{"id":34882,"date":"2010-02-01T11:44:42","date_gmt":"2010-02-01T10:44:42","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34882"},"modified":"2018-04-05T12:11:26","modified_gmt":"2018-04-05T10:11:26","slug":"lentree-paradigme-incitatif-question","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lentree-paradigme-incitatif-question\/","title":{"rendered":"L\u2019entr\u00e9e dans le paradigme du \u00ab tout-incitatif \u00bb en question"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019objectif du volet hospitalier de la loi HPST est simple : asseoir le pouvoir du directeur d\u2019\u00e9tablissement, ou, comme il avait \u00e9t\u00e9 annonc\u00e9 lors de la mise en place de la commission Larcher (1)<\/sup>, donner \u00ab un seul responsable \u00e0 l\u2019h\u00f4pital \u00bb.\u00a0\u00c0 l\u2019origine de cette d\u00e9marche, la question : comment une organisation conflictuelle, sans ligne d\u2019autorit\u00e9 claire, peut-elle \u00eatre efficace et comp\u00e9titive \u00e0 l\u2019heure d\u2019une concurrence accrue par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) ? Dans cette perspective, la loi HPST se place dans la continuit\u00e9 du plan H\u00f4pital 2007 (2)<\/sup> : les deux r\u00e9formes visent \u00e0 clarifier la hi\u00e9rarchie hospitali\u00e8re afin de mettre en place de v\u00e9ritables outils de gestion des \u00e9tablissements.\u00a0Cette lecture insistant sur les objectifs annonc\u00e9s des deux derni\u00e8res r\u00e9formes hospitali\u00e8res ne permet pas de mesurer le bouleversement op\u00e9r\u00e9 cette ann\u00e9e. C\u2019est en repla\u00e7ant le travail du l\u00e9gislateur dans le cadre conceptuel de la micro-\u00e9conomie que la rupture \u00e0 l\u2019\u0153uvre appara\u00eet clairement.<\/p>\n

Il est vrai que longtemps l\u2019\u00e9conomiste a mis de c\u00f4t\u00e9 la question des comportements des acteurs hospitaliers, la laissant volontiers aux sociologues. L\u2019h\u00f4pital se r\u00e9duisait alors soit \u00e0 une fonction de production (dans la micro-\u00e9conomie standard), soit \u00e0 un \u00ab bureau \u00bb (dans l\u2019analyse \u00e9conomique de la bureaucratie). L\u2019interaction du couple m\u00e9dico-administratif appara\u00eet pour la premi\u00e8re fois dans l\u2019analyse de Jeffrey E. Harris (3)<\/sup>. La dualit\u00e9 de l\u2019organisation hospitali\u00e8re devient la clef de vo\u00fbte de la probl\u00e9matique de l\u2019allocation interne des ressources d\u00e8s lors que la complexit\u00e9 organisationnelle emp\u00eache une r\u00e9partition efficace des moyens.\u00a0Le conflit m\u00e9dico-administratif, parce qu\u2019il induit des co\u00fbts pesants sur la production hospitali\u00e8re, est une question \u00e9conomique fondamentale. Dans cette perspective, la loi HPST appara\u00eet comme une rupture majeure, \u2013 un changement de paradigme \u00e9conomique \u2013, qui impactera durablement le champ du service public hospitalier.<\/p>\n

Application de la th\u00e9orie de l\u2019agence aux relations m\u00e9dico-administratives<\/h1>\n

La concurrence des pouvoirs hospitaliers peut \u00eatre analys\u00e9e d\u2019un point de vue \u00e9conomique en mobilisant la th\u00e9orie de l\u2019agence. Selon cette th\u00e9orie, le conflit m\u00e9dico-administratif est objectiv\u00e9 sous la forme d\u2019un contrat liant un principal \u2013 en l\u2019esp\u00e8ce, l\u2019administration \u2013, \u00e0 un agent, ici le m\u00e9decin. Ces contrats visent \u00e0 donner au principal les moyens de contr\u00f4ler le travail des agents. Mais du fait des int\u00e9r\u00eats divergents de l\u2019agent et du principal, la contractualisation engendre des co\u00fbts qui gr\u00e8vent la production. Le contrat ainsi pass\u00e9 entre le principal et l\u2019agent est sous-optimal.<\/p>\n

Tout d\u2019abord, lors de la passation de contrat (n\u00e9gociation), l\u2019agent joue de sa rente informationnelle : il cache une partie de l\u2019information d\u00e9tenue (par exemple l\u2019activit\u00e9 r\u00e9elle du service), afin de tirer le plus grand avantage du contrat le liant \u00e0 l\u2019administration (obtenir plus de moyens \u00e0 activit\u00e9 \u00e9quivalente par exemple).
\nEnsuite, lors de la r\u00e9alisation du contrat, l\u2019agent adopte des comportements \u00ab strat\u00e9giques \u00bb (dits aussi \u00ab d\u00e9viants \u00bb, \u00ab non coop\u00e9ratifs \u00bb ou de free riding<\/em>) et ne respecte pas certaines r\u00e8gles ou accords pass\u00e9s, afin d\u2019augmenter son pouvoir et ses ressources.\u00a0Aussi le principal doit-il d\u00e9velopper une strat\u00e9gie pour limiter les comportements opportunistes des agents. Il engage par exemple des co\u00fbts de surveillance pour contr\u00f4ler le respect du contrat. Cette tentative de pallier les lacunes contractuelles induit donc de nouveaux co\u00fbts, dits \u00ab co\u00fbts d\u2019agence \u00bb.<\/p>\n

La th\u00e9orie de l\u2019agence propose deux outils pour redimensionner de mani\u00e8re optimale les contrats (4)<\/sup> : l\u2019incitation et les r\u00e9seaux de confiance (ou \u00ab transactions informelles \u00bb).\u00a0L\u2019analyse des nouveaux outils de gestion mis en place par le plan H\u00f4pital 2007 et par la loi HPST \u00e0 l\u2019aune de ces deux derni\u00e8res th\u00e9ories permet de comprendre l\u2019ampleur de la rupture op\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n

H\u00f4pital 2007 : un \u00e9quilibre entre instruments incitatifs\u00a0et outils de transaction informelle<\/h2>\n

Le plan H\u00f4pital 2007 m\u00eale des instruments issus tant de la th\u00e9orie de l\u2019incitation (T2A et contrats de p\u00f4le) que de la th\u00e9orie des transactions informelles (r\u00e9novation des instances).<\/p>\n

Les contrats de p\u00f4les pr\u00e9vus par la nouvelle gouvernance sont des \u00ab contrats incitatifs \u00bb. Le chef de p\u00f4le est fortement incit\u00e9 \u00e0 r\u00e9v\u00e9ler son information en amont de la passation de contrat (annonce de l\u2019activit\u00e9 r\u00e9ellement pr\u00e9vue) et \u00e0 diminuer ses comportements strat\u00e9giques lors de la r\u00e9alisation du contrat (consommation rationnelle des ressources) par des modalit\u00e9s d\u2019int\u00e9ressement nouvelles (reversement par exemple, d\u2019une partie des \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es au p\u00f4le pour l\u2019achat d\u2019\u00e9quipements nouveaux ou d\u2019am\u00e9lioration des conditions de travail des \u00e9quipes).\u00a0Ces contrats incitatifs reposent sur deux instruments. En amont du contrat, la m\u00e9dicalisation de la gestion (programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information [PMSI]\u00a0 et T2A) permet une remont\u00e9e de l\u2019information m\u00e9dicale aux gestionnaires et r\u00e9duit, par l\u00e0 m\u00eame, la rente informationnelle du corps m\u00e9dical. En aval du contrat, l\u2019\u00e9valuation annuelle de l\u2019ex\u00e9cution des contrats de p\u00f4les sur des \u00e9l\u00e9ments qualitatifs, quantitatifs et financiers r\u00e9duit les strat\u00e9gies de free riding<\/em> lors de la r\u00e9alisation des contrats.<\/p>\n

\u00c0 cette incitation s\u2019ajoutent des instruments de \u00ab transaction informelle \u00bb : il ne s\u2019agit plus de contraindre le corps m\u00e9dical \u00e0 r\u00e9v\u00e9ler son information, mais de rapprocher les deux logiques administrative et soignante, en associant tous les acteurs \u00e0 la gestion et de favoriser les comportements coop\u00e9ratifs des deux groupes (parit\u00e9 au conseil ex\u00e9cutif et entr\u00e9e de cadres administratifs dans les conseils de p\u00f4les). En d\u2019autres termes, c\u2019est parce que l\u2019agent et le principal d\u00e9finissent des objectifs communs, qu\u2019ils n\u2019ont plus d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e0 mettre en place des comportements strat\u00e9giques pour que le contrat soit \u00e0 leur avantage.<\/p>\n

La performance devra int\u00e9grer les fondements du service public qu\u2019il importe de pr\u00e9server, notamment les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral ou de pr\u00e9vention, d\u00e9j\u00e0 mises \u00e0 mal depuis la T2A.<\/p><\/blockquote>\n

HPST : le nouveau paradigme\u00a0du \u00ab tout-incitatif \u00bb (5)<\/sup><\/h2>\n

Le retour \u00e0 la th\u00e9orie de l\u2019agence permet de prendre la mesure de la rupture op\u00e9r\u00e9e par le l\u00e9gislateur avec l\u2019adoption de la loi HPST. Bien que le texte retenu par la commission mixte paritaire (CMP) assouplisse la d\u00e9marche initiale, la rupture th\u00e9orique est nette : les instruments de transaction informelle sont abandonn\u00e9s au profit du renforcement des outils incitatifs aux mains du directeur.<\/p>\n

La recomposition des instances hospitali\u00e8res marque l\u2019abandon de la th\u00e9orie des \u00ab r\u00e9seaux de confiance \u00bb mobilis\u00e9e par le plan H\u00f4pital 2007. En effet, les deux pouvoirs en situation de concurrence vis-\u00e0-vis de la direction (ex\u00e9cutif local repr\u00e9sent\u00e9 au conseil administratif et pouvoir m\u00e9dical participant au conseil ex\u00e9cutif) sont aujourd\u2019hui limit\u00e9s.\u00a0La recomposition des trois coll\u00e8ges du conseil de surveillance (CS) et la modification des modalit\u00e9s de d\u00e9signation de son pr\u00e9sident diminuent l\u2019influence des collectivit\u00e9s territoriales en son sein (6)<\/sup>. En outre, le CS, seul organe qui ne soit pas dirig\u00e9 par le directeur, a perdu deux tiers de ses comp\u00e9tences au profit des deux autres instances, la direction et le directoire.<\/p>\n

Mais c\u2019est surtout la transformation du conseil ex\u00e9cutif en directoire, dans sa conception initiale, qui marquait la rupture en limitant le pouvoir m\u00e9dical. C\u2019est pour cette raison que de nombreux d\u00e9bats ont port\u00e9 sur le contenu de l\u2019article 10 de la loi et que le texte de la CMP a pr\u00e9vu une composition du directoire majoritairement m\u00e9dicale (7)<\/sup>. Pourtant, la formulation retenue reste r\u00e9v\u00e9latrice de la rupture escompt\u00e9e : c\u2019est au directeur, pr\u00e9sident du directoire, qu\u2019est laiss\u00e9 le soin de cette composition. Il garde le dernier mot sur la d\u00e9signation des repr\u00e9sentants m\u00e9dicaux en cas de d\u00e9saccord avec le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale (CME). Aussi, bien que cette instance reste un lieu de dialogue entre m\u00e9decins et administration, elle ne sera plus, comme c\u2019\u00e9tait le cas avec la nouvelle gouvernance, un instrument de \u00ab transaction informelle \u00bb.<\/p>\n

Parall\u00e8lement \u00e0 cette mise \u00e0 mal des r\u00e9seaux de confiance, la loi HPST renforce les instruments issus de la th\u00e9orie de l\u2019incitation.\u00a0On assiste, entre autres, \u00e0 une tentative de clarification de la hi\u00e9rarchie m\u00e9dico-administrative. La loi pr\u00e9voit par exemple de nouvelles modalit\u00e9s de recrutement des praticiens (\u00e9largissement des possibilit\u00e9s de recours aux contractuels) et donne un r\u00f4le nouveau aux directeurs dans la proc\u00e9dure de nomination ou de mise en recherche d\u2019affectation des personnels m\u00e9dicaux (8)<\/sup>. En d\u2019autres termes, sans offrir de pouvoir hi\u00e9rarchique au directeur sur les praticiens, il en renforce l\u2019autorit\u00e9 fonctionnelle. Bien que sur le terrain, ces mesures en mati\u00e8re de gestion des ressources humaines ne bouleversent pas le travail hospitalier, la volont\u00e9 du l\u00e9gislateur est claire : passer \u00e0 un syst\u00e8me reposant essentiellement sur des instruments incitatifs.<\/p>\n

Le passage au paradigme\u00a0du tout-incitatif en question<\/h1>\n

Bien qu\u2019affichant les m\u00eames objectifs politiques que le plan H\u00f4pital 2007 (rationaliser la gouvernance hospitali\u00e8re par la mise en place de v\u00e9ritables outils de management), la loi HPST constitue une rupture th\u00e9orique, op\u00e9r\u00e9e avant m\u00eame l\u2019ach\u00e8vement de la mise en place des outils de 2005 sur le terrain. Alors que R. Holcman recommandait en 2006 de renforcer le partenariat m\u00e9dico-administratif (9)<\/sup> \u2013 autrement dit d\u2019approfondir les r\u00e9seaux de confiance \u2013, la promulgation de la loi HPST marque l\u2019entr\u00e9e dans le paradigme du tout-incitatif.<\/p>\n

Deux points sont soulev\u00e9s par cette modification du cadre r\u00e9glementaire :<\/p>\n

    \n
  • le bouleversement op\u00e9r\u00e9 dans les relations m\u00e9dico-administratives pose la question de l\u2019efficacit\u00e9 du redimensionnement du contrat administration\/m\u00e9decin propos\u00e9 par la derni\u00e8re loi ;<\/li>\n
  • la modification de l\u2019\u00e9quilibre de cette relation contractuelle induira pour le m\u00e9decin une nouvelle pond\u00e9ration de ses deux contrats d\u2019agence le liant \u00e0 l\u2019administration et \u00e0 son patient. Cette modification des priorit\u00e9s des soignants aura un impact sur le champ du service public hospitalier, dont il faut prendre la mesure.<\/li>\n<\/ul>\n

    Redimensionnement du contrat administration\/m\u00e9decin : l\u2019incitation par la r\u00e9mun\u00e9ration sera-t-elle efficace ?<\/h2>\n

    La mesure incitative embl\u00e9matique de la loi HPST est certainement l\u2019entr\u00e9e de la r\u00e9mun\u00e9ration des personnels m\u00e9dicaux dans les relations m\u00e9dico-administratives (recrutement de contractuels, retenue sur salaire, modulation des r\u00e9mun\u00e9rations\u2026).<\/p>\n

    L\u2019\u00e9conomiste consid\u00e8re que l\u2019utilit\u00e9 (10)<\/sup>\u00a0 des praticiens hospitaliers repose principalement sur trois \u00e9l\u00e9ments : la r\u00e9mun\u00e9ration, le prestige (nombre de patients, gravit\u00e9 des pathologies trait\u00e9es) et le pouvoir (ressources suppl\u00e9mentaires affect\u00e9es au service). Les ressources \u00e9tant contraintes et le prestige du service public hospitalier d\u00e9sormais concurrenc\u00e9 par le secteur priv\u00e9 (11)<\/sup>, la r\u00e9mun\u00e9ration deviendra le levier majeur d\u2019incitation, mais aussi d\u2019attractivit\u00e9 du service public. Cependant, au regard de la situation financi\u00e8re des h\u00f4pitaux publics, une forte r\u00e9serve sur la capacit\u00e9 du secteur public \u00e0 proposer des r\u00e9mun\u00e9rations attractives doit \u00eatre formul\u00e9e. Faire de la r\u00e9mun\u00e9ration le principal (voire le seul) instrument d\u2019attractivit\u00e9 et d\u2019incitation des praticiens est un pari risqu\u00e9.<\/p>\n

    Il ne s\u2019agit pas ici de s\u2019opposer \u00e0 une r\u00e9\u00e9valuation des r\u00e9mun\u00e9rations des praticiens, qui semble aujourd\u2019hui incontournable (12)<\/sup>, mais d\u2019attirer l\u2019attention du lecteur sur le danger de limiter l\u2019attractivit\u00e9 hospitali\u00e8re \u00e0 la seule r\u00e9mun\u00e9ration. Le risque est de n\u00e9gliger les deux vecteurs traditionnels d\u2019incitation et d\u2019attractivit\u00e9 (ressources et prestige) au profit d\u2019un outil que le secteur public ne pourra peut-\u00eatre pas assumer.<\/p>\n

    La repond\u00e9ration des deux contrats d\u2019agence du m\u00e9decin : quels contours pour le service public hospitalier ?<\/h2>\n

    Au-del\u00e0 des questionnements concernant l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019une telle r\u00e9forme, le passage par la micro-\u00e9conomie permet de formuler quelques mises en garde sur les cons\u00e9quences de cette rupture l\u00e9gislative.\u00a0J.E. Harris, en 1977, voyait derri\u00e8re le conflit m\u00e9dico-administratif un conflit des contrats d\u2019agence liant le m\u00e9decin \u00e0 son patient et \u00e0 l\u2019administration (13)<\/sup>. La double relation d\u2019agence qui engage le m\u00e9decin aupr\u00e8s de l\u2019administration et du patient induit un antagonisme des priorit\u00e9s impos\u00e9es aux soignants.<\/p>\n

    La production de soins hospitaliers est caract\u00e9ris\u00e9e par l\u2019incertitude li\u00e9e \u00e0 l\u2019exercice clinique. Le praticien promet de tout faire et de mettre en \u0153uvre tous les moyens n\u00e9cessaires au soin, quelle que soit l\u2019\u00e9volution de la pathologie de son patient. Le contrat ainsi pass\u00e9 avec l\u2019usager devrait th\u00e9oriquement toujours pr\u00e9valoir sur les engagements du m\u00e9decin (notamment budg\u00e9taires) aupr\u00e8s de l\u2019administration.\u00a0En faisant de la r\u00e9mun\u00e9ration des praticiens un \u00e9l\u00e9ment exog\u00e8ne au contrat m\u00e9decins\/administration, le service public hospitalier prot\u00e9geait le contrat patient\/m\u00e9decin. Le d\u00e9bat actuel sur la modulation de la r\u00e9mun\u00e9ration des praticiens, ouvert par la loi HPST, marque un tournant dans l\u2019histoire du service public hospitalier qu\u2019il ne faut pas n\u00e9gliger. Il comporte le risque de minorer le contrat m\u00e9decin-patient par rapport au contrat m\u00e9decin\/administration, et de modifier ainsi les contours de notre service public.<\/p>\n

    La modulation d\u2019une partie de la r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 la performance semble devenue in\u00e9vitable dans un environnement concurrentiel. N\u00e9anmoins, la mise en lumi\u00e8re du conflit de priorit\u00e9 des m\u00e9decins am\u00e8ne \u00e0 porter une attention toute particuli\u00e8re \u00e0 la limitation de son montant et surtout \u00e0 la d\u00e9finition donn\u00e9e de la performance (14)<\/sup>. Cette derni\u00e8re devra int\u00e9grer les fondements du service public qu\u2019il importe de pr\u00e9server, notamment les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral ou de pr\u00e9vention, d\u00e9j\u00e0 mises \u00e0 mal depuis la T2A.<\/p>\n