{"id":34969,"date":"2010-01-01T11:25:07","date_gmt":"2010-01-01T10:25:07","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34969"},"modified":"2018-04-05T12:10:28","modified_gmt":"2018-04-05T10:10:28","slug":"rapport-larcher-a-loi-hpst-reforme-de-gouvernance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/rapport-larcher-a-loi-hpst-reforme-de-gouvernance\/","title":{"rendered":"Du rapport Larcher \u00e0 la loi HPST. La r\u00e9forme de la gouvernance ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 16<\/span> minutes<\/span><\/span>

Concordances et continuit\u00e9<\/h1>\n

Concernant la gouvernance interne de l\u2019h\u00f4pital, le rapport Larcher estimait que l\u2019\u00e9volution de ses r\u00e8gles \u00e9tait n\u00e9cessaire pour am\u00e9liorer son pilotage et, ce faisant, sa performance. Il appelait ainsi \u00e0 une clarification des r\u00f4les afin de permettre \u00e0 chacun un meilleur exercice de ses responsabilit\u00e9s.\u00a0Ses propositions \u00e9taient centr\u00e9es sur \u00ab\u00a0trois piliers compl\u00e9mentaires\u00a0\u00bb : le conseil de surveillance (ex-conseil d\u2019administration), le directeur et le directoire (ex-conseil ex\u00e9cutif).<\/p>\n

Le conseil de surveillance, \u00ab un organe d\u00e9lib\u00e9rant recentr\u00e9 sur la d\u00e9finition d\u2019orientations strat\u00e9giques \u00bb<\/h2>\n

Pour le rapport Larcher, il s\u2019agissait :<\/p>\n

    \n
  • de diversifier sa composition, pour mieux prendre en compte, aux c\u00f4t\u00e9s des int\u00e9r\u00eats de territoires, des usagers et du personnel, la soci\u00e9t\u00e9 civile, les professionnels lib\u00e9raux et les financeurs ;<\/li>\n
  • d\u2019introduire un repr\u00e9sentant de l\u2019assurance maladie disposant d\u2019un droit d\u2019\u00e9vocation sur la politique de gestion du risque engag\u00e9e par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) ;<\/li>\n
  • d\u2019adopter le principe d\u2019une \u00e9lection du pr\u00e9sident, en leur sein, par les membres des coll\u00e8ges des \u00e9lus et des personnalit\u00e9s qualifi\u00e9es ;<\/li>\n
  • de recentrer ses missions sur la d\u00e9finition de principes et d\u2019orientations, dont la mise en \u0153uvre serait de la comp\u00e9tence de la direction.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le projet de loi, lui, entendait moins diversifier que resserrer la composition du conseil d\u2019administration devenu conseil de surveillance, en passant de vingt-deux membres (trente et un dans les CHU) \u00e0 un maximum de douze, compos\u00e9 comme suit\u00a0:<\/p>\n

      \n
    • coll\u00e8ge 1 : quatre repr\u00e9sentants des collectivit\u00e9s territoriales ;<\/li>\n
    • coll\u00e8ge 2 : quatre repr\u00e9sentants du personnel\u00a0 (deux pour le personnel m\u00e9dical, deux pour le personnel\u00a0 non m\u00e9dical) ;<\/li>\n
    • coll\u00e8ge 3 : quatre personnalit\u00e9s qualifi\u00e9es nomm\u00e9es par le directeur de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (Dars), dont deux repr\u00e9sentants des usagers.<\/li>\n<\/ul>\n

      Le principe de l\u2019\u00e9lection du pr\u00e9sident \u00e9tait pos\u00e9.\u00a0Il pr\u00e9voyait qu\u2019assistent \u00e9galement aux s\u00e9ances le Dars et un directeur de caisse primaire d\u2019assurance maladie (CPAM), mais avec voix consultative seulement.<\/p>\n

      La loi a maintenu le cadre propos\u00e9 par le projet de loi en portant le nombre maximum de membres \u00e0 quinze :<\/p>\n

        \n
      • coll\u00e8ge 1 : cinq repr\u00e9sentants des collectivit\u00e9s territoriales, parmi lesquels figurent explicitement le maire et le pr\u00e9sident du conseil g\u00e9n\u00e9ral ;<\/li>\n
      • coll\u00e8ge 2 : cinq repr\u00e9sentants du personnel ; a \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9 un repr\u00e9sentant de la commission soins infirmiers, r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-technique (CSIRMT) ;<\/li>\n
      • coll\u00e8ge 3 : cinq personnalit\u00e9s qualifi\u00e9es dont seules deux sont nomm\u00e9es par le Dars, les trois autres l\u2019\u00e9tant par le pr\u00e9fet (parmi elles, deux repr\u00e9sentants des usagers).<\/li>\n<\/ul>\n

        Le principe d\u2019une pr\u00e9sidence \u00e9lective y a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9, avec une \u00e9lection du pr\u00e9sident au sein des coll\u00e8ges 1 et 3. \u00a0Le passage d\u2019une parit\u00e9 partielle \u00e0 une parit\u00e9 totale des coll\u00e8ges, propos\u00e9 dans le projet de loi, est par ailleurs retenu, ce qui marque un renforcement relatif du coll\u00e8ge 3 et un affaiblissement relatif des coll\u00e8ges 1 et 2, le nombre des repr\u00e9sentants des personnels m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux \u00e9tant divis\u00e9 par deux du point de vue num\u00e9rique.\u00a0Parmi les membres ayant voix consultative, le vice-pr\u00e9sident du directoire (\u00e0 savoir le pr\u00e9sident de CME) a par ailleurs \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9 par le Parlement.<\/p>\n

        D\u2019autres membres nouveaux avec voix consultatives font leur apparition :<\/p>\n

          \n
        • le directeur de l\u2019ARS se voit doter de deux nouveaux pouvoirs importants :
          \n– pouvoir de se faire communiquer toute pi\u00e8ce, documents ou archives ou de proc\u00e9der \u00e0 toute v\u00e9rification au sein de l\u2019\u00e9tablissement hospitalier,
          \n– pouvoir d\u2019inscription \u00e0 l\u2019ordre du jour du conseil de surveillance ;<\/li>\n
        • le directeur de la CPAM, un parall\u00e8le pouvant s\u2019\u00e9tablir avec le droit priv\u00e9 o\u00f9 les \u00ab actionnaires \u00bb si\u00e8gent au conseil de surveillance.<\/li>\n<\/ul>\n

          Ces \u00e9volutions rapprochent globalement le futur conseil de surveillance hospitalier de l\u2019actuel conseil de surveillance existant de longue date dans les entreprises priv\u00e9es, volont\u00e9 qui transparaissait tr\u00e8s clairement dans le projet de loi gouvernemental.<\/p>\n

          Quant aux missions d\u00e9volues au conseil de surveillance, que le rapport Larcher souhaitait \u00ab recentrer \u00bb, elles ont \u00e9t\u00e9 fortement limit\u00e9es par le projet de loi, orientation que le Parlement a globalement valid\u00e9e puisque la loi dispose que \u00ab le conseil de surveillance se prononce sur la strat\u00e9gie et exerce le contr\u00f4le permanent de la gestion de l\u2019\u00e9tablissement. Il d\u00e9lib\u00e8re sur :
          \n<\/em>1\u00b0 Le projet d\u2019\u00e9tablissement ;
          \n<\/em>2\u00b0 La convention constitutive des CHU ;
          \n<\/em>3\u00b0 Le compte financier et l\u2019affectation des r\u00e9sultats ;
          \n<\/em>4\u00b0 Toute mesure relative \u00e0 la participation de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 une CHT d\u00e8s lors qu\u2019un CHU est partie prenante ainsi que tout projet tendant \u00e0 la fusion avec un ou plusieurs EPS ;
          \n<\/em>5\u00b0 Le rapport annuel sur l\u2019activit\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement pr\u00e9sent\u00e9 par le pr\u00e9sident du directoire ;
          \n<\/em>6\u00b0 Toute convention intervenant entre l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 et l\u2019un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance ;
          \n<\/em>7\u00b0 Les statuts des fondations hospitali\u00e8res cr\u00e9\u00e9es par l\u2019\u00e9tablissement.
          \n<\/em>[\u2026] Le conseil de surveillance nomme le cas \u00e9ch\u00e9ant le commissaire aux comptes.<\/em> \u00bb<\/p>\n

          En ce qui concerne le r\u00e8glement int\u00e9rieur et la politique d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, le conseil de surveillance est simplement saisi pour avis, mais ne d\u00e9lib\u00e8re pas.\u00a0L\u2019\u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et des d\u00e9penses (EPRD), l\u2019organisation interne de l\u2019\u00e9tablissement, le bilan social, la contractualisation interne, la politique sociale et l\u2019int\u00e9ressement ne sont ainsi plus de la comp\u00e9tence du conseil de surveillance, mais de celles du directeur, apr\u00e8s concertation avec le directoire.<\/p>\n

          La loi propose donc un conseil de surveillance structurellement tr\u00e8s diff\u00e9rent dans sa composition et dans son fonctionnement du conseil d\u2019administration actuel. Par ailleurs, l\u2019objectif de \u00ab recentrage \u00bb poursuivi par le rapport Larcher, en termes de missions, semble atteint. Toutefois, le souhait du projet gouvernemental (qui allait plus loin que le rapport Larcher) d\u2019op\u00e9rer une s\u00e9paration \u00ab pure et parfaite \u00bb, conforme aux organisations des entreprises priv\u00e9es, entre la fonction de strat\u00e9gie\/contr\u00f4le, exerc\u00e9e par le conseil de surveillance, et la fonction de direction\/gestion, exerc\u00e9e par le directoire, demeure imparfaite et inachev\u00e9e \u00e0 l\u2019analyse des textes. En effet, des comp\u00e9tences ont \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9es au conseil de surveillance au fil des d\u00e9bats parlementaires, au d\u00e9triment du directeur et du directoire, qu\u2019il s\u2019agisse de l\u2019information sur l\u2019EPRD que devra r\u00e9aliser le directeur aupr\u00e8s du conseil de surveillance, ou de l\u2019avis n\u00e9cessaire de ce dernier en mati\u00e8re d\u2019acquisition, d\u2019ali\u00e9nation, d\u2019\u00e9change d\u2019immeubles et de r\u00e8glement int\u00e9rieur (art. 6143-1 du code de la sant\u00e9 publique).<\/p>\n

          Un directeur \u00ab confort\u00e9 et responsabilis\u00e9 \u00bb<\/h2>\n

          Le rapport Larcher insistait surtout sur les conditions de recrutement et d\u2019affectation des directeurs d\u2019h\u00f4pitaux :<\/p>\n

            \n
          • une plus grande efficacit\u00e9 des conditions de nomination et cons\u00e9quemment de cessation de fonctions des chefs d\u2019\u00e9tablissement ;<\/li>\n
          • un examen des candidatures par le conseil de surveillance avec possibilit\u00e9 d\u2019opposition \u00e0 la nomination \u00e0 la majorit\u00e9 qualifi\u00e9e, dans les deux premiers coll\u00e8ges ;<\/li>\n
          • une simplification de la nomination, assur\u00e9e, sur proposition du pr\u00e9sident du conseil de surveillance, par le Dars avec facult\u00e9 de recours au niveau minist\u00e9riel \u2013 sauf pour les directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u00e9j\u00e0 nomm\u00e9s par d\u00e9cret ;<\/li>\n
          • la possibilit\u00e9 pour le directeur d\u2019ARS de demander le placement du directeur en position de recherche d\u2019affectation.<\/li>\n<\/ul>\n

            Pour le gouvernement, \u00ab l\u2019efficacit\u00e9 des conditions de nomination et de cessation de fonctions des chefs d\u2019\u00e9tablissement<\/em> \u00bb passait par une simplification de celles-ci : le projet de loi confiait ainsi au seul Dars tant le choix que la nomination proprement dite du chef d\u2019\u00e9tablissement (apr\u00e8s simplement avis du pr\u00e9sident du conseil de surveillance) \u2013 \u00e0 l\u2019exception des directeurs de CHU nomm\u00e9s par d\u00e9cret. Le Dars pouvait \u00e9galement \u00ab dans l\u2019int\u00e9r\u00eat du service<\/em> \u00bb mettre fin \u00e0 ses fonctions \u2013 sans que l\u2019avis de la CAP soit requis.<\/p>\n

            La loi a quelque peu modifi\u00e9 les conditions de nomination propos\u00e9es : le chef d\u2019\u00e9tablissement est d\u00e9sormais nomm\u00e9 par le directeur du CNG, \u00e0 partir \u00ab d\u2019une liste comportant au moins trois noms de candidats propos\u00e9s par le Dars, apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident du conseil de surveillance<\/em> \u00bb.\u00a0Cons\u00e9quemment, le directeur peut se voir retirer son emploi, toujours \u00ab dans l\u2019int\u00e9r\u00eat du service<\/em> \u00bb, par le directeur du CNG, apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident du conseil de surveillance et de la CAP comp\u00e9tente.\u00a0Ainsi, le Parlement a quelque peu corrig\u00e9 la copie initiale du gouvernement qui entendait placer le chef d\u2019\u00e9tablissement sous la d\u00e9pendance et l\u2019autorit\u00e9 directe du Dars.<\/p>\n

            Le directoire, \u00ab un conseil ex\u00e9cutif resserr\u00e9\u00a0impliquant fortement les m\u00e9decins \u00bb<\/h2>\n

            En proposant que le conseil ex\u00e9cutif devienne un directoire, le rapport Larcher entendait marquer les \u00e9volutions suivantes :<\/p>\n

              \n
            • le doter de comp\u00e9tences larges en mati\u00e8re de gestion ;<\/li>\n
            • confirmer sa pr\u00e9sidence par le chef d\u2019\u00e9tablissement ;<\/li>\n
            • resserrer sa composition afin de mieux valoriser sa fonction ex\u00e9cutive, en centrant sa dimension m\u00e9dicale autour des responsables de p\u00f4les, responsables du management de l\u2019activit\u00e9 clinique qui est l\u2019objet m\u00eame de l\u2019h\u00f4pital, ainsi que du directeur des soins. Le principe de parit\u00e9 entre administratifs et m\u00e9decins n\u2019appara\u00eet pas fondamental ;<\/li>\n
            • consacrer le r\u00f4le essentiel du pr\u00e9sident de CME, d\u00e9sormais vice-pr\u00e9sident du directoire.<\/li>\n<\/ul>\n

              Suivant la proposition du rapport Larcher, le projet de loi a d\u2019abord \u00ab resserr\u00e9 la composition<\/em> \u00bb du conseil ex\u00e9cutif devenu directoire : de douze (seize pour les CHU), le nombre de membres passait \u00e0 cinq (sept pour les CHU) et l\u2019exigence d\u2019une composition paritaire \u00e9tait abandonn\u00e9e.<\/p>\n

              Tout en augmentant le nombre de membres du directoire (sept dans les CH, neuf dans les CHU), le Parlement a pour sa part souhait\u00e9 fixer plus pr\u00e9cis\u00e9ment la composition du directoire et \u00ab r\u00e9\u00e9quilibrer \u00bb les pouvoirs en son sein. Ainsi la loi dispose que :<\/p>\n

                \n
              • le directeur est le pr\u00e9sident du directoire et le pr\u00e9sident de CME le vice-pr\u00e9sident ;<\/li>\n
              • le pr\u00e9sident de la CSIRMT en est membre de droit\u00a0;<\/li>\n
              • les repr\u00e9sentants du personnel m\u00e9dical doivent y \u00eatre majoritaires, soit dans un CH quatre repr\u00e9sentants (dont le pr\u00e9sident de CME).<\/li>\n<\/ul>\n

                En CHU, le doyen est \u00e9galement membre de droit et vice-pr\u00e9sident du directoire, de m\u00eame que le \u00ab repr\u00e9sentant de la recherche<\/em> \u00bb. Par ailleurs, la question du positionnement et du r\u00f4le du directeur g\u00e9n\u00e9ral adjoint en CHU se pose en mati\u00e8re de continuit\u00e9 de gestion. La loi HPST pr\u00e9voit en effet qu\u2019en l\u2019absence du directeur g\u00e9n\u00e9ral, la pr\u00e9sidence du conseil de surveillance soit assur\u00e9e par le pr\u00e9sident de la CME, vice-pr\u00e9sident du directoire, alors que cette continuit\u00e9 est actuellement assur\u00e9e par le directeur g\u00e9n\u00e9ral adjoint au sein du conseil ex\u00e9cutif.\u00a0Quant aux missions, on peut a priori<\/em> consid\u00e9rer que le projet de loi et la loi ont suivi le rapport Larcher en dotant le directoire de \u00ab comp\u00e9tences larges en mati\u00e8re de gestion<\/em> \u00bb : CPOM, politique d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, programme d\u2019investissement, EPRD, projet d\u2019\u00e9tablissement\u2026\u00a0N\u00e9anmoins, en r\u00e9alit\u00e9, ces comp\u00e9tences sont avant tout celles du directeur qui se doit de les exercer \u00ab apr\u00e8s concertation avec le directoire<\/em> \u00bb.<\/p>\n

                Des comp\u00e9tences ont \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9es au conseil de surveillance au fil des d\u00e9bats parlementaires, au d\u00e9triment du directeur et du directoire\u2026<\/p><\/blockquote>\n

                Il convient de rappeler \u00e0 ce propos l\u2019\u00e9volution s\u00e9mantique qui a marqu\u00e9 cette expression : d\u2019une simple \u00ab consultation \u00bb dans le projet de loi, le texte propos\u00e9 par la commission mixte paritaire retenait celui d\u2019un \u00ab avis \u00bb, avant qu\u2019un dernier amendement du gouvernement lui substitue, avant le vote final, le terme \u00ab concertation \u00bb, plus \u00ab impr\u00e9cis<\/em> \u00bb selon Alain Milon, rapporteur pour le S\u00e9nat.<\/p>\n

                De fait, dans la loi HPST, c\u2019est moins le directoire (qui \u00ab conseille le directeur dans la gestion \u00bb) que le directeur lui-m\u00eame qui semble voir son pouvoir renforc\u00e9 et son champ de comp\u00e9tence \u00e9largi :<\/p>\n

                  \n
                • il conduit la politique g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019\u00e9tablissement et est comp\u00e9tent pour r\u00e9gler les affaires de l\u2019\u00e9tablissement ; il dispose du pouvoir de nomination ;<\/li>\n
                • il d\u00e9finit l\u2019organisation de l\u2019\u00e9tablissement en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, conform\u00e9ment au projet m\u00e9dical, apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident de CME ;<\/li>\n
                • en ce qui concerne les praticiens hospitaliers, il propose au directeur du CNG leur nomination et leur mise en recherche d\u2019affectation, sur proposition du chef de p\u00f4le et apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident de CME ;<\/li>\n
                • il nomme, sur proposition du pr\u00e9sident de CME, les autres membres du directoire et peut les r\u00e9voquer apr\u00e8s une simple information au conseil de surveillance ;<\/li>\n
                • il nomme les chefs de p\u00f4le, sur pr\u00e9sentation d\u2019une liste \u00e9labor\u00e9e par le pr\u00e9sident de CME ;<\/li>\n
                • il signe les contrats de p\u00f4le, apr\u00e8s avis du pr\u00e9sident de CME, qui n\u2019est donc plus cocontractant.<\/li>\n<\/ul>\n

                  Si le rapport Larcher n\u2019appelait pas explicitement \u00e0 un tel renforcement du pouvoir du directeur, c\u2019\u00e9tait pourtant la suite logique de sa demande visant \u00e0 le \u00ab responsabiliser<\/em> \u00bb : pour \u00eatre pleinement \u00ab responsable<\/em> \u00bb et rendre compte de la bonne marche ou non de son \u00e9tablissement, il \u00e9tait n\u00e9cessaire que le directeur dispose des moyens d\u2019agir, sans pouvoir invoquer des r\u00e9sistances internes pour justifier son \u00e9ventuelle inaction ou insuffisance.<\/p>\n

                  Pour autant, le mouvement de contestation et les d\u00e9bats m\u00e9diatiques qui ont suivi la discussion du projet de loi au Parlement avaient-ils raison de focaliser sur les pouvoirs jug\u00e9s excessifs conf\u00e9r\u00e9s par le texte au directeur ? Est-ce bien l\u00e0 la pierre angulaire de ce texte, la cl\u00e9 principale pour l\u2019analyser et pr\u00e9voir les incidences de sa mise en \u0153uvre pour les ann\u00e9es \u00e0 venir ? Il nous semble que non.<\/p>\n

                  Divergences et paradoxes<\/h1>\n

                  La loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires marque une \u00e9tape historique pour notre syst\u00e8me de sant\u00e9, en coh\u00e9rence avec les constats dress\u00e9s par le rapport Larcher. Mais, si les objectifs g\u00e9n\u00e9raux poursuivis par la loi font aujourd\u2019hui l\u2019objet d\u2019un large consensus, les moyens d\u2019y parvenir, qui rel\u00e8vent plus du traitement symptomatique qu\u2019\u00e9tiologique, questionnent sur l\u2019avenir de l\u2019h\u00f4pital. Cette coh\u00e9rence apparente entre l\u2019analyse des probl\u00e8mes et les solutions masque en r\u00e9alit\u00e9 de profonds paradoxes entre le discours et les actes.<\/p>\n

                  Une r\u00e9forme en trompe l\u2019\u0153il<\/h2>\n

                  La loi HPST r\u00e9ussit l\u2019\u00e9tonnant paradoxe de dissimuler sous un vocable lib\u00e9ral et la dissolution de l\u2019identit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital public une v\u00e9ritable reprise en main par l\u2019\u00c9tat du syst\u00e8me de sant\u00e9 national.<\/p>\n

                  Une s\u00e9mantique lib\u00e9rale
                  \n<\/strong>L\u2019\u00e9volution introduite par la loi HPST s\u2019accompagne, tant dans la loi que dans les discours m\u00e9diatiques qui l\u2019ont entour\u00e9e, d\u2019une s\u00e9mantique d\u2019inspiration lib\u00e9rale\u00a0propre au secteur priv\u00e9, qui tend \u00e0 effacer les contours entre public et priv\u00e9 : \u00ab efficience\u00a0\u00bb, \u00ab culture du r\u00e9sultat \u00bb, \u00ab r\u00e9activit\u00e9 \u00bb\u2026 Le \u00ab patron \u00bb de l\u2019h\u00f4pital, \u00e0 la t\u00eate d\u2019un \u00ab directoire \u00bb et sous le contr\u00f4le d\u2019un \u00ab conseil de surveillance \u00bb jouit d\u2019une \u00ab autonomie \u00bb accrue dont les corollaires seraient le \u00ab contrat \u00bb (de p\u00f4le en interne, contrat pluriannuel d\u2019objectifs et de moyens [CPOM] en externe) ou encore la \u00ab certification des comptes \u00bb.<\/p>\n

                  La notion de \u00ab service public hospitalier \u00bb, introduite dans la loi du 31 d\u00e9cembre 1970, qui s\u2019identifiait principalement \u00e0 travers ses missions, ses statuts et l\u2019existence d\u2019un secteur public, dispara\u00eet ainsi d\u00e9finitivement dans la loi HPST au profit de \u00ab missions de service public \u00bb, pouvant \u00eatre attribu\u00e9es indiff\u00e9remment \u00e0 des \u00e9tablissements publics ou priv\u00e9s, constituant un \u00ab filet de s\u00e9curit\u00e9 \u00bb. Cette vision \u00ab mat\u00e9rielle \u00bb ou \u00ab existentialiste \u00bb des missions de service public, l\u00e0 o\u00f9 pr\u00e9valait avant une vision \u00ab organique \u00bb ou \u00ab essentialiste \u00bb li\u00e9e au statut juridique de l\u2019\u00e9tablissement, sous-tend une privatisation rampante, qui, conjugu\u00e9e \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ralisation de la T2A, substitue \u00e0 la coexistence des deux secteurs, dont les missions et les identit\u00e9s \u00e9taient clairement \u00e9tablies, une concurrence\u00a0ouverte entre public et priv\u00e9. Le \u00ab secteur public \u00bb s\u2019en trouve vid\u00e9, ou presque, de sens. Quant aux statuts, si celui des \u00e9tablissements n\u2019est, pour l\u2019instant, que simplifi\u00e9, \u00e0 travers un statut unique d\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 (de l\u2019h\u00f4pital local au CHU), celui des personnels se trouve remis en question \u00e0 travers les nouvelles possibilit\u00e9s ouvertes pour le recrutement des praticiens hospitaliers et des personnels de direction. La fin du monopole de l\u2019\u00c9cole des hautes \u00e9tudes en sant\u00e9 publique (EHESP) est le corollaire logique de la fin du service public hospitalier et la remise en question de la sp\u00e9cificit\u00e9 du m\u00e9tier de directeur d\u2019h\u00f4pital public para\u00eet in\u00e9luctable en raison de la perte d\u2019identit\u00e9 du secteur public hospitalier.<\/p>\n

                  En ce sens pourtant, la loi HPST, qui s\u2019inscrit dans le fil du droit communautaire (art. 86 et 87 du trait\u00e9 instituant la Communaut\u00e9 europ\u00e9enne sur les services d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral) et de la jurisprudence europ\u00e9enne (arr\u00eat Altmark du 24 juillet 2003 sur les compensations de service public) va plus loin encore dans la privatisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 que ce qui a \u00e9t\u00e9 mis en \u0153uvre pour les grandes entreprises publiques du transport ou de l\u2019\u00e9nergie, o\u00f9 l\u2019exploitation du syst\u00e8me a \u00e9t\u00e9 dissoci\u00e9e de la gestion des infrastructures. De fait, dans le syst\u00e8me de sant\u00e9, plus rien ne rel\u00e8ve a priori<\/em> d\u2019un \u00ab monopole de fait \u00bb qui justifierait l\u2019intervention seule de la puissance publique. Certaines missions, autrefois apanage quasi exclusif du secteur public hospitalier (permanence des soins, accueil des d\u00e9munis, enseignement universitaire, recherche\u2026) pourront d\u00e9sormais bien plus facilement s\u2019ouvrir au secteur priv\u00e9. Certains de ces \u00e9l\u00e9ments, certes, n\u2019apparaissent qu\u2019en filigrane et d\u00e9coulent d\u2019une d\u00e9duction logique de la fin du service public hospitalier (SPH). Mais le dessein de la r\u00e9forme ne tardera pas \u00e0 s\u2019affirmer. D\u00e9j\u00e0, le rapport Marescaux sur l\u2019avenir des CHU annon\u00e7ait avec moins d\u2019ambigu\u00eft\u00e9 l\u2019\u00e9largissement in\u00e9luctable des lieux de stage aux cliniques priv\u00e9es pour les \u00e9tudiants en chirurgie. Nul doute que la r\u00e9daction en cours des d\u00e9crets d\u2019application de la loi HPST apportera un \u00e9clairage plus net \u00e0 ces questions.<\/p>\n

                  Une grammaire jacobine
                  \n<\/strong>Et pourtant, une \u00ab grammaire jacobine \u00bb se cache derri\u00e8re cette s\u00e9mantique lib\u00e9rale. En effet, un des objectifs affich\u00e9s de la loi HPST est de d\u00e9bloquer la vie de l\u2019h\u00f4pital, fig\u00e9e selon certains par la recherche du consensus ou l\u2019\u00e9quilibre des lobbies internes. Nicolas Sarkozy estimait ainsi que l\u2019h\u00f4pital \u00ab n\u2019est plus gouvern\u00e9 parce que, dans l\u2019h\u00f4pital aujourd\u2019hui, chacun a suffisamment de pouvoir pour dire non, et personne n\u2019a de pouvoir pour dire oui<\/em> \u00bb. Pour Fr\u00e9d\u00e9ric Pierru, sociologue et chercheur au CNRS, la loi HPST \u00ab ach\u00e8ve de verticaliser le syst\u00e8me de sant\u00e9 en instaurant des lignes hi\u00e9rarchiques claires : la cha\u00eene de pouvoir qui va du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 jusqu\u2019au directeur de l\u2019h\u00f4pital en passant par le directeur de l\u2019ARS, est \u00e9tablie pour contourner les int\u00e9r\u00eats locaux et m\u00e9dicaux, qui sont per\u00e7us comme des freins aux restructurations<\/em> \u00bb. Jean de Kervasdou\u00e9, professeur d\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9 au Cnam, souligne d\u2019ailleurs qu\u2019\u00ab il est surprenant qu\u2019un gouvernement de droite s\u2019en remette aussi aveugl\u00e9ment \u00e0 l\u2019\u00c9tat. Il est inattendu qu\u2019il s\u2019\u00e9chine \u00e0 faire perdre \u00e0 l\u2019h\u00f4pital toute autonomie, alors qu\u2019il se bat pour tenter d\u2019en offrir un peu \u00e0 l\u2019universit\u00e9. Il est amusant de constater que, simultan\u00e9ment, les gouvernements allemands et britanniques [\u2026] prennent le chemin inverse<\/em> \u00bb.<\/p>\n

                  Comment parler de vraie \u00ab concurrence \u00bb public\/priv\u00e9 quand subsiste de fait une segmentation pouss\u00e9e des prestations\u00a0offertes par les deux secteurs ? Comment parler d\u2019autonomie et de \u00ab patron \u00bb \u00e0 l\u2019h\u00f4pital quand le \u00ab vrai \u00bb patron sera le directeur de l\u2019ARS, nomm\u00e9 en Conseil des ministres, qui contr\u00f4lera les ressources, la strat\u00e9gie de tous les \u00e9tablissements de sa r\u00e9gion et les nominations des directeurs de chaque h\u00f4pital ? Peut-on parler de \u00ab contrats \u00bb avec l\u2019ARS, quand ces derniers sont obligatoires et par nature d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9s dans le rapport de forces entre un directeur d\u2019\u00e9tablissement et un directeur d\u2019ARS qui le nomme, le note et fixe ses primes ? Il est vrai que le chef d\u2019\u00e9tablissement public \u00e9tait concurrenc\u00e9, dans l\u2019exercice de son pouvoir interne, par les l\u00e9gitimit\u00e9s m\u00e9dicales, syndicales, corporatistes, politiques et d\u2019usagers. Ces constructions lourdes et byzantines, parfois ing\u00e9rables, permettaient toutefois d\u2019asseoir une v\u00e9ritable l\u00e9gitimit\u00e9 institutionnelle, qui ne soit pas que celle de l\u2019\u00c9tat.<\/p>\n

                  Pouvoir sans puissance, la libert\u00e9 des h\u00f4pitaux se r\u00e9duira-t-elle \u00e0 celle que constitue l\u2019ob\u00e9issance aux lois ? En supprimant les diff\u00e9rentes l\u00e9gitimit\u00e9s, par essence conflictuelles, de l\u2019h\u00f4pital, l\u2019\u00c9tat devient seul arbitre quand, ailleurs, l\u2019autonomie des pouvoirs locaux est renforc\u00e9e. Il ne faut pas s\u2019y tromper. Cet affaiblissement des contre-pouvoirs et de l\u2019ex\u00e9cutif coll\u00e9gial, \u00ab qui d\u00e9lib\u00e9rera, donnera un avis, sera consult\u00e9 mais ne d\u00e9cidera jamais<\/em> \u00bb (J. de Kervasdou\u00e9), a suscit\u00e9 les craintes et les r\u00e9actions de nombreux acteurs directs et indirects du syst\u00e8me de sant\u00e9 : partenaires sociaux, repr\u00e9sentants du corps m\u00e9dical, mais aussi maires. Malgr\u00e9 le renforcement th\u00e9orique du r\u00f4le du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME), Didier Tabuteau, directeur de la chaire sant\u00e9 \u00e0 Sciences-Po, note ainsi que la loi HPST \u00ab casse le couple m\u00e9decin\/directeur<\/em> \u00bb, dans le pilotage n\u00e9cessairement m\u00e9dical et administratif d\u2019un \u00e9tablissement destin\u00e9 aux soins, \u00ab pour le remplacer par un tandem directeur\/ARS<\/em> \u00bb dans lequel le pouvoir du projet m\u00e9dical para\u00eet bien absent.<\/p>\n

                  La confusion des sentiments<\/h2>\n

                  Si la loi HPST marque une \u00e9tape historique, elle ne constitue pas pour autant une r\u00e9volution brutale, mais plut\u00f4t la cl\u00e9 de vo\u00fbte d\u2019une mutation progressive engag\u00e9e depuis quinze ans. Ultime paradoxe, cette mise en coh\u00e9rence certaine du syst\u00e8me de sant\u00e9 se r\u00e9v\u00e8le pourtant source de confusions.<\/p>\n

                  La rupture dans la continuit\u00e9
                  \n<\/strong>Loin d\u2019\u00eatre une politique de rupture, la loi HPST ne fait qu\u2019ent\u00e9riner et parachever une r\u00e9forme de fond du syst\u00e8me de sant\u00e9, engag\u00e9e depuis les ann\u00e9es 1990, dotant les pouvoirs publics des leviers de restructuration n\u00e9cessaires. Il ne s\u2019agit donc pas d\u2019une rupture, mais bien d\u2019une politique de continuit\u00e9. Les m\u00e9canismes de la T2A \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 en place. Il ne faut pas oublier non plus que l\u2019ensemble des acteurs de la sant\u00e9, d\u00e8s la mise en place des ARH par le plan Jupp\u00e9 en 1995, appelait d\u00e9j\u00e0 de ses v\u0153ux la constitution d\u2019ARS. La mise en place de communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT), de m\u00eame, ne r\u00e9volutionne pas le processus d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9 d\u2019une r\u00e9partition des missions entre plusieurs \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans un m\u00eame territoire, avec un regroupement des sp\u00e9cialit\u00e9s et des plateaux techniques sur les grands centres et le maintien d\u2019h\u00f4pitaux locaux pour les soins de premiers recours, la g\u00e9riatrie et les soins de suite. La r\u00e9forme de la gouvernance, tout autant, ne fait que d\u00e9velopper des th\u00e8mes issus de la \u00ab nouvelle gouvernance\u00a0hospitali\u00e8re \u00bb et du plan H\u00f4pital 2007.<\/p>\n

                  Sans \u00eatre une r\u00e9volution, la loi HPST a n\u00e9anmoins suscit\u00e9 un mouvement de protestation majeur de la part des acteurs hospitaliers. La loi HPST est ainsi consid\u00e9r\u00e9e par certains comme \u00ab la r\u00e9forme de trop<\/em> \u00bb (F. Pierru). De fait, depuis le milieu des ann\u00e9es 1990, l\u2019h\u00f4pital est en r\u00e9forme permanente. Ces r\u00e9formes se succ\u00e8dent sans qu\u2019on ait pris le temps de les \u00e9valuer ni m\u00eame qu\u2019elles produisent tous leurs effets. Comme l\u2019\u00e9crit F. Pierru, \u00ab c\u2019est un peu comme un Meccano dont les pi\u00e8ces ont \u00e9t\u00e9 progressivement mises en place, mais sans que le plan d\u2019ensemble n\u2019ait \u00e9t\u00e9 d\u00e9voil\u00e9 aux acteurs. Or tout se passe comme si la loi HPST vendait la m\u00e8che : c\u2019est \u00e0 cette occasion que les hospitaliers prennent conscience de la logique globale<\/em> \u00bb. Les d\u00e9crets d\u2019application, attendus dans les semaines \u00e0 venir, vont \u00e0 leur tour \u00e9clairer la logique de la loi HPST, ce qui cristallise les craintes exprim\u00e9es par certains professionnels du monde de la sant\u00e9.<\/p>\n

                  La loi HPST marque une \u00e9tape historique pour notre syst\u00e8me de sant\u00e9, en coh\u00e9rence avec les constats dress\u00e9s par le rapport Larcher.<\/p><\/blockquote>\n

                  Paradoxalement, la loi HPST se r\u00e9v\u00e8le pourtant assez statique, comme l\u2019exprime Jean-Marie Le Guen, pr\u00e9sident du conseil d\u2019administration de l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris (AP-HP), sans aucune prospective sur ce que vont \u00eatre l\u2019offre de soins et les besoins de sant\u00e9 d\u2019ici dix ou quinze ans : \u00ab Quand on sait qu\u2019une loi met, au minimum, trois ou quatre ans \u00e0 s\u2019installer avant d\u2019exister dans la r\u00e9alit\u00e9, il y a l\u00e0, dans cette loi comme d\u2019ailleurs dans la soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise, une absence totale de capacit\u00e9 d\u2019anticipation scientifique. [\u2026] Par exemple, on va vraisemblablement avoir une m\u00e9decine beaucoup plus personnalis\u00e9e. [\u2026] La composante g\u00e9n\u00e9tique dans les traitements va \u00eatre beaucoup plus importante. Et m\u00eame des choses qui sont d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 organis\u00e9es, la chronicit\u00e9 par exemple, ne sont pas v\u00e9ritablement pens\u00e9es dans la politique hospitali\u00e8re. [\u2026] On va \u00eatre aussi amen\u00e9 \u00e0 bouger sur d\u2019autres crit\u00e8res, notamment l\u2019intrusion de la g\u00e9n\u00e9tique, de l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie descriptive, etc., ce qui fait que l\u2019on traitera, que l\u2019on aura une approche de la sant\u00e9 compl\u00e8tement diff\u00e9rente dans dix ans par rapport \u00e0 celle d\u2019aujourd\u2019hui.<\/em> \u00bb Il en va de m\u00eame de la probl\u00e9matique de la g\u00e9riatrie, par exemple, qui peut laisser perplexe quand on sait qu\u2019\u00e0 l\u2019AP-HP on compte neuf professeurs de m\u00e9decine sp\u00e9cialis\u00e9s en g\u00e9riatrie pour une population de 1 000 PU-PH titulaires, quand un tiers des patients hospitalis\u00e9s ont plus de 75 ans\u2026<\/p>\n

                  Une mise en coh\u00e9rence source de confusions
                  \n<\/strong>Il est surprenant que la loi HPST n\u2019\u00e9voque finalement que de mani\u00e8re voil\u00e9e l\u2019objectif principal qui consiste en la rationalisation \u00e9conomique d\u2019un secteur de la sant\u00e9, structurellement d\u00e9ficitaire et soumis a contrario<\/em> \u00e0 une augmentation croissante des besoins de sant\u00e9. De m\u00eame, la probl\u00e9matique de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale n\u2019est que sugg\u00e9r\u00e9e, \u00e0 travers des orientations, sans s\u2019attaquer aux probl\u00e8mes de fond, ou laissant aux acteurs locaux, que ce soient les directeurs d\u2019ARS, directeurs d\u2019\u00e9tablissement ou pr\u00e9sidents d\u2019universit\u00e9, la recherche des rem\u00e8des. Sans doute parce que la probl\u00e9matique de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale qui va s\u2019ouvrir \u00e0 nous et dont les effets sont encore peu sensibles, permettra, comme la T2A, d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer de facto<\/em> un processus de restructuration du syst\u00e8me de sant\u00e9, \u00ab par le bas \u00bb, sans que la finalit\u00e9 en soit assum\u00e9e. Comme si, avec pudeur, il \u00e9tait difficile de r\u00e9v\u00e9ler l\u2019objectif g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 long terme. De ce fait, les \u00ab maux \u00bb principaux auxquels ces r\u00e9formes sont cens\u00e9es r\u00e9pondre ne peuvent qu\u2019\u00eatre sugg\u00e9r\u00e9s, et les r\u00e9ponses apport\u00e9es plus symptomatiques qu\u2019\u00e9tiologiques.<\/p>\n

                  Les pouvoirs publics, quels que soient les gouvernements, semblent enclins \u00e0 d\u00e9politiser compl\u00e8tement le d\u00e9bat sur le syst\u00e8me de la sant\u00e9 \u2013 sans doute de par le caract\u00e8re explosif des conclusions qu\u2019il entra\u00eenerait. Si, en Angleterre, la d\u00e9finition de priorit\u00e9s et la gestion de la raret\u00e9 font l\u2019objet d\u2019un d\u00e9bat politique ouvert (comment prend-on en charge les patients, lesquels prend-on en charge ?, etc.), en France, au contraire, \u00ab les soignants sont somm\u00e9s d\u2019op\u00e9rer quotidiennement ce rationnement que les politiques refusent d\u2019endosser<\/em> \u00bb (F. Pierru). La loi HPST, de ce fait, ach\u00e8ve d\u2019internaliser les probl\u00e9matiques \u00e9thiques, sociales et \u00e9conomiques. La r\u00e9forme remet en cause le \u00ab Yalta \u00bb (F. Pierru) implicite entre la sph\u00e8re m\u00e9dicale et la sph\u00e8re administrative qui, au besoin, permettait de passer des alliances constructives, face aux autorit\u00e9s de tutelles le cas \u00e9ch\u00e9ant. D\u00e8s lors, la rationalit\u00e9 \u00e9conomique s\u2019immisce au c\u0153ur de l\u2019activit\u00e9 soignante, ce qui revient, en somme, \u00e0 renvoyer les choix strat\u00e9giques aux professionnels de sant\u00e9, au prix d\u2019un alourdissement de la responsabilit\u00e9, de la charge morale et mentale des soignants. Ce n\u2019est pas un hasard, d\u2019ailleurs, si la question du d\u00e9veloppement de la \u00ab d\u00e9mocratie sanitaire \u00bb et la reconnaissance de droits collectifs sont absentes de la loi.<\/p>\n

                  Conclusion<\/h1>\n

                  Les acteurs de terrain de la sant\u00e9 sont donc confront\u00e9s, dans ces r\u00e9formes, \u00e0 une triple crise :<\/p>\n

                    \n
                  • crise des moyens, la pression \u00e9conomique \u00e9tant de plus en plus forte et fragilisant l\u2019image que les professionnels de sant\u00e9 ont de l\u2019exercice de leur m\u00e9tier ;<\/li>\n
                  • crise morale et d\u00e9ontologique, la charge \u00e9tant report\u00e9e de la m\u00eame fa\u00e7on, au moment m\u00eame o\u00f9 se constituent paradoxalement des ordres param\u00e9dicaux ;<\/li>\n
                  • crise des identit\u00e9s, de par la disparition du secteur public, avec la rh\u00e9torique de l\u2019h\u00f4pital-entreprise o\u00f9 l\u2019on d\u00e9nie aux hospitaliers leurs sp\u00e9cificit\u00e9s et o\u00f9 l\u2019on dissout, dans un management indiff\u00e9renci\u00e9, les missions de l\u2019h\u00f4pital public. Ce cocktail, dont les effets vont s\u2019amplifier \u00e0 moyen et long termes, ne risque-t-il pas d\u2019\u00eatre la source d\u2019une crise profonde ? La loi HPST apporte sans conteste une v\u00e9ritable coh\u00e9rence \u00e0 l\u2019ensemble du dispositif, tout en accentuant, paradoxalement, la confusion dans l\u2019esprit de ceux qui, au quotidien, font vivre le syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

                    La loi HPST, qui semble privil\u00e9gier les jeux individuels d\u2019acteurs au d\u00e9triment des jeux institutionnels, ne demeure cependant qu\u2019un outil et ses effets d\u00e9pendront surtout de la mani\u00e8re dont elle sera appliqu\u00e9e sur le terrain.<\/p>\n