui \u00ab\u00a0ne marche pas\u00a0\u00bb est jug\u00e9 non coh\u00e9rent ou trop grand, ce qui ne favoriserait pas la coop\u00e9ration de services qui restent autonomes. Ce p\u00f4le fait cependant l\u2019objet d\u2019espoirs de d\u00e9veloppements strat\u00e9giques importants pour l\u2019\u00e9tablissement. La phase d\u2019observation y est longue et la phase d\u2019implication de tous difficile. Des efforts de mutualisation sont faits, notamment autour de l\u2019accueil des patients, des consultations et de l\u2019h\u00f4pital de jour. Les services s\u2019entraident, au sein du p\u00f4le, face \u00e0 des situations de files d\u2019attente trop longues. Le p\u00f4le permet de d\u00e9cloisonner les services et favorise plus de souplesse dans la gestion ponctuelle de remplacements. Malgr\u00e9 ces r\u00e9ussites, ce p\u00f4le ne permet pas la mutualisation ou la coop\u00e9ration en fili\u00e8re de soins. Les r\u00e9unions apparaissent comme une perte de temps ou jug\u00e9es frustrantes et violentes. La \u00ab\u00a0r\u00e9unionite\u00a0\u00bb peut g\u00e9n\u00e9rer une phobie des r\u00e9unions. Les interview\u00e9s de ce p\u00f4le ont une opinion qui \u00e9volue de plus en plus depuis 2006 vers la d\u00e9ception, voire l\u2019hostilit\u00e9, malgr\u00e9 l\u2019engagement des membres du bureau de p\u00f4le qui est appr\u00e9ci\u00e9 et l\u2019engagement des acteurs qui \u00ab\u00a0mod\u00e8rent\u00a0\u00bb le syst\u00e8me en insistant sur le d\u00e9veloppement de la communication et du dialogue pour construire un projet collectif\u00a0: il n\u2019y a ni innovation ni culture de p\u00f4le. Quand le processus de la nouvelle gouvernance est ainsi mal engag\u00e9, il n\u2019y a pas de b\u00e9n\u00e9fices secondaires, comme les formations par exemple. Il peut y avoir constitution d\u2019une spirale de l\u2019\u00e9chec. Ce p\u00f4le, o\u00f9 davantage de malaises endog\u00e8nes s\u2019expriment, voit appara\u00eetre plus de r\u00e9actions du type\u00a0: <em>si c\u2019est cela, je m\u2019en vais ; si c\u2019est comme \u00e7a, je n\u2019y vais pas<\/em>. Le d\u00e9part de professionnels de sant\u00e9 vers d\u2019autres p\u00f4les ou d\u2019autres \u00e9tablissements de sant\u00e9 y est plus exprim\u00e9e au contraire du p\u00f4le qui \u00ab\u00a0marche\u00a0\u00bb, mena\u00e7ant la survie du p\u00f4le, l\u2019atteinte des objectifs du CPOM du p\u00f4le et de l\u2019\u00e9tablissement et la couverture de besoins de sant\u00e9 de la population (Sros III). Il est jug\u00e9 vital pour l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 de r\u00e9agir\u00a0: il peut restructurer ses p\u00f4les, changer de chef de p\u00f4le ou r\u00e9aliser des formations.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ce qui peut freiner aussi la construction d\u2019une dynamique de p\u00f4le, c\u2019est la non-prise en compte par les responsables de l\u2019\u00e9tablissement des craintes li\u00e9es aux r\u00e9formes comme la certitude qu\u2019elles n\u2019avantagent pas ceux qui prennent en charge les personnes pr\u00e9caires\u00a0; que la vertu ne paie pas ou plut\u00f4t qu\u2019elle paie pour les autres\u00a0; que les pratiques manag\u00e9riales o\u00f9 les activit\u00e9s qui fonctionnent correctement vont financer les d\u00e9ficits des autres\u00a0; que la d\u00e9l\u00e9gation de gestion ne permet pas une vraie souplesse mais seulement un peu de marge de man\u0153uvre pour les investissements, et ce pour un montant assez faible\u00a0; que le recrutement semi-centralis\u00e9 par une cellule pour tout l\u2019\u00e9tablissement qui a d\u2019abord donn\u00e9 satisfaction d\u00e9\u00e7oit Pourtant, le manque de personnels est jug\u00e9 criant. Le secteur hospitalier public doit devenir plus attractif et la solution ne serait-elle pas aussi de laisser les p\u00f4les recruter eux-m\u00eames\u00a0? La r\u00e9forme est jug\u00e9e comme n\u2019allant pas assez loin pour l\u2019autonomie de gestion et le r\u00e9investissement d\u2019\u00e9ventuels exc\u00e9dents.<\/p>\n<blockquote><p>Pour que les p\u00f4les trouvent leur place dans la gouvernance hospitali\u00e8re, ils doivent b\u00e9n\u00e9ficier de temps, de stabilit\u00e9 et d\u2019une r\u00e9elle latitude d\u2019action\u2026<\/p><\/blockquote>\n<h2>Propositions d\u2019am\u00e9lioration\u00a0pour les responsables de p\u00f4les<\/h2>\n<p>Les interview\u00e9s ont une assez bonne opinion de la r\u00e9forme, moins bonne au bout de deux ans, mais la plupart l\u2019accepte et travaille \u00e0 sa mise en place. Cette opinion moyennement positive pousse \u00e0 un optimisme relatif et \u00e0 l\u2019exploration des voies et moyens qui permettraient une am\u00e9lioration du dispositif. Cinq propositions :<\/p>\n<ul>\n<li>ne pas vouloir aller trop vite, conforter les acquis et aider les p\u00f4les en difficult\u00e9, plut\u00f4t que d\u2019en faire fi pour engager d\u2019autres \u00e9volutions, par exemple la fusion avec d\u2019autres \u00e9tablissements de sant\u00e9\u00a0;<\/li>\n<li>d\u00e9velopper les activit\u00e9s interp\u00f4les plut\u00f4t que de permettre le phagocytage d\u2019un p\u00f4le par l\u2019autre\u00a0;<\/li>\n<li>renforcer l\u2019articulation de la nouvelle gouvernance avec les trois autres r\u00e9formes d\u2019H\u00f4pital 2007 : T2A-EPRD, Sros III, certification\u00a0;<\/li>\n<li>d\u00e9velopper des formations de conduite de projet et des formations sur les quatre r\u00e9formes d\u2019H\u00f4pital 2007 pour les personnels des p\u00f4les, dont tous les nouveaux arrivants\u00a0;<\/li>\n<li>faire en sorte que les responsables de p\u00f4le ou leurs cadres participent aux travaux de planification sanitaire (Sros) et sociale.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Apr\u00e8s constitution affinitaire des p\u00f4les et nomination des responsables de p\u00f4les, ces derniers ont mis en place une nouvelle organisation. Pour arriver \u00e0 ces r\u00e9sultats, ils ont d\u00e9velopp\u00e9 six actions sp\u00e9cifiques et adopt\u00e9 sept attitudes pour exercer un leadership. Le responsable de p\u00f4le peut s\u2019am\u00e9liorer pour \u00e9viter le d\u00e9part de personnels et la mise en danger des objectifs du p\u00f4le, de l\u2019\u00e9tablissement et de l\u2019agence r\u00e9gionale. Les conclusions g\u00e9n\u00e9rales de ces quatre ann\u00e9es de mise en place de la nouvelle gouvernance par les responsables de p\u00f4le sont bonnes mais restent fragiles et des propositions d\u2019am\u00e9lioration peuvent \u00eatre prises en compte. Il faut rappeler que cette \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e dans deux des sept p\u00f4les d\u2019un centre hospitalier public de l\u2019AP-HP.\u2008Il convient donc de prendre en consid\u00e9ration la soumission des responsables de p\u00f4le investigu\u00e9s \u00e0 une int\u00e9gration verticale : le si\u00e8ge de l\u2019AP-HP d\u00e9cide d\u2019en haut, avec plan strat\u00e9gique, r\u00e9duction des capacit\u00e9s et arbitrage entre centres hospitaliers, puis il y a le groupement hospitalier universitaire (GHU), le chef d\u2019\u00e9tablissement par rapport aux textes, le responsable de p\u00f4le et enfin le chef de service et les cadres. Le contexte, c\u2019est aussi prendre en compte l\u2019int\u00e9gration horizontale des soins, assurer le lien avec les politiques territoriales et les \u00e9lus\u00a0: ce probl\u00e8me est r\u00e9solu \u00ab\u00a0naturellement\u00a0\u00bb dans un centre hospitalier de province o\u00f9 le chef de p\u00f4le joue plus clairement ce r\u00f4le int\u00e9grateur, car il fr\u00e9quente le d\u00e9put\u00e9, le maire, le directeur de l\u2019ARH, etc., ce qui semble plus difficile \u00e0 Paris. Enfin, il faut rappeler l\u2019importance majeure accord\u00e9e par les personnes interrog\u00e9es \u00e0 l\u2019imp\u00e9ratif \u00e9conomique qui structure tous les \u00e9changes, en positif (\u00ab\u00a0il faut s\u2019adapter\u00a0\u00bb) et en n\u00e9gatif (\u00ab\u00a0destructurante\u00a0\u00bb). Cela se traduit aussi par une affinit\u00e9 entre T2A et nouvelle gouvernance qui devient diabolique si l\u2019on oublie, et c\u2019est le cas, la certification et les Sros. Les personnes interrog\u00e9es le rappellent\u00a0: \u00ab\u00a0<em>Le service public doit \u00eatre pr\u00e9sent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/em>\u00a0\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (13)<\/sup><\/p>\n<p>Le responsable de p\u00f4le met en \u0153uvre au niveau local la politique de sant\u00e9 d\u00e9cid\u00e9e au niveau national<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (14)<\/sup>. Il fait en sorte que son \u00ab\u00a0entreprise\u00a0\u00bb, le p\u00f4le, r\u00e9alise les objectifs du CPOM sign\u00e9 entre la direction de l\u2019\u00e9tablissement et le directeur de l\u2019ARH, lui-m\u00eame sous contrat avec le minist\u00e8re, et met ainsi en \u0153uvre une partie des priorit\u00e9s de la politique de sant\u00e9 d\u00e9cid\u00e9e au niveau national. Le responsable de p\u00f4le est bien un acteur cl\u00e9 de la r\u00e9ussite de la politique de sant\u00e9 publique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (15)<\/sup>. Comme Duclos et al., nous trouvons que l\u2019objectif des responsables de p\u00f4le a aussi \u00e9t\u00e9 de donner du sens m\u00e9dical \u00e0 un regroupement d\u2019activit\u00e9s parfois artificiel et que la r\u00e9ussite de la r\u00e9forme d\u00e9pend avant tout d\u2019un r\u00e9el engagement humain et manag\u00e9rial au service du patient<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (16)<\/sup>. Comme pour le mod\u00e8le de la nouvelle planification sanitaire et sociale, la r\u00e9ussite, lorsqu\u2019elle a \u00e9t\u00e9 au rendez-vous, s\u2019est traduite par une dynamique communautaire qui a pu se d\u00e9velopper en s\u2019appuyant sur la communication et le dialogue<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (17)<\/sup>. Cela a contribu\u00e9 \u00e0 favoriser l\u2019\u00e9mergence d\u2019une culture de p\u00f4le, d\u2019un sentiment d\u2019appartenance \u00e0 une collectivit\u00e9 solidaire de chacun de ses membres. L\u2019objectif \u00e9tait aussi de cr\u00e9er des marges de man\u0153uvre pour \u00e9chapper au carcan \u00e9conomique qui s\u2019impose aux centres hospitaliers publics<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (18)<\/sup>. La recherche de l\u2019efficience et de moyens financiers compl\u00e9mentaires \u00e0 la T2A a \u00e9t\u00e9 une pr\u00e9occupation constante, pour valoriser en particulier la production scientifique et les activit\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral aupr\u00e8s des personnes \u00e2g\u00e9es ou pr\u00e9caires<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (19)<\/sup>. La rationalit\u00e9 \u00e9conomique ainsi que la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 entre les diff\u00e9rents groupes sociaux doivent \u00eatre prises en compte par les responsables de p\u00f4le. Management hospitalier et performance hospitali\u00e8re doivent faire partie de la planification sanitaire et sociale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (20)<\/sup>. La r\u00e9gulation par des contr\u00f4les sur l\u2019activit\u00e9 (dossiers m\u00e9dicaux, autorisations et volumes des CPOM) et des inspections de mise en conformit\u00e9 efficients sera bien s\u00fbr renforc\u00e9e. Il ne peut y avoir de d\u00e9l\u00e9gation de gestion sans contr\u00f4le<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (21)<\/sup>.<\/p>\n<p>Si la mise en \u0153uvre de cette gouvernance hospitali\u00e8re est r\u00e9alis\u00e9e entre professionnels de sant\u00e9, gestionnaires et financeurs, elle associe peu les citoyens, \u00e9lus et repr\u00e9sentants d\u2019associations d\u2019usagers ainsi que les acteurs \u00e9conomiques. La mise en \u0153uvre de la gouvernance gagnerait \u00e0 impliquer de nouveaux m\u00e9canismes de r\u00e9gulation du syst\u00e8me de sant\u00e9 entre ces quatre principaux groupes d\u2019acteurs<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (22)<\/sup>. Cela favoriserait l\u2019\u00e9laboration de politiques de sant\u00e9 territoriales o\u00f9 l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 et ses p\u00f4les pourraient \u00eatre pivots, notamment pour la prise en charge des personnes pr\u00e9caires<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (23)<\/sup>. Cela peut favoriser un \u00e9quilibre entre sant\u00e9 publique et \u00e9conomie pour allier \u00ab\u00a0valeurs de l\u2019h\u00f4pital public\u00a0\u00bb et efficience<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (24)<\/sup>. La mise en \u0153uvre de la gouvernance peut \u00eatre l\u2019occasion de mettre en place une sant\u00e9 publique efficiente. Si les comp\u00e9tences des responsables de p\u00f4les peuvent \u00eatre inn\u00e9es, comme dans le cas des manageurs-leaders du p\u00f4le \u00ab\u00a0qui marche\u00a0\u00bb, elles peuvent aussi s\u2019acqu\u00e9rir. Comme pour les programmes r\u00e9gionaux de sant\u00e9 (PRS) en 1996<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (25)<\/sup>, des formations peuvent \u00eatre dispens\u00e9es afin de permettre aux repr\u00e9sentants des quatre principaux groupes d\u2019acteurs de s\u2019approprier les notions de politique locale, de r\u00e9seaux et d\u2019interdisciplinarit\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (26)<\/sup>. Nous pensons que les responsables de p\u00f4les, les professionnels de sant\u00e9, les usagers, repr\u00e9sentants d\u2019associations d\u2019usagers et \u00e9lus, doivent avoir de solides formations et culture en sant\u00e9 publique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (27)<\/sup>. Les mises en place de l\u2019Institut du management de l\u2019EHESP et des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) sont des opportunit\u00e9s pour d\u00e9velopper des enseignements r\u00e9guliers<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (28)<\/sup> et des recherches en \u00ab management des politiques de sant\u00e9 publique\u00a0\u00bb tant national, r\u00e9gional que local<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (29)<\/sup>. Ils peuvent accompagner l\u2019\u00e9volution des pratiques des professionnels de sant\u00e9 publique dont celles des responsables de p\u00f4les.<\/p>\n<blockquote><p>Quand le processus de la nouvelle gouvernance est mal engag\u00e9, il y a risque de non-atteinte du CPOM et de non-couverture des besoins de sant\u00e9 de la population.<\/p><\/blockquote>\n<p>Les r\u00e9sultats de cette enqu\u00eate sur la mise en place de deux p\u00f4les dans un \u00e9tablissement de l\u2019AP-HP corroborent dans une tr\u00e8s large mesure les conclusions de Philippe Moss\u00e9 sur les restructurations hospitali\u00e8res. Selon lui, celles-ci sont travers\u00e9es par deux r\u00e9f\u00e9rentiels de politique publique distincts, sinon antagonistes :<\/p>\n<ul>\n<li>le premier, technique et descendant, affirme son volontarisme en affichant un calendrier contraignant et des indicateurs quantitatifs, principalement comptables et financiers. Les d\u00e9cisions cl\u00e9s sont prises au niveau national, cantonnant les ARS et les \u00e9tablissements de sant\u00e9, et ses responsables de p\u00f4le, \u00e0 un r\u00f4le de relais local<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (30)<\/sup> ;<\/li>\n<li>le second est, \u00e0 l\u2019inverse, politique et ascendant, en ce qu\u2019il pr\u00e9suppose un processus de d\u00e9finition des besoins de sant\u00e9 auquel l\u2019h\u00f4pital doit r\u00e9pondre\u00a0: d\u00e8s lors, la n\u00e9gociation et la d\u00e9lib\u00e9ration locales l\u2019emportent sur les objectifs chiffr\u00e9s, l\u2019apprentissage des acteurs locaux sur le volontarisme minist\u00e9riel. Les indicateurs sont ici d\u2019abord qualitatifs et servent \u00e0 enclencher l\u2019action collective au niveau territorial<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (31)<\/sup>. Bien qu\u2019en tension ces deux r\u00e9f\u00e9rentiels structurent la politique de restructuration hospitali\u00e8re concr\u00e8te gr\u00e2ce \u00e0 des compromis pass\u00e9s autour des instruments introduits par les r\u00e9formes successives : T2A, accr\u00e9ditation, Sros et p\u00f4les. Les restructurations concr\u00e8tes sont donc toujours le produit de compromis locaux rendus possibles par la mise en \u0153uvre d\u2019outils dont la polys\u00e9mie ou le flou autorisent aussi bien la difficile conciliation des int\u00e9r\u00eats en pr\u00e9sence que les usages innovants. Ces travaux montrent que la clart\u00e9 des objectifs et le strict formatage des outils pr\u00e9senteraient plus d\u2019inconv\u00e9nients que d\u2019avantages, car ils impliqueraient des conflits insurmontables sur la finalit\u00e9 et les moyens des restructurations ; \u00e0 l\u2019inverse, le flou et l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 facilitent les compromis et autorisent des restructurations n\u00e9goci\u00e9es et prudentes, mais bien r\u00e9elles<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (32)<\/sup>. Ces conclusions peuvent appara\u00eetre comme capitales pour le destin des p\u00f4les. Leur position au sein des \u00e9tablissements est, en effet, forc\u00e9ment fragile puisqu\u2019au confluent des deux dynamiques d\u2019int\u00e9gration verticale et horizontale de l\u2019organisation hospitali\u00e8re. Leur l\u00e9gitimit\u00e9 aux yeux des soignants d\u00e9pend \u00e0 la fois de leur autonomie r\u00e9elle (sur le plan de la gestion en particulier) \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la direction de l\u2019\u00e9tablissement et des tutelles d\u2019une part, de leur coh\u00e9rence m\u00e9dicale \u00e0 l\u2019\u00e9gard des services regroup\u00e9s en leur sein d\u2019autre part. Autrement dit, ils sont pris dans la tension entre les deux r\u00e9f\u00e9rentiels mentionn\u00e9s ci-dessus. D\u00e8s lors, \u00e0 l\u2019instar des autres outils de la r\u00e9forme hospitali\u00e8re, leur viabilit\u00e9 d\u00e9pend de leur aptitude \u00e0 \u00eatre appropri\u00e9s et adapt\u00e9s par les acteurs hospitaliers de fa\u00e7on \u00e0 permettre la r\u00e9alisation de compromis locaux et de compromis entre int\u00e9r\u00eats et objectifs\u00a0: ma\u00eetrise des co\u00fbts, efficience, r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9, pris en charge des patients pr\u00e9caires. Sur fond de constat partag\u00e9 d\u2019une n\u00e9cessaire \u00e9volution des modes traditionnels d\u2019organisation et de r\u00e9gulation de l\u2019h\u00f4pital, l\u2019engagement des professionnels de sant\u00e9 dans cette innovation organisationnelle qu\u2019est la nouvelle gouvernance a \u00e9t\u00e9 rendu possible, dans un premier temps, par la proc\u00e9dure de r\u00e9flexion et de concertation, laquelle a permis les regroupements affinitaires d\u00e9crits. Les responsables de p\u00f4le ont aussi pari\u00e9 sur une v\u00e9ritable d\u00e9l\u00e9gation de gestion et sur l\u2019obtention de moyens suppl\u00e9mentaires de fa\u00e7on \u00e0 int\u00e9resser les personnels au bon fonctionnement des p\u00f4les dans une perspective de r\u00e9compense des efforts par eux consentis. N\u00e9anmoins, pass\u00e9e cette p\u00e9riode de t\u00e2tonnement et d\u2019exp\u00e9rimentation, un certain d\u00e9senchantement semble se faire jour, hypoth\u00e9quant parfois le renouvellement de l\u2019engagement initial. La raison principale en est que, depuis 2004, le premier r\u00e9f\u00e9rentiel, technique et descendant, semble devoir prendre le dessus sur son concurrent, politique et ascendant, \u00e0 la faveur de l\u2019urgence budg\u00e9taire. L\u2019\u00e9quilibre relatif et fragile entre eux, pourtant fonctionnel, semble rompu. La centralisation des d\u00e9cisions tend \u00e0 s\u2019accentuer \u00e0 mesure que les tensions sur les ressources se font de plus en plus fortes.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les diff\u00e9rentes innovations introduites depuis 1991 voient <em>de facto<\/em> leur pond\u00e9ration et leurs sens changer. Alors que cette notion cl\u00e9 de la sant\u00e9 publique qu\u2019est le \u00ab\u00a0besoin de sant\u00e9\u00a0\u00bb est l\u2019objet de critiques<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (33)<\/sup>, les outils et les objectifs financiers (en particulier la T2A) du mod\u00e8le technique et descendant prennent le pas sur la communication et le dialogue du mod\u00e8le politique et ascendant, en partie port\u00e9 par la nouvelle planification sanitaire et sociale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (34)<\/sup>. La r\u00e9forme HPST peut prolonger cette tendance\u00a0: des tutelles fusionn\u00e9es dans les ARS vont restreindre les marges de man\u0153uvre des coalitions dirigeantes des \u00e9tablissements de sant\u00e9, qui devront surtout appliquer la politique d\u00e9finie au niveau national. La d\u00e9marche contractuelle des CPOM risque alors de se cantonner \u00e0 la d\u00e9clinaison en cascade des objectifs quantitatifs d\u00e9finis unilat\u00e9ralement par les tutelles. Les acteurs locaux de la politique de sant\u00e9 voient leur position fragilis\u00e9e dans le processus d\u00e9cisionnel, la n\u00e9gociation et la d\u00e9lib\u00e9ration locales \u00e9tant per\u00e7ues comme des facteurs, sinon de blocage, du moins de ralentissement de la r\u00e9alisation des objectifs affich\u00e9s par le niveau national. Les responsables de p\u00f4le risquent d\u2019\u00eatre cantonn\u00e9s au r\u00f4le ingrat de \u00ab gestionnaires de la p\u00e9nurie \u00bb et d\u2019\u00eatre les boucs \u00e9missaires du m\u00e9contentement et de la d\u00e9moralisation des personnels, ce qui rendra la fonction tr\u00e8s peu attractive, voire invivable, quels que soient leur d\u00e9vouement et leur motivation<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (35)<\/sup>. La fonction sera d\u2019autant plus inconfortable que les soignants pourraient avoir le sentiment de devoir sacrifier certaines missions historiques de l\u2019h\u00f4pital (\u00e9quit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins, qualit\u00e9 des soins, prises en charge des populations pr\u00e9caires<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (36)<\/sup>) \u00e0 l\u2019imp\u00e9ratif cat\u00e9gorique de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire. Si les qualit\u00e9s et la formation des responsables de p\u00f4le sont des intrants importants du processus, il n\u2019en demeure pas moins que ces injonctions contradictoires peuvent peser objectivement sur l\u2019accomplissement des missions difficiles qui leur sont confi\u00e9es. Leur r\u00e9ussite n\u2019est pas qu\u2019une affaire de comp\u00e9tences et de qualit\u00e9s personnelles\u00a0; elle est surd\u00e9termin\u00e9e par la logique de la politique de sant\u00e9 impuls\u00e9e au niveau national. L\u2019instabilit\u00e9 du cadre l\u00e9gislatif et r\u00e9glementaire induite par l\u2019accumulation de mesures pas toujours congruentes, associ\u00e9e \u00e0 la d\u00e9stabilisation des dynamiques d\u2019apprentissage par la verticalisation et la \u00ab\u00a0financiarisation\u00a0\u00bb des d\u00e9cisions, risque de produire ce que l\u2019on voulait justement \u00e9viter\u00a0: d\u00e9motivation, d\u00e9sengagement, scepticisme, voire hostilit\u00e9, hypoth\u00e9quant la poursuite de la n\u00e9cessaire modernisation de l\u2019h\u00f4pital<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (37)<\/sup>. Pour que les p\u00f4les trouvent leur place dans la gouvernance hospitali\u00e8re, ces derniers, \u00e0 l\u2019instar des autres innovations, doivent b\u00e9n\u00e9ficier de temps, de stabilit\u00e9 et d\u2019une r\u00e9elle latitude d\u2019action, autant de conditions d\u00e9cisives de l\u2019enclenchement des dynamiques d\u2019apprentissage.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 22<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span>La nouvelle gouvernance s\u2019appuie principalement sur le concept de gouvernance (1). Les objectifs affich\u00e9s par le l\u00e9gislateur sont multiples et pas forc\u00e9ment compl\u00e9mentaires : arriver \u00e0 un pilotage associant les professionnels de sant\u00e9, administratifs et praticiens, \u00e0 la gestion de l\u2019\u00e9tablissement comme \u00e0 la mise en \u0153uvre de ses orientations strat\u00e9giques, afin de lutter contre les rigidit\u00e9s et les cloisonnements ; accro\u00eetre l\u2019efficience\u00a0; g\u00e9n\u00e9raliser la contractualisation interne (2). 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