{"id":34623,"date":"2017-05-01T12:22:32","date_gmt":"2017-05-01T10:22:32","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34623"},"modified":"2018-03-06T11:47:55","modified_gmt":"2018-03-06T10:47:55","slug":"performance-hospitaliere-a-lepreuve-care","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/performance-hospitaliere-a-lepreuve-care\/","title":{"rendered":"La performance hospitali\u00e8re \u00e0 l\u2019\u00e9preuve du \u00ab\u2009care\u2009\u00bb"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 9<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le secteur de m\u00e9decine et chirurgie ambulatoires du CHU de Montpellier inclut la policlinique, une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de jour pouvant accueillir huit \u00e0 douze personnes atteintes de maladies chroniques (hypertension art\u00e9rielle, insuffisance r\u00e9nale), pour des s\u00e9ances th\u00e9rapeutiques et des bilans d\u2019\u00e9volution de leur pathologie.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_307_01\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2017_307_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 1<\/span><\/p>\n<h2>La policlinique en chiffres<\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Capacit\u00e9 d\u2019accueil<\/strong>\u2009: huit \u00e0 douze patients<\/li>\n<li><strong>Horaires d\u2019ouverture<\/strong>\u2009: lundi-vendredi \/\/ 8\u2009h\u200900-17\u2009h\u200900<\/li>\n<li><strong>Principales activit\u00e9s diagnostiques et th\u00e9rapeutiques<\/strong>\u2009: \u00e9preuves fonctionnelles r\u00e9nales, bilans d\u2019\u00e9volution (hypertension art\u00e9rielle, dialyse, lithiase urinaire, comorbidit\u00e9s, greffe r\u00e9nale), s\u00e9ances th\u00e9rapeutiques (fer injectable, cures d\u2019immunosuppresseurs), actes chirurgicaux sous anesth\u00e9sie locale (changement de proth\u00e8se endo-ur\u00e9t\u00e9rale, plastie du frein, ex\u00e9r\u00e8se d\u2019un n\u00e6vus cutan\u00e9)<\/li>\n<li><strong>Postes fonctionnels soignants<\/strong>\u2009: deux infirmi\u00e8res, une aide-soignante<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<p>En 2014, les solutions de remplacement, dont l\u2019int\u00e9rim, pour pallier l\u2019absent\u00e9isme infirmier posent probl\u00e8me dans la mesure o\u00f9 la structure n\u2019est pas \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire. En effet, non seulement le taux d\u2019occupation pour l\u2019ann\u00e9e 2014 (environ 67,4\u2009%) est bien en de\u00e7\u00e0 du taux cible d\u2019une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de jour (environ 150\u2009%), mais la structure est financi\u00e8rement d\u00e9ficitaire pour l\u2019ensemble des groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours (GHS)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">\u2009(1)<\/sup>, et ce ind\u00e9pendamment de sa productivit\u00e9, \u00e9valu\u00e9e sur le nombre de s\u00e9ances. Pour pr\u00e9tendre \u00e0 une gestion \u00e9quilibr\u00e9e, il conviendrait d\u2019agir sur diff\u00e9rents leviers\u2009: r\u00e9duire les charges variables (analyses de laboratoire, imagerie, m\u00e9dicaments) ou ren\u00e9gocier le montant de certains GHS aupr\u00e8s de l\u2019Assurance Maladie. Plusieurs textes r\u00e9glementaires (<em>encadr\u00e9\u00a02<\/em>) pr\u00e9cisent les conditions de facturation d\u2019un GHS pour les prises en charge de moins d\u2019une journ\u00e9e. Une r\u00e9cente instruction apporte des pr\u00e9cisions d\u2019ordre technique aux conditions de facturation d\u2019un GHS pour les hospitalisations de jour. Par ailleurs, la mise en place d\u2019une prestation interm\u00e9diaire, entre soins externes et hospitalisation de jour, est mentionn\u00e9e \u00e0 l\u2019article L. 162-22-6-1 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2017_307_02\">ENCADR\u00c9 2<\/button><div id=\"enc_2017_307_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 2<\/span><\/p>\n<h2>Cadre r\u00e9glementaire de l\u2019hospitalisation de jour<\/h2>\n<ul>\n<li>Circulaire dite \u00ab\u2009fronti\u00e8re\u2009\u00bb n\u00b0DHOS\/F1\/MTAA\/2006\/376 du 31 ao\u00fbt 2006 relative aux conditions de facturation d\u2019un GHS pour les prises en charge hospitali\u00e8res en zone de surveillance de tr\u00e8s courte dur\u00e9e ainsi que pour les prises en charge de moins d\u2019une journ\u00e9e.<\/li>\n<li>Arr\u00eat\u00e9 du 27 f\u00e9vrier 2007 relatif \u00e0 la classification et \u00e0 la prise en charge des prestations d\u2019hospitalisation pour les activit\u00e9s de m\u00e9decine, chirurgie, obst\u00e9trique et odontologie.<\/li>\n<li>Instruction n\u00b0\u2009DGOS\/R\/2010\/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d\u2019un GHS pour les prises en charge hospitali\u00e8res de moins d\u2019une journ\u00e9e ainsi que pour les prises en charge dans une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de courte dur\u00e9e (UHCD).<\/li>\n<li>Loi n\u00b0\u20092016-1827 du 23 d\u00e9cembre 2016, de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2017.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<p>Parall\u00e8lement \u00e0 la ma\u00eetrise des d\u00e9penses, Marisol Touraine, alors ministre de la Sant\u00e9, insistait sur la n\u00e9cessaire adaptation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00e0 la forte pr\u00e9valence des maladies chroniques, qui touchent pr\u00e8s d\u2019un Fran\u00e7ais sur quatre<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>.\u00a0Ainsi, la policlinique, structure ambulatoire accueillant une majorit\u00e9 de patients atteints de maladies chroniques, \u00e9voluerait \u00e0 contre-courant de ce double d\u00e9fi \u00e9conomique et \u00e9pid\u00e9miologique.<\/p>\n<p>Au-del\u00e0 de ce paradoxe, nous avons l\u2019impression, partag\u00e9e par l\u2019\u00e9quipe soignante, que le taux d\u2019occupation annonc\u00e9 est en d\u00e9calage, non seulement avec le rythme de travail observ\u00e9, mais aussi avec le flux des patients tel qu\u2019il est consign\u00e9 sur nos registres. Nous avons aussi pu constater bon nombre de dysfonctionnements, r\u00e9v\u00e9lateurs d\u2019un manque de coop\u00e9ration interprofessionnelle. D\u00e8s lors, quelle strat\u00e9gie adopter et dans quel p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019intervention\u2009?<\/p>\n<h1>Quand \u00ab\u2009l\u2019homo\u2026 g\u00eane\u2009\u00bb<\/h1>\n<p>Selon la fiche m\u00e9tier de la fonction publique hospitali\u00e8re, l\u2019encadrant d\u2019unit\u00e9 de soins et d\u2019activit\u00e9s param\u00e9dicales participe \u00ab\u2009\u00e0 la gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique au sein du p\u00f4le\u2009\u00bb. Outre cette fonction gestionnaire, le cadre de sant\u00e9 c\u00f4toie l\u2019humain et le collectif, dans tout ce qu\u2019il a de complexe, de d\u00e9routant et d\u2019irrationnel, avec ses jeux d\u2019influence et de pouvoir.\u00a0Ainsi, de par sa position interm\u00e9diaire sur l\u2019\u00e9chiquier hospitalier, le cadre de sant\u00e9 se situe au carrefour de deux formes de rationalit\u00e9. La premi\u00e8re se pla\u00eet \u00e0 quantifier, \u00e0 comparer, \u00e0 penser le monde \u00ab\u2009techniquement\u2009\u00bb. La seconde prend en consid\u00e9ration le subjectif, l\u2019imaginaire ou encore l\u2019al\u00e9atoire. Elle fait \u00e9cho \u00e0 l\u2019acception politique et philosophique du <em>care<\/em> qui, au-del\u00e0 des soins d\u2019entretien de la vie et de la sollicitude \u00e0 l\u2019\u00e9gard des personnes fragiles, int\u00e8gre le facteur humain dans ce qu\u2019il a de singulier et d\u00e9routant.<\/p>\n<p>Albert Einstein mettait en garde contre la pr\u00e9dominance d\u2019une rationalit\u00e9 techno\u00ad-scientifique\u2009: \u00ab\u2009<em>Ce qui compte ne peut pas toujours \u00eatre compt\u00e9 et ce qui peut \u00eatre compt\u00e9 ne compte pas forc\u00e9ment.<\/em>\u2009\u00bb Pourtant, dans leur tentative pour fixer des tarifs, les \u00e9conomistes de la sant\u00e9 ont d\u00fb inventer une petite lettre magique, le \u00ab\u2009h\u2009\u00bb, comme \u00ab\u2009homog\u00e8ne\u2009\u00bb, qui permet de supprimer de l\u2019\u00e9quation du co\u00fbt de la sant\u00e9 des inconnues inconstantes et insaisissables. Afin de pouvoir accorder du cr\u00e9dit, r\u00e9compenser et comparer, il convient de rendre la surface lisse et\u2026 homog\u00e8ne. C\u2019est ainsi que tout un pan de l\u2019analyse d\u2019une situation, tant clinique que sociale, dispara\u00eet comme par magie, dans une forme de n\u00e9gation\u2009; cette citation de Leibniz pourrait fort bien s\u2019appliquer au tandem PMSI\/T2A (programme de m\u00e9dicalisation du syst\u00e8me d\u2019information\/tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9)\u2009: \u00ab\u2009<em>Tout syst\u00e8me est vrai dans ce qu\u2019il affirme\u2009; tout syst\u00e8me est faux dans ce qu\u2019il nie.<\/em>\u2009\u00bb<\/p>\n<p>On pourrait compl\u00e9ter cette mise en garde contre l\u2019id\u00e9ologie du tout quantifiable sur d\u2019autres registres, tout aussi pertinents, comme la mise en cause de la fiabilit\u00e9 et de la construction des indicateurs chiffr\u00e9s.<\/p>\n<p>Mais ce ne sont pas tant les chiffres qui sont en cause que les discours de ceux qui les interpr\u00e8tent et qui s\u2019en parent comme d\u2019un gage infaillible d\u2019authenticit\u00e9. Plus inqui\u00e9tant encore, ce ne sont pas tant les chiffres qui sont en cause que ceux qui les v\u00e9n\u00e8rent sans autre forme de jugement, de discernement. Ainsi, le sociologue am\u00e9ricain Sorokin a d\u00e9crit une maladie, la \u00ab\u2009quantophr\u00e9nie\u2009\u00bb, qui consiste en l\u2019application intempestive de m\u00e9thodes purement quantitatives. Certains indicateurs pour l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins (Ipaqss) ne proc\u00e8dent-ils pas de ce que Dujarier qualifie d\u2019\u00ab\u2009<em>automatisation du jugement sur le travail<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup>\u00bb\u2009? Par exemple, en mati\u00e8re de nutrition, que nous dit l\u2019indice de masse corporelle du temps soignant consacr\u00e9 \u00e0 l\u2019aide au repas d\u2019une personne \u00e2g\u00e9e d\u00e9pendante\u2009? Quant au volume consomm\u00e9 de solution hydroalcoolique, cens\u00e9 \u00e9valuer le niveau de l\u2019hygi\u00e8ne dans un service hospitalier, nous renseigne-t-il sur la technique d\u2019application du produit ou sur le moment <em>ad hoc<\/em> de son utilisation\u2009?<\/p>\n<h1>R\u00e9concilier deux formes de rationalit\u00e9<\/h1>\n<p>Du point de vue de la morale, une telle critique de l\u2019omnipotence du chiffre peut faire mouche, mais au plan de l\u2019\u00e9thique, que pouvons-nous en faire \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de notre pratique microcosmique, si ce n\u2019est nous livrer \u00e0 un manich\u00e9isme st\u00e9rile, opposant \u00ab\u2009soignants au grand c\u0153ur\u2009\u00bb et \u00ab\u2009froids gestionnaires\u2009\u00bb\u2009?<\/p>\n<p>Pour en revenir au taux d\u2019occupation de la policlinique, j\u2019invite donc le lecteur \u00e0 jeter un regard sociologique sur le travail, \u00e0 chausser des lunettes 3\u2009D afin d\u2019envisager la performance selon ses trois dimensions, telle que la d\u00e9finit l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap)\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019efficience, ou l\u2019efficacit\u00e9 au moindre co\u00fbt,<\/li>\n<li>la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins dispens\u00e9s aux patients,<\/li>\n<li>des conditions de travail optimales.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019analyse du travail tente de r\u00e9concilier ces deux formes de rationalit\u00e9 en encourageant une posture plus souple, qui mise sur la compl\u00e9mentarit\u00e9 et l\u2019\u00e9quilibre, davantage que sur une opposition.\u00a0Nous retra\u00e7ons ici les \u00e9tapes d\u2019un cheminement r\u00e9flexif et collectif qui a d\u00e9but\u00e9 il y a deux ans\u2009; il s\u2019appuie sur un m\u00e9tissage m\u00e9thodologique qui emprunte aux sciences sociales.<\/p>\n<h1>Au d\u00e9part \u00e9tait le chiffre<\/h1>\n<p>Cette premi\u00e8re \u00e9tape pourrait \u00eatre assimil\u00e9e au r\u00e9flexe pavlovien d\u2019un manager gestionnaire, qui se d\u00e9fend contre une soi-disant contre-performance en arguant de facteurs structurels, conjoncturels et organisationnels. De fait, une analyse consistant \u00e0 croiser diff\u00e9rentes sources de donn\u00e9es nous a permis de nuancer un taux d\u2019occupation, consid\u00e9r\u00e9 h\u00e2tivement comme le verre \u00e0 moiti\u00e9 vide. Les \u00e9l\u00e9ments significatifs de cette analyse sont les suivants\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>157 s\u00e9ances (environ 10\u2009% de l\u2019activit\u00e9) n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 comptabilis\u00e9es par le syst\u00e8me d\u2019information hospitalier\u2009; parmi les causes invoqu\u00e9es\u2009: la requalification en externe de certaines s\u00e9ances, les s\u00e9jours \u00ab\u2009\u00e9cras\u00e9s\u2009\u00bb suite \u00e0 la mutation d\u2019un patient dans une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation \u00e0 temps complet\u2009;<\/li>\n<li>une augmentation de l\u2019activit\u00e9 par rapport \u00e0 l\u2019ann\u00e9e 2013\u202f: +\u2009281 s\u00e9ances\u2009;<\/li>\n<li>un taux d\u2019absent\u00e9isme soignant sup\u00e9rieur \u00e0 celui pour lequel s\u2019applique le coefficient de remplacement, d\u2019o\u00f9 une augmentation de l\u2019amplitude horaire des professionnels et un creusement de la dette sociale\u2009;<\/li>\n<li>peu d\u2019actions de formation continue des soignants, malgr\u00e9 leur affectation r\u00e9cente dans l\u2019unit\u00e9, \u00e0 un moment o\u00f9 l\u2019activit\u00e9 augmente et se diversifie\u2009;<\/li>\n<li>certains patients sont admis en urgence, depuis l\u2019unit\u00e9 voisine de consultation, ce qui est de nature \u00e0 d\u00e9sorganiser une activit\u00e9 programm\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Au vu de ces \u00e9l\u00e9ments, toutes proportions gard\u00e9es, notre 67,4\u2009% n\u2019\u00e9quivaudrait-il pas \u00e0 un 120\u2009% observ\u00e9 ailleurs\u2009?<\/p>\n<blockquote><p>Adopter un regard sociologique dans l\u2019analyse du travail permet d\u2019appr\u00e9hender la performance hospitali\u00e8re en \u00ab\u20093\u2009D\u2009\u00bb, en empruntant des m\u00e9thodes compl\u00e9mentaires \u00e0 l\u2019habituelle \u00ab\u2009bo\u00eete \u00e0 outils\u2009\u00bb manag\u00e9riale.<\/p><\/blockquote>\n<p>Suite \u00e0 cette premi\u00e8re analyse, plusieurs actions m\u00e9lioratives ont \u00e9t\u00e9 conduites, dont certaines relevant de l\u2019\u00e9tablissement, \u00e9tant entendu qu\u2019une unit\u00e9 est d\u00e9pendante, dans son efficience, de nombreux secteurs cliniques, logistiques et administratifs.<\/p>\n<p>La programmation des s\u00e9ances, activit\u00e9 \u00e0 haute valeur ajout\u00e9e, a \u00e9t\u00e9 optimis\u00e9e, permettant de limiter les reports et annulations, et d\u2019adapter la charge en soins \u00e0 l\u2019effectif soignant. Par ailleurs, la fonction de programmation, appr\u00e9hend\u00e9e dans sa globalit\u00e9, participe d\u2019une acculturation m\u00e9dico-\u00e9conomique des professionnels du soin\u2009; elle permet d\u2019\u00e9valuer l\u2019\u00e9ligibilit\u00e9 tarifaire des s\u00e9ances et la qualit\u00e9 des prescriptions. En pratique, s\u2019il n\u2019est pas question de s\u00e9lectionner les s\u00e9ances au regard de leur rentabilit\u00e9, <em>a fortiori<\/em> dans un \u00e9tablissement public, ce statut ne nous autorise pas pour autant \u00e0 opter pour des choix dispendieux.<\/p>\n<p>Malgr\u00e9 cette analyse du chiffre et des actions aux r\u00e9sultats encourageants, en termes d\u2019efficience, nous percevons une souffrance au travail exprim\u00e9e par les soignants, ainsi que des attentes non satisfaites de la part des m\u00e9decins. Ainsi, <em>quid<\/em> des deux autres dimensions de la performance\u2009? Finalement, une programmation bien conduite serait-elle le cache-mis\u00e8re d\u2019une organisation d\u00e9faillante, d\u2019un manque de coop\u00e9ration entre les acteurs de terrain\u2009? Invit\u00e9 en cela par les responsables p\u00e9dagogiques du master 2 \u00ab\u2009Sciences du travail et de la soci\u00e9t\u00e9\u2009\u00bb, sp\u00e9cialit\u00e9 professionnelle \u00ab\u2009Analyse du travail et d\u00e9veloppement des comp\u00e9tences\u2009\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup>, nous avons troqu\u00e9 l\u2019habit du pur manager gestionnaire pour endosser celui de \u00ab\u2009l\u2019acteur r\u00e9seau<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup>\u2009\u00bb, traducteur des divergences et convergences entre professionnels de terrain.<\/p>\n<h1>Aller regarder le travail<\/h1>\n<p>Cette affirmation, en apparence banale, peut surprendre\u2009: pour quelles raisons un cadre, qui plus est de \u00ab\u2009proximit\u00e9\u2009\u00bb, s\u2019engagerait-il dans une telle d\u00e9marche\u2009? Faut-il y voir, au pire une perte de temps, au mieux un exercice de style, un entra\u00eenement m\u00e9thodologique dans le cadre d\u2019une formation dipl\u00f4mante\u2009? Et si, comme il est possible d\u2019entendre sans \u00e9couter, nous nous contentions g\u00e9n\u00e9ralement de regarder sans voir, comme \u00ab\u2009anesth\u00e9si\u00e9\u2009\u00bb par l\u2019habitude\u2009?\u00a0Tel un intervenant en sciences sociales, nous nous sommes centr\u00e9 sur l\u2019organisation du travail et les interactions entre professionnels. Pour ce faire, apr\u00e8s avoir collect\u00e9 bon nombre de \u00ab\u2009vignettes cliniques\u2009\u00bb, nous avons suivi \u00ab\u2009<em>comme son chignon<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup>\u2009\u00bb une infirmi\u00e8re sur la dur\u00e9e compl\u00e8te d\u2019une vacation.<\/p>\n<p>Durant cette journ\u00e9e de travail, o\u00f9 la relation de soins est soumise \u00e0 une temporalit\u00e9 particuli\u00e8rement contrainte, l\u2019infirmi\u00e8re de la policlinique fait figure de \u00ab<em>\u2009jongleuse en blouse blanche<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (7)<\/sup>\u2009\u00bb. Elle sert d\u2019interm\u00e9diaire entre de nombreux intervenants, rattrape les al\u00e9as organisationnels, techniques et humains\u2009: retard d\u2019un examen, d\u2019un transport, r\u00e9action d\u2019intol\u00e9rance \u00e0 un m\u00e9dicament. De plus, elle est soumise \u00e0 une charge mentale \u00e9lev\u00e9e\u2009: vari\u00e9t\u00e9 des \u00ab\u2009menus\u2009\u00bb des s\u00e9ances, \u00e9preuves pharmacodynamiques avec des pr\u00e9l\u00e8vements s\u00e9quentiels, chimioth\u00e9rapies avec surveillance clinique et adaptation du d\u00e9bit de perfusion toutes les demi-heures, etc. Nous avons pu noter un nombre consid\u00e9rable d\u2019interruptions de t\u00e2ches, le temps de pr\u00e9sence aupr\u00e8s des patients \u00e9tant de 1\u2009heure\u200942 pour une vacation de 9\u202fheures. Certaines prescriptions se font par t\u00e9l\u00e9phone, d&#8217;o\u00f9 une pression suppl\u00e9mentaire quant \u00e0 la responsabilit\u00e9 professionnelle de l\u2019infirmi\u00e8re. Enfin, il existe une interd\u00e9pendance marquante de l\u2019infirmi\u00e8re vis-\u00e0-vis des patients, qu\u2019il s\u2019agit d\u2019informer et de rassurer, et \u00e0 qui il convient de rappeler des consignes et pr\u00e9cautions conditionnant la fluidit\u00e9 des parcours de soins. \u00c0 ce sujet, la sociologue F. Acker a soulign\u00e9 l\u2019importance de ce \u00ab\u2009<em>travail d\u2019articulation et de confort<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (8)<\/sup>\u2009\u00bb, aupr\u00e8s de patients consid\u00e9r\u00e9s <em>a priori<\/em>, et parfois \u00e0 tort, comme parfaitement autonomes, puisque relevant d\u2019une prise en charge ambulatoire.<\/p>\n<p>Tous ces \u00e9l\u00e9ments, r\u00e9p\u00e9t\u00e9s jour apr\u00e8s jour, participent d\u2019une souffrance palpable chez les soignants, \u00e0 l\u2019oppos\u00e9 d\u2019une qualit\u00e9 de vie au travail constitutive de la performance. Fort de ces constats, nous avons revu et valid\u00e9 plusieurs protocoles d\u2019explorations dynamiques. Une proc\u00e9dure de pr\u00e9admission, pr\u00e9alable \u00e0 l\u2019informatisation de la prescription m\u00e9dicale, a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 mise en place, afin de s\u00e9curiser le circuit du m\u00e9dicament.<\/p>\n<h1>Le cadre \u00ab\u2009acteur r\u00e9seau\u2009\u00bb<\/h1>\n<p>Cette \u00e9tape d\u2019observation nous a permis d\u2019identifier des facteurs socio-organisationnels qui, \u00e0 d\u00e9faut d\u2019\u00eatre pris en consid\u00e9ration, se r\u00e9v\u00e9leront limitants voire contre-productifs. En effet, la performance d\u2019un service rel\u00e8ve autant, sinon plus, des interactions humaines que d\u2019un simple \u00ab\u2009d\u00e9bit\u2009\u00bb d\u2019activit\u00e9 mesurable. Pour pr\u00e9tendre initier un changement durable dans l\u2019organisation de la policlinique, il nous a sembl\u00e9 incontournable d\u2019explorer les repr\u00e9sentations des acteurs en pr\u00e9sence, d\u2019essayer de comprendre le regard qu\u2019ils portent sur leur travail et sur celui des autres. C\u2019est ainsi que nous avons conduit des entretiens semi-directifs aupr\u00e8s de deux m\u00e9decins et deux infirmi\u00e8res sur le th\u00e8me de l\u2019efficience et de ce qui donne sens au travail. Ces \u00e9changes partent de l\u2019hypoth\u00e8se selon laquelle il n\u2019y a pas de coop\u00e9ration sans prise en compte des discours et repr\u00e9sentations des acteurs en pr\u00e9sence, sans mise \u00e0 plat de leurs points de convergence et de divergence.<\/p>\n<p>Concernant l\u2019efficience, une certaine coh\u00e9rence ressort des <em>verbatim<\/em>\u2009: <em>Il faut que les lits soient occup\u00e9s, sinon l\u2019activit\u00e9 est en danger.<\/em> <em>On n\u2019est pas du tout \u00e9duqu\u00e9 l\u00e0-dessus, on devrait\u2026<\/em>\u2009<em>C\u2019est bien d\u2019\u00eatre inform\u00e9 du co\u00fbt d\u2019une s\u00e9ance, d\u2019un examen.<\/em> Mais pour essentiel que soit cet aspect, il s\u2019agit avant tout <em>de faire de la bonne m\u00e9decine<\/em> et de <em>prendre le temps d\u2019accueillir et d\u2019informer chaque patient<\/em>.<\/p>\n<p>Concernant le nombre de personnes susceptibles d\u2019\u00eatre prises en charge, les infirmi\u00e8res \u00e9voquent la pression \u00e0 laquelle elles sont soumises, d\u00e9clarant que le seuil de huit patients par jour est une limite difficile \u00e0 franchir. Elles se plaignent d\u2019un manque de reconnaissance de la part des prescripteurs\u2009: <em>J\u2019ai l\u2019impression qu\u2019on passe pour des enquiquineuses et que les m\u00e9decins ne voient pas exactement ce qu\u2019on fait\u2026<\/em> Quant aux praticiens, ils pensent que \u00ab\u2009sur le papier\u2009\u00bb, on pourrait accueillir jusqu\u2019\u00e0 douze patients, tout en admettant \u00e0 mots couverts que les infirmi\u00e8res sont confront\u00e9es \u00e0 de nombreux dysfonctionnements, dont l\u2019absence de permanence m\u00e9dicale.<\/p>\n<h1>De manager \u00e0 (a)m\u00e9nager<\/h1>\n<p>\u00c0 partir de cette analyse, plusieurs actions concr\u00e8tes ont \u00e9t\u00e9 initi\u00e9es, d\u2019autres sont \u00e0 l\u2019\u00e9tat de projet, afin d\u2019articuler la pluralit\u00e9 de repr\u00e9sentations, d\u2019opinions et d\u2019int\u00e9r\u00eats que constitue une organisation humaine. Dans les mois qui viennent, nous organiserons, de fa\u00e7on p\u00e9riodique, des demi-journ\u00e9es de travail pluriprofessionnel durant lesquelles l\u2019activit\u00e9 sera l\u00e9g\u00e8rement r\u00e9duite. On peut y voir une fa\u00e7on d\u2019\u00e9quilibrer l\u2019importance respective qu\u2019on accorde aux trois dimensions de la performance. Ainsi, le contenu de chaque s\u00e9ance d\u2019hospitalisation de jour sera discut\u00e9, depuis la programmation jusqu\u2019\u00e0 la sortie du patient. Ces s\u00e9ances de travail pr\u00e9sentent l\u2019avantage de combiner formation continue des soignants, formalisation des prises en charge et prise en compte de l\u2019aspect m\u00e9dico-\u00e9conomique. Elles r\u00e9alisent une interpr\u00e9tation collective des situations de travail, le premier pas vers une organisation r\u00e9flexive et apprenante.<\/p>\n<p>En novembre 2015, afin d\u2019\u00e9valuer la satisfaction des patients accueillis dans l\u2019unit\u00e9, nous avons d\u00e9cid\u00e9 de r\u00e9aliser une enqu\u00eate semestrielle, un mois durant. Les premiers r\u00e9sultats montrent un niveau \u00e9lev\u00e9 de satisfaction des patients (pr\u00e8s de 90\u2009%), avec un taux de retour des questionnaires avoisinant les 100\u2009%. Cette \u00e9valuation proc\u00e8de de la volont\u00e9 de (faire) reconna\u00eetre la qualit\u00e9 du travail r\u00e9alis\u00e9, en r\u00e9ponse \u00e0 la plainte exprim\u00e9e par les soignants lors des entretiens. Parce que nous existons dans le regard des autres, la reconnaissance au travail est un vecteur de l\u2019identit\u00e9 et conditionne le bien-\u00eatre. Dans une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation classique, l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des patients est une r\u00e9alit\u00e9 tangible, discut\u00e9e et partag\u00e9e. \u00c0 l\u2019inverse, en h\u00f4pital de jour, le patient n\u2019est que \u00ab\u2009de passage\u2009\u00bb et la contribution des soignants \u00e0 un projet th\u00e9rapeutique se limite \u00e0 des actes morcel\u00e9s, dont les r\u00e9sultats seront diff\u00e9r\u00e9s et souvent m\u00e9connus des professionnels.<\/p>\n<p>D\u00e8s lors, manager revient non seulement \u00e0 m\u00e9nager des professionnels de terrain en qu\u00eate de sens et de reconnaissance mais aussi, \u00e0 am\u00e9nager des espaces de mise en d\u00e9bat du travail.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Le probl\u00e8me, ce n\u2019est pas qu\u2019il y ait des indicateurs chiffr\u00e9s. S\u2019il faut \u00ab\u2009de la mesure avec mesure\u2009\u00bb, il est primordial de pouvoir discuter les chiffres, faute de quoi ils deviennent des \u00ab\u2009indictateurs<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (9)<\/sup>\u2009\u00bb. Favoriser un \u00ab\u2009vouloir-comprendre ensemble<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (10)<\/sup>\u2009\u00bb les situations de travail, restaurer cette \u00ab\u2009\u00e9thique de la discussion\u2009\u00bb ch\u00e8re \u00e0 Habermas n\u2019a rien d\u2019\u00e9vident. N\u2019est-ce pas oser un \u00e9loge de la patience face \u00e0 l\u2019urgence hyst\u00e9rique, \u00e0 une vision d\u00e9voy\u00e9e du progr\u00e8s qui valorise la seule successivit\u00e9, ce que Taguieff qualifie de \u00ab\u2009bougisme<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (11)<\/sup>\u2009\u00bb\u2009? En effet, il est plus facile et rapide d\u2019extraire des donn\u00e9es quantitatives, produites et trait\u00e9es \u00e0 la vitesse de transmission du num\u00e9rique, que d\u2019utiliser des m\u00e9thodes qualitatives qui font appel \u00e0 nos seuls sens et \u00e0 des moyens classiques de communication inter\u00adhumaine\u2009: la confrontation, le dialogue, la controverse.<\/p>\n<p>Adopter un regard sociologique dans l\u2019analyse du travail permet d\u2019appr\u00e9hender la performance hospitali\u00e8re en 3\u2009D, en empruntant des m\u00e9thodes compl\u00e9mentaires \u00e0 l\u2019habituelle \u00ab\u2009bo\u00eete \u00e0 outils\u2009\u00bb manag\u00e9riale.<\/p>\n<p><strong>Autre\u00a0r\u00e9f\u00e9rence<br \/>\n<\/strong>M. Akrich, M. Callon, B. Latour, <i>Sociologie de la traduction, textes fondateurs<\/i>, Presses de l\u2019\u00c9cole des mines, 2006.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le secteur de m\u00e9decine et chirurgie ambulatoires du CHU de Montpellier inclut la policlinique, une unit\u00e9 d\u2019hospitalisation de jour pouvant accueillir huit \u00e0 douze personnes atteintes de maladies chroniques (hypertension art\u00e9rielle, insuffisance r\u00e9nale), pour des s\u00e9ances th\u00e9rapeutiques et des bilans d\u2019\u00e9volution de leur pathologie. En 2014, les solutions de remplacement, dont l\u2019int\u00e9rim, pour pallier l\u2019absent\u00e9isme infirmier posent probl\u00e8me dans la mesure o\u00f9 la structure n\u2019est pas \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire. 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