{"id":35063,"date":"2009-12-01T17:13:35","date_gmt":"2009-12-01T16:13:35","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35063"},"modified":"2018-04-05T12:09:00","modified_gmt":"2018-04-05T10:09:00","slug":"enjeux-de-diffusion-notions-de-bientraitance-de-maltraitance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/enjeux-de-diffusion-notions-de-bientraitance-de-maltraitance\/","title":{"rendered":"Enjeux de la diffusion des notions de bientraitance et de maltraitance"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019introduction de la notion de bientraitance et sa diffusion aupr\u00e8s de professionnels de sant\u00e9 s\u2019inscrit dans la \u00ab volont\u00e9 d\u2019aborder les pratiques professionnelles sous un angle positif<\/em> \u00bb, selon les termes du directeur de l\u2019Agence nationale de l\u2019\u00e9valuation et de la qualit\u00e9 des \u00e9tablissements et services sociaux (Anesm). De prime abord, l\u2019apparition de la notion de bientraitance pourrait \u00eatre con\u00e7ue comme une entreprise de reconnaissance et de valorisation des m\u00e9tiers du soin et du travail des professionnels de sant\u00e9 (1)<\/sup>. Le discours introduisant cette nouvelle notion fait d\u2019ailleurs r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un devoir de compensation, de r\u00e9paration envers les professionnels de sant\u00e9, pour les dommages occasionn\u00e9s par le \u00ab succ\u00e8s \u00bb de la notion de maltraitance. Or, le contenu des d\u00e9bats des professionnels de sant\u00e9, lors des sessions des ateliers \u00c9thique et soins du centre hospitalier Sainte-Anne consacr\u00e9es aux enjeux \u00e9thiques de la diffusion des notions de bientraitance et de maltraitance, fait \u00e9tat d\u2019une tout autre r\u00e9ception, allant de l\u2019expression d\u2019un simple scepticisme jusqu\u2019\u00e0 celle d\u2019un rejet sans compromis. Les fonctions de compensation et de r\u00e9paration du discours de la bientraitance, le caract\u00e8re bienfaisant de cette notion et l\u2019intention bienveillante de son introduction sont ignor\u00e9s. En revanche, les dimensions pernicieuses et dangereuses qu\u2019une telle notion rec\u00e8le sont d\u00e9montr\u00e9es, expos\u00e9es, d\u00e9nonc\u00e9es. Ainsi les d\u00e9bats op\u00e8rent-ils un retournement : si la notion de maltraitance a pu servir l\u2019\u00e9thique soignante en levant certains tabous, la notion de bientraitance, en revanche, fait \u0153uvre de d\u00e9ni de reconnaissance en destituant le soin de sa position \u00e9thique a priori<\/em> de bienfaisance et de bienveillance.<\/p>\n

Les d\u00e9bats de ces ateliers sont anim\u00e9s par une intervenante form\u00e9e aux sciences humaines et \u00e0 la philosophie. Les r\u00e9f\u00e9rences ins\u00e9r\u00e9es dans le corps du texte sont des extraits d\u2019articles ayant servi de support \u00e0 la r\u00e9flexion. Les textes en italique gras correspondent aux propos d\u2019un participant rapport\u00e9s tels quels.<\/strong><\/em><\/p>\n

Bienfaits et m\u00e9faits\u00a0de l\u2019usage de la notion\u00a0de maltraitance<\/h1>\n

Selon la majorit\u00e9 des participants, l\u2019introduction et la diffusion du terme \u00ab maltraitance \u00bb auraient permis, au sein des \u00e9quipes, la lev\u00e9e de certains non-dits et auraient favoris\u00e9 le d\u00e9veloppement d\u2019un discours critique sur les pratiques. Par ailleurs, l\u2019apparition d\u2019une telle notion aurait aussi correspondu et r\u00e9pondu \u00e0 un besoin pour les soignants de d\u00e9noncer et de condamner certaines pratiques en faisant part de leur indignation morale sur un plan plus g\u00e9n\u00e9ral que celui de la contestation professionnelle o\u00f9 le principe d\u2019atteinte \u00e0 la dignit\u00e9 n\u2019a pas cours. Dans le m\u00eame temps, ces participants d\u00e9plorent et d\u00e9noncent l\u2019utilisation de cette notion \u00e0 des fins d\u2019incrimination. La multiplication des r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 la maltraitance est alors \u00e9voqu\u00e9e comme le d\u00e9veloppement d\u2019une culture de la recherche de la faute individuelle, de la d\u00e9signation d\u2019un coupable, se faisant aux d\u00e9pens d\u2019une analyse, d\u2019un questionnement sur les facteurs pouvant expliquer un acte, un geste ou une attitude soignante r\u00e9pr\u00e9hensible. \u00ab Il n\u2019y a pas de remise en cause des conditions de travail, c\u2019est tel ou tel qui a mal fait.<\/em><\/strong> \u00bb Cette r\u00e9flexion rejoint l\u2019analyse de Pascale Molinier : \u00ab Plut\u00f4t que d\u2019intervenir au niveau d\u2019une analyse des difficult\u00e9s concr\u00e8tes rencontr\u00e9es par les soignants du fait des contraintes de l\u2019organisation du travail, on a pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 essayer de contr\u00f4ler la qualit\u00e9, d\u2019en trouver les bons \u201cindicateurs\u201d. Cette \u00e9volution a notamment engendr\u00e9 les formes de contr\u00f4le qu\u2019on voit se d\u00e9velopper aujourd\u2019hui en termes de \u201cbientraitance\u201d ou plus exactement de \u201cmaltraitance\u201d, puisque ce que l\u2019on va traquer syst\u00e9matiquement, c\u2019est le mauvais geste. [\u2026] Le paradigme de la \u201cmaltraitance\u201d est l\u2019\u00e9quivalent \u2013 pour le secteur des services \u2013 de celui de l\u2019erreur humaine pour le secteur de la production. [\u2026] Les machines, la technique et le travail des ing\u00e9nieurs seraient infaillibles. Si bien que quand quelque chose ne marche pas, ce ne peut \u00eatre que du fait d\u2019une \u201cerreur humaine\u201d.<\/em> \u00bb (2)<\/sup><\/p>\n

La bientraitance : notion ill\u00e9gitime ?<\/h1>\n

L\u2019inscription de la bientraitance dans le manuel de certification V2010 de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) est re\u00e7ue comme une \u00ab injonction-condamnation<\/strong> \u00bb. Pourquoi parler de bientraitance si l\u2019on consid\u00e8re qu\u2019il ne peut y avoir soin sans bienveillance ? En effet, selon la conception majoritaire des participants, un soin dispens\u00e9 sans bienveillance est destitu\u00e9 de sa situation de soin pour devenir ex\u00e9cution simple d\u2019une t\u00e2che. Ainsi, ou la bientraitance est une \u00ab notion pl\u00e9onasme \u00bb qui enjoint les soignants au soin, ou son inscription dans le manuel de certification implique une condamnation sous-jacente : les soignants ne seraient pas en mesure de prodiguer un soin bientraitant. \u00ab Pourquoi a-t-on besoin de parler de bientraitance ? Est-ce que cela signifie qu\u2019on ne saurait plus faire, qu\u2019on ne saurait plus \u00eatre dans le soin ?\u00a0A-t-on besoin de red\u00e9finir et de r\u00e9identifier ce qu\u2019est le soin ?<\/em> <\/strong>\u00bb Dans cette perspective, l\u2019introduction de la notion de bientraitance \u00e9quivaut \u00e0 un d\u00e9ni de reconnaissance des savoir-faire soignants dans leur dimension \u00e9thique.<\/p>\n

En outre, selon une id\u00e9e d\u00e9velopp\u00e9e lors des d\u00e9bats, la notion de bientraitance aurait une incidence nocive sur la conception m\u00eame du soin. Elle op\u00e9rerait une scission au sein de l\u2019activit\u00e9 du soin en distinguant l\u2019activit\u00e9 technique de l\u2019activit\u00e9 morale. Cette remise en question de la l\u00e9gitimit\u00e9 de l\u2019existence de la notion de bientraitance peut \u00eatre rapproch\u00e9e d\u2019un d\u00e9bat ayant cours sur la sc\u00e8ne philosophique, autour des \u00e9thiques du care<\/em>. L\u2019enjeu de ce d\u00e9bat pourrait \u00eatre d\u00e9fini selon l\u2019alternative suivante : ou bien le care<\/em> d\u00e9signe une activit\u00e9, les notions de bon care<\/em> et de mauvais care<\/em> venant comme des attributs qualifier sa qualit\u00e9 morale ; ou bien le care<\/em> ne peut pas \u00eatre r\u00e9duit \u00e0 une simple activit\u00e9, pour qu\u2019il y ait du care<\/em> il doit y avoir obligatoirement de la responsabilit\u00e9 et de l\u2019attention envers l\u2019autre, le care<\/em> \u00e9tant alors d\u00e9fini par l\u2019existence simultan\u00e9e et indistincte de ces deux dimensions\u00a0: une activit\u00e9 et une disposition morale. Selon cette derni\u00e8re conception, il ne saurait y avoir de \u00ab bon \u00bb care<\/em> ou de \u00ab mauvais \u00bb care<\/em>, il y a du care<\/em> ou il n\u2019y en a pas.<\/p>\n

Une r\u00e9flexion qui accorderait du sens et de la l\u00e9gitimit\u00e9 \u00e0 l\u2019existence de notions telles que la bientraitance et la maltraitance s\u2019inscrirait dans la perspective o\u00f9 des crit\u00e8res de \u00ab bon soin \u00bb pourraient \u00eatre \u00e9rig\u00e9s, rendant ainsi possible la formation \u00e0 des \u00ab bonnes pratiques \u00bb et l\u2019\u00e9valuation du soin \u00e0 l\u2019aune de crit\u00e8res qui en seraient tir\u00e9s. Selon un participant, la terminologie de la \u00ab bientraitance-maltraitance \u00bb inaugure une conception du soin \u00e0 trois niveaux : \u00ab Avec les notions de bientraitance et de maltraitance, c\u2019est comme s\u2019il y avait trois niveaux de soin : un soin maltraitant, un soin neutre, un soin bientraitant.<\/em> <\/strong>\u00bb Les participants aux ateliers s\u2019inscrivent en faux contre une telle gradation, une telle cat\u00e9gorisation. Selon eux, le soin ne peut d\u00e9signer une activit\u00e9 purement instrumentale, voire malveillante. Ou il\u00a0 y a du soin, ou il n\u2019y en a pas. Ils rejoignent \u00e0 nouveau la pens\u00e9e de Pascale Molinier pour qui \u00ab un travail attentionn\u00e9 ne peut \u00eatre confondu avec une activit\u00e9 purement instrumentale. [\u2026] il y a du care (attitude\/travail), ou il n\u2019y en a pas.\u00a0 L\u2019int\u00e9gration dans la d\u00e9finition de l\u2019affection et de la responsabilit\u00e9 ne pr\u00e9juge pas, selon moi, de la qualit\u00e9 du care, mais plus radicalement de son existence. L\u2019\u00eatre et le faire sont ici indissociables<\/em> \u00bb (3)<\/sup>.<\/p>\n

La transmission\u00a0des savoir-faire soignants sous forme\u00a0d\u2019un \u00ab compagnonnage \u00bb<\/h1>\n

Les notions de bientraitance et de maltraitance sont per\u00e7ues comme des principes moraux r\u00e9gulateurs ne proc\u00e9dant pas de la culture soignante mais de la culture de la qualit\u00e9 qui tend \u00e0 int\u00e9grer l\u2019activit\u00e9 du soin et de la relation de soin dans un processus normatif, permettant l\u2019\u00e9valuation et le \u00ab formatage<\/strong><\/em> \u00bb. Or, d\u2019apr\u00e8s les d\u00e9bats, \u00ab s\u2019il devait y avoir une bientraitance soignante, elle rel\u00e8verait alors de la pens\u00e9e de la transmission des savoir-faire soignants, de professionnel \u00e0 professionnel, d\u2019une transmission de savoir-faire difficilement traduisibles, ne pouvant faire l\u2019objet d\u2019un cours magistral. Au lieu d\u2019\u00e9riger des normes et d\u2019\u00e9laborer des notions nouvelles, il aurait mieux valu penser et organiser la transmission<\/strong><\/em> \u00bb. Les savoir-faire \u00e9thiques soignants sont ainsi mieux exprim\u00e9s au cours de la pratique morale quotidienne, dans les probl\u00e8mes moraux pos\u00e9s par l\u2019activit\u00e9 du soin qu\u2019\u00e0 travers un ensemble de crit\u00e8res ou de r\u00e8gles, dans un syst\u00e8me d\u00e9contextualis\u00e9 de normes et de principes abstraits \u00e0 valeur g\u00e9n\u00e9rale. En ce sens, toute formalisation du type \u00ab r\u00e9f\u00e9rentiel bientraitance \u00bb visant \u00e0 mod\u00e9liser le soin au travers de proc\u00e9dures, de principes et de crit\u00e8res abstraits, \u00e9tablis en amont, d\u00e9tach\u00e9s de la circonstance du soin et du contexte de la relation de soin, sont irrecevables.<\/p>\n

L\u2019id\u00e9e de la transmission des savoir-faire soignants dans l\u2019immanence de la pratique pr\u00e9sente des motifs communs avec les modalit\u00e9s du d\u00e9veloppement de la pens\u00e9e morale mises au jour par les \u00e9thiques du care, selon lesquelles \u00ab les seuls concepts moraux objectifs sont ceux qui sont issus d\u2019une forme de vie partag\u00e9e. [\u2026] Le seul r\u00e9alisme possible est un r\u00e9alisme fond\u00e9 sur des crit\u00e8res immanents aux pratiques d\u2019une forme de vie partag\u00e9e, donc accessible \u00e0 tous.\u00a0[\u2026] notre moralit\u00e9 est acquise en apprenant la fa\u00e7on de se comporter moralement des autres \u00eatres qui appartiennent \u00e0 ma communaut\u00e9<\/em> \u00bb. (4)<\/sup> \u00c0 cet \u00e9gard, la majorit\u00e9 des participants appartenant aux corps infirmier et aide-soignant reconnaissent l\u2019influence de la communaut\u00e9 de travail sur leurs pratiques individuelles et affirment que la qualit\u00e9 \u00e9thique de leurs pratiques d\u00e9pend du service dans lequel ils exercent. Ainsi, la majorit\u00e9 d\u2019entre eux ne se con\u00e7oivent pas comme autonomes, mais comme d\u00e9pendants, c\u2019est-\u00e0-dire inscrits, d\u00e9termin\u00e9s et participants \u00e0 la culture d\u2019un service. Le seul exercice de leur autonomie r\u00e9side dans la d\u00e9cision de quitter un service o\u00f9 son \u00e9thique soignante est mise \u00e0 mal par les modes de dispensation du soin en vigueur. Selon le t\u00e9moignage d\u2019un participant, la r\u00e9sistance et l\u2019opposition au mode dominant de dispensation du soin conduit \u00e0 l\u2019ostracisme du groupe et \u00e0 la d\u00e9mission de l\u2019agent r\u00e9sistant.<\/p>\n

D\u00e9culturation\u00a0de la pratique du soin<\/h1>\n

Les discussions autour des notions de bientraitance et de maltraitance font \u00e9merger l\u2019id\u00e9e suivante : l\u2019introduction de cette nouvelle terminologie participe \u00e0 un ph\u00e9nom\u00e8ne plus global de \u00ab d\u00e9culturation \u00bb et de formatage de la culture soignante par les cultures juridiques des associations d\u2019usagers et ing\u00e9nieuriques des services qualit\u00e9. Un processus d\u2019\u00ab occupation \u00bb, de \u00ab domination \u00bb et de \u00ab colonisation \u00bb de la culture soignante par ces deux cultures au d\u00e9veloppement concomitant et \u00e0 l\u2019emprise ascendante est \u00e9voqu\u00e9.<\/p>\n

Les participants d\u00e9noncent notamment l\u2019exercice de cette influence exog\u00e8ne \u00e0 la culture soignante par l\u2019implantation progressive d\u2019un syst\u00e8me de mod\u00e9lisation de la relation de soin promouvant un type de raisonnement formel et abstrait peu respectueux de la culture contextuelle du raisonnement soignant dont le mode narratif du r\u00e9cit clinique est l\u2019une des expressions majeures. Le mode du \u00ab laisser libre cours \u00e0 la parole<\/strong><\/em> \u00bb qui permet \u00e0 des d\u00e9tails, des interpr\u00e9tations, des histoires, des faits de vie d\u2019\u00ab enrichir la relation de soin, d\u2019ajouter au regard du soignan<\/strong><\/em>t \u00bb a de moins en moins cours. Les transmissions cibl\u00e9es, la disparition progressive des moments de r\u00e9flexion collective autour de la pratique du soin, autour de la clinique et ce au profit de r\u00e9unions op\u00e9rationnelles (r\u00e9union de synth\u00e8se, projet de soin o\u00f9 \u00ab les patients sont \u00e9voqu\u00e9s \u00e0 marche forc\u00e9e, les uns apr\u00e8s les autres<\/strong><\/em> \u00bb) constituent des illustrations de ce processus de \u00ab d\u00e9culturation \u00bb.<\/p>\n

La proc\u00e9dure du \u00ab DAR \u00bb (donn\u00e9e\/actions\/r\u00e9sultats) devient, au cours des d\u00e9bats, la figure embl\u00e9matique de l\u2019emprise de la culture ing\u00e9nieurique, cens\u00e9e garantir transparence et efficacit\u00e9, sur la culture soignante fond\u00e9e sur la relation et la rencontre de deux sujets. Selon cette proc\u00e9dure, le soin serait mod\u00e9lis\u00e9 en trois \u00e9tapes principales : une analyse de donn\u00e9es, une action fond\u00e9e sur une d\u00e9lib\u00e9ration rationnelle, enfin l\u2019observation et la notation d\u2019un r\u00e9sultat dont le quotient de r\u00e9ussite est fonction d\u2019un choix rationnel correctement d\u00e9fini. Selon un cadre parlant de son \u00e9quipe : \u00ab Elles ont du mal \u00e0 trouver la cible c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 identifier le probl\u00e8me d\u00e8s l\u2019arriv\u00e9e du patient. Et c\u2019est pourtant de cette identification que r\u00e9sultera l\u2019action, la position de soin, l\u2019action entreprise. La relation doit r\u00e9pondre maintenant, du moins sur le papier, aux diktats d\u2019efficacit\u00e9.<\/strong> <\/em>\u00bb<\/p>\n

Les notions de bientraitance et de maltraitance sont per\u00e7ues comme des principes moraux r\u00e9gulateurs proc\u00e9dant de la culture de la qualit\u00e9\u2026<\/p><\/blockquote>\n

Les participants font aussi \u00e9tat d\u2019une atteinte port\u00e9e \u00e0 l\u2019identit\u00e9 soignante par un processus de \u00ab\u00a0d\u00e9subjectivisation\u00a0\u00bb des acteurs du soin s\u2019op\u00e9rant d\u2019une part au travers de la multiplication des proc\u00e9dures uniformisant le discours et d\u2019autre part par la r\u00e9f\u00e9rence constante au droit et \u00e0 la loi. Cette double emprise op\u00e8re un d\u00e9placement de l\u2019exercice de la responsabilit\u00e9 : il ne s\u2019agit plus d\u2019\u00eatre responsable d\u2019un autrui fragile, mais de respecter des proc\u00e9dures et des droits. \u00ab Il faut un langage commun \u00e0 tous les professionnels, comme si la compr\u00e9hension passait par l\u2019uniformit\u00e9. On ne peut plus laisser libre cours \u00e0 sa propre analyse. Notre analyse de la situation nous est dict\u00e9e par les proc\u00e9dures \u00e0 remplir. On ne peut pas \u00e9crire ce que l\u2019on a ressenti, \u00e7a n\u2019a pas de valeur. Le\u00a0\u201cje\u201d n\u2019existe plus. Pardon, il existe nominativement, tout doit \u00eatre paraph\u00e9, sign\u00e9, le \u201cje\u201d est devenu juridique. Le \u201cje\u201d subjectif est inhib\u00e9 par le \u201cje\u201d juridique qui lui rappelle l\u2019engagement de sa responsabilit\u00e9. C\u2019est le meilleur moyen de faire taire le \u201cje\u201d. D\u00e8s qu\u2019on \u00e9crit, \u00e7a engage notre responsabilit\u00e9 juridique, alors nous ne nous engageons pas trop, de peur qu\u2019on nous en tienne rigueur et qu\u2019on nous demande des comptes. L\u2019\u00e9crit est devenu une preuve \u00e0 charge.<\/strong><\/em>\u00bb<\/p>\n

Participant \u00e0 ce processus de \u00ab d\u00e9subjectivation \u00bb, une situation de censure \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019expression de la dimension affective de la relation de soin est identifi\u00e9e \u00ab Les affects ne font pas partie des savoir-faire soignants recevables \u00e0 l\u2019\u00e9crit. Ils ne font pas non plus partie des non-dits, ils se disent en \u00e9quipe mais ne s\u2019\u00e9crivent pas. Et pourtant ces affects constituent aussi la relation de soin. Il n\u2019y a pas de lieu pour dire \u00e7a. C\u2019est \u00e0 c\u00f4t\u00e9 du soin, \u00e7a peut faire l\u2019objet de discussions informelles ou \u00eatre dit en supervision, bref dans le secret, en dehors de la parole officielle du soin. C\u2019est comme si les affects composaient des ph\u00e9nom\u00e8nes \u00e0 la fois in\u00e9vitables et dangereux que l\u2019on tentait de ma\u00eetriser soit dans l\u2019interdit, soit en supervision. Ils n\u2019ont pas cours officiellement, ils n\u2019ont pas voix au chapitre. Pourtant il existe encore des services o\u00f9 l\u2019on peut dire ce que l\u2019on ne peut pas.<\/strong> <\/em>\u00bb Cette r\u00e9flexion autour de la mise au banc des affects dans le discours soignant illustre les propos de Foucault sur la corr\u00e9lation entre le contr\u00f4le du discours et l\u2019exercice du pouvoir : \u00ab Voici l\u2019hypoth\u00e8se que je fais : je suppose que dans toute soci\u00e9t\u00e9, la production du discours est \u00e0 la fois contr\u00f4l\u00e9e, s\u00e9lectionn\u00e9e, organis\u00e9e et redistribu\u00e9e par un certain nombre de proc\u00e9dures qui ont pour r\u00f4le d\u2019en conjurer les pouvoirs et les dangers, d\u2019en ma\u00eetriser l\u2019\u00e9v\u00e9nement al\u00e9atoire, d\u2019en esquiver la lourde, la redoutable mat\u00e9rialit\u00e9. Dans une soci\u00e9t\u00e9 comme la n\u00f4tre, on conna\u00eet, bien s\u00fbr, les proc\u00e9dures d\u2019exclusion. La plus \u00e9vidente, la plus famili\u00e8re aussi, c\u2019est l\u2019interdit. On sait bien qu\u2019on n\u2019a pas le droit de tout dire, qu\u2019on ne peut pas parler de tout dans n\u2019importe quelle circonstance, que n\u2019importe qui, enfin, ne peut parler de n\u2019importe quoi.<\/em>\u00bb (5)<\/sup><\/p>\n

Le manque de \u00ab souci de l\u2019autre \u00bb<\/h1>\n

Pour accompagner l\u2019introduction des notions de bientraitance et de maltraitance dans la version 2010 de la certification, la HAS a command\u00e9 une \u00e9tude ayant pour objet de rendre compte des faits de maltraitance ordinaires \u00e0 l\u2019h\u00f4pital (6)<\/sup>. Cette enqu\u00eate a privil\u00e9gi\u00e9 l\u2019exp\u00e9rience et le regard des usagers sur ces ph\u00e9nom\u00e8nes, contribuant ainsi \u00e0 servir la volont\u00e9 de prendre mieux en compte \u00ab les attentes et l\u2019expression des usagers \u00bb. Lors des journ\u00e9es des Rencontres HAS 2008, les r\u00e9sultats de cette \u00e9tude ont \u00e9t\u00e9 expos\u00e9s, r\u00e9v\u00e9lant principalement un sentiment de d\u00e9faut de l\u2019exercice de la sollicitude et de l\u2019empathie de la part des personnels soignants \u00e0 l\u2019\u00e9gard des patients. La mise en perspective du point de vue usager saisi \u00e0 partir de la pr\u00e9sentation des r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude et du point de vue soignant exprim\u00e9 lors des sessions des ateliers, met au jour une convergence d\u2019exp\u00e9riences, de regards et de repr\u00e9sentations sur les ph\u00e9nom\u00e8nes de maltraitance et des conceptions sur ce qu\u2019est la bientraitance que l\u2019on peut en d\u00e9duire. Cette mise en perspective met en \u00e9vidence la d\u00e9faillance de l\u2019h\u00f4pital \u00e0 remplir sa mission de care<\/em>, c\u2019est-\u00e0-dire sa prise en consid\u00e9ration du patient non pas sur l\u2019unique plan de la pathologie, du respect de son autonomie et de ses droits, mais aussi dans sa situation de fragilit\u00e9 et vuln\u00e9rabilit\u00e9 et du contexte singulier qui est le sien. Usagers et soignants d\u00e9noncent d\u2019une m\u00eame voix la disparition du sujet, aussi bien du sujet dans la personne du patient que dans celle du soignant, et ce au profit de la mont\u00e9e en puissance d\u2019un agent anonyme d\u00e9sign\u00e9 sous plusieurs noms : organisation, logique financi\u00e8re, rationalisation dont le principe commun est de faire pr\u00e9valoir la r\u00e9alisation d\u2019objectifs et de r\u00e9sultats, qu\u2019ils soient \u00e9conomiques ou sanitaires, sur le bien-\u00eatre du patient et l\u2019attention port\u00e9e \u00e0 sa fragilit\u00e9.<\/p>\n

La situation de la notion\u00a0de bientraitance, certification V 2010<\/h1>\n

La situation de la notion de bientraitance dans le manuel de certification V 2010 et son association aux droits des usagers \u2013 chapitre 2, \u00ab Prise en charge du patient \u00bb, partie 1, \u00ab Droits et place des patients \u00bb, r\u00e9f\u00e9rence 10, \u00ab\u00a0La bientraitance et les droits \u00bb \u2013 repr\u00e9sente un parti pris discutable. En effet, au vu des r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude, il semblerait qu\u2019une politique de mise en \u0153uvre de la bientraitance devrait \u00eatre men\u00e9e bien plus au niveau du soutien \u00e0 une \u00e9thique soignante inscrite dans la perspective du d\u00e9veloppement des attitudes de care \u2013 une attitude soignante d\u00e9veloppant le souci de l\u2019autre \u2013, qu\u2019au niveau de la mise en \u0153uvre des droits des patients. Les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude sur les maltraitances ordinaires nous engagent plut\u00f4t \u00e0 prendre la mesure de l\u2019importance du care pour la vie humaine, \u00e0 valoriser et favoriser, dans le champ des activit\u00e9s de soin significatives, les dimensions de l\u2019expression morale n\u00e9glig\u00e9es par les conceptions faisant pr\u00e9valoir le respect des droits sur toute autre forme de consid\u00e9ration.<\/p>\n

Ainsi la traduction en termes de droits des attentes des patients en mati\u00e8re de bientraitance semble-t-elle inop\u00e9rante. Prendre en consid\u00e9ration l\u2019autre homme dans sa singularit\u00e9, dans ses besoins individuels, \u00eatre attentif et sensible \u00e0 sa vuln\u00e9rabilit\u00e9 ne fait pas appel \u00e0 la m\u00eame habilet\u00e9 morale que celle engag\u00e9e dans la mise en \u0153uvre des droits des usagers. C\u2019est ce que fait valoir l\u2019opposition th\u00e9orique entre les \u00e9thiques du care et les \u00e9thiques de la justice. Sur la sc\u00e8ne de la r\u00e9flexion \u00e9thique un d\u00e9bat est ouvert entre \u00e9thique de la justice et \u00e9thique du care, entre une moralit\u00e9 centr\u00e9e sur l\u2019\u00e9quit\u00e9, la compr\u00e9hension et la mise en \u0153uvre des droits, l\u2019impartialit\u00e9 et l\u2019autonomie et une moralit\u00e9 fond\u00e9e, non pas sur des principes, mais sur une question et une vis\u00e9e : comment faire, dans telle situation, pour pr\u00e9server et entretenir le bien-\u00eatre de la personne\u00a0?<\/p>\n

En outre, le fait de situer la notion de bientraitance dans le manuel de la V2010 en partie 1 \u00ab La bientraitance et les droits \u00bb et non en partie 5, c\u2019est-\u00e0-dire en \u00ab \u00c9valuation des pratiques professionnelles (EPP) \u00bb, peut constituer aux yeux des soignants une forme de d\u00e9possession de la dimension \u00e9thique de leur pratique. De plus, toujours selon les m\u00eames documents, la d\u00e9finition de la bientraitance que semblerait avoir retenue la HAS \u2013 une d\u00e9finition g\u00e9n\u00e9rale emprunt\u00e9e \u00e0 la recommandation sur la bientraitance de l\u2019Anesm : \u00ab La bientraitance est une d\u00e9marche qui vise le bien-\u00eatre des usagers en gardant \u00e0 l\u2019esprit le risque de maltraitance \u00bb \u2013 n\u2019est pas sans comporter d\u2019\u00e9l\u00e9ments contestables, voire d\u00e9nigrants \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la pratique soignante. En effet, cette d\u00e9finition inscrit l\u2019\u00e9thique du soin dans une forme d\u2019\u00e9tau stigmatisant\u00a0: le risque de maltraitance est inh\u00e9rent \u00e0 la situation de soin et la bientraitance constitue un objectif rendant la vis\u00e9e morale de la bienveillance extrins\u00e8que \u00e0 la pratique du soin et la r\u00e9duisant \u00e0 des simples savoir-faire techniques.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

Une politique de mise en \u0153uvre de la bientraitance pourrait consister \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir aux moyens de faire appel et de favoriser les attitudes de sollicitude et d\u2019attention chez les professionnels, en s\u2019assurant notamment que l\u2019organisation, la conception, la pens\u00e9e des soins mettent bien en pr\u00e9sence deux sujets, et non une comp\u00e9tence et un objet.<\/p>\n

L\u2019introduction et l\u2019utilisation de la notion de bientraitance entra\u00eeneront peut-\u00eatre une r\u00e9flexion critique amenant \u00e0 la question \u00e9thique fondamentale et \u00e0 sa transposition dans le champ pratique de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re : qu\u2019est-ce que la vie bonne\u00a0? Qu\u2019attend-on de l\u2019h\u00f4pital ? Un service technique orient\u00e9 exclusivement vers le care<\/em>, o\u00f9 les besoins de r\u00e9confort et de sollicitude des patients sont secondaires, o\u00f9 le respect de la personne du patient est confondu exclusivement avec le respect de ses droits,\u00a0 ou un h\u00f4pital et un service de sant\u00e9 orient\u00e9s vers la dimension du care<\/em> o\u00f9 l\u2019on prend en consid\u00e9ration la fragilit\u00e9, la peur et le besoin de d\u00e9pendance du patient compris comme besoin de pouvoir \u00ab compter sur \u00bb, qui ne rel\u00e8ve pas exclusivement du respect des droits ?<\/p>\n

En tout \u00e9tat de cause, on ne peut pas compter sur le droit et la force de la loi pour g\u00e9n\u00e9rer l\u2019empathie et la sollicitude. Il ne peut pas y avoir de droit \u00e0 la sollicitude et \u00e0 l\u2019empathie qui\u00a0 contraigne et oblige \u00e0 avoir souci de l\u2019autre homme.<\/p>\n