{"id":35025,"date":"2010-01-01T14:17:39","date_gmt":"2010-01-01T13:17:39","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35025"},"modified":"2018-03-12T17:10:47","modified_gmt":"2018-03-12T16:10:47","slug":"pmsi-evaluation-objectifs-fixes-loi-9-aout-2004","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/pmsi-evaluation-objectifs-fixes-loi-9-aout-2004\/","title":{"rendered":"PMSI et \u00e9valuation des objectifs fix\u00e9s par la loi du 9 ao\u00fbt 2004"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le rapport annex\u00e9 \u00e0 la loi relative \u00e0 la politique de sant\u00e9 publique du 9 ao\u00fbt 2004 a d\u00e9fini cent objectifs quantifi\u00e9s de sant\u00e9 publique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup> et les plans strat\u00e9giques qui constitueront la politique de sant\u00e9 publique de la p\u00e9riode 2004-2008, ainsi qu\u2019un ensemble d\u2019indicateurs transversaux<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup> destin\u00e9s \u00e0 servir d\u2019instruments de pilotage. Les objectifs ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9s en fonction de leur importance en termes de sant\u00e9 publique et non en fonction des syst\u00e8mes d\u2019information existants.<\/p>\n<p>Un groupe de travail mis en place par la Direction de la recherche, des \u00e9tudes, de l\u2019\u00e9valuation et des statistiques (Drees) et la Direction g\u00e9n\u00e9rale de la sant\u00e9 (DGS) a d\u00e9fini de fa\u00e7on op\u00e9rationnelle les indicateurs pr\u00e9vus pour mesurer l\u2019atteinte des objectifs. Ces indicateurs<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup> portent notamment sur l\u2019alcool, le tabac, la nutrition et l\u2019activit\u00e9 physique, la sant\u00e9 et le travail, la sant\u00e9 et l\u2019environnement, la sant\u00e9 maternelle et p\u00e9rinatale, les tumeurs malignes, les affections neuropsychiatriques, les maladies cardio-vasculaires, la douleur, les maladies infectieuses, les probl\u00e8mes de sant\u00e9 sp\u00e9cifiques \u00e0 des groupes de population\u2026\u00a0Un rapport de d\u00e9finition des indicateurs issu de ce travail a \u00e9t\u00e9 rendu public en juillet 2005<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup>.<\/p>\n<p>La disponibilit\u00e9 des sources de donn\u00e9es permettant de construire ces indicateurs est tr\u00e8s variable. Il y a ainsi les syst\u00e8mes d\u2019information permanents comme les fichiers de l\u2019assurance maladie, le fichier des causes m\u00e9dicales de d\u00e9c\u00e8s, le programme de m\u00e9dicalisation du syst\u00e8me d\u2019information hospitalier (PMSI) ou de grandes enqu\u00eates p\u00e9riodiques. Certains indicateurs n\u00e9cessitent des travaux m\u00e9thodologiques et des recueils sp\u00e9cifiques compl\u00e9mentaires, notamment pour les donn\u00e9es issues du PMSI.\u00a0L\u2019exploitation des donn\u00e9es sur la base des indicateurs d\u00e9finis est pour l\u2019essentiel nationale. Elle peut \u00eatre r\u00e9gionale quand la source de donn\u00e9es est disponible dans toutes les r\u00e9gions.<\/p>\n<h1>Les objectifs de sant\u00e9 publique :\u00a0un enjeu national, des leviers r\u00e9gionaux<\/h1>\n<p>Le contexte actuel de r\u00e9gionalisation de la sant\u00e9 publique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup> impose d\u2019\u00e9tudier la d\u00e9clinaison des indicateurs et des donn\u00e9es correspondantes au niveau r\u00e9gional. D\u2019une part, les diversit\u00e9s r\u00e9gionales de la population fran\u00e7aise sont un des facteurs descriptifs et explicatifs de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population\u00a0; d\u2019autre part le dispositif de sant\u00e9 publique et l\u2019efficacit\u00e9 des structures m\u00e9dicales peuvent varier d\u2019une r\u00e9gion \u00e0 l\u2019autre. Enfin, la responsabilisation des acteurs de la sant\u00e9 se d\u00e9cline de plus en plus au niveau r\u00e9gional et la mise en place prochaine des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) renforcera certainement cette situation.\u00a0La d\u00e9clinaison r\u00e9gionale des indicateurs doit donc servir \u00e0 l\u2019\u00e9laboration ainsi qu\u2019\u00e0 la mise en \u0153uvre des plans r\u00e9gionaux de sant\u00e9 publique et permettre de suivre l\u2019impact sp\u00e9cifique des politiques instaur\u00e9es \u00e0 ce niveau. Par ailleurs, il pourrait \u00eatre envisag\u00e9 d\u2019int\u00e9grer au niveau national la production d\u2019indicateurs \u00e9labor\u00e9s au niveau r\u00e9gional et les travaux r\u00e9alis\u00e9s localement.<\/p>\n<p>Il existe en effet des disparit\u00e9s territoriales fortes li\u00e9es \u00e0 des in\u00e9galit\u00e9s sociales ou \u00e0 la d\u00e9mographie m\u00e9dicale ainsi que des disparit\u00e9s r\u00e9gionales dans les pratiques<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup>. Ces disparit\u00e9s sont suffisamment importantes pour qu\u2019un compl\u00e9ment d\u2019analyse doive se faire r\u00e9gion par r\u00e9gion en fonction des probl\u00e8mes sp\u00e9cifiques d\u2019une r\u00e9gion ou d\u2019un objectif de sant\u00e9 publique. Jamais l\u2019\u00e9tude d\u2019indicateurs compl\u00e9mentaires au niveau national ne remplacera l\u2019appropriation des donn\u00e9es par les r\u00e9gions, voire la restitution de ces donn\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9chelon infrar\u00e9gional pour comprendre ce qui se passe, pouvoir faire des comparaisons et mener des actions correctrices.<\/p>\n<p>Dans ce sens, le service d\u2019information m\u00e9dicale (SIM) du centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a souhait\u00e9 \u00e9tudier certains objectifs de sant\u00e9 publique dont les indicateurs sont issus du PMSI afin de montrer comment on peut ou on doit mener une analyse au niveau infrar\u00e9gional.<\/p>\n<h1>M\u00e9thodes<\/h1>\n<h2>Pr\u00e9sentation de l\u2019\u00e9tablissement : le CHU de Bordeaux<\/h2>\n<p>Le CHU de Bordeaux est constitu\u00e9 de trois groupes hospitaliers :<\/p>\n<ul>\n<li>groupe Pellegrin : Pellegrin, h\u00f4pital des enfants, maternit\u00e9 ;<\/li>\n<li>groupe Sud : h\u00f4pital Haut-L\u00e9v\u00eaque, h\u00f4pital Xavier-Arnozan, centre de g\u00e9rontologie Lormont ;<\/li>\n<li>groupe Saint-Andr\u00e9 : h\u00f4pital Saint-Andr\u00e9, centre Jean-Abadie.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le CHU de Bordeaux a r\u00e9alis\u00e9 215 414 s\u00e9jours en 2007. Les patients domicili\u00e9s en Aquitaine font l\u2019objet de 90 % des s\u00e9jours (193 431) dont 82 % de personnes r\u00e9sidentes en Gironde ; les patients non Aquitains repr\u00e9sentent 10 % (21\u00a0983).<\/p>\n<h2>Faisabilit\u00e9 au niveau local d\u2019une analyse\u00a0des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux<\/h2>\n<p>Parmi les objectifs de sant\u00e9 publique, nous avons \u00e9tudi\u00e9 ceux qui se pr\u00eatent plus particuli\u00e8rement \u00e0 une analyse des donn\u00e9es PMSI (<em>encadr\u00e9 1<\/em>). Nous avons retenu \u00e0 titre d\u2019illustration l\u2019objectif 72 : \u00ab R\u00e9duire la fr\u00e9quence et la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des s\u00e9quelles fonctionnelles associ\u00e9es aux accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux (AVC) \u00bb et mesur\u00e9 l\u2019indicateur <strong>Nombre et taux d\u2019hospitalisation en MCO pour AVC<\/strong>.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_48_01\">ENCADR\u00c9 1<\/button><div id=\"enc_2010_48_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 1 <\/span><\/p>\n<h2>Exemples d\u2019objectifs de sant\u00e9 publique dont la source de donn\u00e9es est le PMSI<\/h2>\n<h3>Objectif 46 - Grossesses extra-ut\u00e9rines : diminuer le taux des complications des GEU responsables d\u2019infertilit\u00e9<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Objectif pr\u00e9alabl<\/strong>e : mesurer la fr\u00e9quence des complications responsables d\u2019infertilit\u00e9 selon les modes de prise en charge<\/li>\n<li><strong>Indicateur souhaitable cit\u00e9 dans le rapport annex\u00e9<\/strong> : r\u00e9partition des modes de prise en charge (chirurgie classique ou co\u0153lioscopique, m\u00e9dicaments)<\/li>\n<li><strong>Indicateur principal retenu par le groupe projet<\/strong> : nombre et taux d\u2019incidence des grossesses extra-ut\u00e9rines (ratio pour 100 naissances vivantes)<\/li>\n<li><strong>D\u00e9sagr\u00e9gation<\/strong> : classes d\u2019\u00e2ge, mode de prise en charge ; contraception<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Objectif 55 - R\u00e9duire la fr\u00e9quence et la gravit\u00e9 des complications du diab\u00e8te, notamment les complications cardio-vasculaires<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Objectif pr\u00e9alable<\/strong> : dispositif de mesure de la fr\u00e9quence et de la gravit\u00e9 des complications du diab\u00e8te<\/li>\n<li><strong>Indicateurs souhaitables cit\u00e9s dans le rapport annex\u00e9<\/strong> : incidence et \u00e9volution de chaque complication du diab\u00e8te dans la population des diab\u00e9tiques<\/li>\n<li><strong>Indicateurs principaux retenus par le groupe projet<\/strong> : hospitalisations de personnes diab\u00e9tiques (amputation, infarctus du myocarde, plaie du pied)<\/li>\n<li><strong>D\u00e9sagr\u00e9gation<\/strong> : sexe, \u00e2ge<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Objectif 72 - R\u00e9duire la fr\u00e9quence et la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des s\u00e9quelles fonctionnelles associ\u00e9es aux accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Objectif pr\u00e9alable<\/strong> : la quantification des objectifs pour les AVC et les insuffisances cardiaques suppose une exploration pr\u00e9alable des donn\u00e9es disponibles<\/li>\n<li><strong>Indicateurs souhaitables cit\u00e9s dans le rapport annex\u00e9<\/strong> : incidence et l\u00e9talit\u00e9 des AVC ; fr\u00e9quence et s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des s\u00e9quelles fonctionnelles et des incapacit\u00e9s associ\u00e9es dans les suites des AVC<\/li>\n<li><strong>Indicateurs principaux retenus par le groupe projet<\/strong> : nombre et taux d\u2019hospitalisation en MCO pour accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux ; estimation du taux d\u2019incidence des AVC<\/li>\n<li><strong>D\u00e9sagr\u00e9gation<\/strong> : sexe, classes d\u2019\u00e2ge<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Objectif 82 - R\u00e9duire de 10 % l\u2019incidence des fractures de l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 sup\u00e9rieure du f\u00e9mur d\u2019ici \u00e0 2008 (actuellement 67,9 pour 10 000 chez les femmes et 26,1 pour 10 000 chez les hommes de 65 ans et plus)<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>Indicateurs souhaitables cit\u00e9s dans le rapport annex\u00e9<\/strong> : taux d\u2019incidence des fractures de l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 sup\u00e9rieure du f\u00e9mur par sexe et \u00e2ge<\/li>\n<li><strong>Indicateurs retenus par le groupe projet <\/strong>:<br \/>\n- taux de s\u00e9jours pour FESF chez les personnes de 65 ans et plus (taux bruts et standardis\u00e9s sur la population europ\u00e9enne de 65 ans et plus)<br \/>\n- taux d\u2019incidence des FESF ayant entra\u00een\u00e9 une hospitalisation chez les personnes de 65 ans et plus (taux bruts et standardis\u00e9s sur la population europ\u00e9enne de 65 ans et plus)<\/li>\n<li><strong>D\u00e9sagr\u00e9gation<\/strong> : sexe, classes d\u2019\u00e2ge<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<p>Pour cet objectif, il nous a sembl\u00e9 que les crit\u00e8res d\u2019extraction utilis\u00e9s au niveau national \u00e9taient trop larges. Nous avons donc cherch\u00e9 \u00e0 valider ces crit\u00e8res en sollicitant notre centre de r\u00e9f\u00e9rence neuro-vasculaire. En d\u00e9finitive, nous retenons pour l\u2019objectif 72 les crit\u00e8res suivants (en codes CIM-10)\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>I61 pour les h\u00e9matomes c\u00e9r\u00e9braux,<\/li>\n<li>I63 pour les infarctus c\u00e9r\u00e9braux,<\/li>\n<li>I64 qui renseigne un s\u00e9jour pour AVC (non pr\u00e9cis\u00e9 h\u00e9morragique ou infarctus)<\/li>\n<li>G45 qui renseigne un accident isch\u00e9mique transitoire (AIT).<\/li>\n<\/ul>\n<p>De m\u00eame, pour la r\u00e9partition selon l\u2019\u00e2ge, nous avons retenu au niveau local quatre groupes d\u2019\u00e2ge : inf\u00e9rieur \u00e0 55 ans, de 55 \u00e0 64 ans, de 65 \u00e0 74 ans et 75 ans et plus.<\/p>\n<p>Ces limites d\u2019\u00e2ge sont justifi\u00e9es par des orientations diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques. La limite d\u2019\u00e2ge \u00e0 55 ans d\u00e9finit l\u2019AVC du sujet jeune avec des \u00e9tiologies particuli\u00e8res dont 40 \u00e0 50 % sont d\u2019origine cryptog\u00e9nique. La limite d\u2019\u00e2ge \u00e0 65 ans d\u00e9finit le retentissement professionnel chez les patients n\u2019ayant pas encore atteints l\u2019\u00e2ge de la retraite et la limite d\u2019\u00e2ge \u00e0 75 ans permet de nous orienter sur la n\u00e9cessit\u00e9 absolue ou relative d\u2019orienter les patients vers les services de r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle.\u00a0Nous avons proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une extraction des donn\u00e9es PMSI du CHU de Bordeaux sur l\u2019ann\u00e9e 2007 pour tous les s\u00e9jours ayant en diagnostic principal un des codes pr\u00e9c\u00e9dents.<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<h2>R\u00e9partition selon l\u2019\u00e2ge et le sexe<\/h2>\n<p>Soixante-huit pour cent des AVC sont d\u2019origine isch\u00e9mique (I63), 21 % d\u2019origine h\u00e9morragique (I61) et dans 15 % des cas, l\u2019origine de l\u2019AVC n\u2019est pas renseign\u00e9e (I64), ce qui pose toujours la question sur la qualit\u00e9 du codage.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_48_02\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2010_48_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1 <\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des s\u00e9jours AVC et AIT selon les crit\u00e8res diagnostic et \u00e2ge CHU de Bordeaux, 2007<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35047\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-04-\u00e0-15.37.09.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"223\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-04-\u00e0-15.37.09.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-04-\u00e0-15.37.09-300x112.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>R\u00e9partition selon l\u2019origine g\u00e9ographique<\/h2>\n<p>Quatre-vingt-treize pour cent des patients ayant eu un s\u00e9jour pour AVC sont Aquitains. Parmi ces Aquitains, 89 % sont r\u00e9sidents en Gironde (<em>tableau 2<\/em>). L\u2019attractivit\u00e9 r\u00e9gionale du CHU pour les AVC reste alors faible dans la mesure o\u00f9 seulement 11 % des patients hospitalis\u00e9s au CHU sont domicili\u00e9s hors du d\u00e9partement de la Gironde.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_48_03\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2010_48_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2 <\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9partition des s\u00e9jours AVC et AIT selon l\u2019origine g\u00e9ographique des patients CHU de Bordeaux<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35048\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-04-\u00e0-15.37.19.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"478\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-04-\u00e0-15.37.19.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-04-\u00e0-15.37.19-300x239.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Nous avons donc mesur\u00e9 l\u2019indicateur <strong>Nombre d\u2019hospitalisations en MCO pour AVC<\/strong> au niveau du CHU de Bordeaux. Cependant, le syst\u00e8me hospitalier ne prend pas en compte l\u2019ensemble des AVC aquitains, au moins parce qu\u2019il doit y avoir un certain nombre de patients qui d\u00e9c\u00e8dent avant de pouvoir \u00eatre hospitalis\u00e9s.<br \/>\nEn ce qui concerne l\u2019indicateur <strong>Taux d\u2019hospitalisation en MCO pour AVC<\/strong>, le calcul de ce taux au CHU de Bordeaux est de 51 pour 100\u00a0000 habitants en Aquitaine et de 115 pour 100\u00a0000 habitants au d\u00e9partement de la Gironde (bassin naturel de recrutement du CHU). Le d\u00e9nominateur utilis\u00e9 pour ce calcul est la population Aquitaine et Gironde selon le recensement de fin 2006.<\/p>\n<p>Pour m\u00e9moire, le CHU de Bordeaux en tant que centre de r\u00e9f\u00e9rence a cependant une attractivit\u00e9 r\u00e9gionale faible pour les AVC.<\/p>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Au niveau local, nous avons la possibilit\u00e9 :<\/p>\n<ul>\n<li>de conna\u00eetre :<br \/>\n&#8211; le nombre de patients hospitalis\u00e9s pour AVC et les nouveaux patients,<br \/>\n&#8211; le nombre des r\u00e9hospitalisations ;<\/li>\n<li>de contribuer \u00e0 ces calculs au niveau r\u00e9gional, par exemple en s\u2019appuyant sur un r\u00e9f\u00e9rentiel d\u2019identit\u00e9 patient r\u00e9gional ou une base r\u00e9gionale de donn\u00e9es PMSI.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>A contrario<\/em>, les donn\u00e9es de cha\u00eenage anonyme des r\u00e9sum\u00e9s standardis\u00e9s anonymes (RSA) ne sont d\u00e9sormais plus disponibles pour les \u00e9tablissements et la r\u00e9gion, sauf \u00e0 mettre en \u0153uvre un processus d\u2019autorisation lourd aupr\u00e8s de la Commission nationale informatique et libert\u00e9s (Cnil).<\/p>\n<h2>Le PMSI, une source de donn\u00e9es indispensable\u00a0mais insuffisante<\/h2>\n<p>En pr\u00e9alable, il faut rappeler que le groupe de travail mis en place par la Drees et la DGS pour d\u00e9terminer les indicateurs permettant l\u2019analyse et le suivi des 100 objectifs de sant\u00e9 publique a clairement distingu\u00e9 la notion d\u2019indicateurs \u00ab souhaitables \u00bb de celle d\u2019indicateurs \u00ab retenus \u00bb. Cette diff\u00e9rence trouve son origine dans l\u2019incapacit\u00e9 relative des sources disponibles, dont les donn\u00e9es PMSI au niveau national, de couvrir le champ des indicateurs souhaitables par la loi.<\/p>\n<p>Il importe de distinguer, cependant, au moins deux phases dans ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler les donn\u00e9es PMSI : une phase interne int\u00e9grant l\u2019ensemble des processus de recueil, de contr\u00f4le et de production des informations n\u00e9cessaires au PMSI, et une phase externe correspondant \u00e0 la d\u00e9claration de l\u2019activit\u00e9 sous forme de RSA, point d\u2019orgue de la production PMSI, et \u00e0 leur diffusion. On peut parler de donn\u00e9es PMSI \u00ab internes \u00bb ou \u00ab externes \u00bb \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n<p><strong>Donn\u00e9es PMSI externes<br \/>\n<\/strong>Ces derni\u00e8res sont celles transmises \u00e0 la tutelle et restent limit\u00e9es au contenu des donn\u00e9es du RSA (<em>tableau 3<\/em>). Elles correspondent \u00e0 ce qu\u2019il est convenu de d\u00e9signer en g\u00e9n\u00e9ral comme les donn\u00e9es du PMSI et repr\u00e9sentent l\u2019aboutissement du processus permettant la d\u00e9claration des donn\u00e9es d\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements \u00e0 la tutelle. Ce processus ob\u00e9it \u00e0 des contraintes r\u00e9glementaires, s\u2019imposant aux \u00e9tablissements et comportant notamment des clauses garantissant un respect relatif de la confidentialit\u00e9 des personnes. Par une s\u00e9rie de r\u00e9ductions, on aboutit \u00e0 la production des RSA qui synth\u00e9tisent la prise en charge du malade pour un \u00e9pisode de soins donn\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2010_48_04\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2010_48_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 3 <\/span><\/p>\n<h2>Diff\u00e9rences fondamentales entre la structure des donn\u00e9es PMSI internes et externes<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35049\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-04-\u00e0-15.37.30.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"495\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-04-\u00e0-15.37.30.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-04-\u00e0-15.37.30-300x248.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Mais cette entit\u00e9 mise \u00e0 la disposition de l\u2019\u00c9tat par chaque \u00e9tablissement est limit\u00e9e par le caract\u00e8re anonyme des donn\u00e9es. Sa diffusion ob\u00e9it \u00e0 un circuit contr\u00f4l\u00e9, soumis \u00e0 autorisation de la Cnil, et ne s\u2019adresse qu\u2019\u00e0 un public prot\u00e9g\u00e9. Par ailleurs, les r\u00e9ductions op\u00e9r\u00e9es en amont du RSA limitent les utilisations \u00e0 vis\u00e9e \u00e9pid\u00e9miologique qui pourraient \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9es \u00e0 partir des donn\u00e9es PMSI.<\/p>\n<p>Ainsi, la d\u00e9termination de la fr\u00e9quence des hospitalisations pour AVC, du nombre de personnes concern\u00e9es et de leur profil de prise en charge est bien s\u00fbr possible \u00e0 partir des RSA, mais le contenu de ces derniers ne permet pas d\u2019appr\u00e9cier la qualit\u00e9 de la prise en charge. En effet, leur p\u00e9rim\u00e8tre ne prend pas en compte tout ce qui se passe en amont et en aval de l\u2019hospitalisation et qui contribue au pronostic\u00a0: la rapidit\u00e9 du diagnostic, la rapidit\u00e9 du transfert, les soins d\u00e9j\u00e0 re\u00e7us\u2026\u00a0De plus, r\u00e9pondre aux indicateurs souhaitables cit\u00e9s dans le rapport annex\u00e9 \u00e0 la loi 2004 concernant l\u2019objectif 72 : \u00ab Incidence et l\u00e9talit\u00e9 des AVC ; fr\u00e9quence et s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des s\u00e9quelles fonctionnelles et des incapacit\u00e9s associ\u00e9es dans les suites des AVC \u00bb ne peut objectivement passer par l\u2019exploitation des seuls RSA et n\u00e9cessite obligatoirement la r\u00e9alisation, au niveau local, d\u2019enqu\u00eates \u00e9pid\u00e9miologiques compl\u00e9mentaires aupr\u00e8s des patients hospitalis\u00e9s pour AVC.<\/p>\n<p>L\u2019exemple de l\u2019objectif 46 (<em>voir encadr\u00e9 1 plus haut<\/em>) peut \u00e9galement \u00eatre cit\u00e9. En effet, l\u2019\u00e9volution de la fr\u00e9quence des grossesses extra-ut\u00e9rines est analysable au niveau national mais en revanche, les cons\u00e9quences de ces grossesses sur la fertilit\u00e9 de la m\u00e8re, qui n\u00e9cessiterait un suivi des patientes, ne peut \u00eatre men\u00e9 que gr\u00e2ce \u00e0 des \u00e9tudes compl\u00e9mentaires qui pourraient \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es sous la responsabilit\u00e9 des DIM.<\/p>\n<blockquote><p>Les d\u00e9partements d\u2019information m\u00e9dicale sont particuli\u00e8rement bien plac\u00e9s pour participer \u00e0 l\u2019\u00e9valuation de certains objectifs de la loi de sant\u00e9 publique.<\/p><\/blockquote>\n<p>La validit\u00e9 des analyses de morbidit\u00e9 hospitali\u00e8re en nombre de patients (et non de s\u00e9jours) pose question, notamment \u00e0 propos des doublons d\u2019identit\u00e9s. Ces doublons contrarient les estimations sur la pr\u00e9valence ou l\u2019incidence hospitali\u00e8re. De plus, la qualit\u00e9 du cha\u00eenage est affect\u00e9e par les erreurs ou les absences de saisie concernant les variables du patient intervenant dans la proc\u00e9dure d\u2019anonymisation<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (7)<\/sup>. M\u00eame si l\u2019exploitation au niveau national permet de lier des s\u00e9jours qui concernent un m\u00eame patient, l\u2019identification de ce dernier reste inaccessible, ce qui repr\u00e9sente l\u00e0 encore une vraie limite pour mener des analyses \u00e9pid\u00e9miologiques compl\u00e9mentaires.<\/p>\n<p>Les RSA permettent donc d\u2019identifier et de d\u00e9nombrer toutes les hospitalisations r\u00e9alis\u00e9es en France en court s\u00e9jour, mais la qualit\u00e9 discutable du cha\u00eenage des informations sur le patient et l\u2019obligation de pr\u00e9server la confidentialit\u00e9 des donn\u00e9es m\u00e9dicales constituent une vraie limite \u00e0 l\u2019exploitation de la base de donn\u00e9es PMSI nationale comme fournisseur de donn\u00e9es id\u00e9al pour les objectifs de sant\u00e9 publique.<\/p>\n<p><strong>Donn\u00e9es PMSI internes<br \/>\n<\/strong>\u00c0 l\u2019oppos\u00e9, et bien qu\u2019elles ne puissent faire l\u2019objet d\u2019une diffusion directe, les donn\u00e9es PMSI internes, en amont du RSA, sont toutes \u00e0 la disposition du DIM. Elles int\u00e8grent non seulement les donn\u00e9es natives qui permettront d\u2019alimenter le RSA, mais aussi toutes celles qui les environnent et permettent leur contr\u00f4le. Cette position du DIM, au centre des donn\u00e9es, en fait un interlocuteur privil\u00e9gi\u00e9, ce d\u2019autant qu\u2019il dispose d\u2019un acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical, quel qu\u2019en soit le support, et qu\u2019il peut solliciter l\u2019avis de ses coll\u00e8gues cliniciens sur des cas litigieux. Par ailleurs, la collaboration entre DIM d\u2019une m\u00eame r\u00e9gion sur une th\u00e9matique commune est possible et \u00ab naturelle \u00bb ; elle peut s\u2019av\u00e9rer tr\u00e8s utile, notamment pour la d\u00e9tection de biais de d\u00e9claration de cas index (cas des prises en charge crois\u00e9es).<\/p>\n<p>Ainsi, il est possible de faire des \u00e9tudes ad hoc sur un \u00e9tablissement non plus \u00e0 partir des RSA, mais \u00e0 partir des donn\u00e9es internes de l\u2019\u00e9tablissement qui sont nominatives. Celles-ci permettent de lier entre eux l\u2019ensemble des s\u00e9jours d\u2019un m\u00eame patient qu\u2019on peut identifier.\u00a0Par exemple, il devient possible d\u2019\u00e9valuer la fr\u00e9quence et la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des s\u00e9quelles fonctionnelles associ\u00e9es aux AVC ou le taux d\u2019incidence hospitali\u00e8re des fractures de l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 sup\u00e9rieure du f\u00e9mur (FESF), de d\u00e9nombrer exactement le nombre de patients atteints de cette pathologie, et de permettre \u00e9galement une remont\u00e9e des dossiers m\u00e9dicaux avec recours \u00e0 des enqu\u00eates \u00e9pid\u00e9miologiques en fonction des besoins. Par exemple, un travail de s\u00e9lection par tirage au sort de patients avec AVC et enqu\u00eates aupr\u00e8s du m\u00e9decin traitant ou du patient lui-m\u00eame.<\/p>\n<p>Il demeure n\u00e9anmoins une limite in\u00e9vitable \u00e0 toute analyse au niveau local, c\u2019est le fait d\u2019avoir des fuites, c\u2019est-\u00e0-dire les patients aquitains ayant \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9s hors Aquitaine.<\/p>\n<p><strong>La base PMSI locale : une utilit\u00e9 nationale,\u00a0une responsabilisation r\u00e9gionale<br \/>\n<\/strong>Les informations recueillies gr\u00e2ce aux \u00e9tudes compl\u00e9mentaires permettraient d\u2019une part, de r\u00e9pondre de fa\u00e7on plus exhaustive \u00e0 l\u2019objectif d\u00e9fini par la loi de 2004, d\u2019autre part d\u2019apporter des \u00e9l\u00e9ments aux ARS pour d\u00e9cider de la n\u00e9cessit\u00e9 ou pas de cr\u00e9er par exemple des d\u00e9partements de prise en charge des AVC pour am\u00e9liorer la rapidit\u00e9 et la qualit\u00e9 de la prise en charge de ces patients.\u00a0Cela est d\u2019autant plus int\u00e9ressant et d\u2019actualit\u00e9 qu\u2019on peut imaginer que la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9 et territoires (HPST) demandera l\u2019\u00e9valuation d\u2019un certain nombre de ces objectifs et que les ARS vont \u00eatre sollicit\u00e9es dans le cadre de l\u2019\u00e9valuation locale et r\u00e9gionale de ces objectifs.<\/p>\n<p>L\u2019implication des DIM r\u00e9gionaux dans l\u2019\u00e9valuation de la politique de sant\u00e9 publique nationale permettra de responsabiliser l\u2019ensemble des acteurs r\u00e9gionaux et locaux. Cette participation \u00e0 la politique nationale induira d\u2019une part une am\u00e9lioration des comp\u00e9tences des DIM, une am\u00e9lioration du recueil de donn\u00e9es, mais aussi et surtout, permettra d\u2019\u00e9largir l\u2019utilisation du PMSI au-del\u00e0 de sa r\u00e9duction actuelle \u00e0 un simple outil de tarification et de gestion.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9valuation d\u2019objectifs au niveau d\u00e9partemental et r\u00e9gional aura \u00e9galement l\u2019avantage de permettre d\u2019adapter les modes de prise en charge des patients en fonction des sp\u00e9cificit\u00e9s territoriales et de participer ainsi \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population avec la mise en place de plans d\u2019actions r\u00e9gionaux, voire locaux.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Il ressort de ce travail que les DIM sont particuli\u00e8rement bien plac\u00e9s pour participer \u00e0 l\u2019\u00e9valuation de certains objectifs de la loi de sant\u00e9 publique. Cela est d\u2019autant plus n\u00e9cessaire et souhaitable que ces objectifs (de m\u00eame que les plans) doivent \u00eatre d\u00e9clin\u00e9s r\u00e9gionalement en particulier pour \u00e9tudier d\u2019\u00e9ventuelles disparit\u00e9s r\u00e9gionales. La cr\u00e9ation des futures ARS vient largement renforcer la politique de r\u00e9gionalisation de la sant\u00e9 publique.<\/p>\n<p>Il serait n\u00e9anmoins n\u00e9cessaire que des am\u00e9liorations soient apport\u00e9es au syst\u00e8me (cha\u00eenage) pour assurer le suivi des patients et que des \u00e9tudes compl\u00e9mentaires soient r\u00e9alis\u00e9es, sans doute en mati\u00e8re d\u2019\u00e9pid\u00e9miologie.<\/p>\n<p>Enfin, il est essentiel de noter que parmi les facteurs cl\u00e9s de succ\u00e8s d\u2019une analyse r\u00e9gionale, il est n\u00e9cessaire de disposer d\u2019une m\u00e9thode d\u2019extraction de donn\u00e9es unique permettant de r\u00e9elles comparaisons sur la base d\u2019un guide m\u00e9thodologique applicable \u00e0 tous. Ce guide pourrait \u00eatre propos\u00e9 par le Haut Conseil de sant\u00e9 publique. Cela permettra sans doute de faire entrer les DIM dans une nouvelle \u00e8re, leur permettant de devenir des acteurs contribuant \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la politique de sant\u00e9 publique.<\/p>\n<p><em><strong>Remerciements au Dr Fran\u00e7ois Rouanet<\/strong><\/em><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le rapport annex\u00e9 \u00e0 la loi relative \u00e0 la politique de sant\u00e9 publique du 9 ao\u00fbt 2004 a d\u00e9fini cent objectifs quantifi\u00e9s de sant\u00e9 publique (1) et les plans strat\u00e9giques qui constitueront la politique de sant\u00e9 publique de la p\u00e9riode 2004-2008, ainsi qu\u2019un ensemble d\u2019indicateurs transversaux (2) destin\u00e9s \u00e0 servir d\u2019instruments de pilotage. 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