{"id":34804,"date":"2010-03-01T12:14:37","date_gmt":"2010-03-01T11:14:37","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34804"},"modified":"2018-03-12T15:01:53","modified_gmt":"2018-03-12T14:01:53","slug":"bilan-a-deux-ans-de-mise-place-de-poles-dactivite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/bilan-a-deux-ans-de-mise-place-de-poles-dactivite\/","title":{"rendered":"Bilan \u00e0 deux ans de la mise en place de p\u00f4les d\u2019activit\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 32<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>La r\u00e9forme de la gouvernance hospitali\u00e8re, ou nouvelle gouvernance, induite par le plan H\u00f4pital 2007 a trois objectifs : responsabiliser les professionnels de sant\u00e9 en les associant \u00e0 la direction pour la d\u00e9finition et la mise en \u0153uvre des orientations strat\u00e9giques de l\u2019\u00e9tablissement ainsi que pour sa gestion, afin de lutter contre les rigidit\u00e9s et les cloisonnements internes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ; g\u00e9n\u00e9raliser la contractualisation externe des \u00e9tablissements de sant\u00e9 vis-\u00e0-vis des agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH) et de l\u2019Assurance Maladie ainsi que la contractualisation interne des p\u00f4les vis-\u00e0-vis de la direction de leur h\u00f4pital ; accro\u00eetre l\u2019efficience hospitali\u00e8re pour optimiser l\u2019utilisation des ressources tout en r\u00e9duisant les co\u00fbts.<\/p>\n<p>Pour atteindre ces objectifs, le plan H\u00f4pital 2007 a chang\u00e9 l\u2019organisation des \u00e9tablissements de sant\u00e9 en cr\u00e9ant des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup> et un conseil ex\u00e9cutif (CE). Les p\u00f4les regroupent diff\u00e9rents secteurs d\u2019activit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement autour d\u2019un projet m\u00e9dical \u00e9labor\u00e9 par plusieurs services et de la mise en commun de leurs ressources humaines et mat\u00e9rielles. Ils sont dirig\u00e9s par un praticien responsable, charg\u00e9 d\u2019\u00e9laborer le projet m\u00e9dical du p\u00f4le en coh\u00e9rence avec celui de l\u2019\u00e9tablissement, de contractualiser avec le directeur et le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) un contrat pluriannuel d\u2019objectifs et de moyens (CPOM) qui est une d\u00e9clinaison du CPOM du sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (Sros 3) sign\u00e9 entre son \u00e9tablissement et l\u2019ARH, et de d\u00e9velopper les activit\u00e9s du p\u00f4le en coh\u00e9rence avec ce CPOM et \u00e0 moindre co\u00fbt. Cette nouvelle organisation s\u2019appuie sur des tableaux de bord permettant le suivi mensuel de l\u2019activit\u00e9, des d\u00e9penses et des recettes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>. Il est important pour un \u00e9tablissement de sant\u00e9, tant public que priv\u00e9, que cette r\u00e9forme soit mise en \u0153uvre avec succ\u00e8s.<\/p>\n<p>La nouvelle gouvernance conduit vers une \u00e9volution des r\u00f4les et des responsabilit\u00e9s des acteurs. Elle oblige les professionnels des \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 s\u2019adapter aux contraintes de gestion, \u00e0 l\u2019\u00e9volution environnementale, \u00e0 l\u2019\u00e9volution des technologies m\u00e9dicales, aux nouvelles modalit\u00e9s de prise en charge des patients avec la diminution des dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour, et enfin au d\u00e9veloppement des syst\u00e8mes alternatifs \u00e0 l\u2019hospitalisation et des r\u00e9seaux de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Face \u00e0 ces importants changements de culture, il est n\u00e9cessaire de s\u2019interroger sur la place accord\u00e9e \u00e0 l\u2019accompagnement des professionnels de sant\u00e9 dans le processus et les strat\u00e9gies de restructuration interne \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement et de savoir pourquoi celle-ci peut g\u00e9n\u00e9rer des r\u00e9sistances de la part des \u00e9quipes soignantes. Comment un \u00e9tablissement priv\u00e9 hospitalo-universitaire participant au service public hospitalier (PSPH)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup> a-t-il pu mettre en \u0153uvre cette r\u00e9forme ? Quels sont les apprentissages r\u00e9alis\u00e9s par les \u00ab <em>artisans et non-artisans de la nouvelle gouvernance<\/em> \u00bb ? Quels enseignements \u00e0 vis\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale peuvent \u00eatre retir\u00e9s ?<\/p>\n<h1>M\u00e9thode<\/h1>\n<p>La m\u00e9thode a \u00e9t\u00e9 bas\u00e9e sur l\u2019analyse d\u2019entretiens anonymes, de documents d\u2019archives et de textes l\u00e9gislatifs<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup>.<\/p>\n<h2>Le choix de l\u2019\u00e9tablissement<\/h2>\n<p>Trois crit\u00e8res :<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019\u00e9tablissement a mis en \u0153uvre les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 ;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9tablissement est priv\u00e9, PSPH ou hospitalo-universitaire ;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9tablissement a une activit\u00e9 en m\u00e9decine, chirurgie, obst\u00e9trique (MCO).<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Les entretiens<\/h2>\n<p>Les p\u00f4les et les \u00ab artisans \u00bb interrog\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 choisis par rapport \u00e0 leur r\u00f4le ou non dans la construction du projet de p\u00f4les ; qu\u2019ils soient administratifs, m\u00e9dicaux ou soignants, l\u2019int\u00e9r\u00eat est qu\u2019ils soient de sensibilit\u00e9s et de cultures diff\u00e9rentes.<\/p>\n<p>Dix-neuf acteurs selon trois regroupements ont \u00e9t\u00e9 ainsi retenus pour la mise en place des p\u00f4les dans deux p\u00f4les :<\/p>\n<ul>\n<li>les \u00ab responsables d\u2019\u00e9tablissement \u00bb (et les personnes dont les missions sont transversales), soit huit personnes :\u00a0le directeur g\u00e9n\u00e9ral, le secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral, le directeur financier, le directeur des ressources humaines, le directeur de l\u2019hospitalisation, le coordinateur de projet-attach\u00e9 de direction, le pr\u00e9sident de la conf\u00e9rence m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME), le responsable du d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale (DIM) ;<\/li>\n<li>les \u00ab responsables de p\u00f4le \u00bb, soit trois personnes : le responsable du premier p\u00f4le, le responsable du deuxi\u00e8me p\u00f4le, le cadre sup\u00e9rieur de p\u00f4le ;<\/li>\n<li>les \u00ab\u00a0mod\u00e9rateurs\u00a0\u00bb, soit huit personnes : deux chefs de service (non chefs de p\u00f4le), une surveillante g\u00e9n\u00e9rale, un cadre de sant\u00e9 du premier p\u00f4le, un cadre de sant\u00e9 du deuxi\u00e8me p\u00f4le, deux infirmi\u00e8res du premier p\u00f4le, une aide-soignante.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un questionnaire original construit pour une \u00e9tude pilote dans la fonction publique a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 (<em>annexe 1<\/em>)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup>. D\u2019environ une heure et demie chacun, les entretiens ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s <em>de visu<\/em> et ont fait l\u2019objet d\u2019une prise de notes syst\u00e9matique qui a donn\u00e9 lieu \u00e0 un compte-rendu. La garantie de confidentialit\u00e9 (nom, fonction et lieu d\u2019exercice) a favoris\u00e9 l\u2019expression de propos libres et riches. Les questionnaires ont ensuite \u00e9t\u00e9 r\u00e9ceptionn\u00e9s par les investigateurs principaux qui en ont r\u00e9alis\u00e9 la transcription et le traitement des donn\u00e9es. L\u2019exploitation des donn\u00e9es a repos\u00e9 sur une analyse qualitative et quantitative de celles-ci et sur des regroupements par item correspondant aux cat\u00e9gories du questionnaire.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_137_01\">ANNEXE 1<\/button><div id=\"enc_2010_137_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Annexe 1<\/span><\/p>\n<h2>Extrait de la grille d\u2019entretiens<\/h2>\n<ol style=\"list-style-type: upper-roman;\">\n<li><strong>Introduction<\/strong><br \/>\n<em><strong>Identification de la personne<br \/>\n<\/strong><\/em>Votre position :<br \/>\n- dans l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital (poste, fonction initiale),<br \/>\n- dans l\u2019organisation du p\u00f4le (r\u00f4le et fonction dans sa mise en place).<br \/>\nIdentification du type de situation d\u00e9cisionnelle ou type de projet dans lesquels vous \u00eates impliqu\u00e9 en ce moment (implication dans quel type de processus de d\u00e9cision pour la mise en place de quel p\u00f4le).<\/li>\n<li><strong>Le p\u00f4le en tant qu\u2019acteurs (repr\u00e9sentations)<\/strong><br \/>\nQu\u2019avez-vous appris de la r\u00e9forme sur les p\u00f4les \u00e0 l\u2019h\u00f4pital (historique, \u00e9l\u00e9ments de description du dispositif)\u00a0?<br \/>\nQue savez-vous des \u00ab trois pieds \u00bb sur lesquels elle repose : le chef de p\u00f4le et sa d\u00e9signation ; le conseil ex\u00e9cutif ; le conseil d\u2019administration ?<br \/>\nQuelles sont vos interpr\u00e9tations de cette r\u00e9forme par rapport \u00e0 la place de l\u2019\u00c9tat, les \u00e9quilibres financiers, le mod\u00e8le de management associ\u00e9, l\u2019existence d\u2019une approche transversale ?<\/li>\n<li><strong>Dans votre h\u00f4pital<\/strong><br \/>\nVotre opinion sur la mani\u00e8re dont le texte du projet a \u00e9t\u00e9 interpr\u00e9t\u00e9 dans votre \u00e9tablissement (comment faire coller un texte g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 la situation particuli\u00e8re \u00e9tudi\u00e9e). Pouvez-vous faire une description d\u00e9taill\u00e9e du p\u00f4le (dates, \u00e9v\u00e9nements marquants) ? Y a-t-il des changements et pourquoi (changements de p\u00e9rim\u00e8tre, de personnes) ? Les facteurs qui ont permis l\u2019\u00e9mergence d\u2019un consensus (exp\u00e9riences pass\u00e9es, les succ\u00e8s observ\u00e9s dans d\u2019autres secteurs). Quels crit\u00e8res de r\u00e9ussite peut-on retenir pour diagnostiquer un succ\u00e8s de la mise en \u0153uvre des p\u00f4les dans un \u00e9tablissement ?<br \/>\n<em><strong>Mise en place du projet p\u00f4les<br \/>\n<\/strong><\/em>Comment le processus s\u2019est-il mis en place (proc\u00e9dure suivie) ? Les acteurs impliqu\u00e9s ? Leurs r\u00f4les ? Pour quel type de contrat et pour quels objectifs ? Les probl\u00e8mes rencontr\u00e9s et leur r\u00e9solution.<br \/>\n<em><strong>Mise en place ou non d\u2019une instance de pilotage<\/strong><strong>\u00a0(conseil ex\u00e9cutif, m\u00e9dico-administrative)<br \/>\n<\/strong><\/em>Proc\u00e9dure et cr\u00e9ation de cette instance, mode de fonctionnement. Votre point de vue sur la proc\u00e9dure suivie, sur la communication en interne de ses travaux et d\u00e9cisions prises.<br \/>\n<em><strong>La d\u00e9l\u00e9gation de signature en d\u00e9l\u00e9gation de comp\u00e9tences<br \/>\n<\/strong><\/em>Votre point de vue sur le processus suivi : qui en b\u00e9n\u00e9ficie, pour quoi faire ?<br \/>\n<em><strong>D\u00e9signation des responsables, cadres administratifs,\u00a0des cadres sup\u00e9rieurs de p\u00f4le ?<br \/>\n<\/strong><\/em>D\u00e9roulement, nombre de candidats, choix\u2026 Votre point de vue.<br \/>\n<em><strong>Proc\u00e9dure de mise en place d\u2019un r\u00e8glement int\u00e9rieur des p\u00f4les<br \/>\n<\/strong><\/em>Proc\u00e9dure suivie, contenu\u2026 Votre point de vue.<br \/>\n<em><strong>D\u00e9finition du contrat d\u2019objectifs et de gestion<br \/>\n<\/strong><\/em>Proc\u00e9dure suivie, contenu\u2026 Votre point de vue.<br \/>\n<em><strong>Compl\u00e9mentarit\u00e9 entre acteurs impliqu\u00e9s<\/strong><\/em><br \/>\n<em><strong>Mode de fonctionnement des p\u00f4les<br \/>\n<\/strong><\/em>Le fonctionnement d\u2019un p\u00f4le implique des modes de fonctionnement diff\u00e9rents de ceux des services ou d\u00e9partements.\u2008Pouvez-vous les illustrer par quelques exemples concrets illustratifs : investissement ; recrutement, gestion des ressources humaines ; formation ; activit\u00e9 nouvelle, projets.<br \/>\n<em><strong>Comment se font les compromis quand les positions\u00a0sont divergentes dans un m\u00eame p\u00f4le ?<br \/>\n<\/strong><\/em>Comment s\u2019op\u00e8rent les prises de d\u00e9cision entre acteurs de rationalit\u00e9s diff\u00e9rentes (administratifs, soignants et m\u00e9decins\u2026) ? Commentaire sur les proc\u00e9dures, valeurs, normes, r\u00e8gles, principes d\u2019action,\u00a0compromis.<br \/>\n<em><strong>Existe-t-il une solidarit\u00e9 budg\u00e9taire entre p\u00f4les ?<br \/>\n<\/strong><\/em>Quelle r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale d\u2019allocation de ressources est suivie ?<br \/>\n<em><strong>L\u2019articulation des p\u00f4les avec la direction\u00a0au vu de la nouvelle organisation<br \/>\n<\/strong><\/em>Votre point de vue sur le processus de d\u00e9cision en fonction de la nouvelle r\u00e9partition des comp\u00e9tences.<\/li>\n<li><strong>Point de vue g\u00e9n\u00e9ral sur la mise en place des p\u00f4les<br \/>\n<\/strong>Avantages\/inconv\u00e9nients ?<br \/>\nLes d\u00e9rives possibles (davantage d\u2019administration\u2026) ? Comment y rem\u00e9dier ?<br \/>\nLes int\u00e9r\u00eats pour la gestion des ressources humaines ? du point de vue \u00e9conomique ?<br \/>\nQu\u2019est-ce que serait un \u00abbon p\u00f4le\u00bb ? un \u00ab mauvais p\u00f4le \u00bb ?<\/li>\n<li><strong>Contribution au management hospitalier et \u00e0 la politique de sant\u00e9<br \/>\n<\/strong>Aujourd\u2019hui, quel bilan et\/ou enseignement pouvez-vous tirer de votre exp\u00e9rience des p\u00f4les (de leur mise en place, de leur mode de fonctionnement) ?<br \/>\nDe nouvelles mani\u00e8res de travailler (individuelles, collectives, institutionnelles) sont-elles apparues ?<br \/>\nDe nouvelles pr\u00e9occupations de travailler sont-elles apparues ?<br \/>\nDe nouvelles valeurs sont-elles apparues ?<br \/>\nFinalement, comment r\u00e9sumer votre opinion (question ferm\u00e9e) ? La mise en place des p\u00f4les est plut\u00f4t :<br \/>\n- un progr\u00e8s incontestable dans l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital ;<br \/>\n- une r\u00e9forme qui peut partiellement et dans certains cas am\u00e9liorer la gestion ;<br \/>\n- une r\u00e9forme qui va se rajouter aux pr\u00e9c\u00e9dentes et complique.<\/li>\n<\/ol>\n<\/div>\n<p>Les donn\u00e9es issues de l\u2019analyse documentaire (documents officiels de l\u2019\u00e9tablissement) sont venues compl\u00e9ter celles des entretiens. Une recherche sur l\u2019intranet de l\u2019\u00e9tablissement a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e pour les comptes-rendus des CME, de la mise en place des p\u00f4les et les comptes-rendus des bureaux de p\u00f4les. La recherche sur Internet a concern\u00e9 les sites suivants :<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"http:\/\/solidarites-sante.gouv.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.sante.gouv.fr<\/a> ;<\/li>\n<li><a href=\"http:\/\/www.bdsp.ehesp.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.bdsp.tm.fr<\/a> ;<\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/www.google.fr\/?gws_rd=ssl\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.google.fr<\/a> (mots cl\u00e9s : nouvelle gouvernance, p\u00f4le d\u2019activit\u00e9, planification sanitaire, h\u00f4pital, r\u00e9forme, H\u00f4pital 2007).<\/li>\n<\/ul>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Un groupe hospitalier universitaire priv\u00e9 non lucratif PSPH a \u00e9t\u00e9 retenu car r\u00e9pondant aux crit\u00e8res de s\u00e9lection. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de rendre anonymes cet \u00e9tablissement et les lieux parce que cette \u00e9tude de cas locale recouvre un niveau de g\u00e9n\u00e9ralit\u00e9 pertinent pour nombre d\u2019autres \u00e9tablissements.<\/p>\n<p>Dans cet \u00e9tablissement, l\u2019instance de d\u00e9cision est le conseil d\u2019administration (CA). Le directeur g\u00e9n\u00e9ral, aid\u00e9 du conseil ex\u00e9cutif constitu\u00e9 des coordonnateurs de p\u00f4les, \u00e9labore la strat\u00e9gie et suit sa mise en \u0153uvre. Les d\u00e9cisions reviennent au CA sur proposition du directeur. Le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement est vice-pr\u00e9sident du conseil ex\u00e9cutif et assiste au CA. Il s\u2019agit donc d\u2019un processus d\u00e9cisionnaire partag\u00e9. Ses activit\u00e9s sont organis\u00e9es en p\u00f4les et en services m\u00e9dico-techniques. Elles couvrent presque la totalit\u00e9 du champ m\u00e9dical, chirurgical et obst\u00e9trical, offrant des soins dans de nombreuses sp\u00e9cialit\u00e9s. La diversit\u00e9 de ses \u00e9quipes et des techniques permet une prise en charge pluridisciplinaire et globale des maladies, dont le cancer, et favorise une forte activit\u00e9 de transplantation d\u2019organes. L\u2019\u00e9tablissement est organis\u00e9 autour d\u2019un service d\u2019accueil d\u2019urgences qui fonctionne 24 h\/24 et s\u2019appuie sur un important service de r\u00e9animation polyvalente, d\u2019unit\u00e9s de soins intensifs ainsi que sur un plateau technique complet. La s\u00e9lection de tous les praticiens (chirurgiens, m\u00e9decins, biologistes, pharmaciens\u2026), la formation particuli\u00e8re des soignants et les \u00e9quipements de pointe en constant renouvellement refl\u00e8tent l\u2019engagement de cet \u00e9tablissement pour la performance au service de la population.<\/p>\n<p>Cet \u00e9tablissement a mis en \u0153uvre quatorze p\u00f4les depuis le dernier semestre 2007. Pour des raisons de faisabilit\u00e9 quant \u00e0 la m\u00e9thodologie, trois p\u00f4les ont \u00e9t\u00e9 choisis. Cette \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e sur une p\u00e9riode de quatre semaines (mai et juin 2009) apr\u00e8s accord du directeur g\u00e9n\u00e9ral et des personnes interrog\u00e9es. Dix-neuf entretiens ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s aupr\u00e8s d\u2019acteurs dans la mise en place, le fonctionnement ou la participation \u00e0 un des p\u00f4les. Sont pr\u00e9sent\u00e9es ici les remarques les plus fr\u00e9quemment relev\u00e9es lors des entretiens. Les expressions les plus illustratives formul\u00e9es par les interview\u00e9s sont cit\u00e9es entre \u00ab guillemets \u00bb et en<em> italique<\/em>, le profil de chaque auteur \u00e9tant pr\u00e9cis\u00e9 entre crochets et en gras (<strong>[responsable d\u2019\u00e9tablissement]<\/strong>, <strong>[responsable de p\u00f4le]<\/strong>, <strong>[mod\u00e9rateur ]<\/strong>) pour garantir l\u2019anonymat.<\/p>\n<h2>Une exp\u00e9rimentation, dite \u00ab d\u2019anticipation \u00bb,\u00a0mise en place avant l\u2019ordonnance du 2 mai 2005<\/h2>\n<p>D\u00e9but 2007, apr\u00e8s une \u00e9tude des textes existants (notamment l\u2019ordonnance de 2005), des visites d\u2019\u00e9tablissements publics et priv\u00e9s de taille similaire, ayant mis en place des p\u00f4les, ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9es. Puis \u00ab\u00a0<em>une r\u00e9flexion a \u00e9t\u00e9 engag\u00e9e sur ce qui semblait fonctionner et ce qui posait ou avait pos\u00e9 des probl\u00e8mes<\/em> \u00bb <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<\/strong>.<\/p>\n<p>Un plan strat\u00e9gique pour les ann\u00e9es 2007-2012 a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9. En avril 2007, la direction de l\u2019\u00e9tablissement a fait une communication au corps m\u00e9dical, \u00e0 l\u2019encadrement soignant et administratif. Le 15 juin 2007, lors d\u2019un s\u00e9minaire, la direction a lanc\u00e9 la mise en \u0153uvre du projet H\u00f4pital 2012 en pr\u00e9cisant la strat\u00e9gie et les axes de travail : \u00ab <em>Cette strat\u00e9gie introduit une modification de l\u2019organisation g\u00e9n\u00e9rale en cr\u00e9ant des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9. Cette \u00e9volution offre l\u2019opportunit\u00e9 de nouveaux \u00e9changes entre disciplines qui permettront d\u2019am\u00e9liorer la prise en charge du patient en travaillant notamment sur le parcours de soins coordonn\u00e9s et l\u2019harmonisation des protocoles. L\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital doit permettre d\u2019aller vers une situation renforc\u00e9e et s\u00e9curis\u00e9e \u00e0 l\u2019horizon 2012, en r\u00e9pondant \u00e0 plusieurs axes de travail :<\/em><\/p>\n<ul>\n<li><em>rendre visibles et lisibles la strat\u00e9gie et les missions de l\u2019h\u00f4pital, les activit\u00e9s m\u00e9dicales et leurs p\u00e9rim\u00e8tres, l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital et son efficience ;<\/em><\/li>\n<li><em>s\u00e9curiser la situation \u00e9conomique et financi\u00e8re, les activit\u00e9s dans leur environnement, les patients et les personnels au travers du projet immobilier et de la d\u00e9marche qualit\u00e9 et gestion des risques ;<\/em><\/li>\n<li><em>construire ensemble le futur de l\u2019h\u00f4pital.<\/em> \u00bb<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ce cheminement jalonn\u00e9, pilot\u00e9 et s\u00e9curis\u00e9 d\u00e9bute en juin 2007 avec la mise en place de cette nouvelle organisation en p\u00f4les, \u00e0 travers laquelle tous les projets de l\u2019\u00e9tablissement doivent trouver leur coh\u00e9rence. \u00ab <em>La motivation de la direction de s\u2019engager dans cette dynamique n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 faite par obligation, mais par volont\u00e9 d\u2019inscrire et d\u2019int\u00e9grer l\u2019h\u00f4pital dans la nouvelle gouvernance, en impliquant les m\u00e9decins.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<br \/>\n<\/strong>\u00ab <em>Cette r\u00e9forme permet de rassembler les diff\u00e9rents services pour am\u00e9liorer l\u2019organisation et permettre une meilleure transparence entre l\u2019administration, le service de soins et le corps m\u00e9dical. Ceci dans un but d\u2019homog\u00e9n\u00e9isation et de mutualisation des services pour plus d\u2019efficience.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<br \/>\n<\/strong>\u00ab <em>Une mission d\u2019accompagnement des bureaux de p\u00f4le et du conseil ex\u00e9cutif a \u00e9t\u00e9 confi\u00e9e \u00e0 l\u2019Essec Management Advancement.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<\/strong><\/p>\n<h2>Mise en place des p\u00f4les et instances<\/h2>\n<p>De juin 2007 \u00e0 janvier 2008, quatorze p\u00f4les ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9s et regroup\u00e9s en trois cat\u00e9gories\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>sept p\u00f4les cliniques\u00a0:<br \/>\n&#8211; neuro-sciences (neurologie, neurochirurgie, neuro-radiologie diagnostique et th\u00e9rapeutique, r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle),<br \/>\n&#8211; c\u0153ur et vaisseaux (cardiologie m\u00e9dicale et interventionnelle, chirurgie cardiaque et vasculaire),<br \/>\n&#8211; maladies des voies respiratoires (pneumologie, chirurgie thoracique, centre de r\u00e9habilitation respiratoire, pharmacologie),<br \/>\n&#8211; uro-gyn\u00e9co (urologie, gyn\u00e9cologie),<br \/>\n&#8211; m\u00e8re-enfant (obst\u00e9trique, p\u00e9diatrie),<br \/>\n&#8211; chirurgie g\u00e9n\u00e9rale et sp\u00e9cialit\u00e9 (chirurgie digestive, ophtalmologie, ORL et services associ\u00e9s),<br \/>\n&#8211; m\u00e9decine et sp\u00e9cialit\u00e9s (m\u00e9decine interne, g\u00e9riatrie aigu\u00eb, UMG, n\u00e9phrologie, dialyse, RVH), canc\u00e9rologie (oncologie m\u00e9dicale, soins palliatifs, m\u00e9decine nucl\u00e9aire, anatomo-pathologie) ;<\/li>\n<li>trois p\u00f4les m\u00e9dico-techniques :<br \/>\n&#8211; anesth\u00e9sie-r\u00e9animation-urgences (SAU et UHCD, unit\u00e9s de soins continus, r\u00e9animation polyvalente, unit\u00e9s de soins intensifs respiratoire et neuro\u00adchirurgicale, pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019organes, anesth\u00e9sie, SSPI, Clud),<br \/>\n&#8211; imagerie (imagerie, m\u00e9decine nucl\u00e9aire),<br \/>\n&#8211; biologie clinique.<br \/>\n\u00ab <em>Le conseil ex\u00e9cutif devra statuer sur l\u2019\u00e9ventuel rattachement \u00e0 l\u2019un ou l\u2019autre p\u00f4le des services de m\u00e9decine nucl\u00e9aire, d\u2019anatomo-pathologie et de m\u00e9decine physique.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<br \/>\n<\/strong>La volont\u00e9 de lisibilit\u00e9 et de visibilit\u00e9 de l\u2019organisation am\u00e8ne \u00e0 \u00e9largir la notion de p\u00f4le aux autres m\u00e9tiers de l\u2019h\u00f4pital en cr\u00e9ant d\u2019autres p\u00f4les :<\/li>\n<li>direction g\u00e9n\u00e9rale : instances et services de la direction (DG, conseil ex\u00e9cutif, comit\u00e9 de direction, DRH, cellule qualit\u00e9, gestion des risques, service juridique, service communication) ;<\/li>\n<li>gestion et prospective, support \u00e0 l\u2019ensemble de l\u2019h\u00f4pital (DRH, observatoire m\u00e9dico-\u00e9conomique, DIM, contr\u00f4le de gestion, DSIH [direction du service informatique hospitalier], direction financi\u00e8re, cellule budget, cellule juridique) et des \u00e9coles de sages-femmes et d\u2019infirmiers ;<\/li>\n<li>exploitation, support aux activit\u00e9s m\u00e9dicales (r\u00e9gulation, archives, logistique, pharmacie, biom\u00e9dical, d\u00e9partements achats) ;<\/li>\n<li>immobilier, relatif au projet architectural (travaux, maintenance).<\/li>\n<\/ul>\n<p>La composition d\u00e9finitive des p\u00f4les a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e par le CA en mai 2007. Les missions du p\u00f4le sont pr\u00e9cis\u00e9es dans le \u00ab projet de p\u00f4le \u00bb, en coh\u00e9rence avec le projet m\u00e9dical d\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p>Les bureaux de p\u00f4le ont \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9s de mani\u00e8re informelle par les chefs de p\u00f4les. Le premier s\u2019est r\u00e9uni en novembre 2007. Ces r\u00e9unions, pour la plupart bimestrielles sauf dans certains p\u00f4les o\u00f9 ces instances ne se sont r\u00e9unies que de mani\u00e8re occasionnelle, doivent permettre l\u2019\u00e9laboration, en lien avec le projet m\u00e9dical de l\u2019\u00e9tablissement, des projets de p\u00f4le, des indicateurs n\u00e9cessaires au suivi des activit\u00e9s et des objectifs du p\u00f4le, soumis au conseil ex\u00e9cutif, puis valid\u00e9s par le CA. Ces projets portent sur les soins et les moyens associ\u00e9s aux diff\u00e9rentes prises en charge, la d\u00e9marche qualit\u00e9, les ressources humaines et la formation, l\u2019enseignement et la recherche, la veille et les partenariats. \u00ab <em>Travailler ensemble, au sein du bureau de p\u00f4le, est aussi l\u2019occasion de repenser les organisations en rationalisant les pratiques et en mutualisant les ressources.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong>\u00a0Le bureau de p\u00f4le peut s\u2019av\u00e9rer \u00eatre une v\u00e9ritable instance d\u00e9cisionnelle sur le plan op\u00e9rationnel. Le succ\u00e8s de cette instance d\u00e9pend de la volont\u00e9 des acteurs de respecter cette nouvelle gouvernance. Ils sont per\u00e7us comme des espaces d\u2019expression.<\/p>\n<p>Le conseil ex\u00e9cutif permet d\u2019associer le personnel de direction et les praticiens de l\u2019\u00e9tablissement dans la d\u00e9finition des objectifs strat\u00e9giques avant leur pr\u00e9sentation au CA, et dans la gestion de leur mise en \u0153uvre. Il est compos\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup> du directeur g\u00e9n\u00e9ral, du pr\u00e9sident de la CME, du repr\u00e9sentant des m\u00e9decins hospitalo-universitaires aupr\u00e8s de la facult\u00e9, des responsables des p\u00f4les cliniques et m\u00e9dico-techniques, de membres de l\u2019\u00e9quipe de direction : secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral, directeur de l\u2019hospitalisation, de deux membres de l\u2019observatoire m\u00e9dico-\u00e9conomique, dont le responsable du DIM, de l\u2019attach\u00e9e de direction charg\u00e9e de la coordination des projets. Les autres membres du comit\u00e9 de direction et le responsable de la cellule qualit\u00e9 peuvent \u00e9galement y assister en fonction des sujets. Le conseil ex\u00e9cutif pr\u00e9pare, avec le directeur, l\u2019organisation de l\u2019\u00e9tablissement en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, avant d\u2019\u00eatre approuv\u00e9 par le CA. Il valide avec le directeur le projet d\u2019\u00e9tablissement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (7)<\/sup> et pilote sa mise en \u0153uvre : gouvernance et pilotage, projet m\u00e9dical, projets des p\u00f4les, partenariats et CPOM. Par ailleurs, il coordonne et suit l\u2019ex\u00e9cution du projet d\u2019\u00e9tablissement et du contrat d\u2019objectifs et de moyens. \u00ab <em>C\u2019est l\u2019instance de pr\u00e9sentation des projets institutionnels o\u00f9 sont \u00e9tudi\u00e9s et d\u00e9cid\u00e9s les dossiers dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019h\u00f4pital.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong><\/p>\n<p>\u00ab\u00a0<em>Les m\u00e9decins coordinateurs de p\u00f4les y sont largement impliqu\u00e9s pour \u00e9viter une perte de temps dans les d\u00e9cisions. Ce qui peut dessaisir la CME.<\/em> \u00bb<strong> [Mod\u00e9rateurs]<br \/>\n<\/strong>La CME est repr\u00e9sent\u00e9e au CE par son pr\u00e9sident, qui est associ\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du projet m\u00e9dical et qui \u00e9met un avis sur le projet m\u00e9dical et l\u2019organisation des structures m\u00e9dicales aupr\u00e8s du conseil ex\u00e9cutif. La nouvelle gouvernance a recentr\u00e9 le r\u00f4le du pr\u00e9sident sur ses missions strat\u00e9giques. Il est ainsi pass\u00e9 d\u2019un statut de porte-parole de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale \u00e0 celui de copilote de l\u2019\u00e9tablissement au sein du conseil ex\u00e9cutif. Ce repositionnement institutionnel l\u2019a amen\u00e9 \u00e0 s\u2019impliquer davantage sur des sujets tels que l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins ou le d\u00e9veloppement des activit\u00e9s de l\u2019\u00e9tablissement, voire l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles (EPP).<\/p>\n<p>Le CA est ind\u00e9pendant. Il supervise le CE. Il donne le fil conducteur \u00e0 la direction, sur la conduite \u00e0 tenir, notamment dans les orientations politiques, financi\u00e8res et l\u2019\u00e9volution des missions de l\u2019h\u00f4pital. Il ent\u00e9rine les choix et d\u00e9cisions de la direction. Il est orient\u00e9 par l\u2019ARH, le conseil g\u00e9n\u00e9ral, les instances politiques. Il est le garant de l\u2019\u00e9quilibre financier. Il n\u2019a pas eu de r\u00f4le dans la constitution, ni dans la d\u00e9signation des p\u00f4les. \u00ab\u00a0<em>D\u00e8s 2002-2003, le CA a demand\u00e9 au directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019anticiper et de structurer l\u2019h\u00f4pital en p\u00f4les.<\/em>\u00a0\u00bb <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<\/strong><\/p>\n<blockquote><p>La volont\u00e9 de lisibilit\u00e9 et de visibilit\u00e9 de l\u2019organisation am\u00e8ne \u00e0 \u00e9largir la notion de p\u00f4le aux autres m\u00e9tiers de l\u2019h\u00f4pital en cr\u00e9ant d\u2019autres p\u00f4les.<\/p><\/blockquote>\n<h2>Les logiques \u00e0 l\u2019\u0153uvre lors de la constitution des p\u00f4les<\/h2>\n<p>La direction souhaitait retenir une logique d\u2019am\u00e9lioration de la fili\u00e8re de soins et du circuit du patient li\u00e9e \u00e0 la pathologie ou \u00e0 un organe comme logique principale de d\u00e9coupage. Finalement, elle a d\u00fb y renoncer en partie ou totalement. En effet, la logique de d\u00e9coupage m\u00e9dical a \u00e9t\u00e9 fortement contrebalanc\u00e9e par la prise en compte d\u2019autres crit\u00e8res, dont les affinit\u00e9s personnelles entre praticiens, notamment entre chefs de service. Ainsi, les antagonismes au sein du corps m\u00e9dical ont souvent eu pour cons\u00e9quence de bloquer des regroupements pertinents du point de vue de la direction. Par exemple, l\u2019absence d\u2019entente entre certains services de chirurgie et de m\u00e9decine a emp\u00each\u00e9 leur regroupement alors m\u00eame qu\u2019un p\u00f4le constitu\u00e9 sur cette base \u00e9tait susceptible d\u2019avoir des effets positifs sur la prise en charge du patient. Si les p\u00f4les ainsi form\u00e9s ne sont jamais totalement incoh\u00e9rents sur le plan de la prise en charge, ils ne correspondent pas \u00e0 la logique de regroupement la plus optimale. \u00ab <em>Les p\u00f4les ont \u00e9t\u00e9 faits prioritairement avec les personnes plut\u00f4t qu\u2019avec les textes, suivant le principe du plan de table d\u2019un mariage en affectant les amis avec les amis et les fonctions avec les fonctions. <\/em>\u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong><\/p>\n<p>La constitution de p\u00f4les au sein de l\u2019\u00e9tablissement n\u2019appara\u00eet pas, pour certains soignants, comme la solution la plus pertinente pour am\u00e9liorer le service m\u00e9dical rendu.\u00a0L\u2019\u00e9tablissement a constitu\u00e9 des p\u00f4les m\u00e9dico-techniques s\u2019inscrivant dans une logique de prestation de services vis-\u00e0-vis des p\u00f4les cliniques. Ces p\u00f4les prestataires regroupent le service d\u2019anesth\u00e9sie, la r\u00e9animation et les lits dits \u00ab chauds \u00bb (SI, SC, SSPI), mais \u00e9galement l\u2019imagerie m\u00e9dicale, les laboratoires.<br \/>\n\u00ab <em>Il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 de \u201cgros p\u00f4les\u201d pour \u00e9viter des probl\u00e8mes de \u201cconcubinage\u201d.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong><br \/>\nL\u2019\u00e9tablissement a \u00e9galement constitu\u00e9 un p\u00f4le administratif avec la volont\u00e9 \u00ab <em>d\u2019inscrire l\u2019administration dans une logique de prestation de services vis-\u00e0-vis des p\u00f4les cliniques et m\u00e9dico-techniques<\/em> \u00bb. <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<\/strong><br \/>\nLes promoteurs de la r\u00e9forme ont d\u00fb faire attention \u00e0 ce que le p\u00f4le ne soit pas per\u00e7u comme une strate suppl\u00e9mentaire venant complexifier l\u2019organisation institutionnelle de l\u2019h\u00f4pital. \u00ab\u00a0<em>Le p\u00f4le est ressenti \u00e0 cet \u00e9gard par certains chefs de service ou cadres de sant\u00e9 comme constituant un \u00e9cran entre leur unit\u00e9 et la direction.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong><\/p>\n<h2>Les acteurs\u00a0dans le fonctionnement des p\u00f4les<\/h2>\n<p>Le directeur prend appui sur le CE, instance strat\u00e9gique de pilotage de l\u2019\u00e9tablissement, pour davantage \u00ab m\u00e9dicaliser \u00bb les d\u00e9cisions de gestion. La collaboration avec le pr\u00e9sident de la CME s\u2019en trouve renforc\u00e9e. L\u2019institution de la fonction de responsable de p\u00f4le r\u00e9duit le nombre de ses interlocuteurs et permet de r\u00e9gler plus en amont les \u00e9ventuels dysfonctionnements de l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0Les m\u00e9decins responsables de p\u00f4le ont \u00e9t\u00e9 nomm\u00e9s par le directeur g\u00e9n\u00e9ral. \u00ab <em>Les responsables de p\u00f4le en place sont dans leur grande majorit\u00e9 per\u00e7us par l\u2019\u00e9tablissement et ses personnels comme les plus l\u00e9gitimes \u00e0 assumer cette fonction.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le et mod\u00e9rateurs]<\/strong><br \/>\n\u00ab\u00a0<em>Le choix\u00a0du plus \u00e2g\u00e9 dans le grade le plus \u00e9lev\u00e9 a \u00e9t\u00e9 retenu pour son r\u00f4le de mod\u00e9rateur.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<br \/>\n<\/strong>Les responsables de p\u00f4le rencontr\u00e9s s\u2019inscrivent dans une d\u00e9marche collaborative et mettent en avant leur r\u00f4le d\u2019impulsion dans la conduite des projets de p\u00f4le.<\/p>\n<p>Les directeurs r\u00e9f\u00e9rents comme le directeur des ressources humaines (DRH) ou le directeur des affaires financi\u00e8res (DAF) peuvent, sur certains dossiers, se retrouver en porte-\u00e0-faux vis-\u00e0-vis du p\u00f4le dont ils sont r\u00e9f\u00e9rents. Le DRH conserve un r\u00f4le de pilotage en mati\u00e8re de gestion des ressources humaines (GRH) bien que la nouvelle gouvernance impacte la majorit\u00e9 de ses activit\u00e9s (r\u00e9flexion par p\u00f4le et non plus par service, tableaux de bord sociaux par p\u00f4le, d\u00e9l\u00e9gation des mensualit\u00e9s de remplacement et de la gestion des formations aux p\u00f4les). Garant du respect de la r\u00e9glementation, le DRH doit d\u00e9velopper de fa\u00e7on croissante un r\u00f4le de fournisseur d\u2019outils d\u2019\u00e9valuation (comp\u00e9tences, risques professionnels), de conseil et d\u2019expertise aupr\u00e8s des p\u00f4les. Pour le DAF, les personnes interrog\u00e9es soulignent principalement le changement de la relation avec les m\u00e9decins, devenus des interlocuteurs plus r\u00e9guliers. Les services de la direction des affaires financi\u00e8res se voient confier un r\u00f4le de communication renforc\u00e9 et d\u2019accompagnant aupr\u00e8s des p\u00f4les.<\/p>\n<p>Le responsable du DIM voit son r\u00f4le renforc\u00e9 par cette r\u00e9forme qui impose aux \u00e9tablissements, pour leur financement, de remonter les informations, qui doivent \u00eatre exhaustives et de qualit\u00e9, du programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) et qui concernent les activit\u00e9s. Les d\u00e9lais sont de plus en plus courts. Parall\u00e8lement, la r\u00e9forme de la nouvelle gouvernance s\u2019inscrit dans une d\u00e9marche de responsabilisation des acteurs et d\u2019une meilleure connaissance des donn\u00e9es d\u2019activit\u00e9s et de co\u00fbts. Les restructurations et le nouvel environnement hospitalier, marqu\u00e9s par le souci de d\u00e9livrer des soins de qualit\u00e9 dans un contexte budg\u00e9taire rigoureux, justifient une organisation permettant de produire un codage de qualit\u00e9 dans des d\u00e9lais courts et de d\u00e9velopper les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires pour r\u00e9pondre aux attentes de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re. Le responsable du DIM regrette toutefois de n\u2019\u00eatre pas toujours associ\u00e9 aux prises de d\u00e9cisions et de ne pas assister au CE de fa\u00e7on syst\u00e9matique.<\/p>\n<p>Le poste de directeur des soins n\u2019existe pas dans cet \u00e9tablissement : son r\u00f4le pourrait \u00eatre le recentrage des missions sur des objectifs transversaux et strat\u00e9giques. Il pourrait d\u00e9velopper des fonctions de conseil et d\u2019expertise (qualit\u00e9 et gestion des risques), tout en assurant des missions de coordination et de maintien de la coh\u00e9rence institutionnelle.\u00a0La mise en place effective des cadres administratifs de p\u00f4le\u00a0ne s\u2019est pas faite : les raisons invoqu\u00e9es pour expliquer cette absence sont \u00ab <em>l\u2019impossibilit\u00e9 de d\u00e9gager des ressources n\u00e9cessaires en interne \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement et la faiblesse des marges de man\u0153uvre budg\u00e9taires permettant la cr\u00e9ation de postes<\/em>\u00a0\u00bb. <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<br \/>\n<\/strong>Des membres r\u00e9f\u00e9rents (conseiller de gestion) \u00ab de la cellule financi\u00e8re \u00bb (p\u00f4le gestion et prospective) sont bien per\u00e7us par les p\u00f4les comme une \u00ab <em>interface utile avec la direction et comme les garants de la solidarit\u00e9 institutionnelle<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong> dans l\u2019\u00e9laboration des strat\u00e9gies des p\u00f4les. Cependant, ils ne peuvent pas r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019ensemble des difficult\u00e9s de gestion des p\u00f4les par manque de temps, et en aucun cas remplacer un cadre administratif de p\u00f4le. La direction a choisi de remplacer le cadre administratif par un bin\u00f4me conseiller de gestion et coordinateur de projets qui joue le r\u00f4le d\u2019appui m\u00e9thodologique pour la conduite de projets, en support du coordonnateur de p\u00f4le et du cadre de sant\u00e9.<\/p>\n<p>La nouvelle gouvernance accro\u00eet l\u2019int\u00e9r\u00eat port\u00e9 \u00e0 ce m\u00e9tier, m\u00eame si la mesure de son importance reste encore \u00e0 prendre. C\u2019est un partenaire pourtant jug\u00e9 privil\u00e9gi\u00e9 des p\u00f4les et son r\u00f4le est renforc\u00e9 en termes de suivi de l\u2019activit\u00e9 et d\u2019extraction de donn\u00e9es. Sa fonction p\u00e9dagogique vis-\u00e0-vis des responsables de p\u00f4le est fondamentale pour leur permettre de ma\u00eetriser au mieux les outils de suivi et de contr\u00f4le de l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n<p>Trois p\u00f4les ont \u00e9t\u00e9 dot\u00e9s d\u2019un cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 (CSS), les autres p\u00f4les \u00e9tant \u00ab supervis\u00e9s \u00bb par les surveillantes g\u00e9n\u00e9rales qui se partagent les secteurs de m\u00e9decine et de chirurgie. Ces cadres connaissent un accroissement de leur r\u00f4le et de leurs t\u00e2ches dans les domaines de la gestion et du management. \u00ab <em>Les CSS sont des acteurs essentiels dans la strat\u00e9gie et le pilotage du p\u00f4le. Ils ont un r\u00f4le important, que ce soit dans la prise de d\u00e9cision, la gestion des ressources humaines ou la mutualisation des ressources.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<br \/>\n<\/strong>Les cadres de sant\u00e9 ont un r\u00f4le essentiel dans l\u2019organisation, la gestion et l\u2019\u00e9valuation des activit\u00e9s qui rel\u00e8vent des comp\u00e9tences du personnel soignant. Les cadres rencontr\u00e9s estiment pourtant \u00ab <em>qu\u2019ils sont plus spectateurs qu\u2019acteurs dans les p\u00f4les et que les probl\u00e8mes quotidiens des services sont \u00e0 ce jour \u00e9loign\u00e9s des d\u00e9cisions prises au bureau de p\u00f4le<\/em> \u00bb. <strong>[Mod\u00e9rateurs]<br \/>\n<\/strong>\u00ab <em>L\u2019absence de repr\u00e9sentation des cadres de sant\u00e9 au sein du conseil ex\u00e9cutif<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong> a \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9e pour expliquer la diffusion relativement faible des enjeux de la r\u00e9forme aupr\u00e8s des \u00e9quipes soignantes.<\/p>\n<p>Le personnel soignant, hors cadres, a un faible niveau de connaissances de la r\u00e9forme, malgr\u00e9 un effort de communication fait par la direction (intranet, diffusion \u00e0 chaque salari\u00e9 d\u2019une plaquette et d\u2019un journal trimestriel depuis 2008). Quand le p\u00f4le est connu, il est souvent fait mention de la faible association du personnel aux d\u00e9cisions. Le fonctionnement en p\u00f4les ne fait pas partie des pr\u00e9occupations quotidiennes de la majorit\u00e9 des soignants, contrairement \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 qui est souvent mieux connue. On peut donc consid\u00e9rer qu\u2019il y a un faible degr\u00e9 d\u2019impr\u00e9gnation de la r\u00e9forme par le personnel soignant. Pour les personnels ayant un niveau de connaissances plus important, on constate que le regroupement en p\u00f4les ne suscite pas de franche hostilit\u00e9. Il est parfois per\u00e7u comme un facilitateur pour la mobilit\u00e9 interne et le dialogue entre services, et comme \u00e9tant de nature \u00e0 permettre des mutualisations favorables \u00e0 la bonne marche des services. Toutefois, certaines cat\u00e9gories de personnel craignent une trop forte mutualisation. En effet, le personnel est form\u00e9 \u00e0 une sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale qui demande de d\u00e9velopper une certaine technicit\u00e9. \u00ab\u00a0<em>Une polyvalence importante fait craindre une perte d\u2019expertise et de technique.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<br \/>\n<\/strong>Les professionnels soignants se sont montr\u00e9s dubitatifs quant aux liens \u00e0 \u00e9tablir entre nouvelle gouvernance et am\u00e9lioration de la prise en charge du patient.<\/p>\n<h2>Le fonctionnement en p\u00f4les<\/h2>\n<p>Les effets positifs de l\u2019organisation en p\u00f4les les plus fr\u00e9quemment cit\u00e9s sont la \u00ab\u00a0<em>r\u00e9duction du nombre d\u2019interlocuteurs<\/em> \u00bb <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<\/strong> et le d\u00e9cloisonnement des services, pr\u00e9lude \u00e0 l\u2019\u00e9mergence d\u2019un sentiment d\u2019appartenance \u00e0 une entit\u00e9 (entreprise) plus vaste. Pour certains, la mise en place des p\u00f4les s\u2019est traduite par \u00ab <em>une am\u00e9lioration des \u00e9changes entre services<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong>. Les coordonnateurs de p\u00f4le pensent que les liens avec la direction se sont am\u00e9lior\u00e9s. Nous pouvons constater une volont\u00e9 de d\u00e9cloisonnement des services et des cultures professionnelles, avec pour le corps m\u00e9dical une meilleure appr\u00e9hension de la dimension financi\u00e8re de leur activit\u00e9. Il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 mis en place de r\u00e8glement int\u00e9rieur (ou une charte de fonctionnement) des p\u00f4les. \u00c0 ce jour, son utilit\u00e9 n\u2019est pas av\u00e9r\u00e9e tant que la mission des p\u00f4les n\u2019est pas totalement comprise et organis\u00e9e. \u00ab <em>Celui-ci pourrait \u00eatre un r\u00e8glement global (trame commune) avec des sp\u00e9cificit\u00e9s par p\u00f4le (r\u00e8gles communes, obligations communes), donnant surtout la possibilit\u00e9 ou le pouvoir limit\u00e9 de gestion. <\/em>\u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le et Mod\u00e9rateurs]<\/strong><\/p>\n<h2>La d\u00e9l\u00e9gation de gestion<\/h2>\n<p>Au premier semestre 2009, aucune d\u00e9l\u00e9gation de gestion n\u2019a \u00e9t\u00e9 mise en place. \u00ab <em>Le contexte actuel de d\u00e9ficit de l\u2019h\u00f4pital appara\u00eet comme un frein \u00e0 la mise en \u0153uvre de la d\u00e9l\u00e9gation de gestion.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<br \/>\n<\/strong>Au sein de cet \u00e9tablissement, l\u2019\u00e9quipe de direction<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (8)<\/sup> ne semble pas favorable \u00e0 une d\u00e9centralisation des comp\u00e9tences au moment m\u00eame o\u00f9 les difficult\u00e9s financi\u00e8res de l\u2019h\u00f4pital imposent une coh\u00e9rence et une coh\u00e9sion d\u2019action. Il ne leur appara\u00eet aujourd\u2019hui ni pertinent ni prioritaire d\u2019avancer sur le dossier des d\u00e9l\u00e9gations de gestion tant que l\u2019h\u00f4pital sera dans un contexte de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier. Il peut \u00eatre craint en effet que cette d\u00e9concentration de gestion soit \u00e0 l\u2019origine d\u2019une augmentation des d\u00e9penses. Les r\u00e9sultats de l\u2019enqu\u00eate nationale de la nouvelle gouvernance, r\u00e9alis\u00e9e en mai 2008 par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9, montrent que moins de 50 % des \u00e9tablissements de sant\u00e9 ont mis en place les d\u00e9l\u00e9gations de gestion<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (9)<\/sup>. Certains acteurs de p\u00f4le (chefs de p\u00f4le) craignent le d\u00e9sinvestissement de leur c\u0153ur de m\u00e9tier, \u00e0 savoir l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale, au profit d\u2019une fonction de gestionnaire pour laquelle ils manquent de connaissance et d\u2019expertise.<\/p>\n<h2>De nouvelles mani\u00e8res\u00a0de travailler individuelles, collectives, institutionnelles<\/h2>\n<p>Elles avaient \u00e9t\u00e9 initi\u00e9es par la certification, qui avait permis de travailler ensemble autour d\u2019une table, entre tous les m\u00e9tiers. Il est not\u00e9 une bonne implication des \u00e9quipes param\u00e9dicales, avec une d\u00e9marche collective de polyvalence face \u00e0 la p\u00e9nurie de personnel.<\/p>\n<h2>Les impacts de la r\u00e9forme<\/h2>\n<p><strong>Impact sur les \u00e9quilibres financiers<br \/>\n<\/strong>\u00ab <em>Avec cette r\u00e9forme, l\u2019h\u00f4pital devient une entreprise de service, dans un contexte \u00e9conomique difficile, mais avec des contraintes et des r\u00e8gles \u00e9thiques.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong><br \/>\n\u00ab <em>La concertation et la priorisation d\u2019axes doivent am\u00e9liorer la gestion budg\u00e9taire globale. La mutualisation des moyens doit inciter, \u00e0 travers une meilleure efficience, \u00e0 accro\u00eetre la productivit\u00e9 afin de redresser les comptes de l\u2019h\u00f4pital et permettre un retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable d\u2019\u00e9tablissement]<\/strong><\/p>\n<p><strong>Impact sur la prise en charge\u00a0des patients<br \/>\n<\/strong>La mise en place des p\u00f4les semble avoir modifi\u00e9 les relations institutionnelles, mais leur trop r\u00e9cente mise en \u0153uvre ne permet pas de relever un r\u00e9el impact sur les pratiques professionnelles. Toutefois, des exemples positifs sont d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 perceptibles sur la prise en charge des patients, notamment sur la mutualisation des mat\u00e9riels et la mutualisation des personnels param\u00e9dicaux. La mutualisation m\u00e9dicale est plus complexe \u00e0 mettre en \u0153uvre, compte tenu des sp\u00e9cialisations et sp\u00e9cificit\u00e9s de chaque m\u00e9decin. Rappelons que les professionnels soignants se sont montr\u00e9s dubitatifs quant aux liens \u00e0 \u00e9tablir entre nouvelle gouvernance et am\u00e9lioration de la prise en charge du patient.<\/p>\n<p><strong>Impact sur le fonctionnement\u00a0des services<br \/>\n<\/strong>Le fonctionnement d\u2019un p\u00f4le implique des modes d\u2019organisation diff\u00e9rents de ceux des services ou d\u00e9partements. Les projets m\u00e9dicaux peuvent \u00eatre regroup\u00e9s sur plusieurs services du p\u00f4le, mais doivent \u00eatre soumis au conseil ex\u00e9cutif. La compl\u00e9mentarit\u00e9 entre les services d\u2019un m\u00eame p\u00f4le doit entra\u00eener plus de visibilit\u00e9, notamment pour des investissements li\u00e9s \u00e0 des projets d\u2019am\u00e9lioration des pratiques. Elle doit aussi permettre des projets communs de formation et de mutualisation. \u00ab <em>\u00c0 ce jour, on voit appara\u00eetre une \u00e9bauche de centralisation et de validation des besoins, d\u00e9cid\u00e9e par le bureau de p\u00f4le, sur des objectifs communs.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong><\/p>\n<p><strong>Impact sur le recrutement\u00a0et la gestion des ressources humaines<br \/>\n<\/strong>\u00ab <em>Le partage de savoirs et de comp\u00e9tences<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong>, \u00e0 travers une harmonisation des modes de prise en charge des patients dans des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales proches, doit permettre la mutualisation de certaines cat\u00e9gories de personnels, notamment les personnels infirmiers, aides-soignants et secr\u00e9taires. Les cadres de sant\u00e9 et infirmi\u00e8res rencontr\u00e9s soulignent une meilleure connaissance des uns et des autres et un rapprochement profitable \u00e0 la prise en charge des patients, ce qui constitue parfois une d\u00e9couverte. Des r\u00e9flexions en termes de mutualisation des personnels et de r\u00e9organisation des \u00e9quipes impr\u00e8gnent la plupart des services au sein des p\u00f4les. Des restructurations d\u2019\u00e9quipe ainsi qu\u2019une red\u00e9finition des profils de poste sont en cours dans certains p\u00f4les. La possibilit\u00e9 de remettre \u00e0 plat les effectifs et de les red\u00e9ployer devrait permettre, \u00e0 terme, une meilleure affectation des ressources, en fonction des besoins des diff\u00e9rents services. Dans le contexte actuel de difficult\u00e9s de recrutement d\u2019infirmi\u00e8res, l\u2019appartenance \u00e0 un p\u00f4le doit \u00eatre sp\u00e9cifi\u00e9e lors des recrutements afin de susciter la motivation des agents, ayant ainsi la possibilit\u00e9 d\u2019un parcours et d\u2019une \u00e9volution professionnels diversifi\u00e9s et attractifs au sein d\u2019un p\u00f4le. \u00ab <em>Le d\u00e9cloisonnement voulu est en train de s\u2019op\u00e9rer, ce qui permet plus de souplesse notamment pour g\u00e9rer l\u2019absent\u00e9isme. Si l\u2019affectation de l\u2019ensemble du personnel se faisait au niveau du p\u00f4le, il y aurait moins de difficult\u00e9s \u00e0 trouver des volontaires, surtout quand il s\u2019agit d\u2019aller remplacer au sein du p\u00f4le. Ce serait l\u00e0 un gain de temps et d\u2019\u00e9nergie consid\u00e9rable.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<br \/>\n<\/strong>\u00ab\u00a0<em>Il faut prioriser et d\u00e9finir des objectifs clairs pour un p\u00f4le afin d\u2019\u00e9tablir le profil et le parcours professionnel type des personnels soignants. L\u2019am\u00e9lioration des relations humaines, notamment au niveau des cadres de sant\u00e9, doit apporter un r\u00e9el progr\u00e8s de mutualisation, de mobilit\u00e9 et de compl\u00e9mentarit\u00e9 des personnels, tant m\u00e9dicaux que soignants.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]\u00a0<\/strong>Mais \u00ab <em>le manque d\u2019autonomie des cadres sup\u00e9rieurs de p\u00f4les, dans le recrutement, ne favorise pas le d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9<\/em> \u00bb. <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong><\/p>\n<p>\u00c0 ce jour, dans cet \u00e9tablissement, les mutualisations de personnels dans les p\u00f4les sont encore insuffisamment r\u00e9alis\u00e9es. Au niveau du corps m\u00e9dical, \u00ab <em>le principal blocage relev\u00e9 \u00e9tant la sp\u00e9cialisation m\u00e9dicale<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong>. \u00ab <em>Pour les personnels infirmiers et aides-soignants, il est n\u00e9cessaire de permettre une formation avant de leur faire exercer une nouvelle activit\u00e9.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong> Cependant, les cadres soignants et nombre de personnels soulignent la difficult\u00e9 dans la pratique de faire accepter ce type de r\u00e9organisation. \u00ab <em>Une information insuffisante du personnel avant et pendant la mise en place du p\u00f4le a pu \u00eatre v\u00e9cue comme une dichotomie, surtout pour le personnel ayant une anciennet\u00e9 importante<\/em> \u00bb. <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong><\/p>\n<blockquote><p>L\u2019appropriation de la r\u00e9forme par les m\u00e9decins et les cadres soignants s\u2019av\u00e8re un atout notable quant \u00e0 la rapidit\u00e9 et au bon d\u00e9ploiement de la nouvelle gouvernance.<\/p><\/blockquote>\n<p><strong>Impact sur la formation des personnels<br \/>\n<\/strong>La DRH s\u2019implique dans la conduite de projet et la conduite de changement, en organisant et rendant obligatoire des formations pour les cadres (animation d\u2019\u00e9quipe, conduite de r\u00e9union, etc.). Il faut \u00e9tablir un plan de formation sp\u00e9cifique par p\u00f4le (avec \u00e9tablissement d\u2019un contrat de formation conseill\u00e9e, voire obligatoire). La politique de formation doit \u00eatre clairement affich\u00e9e. \u00ab <em>Il faut d\u00e9velopper des formations en harmonie pour la prise en charge de patients sp\u00e9cifiques, ainsi que pour une utilisation optimale des mat\u00e9riels et des nouveaux \u00e9quipements. Cela afin de permettre une meilleure mutualisation des personnels soignants, notamment dans les services m\u00e9dico-techniques.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong> Ce qu\u2019un des p\u00f4les a mis en \u0153uvre.<\/p>\n<p><strong>Impact sur les activit\u00e9s nouvelles et les projets<br \/>\n<\/strong>Dans les p\u00f4les rencontr\u00e9s, il y a une dynamique sur des projets communs permettant de d\u00e9velopper des activit\u00e9s. Ceux-ci sont pr\u00e9sent\u00e9s lors des bureaux de p\u00f4le, valid\u00e9s puis pr\u00e9sent\u00e9s par le coordonnateur \u00e0 la direction et au Comex (comit\u00e9 ex\u00e9cutif de l\u2019h\u00f4pital). La validation du projet au sein du p\u00f4le est per\u00e7ue comme un point positif qui renforce la mise en place d\u2019activit\u00e9s nouvelles. La pr\u00e9sence de la cellule de coordination de projets aux r\u00e9unions de p\u00f4le favorise la coh\u00e9sion. \u00ab <em>Le regroupement d\u2019activit\u00e9s permet des activit\u00e9s compl\u00e9mentaires, le d\u00e9veloppement de la recherche, mais surtout une meilleure coh\u00e9rence \u00e0 l\u2019offre de soins (plus compl\u00e8te).<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong><\/p>\n<p><strong>Des impacts difficiles \u00e0 mesurer<br \/>\n<\/strong>Cette mise en place des p\u00f4les n\u2019est pas v\u00e9cue comme une contrainte suppl\u00e9mentaire pour cet \u00e9tablissement \u00e9voluant dans un contexte financier d\u00e9licat. Les effets de la mise en place des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 sont \u00e0 mettre en parall\u00e8le avec le contexte propre \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement qui est confront\u00e9 \u00e0 l\u2019application d\u2019un plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier. Ce dernier p\u00e8se largement sur sa gestion et sur les possibilit\u00e9s de mobiliser les acteurs. La r\u00e9ussite de cette r\u00e9forme d\u00e9pend de la dynamique de mise en \u0153uvre, li\u00e9e \u00e0 l\u2019implication de l\u2019ensemble des acteurs. Si la direction a impuls\u00e9 et conduit les changements, leur vision de la nouvelle gouvernance a \u00e9t\u00e9 d\u00e9terminante sur les \u00e9volutions d\u2019organisation et, \u00e0 terme, sur la prise en charge des patients. L\u2019appropriation de la r\u00e9forme par les m\u00e9decins et les cadres soignants s\u2019av\u00e8re un atout notable quant \u00e0 la rapidit\u00e9 et au bon d\u00e9ploiement de la nouvelle gouvernance.<\/p>\n<h2>Point de vue g\u00e9n\u00e9ral sur la mise en place des p\u00f4les<\/h2>\n<p>Apr\u00e8s deux ann\u00e9es de mise en place, les personnes interview\u00e9es lors des entretiens ont pu s\u2019exprimer sur les avantages et inconv\u00e9nients de cette r\u00e9forme, les d\u00e9rives possibles tout en donnant leur d\u00e9finition d\u2019un \u00ab bon p\u00f4le \u00bb. Ces \u00e9l\u00e9ments sont autant d\u2019indicateurs de suivi de la mise en \u0153uvre de la r\u00e9forme pris en compte par l\u2019\u00e9tablissement .<\/p>\n<p><strong>Les principaux avantages<br \/>\n<\/strong>\u00ab <em>Le sentiment d\u2019appartenance des \u00e9quipes \u00e0 un groupe professionnel<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le d\u00e9cloisonnement de l\u2019h\u00f4pital<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>une meilleure compr\u00e9hension des probl\u00e8mes m\u00e9dicaux \u00e9conomiques (outils de pilotage, tableaux de bord\u2026)<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le partage d\u2019exp\u00e9rience<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>la simplification des d\u00e9cisions m\u00e9dicales<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>la f\u00e9d\u00e9ration des individualit\u00e9s<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>une r\u00e9flexion commune institutionnelle<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>une dynamique de changement culturel<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le passage d\u2019une situation statique \u00e0 une situation dynamique<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>force et collaboration dans l\u2019organisation et la gestion des p\u00f4les<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>meilleure structuration de l\u2019h\u00f4pital si la communication et les limites du p\u00f4le sont bien faites<\/em> \u00bb.<strong> [Responsables de p\u00f4le et Mod\u00e9rateurs]<\/strong><\/p>\n<p><strong>Les principaux inconv\u00e9nients<br \/>\n<\/strong>\u00ab <em>Le risque de balkanisation<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le probl\u00e8me de communication interp\u00f4les<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>un d\u00e9calage dans les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires \u00e0 la gestion des p\u00f4les<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le risque de disparit\u00e9 entre services au sein d\u2019un p\u00f4le<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le fait que certains acteurs n\u2019y trouvent pas l\u2019\u00e9coute attendue et leur place<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le risque de mauvaise utilisation ou d\u2019erreur de mise en \u0153uvre des p\u00f4les, pouvant \u00eatre d\u00e9l\u00e9t\u00e8re pour la CME<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>une strate rajout\u00e9e sur le fonctionnement organisationnel de service<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>la d\u00e9l\u00e9gation de signature et de budget non mise en place<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le risque de voir des p\u00f4les h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>une instance de plus<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le et Mod\u00e9rateurs]<\/strong>.<\/p>\n<p>Il n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 fait \u00e9tat d\u2019inconv\u00e9nients majeurs aupr\u00e8s du personnel soignant au bout de dix-huit mois.<\/p>\n<p><strong>Les d\u00e9rives possibles<br \/>\n<\/strong>\u00ab <em>Trop de projets difficiles \u00e0 g\u00e9rer dans un contexte financier d\u00e9favorable<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le risque de voir minimiser ou ignorer certaines activit\u00e9s<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>l\u2019abandon d\u2019un projet d\u2019un p\u00f4le si pas de soutien de la DG<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>le risque de favorisation de certains p\u00f4les ou services (trop forte repr\u00e9sentation)<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>une trop forte personnalit\u00e9 du coordinateur de p\u00f4le au niveau du processus de d\u00e9cision<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>un chef de p\u00f4le favorisant son service, notamment sur le plan financier<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>une mauvaise gestion du personnel<\/em> \u00bb ; \u00ab <em>une moins bonne prise en charge des patients, par moindre implication des soignants ou manque de formation sp\u00e9cifique \u00e0 une sp\u00e9cialit\u00e9<\/em> \u00bb. <strong>[Responsable de p\u00f4le et Mod\u00e9rateurs]<\/strong><\/p>\n<p>Des pistes d\u2019am\u00e9lioration ont \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9es : aider les p\u00f4les en difficult\u00e9 en soutenant la dynamique et en identifiant les choix prioritaires ; revoir l\u2019organisation non pens\u00e9e avant la mise en place de la r\u00e9forme ; travailler sur la conduite de changement collective dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019h\u00f4pital, comme la mutualisation par contrat.\u00a0Pour les personnes interrog\u00e9es, un \u00ab bon p\u00f4le \u00bb, c\u2019est \u00ab <em>un p\u00f4le \u00e9mergent s\u2019inscrivant dans une dynamique institutionnelle qui construit des projets (projet d\u2019\u00e9tablissement), qui implique ses personnels, \u00e9value ses actions, communique et diffuse de l\u2019information<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong> ; \u00ab <em>Une \u00e9quipe dynamique, sensibilis\u00e9e aux nouvelles orientations, identifiant les besoins du secteur, en tenant compte et en menant des actions avec toutes les cat\u00e9gories de personnels et tous les m\u00e9tiers. Ce qui permet une mutualisation des moyens humains et mat\u00e9riels par d\u00e9cloisonnement des services<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong> ; \u00ab <em>Une coh\u00e9rence m\u00e9dicale, responsable d\u2019un projet commun. Force de propositions avec la direction sur la base d\u2019indicateurs m\u00e9dico-\u00e9conomiques, permettant l\u2019efficience \u00e9conomique et l\u2019\u00e9quilibre financier<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]<\/strong>.<\/p>\n<h2>Les indicateurs pour \u00e9valuer les effets de la r\u00e9forme\u00a0sur l\u2019am\u00e9lioration du service m\u00e9dical<\/h2>\n<p>Les indicateurs de nature \u00e0 \u00e9valuer les effets de la mise en place des p\u00f4les sur l\u2019am\u00e9lioration du service m\u00e9dical rendu restent insuffisants. Le suivi d\u2019indicateurs qualitatifs est encore peu d\u00e9velopp\u00e9. \u00ab <em>Il y a peu de r\u00e9actions n\u00e9gatives de l\u2019ensemble du personnel, et une tr\u00e8s bonne capacit\u00e9 d\u2019adaptation.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]\u00a0<\/strong>L\u2019\u00e9tablissement s\u2019inscrit pourtant dans une logique d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 de la prise en charge du patient. L\u2019harmonisation des pratiques professionnelles n\u2019est pas du ressort des p\u00f4les mais concerne chaque discipline m\u00e9dicale et doit \u00eatre envisag\u00e9e dans le cadre de la politique d\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p>Certains acteurs ne distinguent pas les effets de cette nouvelle organisation par rapport aux autres r\u00e9formes, telles que la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et la certification. Selon les interlocuteurs rencontr\u00e9s, la certification impacte davantage les politiques de qualit\u00e9 des \u00e9tablissements que la nouvelle gouvernance. \u00ab <em>Passage d\u2019une situation statique (budget global) \u00e0 une situation dynamique (T2A) qui oblige \u00e0 \u00eatre dans le mouvement et dans le changement.<\/em> \u00bb <strong>[Responsable de p\u00f4le]\u00a0<\/strong>S\u2019il est difficile d\u2019\u00e9tablir un lien direct entre la mise en place des p\u00f4les et l\u2019\u00e9volution des pratiques professionnelles, des impacts li\u00e9s \u00e0 cette r\u00e9forme sont cependant perceptibles sur le service m\u00e9dical rendu et sur l\u2019organisation de la prise en charge des patients dans l\u2019\u00e9tablissement. \u00ab <em>Le plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier peut permettre de \u201cbooster\u201d le management, notamment si le regroupement de services se fait par zones g\u00e9ographiques.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong><\/p>\n<p>La d\u00e9finition d\u2019une organisation adapt\u00e9e au parcours de sant\u00e9 du patient est un pr\u00e9alable \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de la prise en charge m\u00e9dicale. Les professionnels de sant\u00e9 estiment que la nouvelle gouvernance a eu quelques impacts sur leurs pratiques professionnelles m\u00eame si ceux-ci demeurent faibles en termes de r\u00e9percussions sur la prise en charge des patients. \u00ab <em>Cette r\u00e9forme a chang\u00e9 la facette de l\u2019h\u00f4pital, elle a permis de prendre un tournant. C\u2019est une \u00e9volution positive malgr\u00e9 des freins culturels, pour laquelle il faut du temps.<\/em> \u00bb <strong>[Mod\u00e9rateurs]<\/strong>\u00a0Dans l\u2019\u00e9tablissement, la mise en place des p\u00f4les n\u2019a pas entra\u00een\u00e9 un r\u00e9el d\u00e9cloisonnement des services regroup\u00e9s en p\u00f4les. Il semble pour certains que cela ait favoris\u00e9 les \u00e9changes sur les pratiques professionnelles, \u00e9changes que l\u2019organisation en services ne favorisait pas auparavant.<\/p>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Apr\u00e8s deux ans de mise en \u0153uvre dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9 anticipateur de la r\u00e9forme, les interview\u00e9s ont une assez bonne opinion de la r\u00e9forme et la nouvelle gouvernance commence \u00e0 \u00eatre effective. Des avanc\u00e9es certaines ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es :<\/p>\n<ul>\n<li>le p\u00e9rim\u00e8tre des p\u00f4les est rest\u00e9 globalement le m\u00eame ;<\/li>\n<li>le CE est en place et s\u2019essaye \u00e0 la strat\u00e9gie et \u00e0 la mutualisation ;<\/li>\n<li>de nouveaux \u00e9quilibres se mettent en place entre la direction et les p\u00f4les ;<\/li>\n<li>le cadre administratif de p\u00f4le y joue un r\u00f4le essentiel d\u2019interface et dans une large mesure de p\u00e9dagogue et d\u2019accompagnateur pour des apprentissages au niveau des p\u00f4les. En d\u00e9veloppant des comp\u00e9tences au sein de leurs multiples t\u00e2ches pour s\u2019adapter aux nouvelles r\u00e9formes dans une ambiance de pressions \u00e9conomique et juridique importantes, ces acteurs ont r\u00e9alis\u00e9 des apprentissages collectifs et organisationnels, voire culturels, qui permettent la mobilisation d\u2019initiatives, l\u2019int\u00e9gration de la diversit\u00e9 de projets individuels pour une capacit\u00e9 d\u2019action collective responsable et de qualit\u00e9, t\u00e9moin de la modernisation de l\u2019action publique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (10)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>La mise en \u0153uvre de la nouvelle gouvernance,un travail \u00e0 long terme<\/h2>\n<p>Les changements auxquels l\u2019h\u00f4pital doit faire face sont en partie issus de contraintes externes. Les acteurs en interne ne sont pas tous persuad\u00e9s de leur n\u00e9cessit\u00e9 et de leurs bienfaits. Cette \u00e9tude peut venir confirmer, pour le personnel soignant, les arguments avanc\u00e9s par le rapport Couanau<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (11)<\/sup> pour expliquer le mal-\u00eatre des soignants : augmentation croissante de la charge en soins ; manque de temps dans leur pratique quotidienne pour s\u2019occuper des patients\u00a0; manque r\u00e9current d\u2019effectifs. Elle peut aussi venir confirmer l\u2019opposition ressentie par ces personnels dans un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 entre objectifs \u00e9conomiques de \u00ab l\u2019h\u00f4pital entreprise \u00bb et les objectifs de missions de service public de \u00ab l\u2019h\u00f4pital r\u00e9publicain \u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (12)<\/sup>. L\u2019int\u00e9r\u00eat pour un h\u00f4pital d\u2019adopter le nouveau sch\u00e9ma d\u2019organisation propos\u00e9 \u00e9chappe <em>a priori<\/em> aux professionnels hospitaliers, qui y voient une r\u00e9forme de plus, rigide, normative, voire technocratique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (13)<\/sup>. Les professionnels rencontr\u00e9s esp\u00e8rent voir la performance s\u2019accro\u00eetre dans les ann\u00e9es \u00e0 venir (avec notamment la diffusion d\u2019une culture m\u00e9dico-\u00e9conomique), mais ne constatent pas aujourd\u2019hui un lien clair entre organisation en p\u00f4le et performance.<\/p>\n<p>Pr\u00e9voir l\u2019activit\u00e9 et la chiffrer est un nouvel exercice pour les acteurs de sant\u00e9 (chef de p\u00f4le et cadre de sant\u00e9). La gestion du p\u00f4le est l\u2019occasion de faire des \u00e9conomies mesurables si les tableaux de bord de suivi existent. Dans cet \u00e9tablissement, il existe un suivi budg\u00e9taire par p\u00f4le. Ce suivi est ind\u00e9pendant de la d\u00e9l\u00e9gation de gestion, car c\u2019est l\u2019ensemble de la performance m\u00e9dico-\u00e9conomique du p\u00f4le qui est \u00e9valu\u00e9, selon des crit\u00e8res d\u00e9finis lors des bureaux de p\u00f4le. En juin 2009, le d\u00e9ficit d\u2019outils m\u00e9dico-\u00e9conomiques (tableaux de bord) ne permet pas de comparer les p\u00f4les. Cette comparaison pourrait \u00eatre source d\u2019\u00e9mulation comme elle peut \u00eatre source d\u2019inqui\u00e9tude, la comp\u00e9tition interp\u00f4les n\u2019\u00e9tant pas jug\u00e9e souhaitable par les acteurs.<\/p>\n<p>Les effets de la nouvelle gouvernance sur la performance sont pour l\u2019heure plus attendus que constat\u00e9s. Il appara\u00eet que l\u2019\u00e9valuation de l\u2019impact de la mise en place de cette r\u00e9forme se heurte \u00e0 certains \u00e9l\u00e9ments de contexte : manque de recul des acteurs pour en mesurer les effets, concomitance des autres r\u00e9formes hospitali\u00e8res, d\u00e9finition de nouvelles organisations en cours, \u00e9volution des m\u00e9tiers \u00e0 int\u00e9grer, mais surtout, les effets de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 semblent plus sensibles que les effets de cette nouvelle gouvernance.\u00a0Le directeur g\u00e9n\u00e9ral estime que la mise en place partielle avec parcimonie de la r\u00e9forme a laiss\u00e9 plus d\u2019autonomie dans le dimensionnement du conseil ex\u00e9cutif. De nouveaux \u00e9quilibres se mettent en place entre la direction et les p\u00f4les.<\/p>\n<p>Cette mutation se fait par \u00e0-coups. Les mots utilis\u00e9s sont trop forts de sens sp\u00e9cifiques et ils peuvent freiner l\u2019\u00e9volution. La nouvelle gouvernance est \u00e9galement per\u00e7ue comme une source de travail suppl\u00e9mentaire (n\u00e9cessit\u00e9 de produire des analyses \u00e0 la fois au niveau global, au niveau des services et au niveau des p\u00f4les, et augmentation du nombre de r\u00e9unions).\u00a0Le d\u00e9coupage en p\u00f4les doit \u00eatre un moyen d\u2019allouer plus efficacement les ressources (d\u00e9penser mieux \u00e0 qualit\u00e9 constante), de responsabiliser les services (connaissance des prix et prise de conscience des co\u00fbts), de r\u00e9duire le foss\u00e9 entre administration, soignants et m\u00e9decins, et de simplifier les relations entre les services de soins et la direction.\u00a0Les personnels rencontr\u00e9s demandent d\u2019autres formes de communications que celles donn\u00e9es sur le site intranet ou le journal interne trimestriel. Ils appr\u00e9cieraient des r\u00e9unions d\u2019information avec l\u2019\u00e9quipe de direction. Ces \u00e9l\u00e9ments sont retrouv\u00e9s par la m\u00eame \u00e9tude dans un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 qui a d\u00e9cid\u00e9 de r\u00e9aliser des r\u00e9unions d\u2019explication avec le public int\u00e9ress\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (14)<\/sup>.<\/p>\n<h2>\u00catre un bon manager \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/h2>\n<p><strong>Chronique des changements\u00a0\u00e0 inventer<br \/>\n<\/strong>Les prises en compte des forces, des inconv\u00e9nients et des d\u00e9rives doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es pour arriver le plus pr\u00e8s possible du \u00ab bon p\u00f4le \u00bb des personnes interview\u00e9es. Au cours de cette \u00e9tape de construction, les managers doivent adapter leur strat\u00e9gie \u00e0 cette r\u00e9alit\u00e9 de terrain et aux enjeux institutionnels.<\/p>\n<p><strong>Nouveaux r\u00f4les\u00a0et missions des cadres<br \/>\n<\/strong>Les cadres de proximit\u00e9 manageant une \u00e9quipe, repr\u00e9sentent l\u2019ossature du fonctionnement du p\u00f4le et de l\u2019h\u00f4pital. De par leur place sp\u00e9cifique dans les organisations, les cadres sont les relais des changements successifs organisationnels et gestionnaires et se trouvent en premi\u00e8re ligne de la mise en \u0153uvre de r\u00e9formes, comme la nouvelle gouvernance. Les m\u00e9tiers et donc les comp\u00e9tences attendues de ces managers se transforment radicalement et n\u00e9cessitent la compr\u00e9hension et la ma\u00eetrise de nouveaux champs (informations m\u00e9dico-\u00e9conomiques, contr\u00f4le de gestion, n\u00e9gociation, etc.). Le r\u00f4le du cadre est central dans l\u2019information des changements, le point central demeurant le management des \u00e9quipes. Mais la fonction cadre est, aujourd\u2019hui, beaucoup plus d\u00e9pendante des autres services et reli\u00e9e \u00e0 des lieux de d\u00e9cisions multiples dont elle doit porter et assumer les d\u00e9cisions. Les cadres se retrouvent dans un r\u00f4le de m\u00e9diateur et de \u00ab passeur \u00bb entre les d\u00e9cisions auxquelles ils ne participent pas et les \u00e9quipes de terrain. Ils sont au c\u0153ur du dialogue social des \u00e9tablissements.<\/p>\n<p>C\u2019est pourquoi l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019une r\u00e9forme telle que la nouvelle gouvernance ne peut r\u00e9sulter que de la motivation et de l\u2019implication de tous ses professionnels dans l\u2019\u00e9laboration et la mise en \u0153uvre des projets, dont les cadres de proximit\u00e9. C\u2019est au travers de leur l\u00e9gitimit\u00e9 \u00e0 agir et de la place accord\u00e9e aux projets que les cadres de proximit\u00e9 pourront mesurer leur int\u00e9gration dans la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re. Les cadres doivent \u00eatre impliqu\u00e9s dans la d\u00e9finition des objectifs strat\u00e9giques et les processus de d\u00e9cision des p\u00f4les et de l\u2019\u00e9tablissement. Le management doit \u00eatre participatif. Cela n\u00e9cessite une transparence de l\u2019information aux cadres sur les \u00e9volutions de leur \u00e9tablissement. Il faut \u00e9galement clarifier les lignes hi\u00e9rarchiques et fonctionnelles par une d\u00e9finition du positionnement de l\u2019encadrement : p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019intervention, niveau de d\u00e9cision et \u00e9valuateurs. Les notions d\u2019autorit\u00e9 fonctionnelle et hi\u00e9rarchique risquent de se confondre et de se complexifier avec la loi du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires (HPST) : \u00ab <em>Le responsable m\u00e9dical de p\u00f4le a autorit\u00e9 fonctionnelle [\u2026]. Le responsable de p\u00f4le peut \u00eatre assist\u00e9 par un ou plusieurs collaborateurs [\u2026].<\/em> \u00bb<\/p>\n<p><strong>Vers de nouveaux r\u00f4les pour le cadre sup\u00e9rieur de p\u00f4le<br \/>\n<\/strong>Le d\u00e9coupage en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 impacte\u00a0 sur la place et le r\u00f4le de chacun des acteurs. Le m\u00e9decin chef de p\u00f4le se retrouve dans une position de manager et de gestionnaire en plus d\u2019\u00eatre d\u2019abord m\u00e9decin. Les cadres sup\u00e9rieurs doivent s\u2019adapter et faire \u00e9voluer leur r\u00f4le. Devenus avec les chefs de p\u00f4le des interlocuteurs privil\u00e9gi\u00e9s de la direction, ils sont conduits \u00e0 ajuster leurs mani\u00e8res de faire et \u00e0 d\u00e9velopper de nouvelles comp\u00e9tences. Le CSS a, \u00e0 l\u2019\u00e9vidence, un nouveau r\u00f4le \u00e0 jouer.<\/p>\n<p>Pour assurer au mieux leurs nouvelles missions, asseoir un positionnement plus strat\u00e9gique et visionnaire au sein du p\u00f4le et contribuer par leurs missions transversales \u00e0 la coh\u00e9rence institutionnelle<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (15)<\/sup>, les CSS doivent \u00eatre accompagn\u00e9s. Cet accompagnement peut s\u2019inscrire dans le cadre d\u2019une collaboration des \u00e9quipes de direction avec celles responsables de p\u00f4le dans laquelle le CSS peut proposer une strat\u00e9gie manag\u00e9riale des soignants. Bien que cette r\u00e9organisation puisse \u00eatre compliqu\u00e9e, l\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019\u00e9tablissement doit primer sur les sentiments personnels. <em>A contrario<\/em>, les bonnes solutions font appels \u00e0 la coh\u00e9rence des regroupements avec le projet d\u2019\u00e9tablissement et, \u00e9ventuellement, les contraintes architecturales. Le CSS doit manager l\u2019innovation, l\u2019initiative et g\u00e9rer les incertitudes. Il peut conditionner l\u2019adh\u00e9sion au projet ou son rejet. Il doit \u00eatre un f\u00e9d\u00e9rateur qui organise avec m\u00e9thode et de fa\u00e7on ordonn\u00e9e l\u2019accompagnement des \u00e9quipes. Ces \u00e9quipes fonctionnent \u00e0 partir de normes collectives, souvent implicites, influenc\u00e9es par l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale et l\u2019encadrement qui conditionnent l\u2019appartenance \u00e0 un collectif professionnel. Dans le cadre des restructurations, les professionnels doivent \u00e9laborer et int\u00e9grer de nouvelles normes et\/ou valeurs professionnelles ou les r\u00e9\u00e9quilibrer. Le CSS doit contribuer \u00e0 cette construction collective et individuelle en engageant un travail avec les \u00e9quipes concern\u00e9es. Percevoir le changement, c\u2019est aussi donner du pouvoir aux acteurs, leur permettre de participer \u00e0 la construction d\u2019une nouvelle r\u00e9alit\u00e9. Plac\u00e9es en situation de coproducteurs, ses \u00e9quipes se sentiront plus responsables, plus impliqu\u00e9es, donc plus efficientes. La r\u00e9ussite du changement passe d\u2019abord par l\u2019implication de ceux-l\u00e0 m\u00eames qui doivent le conduire, car le changement est un processus collectif de cr\u00e9ation et d\u2019apprentissage, une conqu\u00eate institutionnelle. Ce changement est fait de cr\u00e9ations et d\u2019acquisitions de nouveaux mod\u00e8les relationnels, de nouveaux modes de raisonnements, mais surtout de nouvelles capacit\u00e9s collectives.<\/p>\n<p>Ainsi le CSS a-t-il un r\u00f4le important dans le d\u00e9veloppement professionnel continu, d\u00e9fini \u00e0 l\u2019article 59, titre II, XX, art. L. 4382-1 du CSP<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (16)<\/sup> de la loi HPST. Le cadre sup\u00e9rieur de p\u00f4le doit poss\u00e9der des comp\u00e9tences de coordonnateur entre les composants et les acteurs du syst\u00e8me dans lequel ils \u00e9voluent, mais aussi d\u2019innovateur dans le d\u00e9veloppement continu de la qualit\u00e9 du service rendu aux patients, et de formateur dans le d\u00e9veloppement de la performance collective. Cette performance se d\u00e9finit comme la mesure de l\u2019efficience et de l\u2019efficacit\u00e9 \u00e0 l\u2019aide d\u2019indicateurs quantitatifs (activit\u00e9s aff\u00e9rentes aux soins par exemple), mais aussi qualitatifs pertinents (audits cibl\u00e9s, r\u00e9f\u00e9rences et crit\u00e8res de manuel de certification). Elle associe ces indicateurs aux \u00e9l\u00e9ments de comptabilit\u00e9 analytique existants. Le CSS va contribuer \u00e0 transformer l\u2019\u00e9v\u00e9nement \u00ab r\u00e9forme \u00bb en opportunit\u00e9 de la restructuration pour \u00ab repenser les pratiques de soins, de fonctionnement et d\u2019organisation \u00bb, mais aussi la possibilit\u00e9 pour les soignants d\u2019acqu\u00e9rir une \u00ab vision institutionnelle \u00bb ou de \u00ab nouvelles comp\u00e9tences \u00bb que l\u2019on peut imaginer avec des raisonnements cliniques et organisationnels. Le CSS a un r\u00f4le central pour initier un management r\u00e9nov\u00e9. Il doit permettre aux acteurs de s\u2019approprier ce changement comme une possibilit\u00e9 d\u2019innover, d\u2019inventer, de s\u2019organiser, pour travailler. Il doit les faire adh\u00e9rer au projet, canaliser les r\u00e9sistances et donc r\u00e9ussir. La cr\u00e9ation des p\u00f4les donne une place majeure au CSS dont le r\u00f4le \u00e9volue et le positionnement se renforce dans cette nouvelle organisation<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (17)<\/sup>. Une dimension plus politique de leur mission appara\u00eet avec une n\u00e9cessit\u00e9 de communiquer sur ces changements. L\u2019\u00e9volution la plus significative \u00e9tant l\u2019aspect gestion, notamment la collaboration plus \u00e9troite avec les m\u00e9decins, et la participation \u00e0 la strat\u00e9gie du p\u00f4le au travers du projet de p\u00f4le. Le trin\u00f4me CSS\/m\u00e9decin coordonnateur de p\u00f4le\/cadre administratif appara\u00eet alors n\u00e9cessaire dans ce contexte de d\u00e9veloppement de la performance collective, pour une utilisation plus efficiente des indicateurs et des tableaux de bord. Les CSS peuvent aussi devenir strat\u00e8ges lors des CPOM des Sros car ils connaissent le potentiel des personnels et peuvent participer \u00e0 l\u2019\u00e9laboration de la strat\u00e9gie de l\u2019\u00e9tablissement (par leur exp\u00e9rience dans d\u2019autres \u00e9tablissements et d\u2019autres activit\u00e9s).<\/p>\n<p>La strat\u00e9gie manag\u00e9riale du CSS doit \u00e9voluer vers plus de collaboration, plus de communication et de n\u00e9gociation afin de s\u00e9curiser l\u2019activit\u00e9 du p\u00f4le. Le CSS doit se distancer du terrain pour prendre du recul, afin de pouvoir envisager les initiatives et\/ou les r\u00e9ajustements avec rigueur, analyse et raison. Il doit \u00e9galement s\u2019extraire du p\u00f4le en participant \u00e0 des missions transversales<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (18)<\/sup>, garantes d\u2019une action d\u00e9cloisonn\u00e9e. Ainsi, lors de changements de personnes \u00e0 l\u2019\u00e9tage directorial, et de postes vacants \u00e0 ce niveau, le CSS est le garant de la solidit\u00e9 de l\u2019\u00e9difice. Les CSS, comme les professionnels de sant\u00e9 publique de l\u2019\u00c9tat, de l\u2019Assurance Maladie et les responsables de p\u00f4les des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et priv\u00e9s, manageurs des politiques de sant\u00e9 publique, sont devenus aussi les constructeurs et les garants, voire les instigateurs, d\u2019un int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral articul\u00e9 autour de la sant\u00e9 publique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (19)<\/sup>.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>La nouvelle gouvernance transforme radicalement l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital. Les p\u00f4les sont centr\u00e9s autour de deux exigences majeures pour un \u00e9tablissement de sant\u00e9 : la qualit\u00e9 qui doit conduire \u00e0 conjuguer le respect des standards de soins ; et l\u2019efficience, qui impose d\u2019allouer les ressources \u00e0 l\u2019activit\u00e9 en fonction de leur pertinence en mati\u00e8re de sant\u00e9 pour le bassin de la population de l\u2019h\u00f4pital.\u00a0L\u2019organisation en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 pr\u00e9sente un certain nombre d\u2019int\u00e9r\u00eats manag\u00e9riaux et favorise le partage des cultures. Cette organisation innovante permet de responsabiliser les professionnels, de les impliquer dans l\u2019acte de gestion et de d\u00e9placer le processus d\u00e9cisionnel du sommet vers la base selon le principe de subsidiarit\u00e9. Les CSS repr\u00e9sentent l\u2019un des maillons forts du management moderne de l\u2019h\u00f4pital et des politiques de sant\u00e9 publique. Cela repr\u00e9sente un v\u00e9ritable enjeu pour la direction qui doit mobiliser les professionnels dans cette dynamique participative.<\/p>\n<p>La mise en place de l\u2019organisation en p\u00f4le encore r\u00e9cente dans cet \u00e9tablissement ne laisse pas encore le recul suffisant pour en mesurer les effets. Elle s\u2019inscrit totalement dans le contrat de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire. Celui-ci repose sur la mise en \u0153uvre d\u2019un plan directeur (ouverture d\u2019un nouveau b\u00e2timent m\u00e9dico-technique), la ma\u00eetrise des d\u00e9penses et la progression des recettes. C\u2019est sans doute la premi\u00e8re cause pour justifier le faible impact de ce changement culturel sur la prise en charge des patients, notamment lorsqu\u2019il n\u2019y a pas de projet m\u00e9dical commun entre les services qui le composent. Si les changements organisationnels ne permettent pas encore de rendre compte d\u2019une am\u00e9lioration du service m\u00e9dical rendu aux patients, des effets positifs \u00e9mergent toutefois progressivement.<\/p>\n<p>Le caract\u00e8re progressif de la mise en \u0153uvre partielle de la r\u00e9forme est \u00e0 souligner mais ne doit pas \u00eatre relev\u00e9 comme une critique. En effet, les r\u00e9formes hospitali\u00e8res, faites pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9, impliquent un travail en profondeur, qui, pour \u00eatre r\u00e9alis\u00e9, demande du temps et des moyens humains d\u2019autant plus rares que le contexte financier est difficile.\u00a0L\u2019ensemble des professionnels rencontr\u00e9s accepte et travaille \u00e0 la mise en place de cette r\u00e9forme. Ils mettent en avant le d\u00e9cloisonnement entre le corps m\u00e9dical et la direction, l\u2019\u00e9mergence d\u2019un langage commun et d\u2019une recherche de transparence sur les sujets institutionnels et, dans les cas les plus aboutis, l\u2019\u00e9mergence d\u2019une v\u00e9ritable implication des chefs de p\u00f4le dans le pilotage strat\u00e9gique et l\u2019am\u00e9lioration de la gestion de l\u2019\u00e9tablissement.\u00a0La cr\u00e9ation du conseil ex\u00e9cutif au sein de l\u2019\u00e9tablissement ressort de fa\u00e7on unanime comme l\u2019un des \u00e9l\u00e9ments les plus positifs de la mise en place des p\u00f4les (r\u00e9forme de la nouvelle gouvernance). Ainsi, la gouvernance de l\u2019h\u00f4pital, \u00e0 son niveau le plus \u00e9lev\u00e9, a fortement \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9e, dans un sens consid\u00e9r\u00e9 comme positif. Il reste cependant plusieurs interrogations non r\u00e9solues, en particulier les pratiques diff\u00e9rentes au sein des p\u00f4les qui d\u00e9montrent que le conseil ex\u00e9cutif n\u2019a sans doute pas encore pris le plein effet attendu de la r\u00e9forme.<\/p>\n<p>Sur le plan national, la succession continue des r\u00e9formes doit \u00eatre stopp\u00e9e apr\u00e8s la loi HPST, pour permettre aux responsables administratifs, aux professionnels de sant\u00e9 et aux usagers de construire, autour des changements apport\u00e9s par la nouvelle loi portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires, un consensus durable pour une sant\u00e9 de qualit\u00e9 dans des nouveaux mod\u00e8les de centres hospitalo-universitaires.<\/p>\n<p><strong>Remerciements<\/strong><br \/>\nLes auteurs remercient le Pr H\u00e9l\u00e8ne Gaumont-Prat et le Dr Laurent Delprat qui ont soutenu ces travaux. Ils remercient \u00e9galement les personnes interview\u00e9es pour leur accueil sympathique et le temps consacr\u00e9 \u00e0 ces entretiens.<br \/>\nLes auteurs demeurent seuls responsables de leurs propos.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La r\u00e9forme de la gouvernance hospitali\u00e8re, ou nouvelle gouvernance, induite par le plan H\u00f4pital 2007 a trois objectifs : responsabiliser les professionnels de sant\u00e9 en les associant \u00e0 la direction pour la d\u00e9finition et la mise en \u0153uvre des orientations strat\u00e9giques de l\u2019\u00e9tablissement ainsi que pour sa gestion, afin de lutter contre les rigidit\u00e9s et les cloisonnements internes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ; g\u00e9n\u00e9raliser la contractualisation externe des \u00e9tablissements de sant\u00e9 vis-\u00e0-vis&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[3,2],"tags":[5731,5757,1300,5755,596,228,96,50,309,5756,365,36,386,5615,42],"class_list":["post-34804","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-experience","category-gestions-hospitalieres","tag-avantage","tag-cadre-superieur-de-pole","tag-chef-de-pole","tag-conseil-executif","tag-etablissement-de-sante","tag-evaluation","tag-fonctionnement","tag-gouvernance","tag-impact","tag-inconvenient","tag-mise-en-place","tag-organisation","tag-pole","tag-reforme-hospitaliere","tag-role"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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