{"id":34735,"date":"2010-04-01T15:20:03","date_gmt":"2010-04-01T13:20:03","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34735"},"modified":"2018-03-12T14:48:43","modified_gmt":"2018-03-12T13:48:43","slug":"droit-medical-langle-de-telemedecine","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/droit-medical-langle-de-telemedecine\/","title":{"rendered":"Le droit m\u00e9dical sous l\u2019angle de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Un acte m\u00e9dical comme les autres<\/h1>\n

L\u2019article L. 6316-1 du code de la sant\u00e9 publique (CSP) renvoie \u00e0 un d\u00e9cret d\u2019application (attendu) pour la d\u00e9finition des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine ainsi que leurs conditions de mise en \u0153uvre et de prise en charge financi\u00e8re (l\u2019axe de r\u00e9flexion impos\u00e9 par le l\u00e9gislateur \u00e9tant la d\u00e9ficience de l\u2019offre de soins dues \u00e0 l\u2019insularit\u00e9 et l\u2019enclavement g\u00e9ographique).<\/p>\n

Il est traditionnellement (2)<\/sup> admis que les actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine peuvent \u00eatre class\u00e9s en quatre groupes : t\u00e9l\u00e9consultation, t\u00e9l\u00e9expertise, t\u00e9l\u00e9surveillance m\u00e9dicale, t\u00e9l\u00e9assistance m\u00e9dicale.\u00a0Quel que soit l\u2019acte de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine consid\u00e9r\u00e9, celui-ci doit imp\u00e9rativement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans le strict respect des obligations d\u00e9ontologiques, l\u00e9gales et r\u00e9glementaires s\u2019imposant en mati\u00e8re m\u00e9dicale. C\u2019est ainsi notamment que la r\u00e9alisation \u00e0 distance et l\u2019usage des technologies de l\u2019information et de la communication (TIC) ne sauraient d\u00e9lier le m\u00e9decin de son obligation de secret m\u00e9dical, ni d\u00e9nier au patient le droit de consentir aux soins ainsi entrepris. Tout au contraire, ces obligations demeurent et doivent m\u00eame \u00eatre \u00e9tendues et renforc\u00e9es.<\/p>\n

Un secret m\u00e9dical\u00a0transform\u00e9\u00a0en confidentialit\u00e9\u00a0des donn\u00e9es<\/h1>\n

Le secret m\u00e9dical est absolu : il couvre l\u2019ensemble des informations concernant la personne, venues \u00e0 la connaissance du professionnel de sant\u00e9, de tout membre du personnel des \u00e9tablissements de sant\u00e9 ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activit\u00e9s, avec ces \u00e9tablissements ou organismes. Il s\u2019impose \u00e0 tout professionnel de sant\u00e9, ainsi qu\u2019\u00e0 tous les professionnels intervenant dans le syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

Le secret m\u00e9dical est ainsi un droit de la personne accord\u00e9 au malade par la loi (art. L. 1110-4 CSP). Des exceptions l\u00e9gales au principe absolu du secret m\u00e9dical permettent au m\u00e9decin de s\u2019affranchir de son obligation, mais toujours dans l\u2019int\u00e9r\u00eat du patient : il peut ainsi s\u2019agir de donner des informations aux proches du patient pour l\u2019aider et l\u2019assister dans l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un diagnostic ou pronostic grave, ou de permettre aux ayants droit de conna\u00eetre les causes du d\u00e9c\u00e8s, d\u2019assurer la d\u00e9fense de la m\u00e9moire du d\u00e9funt ou de faire valoir leurs droits, sauf volont\u00e9 contraire exprim\u00e9e par la personne avant son d\u00e9c\u00e8s. Il est par ailleurs admis que le secret n\u2019existe pas entre le m\u00e9decin et son patient ; cependant, dans l\u2019int\u00e9r\u00eat du patient, le m\u00e9decin peut, pour des raisons l\u00e9gitimes, laisser un malade dans l\u2019ignorance d\u2019un diagnostic ou d\u2019un pronostic grave (\u00e0 moins que l\u2019affection dont il est atteint expose les tiers \u00e0 un risque de contamination).<\/p>\n

Enfin, s\u2019agissant du secret partag\u00e9, instaur\u00e9 par la loi n\u00b0 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et la qualit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9#, ent\u00e9rinant ainsi des principes jurisprudentiels, c\u2019est tout naturellement qu\u2019il s\u2019inscrit dans la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine : les professionnels de sant\u00e9 peuvent, sauf opposition de la personne concern\u00e9e d\u00fbment avertie, \u00e9changer des informations relatives \u00e0 une m\u00eame personne prise en charge afin d\u2019assurer la continuit\u00e9 des soins ou de d\u00e9terminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. L\u2019\u00e9quipe de soins au sein d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 est \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9e dans son ensemble comme d\u00e9positaire des informations concernant le patient. Bien \u00e9videmment, ces principes demeurent dans la relation t\u00e9l\u00e9m\u00e9dicalis\u00e9e, et rien dans les modalit\u00e9s pratiques de la r\u00e9alisation de l\u2019acte \u00e0 distance ne saurait modifier les contours de cette obligation.<\/p>\n

En revanche, s\u2019agissant de donn\u00e9es sensibles transitant par des syst\u00e8mes d\u2019information, ces modalit\u00e9s doivent \u00eatre particuli\u00e8rement s\u00e9curis\u00e9es. C\u2019est ainsi que, afin de garantir la confidentialit\u00e9 des informations m\u00e9dicales soumises au secret, le l\u00e9gislateur a pr\u00e9vu que leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie \u00e9lectronique entre professionnels, soit soumise \u00e0 des r\u00e8gles de s\u00e9curit\u00e9 particuli\u00e8res. Il ne fait aucun doute que la d\u00e9mat\u00e9rialisation des donn\u00e9es de sant\u00e9 et le d\u00e9veloppement accru des syst\u00e8mes d\u2019information fournissent aux m\u00e9decins des moyens techniques dont l\u2019efficacit\u00e9 est affirm\u00e9e au b\u00e9n\u00e9fice du malade : rapidit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux informations, v\u00e9rification ais\u00e9e des contre-indications, meilleure gestion dans le temps de la pathologie, coordination des soins optimis\u00e9e. Pour autant, et c\u00f4t\u00e9 malade, la d\u00e9mat\u00e9rialisation des donn\u00e9es fragilise leur secret, si toutefois des r\u00e8gles particuli\u00e8res de s\u00e9curit\u00e9 ne sont pas respect\u00e9es.<\/p>\n

La mise en place de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine requiert de la part des professionnels de sant\u00e9 une vigilance accrue du respect de leurs obligations.<\/p><\/blockquote>\n

S\u2019assurer que le secret m\u00e9dical est respect\u00e9, c\u2019est tout d\u2019abord s\u2019assurer que seuls les m\u00e9decins autoris\u00e9s (participant aux soins) ont acc\u00e8s aux informations du malade consid\u00e9r\u00e9. C\u2019est ainsi faire en sorte, par des moyens techniques, que les m\u00e9decins soient identifi\u00e9s de fa\u00e7on certaine, et que l\u2019acc\u00e8s aux donn\u00e9es ne puisse \u00eatre op\u00e9r\u00e9 par aucune autre personne autoris\u00e9e. C\u2019est tout l\u2019objet du d\u00e9cret confidentialit\u00e9 du 15 mai 2007, lequel instaure l\u2019obligation d\u2019utilisation d\u2019une carte professionnelle de sant\u00e9 par les professionnels \u00e9changeant des donn\u00e9es de sant\u00e9 par voie \u00e9lectronique et la mise en place d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel de s\u00e9curit\u00e9. Toutefois, \u00e0 ce jour, le r\u00e9f\u00e9rentiel de s\u00e9curit\u00e9 n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 et les modalit\u00e9s pratiques d\u2019utilisation de la carte CPS, tout comme d\u2019ailleurs des autres dispositifs pouvant \u00eatre agr\u00e9\u00e9s par l\u2019organisme charg\u00e9 d\u2019\u00e9mettre la carte de professionnel de sant\u00e9 (r\u00e9sultant de la modification apport\u00e9e par la loi HPST), doivent encore \u00eatre modifi\u00e9es. Le d\u00e9cret confidentialit\u00e9 s\u2019est en effet r\u00e9v\u00e9l\u00e9 extr\u00eamement difficile \u00e0 mettre en \u0153uvre en milieu hospitalier et la ministre de la Sant\u00e9 a indiqu\u00e9 que les \u00e9tablissements de sant\u00e9 disposeraient d\u2019un d\u00e9lai suppl\u00e9mentaire \u2013 au-del\u00e0 de mai 2010 (date d\u2019entr\u00e9e en vigueur initialement pr\u00e9vue du d\u00e9cret confidentialit\u00e9) \u2013 pour doter les professionnels de sant\u00e9 d\u2019une carte CPS.<\/p>\n

Pour autant, il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019une composante essentielle de la garantie du secret m\u00e9dical et partant de la confidentialit\u00e9 de donn\u00e9es : la carte CPS (ou tout dispositif jug\u00e9 \u00e9quivalent) permet non seulement d\u2019authentifier la personne acc\u00e9dant aux donn\u00e9es, mais aussi de tracer lesdits acc\u00e8s. Une interrogation demeure s\u2019agissant de la consultation par t\u00e9l\u00e9phone : sans mise en place d\u2019un syst\u00e8me permettant de s\u2019assurer de l\u2019identit\u00e9 des protagonistes, elle ne semble pas pouvoir se d\u00e9velopper. La visioconf\u00e9rence pourrait permettre de garantir cette identit\u00e9.<\/p>\n

Quant \u00e0 la s\u00e9curisation de la conservation des donn\u00e9es de sant\u00e9, le l\u00e9gislateur a pris en compte l\u2019intervention de tiers \u00e9tranger au syst\u00e8me de sant\u00e9, dans la mise en place des syst\u00e8mes d\u2019information participant \u00e0 la conservation des donn\u00e9es : ces tiers, h\u00e9bergeurs de donn\u00e9es de sant\u00e9, doivent r\u00e9pondre \u00e0 un cahier des charges cons\u00e9quent permettant de garantir une s\u00e9curisation optimale. Ces h\u00e9bergeurs doivent par ailleurs \u00eatre d\u00fbment agr\u00e9\u00e9s en tant que tels.<\/p>\n

Les syst\u00e8mes juridiques et techniques en place, \u00e0 d\u00e9finir ou \u00e0 modifier (agr\u00e9ment des h\u00e9bergeurs de donn\u00e9es de sant\u00e9, utilisation d\u2019une carte CPS ou d\u2019un dispositif \u00e9quivalent, conformit\u00e9 \u00e0 un r\u00e9f\u00e9rentiel de s\u00e9curit\u00e9), ne sont bien \u00e9videmment pas r\u00e9serv\u00e9s \u00e0 la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, mais trouvent une r\u00e9sonance particuli\u00e8re pour la r\u00e9alisation d\u2019un acte m\u00e9dical \u00e0 distance. La consultation d\u2019un m\u00e9decin \u00e0 distance, que ce soit par le patient lui-m\u00eame ou par un confr\u00e8re, ne doit pouvoir se faire que dans le respect de ces principes.<\/p>\n

Obligation\u00a0d\u2019information et preuve\u00a0du consentement\u00a0du patient<\/h1>\n

L\u2019information est le pr\u00e9alable indispensable au consentement libre et \u00e9clair\u00e9 : le malade doit en effet consentir aux soins qui lui sont prodigu\u00e9s.\u2008Or, ce consentement n\u2019est valable que s\u2019il fait suite \u00e0 une information loyale et compl\u00e8te. Le consentement est un choix, et le patient ne peut valablement choisir de consentir aux soins que s\u2019il a \u00e9t\u00e9 parfaitement inform\u00e9 sur les cons\u00e9quences de son choix. Ces principes essentiels ont \u00e9t\u00e9 l\u2019une des grandes avanc\u00e9es pos\u00e9es par la loi n\u00b0 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et la qualit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 (faisant suite \u00e0 une jurisprudence fournie).<\/p>\n

L\u2019\u00e9tendue de l\u2019obligation d\u2019information, d\u00e9sormais obligation l\u00e9gale impos\u00e9e au m\u00e9decin, est d\u00e9finie \u00e0 l\u2019article L. 1111-2 du CSP. Le m\u00e9decin doit tenir inform\u00e9 le patient sur \u00ab les diff\u00e9rentes investigations, traitements ou actions de pr\u00e9vention qui sont propos\u00e9s, leur utilit\u00e9, leur urgence \u00e9ventuelle, leurs cons\u00e9quences, les risques fr\u00e9quents ou graves normalement pr\u00e9visibles qu\u2019ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les cons\u00e9quences pr\u00e9visibles en cas de refus. Lorsque, post\u00e9rieurement \u00e0 l\u2019ex\u00e9cution des investigations, traitements ou actions de pr\u00e9vention, des risques nouveaux sont identifi\u00e9s, la personne concern\u00e9e doit en \u00eatre inform\u00e9e, sauf en cas d\u2019impossibilit\u00e9 de la retrouver<\/em> \u00bb.<\/p>\n

Cette obligation d\u2019information, n\u00e9cessaire pr\u00e9alable au consentement et \u00e0 la relation de confiance entre le m\u00e9decin et son patient, est appr\u00e9hend\u00e9e avec anxi\u00e9t\u00e9 par les professionnels de sant\u00e9. Son \u00e9tendue est vaste, sa sanction lourde : le d\u00e9faut d\u2019information s\u2019analyse en une perte de chance pour le malade, ouvrant droit \u00e0 indemnisation \u00e0 la charge du m\u00e9decin. Or, la charge de la preuve repose sur le m\u00e9decin\u00a0: \u00ab\u00a0En cas de litige, il appartient au professionnel ou \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 d\u2019apporter la preuve que l\u2019information a \u00e9t\u00e9 d\u00e9livr\u00e9e \u00e0 l\u2019int\u00e9ress\u00e9 dans les conditions pr\u00e9vues au pr\u00e9sent article. Cette preuve peut \u00eatre apport\u00e9e par tout moyen<\/em>\u00a0\u00bb (dernier alin\u00e9a, art. L.1111-2 CSP). \u00a0La preuve de la d\u00e9livrance de l\u2019information peut avant tout se trouver dans le dossier m\u00e9dical du patient : toute expertise judiciaire dans le domaine de la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale commence par l\u2019examen du dossier m\u00e9dical du patient. Mais la libert\u00e9 quant \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement de la preuve autorise les m\u00e9decins \u00e0 faire valoir la d\u00e9livrance de l\u2019information, dont le d\u00e9faut est avanc\u00e9 par le malade, de diverses fa\u00e7ons : les courriers \u00e9chang\u00e9s entre le m\u00e9decin traitant et le sp\u00e9cialiste peuvent s\u2019av\u00e9rer tr\u00e8s utiles, les explications fournies aux malades par des dessins faits par le m\u00e9decin au dos d\u2019un r\u00e9sultat d\u2019analyses ont pu \u00eatre retenues par les magistrats, les fiches d\u2019information remises au patient\u2026L\u2019usage de l\u2019informatique et la relation \u00e0 distance ne doivent pas faire oublier aux m\u00e9decins qu\u2019il leur appartient non seulement d\u2019informer le malade, mais encore d\u2019\u00eatre en mesure de le prouver. Les prestataires informatiques ont ici un r\u00f4le important \u00e0 jouer pour apporter aux professionnels de sant\u00e9 les moyens techniques de se m\u00e9nager cette preuve.\u00a0Le consentement du patient doit quant \u00e0 lui porter non seulement sur les soins, mais \u00e9galement sur le choix du professionnel de sant\u00e9. S\u2019agissant de t\u00e9l\u00e9expertise, o\u00f9 un professionnel de sant\u00e9 peut d\u00e9cider de consulter l\u2019avis d\u2019un autre sp\u00e9cialiste, \u00e0 distance, le consentement du patient devra ainsi \u00eatre pr\u00e9alablement obtenu (sauf urgence). La mat\u00e9rialisation de la preuve de ce consentement est \u00e0 la charge du m\u00e9decin consid\u00e9r\u00e9. Le nom du m\u00e9decin expert consult\u00e9, ses qualit\u00e9s, sa comp\u00e9tence devront ainsi pouvoir \u00eatre mentionn\u00e9s.<\/p>\n

S\u2019agissant de la forme du consentement, force est de constater qu\u2019il en existe aujourd\u2019hui diff\u00e9rentes formes, et ce alors que le principe m\u00eame de la confiance voudrait qu\u2019un seul syst\u00e8me pr\u00e9side \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement du consentement (la formalisation du consentement est ainsi diff\u00e9rente pour le dossier pharmaceutique, pour l\u2019historique des remboursements de l\u2019Assurance Maladie, pour le dossier m\u00e9dical personnel [DMP] et pour le traitement de ces donn\u00e9es dans diff\u00e9rents lieux de production de soins comme les \u00e9tablissements de sant\u00e9). Une uniformisation en la mati\u00e8re serait la bienvenue.<\/p>\n

Enfin, au-del\u00e0 la preuve de la d\u00e9livrance de l\u2019information, il appartient aux m\u00e9decins de s\u2019assurer que l\u2019acte m\u00e9dical r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 distance ne d\u00e9shumanise pas la relation au malade. Dans ce contexte, il para\u00eetrait ainsi inconcevable que l\u2019annonce d\u2019un diagnostic vital ou pronostic grave soit annonc\u00e9 \u00e0 distance.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

La mise en place de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, au-del\u00e0 du d\u00e9cret d\u2019application attendu, et au-del\u00e0 des principes juridiques d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 en place, requiert de la part des professionnels de sant\u00e9 une vigilance accrue du respect de leurs obligations. La d\u00e9mat\u00e9rialisation ne porte que sur les donn\u00e9es, et la relation m\u00e9dicale n\u2019en devient pas pour autant virtuelle. Secret m\u00e9dical, information et consentement restent les principes fondateurs de la relation de confiance entre le m\u00e9decin et le patient, sur lesquels la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine doit s\u2019appuyer pour b\u00e2tir ses lettres de noblesse.<\/p>\n