{"id":34537,"date":"2010-04-01T17:27:56","date_gmt":"2010-04-01T15:27:56","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34537"},"modified":"2018-03-12T14:21:38","modified_gmt":"2018-03-12T13:21:38","slug":"telemedecine-amenagement-territoire-sanitaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/telemedecine-amenagement-territoire-sanitaire\/","title":{"rendered":"T\u00e9l\u00e9m\u00e9decine et am\u00e9nagement du territoire sanitaire"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les nouvelles technologies de l\u2019information et de la communication (NTIC) font partie du paysage de notre syst\u00e8me sanitaire depuis pr\u00e8s de deux d\u00e9cennies. La plupart des grands h\u00f4pitaux construits en Europe au cours des vingt derni\u00e8res ann\u00e9es les ont int\u00e9gr\u00e9es dans leur \u00e9quipement. En France, l\u2019h\u00f4pital europ\u00e9en Georges-Pompidou, ouvert \u00e0 l\u2019or\u00e9e du xxie si\u00e8cle \u2013 inaugur\u00e9 le 21 d\u00e9cembre 2000 \u2013, a \u00e9t\u00e9 le premier d\u2019une s\u00e9rie de nouveaux \u00e9tablissements \u00e0 se doter de ces moyens. La modernit\u00e9 visible d\u2019un h\u00f4pital n\u2019est cependant pas suffisante pour r\u00e9ussir l\u2019int\u00e9gration des NTIC dans les pratiques professionnelles (1)<\/sup>. En effet, il existe un risque important de voir se cr\u00e9er un d\u00e9calage entre la modernit\u00e9 que repr\u00e9sentent les nouvelles technologies et la perception qu\u2019en ont les professionnels de sant\u00e9 si les anciennes organisations restent en place. Les NTIC ne sont utiles que pour am\u00e9liorer ou transformer les organisations existantes, dans l\u2019int\u00e9r\u00eat des patients et des usagers du syst\u00e8me de sant\u00e9. Le d\u00e9calage entre la n\u00e9cessaire \u00e9volution des organisations de soins et le besoin ressenti par les professionnels de terrain est une des difficult\u00e9s que rencontre notre pays depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es pour introduire la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine dans notre syst\u00e8me de sant\u00e9 (2)<\/sup>.<\/p>\n

La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine,\u00a0une nouvelle pratique\u00a0de la m\u00e9decine<\/h1>\n

Un cadre l\u00e9gal r\u00e9nov\u00e9<\/h2>\n

L\u2019article 78 de la loi HPST donne une d\u00e9finition plus large de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine que les pr\u00e9c\u00e9dents articles 32 et 33 de la loi du 13 ao\u00fbt 2004 relative \u00e0 l\u2019assurance maladie (3)<\/sup>. Il prend en compte tous les champs dans lesquels la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine peut contribuer \u00e0 de nouvelles organisations de soins.<\/p>\n

Nous observons depuis quelques d\u00e9cennies une nouvelle appr\u00e9hension de la profession m\u00e9dicale. Il est vrai que la vision qu\u2019en avait M. Diafoirus dans Le Malade imaginaire<\/em> (4)<\/sup>, a beaucoup \u00e9volu\u00e9, surtout au cours des cinquante derni\u00e8res ann\u00e9es. \u00c0 la d\u00e9finition traditionnelle de l\u2019acte m\u00e9dical, le colloque singulier d\u2019un patient \u00e0 son m\u00e9decin (5)<\/sup>, le Pr Bernard Glorion, pr\u00e9sident du Conseil national de l\u2019ordre des m\u00e9decins (CNOM) de 1993 \u00e0 2001, introduisait pour la premi\u00e8re fois une vision nouvelle, celle d\u2019une pratique m\u00e9dicale qui \u00e9volue inexorablement \u00ab du singulier au pluriel<\/em> \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019une pratique individuelle \u00e0 une pratique collaborative. La loi HPST a pris en compte cette \u00e9volution en autorisant la coop\u00e9ration entre les professionnels de sant\u00e9 au sein de maisons de sant\u00e9 pluriprofessionnelles.<\/p>\n

La progression constante des connaissances m\u00e9dicales au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies a modifi\u00e9 en profondeur le colloque singulier qui existait entre le m\u00e9decin et le patient. Ce dernier est de plus en plus impliqu\u00e9 et participatif \u00e0 l\u2019\u00e9volution de sa sant\u00e9 et aux d\u00e9cisions la concernant, l\u2019information pr\u00e9alable \u00e0 tout acte m\u00e9dical et le recueil du consentement relevant d\u2019obligations d\u00e9ontologiques. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine n\u2019\u00e9chappe pas, bien \u00e9videmment, \u00e0 la d\u00e9ontologie m\u00e9dicale, laquelle n\u2019a pas eu besoin d\u2019\u00eatre modifi\u00e9e (6)<\/sup>. Elle n\u2019en demeure pas moins exigeante tant le risque d\u2019une d\u00e9shumanisation de l\u2019acte m\u00e9dical par t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine existe. C\u2019est la crainte exprim\u00e9e par les usagers (7)<\/sup>. Une vigilance particuli\u00e8re doit donc \u00eatre apport\u00e9e \u00e0 cette nouvelle pratique de la m\u00e9decine. Lorsqu\u2019elle est bien ma\u00eetris\u00e9e, elle am\u00e9liore incontestablement l\u2019acc\u00e8s aux soins des populations isol\u00e9es. Elle assure une continuit\u00e9 des soins aux patients atteints de maladies chroniques li\u00e9es au vieillissement chez qui la pr\u00e9vention des complications \u00e9vite les hospitalisations.<\/p>\n

Des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine\u00a0bien identifi\u00e9s<\/h2>\n

Les pouvoirs publics ont souhait\u00e9 clarifier la nature et les conditions de mises en \u0153uvre des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine pour que cette nouvelle pratique soit conforme aux droits des patients. Il y a \u00e9galement le souci d\u2019\u00e9viter toute confusion avec la t\u00e9l\u00e9sant\u00e9 (8)<\/sup>. La d\u00e9finition de ces quatre actes permet de mieux reconna\u00eetre les responsabilit\u00e9s engag\u00e9es et les modes de financement.<\/p>\n

    \n
  • La t\u00e9l\u00e9consultation a pour objet de permettre \u00e0 un patient de consulter \u00e0 distance un professionnel m\u00e9dical par les NTIC. Il y a consultation lorsque le patient est pr\u00e9sent et dialogue avec le m\u00e9decin. Le m\u00e9decin doit \u00eatre identifi\u00e9 par le patient, et r\u00e9ciproquement. Cette exigence d\u2019identification demand\u00e9e par toutes les structures repr\u00e9sentatives des m\u00e9decins et des patients, nationales et internationales, conduit \u00e0 recommander l\u2019usage de la vid\u00e9opr\u00e9sence (9)<\/sup>. C\u2019est une garantie pour que le dialogue m\u00e9decin\/patient garde des qualit\u00e9s humaines. Il n\u2019est pas recommand\u00e9 de faire une premi\u00e8re consultation par t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. L\u2019acte de t\u00e9l\u00e9consultation se pr\u00eate mieux au suivi r\u00e9gulier des patients atteint de maladies chroniques. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine permet \u00e0 un professionnel de sant\u00e9 non m\u00e9decin d\u2019assister le patient pendant la t\u00e9l\u00e9consultation. Cette possibilit\u00e9 favorise l\u2019\u00e9mergence de nouvelles organisations, notamment dans les Ehpad et les maisons de retraite o\u00f9 une m\u00e9dicalisation de la prise en charge est de plus en plus n\u00e9cessaire. Le professionnel de sant\u00e9 non m\u00e9decin est tenu aux m\u00eames obligations de secret professionnel que le m\u00e9decin. Il doit \u00eatre identifi\u00e9 dans la tra\u00e7abilit\u00e9 de l\u2019acte. Les conditions d\u2019organisation de la t\u00e9l\u00e9consultation doivent respecter les r\u00e8gles de la confidentialit\u00e9. Enfin, l\u2019acc\u00e8s au dossier informatis\u00e9\u00a0 du patient est li\u00e9 \u00e0 la r\u00e9alisation de l\u2019acte. Le m\u00e9decin doit y tracer les termes et les conclusions de la t\u00e9l\u00e9consultation, ainsi que l\u2019\u00e9ventuelle prescription t\u00e9l\u00e9transmise. La t\u00e9l\u00e9prescription n\u00e9cessite que le m\u00e9decin ait bien identifi\u00e9 le patient, ce qui est une raison suppl\u00e9mentaire pour qu\u2019une t\u00e9l\u00e9consultation se r\u00e9alise en vid\u00e9opr\u00e9sence (10)<\/sup>.<\/li>\n
  • La t\u00e9l\u00e9expertise est un acte d\u2019expertise m\u00e9dicale r\u00e9alis\u00e9 sur la base d\u2019informations m\u00e9dicales n\u00e9cessaires \u00e0 la prise en charge d\u2019un patient. La t\u00e9l\u00e9expertise permet \u00e0 un professionnel m\u00e9dical de solliciter l\u2019avis d\u2019un ou de plusieurs professionnels m\u00e9dicaux en raison de leurs formations ou de leurs comp\u00e9tences particuli\u00e8res. Le patient n\u2019est pas pr\u00e9sent, du moins ne participe pas \u00e0 l\u2019acte et ne dialogue pas avec les m\u00e9decins sollicit\u00e9s par t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. La t\u00e9l\u00e9expertise est la nouvelle forme d\u2019exercice collaboratif de la m\u00e9decine qui s\u2019appuie sur la n\u00e9cessaire mutualisation des savoirs m\u00e9dicaux. Les r\u00e9unions de concertation pluridisciplinaires (RCP) autour du cancer en sont un exemple. Plusieurs comp\u00e9tences m\u00e9dicales se r\u00e9unissent pour mettre en commun leurs savoirs et optimiser la d\u00e9marche diagnostique et th\u00e9rapeutique en faveur du patient. Le mod\u00e8le du RCP en canc\u00e9rologie peut s\u2019appliquer \u00e0 d\u2019autres maladies chroniques. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine favorise les collaborations entre m\u00e9decins de disciplines diff\u00e9rentes. La t\u00e9l\u00e9expertise rend n\u00e9cessaire l\u2019acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 du patient pour chaque m\u00e9decin participant.<\/li>\n
  • La t\u00e9l\u00e9surveillance m\u00e9dicale est un acte de surveillance ou de suivi continu ou non continu d\u2019un patient atteint d\u2019une maladie chronique. Elle a pour objet de permettre \u00e0 un professionnel m\u00e9dical d\u2019interpr\u00e9ter et le cas \u00e9ch\u00e9ant de prendre des d\u00e9cisions relatives \u00e0 la prise en charge du patient, sur la base des donn\u00e9es qui lui sont transmises. L\u2019enregistrement et la transmission des donn\u00e9es peuvent \u00eatre automatis\u00e9s ou r\u00e9alis\u00e9s par le patient lui-m\u00eame ou par le professionnel de sant\u00e9 non m\u00e9dical. La t\u00e9l\u00e9surveillance contribue \u00e0 l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique du patient et favorise les nouvelles collaborations pluriprofessionnelles. La sollicitation du professionnel m\u00e9dical au cours de la t\u00e9l\u00e9surveillance rel\u00e8ve de protocoles qui d\u00e9crivent les t\u00e2ches partag\u00e9es entre les professionnels m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux. La n\u00e9cessit\u00e9 de tracer les informations re\u00e7ues et donn\u00e9es en retour au patient t\u00e9l\u00e9surveill\u00e9 fait que la t\u00e9l\u00e9surveillance m\u00e9dicale int\u00e8gre obligatoirement une connexion au dossier informatis\u00e9 du patient.<\/li>\n
  • La t\u00e9l\u00e9assistance m\u00e9dicale a pour objet de permettre \u00e0 un professionnel de sant\u00e9 d\u2019assister un autre professionnel de sant\u00e9 au cours de la r\u00e9alisation d\u2019un acte. C\u2019est notamment le cas de la t\u00e9l\u00e9chirurgie ou de l\u2019assistance par la r\u00e9gulation m\u00e9dicale du centre 15 d\u2019un personnel de sant\u00e9 m\u00e9decin ou non m\u00e9decin qui donne les premiers soins \u00e0 une victime ou un patient en attendant l\u2019arriv\u00e9e du Smur ou lors du transfert vers l\u2019h\u00f4pital (11)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

    La responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale\u00a0en t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine<\/h2>\n

    La d\u00e9finition des actes permet de mieux analyser les responsabilit\u00e9s engag\u00e9es. Compte tenu de la possibilit\u00e9 donn\u00e9e par la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine d\u2019obtenir des avis sp\u00e9cialis\u00e9s en dehors de l\u2019hexagone, voire de l\u2019espace communautaire europ\u00e9en, la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale engag\u00e9e, de nature contractuelle en exercice lib\u00e9ral (12)<\/sup> ou l\u00e9gale en exercice hospitalier, est celle du m\u00e9decin requ\u00e9rant qui a en charge le patient \u00e0 son domicile ou \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Le m\u00e9decin hospitalier ou le m\u00e9decin lib\u00e9ral, en charge d\u2019un patient, a une obligation l\u00e9gale ou contractuelle d\u2019information sur l\u2019acte qu\u2019il r\u00e9alise et il doit \u00eatre en mesure d\u2019apporter la preuve de son ex\u00e9cution en cas de pr\u00e9judice subi par le patient (la loi du 4 mars 2002 a confirm\u00e9 ce devoir d\u2019information).<\/p>\n

    Le m\u00e9decin sollicit\u00e9 ou requis pour un avis d\u2019expert est choisi par le m\u00e9decin requ\u00e9rant, lib\u00e9ral ou hospitalier, et non par le patient lui-m\u00eame. Il a une responsabilit\u00e9 de nature d\u00e9lictuelle (13)<\/sup>, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019il n\u2019a pas l\u2019obligation l\u00e9gale ou contractuelle d\u2019informer le patient sur les risques encourus par la th\u00e9rapeutique qu\u2019il propose au m\u00e9decin requ\u00e9rant. C\u2019est au m\u00e9decin requ\u00e9rant de prendre la d\u00e9cision finale et donc d\u2019informer et de recueillir le consentement du patient. En cas de pr\u00e9judice, le m\u00e9decin requ\u00e9rant mis en cause par le patient peut se retourner par une action r\u00e9cursoire vers le m\u00e9decin requis.<\/p>\n

    L\u2019apparition des nouvelles pratiques m\u00e9dicales collaboratives par t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine rend le droit m\u00e9dical actuel insuffisant car il peut \u00eatre difficile, voire impossible, d\u2019imputer une faute commise \u00e0 tel ou tel intervenant m\u00e9dical. Il est n\u00e9cessaire que la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale en mati\u00e8re d\u2019exercice m\u00e9dical pluridisciplinaire soit mieux d\u00e9finie en cas de dommage subi par la victime son indemnisation (14)<\/sup>.<\/p>\n

    De nouveaux m\u00e9tiers et de nouvelles responsabilit\u00e9s<\/h2>\n

    La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine conduit \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de nouveaux m\u00e9tiers de la sant\u00e9 et par voie de cons\u00e9quence \u00e0 celle de nouvelles responsabilit\u00e9s. Il en est ainsi des tiers technologiques qui mettent en place les dispositifs techniques de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine et qui en assurent la maintenance. Il y a aussi la responsabilit\u00e9 des prestataires de sant\u00e9 charg\u00e9s de l\u2019organisation des actes (\u00ab\u00a0la conciergerie\u00a0\u00bb) et qui doivent assurer au professionnel de sant\u00e9 leur r\u00e9alisation. Les \u00e9tablissements, les services de sant\u00e9 et les professionnels de sant\u00e9 lib\u00e9raux utilisateurs de dispositifs techniques de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine doivent s\u2019assurer que ces derniers sont conformes aux dispositions du code de la sant\u00e9 publique (art.\u00a0 L.1111-8, 4e al. : \u00ab La d\u00e9tention et le traitement sur des supports informatiques de donn\u00e9es de sant\u00e9 \u00e0 caract\u00e8re personnel par des professionnels de sant\u00e9, des \u00e9tablissements de sant\u00e9 ou des h\u00e9bergeurs de donn\u00e9es de sant\u00e9 \u00e0 caract\u00e8re personnel sont subordonn\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation de syst\u00e8mes d\u2019information conformes aux prescriptions adopt\u00e9es en application de l\u2019article L.1110-4 et aux r\u00e9f\u00e9rentiels d\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 arr\u00eat\u00e9s par le ministre charg\u00e9 de la sant\u00e9 apr\u00e8s avis du groupement mentionn\u00e9 \u00e0 l\u2019article L.1111-24<\/em> \u00bb).<\/p>\n

    Un nouvel am\u00e9nagement\u00a0du territoire de sant\u00e9<\/h1>\n

    Les nouvelles organisations de soins vont modifier le paysage actuel d\u2019un territoire de sant\u00e9. La mise en place d\u2019une gradation des soins entre les \u00e9tablissements de sant\u00e9 d\u2019un m\u00eame territoire et la t\u00e9l\u00e9surveillance m\u00e9dicale \u00e0 domicile des patients atteints de maladies chroniques sont deux nouvelles organisations majeures pour lesquelles la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine est un levier puissant.<\/p>\n

    Un nouvel am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9 pour favoriser un parcours\u00a0de soins gradu\u00e9s<\/h2>\n

    Le troisi\u00e8me sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation des soins (Sros III) publi\u00e9 en 2006 pr\u00e9conisait d\u00e9j\u00e0 de nouvelles organisations hospitali\u00e8res fond\u00e9es sur une gradation des soins entre les \u00e9tablissements. La volont\u00e9 des pouvoirs publics de centraliser les moyens sp\u00e9cialis\u00e9s, humains et techniques, sur un seul plateau technique d\u2019un territoire de sant\u00e9 en \u00e9tait une illustration forte. La vision n\u00e9gative qu\u2019en ont eue les petits \u00e9tablissements de proximit\u00e9 qui voyaient la fermeture de leur maternit\u00e9 et de leur service de chirurgie sans contrepartie a \u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019origine de plusieurs \u00e9checs. La loi HPST a repris cet objectif en pr\u00e9conisant la collaboration des \u00e9tablissements au sein de communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT) ou de groupements de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) et en associant \u00e0 ces nouvelles organisations le d\u00e9ploiement de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine dont b\u00e9n\u00e9ficient les \u00e9tablissements de proximit\u00e9 (15)<\/sup>.<\/p>\n

    L\u2019organisation de soins gradu\u00e9s au sein d\u2019un territoire de sant\u00e9 doit concilier deux contraintes de sant\u00e9 publique : le maintien de structures d\u2019urgences de proximit\u00e9 (16)<\/sup> et la mise en place d\u2019un plateau technique lourd et sp\u00e9cialis\u00e9 au niveau de l\u2019\u00e9tablissement pivot du territoire de sant\u00e9. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine permet la coexistence de ces deux contraintes. Un \u00e9tablissement de sant\u00e9 de proximit\u00e9 qui doit accueillir, souvent par son service d\u2019urgences, des personnes atteintes de maladies chroniques a besoin d\u2019avis sp\u00e9cialis\u00e9s, parfois imm\u00e9diat, pour optimiser la prise en charge des patients ou pour juger de l\u2019opportunit\u00e9 ou non d\u2019un transfert vers l\u2019\u00e9tablissement pivot. L\u2019avis sp\u00e9cialis\u00e9 peut d\u00e9sormais \u00eatre obtenu par des actes de t\u00e9l\u00e9consultation ou de t\u00e9l\u00e9expertise vers l\u2019\u00e9tablissement pivot ou le CHU (l\u2019AVC est un bon exemple d\u2019urgence neuro-vasculaire o\u00f9 le m\u00e9decin urgentiste doit entrer en contact avec un neurologue de garde dans l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 disposant d\u2019une unit\u00e9 neuro-vasculaire avant le transfert pour r\u00e9aliser ou non une fibrinolyse apr\u00e8s examen des donn\u00e9es radiologiques).<\/p>\n

    Ces \u00e9tablissements de r\u00e9f\u00e9rence doivent s\u2019organiser pour r\u00e9pondre aux demandes des \u00e9tablissements de proximit\u00e9. Cette nouvelle organisation permet d\u2019\u00e9viter les transferts inutiles, mais aussi les pertes de chance lorsque le m\u00e9decin qui requiert l\u2019avis sp\u00e9cialis\u00e9 n\u2019envisageait pas initialement le transfert du patient.\u2008Ainsi, dans l\u2019exp\u00e9rience du GIP t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine de Midi-Pyr\u00e9n\u00e9es, la t\u00e9l\u00e9consultation ou la t\u00e9l\u00e9expertise a permis d\u2019\u00e9viter un transfert d\u2019un patient vers le CHU de Toulouse dans 40 % des cas et de r\u00e9duire la perte de chances dans 14 % des cas.\u00a0La radiologie publique est \u00e9galement la grande b\u00e9n\u00e9ficiaire de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, en particulier dans les \u00e9tablissements de proximit\u00e9 o\u00f9 la ressource en radiologues est devenue insuffisante. Des plates-formes r\u00e9gionales de t\u00e9l\u00e9radiologie permettent aux \u00e9tablissements en difficult\u00e9s d\u2019obtenir en urgence non seulement la lecture des images, mais \u00e9galement l\u2019avis clinique d\u2019un radiologue sur la d\u00e9marche diagnostique vis-\u00e0-vis d\u2019un malade (17)<\/sup>.<\/p>\n

    L\u2019am\u00e9nagement d\u2019un territoire de sant\u00e9 en t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine assure \u00e0 tous les patients du territoire un parcours de soins gradu\u00e9s, garantit l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins de qualit\u00e9 et r\u00e9duit les pertes de chance. Les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) accompagneront les CHT et aideront les \u00e9tablissements \u00e0 s\u2019\u00e9quiper en NTIC. Le plan H\u00f4pital 2012 pr\u00e9voit ainsi l\u2019\u00e9quipement des \u00e9tablissements de sant\u00e9 en syst\u00e8me d\u2019information et en t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine.\u00a0Un tel am\u00e9nagement du territoire doit s\u2019appuyer sur un projet m\u00e9dical partag\u00e9 entre les \u00e9tablissements de la CHT et la volont\u00e9 des \u00e9tablissements pivots de jouer leur r\u00f4le d\u2019avis sp\u00e9cialis\u00e9s. Une telle organisation est plus efficiente, notamment en temps m\u00e9dical et se substituera aux consultations avanc\u00e9es actuelles qui p\u00e9nalisent aujourd\u2019hui les \u00e9tablissements pivots et les CHU. Enfin, elle permet aux \u00e9tablissements de proximit\u00e9 de maintenir des soins de qualit\u00e9 dans une p\u00e9riode o\u00f9 la d\u00e9mographie m\u00e9dicale baisse alors que la demande en soins de proximit\u00e9 progresse (18)<\/sup>.<\/p>\n

    Une nouvelle organisation\u00a0des soins \u00e0 domicile<\/h2>\n

    C\u2019est probablement dans l\u2019organisation des soins \u00e0 domicile et la pr\u00e9vention des hospitalisations que la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine va le plus bousculer les organisations actuelles de l\u2019offre de soins. La demande croissante li\u00e9e \u00e0 l\u2019allongement de la dur\u00e9e de vie, alors que la d\u00e9mographie des professions de sant\u00e9 baisse, oblige \u00e0 revoir les organisations. La t\u00e9l\u00e9surveillance m\u00e9dicale au domicile des patients a l\u2019ambition non seulement d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des prises en charge, mais \u00e9galement de r\u00e9duire les dysfonctionnements constat\u00e9s aujourd\u2019hui, dus \u00e0 une insuffisance de pr\u00e9vention des complications des maladies chroniques. L\u2019h\u00f4pital en est la premi\u00e8re victime avec les p\u00e9riodes de saturation des lits, alors que pour 20 \u00e0 30 % des patients, l\u2019hospitalisation pourrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9e. \u00c0 la notion de permanence des soins reposant sur le volontariat des professionnels, la loi HPST a ajout\u00e9 l\u2019obligation de garantir une continuit\u00e9 des soins en m\u00e9decine ambulatoire. Certains pics d\u2019affluence dans les h\u00f4pitaux correspondent souvent \u00e0 des p\u00e9riodes de rupture de la continuit\u00e9 des soins \u00e0 domicile.<\/p>\n

    La nouvelle organisation a l\u2019objectif de r\u00e9duire les d\u00e9penses hospitali\u00e8res et de financer la t\u00e9l\u00e9surveillance m\u00e9dicale \u00e0 domicile de nombreuses maladies chroniques, dont le nombre ne fera que cro\u00eetre dans les prochaines ann\u00e9es.\u00a0L\u2019exemple de l\u2019insuffisance cardiaque est \u00e9loquent. Plus de 300\u00a0000 patients se pr\u00e9sentent chaque ann\u00e9e aux urgences hospitali\u00e8res pour une d\u00e9compensation de leur insuffisance cardiaque. Les pays, comme le Qu\u00e9bec, qui ont mis en place une surveillance \u00e0 domicile ont vu la DMS \u00e0 l\u2019h\u00f4pital passer de 11 \u00e0 3 jours\/an\/patient. Appliqu\u00e9 \u00e0 la situation fran\u00e7aise r\u00e9v\u00e9l\u00e9e par le PMSI, un tel r\u00e9sultat r\u00e9duirait la d\u00e9pense hospitali\u00e8re dans cette pathologie de pr\u00e8s de 1 milliard d\u2019euros.\u00a0Toutes les \u00e9tudes nationales et internationales de t\u00e9l\u00e9surveillance m\u00e9dicale \u00e0 domicile de maladies chroniques ont d\u00e9montr\u00e9 que ces nouvelles organisations am\u00e9lioraient la qualit\u00e9 de vie et la s\u00e9curit\u00e9 des patients. Cependant, leur viabilit\u00e9 \u00e9conomique n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 suffisamment \u00e9tudi\u00e9e, faute d\u2019\u00e9tudes \u00e0 grande \u00e9chelle. La Commission europ\u00e9enne a l\u2019intention de piloter d\u00e8s 2011 une vaste \u00e9tude \u00e0 grande \u00e9chelle s\u2019appuyant sur une \u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomique rigoureuse (19)<\/sup>.<\/p>\n

    La place du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste dans la t\u00e9l\u00e9surveillance m\u00e9dicale \u00e0 domicile est essentielle. Les maisons de sant\u00e9 pluriprofessionnelles de premier recours auront en charge la surveillance des maladies chroniques, la coordination des soins sp\u00e9cialis\u00e9s et l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique des patients. Pour ces missions sp\u00e9cifiques \u00e0 l\u2019exercice de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, d\u00e9finies dans la loi HPST, la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine est facilitatrice. Tous les professionnels de sant\u00e9 exer\u00e7ant dans les centres de premier recours participeront \u00e0 l\u2019organisation de la t\u00e9l\u00e9surveillance m\u00e9dicale dans le cadre de la collaboration pluriprofessionnelle autoris\u00e9e par la loi. Cette nouvelle organisation des soins pourra \u00e9galement b\u00e9n\u00e9ficier aux patients \u00e2g\u00e9s et handicap\u00e9s, pensionnaires de maisons de retraite ou d\u2019Ehpad.<\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine est un puissant levier pour transformer positivement l\u2019organisation territoriale de l\u2019offre et des parcours de soins en cr\u00e9ant les conditions d\u2019un nouveau maillage entre m\u00e9decine de premier recours et plateaux techniques hospitaliers, entre \u00e9tablissements de sant\u00e9 et entre sanitaire et m\u00e9dico-social. Les nouvelles organisations de soins et les nouvelles pratiques professionnelles qu\u2019elle permet am\u00e9liorent l\u2019\u00e9galit\u00e9 des chances, ainsi que la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins, en particulier pour les patients \u00e2g\u00e9s touch\u00e9s par les maladies chroniques du vieillissement.\u00a0Elle donne \u00e9galement une r\u00e9elle possibilit\u00e9 d\u2019am\u00e9liorer l\u2019efficience de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 gr\u00e2ce au \u00ab juste soin au juste co\u00fbt \u00bb dans un parcours de soins gradu\u00e9s au sein du territoire de sant\u00e9, permettant un meilleur suivi des patients et r\u00e9duisant les risques de d\u00e9compensation.<\/p>\n

    Au-del\u00e0, elle constitue une r\u00e9elle opportunit\u00e9 pour les diff\u00e9rentes collectivit\u00e9s d\u2019une revitalisation territoriale, dans sa dimension \u00e0 la fois sanitaire et m\u00e9dico-sociale, notamment pour les territoires isol\u00e9s, en cr\u00e9ant de nouvelles conditions d\u2019attractivit\u00e9 pour de jeunes praticiens g\u00e9n\u00e9ralistes et professionnels de sant\u00e9, favorable au maintien des populations, tout en devenant facteur de d\u00e9veloppement \u00e9conomique par les cr\u00e9ations d\u2019emplois li\u00e9s notamment aux m\u00e9tiers d\u2019aide \u00e0 la personne.<\/p>\n

    *Cet article reprend de fa\u00e7on synth\u00e9tique les articles \u00ab T\u00e9l\u00e9m\u00e9decine : un levier pour la restructuration de l\u2019offre de soins \u00bb \u00ab Apports de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine dans la gradation des soins \u00bb publi\u00e9s dans la Revue hospitali\u00e8re de France, janvier-f\u00e9vrier 2010, n\u00b0 532, pp. 12, 25. <\/em><\/p>\n