{"id":34848,"date":"2010-03-01T15:52:33","date_gmt":"2010-03-01T14:52:33","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34848"},"modified":"2018-03-12T14:58:35","modified_gmt":"2018-03-12T13:58:35","slug":"determiner-degre-dimplication-dun-etablissement-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/determiner-degre-dimplication-dun-etablissement-de-sante\/","title":{"rendered":"D\u00e9terminer le degr\u00e9 d\u2019implication d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 14<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Le contexte<\/h1>\n<h2>L\u2019hormone de croissance<\/h2>\n<p>L\u2019hormone de croissance naturelle (HCN) est une hormone polypeptidique secr\u00e9t\u00e9e par la partie ant\u00e9rieure de l\u2019hypophyse, glande situ\u00e9e \u00e0 la base du cerveau, qui stimule la croissance et la reproduction cellulaire chez les humains et les autres vert\u00e9br\u00e9s.\u00a0Un d\u00e9ficit en hormone de croissance entra\u00eene une diminution de la masse maigre, une augmentation de la masse grasse, un arr\u00eat de la croissance des cartilages et des os, une tendance d\u00e9pressive et une diminution de la r\u00e9sistance \u00e0 l\u2019effort et au froid.\u00a0Le nanisme hypophysaire entra\u00eene une taille \u00e0 l\u2019\u00e2ge adulte comprise entre 1,20 m et 1,40 m. Ce handicap est d\u00fb \u00e0 une carence compl\u00e8te en hormone de croissance, isol\u00e9e ou associ\u00e9e au d\u00e9ficit d\u2019une ou plusieurs autres hormones s\u00e9cr\u00e9t\u00e9es par la portion ant\u00e9rieure de la glande hypophyse.<\/p>\n<p>Le syst\u00e8me fran\u00e7ais de prise en charge de cette pathologie fut structur\u00e9 en 1973 et organis\u00e9 autour d\u2019une association, France Hypophyse, cr\u00e9\u00e9e par les pouvoirs publics, et r\u00e9unissant des sommit\u00e9s du monde m\u00e9dical et des repr\u00e9sentants de l\u2019\u00c9tat. Cette association a obtenu le monopole de fait, d\u2019autorisation d\u2019attribution de l\u2019HCN et a organis\u00e9 un dispositif de collecte nationale des hypophyses. L\u2019objectif \u00e9tait de diffuser plus largement le traitement par HCN, de rationaliser la collecte des hypophyses et d\u2019encadrer la prescription et la distribution d\u2019une substance rare et on\u00e9reuse.\u00a0L\u2019hormone de croissance d\u2019origine humaine \u00e9tait fabriqu\u00e9e de fa\u00e7on artisanale, \u00e0 partir de pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019hypophyses sur des cadavres dans des h\u00f4pitaux habilit\u00e9s par les pouvoirs publics (167 \u00e9tablissements \u00e9taient concern\u00e9s).<\/p>\n<p>France Hypophyse avait contact\u00e9 les chefs de services d\u2019anatomopathologie, qui avaient la responsabilit\u00e9 des agents d\u2019amphith\u00e9\u00e2tre, pour leur demander de pr\u00e9lever les hypophyses.\u00a0Le pr\u00e9l\u00e8vement devait \u00eatre fait par les m\u00e9decins anatomopathologistes ou sous leur contr\u00f4le par des agents d\u2019amphith\u00e9\u00e2tre moyennant une indemnit\u00e9 par hypophyse collect\u00e9e et devait suivre une proc\u00e9dure de tra\u00e7abilit\u00e9 (autopsie, liste de malades, causes de la mort et mention du pr\u00e9l\u00e8vement d\u2019hypophyse). \u00a0Un m\u00e9decin collecteur repr\u00e9sentant France Hypophyse \u00e9tait charg\u00e9 de se rendre dans les h\u00f4pitaux habilit\u00e9s afin de recueillir les hypophyses pr\u00e9lev\u00e9es au cours d\u2019une autopsie et de les adresser au laboratoire de l\u2019Institut Pasteur \u00e0 Paris charg\u00e9 d\u2019extraire et de purifier l\u2019HCN.\u00a0L\u2019extrait brut d\u2019hormone ainsi r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 \u00e9tait transmis sous forme de poudre \u00e0 la pharmacie centrale des h\u00f4pitaux de Paris qui la conditionnait en lots cliniques pool\u00e9s. Elle \u00e9tait aussi charg\u00e9e de sa distribution sous forme d\u2019ampoules injectables. France Hypophyse s\u00e9lectionnait les patients pouvant b\u00e9n\u00e9ficier de ce traitement.<\/p>\n<p>Ce m\u00e9dicament \u00e9tait utilis\u00e9 en cas de d\u00e9ficit en HCN (taux inf\u00e9rieur \u00e0 10 microgrammes [mg] par ml \u00e0 deux \u00e9preuves diff\u00e9rentes de stimulation). L\u2019enfant trait\u00e9 \u00e9tait surveill\u00e9 pendant six mois. Le traitement \u00e9tait arr\u00eat\u00e9 si la vitesse de croissance \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 3 cm par an.<\/p>\n<h2>La maladie de Creutzfeldt-Jakob<\/h2>\n<p>Les enc\u00e9phalopathies spongiformes subaigu\u00ebs transmissibles (ESST) comprennent plusieurs affections humaines dont la plus fr\u00e9quente est la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) d\u00e9crite en 1921. Cette maladie infectieuse, neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rative, l\u00e9sant exclusivement le syst\u00e8me nerveux central (SNC), toujours mortelle, est li\u00e9e \u00e0 une infection par un agent transmissible non conventionnel (ATNC) baptis\u00e9 \u00ab prion \u00bb.\u00a0Le m\u00e9canisme physiopathologique encore mal compris est celui d\u2019une modification conformationnelle d\u2019une prot\u00e9ine cellulaire native, \u00e0 forte pr\u00e9dominance c\u00e9r\u00e9brale. La fonction biologique de la prot\u00e9ine prion normale est li\u00e9e \u00e0 la r\u00e9gulation du rythme circadien (cycle veille\/sommeil) et aux fonctions de m\u00e9morisation et d\u2019apprentissage.<\/p>\n<p>Le mode d\u2019apparition est triple :<\/p>\n<ul>\n<li>une forme sporadique (80%) proche de la maladie de Kuru ;<\/li>\n<li>une forme g\u00e9n\u00e9tique (9%) : MCJ familiale; insomnie familiale fatale\u00a0;<\/li>\n<li>une forme iatrog\u00e8ne (10%) :<br \/>\n&#8211; soit par inoculation c\u00e9r\u00e9brale directe ou de proximit\u00e9 (neurochirurgie, chirurgie de l\u2019\u0153il, st\u00e9r\u00e9otaxie),<br \/>\n&#8211; soit par inoculation p\u00e9riph\u00e9rique (hormone de croissance, gonadotrophines).<\/li>\n<\/ul>\n<p>La forme li\u00e9e, l\u2019enc\u00e9phalopathie spongiforme bovine (ESB) (1 %), constitue le variant vMCJ.\u00a0L\u2019agent causal de la maladie est la prot\u00e9ine prion PrP (<em>Proteinaceous infectious particle<\/em>) dont le g\u00e8ne, localis\u00e9 chez l\u2019homme sur le chromosome 20, est s\u00e9quenc\u00e9 depuis 1988. Il existe plusieurs souches de prion rendant compte des particularit\u00e9s cliniques et de la gravit\u00e9 de l\u2019expression de la maladie.\u00a0Sur le plan anatomo-clinique, les tissus atteints pr\u00e9sentent une triade constante :<\/p>\n<ul>\n<li>une perte neuronale pr\u00e9dominant sur les couches profondes du cortex (c\u00e9r\u00e9bral, c\u00e9r\u00e9belleux) et sur les noyaux gris centraux ;<\/li>\n<li>une spongiose (vacuolisation) de la neuropile ;<\/li>\n<li>une prolif\u00e9ration de cellules gliales.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La mort neuronale survient par activation de radicaux libres (apoptose).\u00a0L\u2019infectiosit\u00e9 progresse d\u2019abord <em>via<\/em> le syst\u00e8me r\u00e9ticulo-endoth\u00e9lial, la rate et les formations lympho\u00efdes (ganglions, amygdales, glandes salivaires) pendant la phase pr\u00e9clinique ; la phase clinique traduit ensuite la transmission sanguine de l\u2019agent infectant aux autres organes et la neuro-invasion du syst\u00e8me nerveux central (SNC).\u00a0Certaines caract\u00e9ristiques sont communes\u00a0aux diff\u00e9rentes \u00e9tiologies :<\/p>\n<ul>\n<li>la longueur d\u2019incubation (cinq ans \u00e0 plusieurs d\u00e9cennies) ;<\/li>\n<li>une symptomatologie exclusivement c\u00e9r\u00e9brale, \u00e0 la fois neurologique et d\u00e9mentielle, \u00e9voluant d\u2019un seul tenant vers la mort en moins d\u2019un an ;<\/li>\n<li>des l\u00e9sions de type d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratif.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La symptomatologie varie en fonction de l\u2019\u00e9tiologie de la MCJ\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>MCJ sporadique : 0,5 \u00e0 1,2 cas\/million d\u2019habitants\/an, ubiquitaire dans le monde, l\u2019\u00e2ge moyen d\u2019apparition est de 61 ans. Asth\u00e9nie, anxi\u00e9t\u00e9, troubles du sommeil et du comportement alimentaire sont les prodromes non sp\u00e9cifiques puis apparaissent les sympt\u00f4mes neurologiques :<br \/>\n&#8211; mentaux\u00a0(30 %) : perte de m\u00e9moire, difficult\u00e9 \u00e0 se rep\u00e9rer, confusion mentale ; troubles comportementaux ; difficult\u00e9s \u00e0 trouver ses mots, \u00e0 compter ou \u00e0 lire,<br \/>\n&#8211; neurologiques proprement dit \u00ab \u00e0 pr\u00e9dominance c\u00e9r\u00e9belleuse \u00bb (35 %) : maladresse, ataxie, troubles visuels (diplopie, hallucination, distorsion des formes ou des couleurs),<br \/>\n&#8211; la combinaison (33 %).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le tableau d\u2019abord dissoci\u00e9 se g\u00e9n\u00e9ralise en quelques semaines. Tremblements, mouvements involontaires puis brusques myoclonies s\u2019associent, parfois des crises d\u2019\u00e9pilepsie et troubles neurov\u00e9g\u00e9tatifs surviennent, puis le syndrome c\u00e9r\u00e9belleux s\u2019aggrave rapidement jusqu\u2019\u00e0 un \u00e9tat grabataire associ\u00e9 \u00e0 d\u00e9mence et c\u00e9cit\u00e9.\u00a0La dur\u00e9e totale de l\u2019\u00e9volution est inf\u00e9rieure \u00e0 1 an dans 90 % des cas.<\/p>\n<ul>\n<li>MCJ g\u00e9n\u00e9tique (transmission autosomique dominante) : l\u2019\u00e2ge du d\u00e9c\u00e8s (35 \u00e0 70 ans) est de cinq \u00e0 dix ans plus pr\u00e9coce que celui de la forme sporadique ; la clinique en est proche.\u00a0L\u2019insomnie familiale fatale est une forme rare de MCJ familiale.<\/li>\n<li>MCJ iatrog\u00e8ne :<br \/>\n&#8211; par inoculation p\u00e9riph\u00e9rique (HC, gonadotrophines pituitaires) : pr\u00e9dominance neurologique (ataxie, tremblements, diplopie) avec des troubles de l\u2019humeur suivis tardivement de d\u00e9t\u00e9rioration intellectuelle\u00a0; latence 18 mois \u00e0 plus de 30 ans,<br \/>\n&#8211; par inoculation directe : proche forme sporadique marqu\u00e9e essentiellement par une d\u00e9mence sur une courte histoire clinique.<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>Le m\u00e9decin a l\u2019obligation d\u00e9ontologique de donner au patient une information claire, appropri\u00e9e et loyale afin que celui-ci puisse faire un choix \u00e9clair\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n<p><strong>Cas iatrog\u00e8nes &#8211; \u00c9pid\u00e9miologie<br \/>\n<\/strong>Le premier cas de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) li\u00e9e au traitement par hormone de croissance naturelle (HCN) a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9 en f\u00e9vrier 1985 aux \u00c9tats-Unis chez un jeune homme d\u00e9c\u00e9d\u00e9 en 1984. D\u00e8s mars 1988, la Food and Drug Administration a \u00e9t\u00e9 inform\u00e9e de la relation possible entre la MCJ et le traitement. Deux autres d\u00e9c\u00e8s similaires ont eu lieu en f\u00e9vrier et en avril 1985. En avril 1985, la d\u00e9livrance d\u2019HCN \u00e9tait suspendue aux \u00c9tats-Unis.\u00a0Suite \u00e0 cette alerte, \u00e0 partir de juillet 1985, la France modifie la pr\u00e9paration de l\u2019HCN en ajoutant deux \u00e9tapes de purification, mais ne l\u2019interdit qu\u2019en juin 1988.<\/p>\n<p>Les quatre premiers d\u00e9c\u00e8s fran\u00e7ais sont survenus en 1991 et depuis, chaque ann\u00e9e, plusieurs d\u00e9c\u00e8s sont \u00e0 d\u00e9plorer. En ao\u00fbt 2008, l\u2019Institut de veille sanitaire (INVS) fait \u00e9tat de 111 d\u00e9c\u00e8s depuis 1992, dont deux au cours des six derniers mois<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup>. La France comptabilise la moiti\u00e9 des cas mondiaux.\u00a0Le nombre total de patients trait\u00e9s en France avec HCN entre 1960 et 1988 s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 environ 2 300<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>. En France, la p\u00e9riode suspecte de contamination est comprise entre janvier 1984 et juillet 1985, ce qui repr\u00e9sente 968 patients trait\u00e9s. La p\u00e9riode suspecte est la p\u00e9riode pendant laquelle tous les cas fran\u00e7ais de MCJ li\u00e9s \u00e0 l\u2019administration d\u2019hormone de croissance ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par HCN<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup>.\u00a0D\u2019autres types d\u2019accidents iatrog\u00e8nes ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s, tous caus\u00e9s par un tissu contamin\u00e9 en contact direct avec le syst\u00e8me nerveux central. En France depuis 1992, treize cas ont \u00e9t\u00e9 recens\u00e9s correspondant \u00e0 des greffes de dure-m\u00e8re. Cette intervention est maintenant interdite depuis 1994. Aucun cas n\u2019a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 ces trois derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n<h1>Le proc\u00e8s en France<\/h1>\n<p>Le proc\u00e8s de l\u2019HCN s\u2019est ouvert le 6 f\u00e9vrier 2008 au tribunal correctionnel de Paris. Le proc\u00e8s s\u2019est tenu trois demi-journ\u00e9es par semaine et a dur\u00e9 quatre mois.\u00a0Sur le banc des accus\u00e9s se trouvent sept m\u00e9decins et scientifiques poursuivis pour homicides et blessures involontaires et tromperie aggrav\u00e9e (les responsables de France Hypophyse, le m\u00e9decin collecteur \u00e0 l\u2019\u00e9poque des faits, le directeur de la pharmacie centrale des h\u00f4pitaux et le responsable de la fabrication de l\u2019HCN \u00e0 l\u2019Institut Pasteur ainsi qu\u2019un p\u00e9diatre prescripteur). Apr\u00e8s que 110 patients trait\u00e9s \u00e0 l\u2019HCN sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, environ 200 familles se sont port\u00e9es partie civile.<\/p>\n<p>La premi\u00e8re plainte a \u00e9t\u00e9 d\u00e9pos\u00e9e en 1991 suite au d\u00e9c\u00e8s d\u2019un adolescent de 15 ans, trait\u00e9 pendant cinq ans. En 1992, l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) souligne de graves dysfonctionnements du dispositif mis en place par France Hypophyse. L\u2019enqu\u00eate, alors men\u00e9e par la juge d\u2019instruction Marie-Odile Bertella-Geffroy, va relever une accumulation de fautes et de n\u00e9gligences dans le pr\u00e9l\u00e8vement et la collecte des hypophyses sur des cadavres humains, leur transformation et le conditionnement de l\u2019HCN.\u00a0Le proc\u00e8s, ouvert jusqu\u2019au 31 mai 2008, entendait faire toute la lumi\u00e8re sur la part de responsabilit\u00e9 des m\u00e9decins et biochimistes de France Hypophyse. Sur le banc des accus\u00e9s, le Dr Jean-Claude Job, 85 ans, ancien pr\u00e9sident de France Hypophyse, faisait figure de principal pr\u00e9venu. Durant les audiences, les juges ont essay\u00e9 de comprendre quelles irr\u00e9gularit\u00e9s ont pu conduire \u00e0 une telle h\u00e9catombe en France, pays d\u00e9tenteur du triste record du plus grand nombre de victimes atteints de la MCJ suite au traitement par HCN.\u00a0Des peines d\u2019emprisonnement maximum de quatre ans, assorties de sursis, ont \u00e9t\u00e9 requises contre le pr\u00e9sident de France Hypophyse et le responsable du laboratoire de l\u2019Institut Pasteur. En plus de cette peine ils risquent de lourdes amendes. Une peine d\u2019un an avec sursis a \u00e9t\u00e9 requise pour le m\u00e9decin collecteur et la relaxe pour le p\u00e9diatre prescripteur. Pour les suspicions de malversation financi\u00e8re la relaxe a \u00e9t\u00e9 demand\u00e9e.<\/p>\n<p>Les trois juges du tribunal correctionnel de Paris se sont donn\u00e9 sept mois et demi pour d\u00e9m\u00ealer les responsabilit\u00e9s de ce scandale sanitaire. Le 14 janvier 2009, le tribunal correctionnel de Paris a prononc\u00e9 la relaxe des six m\u00e9decins et pharmaciens pr\u00e9venus. L\u2019avocat des parties civiles a expliqu\u00e9 que \u00ab les juges reconnaissent l\u2019existence d\u2019une faute civile de n\u00e9gligence, accordent donc des r\u00e9parations aux victimes qui n\u2019avaient pas fait de protocole de transaction avec l\u2019\u00c9tat, mais dans le m\u00eame temps, ils consid\u00e8rent que ces n\u00e9gligences ne rev\u00eatent pas de dimension p\u00e9nale \u00bb. \u00c0 la demande des parties civiles, le parquet a fait appel du jugement de relaxe concernant trois pr\u00e9venus. Le proc\u00e8s en appel se tiendra \u00e0 partir du 4 octobre 2010 devant la cour d\u2019appel de Paris.<\/p>\n<h2>Le retentissement m\u00e9diatique<\/h2>\n<p>Le proc\u00e8s a \u00e9t\u00e9 d\u2019une ampleur sans pr\u00e9c\u00e9dent pour la sant\u00e9 publique, depuis le scandale du sang contamin\u00e9. L\u2019ouverture de ce proc\u00e8s a fait grand bruit aussi bien dans la presse \u00e9crite que la presse audiovisuelle. L\u2019int\u00e9r\u00eat des m\u00e9dias s\u2019est surtout manifest\u00e9 pour les diff\u00e9rents accus\u00e9s et la recherche de leurs responsabilit\u00e9s respectives. Les nombreux t\u00e9moignages de parents de victimes ont renforc\u00e9 le caract\u00e8re \u00ab dramatique et \u00e9motionnel \u00bb de toute cette affaire.\u00a0Le proc\u00e8s a dur\u00e9 quatre mois mais l\u2019essentiel de la presse s\u2019est focalis\u00e9 sur le d\u00e9but des d\u00e9bats et sur les plaidoiries finales. La personnalit\u00e9 des pr\u00e9venus, encore vivants mais pour la plupart \u00e0 la retraite, a \u00e9t\u00e9 pass\u00e9e au crible.<\/p>\n<p>A surtout \u00e9t\u00e9 point\u00e9e du doigt l\u2019association France Hypophyse. Le mode op\u00e9ratoire pour le pr\u00e9l\u00e8vement des hypophyses, minutieusement examin\u00e9, a \u00e9t\u00e9 d\u00e9taill\u00e9 par la presse qui d\u00e9nonce une organisation anarchique. Cependant, alors que la loi Cavaillet de 1976 stipule que tout pr\u00e9l\u00e8vement rel\u00e8ve de la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale, rares sont les articles de presse qui s\u2019interrogent sur l\u2019absence de mise en cause des chefs de services dans les \u00e9tablissements o\u00f9 ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s des pr\u00e9l\u00e8vements \u00ab sauvages \u00bb par les gar\u00e7ons d\u2019amphith\u00e9\u00e2tre. C\u2019est le cas pour le quotidien <em>La Croix<\/em> qui s\u2019\u00e9tonne que seize ans d\u2019instruction n\u2019aient pas permis de faire la lumi\u00e8re sur les responsabilit\u00e9s des chefs de service d\u2019anatomopathologie. L\u2019absence d\u2019encadrement m\u00e9dical a pu \u00eatre une des causes principales de ce drame, mais ni les gar\u00e7ons d\u2019amphith\u00e9\u00e2tres, ni leurs chefs de service, ne seront inqui\u00e9t\u00e9s ni cit\u00e9s \u00e0 la barre. La presse rapporte que, la plupart du temps, ni les chefs de service ni la direction hospitali\u00e8re n\u2019avaient connaissance de l\u2019activit\u00e9 de pr\u00e9l\u00e8vement, mais n\u2019explique pas comment cela a \u00e9t\u00e9 possible.<\/p>\n<p>\u00c0 l\u2019instar du scandale du sang contamin\u00e9, la recherche de la culpabilit\u00e9 et de la responsabilit\u00e9 des pr\u00e9venus paraissent tellement complexes que l\u2019on a l\u2019impression que l\u2019aspect financier de l\u2019affaire reste peu abord\u00e9 alors qu\u2019il existe des suspicions d\u2019enrichissement personnel pour un accus\u00e9.\u00a0Les diff\u00e9rents articles publi\u00e9s laissent appara\u00eetre une certaine lassitude devant l\u2019abondance des discours scientifiques, parfois contradictoires, face \u00e0 la douleur des familles qui ne comprennent pas pourquoi leurs enfants sont morts. Lors du proc\u00e8s, la responsabilit\u00e9 des principaux pr\u00e9venus a \u00e9t\u00e9 reconnue mais l\u2019annonce des peines avec sursis, requises \u00e0 l\u2019encontre des pr\u00e9venus, indigne les familles de victimes alors qu\u2019une \u00e9p\u00e9e de Damocl\u00e8s plane sur plusieurs centaines de personnes trait\u00e9es, du fait de la longue dur\u00e9e d\u2019incubation du prion qui peut aller jusqu\u2019\u00e0 quarante ans.\u00a0Le scandale du sang contamin\u00e9 et de l\u2019HCN a acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 la mise en place d\u2019organismes de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire performants, mais la presse s\u2019interroge sur leur niveau d\u2019efficacit\u00e9 et nous invite \u00e0 faire preuve de vigilance pour qu\u2019un tel drame ne se reproduise pas.<\/p>\n<h1>M\u00e9thodologie<\/h1>\n<p>Dans le cadre du traitement des enfants par hormone de croissance naturelle (HCN), nous avons cherch\u00e9 \u00e0 d\u00e9terminer dans quelles proportions et pour quels actes un \u00e9tablissement pourrait \u00eatre concern\u00e9.<\/p>\n<p>Un \u00e9tablissement pourrait \u00eatre impliqu\u00e9 dans un ou plusieurs de ces sc\u00e9narios :<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019\u00e9tablissement a trait\u00e9 des patients par l\u2019HCN durant la p\u00e9riode suspecte (janvier 1984 \u00e0 juillet 1985) ;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9tablissement a r\u00e9alis\u00e9 des pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019hypophyses pour France Hypophyse ;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9tablissement accueille aujourd\u2019hui des patients qui ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s avec de l\u2019HCN avant 1988 (date d\u2019arr\u00eat de la d\u00e9livrance d\u2019HCN) : les patients trait\u00e9s subissant une chirurgie \u00e0 risque pourraient contaminer <em>via<\/em> le mat\u00e9riel chirurgical d\u2019autres patients subissant eux aussi une chirurgie \u00e0 risque.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Cas 1\u00a0&#8211; L\u2019\u00e9tablissement\u00a0a trait\u00e9 des patients par l\u2019HCN\u00a0de janvier 1984 \u00e0 juillet 1985<\/h2>\n<p>Tous les cas actuels ayant \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s entre janvier 1984 et juillet 1985, la recherche de patients trait\u00e9s par HCN dans l\u2019\u00e9tablissement a \u00e9t\u00e9 cibl\u00e9e sur cette p\u00e9riode.\u00a0L\u2019HCN est un produit pharmaceutique qui \u00e9tait d\u00e9livr\u00e9 par la pharmacie. L\u2019id\u00e9e premi\u00e8re \u00e9tait de savoir si l\u2019\u00e9tablissement disposait d\u2019une pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI) durant cette p\u00e9riode.<\/p>\n<ul>\n<li>Si l\u2019\u00e9tablissement \u00e9tait dot\u00e9 d\u2019une PUI, il est n\u00e9cessaire de rechercher la tra\u00e7abilit\u00e9 des d\u00e9livrances de l\u2019hormone de croissance naturelle sur les ordonnanciers.<\/li>\n<li>Si l\u2019\u00e9tablissement n\u2019\u00e9tait pas dot\u00e9 d\u2019une PUI, il convient de rechercher l\u2019existence d\u2019un service de p\u00e9diatrie ou d\u2019endocrinologie.<\/li>\n<li>Si l\u2019\u00e9tablissement ne disposait pas d\u2019un service de p\u00e9diatrie ou d\u2019endocrinologie, il ne se trouve pas concern\u00e9 par les probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 l\u2019HCN.<\/li>\n<li>Si l\u2019\u00e9tablissement disposait d\u2019un service de p\u00e9diatrie ou d\u2019endocrinologie, il convient de rechercher l\u2019existence de protocole concernant la prise en charge des patients pr\u00e9sentant un retard de croissance et\/ou un d\u00e9ficit hypophysaire et\/ou un nanisme.<\/li>\n<li>Si le protocole existe et qu\u2019il mentionne que les praticiens du service prescrivaient de l\u2019HCN, l\u2019\u00e9tablissement se trouve concern\u00e9 par les probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 l\u2019hormone de croissance naturelle.<\/li>\n<li>Si le protocole n\u2019est pas retrouv\u00e9 ou n\u2019existait pas, il convient de rechercher l\u2019ensemble des patients du service de p\u00e9diatrie ou d\u2019endocrinologie, la pathologie trait\u00e9e et les prescriptions r\u00e9alis\u00e9es. Dans le cas o\u00f9 il est fait mention de prescription d\u2019HCN, l\u2019\u00e9tablissement se trouve alors concern\u00e9 par les probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 l\u2019HCN.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La question est de savoir si des pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019hypophyses ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans l\u2019\u00e9tablissement qui est alors impliqu\u00e9 dans le proc\u00e8s et dont le nom peut appara\u00eetre dans les m\u00e9dias accompagn\u00e9s de t\u00e9moignages.<\/p>\n<h2>Cas 2\u00a0&#8211; L\u2019\u00e9tablissement a r\u00e9alis\u00e9\u00a0des pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019hypophyses\u00a0pour France Hypophyse<\/h2>\n<p>Les pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019hypophyses \u00e9taient r\u00e9alis\u00e9s par des agents d\u2019amphith\u00e9\u00e2tre dans des \u00e9tablissements qui disposaient de services de neurochirurgie ou de g\u00e9riatrie.\u00a0France Hypophyse contactait les chefs de service d\u2019anatomopathologie.\u00a0Cent soixante-sept \u00e9tablissements \u00e9taient habilit\u00e9s par les pouvoirs publics et devaient respecter la loi Caillavet de 1976 qui stipulait que les pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019organes sur des cadavres devaient \u00eatre faits dans des \u00e9tablissements autoris\u00e9s, par des m\u00e9decins s\u2019entourant des pr\u00e9cautions n\u00e9cessaires et que ceux-ci devaient r\u00e9diger un compte-rendu.<\/p>\n<h2>Cas 3\u00a0&#8211; L\u2019\u00e9tablissement accueille aujourd\u2019hui des patients trait\u00e9s\u00a0avec de l\u2019HCN avant 1988<\/h2>\n<p>Les patients trait\u00e9s par HCN avant 1988 pr\u00e9sentent des risques d\u2019\u00eatre atteints de MCJ latente et de ce fait font l\u2019objet d\u2019un protocole de prise en charge incluant toutes les autres causes de MCJ.\u00a0Tout patient trait\u00e9 par HCN est l\u2019objet d\u2019une analyse sp\u00e9cifique, quelle que soit sa p\u00e9riode de traitement. \u00c0 partir de 1988, l\u2019HCN a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9e par une hormone de synth\u00e8se recombinante.<\/p>\n<p>La proc\u00e9dure de prise en charge de tout patient inclut une r\u00e9flexion en cas de troubles neuro-psychiatriques d\u2019aggravation constante, coupl\u00e9s \u00e0 des ant\u00e9c\u00e9dents cibl\u00e9s dont le traitement par HCN.<\/p>\n<blockquote><p>Impossible de dire que des affaires similaires \u00e0 celle de l\u2019hormone de croissance naturelle ne se reproduiront jamais. La vigilance s\u2019impose.<\/p><\/blockquote>\n<p>Afin d\u2019\u00e9tablir une strat\u00e9gie simple et surtout logique, les trois cas ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9sum\u00e9s dans des logigrammes. Des fiches concernant des phases \u00e0 traiter sont affect\u00e9es \u00e0 certaines \u00e9tapes des logigrammes, pr\u00e9cisant la conduite \u00e0 tenir concernant :<\/p>\n<ul>\n<li>les sources documentaires ou les r\u00e9f\u00e9rentiels qui peuvent apporter des indications ;<\/li>\n<li>les investigations \u00e0 mettre en place (les \u00e9l\u00e9ments \u00e0 rechercher) ;<\/li>\n<li>les \u00e9l\u00e9ments de preuve \u00e0 obtenir pour pouvoir affirmer l\u2019implication ou la non-implication de l\u2019\u00e9tablissement dans cette phase ;<\/li>\n<li>les personnes ressources sur lesquelles il est n\u00e9cessaire de s\u2019appuyer pour recueillir des informations.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Des fen\u00eatres ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9serv\u00e9es pour noter :<\/p>\n<ul>\n<li>le r\u00e9sultat de la recherche effectu\u00e9e ;<\/li>\n<li>les actions \u00e0 mettre en place ;<\/li>\n<li>les mesures de contr\u00f4le pour s\u2019assurer de la mise en place des actions correctives ou pr\u00e9ventives ainsi que pour mesurer les r\u00e9sultats attendus.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00c0 titre d\u2019exemple sont pr\u00e9sent\u00e9s en annexe 1 les r\u00e9sultats du cas 2 : l\u2019\u00e9tablissement a r\u00e9alis\u00e9 des pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019hypophyse pour France Hypophyse.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_172_01\">ANNEXE 1<\/button><div id=\"enc_2010_172_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Annexe 1 - REcherche CAs 2 <\/span><\/p>\n<h2>L\u2019\u00e9tablissement a r\u00e9alis\u00e9 des pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019hypophyse pour France Hypophyse<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-34877\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-26-\u00e0-17.39.03.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"486\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-26-\u00e0-17.39.03.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-06-26-\u00e0-17.39.03-300x243.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>La m\u00e9thodologie propos\u00e9e dans ce document a pour objectif de faciliter l\u2019identification du risque au sein des \u00e9tablissements, afin de mieux prot\u00e9ger les soignants, de mettre en \u0153uvre le plus rapidement possible les mesures adapt\u00e9es et de permettre \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019avoir la connaissance de son implication, ce qui lui permettra, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d\u2019avoir une communication adapt\u00e9e.\u00a0Le fait que de nombreux \u00e9tablissements de sant\u00e9 n\u2019\u00e9taient pas centres pr\u00e9leveurs et\/ou centres de traitement, et l\u2019anciennet\u00e9 des faits, conduit beaucoup d\u2019entre eux \u00e0 se consid\u00e9rer peu ou pas concern\u00e9s par la probl\u00e9matique de l\u2019hormone de croissance naturelle.<\/p>\n<p>Les \u00e9tablissements concern\u00e9s sont certainement davantage \u00e0 l\u2019\u00e9coute du proc\u00e8s en cours. Point\u00e9s ou non, il leur revient d\u2019analyser la mani\u00e8re dont ils ont pu \u00eatre impliqu\u00e9s, en reconstituant notamment leurs pratiques de l\u2019\u00e9poque.\u00a0Quel que soit le niveau d\u2019implication des \u00e9tablissements dans le processus de contamination, tous peuvent potentiellement \u00eatre amen\u00e9s \u00e0 prendre en charge un patient \u00ab contamin\u00e9 \u00bb. L\u2019un des points forts de la m\u00e9thode d\u00e9velopp\u00e9e dans ce dossier est d\u2019int\u00e9grer ce volet d\u2019investigation (cas 3), d\u2019identifier les patients \u00e0 risque et donc d\u2019engager une prise en charge adapt\u00e9e et conforme \u00e0 la r\u00e9glementation.\u00a0Ainsi les risques de contamination interhumaine li\u00e9s aux soins peuvent-ils \u00eatre limit\u00e9s (pr\u00e9cautions particuli\u00e8res pour la r\u00e9alisation d\u2019actes de soins et limitation des s\u00e9questrations de mat\u00e9riel).<\/p>\n<p>Les limites de la m\u00e9thode propos\u00e9e tiennent \u00e0 la complexit\u00e9 de sa mise en \u0153uvre. Par exemple, l\u2019investigateur peut rencontrer des difficult\u00e9s li\u00e9es :<\/p>\n<ul>\n<li>\u00e0 l\u2019absence de soutien de la direction\u00a0;<\/li>\n<li>\u00e0 l\u2019absence de politique de qualit\u00e9 et de tra\u00e7abilit\u00e9 des donn\u00e9es qui peut rendre difficile l\u2019acc\u00e8s aux informations de l\u2019\u00e9poque (absence de PMSI ou PMSI embryonnaire \u00e0 la date des faits, externalisation des archives anciennes, manque de tra\u00e7abilit\u00e9 des donn\u00e9es de la pharmacie, de l\u2019anatomo-cytopathologie\u2026) ;<\/li>\n<li>au d\u00e9part des personnels \u00ab m\u00e9moire \u00bb ;<\/li>\n<li>\u00e0 la mobilit\u00e9 des patients (traitements multisites, mobilit\u00e9 g\u00e9ographique des populations) ;<\/li>\n<li>\u00e0 la perte d\u2019informations dans les \u00e9tablissements lors de fusion, de restructuration.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Quand on cherche, on ne trouve pas forc\u00e9ment, mais quand on ne cherche pas\u2026<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Le proc\u00e8s conclu par une relaxe g\u00e9n\u00e9rale en janvier 2009 a eu un retentissement m\u00e9diatique important. Les interrogations des m\u00e9dias, \u00e9chos de celles des familles des victimes, ne peuvent qu\u2019interpeller les professionnels de sant\u00e9.\u00a0Le retentissement m\u00e9diatique a \u00e9t\u00e9 important et surtout, les interrogations des m\u00e9dias, \u00e9chos de celles des familles des victimes ne peuvent qu\u2019interpeller les professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n<p>En tant que gestionnaire des risques, il convient de se poser les questions suivantes\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>L\u2019\u00e9tablissement peut-il \u00eatre confront\u00e9 aux cons\u00e9quences des traitements par l\u2019hormone de croissance\u00a0naturelle ?<\/li>\n<li>N\u2019y a t-il pas \u00e0 l\u2019heure actuelle des situations similaires qui demandent d\u2019\u00eatre analys\u00e9es avec la plus grande prudence pour que les \u00e9garements constat\u00e9s lors de l\u2019affaire de l\u2019hormone de croissance naturelle et les trag\u00e9dies qui ont suivi ne se renouvellent pas\u00a0?<\/li>\n<\/ul>\n<p>Il semble important que le gestionnaire des risques propose un plan d\u2019investigation \u00e0 la direction de l\u2019\u00e9tablissement afin de d\u00e9terminer son degr\u00e9 d\u2019implication. Le pire serait certainement qu\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 ignore compl\u00e8tement ce risque potentiel ou refuse d\u2019envisager son implication.<\/p>\n<p>Ce plan d\u2019investigation pr\u00e9cise d\u00e8s le d\u00e9part la mission des enqu\u00eateurs, les actions \u00e0 entreprendre y compris les aspects li\u00e9s \u00e0 la prise en charge des patients et \u00e0 la communication aupr\u00e8s des m\u00e9dias en cas d\u2019implication de l\u2019\u00e9tablissement. Il devra \u00eatre valid\u00e9 par la direction avant d\u2019\u00eatre mis en \u0153uvre.\u00a0Ce qui ressort des comptes-rendus du proc\u00e8s, c\u2019est l\u2019arrogance avec laquelle avaient \u00e9t\u00e9 balay\u00e9es toutes formes d\u2019objections formul\u00e9es \u00e0 l\u2019encontre de l\u2019organisation de la fili\u00e8re de fabrication de l\u2019hormone de croissance, de la prise en charge des patients. Cela bien que des alarmes aient retenti. En d\u00e9pit des d\u00e9viances constat\u00e9es, la d\u00e9livrance a continu\u00e9. De plus les familles avaient une confiance absolue dans les autorit\u00e9s m\u00e9dicales qui suivaient leurs enfants.<\/p>\n<p>\u00c0 l\u2019heure actuelle une telle situation serait-elle possible ? Les patients et leur famille sont beaucoup plus \u00ab critiques \u00bb face \u00e0 ce qu\u2019on leur propose et sont bien moins soumis \u00e0 l\u2019autorit\u00e9 du m\u00e9decin, ils demandent plusieurs avis, se renseignent. Le m\u00e9decin a l\u2019obligation d\u00e9ontologique de donner au patient une information claire, appropri\u00e9e et loyale afin que celui-ci puisse faire un choix \u00e9clair\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup>.\u00a0En ce qui concerne les organismes de veille sanitaire, la r\u00e9activit\u00e9 est beaucoup plus grande au niveau international comme le montre le cas du Gardasil<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup>.<\/p>\n<p>Mais d\u2019autres affaires sont en suspens, comme celle li\u00e9e aux risques engendr\u00e9s par l\u2019amiante.\u00a0Impossible de dire que des affaires similaires \u00e0 celle de l\u2019hormone de croissance naturelle ne se reproduiront jamais. La vigilance s\u2019impose. La difficult\u00e9 reste encore aujourd\u2019hui d\u2019analyser les b\u00e9n\u00e9fices\/risques des th\u00e9rapeutiques innovantes en l\u2019absence de consensus scientifique.\u00a0La pratique raisonnable du doute cart\u00e9sien est un garde-fou indispensable : signe d\u2019un esprit qui cherche, et ne s\u2019endort pas sur ses certitudes.\u00a0<em>Primum non nocere.<\/em><\/p>\n<p><strong>R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><br \/>\nCirculaire Dhos\/E2\/DGS\/SD5C n\u00b02003-591 du 17 d\u00e9cembre 2003 relative aux modalit\u00e9s de traitement manuel pour la d\u00e9sinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins.<br \/>\nCirculaire DGS\/SD5C\/Dhos n\u00b02005-435 du 23 septembre 2005 relative aux recommandations pour le traitement des dispositifs m\u00e9dicaux utilis\u00e9s chez les sujets ayant re\u00e7u des produits sanguins labiles de donneurs r\u00e9trospectivement atteints de variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.<br \/>\nCirculaire DGS\/SD5C\/Dhos n\u00b02007-172 du 26 avril 2007 relative \u00e0 la prise en charge des personnes atteintes d\u2019enc\u00e9phalopathies subaigu\u00ebs spongiformes transmissibles et fixant la carte du r\u00e9seau neuropathologie, et abrogeant l\u2019annexe II de la circulaire DGS\/Dhos\/DGAS\/DSS n\u00b02001-139 du 14 mars 2001.<br \/>\nAvis n\u00b085 du Comit\u00e9 consultatif national d\u2019\u00e9thique du 4 novembre 2004 relatif \u00e0 l\u2019information \u00e0 propos du risque de transmission sanguine de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.<br \/>\nCellule nationale de r\u00e9f\u00e9rence des maladies de Creutzfeldt-Jakob \u2013 AP-HP Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re &#8211; <a href=\"http:\/\/www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr\/index.htm\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr<\/a><br \/>\nCirculaire DGS n\u00b0 96-838 et arr\u00eat\u00e9 du 16 septembre 1996 relatifs \u00e0 la d\u00e9claration obligatoire des suspicions de maladie contagieuse transmissible et autres ESST.<br \/>\nCirculaire DGS\/5 C\/Dhos\/E 2 n\u00b0 2001-138 du 14 mars 2001 relative aux pr\u00e9cautions \u00e0 observer lors de soins en vue de r\u00e9duire les risques de transmission d\u2019agents transmissibles non conventionnels.<br \/>\nCirculaire DGS\/Dhos\/DGAS\/DSS n\u00b02001-139 du 14 mars 2001 relative \u00e0 la prise en charge des personnes atteintes d\u2019enc\u00e9phalopathies subaigu\u00ebs spongiformes transmissibles.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le contexte L\u2019hormone de croissance L\u2019hormone de croissance naturelle (HCN) est une hormone polypeptidique secr\u00e9t\u00e9e par la partie ant\u00e9rieure de l\u2019hypophyse, glande situ\u00e9e \u00e0 la base du cerveau, qui stimule la croissance et la reproduction cellulaire chez les humains et les autres vert\u00e9br\u00e9s.\u00a0Un d\u00e9ficit en hormone de croissance entra\u00eene une diminution de la masse maigre, une augmentation de la masse grasse, un arr\u00eat de la croissance des cartilages et des&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[1999,40,596,512,1310,5776,5777,5779,117,5778,235],"class_list":["post-34848","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-contamination","tag-definition","tag-etablissement-de-sante","tag-fabrication","tag-gestion-du-risque","tag-hormone-de-croissance","tag-maladie-de-creutzfledt-jakob","tag-mediatisation","tag-methodologie","tag-proces","tag-risque"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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