{"id":34553,"date":"2017-05-01T10:45:05","date_gmt":"2017-05-01T08:45:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34553"},"modified":"2018-03-06T11:49:38","modified_gmt":"2018-03-06T10:49:38","slug":"optimiser-prise-charge-ambulatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/optimiser-prise-charge-ambulatoire\/","title":{"rendered":"Optimiser la prise en charge ambulatoire"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 5<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le nouvel h\u00f4pital de jour de canc\u00e9rologie compte 38\u00a0places (28 fauteuils et 10 lits). L\u2019activit\u00e9 attendue \u00e0 l\u2019ouverture \u00e9tait de 60 \u00e0 70 chimioth\u00e9rapies par jour. Sa salle d\u2019attente d\u2019une capacit\u00e9 r\u00e9duite (10\u00a0fauteuils) a pos\u00e9 d\u2019embl\u00e9e la probl\u00e9matique de la gestion des flux comme un des \u00e9l\u00e9ments cl\u00e9s du succ\u00e8s de l\u2019op\u00e9ration de mutualisation.<\/p>\n<p>La premi\u00e8re \u00e9tape de la d\u00e9marche a donc consist\u00e9 \u00e0 v\u00e9rifier le juste dimensionnement des ressources cl\u00e9s de la future\u00a0 structure. Une rapide analyse de l\u2019activit\u00e9 et des dur\u00e9es de traitement (d\u00e9pendantes des chimioth\u00e9rapies prescrites) a mis en \u00e9vidence que\u00a0le dimensionnement de cette derni\u00e8re \u00e9tait adapt\u00e9\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>les effectifs en ressources param\u00e9dicales devaient permettre d\u2019absorber l\u2019activit\u00e9 attendue\u2009;<\/li>\n<li>le nombre de places pr\u00e9vu fournissait toutes les marges de man\u0153uvre n\u00e9cessaires au d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9 \u00e0 long terme. Aussi, il \u00e9tait \u00e9vident que le taux de rotation des places ne pourrait \u00eatre \u00e9lev\u00e9 d\u00e8s l\u2019ouverture, mais cela ne constituait pas le principal objectif qui \u00e9tait la s\u00e9curit\u00e9 et la ma\u00eetrise de l\u2019attente des patients\u2009;<\/li>\n<li>la pharmacie disposait de marges de man\u0153uvre pour la production des pr\u00e9parations de chimioth\u00e9rapie. L\u2019acheminement des pr\u00e9parations serait facilit\u00e9 par la mise en place d\u2019un syst\u00e8me de livraison par pneumatique.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Tout l\u2019enjeu de cette mutualisation \u00e9tait donc de parvenir \u00e0 organiser le nouvel h\u00f4pital de jour de sorte qu\u2019\u00e0 l\u2019arriv\u00e9e de chaque patient soient disponibles simultan\u00e9ment les cinq ressources cl\u00e9s pour la prise en charge\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>le m\u00e9decin<\/strong> si l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient n\u00e9cessite une \u00e9valuation m\u00e9dicale avant traitement\u2009;<\/li>\n<li><strong>l\u2019infirmier\/\u00e8re<\/strong> pour l\u2019administration du traitement et la prise en charge globale du patient (soins de support)\u2009;<\/li>\n<li><strong>l\u2019aide-soignant<\/strong> pour l\u2019accueil du patient, notamment dans ses d\u00e9marches administratives d\u2019entr\u00e9e et de sortie\u2009;<\/li>\n<li><strong>la place adapt\u00e9e<\/strong> au besoin du patient et aux soins prodigu\u00e9s\u2009;<\/li>\n<li>la ou les <strong>pr\u00e9parations de chimioth\u00e9rapies<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Les axes de travail<\/h1>\n<p>Pour y parvenir, trois axes de travail ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s, l\u2019objectif \u00e9tant de minimiser les contraintes susceptibles d\u2019entraver la disponibilit\u00e9 de chacune des ressources list\u00e9es ci-dessus au moment de l\u2019arriv\u00e9e du patient\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>le m\u00e9decin et la pr\u00e9paration de chimioth\u00e9rapies<\/strong>\u2009: l\u2019oncologue ne doit \u00eatre mobilis\u00e9 que pour des motifs m\u00e9dicaux (\u00e9valuation n\u00e9cessaire) et non organisationnels (retards de validation de traitement par exemple). Il faut donc r\u00e9duire au maximum les al\u00e9as et, pour cela, anticiper chaque venue de sorte \u00e0 valider et d\u00e9clencher au plus t\u00f4t la production d\u2019un maximum de traitements.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Axe\u00a01 &#8211; Organiser la pr\u00e9paration de la s\u00e9ance de sorte \u00e0 valider un maximum de traitements \u00e0 J-1 (lancement du \u00ab\u2009OK chimio\u2009\u00bb).<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><strong>L\u2019infirmi\u00e8re<\/strong>\u2009: elle ne doit pas \u00eatre d\u00e9rang\u00e9e et retard\u00e9e par des t\u00e2ches annexes aux soins, en particulier par le t\u00e9l\u00e9phone, premier facteur d\u2019interruption de t\u00e2che. Par ailleurs, le flux de patients \u00e0 prendre en charge doit \u00eatre liss\u00e9 sur la journ\u00e9e de travail.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Axe 2 &#8211; G\u00e9rer le flux d\u2019appels t\u00e9l\u00e9phoniques en dehors de l\u2019unit\u00e9 de dispensation des traitements.<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><strong>La place<\/strong>\u2009: le lissage des flux patients est indispensable pour r\u00e9duire les temps d\u2019attente.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Axe 3 &#8211; Programmer les s\u00e9ances de traitements de sorte \u00e0 lisser la charge de travail infirmi\u00e8re et garantir la disponibilit\u00e9 de la place \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e des malades.<\/strong><\/p>\n<h1>La nouvelle organisation<\/h1>\n<h2>Principe 1 &#8211; La s\u00e9paration des t\u00e2ches d\u2019organisation et de soin<\/h2>\n<p>Deux \u00e9quipes soignantes concourent \u00e0 la prise en charge quotidiennement\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>la cellule de r\u00e9gulation<\/strong> (cinq infirmi\u00e8res) centr\u00e9e sur l\u2019organisation du parcours en HDJ : toute la pr\u00e9paration du traitement et l\u2019interaction entre le patient (lorsqu\u2019il n\u2019est pas pr\u00e9sent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital) et l\u2019HDJ sont r\u00e9alis\u00e9es par cette cellule localis\u00e9e en dehors de l\u2019HDJ. Il s\u2019agit d\u2019un centre d\u2019appels qui organise la prise en charge\u2009;<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_274_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2017_274_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Le processus pour chaque patient assur\u00e9 par la cellule de r\u00e9gulation<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-34657\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.20.40.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"426\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.20.40.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.20.40-300x213.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<\/div>\n<ul>\n<li><strong>l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale et param\u00e9dicale<\/strong> (huit infirmi\u00e8res) en HDJ centr\u00e9e sur les soins qui assurent les consultations d\u2019annonce et la prise en charge m\u00e9dicale et soignante au sein de l\u2019HDJ.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Principe 2 &#8211; Programmer \u00a0et r\u00e9guler l\u2019activit\u00e9 \u00e0 partir d\u2019abaques de programmation<\/h2>\n<p>La mise en \u0153uvre de ce processus permet\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>de s\u00e9curiser le processus de validation (80\u2009% des traitements sont valid\u00e9s la veille)\u2009;<\/li>\n<li>de r\u00e9duire le temps d\u2019attente de l\u2019administration de la poche de chimioth\u00e9rapie\u2009: la production en pharmacie est anticip\u00e9e et les traitements ainsi mis \u00e0 disposition des \u00e9quipes soignantes d\u00e8s l\u2019arriv\u00e9e du patient\u2009;<\/li>\n<li>de d\u00e9tacher les infirmi\u00e8res de l\u2019HDJ de toute t\u00e2che \u00ab\u2009parasite\u2009\u00bb le jour du traitement.<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Abaques de programmation des s\u00e9ances de chimioth\u00e9rapie<\/h3>\n<p>La conception d\u2019abaques de programmation vise \u00e0 structurer la m\u00e9thode de programmation des s\u00e9ances en HDJ. Il s\u2019agissait d\u2019abord d\u2019analyser la r\u00e9partition statistique en fonction des dur\u00e9es de traitement (incluant prise de constantes, pr\u00e9m\u00e9dication, perfusion des traitements anticanc\u00e9reux et surveillance). Sur des volumes importants, cette derni\u00e8re s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e stable d\u2019un jour sur l\u2019autre. \u00a0\u00a0Il a donc \u00e9t\u00e9 possible de configurer avec les \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes une journ\u00e9e type de travail de sorte que les horaires de convocation des malades soient pr\u00e9d\u00e9finis en fonction de la dur\u00e9e pr\u00e9visionnelle du traitement dans un souci de lissage des flux et de la charge de travail.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_274_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2017_274_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Abaque de programmation : une journ\u00e9e type de travail<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-34659\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.20.54.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"391\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.20.54.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.20.54-300x196.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>La r\u00e9partition de l\u2019ensemble des s\u00e9ances sur la journ\u00e9e est con\u00e7ue de sorte que le flux absorb\u00e9 chaque demi-heure par infirmi\u00e8re soit r\u00e9gul\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_274_03\">FIGURE 3<\/button><div id=\"enc_2017_274_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 3<\/span><\/p>\n<h2>Impact sur la charge de travail infirmi\u00e8re<\/h2>\n<h3>Planning de pr\u00e9sence des IDE<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-34660\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.21.06.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"94\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.21.06.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.21.06-300x47.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>L\u2019apport du SIH<\/h1>\n<p>La mise en place de cette m\u00e9thode de programmation a \u00e9t\u00e9 rendue possible par un syst\u00e8me d\u2019information hospitalier (SIH) performant qui, en fonction du cycle de chimioth\u00e9rapie demand\u00e9 par le prescripteur, va automatiquement proposer un cr\u00e9neau horaire respectueux de l\u2019abaque param\u00e9tr\u00e9 dans le syst\u00e8me par les \u00e9quipes de la direction des syst\u00e8mes d\u2019information.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_274_04\">FIGURE 4<\/button><div id=\"enc_2017_274_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 4<\/span><\/p>\n<h2>Un exemple de programmation<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-34661\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.21.17.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"214\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.21.17.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-13-\u00e0-15.21.17-300x107.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>L\u2019apport du management param\u00e9dical<\/h1>\n<h2>La pr\u00e9paration de l\u2019ouverture<\/h2>\n<p>La\u00a0 conduite du changement a d\u00e9but\u00e9 plusieurs mois avant l\u2019ouverture de la structure commune en instituant une r\u00e9union hebdomadaire des personnels soignants appel\u00e9s \u00e0 former la future \u00e9quipe. Ce temps d\u2019\u00e9change a permis non seulement aux professionnels de faire connaissance mais \u00e9galement de les int\u00e9grer pleinement aux d\u00e9cisions qui allaient impacter leur environnement de travail et leur organisation.<\/p>\n<h2>Le management op\u00e9rationnel au quotidien<\/h2>\n<p>Les organisations mod\u00e9lis\u00e9es scientifiquement n\u2019\u00e9chappent pas aux al\u00e9as car elles sont mises en \u0153uvre par et pour l\u2019humain. Int\u00e9grer la gestion de l\u2019al\u00e9a aux organisations du travail et au management param\u00e9dical s\u2019est donc r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9 pour la r\u00e9ussite du projet.<\/p>\n<p>Pour y parvenir, le cadre de sant\u00e9 a instaur\u00e9 un point syst\u00e9matique avec l\u2019\u00e9quipe en milieu de matin\u00e9e afin de collecter les probl\u00e8mes \u00e0 r\u00e9soudre dans la journ\u00e9e. S\u2019agissant du fonctionnement g\u00e9n\u00e9ral du service, le cadre de sant\u00e9 anime une r\u00e9union hebdomadaire qui permet \u00e0 l\u2019\u00e9quipe d\u2019\u00e9changer sur les pratiques professionnelles. \u00a0Ces espaces-temps ainsi formalis\u00e9s permettent un \u00e9change constructif dans la mesure o\u00f9 chacun est contributeur de la solution \u00e0 apporter. Il s&#8217;agit d\u2019une technique de management\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>qui pr\u00e9vient les conflits g\u00e9n\u00e9rateurs de retards et de d\u00e9gradation de la qualit\u00e9 au quotidien\u2009;<\/li>\n<li>qui d\u00e9veloppe la coh\u00e9sion d\u2019\u00e9quipe indispensable pour absorber collectivement les al\u00e9as de prise en charge\u2009;<\/li>\n<li>qui inscrit toute l\u2019\u00e9quipe dans une d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La permanence de la fonction d\u2019encadrement a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e autour d\u2019infirmi\u00e8res r\u00e9f\u00e9rentes l\u00e9gitimes \u00e0 apporter \u00e0 tout moment les ajustements n\u00e9cessaires aux processus organisationnels fondamentaux que sont la programmation des patients (r\u00e9f\u00e9rent \u00ab\u2009r\u00e9gulation\u2009\u00bb), les ressources humaines (r\u00e9f\u00e9rent \u00ab\u2009planning\u2009\u00bb) et les ressources mat\u00e9rielles (r\u00e9f\u00e9rent \u00ab\u2009approvisionnement et r\u00e9paration\u2009\u00bb).<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats et perspectives<\/h1>\n<p>L\u2019ouverture de l\u2019HDJ s\u2019est effectu\u00e9e dans un contexte d\u2019activit\u00e9 accrue (+15\u2009%). Pourtant, la mise en \u0153uvre de l\u2019organisation d\u00e9crite ici a permis\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>de contenir le temps d\u2019attente patient avant d\u00e9marrage du traitement \u00e0 20\u00a0min (d\u00e9lai m\u00e9dian) du fait de l\u2019efficacit\u00e9 des proc\u00e9dures d\u2019anticipation (80\u2009% des traitements sont valid\u00e9s la veille de la venue des patients) et des m\u00e9thodes de programmation et de r\u00e9gulation mises en \u0153uvre\u2009;<\/li>\n<li>de toujours garantir l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la chimioth\u00e9rapie dans les d\u00e9lais voulus par le prescripteur\u2009;<\/li>\n<li>d\u2019assurer une continuit\u00e9 de prise en charge en dehors de l\u2019h\u00f4pital avec un taux de d\u00e9croch\u00e9 conforme aux objectifs (92\u2009%) qui garantit l\u2019acc\u00e8s \u00e0 un professionnel de sant\u00e9 comp\u00e9tent.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ce succ\u00e8s valide le mod\u00e8le de la cellule d\u2019organisation des parcours \u00ab\u2009en dehors des secteurs de soins\u2009\u00bb et ouvre des perspectives nouvelles dans la gestion d\u00e9cloisonn\u00e9e des parcours patients \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le nouvel h\u00f4pital de jour de canc\u00e9rologie compte 38\u00a0places (28 fauteuils et 10 lits). 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