{"id":34998,"date":"2010-01-01T15:07:02","date_gmt":"2010-01-01T14:07:02","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=34998"},"modified":"2018-03-12T17:08:44","modified_gmt":"2018-03-12T16:08:44","slug":"acces-aux-soins-de-readaptation-handicap","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/acces-aux-soins-de-readaptation-handicap\/","title":{"rendered":"Acc\u00e8s aux soins de r\u00e9adaptation et handicap"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) d\u00e9finit la r\u00e9adaptation m\u00e9dicale comme \u00ab l\u2019application coordonn\u00e9e et combin\u00e9e de mesures dans les domaines m\u00e9dical, social, psychique, technique et p\u00e9dagogique, qui peuvent aider \u00e0 remettre le patient \u00e0 la place qui lui convient le mieux dans la soci\u00e9t\u00e9 ou\/et \u00e0 lui conserver cette place<\/em> \u00bb.\u00a0Si la r\u00e9adaptation m\u00e9dicale \u00e9tait bien identifi\u00e9e dans le syst\u00e8me de soins fran\u00e7ais dans les ann\u00e9es 1960, les lois successives, en particulier celles de 1970 et 1975, ont entra\u00een\u00e9 une profonde fracture entre les mondes sanitaire et social, fracture que l\u2019\u00c9tat n\u2019a cess\u00e9 de tenter de r\u00e9duire. L\u2019histoire mouvement\u00e9e des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales, des politiques publiques de sant\u00e9 et l\u2019\u00e9volution conceptuelle qui a fait du probl\u00e8me du handicap une question presque purement sociale en France, ont ensuite progressivement rendu invisible la r\u00e9adaptation comme champ propre des activit\u00e9s sanitaires et sociales, orient\u00e9 vers la r\u00e9duction du handicap.<\/p>\n

Lors de la mise en place des politiques de planification sanitaires et sociales, a \u00e9t\u00e9 occult\u00e9e de ce fait la n\u00e9cessit\u00e9 de la\u00a0planification, de l\u2019organisation et du financement d\u2019un dispositif int\u00e9gr\u00e9 de r\u00e9adaptation, intervenant d\u00e8s le stade aigu des maladies et accidents et se poursuivant tout au long des continuums de soins. L\u2019ajustement brutal des d\u00e9penses de sant\u00e9, soutenu par une gestion principalement comptable, risque de provoquer un effondrement tranquille, parce que difficile \u00e0 percevoir, de la r\u00e9adaptation m\u00e9dicale. N\u2019\u00e9tant plus identifi\u00e9e, elle commence \u00e0 se dissoudre et va s\u2019\u00e9crouler par pans entiers dans tous les secteurs si les acteurs concern\u00e9s ne r\u00e9agissent pas assez vite. Les personnes handicap\u00e9es, particuli\u00e8rement les plus vuln\u00e9rables, en sont les premi\u00e8res victimes, et ce quel que soit leur \u00e2ge.<\/p>\n

Le paradoxe mod\u00e8le m\u00e9dical\/\u00a0mod\u00e8le social du handicap<\/h1>\n

La lutte contre le handicap doit \u00eatre une priorit\u00e9 de sant\u00e9 publique (1)<\/sup>. La r\u00e9adaptation est soumise \u00e0 une tension permanente entre l\u2019action sur la personne et son environnement (approche clinique) et l\u2019action sur le syst\u00e8me sociopolitique (approche sociale). Soins centr\u00e9s sur la personne et actions collectives distinguent \u00e9galement clinique et sant\u00e9 publique. Pour A. P. Contandriopoulos (2)<\/sup>, la r\u00e9gulation du syst\u00e8me de sant\u00e9 r\u00e9sulte des confrontations entre quatre logiques de r\u00e9gulations diff\u00e9rentes\u00a0: professionnelle, technocratique, marchande et d\u00e9mocratique. Leurs fondements sont largement incompatibles et \u00ab elles constituent une source importante de l\u00e9gitimit\u00e9 pour l\u2019un ou l\u2019autre des grands groupes d\u2019acteurs que l\u2019on retrouve dans tout syst\u00e8me de soins : les professionnels ; les gestionnaires et les planificateurs ; le monde politique dans ses dimensions repr\u00e9sentatives et d\u00e9mocratique; et le monde marchand<\/em> \u00bb.<\/p>\n

Il est donc essentiel que les organisations professionnelles impliqu\u00e9es dans la lutte contre le handicap et ayant une\u00a0expertise des processus de soins soient consid\u00e9r\u00e9es comme parties prenantes l\u00e9gitimes et participent,\u00a0au m\u00eame titre que les associations repr\u00e9sentatives d\u2019usagers, \u00e0 l\u2019\u00e9laboration des projets aux niveaux micro, m\u00e9so et macro du syst\u00e8me sanitaire et social (3)<\/sup>.<\/p>\n

La pr\u00e9vention du processus\u00a0de production du handicap<\/h1>\n

Nous distinguons deux approches de la question de l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins et du handicap :<\/p>\n

    \n
  • soit on consid\u00e8re l\u2019acc\u00e8s aux soins pour des personnes qualifi\u00e9es de \u00ab handicap\u00e9es \u00bb (handicap-\u00e9tat). Il s\u2019agit alors de promouvoir l\u2019indispensable accessibilit\u00e9 aux soins ordinaires et \u00e0 des\u00a0r\u00e9seaux d\u2019\u00e9quipes expertes\u00a0ainsi que la sensibilisation des professionnels et du public. Dans ce cas, la r\u00e9adaptation n\u2019est paradoxalement pas visible comme dispositif de lutte contre le handicap. En t\u00e9moigne le rapport r\u00e9cent de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) relatif \u00e0 l\u2019acc\u00e8s aux soins des personnes en situation de handicap (4)<\/sup> ;.<\/li>\n
  • soit on consid\u00e8re le processus de production des situations de handicap et l\u2019ensemble des actions sanitaires et sociales de lutte contre toutes ses \u00e9tapes (handicap-processus). La r\u00e9adaptation \u00e9merge alors comme un indispensable dispositif pr\u00e9coce, coordonn\u00e9 et continu\u00a0de pr\u00e9vention et de r\u00e9duction au minimum des situations de handicap (5)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ce dispositif de lutte doit \u00eatre identifi\u00e9, planifi\u00e9, organis\u00e9 et financ\u00e9. Il s\u2019ins\u00e8re, selon l\u2019OMS, dans une strat\u00e9gie int\u00e9gr\u00e9e de soins et dans un continuum de soins individualis\u00e9s pour la personne o\u00f9 sont \u00e9troitement intriqu\u00e9s et tuil\u00e9s pr\u00e9vention, soins, r\u00e9adaptation et soutien (6)<\/sup>. La strat\u00e9gie canadienne des AVC (7)<\/sup> et\u00a0l\u2019Early Supported Discharge (8)<\/sup>\u00a0sont deux exemples de l\u2019intrication \u00e9troite de la r\u00e9adaptation \u00e0 une strat\u00e9gie int\u00e9gr\u00e9e de soins.<\/p>\n

    R\u00e9duction des d\u00e9penses de sant\u00e9 et r\u00e9gulation concurrentielle<\/h1>\n
      \n
    • En soins de courte dur\u00e9e, du fait des restrictions budg\u00e9taires, les soins urgents sont privil\u00e9gi\u00e9s au d\u00e9triment de ce qui se voit moins et produira plus tard un handicap surajout\u00e9. Le d\u00e9faut de soins de r\u00e9\u00e9ducation est consid\u00e9r\u00e9 comme une maltraitance\u00a0dans un rapport du\u00a0conseil de l\u2019Europe (9)<\/sup> de 2002. Alors que la population hospitalis\u00e9e est de plus en plus \u00e0 risque de perte d\u2019autonomie, le personnel soignant est quasiment la seule variable d\u2019ajustement pour les directeurs (10)<\/sup>. Les professionnels de r\u00e9\u00e9ducation et assistants de services sociaux sont les premiers \u00e0 ne pas \u00eatre remplac\u00e9s, ainsi que les aides-soignants, pourtant si n\u00e9cessaires dans la pr\u00e9vention de la perte d\u2019autonomie. Sous l\u2019effet de cette r\u00e9duction d\u2019effectifs, la pr\u00e9vention des surcomplications pr\u00e9coces r\u00e9gresse (r\u00e9tractions, troubles neuro-orthop\u00e9diques, escarres, complications respiratoires et urinaires) tandis qu\u2019augmentent in\u00e9luctablement les risques de pertes de chances, de pr\u00e9carisation fonctionnelle et de handicap surajout\u00e9 (11)<\/sup>.<\/li>\n
    • En soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR), les m\u00eames m\u00e9canismes de r\u00e9gulation r\u00e9duisent les effectifs du fait de l\u2019absence d\u2019identification et de financement des niveaux gradu\u00e9s de soins (12)<\/sup> en lien r\u00e9cursif avec l\u2019absence de mod\u00e8le de r\u00e9mun\u00e9ration du service rendu (13)<\/sup> :
      \n– dans le mod\u00e8le actuel de valorisation de l\u2019activit\u00e9, les patients relevant de r\u00e9adaptation\u00a0intensive, ne re\u00e7oivent pas les soins suffisants au regard des donn\u00e9es probantes (exemple des AVC). Il faut parfois des semaines, voire des mois, pour obtenir une place dans un des rares centres r\u00e9gionaux de r\u00e9adaptation pouvant accueillir des t\u00e9trapl\u00e9giques ou des c\u00e9r\u00e9brol\u00e9s\u00e9s tr\u00e8s graves en \u00cele-de-France (niveau tr\u00e8s sp\u00e9cifique) (14)<\/sup>,
      \n– les patients relevant d\u2019une r\u00e9adaptation continue et complexe, avec peu de progr\u00e8s fonctionnels attendus, sont souvent refus\u00e9s en SSR et restent longtemps en court s\u00e9jour, parfois des ann\u00e9es pour des patients jeunes et tr\u00e8s lourdement handicap\u00e9s. Les \u00e9tablissements qui le peuvent sont de plus en plus contraints de s\u00e9lectionner les patients \u00e0 moindre complexit\u00e9 bio-psychosociale. La tendance au raccourcissement non m\u00e9dicalement justifi\u00e9 des s\u00e9jours peut engendrer des risques vitaux dans le domaine du handicap physique comme dans celui de la sant\u00e9 mentale (15)<\/sup>.
      \nPour les patients exclus des fili\u00e8res, commence un parcours du combattant\u00a0qui traverse les secteurs sanitaire et social et que rien ne rend lisible alors qu\u2019on promeut l\u2019empowerment<\/em> du patient et l\u2019information source de cod\u00e9cision entre soignants et soign\u00e9s. Pour la personne livr\u00e9e \u00e0 elle-m\u00eame dans ce parcours confus, al\u00e9atoire, peu \u00e9quitable o\u00f9 r\u00e8gnent la concurrence et l\u2019incoordination, l\u2019injonction paradoxale d\u2019autonomie \u00e9voque l\u2019image du poisson rouge somm\u00e9 de sauter d\u2019un bocal dans un autre (16)<\/sup>.<\/li>\n
    • En milieu de vie ordinaire, prot\u00e9g\u00e9\u00a0ou sp\u00e9cifique : de grandes difficult\u00e9s sont observ\u00e9es dans l\u2019organisation de relais de r\u00e9\u00e9ducation en masso-kin\u00e9sith\u00e9rapie ou orthophonie de ville. Les structures m\u00e9dico-sociales peinent \u00e0 faire intervenir des m\u00e9decins ou param\u00e9dicaux sp\u00e9cialis\u00e9s aupr\u00e8s des usagers. La rar\u00e9faction des assistants de service sociaux dans certains h\u00f4pitaux, les trop longues listes d\u2019attente dans les maisons d\u00e9partementales des personnes handicap\u00e9es (MDPH) et les difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s au logement accroissent la confusion et l\u2019incoordination. Le financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 aggrave paradoxalement un fonctionnement\u00a0de plus en plus\u00a0fragment\u00e9 et concurrentiel qui conduit trop souvent aux sorties pr\u00e9caires, aux s\u00e9jours extr\u00eames et aux impasses hospitali\u00e8res.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les parcours de soins privil\u00e9gient la fluidit\u00e9 dans une vision centr\u00e9e sur l\u2019aspect vertical de la fili\u00e8re, dans le sens h\u00f4pital vers la ville, au d\u00e9triment de ses aspects horizontaux (\u00e0 un moment donn\u00e9 de la cha\u00eene de soins). Il n\u2019y a pas de r\u00e9el fonctionnement en r\u00e9seau ville\/h\u00f4pital-m\u00e9dico-social, faute en particulier d\u2019une lisibilit\u00e9 des ressources partag\u00e9es qui favoriserait une accessibilit\u00e9 aux interventions de r\u00e9adaptation sanitaires et sociales en milieu communautaire tant pour les usagers que pour les acteurs professionnels. Les usagers aux plus faibles habilet\u00e9s sociales au regard du syst\u00e8me de soins en sont les premi\u00e8res victimes. Les nouvelles r\u00e8gles relatives aux tarifs des soins, de la d\u00e9pendance et de l\u2019h\u00e9bergement risquent d\u2019inciter les \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement au long cours \u00e0 ne pas admettre les patients porteurs des handicaps les plus s\u00e9v\u00e8res ou \u00e0 s\u00e9lectionner les personnes selon leurs ressources, notamment les \u00e9tablissements h\u00e9bergeant des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad).<\/p>\n

      De la fragmentation \u00e0 la coop\u00e9ration<\/h1>\n

      Il est n\u00e9cessaire avec la HAS et la Caisse nationale de solidarit\u00e9 pour l’autonomie (CNSA) (17)<\/sup> de privil\u00e9gier trois th\u00e8mes de coop\u00e9ration entre professionnels, usagers et gestionnaires :<\/p>\n

        \n
      • am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins primaires et pr\u00e9ventifs des personnes en perte d\u2019autonomie : c\u2019est d\u00e9ployer, d\u00e8s le stade aigu des maladies et accidents, en post-aigu puis en milieu communautaire, une offre \u00e9quitable, efficiente et acceptable de soins de r\u00e9adaptation dans un contexte de r\u00e9gulation par le rationnement et la concurrence (18)<\/sup>. Une forte implantation de la r\u00e9adaptation hospitali\u00e8re dans les \u00e9tablissements aigus est indispensable, sous forme d\u2019\u00e9quipes mobiles m\u00e9dicalis\u00e9es et pluriprofessionnelles, au mieux articul\u00e9es \u00e0 des lits de r\u00e9adaptation m\u00e9dicale pr\u00e9coce pour des patients souvent encore instables. Ce dispositif s\u2019int\u00e8gre \u00e0 un r\u00e9seau de proximit\u00e9 avec la r\u00e9adaptation hospitali\u00e8re post-aigu\u00eb et communautaire :
        \n– les SSR et leurs alternatives,
        \n– les professionnels de ville et du secteur m\u00e9dico-social du ou des territoires desservis,
        \n– les structures m\u00e9dico-sociales de redomiciliation, d\u2019h\u00e9bergement et d\u2019orientation des territoires concern\u00e9s ;<\/li>\n
      • mieux orienter les personnes suppose de concilier l\u2019acc\u00e8s en temps opportun aux prestations requises et le respect du choix de la personne. Les pistes d\u2019am\u00e9lioration sont multiples\u00a0: identifier les d\u00e9terminants des orientations inad\u00e9quates, analyser les motivations des diff\u00e9rents acteurs pour orienter vers une hospitalisation ou des alternatives, favoriser la participation des patients.
        \nLes futurs syst\u00e8mes d\u2019orientation dans les \u00ab fili\u00e8res \u00bb de soins, leurs possibles d\u00e9faillances, surtout s\u2019ils tentent de superposer des orientations autoritaires \u00e0 un ensemble de structures soumises \u00e0 une logique comptable au sein d\u2019un quasi-march\u00e9, sont bien au centre des tensions entre mod\u00e8les int\u00e9gratif et participatif du handicap. Les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) pourraient faciliter la d\u00e9fragmentation pr\u00e9conis\u00e9e dans le rapport Larcher (19)<\/sup> et \u00eatre le lieu de la combinaison d\u2019une approche prescriptive et descendante et d\u2019une approche ascendante territoriale int\u00e9grant les savoirs des usagers\u00a0et ceux des professionnels \u00e0 des projets de territoire\u00a0prenant enfin la mesure des besoins ;<\/li>\n
      • optimiser la prise en charge dans les diff\u00e9rentes structures par un fonctionnement en r\u00e9seau. De nombreuses questions restent en suspens : quels mod\u00e8les d\u2019intervention et de structure sont pertinents ? Qu\u2019attendre des modes d\u2019organisation ou de structures innovantes, des r\u00e9seaux de soins de proximit\u00e9 \u00e0 pilotage d\u00e9centralis\u00e9 (20)<\/sup>, des \u00e9quipes mobiles (21)<\/sup> et de la gestion de cas ? Quels indicateurs\u00a0utiliser : impact sur l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, sur l\u2019autonomie et sur la qualit\u00e9 de vie des personnes, indicateurs m\u00e9dico et socio-\u00e9conomiques\u00a0?<\/li>\n<\/ul>\n

        Pour J.-M. Andr\u00e9, les professionnels de r\u00e9adaptation doivent \u00ab s\u2019impliquer dans les instances collectives dans le but de sensibiliser et de faire \u00e9voluer la soci\u00e9t\u00e9 pour que celle-ci s\u2019adapte aux besoins sp\u00e9cifiques et \u00e0 une int\u00e9gration digne et naturelle des personnes handicap\u00e9es<\/em> \u00bb (22)<\/sup>. Il convient de d\u00e9velopper des p\u00f4les de ressources et de pratiques partag\u00e9es reposant sur une vision commune des objectifs et des r\u00e9sultats attendus.<\/p>\n

        Le dilemme de la r\u00e9adaptation<\/h1>\n

        Le dilemme de la r\u00e9adaptation, pont int\u00e9grateur indispensable, jet\u00e9 et sans cesse reconfigur\u00e9 entre soins et social, est de devoir concilier en permanence des principes contradictoires :<\/p>\n

          \n
        • le respect du principe d\u2019\u00e9quit\u00e9. Il s\u2019agit d\u2019organiser l\u2019assemblage des comp\u00e9tences qui permettent l\u2019acc\u00e8s en temps opportun aux prestations requises par le patient dans un champ d\u00e9fini comme relevant non seulement de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral mais \u00e9galement de la solidarit\u00e9, quels que soient ses besoins et conditions de ressources. Les acteurs doivent r\u00e9aliser une lecture experte et interdisciplinaire des cascades l\u00e9sionnelles, fonctionnelles et situationnelles du processus de production du handicap, et la mise en relation en r\u00e9seau de la personne avec les r\u00e9ponses appropri\u00e9es du syst\u00e8me de soins ;<\/li>\n
        • le respect du principe d\u2019efficience, qui repr\u00e9sente la n\u00e9cessit\u00e9 de structurer et d\u2019organiser les ressources au regard leur caract\u00e8re n\u00e9cessairement limit\u00e9 ;<\/li>\n
        • le respect du principe de participation des usagers, qui suppose le respect du choix des personnes, une information favorisant la cod\u00e9cision soignants\/soign\u00e9s et l\u2019autod\u00e9termination, l\u2019accompagnement et l\u2019aide \u00e0 la n\u00e9gociation, qui doit aller si n\u00e9cessaire jusqu\u2019\u00e0 la recherche d\u2019une transformation du milieu social et environnemental.<\/li>\n<\/ul>\n

          Les r\u00e9seaux \u00ab voulus d\u2019en haut \u00bb se perdent souvent dans l\u2019inefficacit\u00e9 technocratique et la difficult\u00e9 d\u2019imposer le gradient d\u2019autorit\u00e9 d\u2019une \u00ab t\u00eate de r\u00e9seau \u00bb. Ils s\u2019opposent aux r\u00e9seaux \u00ab voulus d\u2019en bas \u00bb, construits \u00e0 partir des territoires, \u00e0 pilotage d\u00e9centralis\u00e9 entre acteurs interd\u00e9pendants.\u2008Pour ces derniers, leur cible \u00e9troite et de ce fait leur multiplicit\u00e9 en rendent souvent l\u2019acc\u00e8s al\u00e9atoire et confus pour les acteurs de terrain et les usagers. Ils sont \u00e9galement souvent peu p\u00e9rennes car ils repr\u00e9sentent des tentatives de greffes pr\u00e9caires, qui ne s\u2019imbriquent pas r\u00e9ellement \u00e0 un syst\u00e8me de soins de premier recours o\u00f9 rien n\u2019incite les acteurs \u00e0 collaborer.<\/p>\n

          Cet \u00e9parpillement des r\u00e9seaux, soumis au gr\u00e9 des fl\u00e9chages politico-m\u00e9diatiques et de la course aux financements, peine \u00e0 r\u00e9pondre aux besoins des personnes handicap\u00e9es qui, paradoxalement mais sans doute du fait d\u2019une acception trop purement sociale du terme, ont \u00e9t\u00e9 l\u2019objet de trop peu de tentatives de r\u00e9seaux de sant\u00e9. Est-il normal de voir certains patients atteints d\u2019infirmit\u00e9 motrice c\u00e9r\u00e9brale suivis par des r\u00e9seaux de soins palliatifs faute d\u2019une prise en charge ad\u00e9quate en ville du handicap moteur ? Le goulot d\u2019\u00e9tranglement cr\u00e9\u00e9 par les maisons d\u00e9partementales des personnes handicap\u00e9es (MDPH), alors que la notion de guichet unique devait renvoyer \u00e0 l\u2019acc\u00e8s \u00e0 un r\u00e9seau par des portes d\u2019entr\u00e9e multiples, a de fait cr\u00e9\u00e9 un guichet inaccessible et renforc\u00e9 les cloisonnements entre acteurs sanitaires et sociaux.<\/p>\n

          L\u2019absence d\u2019une politique publique de r\u00e9adaptation favorise des risques parfois vitaux ainsi que des complications\u00a0 \u00e0 l\u2019origine de handicaps \u00e9vitables.<\/p><\/blockquote>\n

          Promouvoir la\u00a0r\u00e9adaptation m\u00e9dicale<\/h1>\n

          En 1960, il existait au niveau national une commission de r\u00e9adaptation m\u00e9dicale (23)<\/sup> qui r\u00e9unissait de nombreuses sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales. La circulaire du 17 f\u00e9vrier 1960 relative \u00e0 la r\u00e9adaptation m\u00e9dicale (E. Aujaleu) pr\u00e9cisait la m\u00eame ann\u00e9e le champ d\u2019application de la r\u00e9adaptation m\u00e9dicale et d\u00e9crivait l\u2019organisation de la r\u00e9adaptation hospitali\u00e8re et post-hospitali\u00e8re (24)<\/sup>. La fragmentation progressive entre soins et social issue des lois portant r\u00e9forme hospitali\u00e8re et de celles relatives \u00e0\u00a0 l\u2019action sanitaire et sociale (25)<\/sup>, les tensions entre organisations professionnelles et corporatismes divers, parfois au sein m\u00eame des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales, la confusion terminologique entre r\u00e9\u00e9ducation et r\u00e9adaptation, en partie li\u00e9e aux difficult\u00e9s\u00a0des d\u00e9finitions ordinales de sp\u00e9cialit\u00e9s comme la m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation (MPR), associ\u00e9e \u00e0 l\u2019instabilit\u00e9 conceptuelle relative au handicap, ont progressivement rendu invisible le champ de la r\u00e9adaptation m\u00e9dicale en France en la cantonnant aux SSR (26)<\/sup>. Une rapide recherche d\u2019occurrence du terme \u00ab r\u00e9adaptation \u00bb avec les logiciels du commerce montre sa quasi-disparition des textes r\u00e9glementaires, sauf dans les expressions MPR et SSR\u00a0et le domaine de la psychiatrie. Il est frappant que le terme ne figure pas une seule fois dans la loi du 11 f\u00e9vrier 2005 pour l\u2019\u00e9galit\u00e9 des droits et des chances, la participation et la citoyennet\u00e9 des personnes handicap\u00e9es. Il est parfois associ\u00e9 au terme \u00ab r\u00e9habilitation \u00bb, lui supposant alors un sens diff\u00e9rent et dans la confusion la plus totale, comme dans la loi du 4 mars 2002, limitant ainsi la coh\u00e9rence internationale souhait\u00e9e par l\u2019OMS dans l\u2019\u00e9quivalence entre \u00ab r\u00e9adaptation \u00bb en fran\u00e7ais et rehabilitation<\/em> en anglais.<\/p>\n

          Contrairement aux id\u00e9es re\u00e7ues selon lesquelles milieu m\u00e9dical et associations de personnes handicap\u00e9es seraient plut\u00f4t dans des attitudes d\u2019opposition r\u00e9ciproque, leurs liens r\u00e9guliers ont permis des revendications communes, entre m\u00e9decine et politique, pour promouvoir le d\u00e9veloppement de la r\u00e9adaptation m\u00e9dicale (27)<\/sup>. Partie int\u00e9grante du monde social de la r\u00e9adaptation, impos\u00e9e par circulaires et d\u00e9crets, la r\u00e9adaptation m\u00e9dicale risque une marginalisation au moment o\u00f9 les pouvoirs publics la soutiennent moins. L\u2019exemple de la MPR est frappant. Cette sp\u00e9cialit\u00e9 n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e, comme la plupart des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales, au sein du seul monde m\u00e9dical, mais a quasiment \u00e9t\u00e9 impos\u00e9e par les politiques publiques. M\u00eame si elle conserve une dimension curative fondamentale ainsi que des applications essentielles dans la m\u00e9decine sp\u00e9cialis\u00e9e d\u2019appareil, la m\u00e9decine de r\u00e9adaptation devient une clinique de la fonction, avec une logique s\u00e9miologique sp\u00e9cifique. Elle ne peut trouver sa l\u00e9gitimit\u00e9 dans la seule m\u00e9decine curative au sein de laquelle il lui faut pourtant garder une l\u00e9gitimit\u00e9 cruciale pour sa survie.<\/p>\n

          Vers une nouvelle politique\u00a0publique de r\u00e9adaptation<\/h1>\n

          La construction d\u2019un dispositif socio-sanitaire r\u00e9pondant aux besoins de sant\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif des territoires doit permettre, dans chaque territoire, l\u2019acc\u00e8s en temps opportun aux prestations de r\u00e9adaptation requises au regard de l\u2019\u00e9tat de l\u2019art. Les coll\u00e8ges professionnels,\u00a0comme les associations de malades et de personnes handicap\u00e9es, doivent participer avec les autres parties prenantes \u00e0 la planification, l\u2019organisation et le financement d\u2019un dispositif complet de lutte contre le handicap. Ce dispositif doit \u00eatre gradu\u00e9 en fonction de la complexit\u00e9 des besoins de r\u00e9adaptation et de la pr\u00e9valence\/incidence des affections causales et doit s\u2019ins\u00e9rer dans un r\u00e9seau int\u00e9gr\u00e9 de soins (28)<\/sup>. Les r\u00e9formes en cours du syst\u00e8me de sant\u00e9, dans le contexte d\u2019une r\u00e9gulation par le rationnement qui ne dit pas son nom, et dissimul\u00e9e derri\u00e8re une r\u00e9gulation par un pseudo-march\u00e9 dont les indicateurs reposent sur des r\u00e9sultats essentiellement comptables, mettent en grand danger le dispositif actuel de r\u00e9adaptation en France,\u00a0\u00e0 la fois en ville, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et dans le secteur m\u00e9dico-social. La question du financement est centrale puisque la r\u00e9adaptation, un pied dans les soins, un pied dans le social, est in\u00e9vitablement sous-valoris\u00e9e dans un financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 construit sur les dogmes sous-jacents \u00e0 la fragmentation des enveloppes financi\u00e8res. Celle-ci rend quasiment impossible la valorisation d\u2019interventions m\u00e9dico-sociales pr\u00e9coces en sanitaire, m\u00eame sous forme de missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (Migac) puisque a priori<\/em> hors champ sanitaire. La fragmentation explique aussi les n\u00e9gociations absurdes entre l\u2019\u00c9tat et ses services d\u00e9centralis\u00e9s. C\u2019est une des impasses majeures \u00e0 l\u2019origine du dysfonctionnement des r\u00e9seaux. Elle paralyse \u00e9galement la red\u00e9finition des missions et des moyens respectifs des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux, dont les Ehpad et celles des unit\u00e9s de soins de longue dur\u00e9e (USLD). Ces cloisonnements, devenus autant institutionnels que culturels, rendent quasi impossibles une analyse globale des besoins et l\u2019organisation coh\u00e9rente d\u2019un syst\u00e8me d\u2019aval hospitalier pour les personnes en perte d\u2019autonomie. Cette organisation doit \u00eatre fond\u00e9e sur un accompagnement pr\u00e9coce de la sortie, n\u00e9cessairement m\u00e9dico-social, visant la meilleure int\u00e9gration en termes d\u2019autonomie et de qualit\u00e9 de vie, en milieu ordinaire comme en h\u00e9bergement prot\u00e9g\u00e9 ou sp\u00e9cifique. Les ARS et la fongibilit\u00e9 des enveloppes financi\u00e8res ne pourront am\u00e9liorer la situation que si ces enveloppes ne sont pas sous-dimensionn\u00e9es et si la gouvernance parvient \u00e0 sortir de mod\u00e8les manag\u00e9ralistes favorisant une r\u00e9ing\u00e9nierie trop exclusivement top down<\/em>, souvent plus pr\u00e9occup\u00e9e de fluidit\u00e9 que de pertinence des soins.<\/p>\n

          Aujourd\u2019hui, l\u2019absence d\u2019une politique publique de r\u00e9adaptation favorise des risques parfois vitaux ainsi que des complications\u00a0\u00e0 l\u2019origine de handicaps \u00e9vitables. Cette situation critique rend urgent le renouveau du dialogue entre organisations professionnelles, associations d\u2019usagers, planificateurs et gestionnaires, politiques et repr\u00e9sentants du monde marchand. Ce partenariat renouvel\u00e9 doit viser l\u2019organisation de programmes de r\u00e9adaptation fond\u00e9s sur les preuves, la d\u00e9finition de conditions techniques de fonctionnement et des financements n\u00e9cessaires pour ces programmes, et leur \u00e9valuation sur des r\u00e9sultats cliniques refl\u00e9tant la qualit\u00e9 du service rendu selon une vision partag\u00e9e (29)<\/sup>.\u00a0Il n\u2019est pas acceptable de savoir ce qu\u2019il faut faire et de continuer \u00e0 ne pas le faire, ni que le mauvais usage des concepts \u00ab emp\u00eache d\u2019\u00e9tablir le vrai d\u00e9bat constructif, celui qui serait focalis\u00e9 sur le seul objectif qui vaille : \u00ab R\u00e9duire le handicap, quelle qu\u2019en soit l\u2019origine, et \u00e0 n\u2019importe quel \u00e2ge<\/em> \u00bb. (30)<\/sup><\/p>\n