{"id":34588,"date":"2017-05-01T17:12:14","date_gmt":"2017-05-01T15:12:14","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34588"},"modified":"2018-03-06T11:41:28","modified_gmt":"2018-03-06T10:41:28","slug":"mise-place-ght-on","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/mise-place-ght-on\/","title":{"rendered":"La mise en place des GHT\u2009: o\u00f9 en est-on\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Si, d\u00e8s le d\u00e9part, une grande libert\u00e9 a \u00e9t\u00e9 laiss\u00e9e aux \u00e9tablissements pour proposer le p\u00e9rim\u00e8tre de leur GHT, le d\u00e9veloppement de leurs axes de coop\u00e9rations m\u00e9dicales, et leurs avanc\u00e9es au sein des fonctions supports, il n\u2019en a pas \u00e9t\u00e9 de m\u00eame pour la strat\u00e9gie d\u2019accompagnement.<\/p>\n

Conduite par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), cette strat\u00e9gie devient de plus en plus pr\u00e9gnante au travers de multiples comit\u00e9s et groupes de travail, se faisant au final ressentir comme un encadrement contraint par les \u00e9tablissements de sant\u00e9, plut\u00f4t que comme un appui pertinent, gage de qualit\u00e9 et d\u2019efficience. Et m\u00eame si cet accompagnement national est important, il ne peut qu\u2019appuyer des discussions partag\u00e9es au niveau local et en aucun cas s\u2019y substituer.<\/p>\n

Au niveau national, la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) a mis \u00e0 disposition des \u00e9tablissements un dispositif d\u2019accompagnement comprenant plusieurs axes\u2009: la mise \u00e0 disposition d\u2019outils et de guides, une offre de formation, une offre d\u2019accompagnement professionnel et une offre d\u2019appuis op\u00e9rationnels.<\/p>\n

L\u2019Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) a en parall\u00e8le propos\u00e9 des journ\u00e9es d\u2019information, des formations, un guide Service formation et GHT<\/em>. De tr\u00e8s nombreux formateurs, coachs et accompagnateurs ont aussi propos\u00e9 leurs services.<\/p>\n

Au niveau r\u00e9gional, des comit\u00e9s et groupes de travail se sont mis en place sous l\u2019\u00e9gide de l\u2019ARS. Le comit\u00e9 de concertation et de suivi r\u00e9gional des GHT se r\u00e9unit plusieurs fois par an et a pour objectif d\u2019accompagner et d\u2019aborder tout sujet en rapport avec la mise en place des GHT.
\nHuit groupes th\u00e9matiques associent des repr\u00e9sentants de chaque GHT et ont pour vocation d\u2019accompagner les \u00e9quipes hospitali\u00e8res de mani\u00e8re op\u00e9rationnelle. Chacun traite un des huit sujets prioritaires identifi\u00e9s par l\u2019ARS Nouvelle-Aquitaine et la FHF\u2009: syst\u00e8me d\u2019information, pharmacie, r\u00e8gles budg\u00e9taires et comptables, biologie, d\u00e9marche qualit\u00e9 et certification, coordination des instituts et des \u00e9coles, DIM et achats.<\/p>\n

Une dynamique autour du projet m\u00e9dical partag\u00e9<\/h1>\n

L\u2019\u00e9l\u00e9ment socle et f\u00e9d\u00e9rateur de la mise en place des GHT reste\u00a0 le projet m\u00e9dical partag\u00e9 (PMP). \u00a0Ce projet m\u00e9dical a pour ambition \u00e0 la fois de mettre en place une gradation des soins hospitaliers et de d\u00e9velopper des strat\u00e9gies m\u00e9dicales et soignantes de territoire, mais aussi d\u2019organiser, pour l\u2019ensemble des activit\u00e9s, l\u2019offre de soins de proximit\u00e9, de r\u00e9f\u00e9rence et de recours sur le territoire. Le but \u00e9tant de permettre \u00e0 chaque patient de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une \u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins de qualit\u00e9 sur tout le territoire.<\/p>\n

Les 135 GHT d\u00e9termin\u00e9s au 1er<\/sup> juillet 2016 sont issus d\u2019autant de situations singuli\u00e8res, tant en nombre de membres ou de masse budg\u00e9taire cumul\u00e9e que d\u2019histoire, de g\u00e9ographie et de cultures\u00a0 de travail en commun. Certains sont issus de communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire qui avaient \u00e9labor\u00e9 un projet m\u00e9dical plus ou moins abouti sur diff\u00e9rentes fili\u00e8res.\u00a0Ainsi, la r\u00e9daction du PMP et l\u2019approfondissement des fili\u00e8res retenues ne vont pas mobiliser la m\u00eame intensit\u00e9 de travail selon les GHT et n\u2019aboutiront pas \u00e0 la m\u00eame profondeur dans la d\u00e9finition de l\u2019organisation de chaque fili\u00e8re.<\/p>\n

N\u00e9anmoins, la construction de ce projet permet aux \u00e9quipes m\u00e9dicales de se rencontrer, d\u2019\u00e9changer et de s\u2019entendre sur la d\u00e9finition du parcours patient au sein de chaque fili\u00e8re m\u00e9dicale, et ainsi permettre \u00e0 chaque \u00e9tablissement de trouver sa place\u00a0au sein des diff\u00e9rents travaux\u2009:<\/p>\n

    \n
  • pour les h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, sur la prise en compte de leur r\u00f4le de proximit\u00e9 et de premier recours, v\u00e9ritable passerelle entre les secteurs ambulatoires et hospitaliers\u2009;<\/li>\n
  • pour les CHU, sur la diffusion de leur expertise m\u00e9dicale et sur le d\u00e9veloppement de leurs activit\u00e9s de recours, d\u2019enseignement et de recherche.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces travaux doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 partir d\u2019un diagnostic territorial du GHT. Il est indispensable de conna\u00eetre les forces, faiblesses, opportunit\u00e9s et menaces du GHT ainsi que l\u2019identification des parts d\u2019activit\u00e9 de celui-ci sur son territoire. La population du territoire peut ne pas \u00eatre homog\u00e8ne en tous lieux et son \u00e9tat de sant\u00e9 ne sera pas uniforme, n\u00e9cessitant d\u2019organiser la gradation des soins de fa\u00e7on adapt\u00e9e. C\u2019est \u00e0 cette condition que le PMP r\u00e9pondra \u00e0 l\u2019exigence d\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s et d\u00e9terminera avec objectivit\u00e9 le nombre et la nature de ses fili\u00e8res m\u00e9dicales, ainsi que la vision organisationnelle transversale qui en d\u00e9coule.<\/p>\n

    Cependant, malgr\u00e9 l\u2019intensification des coop\u00e9rations m\u00e9dicales et la bonne volont\u00e9 des m\u00e9decins et des directions, des freins apparaissent vite dans l\u2019\u00e9laboration du PMP et dans sa mise en \u0153uvre\u2009:<\/p>\n

      \n
    • la d\u00e9mographie m\u00e9dicale<\/strong>\u2009: m\u00eame si la cr\u00e9ation d\u2019\u00e9quipe territoriale commune permet de r\u00e9pondre v\u00e9ritablement \u00e0 un besoin de sant\u00e9 et d\u00e9montre l\u2019implication et la motivation m\u00e9dicale \u00e0 la mise en \u0153uvre du GHT, certains h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, parfois m\u00eame certains CHU ont un r\u00e9el d\u00e9ficit m\u00e9dical dans certaines disciplines. Le GHT de la Vienne (GHT 86), par exemple, a mis rapidement en place d\u00e8s le 1er<\/sup> janvier 2017 une \u00e9quipe territoriale unique d\u2019urgentistes (tableau de service m\u00e9dical unique et un chef de service unique) prenant en charge l\u2019accueil et les soins sur quatre sites d\u2019urgences et de Smur du d\u00e9partement appartenant aux deux \u00e9tablissements sanitaires membres du GHT (sites de Poitiers, Montmorillon, Ch\u00e2tellerault et Loudun), soit plus de 115\u2009000\u00a0passages aux urgences et plus de 5\u2009800\u00a0sorties Smur, tout en stoppant le recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim qui avait cours sur certains de ces sites. Il reste n\u00e9anmoins vrai que la cr\u00e9ation d\u2019\u00e9quipes communes, surtout lorsque les effectifs sont faibles, peut permettre \u00e0 une fili\u00e8re de devenir attractive pour le recrutement de jeunes praticiens\u2009; attractivit\u00e9 rendue d\u2019autant plus forte par la mise en place de r\u00e9mun\u00e9rations territoriales compl\u00e9mentaires. Ainsi, la faiblesse d\u00e9mographique peut servir d\u2019impulsion renforc\u00e9e aux mises \u00e0 disposition de temps m\u00e9dial ou aux consultations avanc\u00e9es, conduisant l\u00e0 encore \u00e0 une \u00e9quipe territoriale de facto<\/em>, \u00e0 condition que les \u00e9tablissements y trouvent chacun leur compte financi\u00e8rement notamment, ce que le GHT 86 a aussi fait concernant la pneumologie ou la gastro-ent\u00e9rologie\u2009;<\/li>\n
    • les in\u00e9galit\u00e9s de r\u00e9mun\u00e9ration<\/strong>\u2009: face \u00e0 la p\u00e9nurie de m\u00e9decins, certains h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 ont permis \u00e0 des praticiens des salaires beaucoup plus importants que des praticiens exer\u00e7ant en CHU. Et la question de l\u2019homog\u00e9n\u00e9isation des r\u00e9mun\u00e9rations dans le cadre du GHT n\u2019est pas sans quelques lev\u00e9es de boucliers de la part de ces m\u00e9decins qui ne souhaitent pas perdre leurs avantages acquis\u2026\u2009;<\/li>\n<\/ul>\n

      La cr\u00e9ation d\u2019\u00e9quipes communes, surtout lorsque les effectifs sont faibles, peut permettre \u00e0 une fili\u00e8re\u00a0de devenir attractive pour le recrutement de jeunes praticiens. Une attractivit\u00e9 rendue d\u2019autant plus forte par la mise en place de r\u00e9mun\u00e9rations territoriales compl\u00e9mentaires.<\/p><\/blockquote>\n

        \n
      • l\u2019\u00e9volution des profils de poste<\/strong>\u2009: le statut de praticien territorial multisite n\u2019obtient pas forc\u00e9ment l\u2019adh\u00e9sion de l\u2019ensemble des praticiens concern\u00e9s, et il est important de rappeler qu\u2019un des facteurs cl\u00e9s de succ\u00e8s de mise en \u0153uvre du PMP doit reposer sur le volontariat des praticiens et non la mise en \u0153uvre syst\u00e9matique par les plus jeunes m\u00e9decins notamment. En compl\u00e9ment, l\u2019absence de personnalit\u00e9 morale du GHT pose la question du rattachement hi\u00e9rarchique de ces \u00e9quipes m\u00e9dicales communes \u00e0 un chef d\u2019\u00e9tablissement (support, membre\u2009?) et par cons\u00e9quent la question de responsabilit\u00e9\u2009;<\/li>\n
      • la permanence des soins (PDS)<\/strong>\u2009: comment g\u00e9rer la PDS au sein du GHT\u2009? Est-ce que chaque \u00e9tablissement participant au projet m\u00e9dical partag\u00e9 doit la maintenir sur site\u2009? Doit-on mettre en place une PDS commune\u2009? L\u00e0 aussi, chaque \u00e9tablissement doit s\u2019y retrouver et la place du volontariat doit \u00eatre forte. Dans des \u00e9quipes m\u00e9dicales d\u00e9j\u00e0 fragilis\u00e9es, les praticiens des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 ne souhaiteront peut-\u00eatre pas y \u00eatre associ\u00e9s, et vice versa <\/em>pour ceux des CHU, ce qui d\u00e9montre que le chemin peut encore \u00eatre long avant d\u2019arriver \u00e0 un sch\u00e9ma territorial de la PDS et de la continuit\u00e9 des soins organis\u00e9 et coordonn\u00e9 au niveau des GHT qui devra obligatoirement s\u2019accompagner l\u00e0 aussi d\u2019une homog\u00e9n\u00e9isation des modalit\u00e9s de r\u00e9mun\u00e9ration de la PDS.<\/li>\n<\/ul>\n

        Fonctions supports et m\u00e9dico-techniques<\/h1>\n

        Le GHT doit \u00eatre un outil de rationalisation des modes de gestion. La d\u00e9l\u00e9gation des fonctions mutualis\u00e9es (achats, syst\u00e8me d\u2019information, DIM, coordination des \u00e9coles) au profit de l\u2019\u00e9tablissement support du GHT doit permettre des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle et des gains d\u2019efficience.\u00a0La mise en \u0153uvre du projet m\u00e9dical partag\u00e9 suppose une unicit\u00e9 du syst\u00e8me d\u2019information, de la gestion de l\u2019information m\u00e9dicale, de la fonction achats et de la formation au sein du GHT.<\/p>\n

        Une politique des achats \u00e0 plusieurs niveaux<\/h2>\n

        Dor\u00e9navant, le GHT s\u2019inscrit dans un cadre g\u00e9n\u00e9ral de politique d\u2019optimisation des achats hospitaliers.\u00a0L\u2019objectif de la loi est un transfert g\u00e9n\u00e9ral, p\u00e9renne et exclusif de la fonction achat (passation des proc\u00e9dures de march\u00e9, comp\u00e9tences et responsabilit\u00e9s hors approvisionnement) vers l\u2019\u00e9tablissement support du GHT. C\u2019est une d\u00e9l\u00e9gation de pouvoirs organis\u00e9e par la loi\u2009:<\/p>\n

          \n
        • politique et strat\u00e9gie d\u2019achat en exploitation et investissements, dont l\u2019\u00e9laboration d\u2019un plan d\u2019action des achats du territoire (PAAT)\u2009: d\u00e9clinaison des pistes majeures de gains par domaine d\u2019achat et axes forts privil\u00e9gi\u00e9s pour l\u2019existence des processus m\u00e9tier achat pour le 1er<\/sup> janvier 2017. Cependant, compte tenu du report de la mise en place de la fonction achat mutualis\u00e9e\/commune au 1er<\/sup> janvier 2018, le PAAT et la mise en place du r\u00e9f\u00e9rentiel d\u2019achat unique devraient aussi b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un report d\u2019une ann\u00e9e)\u2009;<\/li>\n
        • planification et passation des march\u00e9s avec l\u2019enjeu de leur convergence. Non obligatoire, elle est fortement recommand\u00e9e compte tenu des enjeux de performance et devrait \u00eatre mise en place au plus tard au 31 d\u00e9cembre 2020\u2009;<\/li>\n
        • contr\u00f4le de gestion des achats\u2009;<\/li>\n
        • la d\u00e9finition du besoin, avec cependant comme objectif une harmonisation des pratiques, et l\u2019ex\u00e9cution du march\u00e9 restent de la comp\u00e9tence de chaque \u00e9tablissement partie au GHT.<\/li>\n<\/ul>\n

          N\u00e9anmoins, m\u00eame si les objectifs de la loi sont clairs et placent le GHT comme structure r\u00e9gulatrice de la fonction achats au niveau d\u2019un territoire de sant\u00e9, il n\u2019en demeure pas moins que la politique achat ne pourra se d\u00e9cliner qu\u2019\u00e0 plusieurs niveaux. En effet, la diversit\u00e9 des GHT et leurs diff\u00e9rents niveaux de maturit\u00e9 et d\u2019avancement impliquent obligatoirement que l\u2019organisation cible \u00e0 mettre en place se cale aux modes de fonctionnement des diff\u00e9rents \u00e9tablissements. Certains \u00e9tablissements poss\u00e8dent une direction achat centralis\u00e9e commune, d\u2019autres ont des segments d\u2019achats d\u00e9di\u00e9s rattach\u00e9s \u00e0 d\u2019autres directions, et mutualiser une nouvelle organisation ne peut se faire sans tenir compte de toutes les particularit\u00e9s associ\u00e9es \u00e0 chaque \u00e9tablissement.<\/p>\n

          La r\u00e9ussite de la mise en place de la fonction achat commune du GHT tiendra donc pour beaucoup \u00e0 la volont\u00e9 de l\u2019ensemble des acteurs internes du GHT d\u2019\u0153uvrer ensemble vers un objectif commun, clairement d\u00e9fini et stimulant, le tout men\u00e9 \u00e0 un rythme coh\u00e9rent en lien avec le terrain et avec les organisations d\u00e9j\u00e0 existantes.<\/p>\n

          Une gestion d\u2019un DIM territorial bien accept\u00e9e<\/h2>\n

          La mise en \u0153uvre de cette fonction mutualis\u00e9e a \u00e9t\u00e9 imm\u00e9diate et a \u00e9t\u00e9 plut\u00f4t bien accept\u00e9e pour le GHT de la Vienne, car apportant une r\u00e9elle plus-value au GHT, et octroyant aux m\u00e9decins DIM la possibilit\u00e9 d\u2019un exercice collectif au sein d\u2019un partage des t\u00e2ches d\u00e9centralis\u00e9, sous la responsabilit\u00e9 d\u2019un m\u00e9decin DIM de territoire, facilitant l\u2019obligation de transfert de donn\u00e9es.<\/p>\n

          En effet, \u00e9laborer un projet m\u00e9dical partag\u00e9 autour d\u2019une strat\u00e9gie commune de prise en charge suppose n\u00e9cessairement de pouvoir analyser l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements d\u2019un m\u00eame GHT, et cette analyse suppose elle-m\u00eame que l\u2019activit\u00e9 soit cod\u00e9e selon les m\u00eames pratiques afin de mettre en perspective les \u00e9l\u00e9ments comparables, sous r\u00e9serve bien s\u00fbr de pouvoir disposer d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information hospitalier permettant l\u2019\u00e9change de donn\u00e9es. D\u2019ailleurs, sur ce point, le GHT 86 va se doter de mani\u00e8re pr\u00e9coce de la solution informatique IdeoLink, permettant ainsi le rapprochement des GAM et le rapprochement avec l\u2019usager et la m\u00e9decine de ville.<\/p>\n

          Les fonctions m\u00e9dico-techniques<\/h2>\n

          La mutualisation des fonctions m\u00e9dico\u00ad-techniques est un levier indispensable d\u2019am\u00e9lioration des pratiques et de la qualit\u00e9 des activit\u00e9s du GHT. Il para\u00eet difficilement envisageable de b\u00e2tir de v\u00e9ritables fili\u00e8res m\u00e9dicales sans que l\u2019ensemble des activit\u00e9s m\u00e9dico-techniques soit homog\u00e9n\u00e9is\u00e9.<\/p>\n

          Les patients pris en charge dans un des \u00e9tablissements du groupement doivent pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019examens m\u00e9dico-techniques d\u2019\u00e9gale qualit\u00e9, et le praticien territorial doit pouvoir les solliciter de la m\u00eame mani\u00e8re quel que soit l\u2019endroit du GHT o\u00f9 il exerce. N\u00e9anmoins, leur regroupement est souvent mal per\u00e7u alors m\u00eame qu\u2019ils permettent en plus de faire des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle.<\/p>\n

          Les laboratoires et le maintien d\u2019une offre publique de biologie m\u00e9dicale sur l\u2019ensemble du territoire<\/h3>\n

          La mutualisation de la biologie m\u00e9dicale est une opportunit\u00e9 car elle permet, d\u2019une part de pouvoir maintenir une biologie m\u00e9dicale de proximit\u00e9 malgr\u00e9 des exigences d\u2019accr\u00e9ditation Cofrac, d\u2019autre part de pouvoir d\u00e9velopper une biologie de pointe rendue possible par l\u2019acquisition de mat\u00e9riel co\u00fbteux obtenu gr\u00e2ce \u00e0 la mutualisation.<\/p>\n

          La pharmacie<\/h3>\n

          L\u2019ordonnance n\u00b02016-1729 du 15\u00a0d\u00e9cembre 2016 relative aux pharmacies \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI) impose un projet de pharmacie au PMP du GHT qui organise les coop\u00e9rations relatives aux missions des PUI devant entrer en vigueur au 1er<\/sup>\u00a0juillet\u00a02017.<\/p>\n

          Des pistes de mutualisation sont ouvertes puisque le projet de pharmacie peut\u00a0pr\u00e9voir qu\u2019une PUI puisse assurer, soit la simple coordination des PUI des \u00e9tablissements parties, soit les missions d\u2019une PUI pour le compte des PUI des autres \u00e9tablissements parties, mais aussi pour les PUI d\u2019\u00e9tablissements non parties au groupement. Tel que r\u00e9dig\u00e9, le texte n\u2019impose pas que cette PUI soit celle de l\u2019\u00e9tablissement support du GHT.<\/p>\n

          L\u2019imagerie, une addition de d\u00e9ficits d\u00e9mographiques<\/h3>\n

          Un des enjeux du GHT est de permettre de mieux adapter les moyens aux besoins, dans un contexte o\u00f9 les besoins en imagerie augmentent et o\u00f9 la d\u00e9mographie des m\u00e9decins radiologues publics est en chute libre.<\/p>\n

          Cette strat\u00e9gie publique d\u2019imagerie ne pourra se faire au sein des GHT qu\u2019en agissant de fa\u00e7on concomitante sur plusieurs leviers\u00a0:<\/p>\n

            \n
          • am\u00e9liorer la pertinence des actes, favoriser l\u2019innovation en r\u00e9allouant une partie des ressources et d\u00e9velopper la t\u00e9l\u00e9radiologie\u2009;<\/li>\n
          • r\u00e9organiser l\u2019offre d\u2019imagerie m\u00e9dicale autour de mutualisations renforc\u00e9es entre \u00e9tablissements de sant\u00e9 ainsi qu\u2019entre secteur hospitalier et secteur lib\u00e9ral\u2009;<\/li>\n
          • revaloriser l\u2019imagerie hospitali\u00e8re en introduisant davantage de souplesse dans l\u2019exercice des fonctions et des pratiques.<\/li>\n<\/ul>\n

            N\u00e9anmoins, la gradation de l\u2019offre en r\u00e9seau doit \u00eatre organis\u00e9e autour d\u2019\u00e9quipes de taille suffisante permettant de d\u00e9velopper et de mutualiser les sursp\u00e9cialit\u00e9s, facteur d\u2019attractivit\u00e9 pour les jeunes radiologues. Le probl\u00e8me est que les \u00e9quipes actuelles sont d\u00e9j\u00e0 trop souvent en sous-effectifs et que le \u00ab\u2009moins + moins\u2009\u00bb ne donne pas encore du \u00ab\u2009+\u2009\u00bb\u2026\u00a0D\u2019autres mesures sont susceptibles de contribuer \u00e0 r\u00e9soudre les difficult\u00e9s aigu\u00ebs que rencontrent certains \u00e9tablissements comme le d\u00e9veloppement des postes d\u2019assistants partag\u00e9s, la cr\u00e9ation d\u2019un pool de praticiens volontaires rempla\u00e7ants permettant de r\u00e9duire le recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim priv\u00e9 ou encore le d\u00e9veloppement dans des conditions encadr\u00e9es de l\u2019exercice mixte lib\u00e9ral et hospitalier pour permettre une r\u00e9mun\u00e9ration plus attrayante des praticiens, notamment en d\u00e9but de carri\u00e8re.<\/p>\n

            Une redistribution des pouvoirs de direction<\/h1>\n

            Passer de plus de 850 \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 \u00e0 135 GHT ne sera pas sans cons\u00e9quence pour les \u00e9quipes et cadres de direction. Les r\u00f4les du directeur d\u2019\u00e9tablissement au sein du GHT seront \u00e0 r\u00e9inventer, ainsi que l\u2019organisation des relations entre le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support et les directeurs d\u2019\u00e9tablissements parties au GHT. Le GHT de la Vienne, au regard de sa taille modeste en nombre d\u2019\u00e9tablissements parties et du diff\u00e9rentiel de taille entre CHU et CH le composant, d\u00e9veloppe n\u00e9cessairement une vision plut\u00f4t int\u00e9gratrice qui ne pourra \u00eatre pouss\u00e9e aussi loin partout.<\/p>\n

            D\u00e8s lors que l\u2019\u00e9tablissement support est charg\u00e9 d\u2019assurer l\u2019ensemble des fonctions mutualis\u00e9es habituellement g\u00e9r\u00e9es par les diff\u00e9rentes directions fonctionnelles de chacun des \u00e9tablissements parties, la question se pose de l\u2019articulation entre directions fonctionnelles et \u00e9tablissement support afin de parvenir \u00e0 assurer la charge de l\u2019ensemble de ces fonctions. De plus, pour le GHT de la Vienne, cette d\u00e9l\u00e9gation des fonctions mutualis\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support implique que le directeur de cet \u00e9tablissement d\u00e9tiendrait pour ces activit\u00e9s le pouvoir de direction pour nommer, affecter (changement de service), muter et sanctionner les personnels relevant des \u00e9tablissements parties, mais aussi les responsabilit\u00e9s associ\u00e9es \u00e0 cette d\u00e9l\u00e9gation.<\/p>\n

            Par rapport \u00e0 la cr\u00e9ation de p\u00f4les inter\u00e9tablissements, le chef de p\u00f4le inter\u00e9tablissement, nomm\u00e9 par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support parmi les m\u00e9decins parties au GHT, disposerait logiquement d\u2019une autorit\u00e9 fonctionnelle sur les \u00e9quipes m\u00e9dicales communes compos\u00e9es de personnels m\u00e9dicaux rattach\u00e9s aux diff\u00e9rents \u00e9tablissements parties au GHT. Tout en restant nomm\u00e9s dans leur \u00e9tablissement partie au GHT, les personnels m\u00e9dicaux relevant de l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale commune ont vocation \u00e0 assurer leurs obligations de service dans leur service qui est le p\u00f4le d\u2019activit\u00e9 inter\u00e9tablissement.<\/p>\n

            La mise en \u0153uvre des GHT devrait faire donc na\u00eetre une nouvelle strate dans l\u2019organisation du pouvoir de direction\u2009: celle des directions fonctionnelles de territoire. Cette \u00e9volution du m\u00e9tier de directeur adjoint va tendre n\u00e9cessairement vers plus de sp\u00e9cialisations int\u00e9grant des missions de coordination d\u00e9coulant d\u2019un exercice multisite. Elle aura aussi pour corollaire l\u2019\u00e9volution du statut et du r\u00e9gime indemnitaire du m\u00e9tier.<\/p>\n

            Conclusion<\/h1>\n

            La mise en place de la phase 1 des GHT d\u00e9montre les limites de cette structure sans personnalit\u00e9 morale et soul\u00e8ve de nombreuses questions, notamment sur le financement des activit\u00e9s m\u00e9dicales entre \u00e9tablissements, sur la d\u00e9l\u00e9gation de signature entre le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support et le directeur de l\u2019\u00e9tablissement partie au GHT, voire les directeurs adjoints. La phase 2 constituera probablement une ouverture vers le grand oubli\u00e9 actuel de cette r\u00e9forme\u2009: la m\u00e9decine de ville.<\/p>\n

            La r\u00e9alit\u00e9 est que les GHT seront ce que les pouvoirs publics et, surtout, les acteurs de terrain voudront bien en faire. Il appartient \u00e0 tous de s\u2019impliquer dans les modalit\u00e9s de mise en \u0153uvre afin qu\u2019elles soient conformes \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat du service public, de ses usagers et de ses agents tout en respectant les cultures et historiques locaux. Ils peuvent \u00eatre une opportunit\u00e9 pour des restructurations harmonieuses, sous conditions d\u2019un projet m\u00e9dical consensuel pour ses acteurs et du respect des int\u00e9r\u00eats des patients et des personnels hospitaliers.<\/p>\n