{"id":35071,"date":"2009-12-01T17:37:44","date_gmt":"2009-12-01T16:37:44","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35071"},"modified":"2018-03-12T17:24:24","modified_gmt":"2018-03-12T16:24:24","slug":"lhopital-instrument-service-de-lamenagement-territoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-instrument-service-de-lamenagement-territoire\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital, un instrument au service de l\u2019am\u00e9nagement du territoire"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 27<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les d\u00e9ficits publics ont conduit le gouvernement \u00e0 lancer des grandes r\u00e9formes de l\u2019\u00c9tat et de ses op\u00e9rateurs pour limiter leur augmentation. Dans ce contexte, le syst\u00e8me de sant\u00e9 et, par cons\u00e9quent, l\u2019h\u00f4pital sont \u00e9galement concern\u00e9s car il s\u2019agit de r\u00e9former aussi bien les structures et les pratiques que l\u2019organisation et le service.\u00a0Dans le domaine de la sant\u00e9, l\u2019objectif recherch\u00e9 est que l\u2019augmentation du d\u00e9ficit ne progresse pas plus vite que l\u2019augmentation du PIB. Or, les d\u00e9penses de sant\u00e9 continuent \u00e0 s\u2019accro\u00eetre au-del\u00e0 de cette limite. Parall\u00e8lement, les in\u00e9galit\u00e9s territoriales persistent et l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population reste pr\u00e9occupant.<\/p>\n

Les r\u00e9formes engag\u00e9es pour restructurer l\u2019offre de soins hospitaliers s\u2019inscrivent dans une volont\u00e9 ancienne d\u2019am\u00e9nager le territoire. Elles ont commenc\u00e9 \u00e0 porter leur fruit mais elles doivent aller encore plus loin. La grande ambition de la revue g\u00e9n\u00e9rale des politiques publiques lanc\u00e9es par le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique en juillet 2007 est de non seulement de responsabiliser les acteurs en les incitant \u00e0 passer d\u2019une culture de moyens \u00e0 une culture de r\u00e9sultats, mais \u00e9galement d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 du service en utilisant les moyens disponibles avec efficience et en mesurant la performance. Ce nouveau cadre impose une n\u00e9cessaire modernisation des administrations de la sant\u00e9 et de la solidarit\u00e9 dont la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9 et territoires est une des expressions : elle place \u00e0 nouveau l\u2019h\u00f4pital au c\u0153ur de changements majeurs.<\/p>\n

L\u2019h\u00f4pital au c\u0153ur d\u2019enjeux sanitaires, sociaux, \u00e9conomiques\u00a0et politiques<\/h1>\n

L\u2019am\u00e9nagement du territoire en mati\u00e8re de sant\u00e9 est une pr\u00e9occupation ancienne et croissante des citoyens et des pouvoirs publics. Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 en sont le pivot, le maillon principal, car la sant\u00e9 est un enjeu de soci\u00e9t\u00e9 et de comp\u00e9titivit\u00e9. Ils constituent, \u00e9galement, un p\u00f4le d\u2019attractivit\u00e9 des territoires.<\/p>\n

Actuellement en pleine mutation, l\u2019h\u00f4pital doit r\u00e9pondre aux probl\u00e8mes de sant\u00e9 publique de son territoire et apporter une r\u00e9ponse adapt\u00e9e qui tienne compte de l\u2019offre de soins disponible et des caract\u00e9ristiques de la population.\u00a0L\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9, par son histoire, son implantation dans la cit\u00e9, son poids \u00e9conomique et social, est au centre d\u2019un r\u00e9seau sanitaire et m\u00e9dico-social riche.<\/p>\n

Les Fran\u00e7ais sont tr\u00e8s attach\u00e9s aux services publics, que ce soit en zone urbaine ou rurale. Un \u00e9quilibre doit \u00eatre trouv\u00e9 entre leur n\u00e9cessaire pr\u00e9sence et la recherche d\u2019un co\u00fbt supportable par les finances publiques.<\/p><\/blockquote>\n

L\u2019am\u00e9nagement du territoire,\u00a0une pr\u00e9occupation ancienne<\/h2>\n

Des outils \u00e9volutifs
\n<\/strong>L\u2019am\u00e9nagement du territoire en France recouvre les actions men\u00e9es par les pouvoirs publics pour favoriser le d\u00e9veloppement des r\u00e9gions. Il porte sur la disposition spatiale des hommes et des activit\u00e9s et conjugue d\u00e9veloppement \u00e9conomique, habitat, transports, communications et sant\u00e9 publique.\u00a0\u00c0 l\u2019origine, l\u2019am\u00e9nagement du territoire se traduisait par des plans, avec un centralisme tr\u00e8s fort de l\u2019\u00c9tat. C\u2019est avant tout une politique, la planification \u00e9tant un instrument de \u00ab r\u00e9partition des hommes en fonction des ressources naturelles et de l\u2019activit\u00e9 \u00e9conomique \u00bb. C\u2019\u00e9tait un support de la croissance.<\/p>\n

Les ann\u00e9es 1980 voient l\u2019abandon du plan avec les strat\u00e9gies d\u2019ampleur nationale pour le territoire, et l\u2019\u00c9tat garde son r\u00f4le dans des secteurs ou des territoires plus cibl\u00e9s (rural, bassins industriels en reconversion, transports).\u00a0Les ann\u00e9es 1990 sont marqu\u00e9es par une relance des politiques territoriales avec notamment la loi d\u2019orientation pour l\u2019am\u00e9nagement et le d\u00e9veloppement durable du territoire, l\u2019\u00e9laboration des sch\u00e9mas de services collectifs (loi Voynet, 1999), la loi relative au renforcement et \u00e0 la simplification des proc\u00e9dures de coop\u00e9ration intercommunale (loi Chev\u00e8nement, 1999).\u00a0C\u2019est \u00e0 cette p\u00e9riode qu\u2019appara\u00eet la nouvelle g\u00e9n\u00e9ration des contrats \u00c9tat\/R\u00e9gions (base de dialogue entre l\u2019\u00c9tat et les collectivit\u00e9s territoriales) qui am\u00e8ne la notion de projet de territoire et affirme des priorit\u00e9s nouvelles qui concernent l\u2019emploi, le d\u00e9veloppement durable, la compl\u00e9mentarit\u00e9 et la solidarit\u00e9 des territoires urbains et ruraux, la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s entre territoires, la coh\u00e9sion g\u00e9ographique, historique, \u00e9conomique, culturelle et sociale.<\/p>\n

Un point d\u2019\u00e9quilibre difficile \u00e0 trouver
\n<\/strong>Sant\u00e9 et territoire ont depuis longtemps fait l\u2019objet d\u2019\u00e9tudes prospectives : s\u2019interroger sur l\u2019\u00e9volution de la soci\u00e9t\u00e9 \u00e0 long terme oblige \u00e0 prendre en compte la sant\u00e9 \u2013 un de ses \u00e9l\u00e9ments majeurs \u2013, mais dans sa composante large qu\u2019est la sant\u00e9 publique. Derri\u00e8re la sant\u00e9, la question de services collectifs et publics se pose ainsi que celle de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. Les Fran\u00e7ais sont tr\u00e8s attach\u00e9s aux services publics, que ce soit en zone urbaine ou rurale. Un \u00e9quilibre doit \u00eatre trouv\u00e9 entre leur n\u00e9cessaire pr\u00e9sence (facteur d\u2019attractivit\u00e9 et de d\u00e9veloppement de territoire) et la recherche d\u2019un co\u00fbt supportable par les finances publiques. Les Fran\u00e7ais sont \u00e9galement pr\u00e9occup\u00e9s pour leur sant\u00e9, revendiqu\u00e9e comme un droit surtout depuis les crises sanitaires (ESB, list\u00e9ria, canicule, grippe H5N1, grippe A H1N1).<\/p>\n

Territoire et sant\u00e9 entretiennent donc des liens \u00e9troits qui s\u2019expriment par \u00ab l\u2019accessibilit\u00e9 aux services de soins ou en ignorant la pr\u00e9sence de ces acteurs majeurs d\u2019un point de vue sanitaire, \u00e9conomique et social que sont les \u00e9tablissements de sant\u00e9 [\u2026]<\/em> \u00bb (1)<\/sup>.<\/p>\n

Le souci d\u2019une coh\u00e9rence d\u2019ensemble
\n<\/strong>Le vieillissement de la population, la demande de sant\u00e9 (au-del\u00e0 de la demande de soins), l\u2019exigence de qualit\u00e9 de vie (habitat, alimentation, contr\u00f4le des pollutions\u2026) sont des \u00e9l\u00e9ments qui doivent \u00eatre pris en compte tant leur implication dans la vie quotidienne est importante.<\/p>\n

Coh\u00e9sion sociale, coh\u00e9sion territoriale, coh\u00e9sion r\u00e9publicaine, \u00e9galit\u00e9 et \u00e9quit\u00e9 devraient \u00eatre les garants de toute r\u00e9flexion et r\u00e9forme. C\u2019est une exigence d\u00e9mocratique \u00e0 laquelle doit r\u00e9pondre l\u2019am\u00e9nagement du\u00a0 territoire d\u2019autant plus quand il s\u2019agit de territoires \u00e0 faible densit\u00e9 g\u00e9ographique, \u00e0 dominante rurale, d\u00e9pourvus d\u2019agglom\u00e9rations importantes ou polarisantes, sans industrie ni r\u00e9el p\u00f4le d\u2019excellence ou de comp\u00e9titivit\u00e9. La mise en place d\u2019un v\u00e9ritable r\u00e9seau de sant\u00e9 (primaire, de proximit\u00e9, de recours), les incitations \u00e0 attirer et maintenir les professionnels de sant\u00e9, des r\u00e9ponses adapt\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9volution des besoins en sant\u00e9 propres au territoire, des concentrations urbaines r\u00e9gul\u00e9es repr\u00e9sentent des facteurs d\u2019attractivit\u00e9 ou de rejet du territoire, et donc peuvent \u00eatre un atout ou un handicap.<\/p>\n

De la planification sanitaire\u00a0\u00e0 l\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9<\/h2>\n

D\u00e9finition de la planification
\n<\/strong>La planification, dans son sens g\u00e9n\u00e9ral, vise \u00e0 promouvoir de mani\u00e8re \u00e9quitable les biens et les ressources. Elle suppose un encadrement autoritaire, normatif et pragmatique. C\u2019est un acte l\u00e9gislatif d\u2019orientation. Elle \u00e9labore, dans un contexte prospectif (s\u2019interroger sur l\u2019\u00e9volution de la soci\u00e9t\u00e9), un projet de territoire : espace \u00e9conomique, social et physique. Cela signifie une concertation entre les diff\u00e9rents acteurs (tous secteurs socioprofessionnels confondus) concern\u00e9s. Elle est donc indissociable de la r\u00e9gionalisation, en s\u2019appuyant sur des lois et ordonnances qui utilisent d\u00e9concentration et d\u00e9centralisation. Les liens entre sant\u00e9 et territoire sont forts : la planification sanitaire essaie de raisonner avec le territoire.<\/p>\n

Or, la France, \u00e0 ce jour, pr\u00e9sente deux faiblesses territoriales majeures (2)<\/sup>:<\/p>\n

    \n
  • la distribution territoriale de l\u2019offre de soins est in\u00e9gale et n\u2019est pas coh\u00e9rente avec les zones de besoins : 23 % de la population rencontre des difficult\u00e9s pour acc\u00e9der aux soins ;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population est in\u00e9gal et d\u00e9pend souvent de l\u2019environnement socio-\u00e9conomique, culturel, historique comme de sa dominante rurale ou urbaine, favoris\u00e9e ou non.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les attentes sont d\u2019ordres sanitaire (qualit\u00e9 et proximit\u00e9 des soins), \u00e9conomique (attractivit\u00e9, bassins de vie, d\u2019emploi) et politique (r\u00f4le et implication des \u00e9lus). Elles sont contradictoires.<\/p>\n

    Le territoire, une r\u00e9alit\u00e9 \u00e0 plusieurs facettes
    \n<\/strong>Pourtant, les \u00e9volutions soci\u00e9tales am\u00e8nent \u00e0 s\u2019interroger sur le sens du terme \u00ab territoire \u00bb, sa d\u00e9limitation, ses rapports avec les autres territoires et sa r\u00e9gulation.<\/p>\n

    La dimension territoriale s\u2019appuie d\u00e9j\u00e0 sur un dispositif l\u00e9gislatif et r\u00e9glementaire \u00e9toff\u00e9. Cependant, la notion de territoire de sant\u00e9 appara\u00eet de mani\u00e8re floue, car jamais d\u00e9finie officiellement. Il s\u2019agit souvent des anciens secteurs sanitaires, ce qui am\u00e8ne une grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 (superficie, taille, densit\u00e9 de population), avec des d\u00e9coupages variables selon l\u2019interpr\u00e9tation qu\u2019en ont fait les ARH. Dans son rapport, G\u00e9rard Larcher \u00e9voque le territoire comme une entit\u00e9 \u00ab qui prend en compte les donn\u00e9es g\u00e9ographiques et sociologiques tout en restant compatible avec le jeu des solidarit\u00e9s locales<\/em> \u00bb.<\/p>\n

    Une autre approche est celle qui tend \u00e0 r\u00e9pondre aux besoins d\u2019une population : la proximit\u00e9. Le croisement de crit\u00e8res \u2013 disciplines concern\u00e9es, d\u00e9finition de proximit\u00e9, organisation de la prise en charge, distance g\u00e9ographique et accessibilit\u00e9 sociale \u2013 confirme \u00ab la dichotomie croissante entre bin\u00f4me proximit\u00e9\/accessibilit\u00e9 et le trio concentration\/technicit\u00e9\/qualit\u00e9 \u00bb. L\u2019auteur se pose la question du devenir du principe essentiel de l\u2019acc\u00e8s aux soins pour tous (3)<\/sup>.<\/p>\n

    Une troisi\u00e8me approche tente de d\u00e9terminer le territoire par sa structuration en niveaux de prise en charge et d\u2019administration, et pose le constat qu\u2019il n\u2019y a pas de niveau unique pertinent et efficace, mais que c\u2019est l\u2019approche\u00a0 territoriale qui serait la plus efficiente. La difficult\u00e9 r\u00e9side alors dans la d\u00e9termination g\u00e9ographique des populations, d\u2019une analyse fine de leurs besoins et donc de d\u00e9finir l\u2019offre. Cette approche est d\u2019autant plus coh\u00e9rente dans le contexte de la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 qu\u2019elle permet de \u00ab d\u00e9penser mieux au plus pr\u00e8s des besoins pour mieux soigner et mieux soigner en \u00e9vitant des d\u00e9penses inutiles<\/em> \u00bb (4)<\/sup>. Il pr\u00e9conise, par ailleurs, et cela rejoint la question de l\u2019am\u00e9nagement du territoire, de dessiner les contours du territoire avec l\u2019ensemble des acteurs (\u00e9lus, professionnels de sant\u00e9\u2026) et de d\u00e9passer les limites administratives (notamment les collectivit\u00e9s territoriales).<\/p>\n

    Au-del\u00e0 des limites du territoire, de la d\u00e9finition de ses missions, de l\u2019attribution des moyens, se pose la question de la r\u00e9gulation de ce nouvel am\u00e9nagement, de l\u2019articulation \u00e0 l\u2019\u00e9chelon du territoire et du niveau local, de la politique de sant\u00e9 publique avec les orientations et les priorit\u00e9s d\u00e9finies au niveau national. Cette question concerne \u00e9galement le secteur social et m\u00e9dico-social comme l\u2019\u00e9ducation et la pr\u00e9vention en sant\u00e9.\u00a0La sant\u00e9 publique couvre la sant\u00e9 d\u2019une population et ses d\u00e9terminants (le maintien d\u2019un \u00e9tat), l\u2019\u00e9tat sanitaire de la collectivit\u00e9 (prise en charge de la maladie) et l\u2019administration des services de pr\u00e9vention, de soins, m\u00e9dico-sociaux et sociaux.<\/p>\n

    La loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) du 21 juillet 2009 est l\u2019aboutissement d\u2019une r\u00e9flexion men\u00e9e depuis de nombreuses ann\u00e9es. Elle place les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) au c\u0153ur d\u2019enjeux politiques, \u00e9conomiques, sociaux et sanitaires majeurs avec les deux grandes missions qui leur sont d\u00e9volues :<\/p>\n

      \n
    • le pilotage de la politique de sant\u00e9 publique en r\u00e9gion : pr\u00e9vention, promotion et \u00e9ducation de la sant\u00e9, veille et s\u00e9curit\u00e9 sanitaires ;<\/li>\n
    • la r\u00e9gulation de l\u2019offre de sant\u00e9 en r\u00e9gion, pour mieux r\u00e9pondre aux besoins et garantir l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

      C\u2019est \u00e0 elles que reviendra la lourde mission de d\u00e9finir un territoire de sant\u00e9, pierre angulaire du syst\u00e8me de sant\u00e9 publique.<\/p>\n

      Outre la d\u00e9rive financi\u00e8re, le syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019a pas r\u00e9ussi \u00e0 corriger les in\u00e9galit\u00e9s territoriales.<\/p><\/blockquote>\n

      L\u2019h\u00f4pital, au c\u0153ur d\u2019enjeux importants<\/h2>\n

      Les enjeux sanitaires
      \n<\/strong>L\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 est au c\u0153ur de multiples probl\u00e9matiques : le maintien ou la suppression de structures ou de services de proximit\u00e9 soul\u00e8vent de vives r\u00e9actions, notamment chez les \u00e9lus locaux, et ont des r\u00e9percussions directes sur l\u2019\u00e9conomie du territoire.<\/p>\n

      Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 sont des acteurs incontournables dans la prise en charge des patients, en lien avec la m\u00e9decine de ville. Ils sont un \u00e9l\u00e9ment majeur dans le cadre de la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire tout en garantissant l\u2019acc\u00e8s aux soins de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9.\u00a0La prise en compte des besoins r\u00e9els de sant\u00e9, encore mal appr\u00e9hend\u00e9s malgr\u00e9 les outils classiques (carte sanitaire puis sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire) reste trop centr\u00e9e sur l\u2019offre de soins, l\u2019allocation de ressources et la r\u00e9gulation budg\u00e9taire, ce qui am\u00e8ne souvent \u00e0 une inad\u00e9quation des r\u00e9ponses. L\u2019enjeu est \u00e0 une meilleure r\u00e9partition de l\u2019offre de soins sur le territoire.\u00a0La r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s \u00e9pid\u00e9miologiques telles l\u2019esp\u00e9rance de vie, la mortalit\u00e9, la pr\u00e9valence de certaines maladies, est un enjeu de sant\u00e9 publique d\u2019autant plus important qu\u2019on note une augmentation des \u00e9carts en fonction des cat\u00e9gories socioprofessionnelles.<\/p>\n

      Les enjeux \u00e9conomiques, sociaux et politiques
      \n<\/strong>L\u2019h\u00f4pital est un acteur \u00e9conomique majeur par ses diff\u00e9rents r\u00f4les. Il est g\u00e9n\u00e9rateur d\u2019emplois directs ou indirects, il soutient l\u2019\u00e9conomie locale par ses achats en biens et services, il est un p\u00f4le d\u2019attraction des populations du bassin de vie. Il est souvent le premier employeur de la commune (petite ou moyenne), amenant un certain dynamisme. Il r\u00e9pond aux urgences sanitaires mais aussi (et de plus en plus) aux urgences sociales (pr\u00e9carit\u00e9, difficult\u00e9s sociales).\u00a0Il est confront\u00e9 au vieillissement de la population (en 2010, 30 % de la population aura plus de 65 ans) et \u00e0 son corollaire, la mont\u00e9e des affections de longue dur\u00e9e. Leur prise en charge ne n\u00e9cessite pas de plateau technique mais des structures d\u2019accueil et d\u2019h\u00e9bergement m\u00e9dicalis\u00e9es.<\/p>\n

      L\u2019h\u00f4pital est souvent plac\u00e9 au c\u0153ur d\u2019enjeux \u00e9lectoraux pour les \u00e9lus, la population y \u00e9tant tr\u00e8s attach\u00e9e.\u00a0Par ailleurs, l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 constitue un pr\u00e9cieux relais pour l\u2019application concr\u00e8te des politiques de sant\u00e9 publique, m\u00eame si elles sont pilot\u00e9es au niveau r\u00e9gional. Dans le m\u00eame temps, des fragilit\u00e9s apparaissent avec la baisse de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale, qui entra\u00eene progressivement, notamment dans les territoires ruraux, une diminution de la couverture m\u00e9dicale d\u2019un territoire.\u00a0Enfin, l\u2019implication des acteurs des niveaux r\u00e9gional, local ou de proximit\u00e9, comme de la population et des \u00e9lus, peut amener \u00e0 une v\u00e9ritable d\u00e9mocratisation des politiques de sant\u00e9.<\/p>\n

      Les r\u00e9ponses \u00e0 apporter n\u00e9cessitent, pour son am\u00e9nagement, un ancrage fort du territoire de sant\u00e9 avec le niveau r\u00e9gional. C\u2019est \u00e0 cet \u00e9chelon que la r\u00e9gulation et le pilotage des politiques de sant\u00e9 permettront de concilier les imp\u00e9ratifs sanitaires, l\u2019accessibilit\u00e9 \u00e0 des soins de qualit\u00e9 tout en respectant les contraintes \u00e9conomiques, sociales et politiques.\u00a0En effet, l\u2019ancrage territorial et la graduation des r\u00e9ponses, l\u2019int\u00e9gration de celles-ci dans le bassin de vie, l\u2019incitation \u00e0 l\u2019installation des professionnels de sant\u00e9, le d\u00e9veloppement et le soutien du secteur m\u00e9dico-social devraient permettre de conforter la place de l\u2019h\u00f4pital et de valoriser sa mission qui est de r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9 de la population.<\/p>\n

      Son r\u00f4le face \u00e0 ces enjeux est primordial : il est le lien entre l\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9, le d\u00e9veloppement d\u2019autres modes de prise en charge, telles que les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res et la mise en r\u00e9seau des diff\u00e9rents acteurs, gr\u00e2ce entre autres au syst\u00e8me d\u2019information et \u00e0 la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine. L\u2019am\u00e9nagement du territoire et les d\u00e9penses de sant\u00e9 sont intimement li\u00e9s, car ces derni\u00e8res devraient corriger, dans le temps, les in\u00e9galit\u00e9s territoriales. Les \u00e9tudes indiquent que des progr\u00e8s restent \u00e0 accomplir.<\/p>\n

      Une augmentation continue des d\u00e9penses de sant\u00e9,\u00a0des in\u00e9galit\u00e9s territoriales\u2026<\/h2>\n

      Une augmentation des d\u00e9penses de sant\u00e9 pr\u00e9occupante
      \n<\/strong>Pour observer l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses de sant\u00e9, il convient de s\u2019appuyer sur les donn\u00e9es de la Direction de la recherche, des \u00e9tudes, de l\u2019\u00e9valuation et des statistiques (Dress) qui permettent d\u2019appr\u00e9cier leur poids dans la richesse nationale.<\/p>\n

      Les comptes de la sant\u00e9 comportent diff\u00e9rents agr\u00e9gats, dont la consommation des soins et biens m\u00e9dicaux. Cette consommation comprend les soins hospitaliers et ambulatoires (m\u00e9decins, dentistes, auxiliaires m\u00e9dicaux, laboratoires d\u2019analyses, thermalisme), les transports sanitaires, les m\u00e9dicaments et les autres biens m\u00e9dicaux (optique, proth\u00e8ses, petits mat\u00e9riels et pansements). Elle ne prend en compte, cependant, que les d\u00e9penses qui concourent au traitement d\u2019une perturbation provisoire de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9. Sont donc exclues les d\u00e9penses de soins aux personnes handicap\u00e9es et aux personnes \u00e2g\u00e9es en \u00e9tablissement.\u00a0Or, si l\u2019on y ajoute les d\u00e9penses li\u00e9es aux soins aux personnes \u00e2g\u00e9es en \u00e9tablissement, aux indemnit\u00e9s journali\u00e8res, \u00e0 la pr\u00e9vention, \u00e0 la formation et \u00e0 la recherche m\u00e9dicales, et \u00e0 la gestion du syst\u00e8me, on obtient la \u00ab\u00a0d\u00e9pense totale de sant\u00e9 \u00bb. Cet indicateur est int\u00e9ressant puisqu\u2019il permet des comparaisons internationales. Avec 182,9 milliards d\u2019euros en 2005 celui-ci s\u2019\u00e9l\u00e8ve pour la France \u00e0 11 % du PIB ce qui la place en quatri\u00e8me position apr\u00e8s les \u00c9tats-Unis (15,3 % en 2004), la Suisse (11,6 %) et l\u2019Allemagne.<\/p>\n

      Lorsqu\u2019on se limite au domaine de la consommation des soins et bien m\u00e9dicaux, la Drees a suivi plus particuli\u00e8rement trois agr\u00e9gats sur une p\u00e9riode de dix ans qui ont leur dynamique propre. Si l\u2019on s\u2019appuie sur une base 100 en 1995, en 2006 on note que les m\u00e9dicaments sont \u00e0 l\u2019indice 190, les soins ambulatoires \u00e0 140 et les soins hospitaliers \u00e0 110. S\u2019agissant de la consommation des soins et bien m\u00e9dicaux, l\u2019indice est proche de 140. Des trois agr\u00e9gats, on observe que c\u2019est le secteur hospitalier qui a le mieux ma\u00eetris\u00e9 l\u2019augmentation de ses d\u00e9penses. En revanche, celui concernant le m\u00e9dicament a eu l\u2019augmentation la plus forte.<\/p>\n

      La situation comptable de la s\u00e9curit\u00e9 sociale a fait l\u2019objet de remarques de la part de la Cour des comptes. Son pr\u00e9sident, Philippe Seguin, a soulign\u00e9 l\u2019importance du d\u00e9ficit de l\u2019ann\u00e9e 2009 (20 milliards d\u2019euros) et de la dette cumul\u00e9e (plus de 109 milliards d\u2019euros) en le d\u00e9clarant \u00ab insoutenable \u00bb.\u00a0C\u2019est pourquoi, le rapport, pr\u00e9sent\u00e9 le 18 septembre 2009, indique la n\u00e9cessit\u00e9 imp\u00e9rieuse d\u2019une remise \u00e0 plat du syst\u00e8me de financement et d\u2019un lancement de r\u00e9formes \u00ab douloureuses et certainement impopulaires<\/em> \u00bb. Il est utile de pr\u00e9ciser qu\u2019avant la crise financi\u00e8re, le d\u00e9ficit structurel atteignait d\u00e9j\u00e0 10 milliards d\u2019euros.\u00a0Outre la d\u00e9rive financi\u00e8re, le syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019a pas r\u00e9ussi \u00e0 corriger les in\u00e9galit\u00e9s territoriales.<\/p>\n

      Des in\u00e9galit\u00e9s territoriales\u00a0dans l\u2019acc\u00e8s aux soins persistantes\u2026
      \n<\/strong>Les in\u00e9galit\u00e9s territoriales s\u2019observent notamment par la densit\u00e9 m\u00e9dicale (5)<\/sup>. En France, elle est sup\u00e9rieure de 28 % \u00e0 la densit\u00e9 moyenne des pays de l\u2019OCDE (3,36 au lieu de 2,62). Sur la p\u00e9riode 2000-2006, la croissance des effectifs des m\u00e9decins est de l\u2019ordre de + 1,1 % en moyenne annuelle.\u00a0Elle s\u2019accompagne cependant d\u2019un vieillissement des effectifs qui devrait se traduire, selon les projections \u00e0 l\u2019horizon 2025, d\u2019une diminution du nombre des m\u00e9decins qui sera comparable \u00e0 celui des ann\u00e9es 1980. Toutefois, la densit\u00e9 m\u00e9dicale projet\u00e9e pour la France resterait sup\u00e9rieure \u00e0 celle des autres grands pays d\u00e9velopp\u00e9s (2,83).<\/p>\n

      En revanche, le risque d\u2019accroissement des d\u00e9s\u00e9quilibres g\u00e9ographiques est important compte tenu du vieillissement de la population qui implique un recours aux soins, \u00e0 terme, plus important.\u00a0Si, aujourd\u2019hui, on consid\u00e8re que le recours aux g\u00e9n\u00e9ralistes n\u2019exc\u00e8de pas 5 % de la population r\u00e9sidant sur un territoire donn\u00e9 par rapport \u00e0 la population totale m\u00e9tropolitaine, cette proportion a de forte chance de progresser, selon deux \u00e9tudes de la Cnamts et de la Drees, dans les dix ann\u00e9es \u00e0 venir.\u00a0En 2005, la densit\u00e9 r\u00e9gionale moyenne des omnipraticiens (lib\u00e9raux et salari\u00e9s) est de 166,3 pour 100 000 habitants avec un rapport de 1 \u00e0 1,4 entre le minimum et le maximum ; celle des sp\u00e9cialistes (lib\u00e9raux et salari\u00e9s) est de 174,1 pour 100\u00a0000 habitants avec un rapport de 1 \u00e0 2 entre le minimum et le maximum (PQE Maladie indicateur 8 de la partie de cadrage).<\/p>\n

      On observe, aujourd\u2019hui, la m\u00eame disparit\u00e9 de densit\u00e9 m\u00e9dicale que celle qui pr\u00e9valait au d\u00e9but des ann\u00e9es 1970. Les in\u00e9galit\u00e9s de r\u00e9partition des m\u00e9decins ont \u00e9t\u00e9 peu r\u00e9duites en vingt ans. Par ailleurs, les d\u00e9ficits se situent toujours dans les m\u00eames r\u00e9gions. Aujourd\u2019hui, les zones pr\u00e9sentant des d\u00e9ficits importants pour toutes les composantes de l\u2019offre de soins de premier recours sont rares. La part de la population vivant dans un bassin de vie dont la densit\u00e9 de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes est inf\u00e9rieure de 30 % \u00e0 la m\u00e9diane est de l\u2019ordre de 3 %. Elle est stable depuis 2003.<\/p>\n

      L\u2019acc\u00e8s aux soins sp\u00e9cialis\u00e9s semble plus nuanc\u00e9. Les \u00e9carts entre densit\u00e9 moyenne de sp\u00e9cialistes lib\u00e9raux des d\u00e9partements situ\u00e9s au-dessus ou en dessous de la moyenne se sont accrus entre 2002 et 2005 passant de 50,4 \u00e0 52,5. La r\u00e9partition g\u00e9ographique de certaines sp\u00e9cialit\u00e9s s\u2019av\u00e8re critique : c\u2019est le cas par exemple des ophtalmologues (lib\u00e9raux + salari\u00e9s) et des ORL dont les \u00e9carts de densit\u00e9 d\u00e9partementale varient, en 2006, de 1 \u00e0 11 (source Adeli).<\/p>\n

      \u00c0 l\u2019inverse, certaines r\u00e9gions b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un nombre de professionnels important, comme les r\u00e9gions du sud de la France (PQE maladie indicateur 8 de la partie de cadrage). Pour les auxiliaires m\u00e9dicaux, la dispersion de l\u2019offre sanitaire appara\u00eet encore plus marqu\u00e9e. Les \u00e9carts de densit\u00e9 d\u00e9partementale des infirmiers lib\u00e9raux allaient de 1 \u00e0 4,75 en 1984 ; ils vont de 1 \u00e0 7,8 en 2006. Cependant, il faut tenir compte de la compl\u00e9mentarit\u00e9 entre infirmi\u00e8res et structures m\u00e9dico-sociales.\u00a0L\u2019offre de place en \u00e9tablissement d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad) est plus forte l\u00e0 o\u00f9 les infirmi\u00e8res sont moins nombreuses. Les \u00e9carts de densit\u00e9 des kin\u00e9sith\u00e9rapeutes lib\u00e9raux varient de 1 \u00e0 3 en 2006 au lieu de 1 \u00e0 7,1 en 1980 (hors Paris).<\/p>\n

      \u00c0 partir de 2004, dans le cadre de la pr\u00e9paration des Sros 3, la recherche de l\u2019efficience a \u00e9t\u00e9 l\u2019objectif prioritaire assign\u00e9 aux ARH. Un accent particulier a \u00e9t\u00e9 mis sur l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements, la compl\u00e9mentarit\u00e9 avec la m\u00e9decine de ville et la qualit\u00e9 des soins.<\/p><\/blockquote>\n

      Un \u00e9tat de sant\u00e9 de la population pr\u00e9occupant\u2026
      \n<\/strong>La France occupe le deuxi\u00e8me rang mondial \u2013 derri\u00e8re le Japon -\u2013 de l\u2019esp\u00e9rance de vie \u00e0 65 ans. Avec une esp\u00e9rance de vie \u00e0 la naissance de 76,7 ans, les Fran\u00e7ais vivent presqu\u2019un an de plus que les Europ\u00e9ens (75,8 ans). La situation favorable de la France est due aux femmes qui vivent environ deux ans de plus que la moyenne europ\u00e9enne.<\/p>\n

      Selon l\u2019Ined, le principal facteur qui explique les progr\u00e8s de l\u2019esp\u00e9rance de vie en France est la diminution de la mortalit\u00e9 cardio-vasculaire. Elle s\u2019est acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e \u00e0 partir de 1985. En moyenne, les maladies de l\u2019appareil circulatoire repr\u00e9sentent 29 % des causes de d\u00e9c\u00e8s en France contre 40 % dans les autres pays de l\u2019Union europ\u00e9enne (6)<\/sup>.\u00a0En revanche, la proportion de d\u00e9c\u00e8s imputables au cancer est en France sup\u00e9rieure de trois points \u00e0 la moyenne des pays europ\u00e9ens, notamment du fait de l\u2019augmentation de leur nombre par cancers du poumon et de la gorge qui, en outre, sont plus \u00e9lev\u00e9s pour les hommes.<\/p>\n

      Au-del\u00e0 de l\u2019acc\u00e8s au soin, les facteurs de risque tels que l\u2019alcool et le tabac, la nutrition, la s\u00e9dentarit\u00e9 ou la conduite dangereuse sont plus souvent pr\u00e9sents dans les groupes \u00ab ouvriers-employ\u00e9s\u00a0 \u00bb plut\u00f4t que chez les cadres et professions intellectuelles sup\u00e9rieures.\u00a0Les cancers de l\u2019\u0153sophage et des voies a\u00e9rodigestives sup\u00e9rieures et les causes directement li\u00e9es \u00e0 l\u2019alcoolisme expliquent 20 % de la surmortalit\u00e9 du groupe ouvriers-employ\u00e9s, les accidents 15 %, les suicides 11 % et les cancers du poumon 9 %. La mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e est \u00e9galement un facteur pr\u00e9occupant.\u00a0Dans ce domaine, la France doit accomplir des progr\u00e8s : la comparaison des taux standardis\u00e9s de mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e dans les pays de l\u2019Union europ\u00e9enne la place derri\u00e8re ses voisins europ\u00e9ens de d\u00e9veloppement comparable. Le classement de la France s\u2019explique principalement par la mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e \u00e9lev\u00e9e des hommes. Celle des femmes est dans la moyenne. Des progr\u00e8s, n\u00e9anmoins, sont constat\u00e9s dans plusieurs domaines : le recul de la mort subite du nourrisson depuis le d\u00e9but des ann\u00e9es 1990 et les gains d\u2019esp\u00e9rance de vie sans incapacit\u00e9, +2,5 % par an en moyenne sur la p\u00e9riode 1991-2003.<\/p>\n

      La n\u00e9cessit\u00e9 de ma\u00eetriser les d\u00e9penses de sant\u00e9 dans le domaine hospitalier a conduit les pouvoirs publics \u00e0 engager des restructurations hospitali\u00e8res qui doivent, cependant, se poursuivre, aujourd\u2019hui, dans le cadre des nouvelles r\u00e9formes pour produire tout leur effet.<\/p>\n

      Ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9\u00a0et restructurations hospitali\u00e8res\u2026<\/h1>\n

      Un cadre d\u2019action unifi\u00e9\u00a0pour restructurer l\u2019offre hospitali\u00e8re<\/h2>\n

      En 1996, la restructuration a \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie comme un objectif prioritaire national (7)<\/sup>. Des outils diversifi\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 mis \u00e0 la disposition des ARH et leurs pouvoirs ont \u00e9t\u00e9 renforc\u00e9s Toutefois, en l\u2019absence d\u2019un mode d\u2019emploi op\u00e9ratoire pr\u00e9cis, la dynamique initiale a \u00e9t\u00e9 progressivement ralentie, voire interrompue dans certains cas.<\/p>\n

      La restructuration de l\u2019offre hospitali\u00e8re qui avait \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9e dans les rapports qui ont pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 l\u2019\u00e9laboration des ordonnances de 1996. Par exemple, le livre blanc sur le syst\u00e8me de sant\u00e9 et d\u2019assurance maladie montre la n\u00e9cessit\u00e9 de rationaliser l\u2019offre existante en l\u2019adaptant aux besoins de la population tout en garantissant la s\u00e9curit\u00e9 et la qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n

      Avec la cr\u00e9ation des ARH, l\u2019\u00c9tat confie, pour la premi\u00e8re fois, \u00e0 une autorit\u00e9 unique le pilotage r\u00e9gional de l\u2019ensemble du syst\u00e8me hospitalier public et priv\u00e9. Il met fin, ainsi, au partage des responsabilit\u00e9s entre les diff\u00e9rents services de l\u2019\u00c9tat et de l\u2019assurance maladie. L\u2019ARH, en effet, a pour mission de \u00ab d\u00e9finir et de mettre en \u0153uvre la politique r\u00e9gionale d\u2019offre de soins hospitaliers, d\u2019analyser et de coordonner l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et priv\u00e9s et de d\u00e9terminer leurs ressources<\/em> \u00bb. L\u2019\u00c9tat lui donne la responsabilit\u00e9 de promouvoir la compl\u00e9mentarit\u00e9 entre les diff\u00e9rents offreurs de soins pour une plus grande efficience du syst\u00e8me hospitalier.<\/p>\n

      Ces dispositions devaient permettre une restructuration progressive du secteur hospitalier, notamment par la conversion de l\u2019offre de court s\u00e9jour exc\u00e9dentaire vers les soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR), les soins de longue dur\u00e9e pour les personnes \u00e2g\u00e9es, le d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire et par le d\u00e9veloppement de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD).<\/p>\n

      Deux outils essentiels pour modeler l\u2019offre de soins<\/h2>\n

      L\u2019ARH dispose de deux outils principaux pour am\u00e9nager l\u2019offre de soins dans son ressort :<\/p>\n

        \n
      • la planification, avec l\u2019\u00e9laboration des sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire (Sros) ;<\/li>\n
      • la d\u00e9livrance des autorisations d\u2019activit\u00e9 aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 et l\u2019allocation de ressources aux \u00e9tablissements.<\/li>\n<\/ul>\n

        Ces dispositifs ont \u00e9volu\u00e9 au cours de la d\u00e9cennie.<\/p>\n

        La planification
        \n<\/strong>Les ARH se sont d\u2019abord attach\u00e9es, dans le cadre de la r\u00e9vision du Sros 2 (1999-2004), \u00e0 dresser la liste des op\u00e9rations \u00e0 conduire pour am\u00e9liorer la r\u00e9partition de l\u2019offre et supprimer les capacit\u00e9s exc\u00e9dentaires. Elles ont identifi\u00e9 et class\u00e9 les sites d\u2019urgences, structur\u00e9 les maternit\u00e9s selon les diff\u00e9rents niveaux de prise en charge et coordonn\u00e9 la mise en r\u00e9seau des \u00e9tablissements pour la prise en charge des pathologies comme le cancer, le diab\u00e8te ou la cardiologie.<\/p>\n

        \u00c0 partir de 2004, dans le cadre de la pr\u00e9paration des Sros 3 (2006-2011), la recherche de l\u2019efficience a \u00e9t\u00e9 l\u2019objectif prioritaire assign\u00e9 aux ARH. Elles ont ainsi d\u00e9fini, par territoire de sant\u00e9, les principales \u00e9volutions n\u00e9cessaires \u00e0 la r\u00e9gulation de l\u2019offre. Un accent particulier a \u00e9t\u00e9 mis sur l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements, la compl\u00e9mentarit\u00e9 avec la m\u00e9decine de ville et la qualit\u00e9 des soins.\u00a0Dans les faits, force est de constater que le renouvellement des autorisations en 2000-2001 a davantage permis la suppression des lits qui n\u2019\u00e9taient pas install\u00e9s plut\u00f4t que la recomposition de l\u2019offre de soins ou la r\u00e9alisation d\u2019\u00e9conomies budg\u00e9taires.<\/p>\n

        Le dispositif financier
        \n<\/strong>La mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), en 2004 pour les cliniques, en 2005 pour les h\u00f4pitaux, devait, \u00e0 terme, conduire les \u00e9tablissements \u00e0 acc\u00e9l\u00e9rer leur \u00e9volution. Or, celle-ci a conduit, au final, \u00e0 une moindre capacit\u00e9 d\u2019action pour les ARH.<\/p>\n

        Jusqu\u2019alors, en effet, celles-ci fixaient chaque ann\u00e9e la dotation budg\u00e9taire des h\u00f4pitaux et signaient un contrat avec les cliniques qui d\u00e9terminait le montant de leurs tarifs dans chaque discipline ainsi que les forfaits des plateaux techniques. Or, la mise en place de la T2A leur a retir\u00e9 une partie de cette comp\u00e9tence pour la transf\u00e9rer au niveau national, \u00e0 l\u2019exception des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d\u2019aide \u00e0 la contractualisation (Migac).<\/p>\n

        Une ARH aux pouvoirs \u00e9tendus\u2026<\/h2>\n

        L\u2019ARH peut inciter des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 \u00e0 conclure une convention de coop\u00e9ration, \u00e0 cr\u00e9er un syndicat interhospitalier (SIH) ou un groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat public (GIP), ou encore \u00e0 prendre une d\u00e9lib\u00e9ration tendant \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un nouvel \u00e9tablissement public de sant\u00e9 par fusion des \u00e9tablissements concern\u00e9s. Elle peut aussi proposer la cr\u00e9ation d\u2019un groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS), afin de mettre en commun des plateaux techniques ou organiser l\u2019intervention commune de professionnels m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux.\u00a0Enfin, l\u2019ARH organise la fongibilit\u00e9 des dotations r\u00e9gionales publiques et priv\u00e9es de mani\u00e8re \u00e0 favoriser ce mouvement de coop\u00e9ration.<\/p>\n

        En cas d\u2019urgence, l\u2019ARH peut prononcer la suspension imm\u00e9diate, totale ou partielle de l\u2019autorisation d\u2019une activit\u00e9 de soins si la s\u00e9curit\u00e9 des patients ou du personnel est en jeu, ou lorsqu\u2019est constat\u00e9 un manquement par l\u2019\u00e9tablissement aux lois et r\u00e8glements de la protection de la sant\u00e9 publique.\u00a0En outre, elle peut refuser une demande de renouvellement d\u2019autorisation si, par exemple, le projet de l\u2019\u00e9tablissement ne respecte pas les objectifs du Sros ou s\u2019il contrevient aux conditions techniques de fonctionnement ou d\u2019implantation pr\u00e9vues par les textes.<\/p>\n

        Il convient de souligner que l\u2019absence de qualification juridique de la notion de danger pour la s\u00e9curit\u00e9 des patients et de normes d\u2019activit\u00e9 (en chirurgie par exemple et dans le domaine des effectifs m\u00e9dicaux) a incit\u00e9 les ARH \u00e0 intervenir avec prudence pour pr\u00e9venir les risques de contentieux.<\/p>\n

        \u2026 mais des normes parfois insuffisantes<\/h2>\n

        Ce dispositif l\u00e9gislatif a \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9 par des normes dont la port\u00e9e a eu des effets contrast\u00e9s selon les disciplines. Deux exemples pour illustrer ce constat :<\/p>\n

          \n
        • dans le domaine de l\u2019obst\u00e9trique, les ARH disposent de normes, des dispositions tarifaires et des indicateurs de suivi qualitatifs, comme les taux de mortalit\u00e9 maternelle et infantile. Par exemple, un d\u00e9cret d\u00e9termine un seuil de 300 accouchements pour qu\u2019un \u00e9tablissement soit autoris\u00e9 \u00e0 pratiquer l\u2019obst\u00e9trique ou des effectifs minimaux de sages-femmes affect\u00e9s en salles de travail. Un arr\u00eat\u00e9 fixe les normes architecturales et les \u00e9quipements n\u00e9cessaires au bon fonctionnement de chaque unit\u00e9. Ces dispositions ont v\u00e9ritablement permis de mieux organiser cette discipline ;<\/li>\n
        • en chirurgie, si des normes existent pour l\u2019environnement technique des blocs et la pratique de l\u2019anesth\u00e9sie, ce n\u2019est que depuis 2006 qu\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel existe pour l\u2019organisation des blocs op\u00e9ratoires et des seuils pour l\u2019activit\u00e9 minimale gr\u00e2ce aux travaux men\u00e9s par la Mission d\u2019expertise et d\u2019audit hospitalier (Meah) et, aujourd\u2019hui, par l\u2019Agence nationale pour l\u2019appui \u00e0 la performance hospitali\u00e8re (Anap).<\/li>\n<\/ul>\n

          On constate que lorsque les ARH disposent de normes techniques et de fonctionnement, d\u2019indicateurs \u00e0 atteindre, d\u2019outils de mesure ou de suivi, elles ont pu s\u2019appuyer sur ces leviers pour restructurer l\u2019offre de soins et am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des prises en charge. Ainsi, en obst\u00e9trique, la diminution du nombre des petites maternit\u00e9s notamment a permis de mieux s\u00e9curiser l\u2019environnement de la grossesse et de la naissance.<\/p>\n

          En chirurgie, en revanche, l\u2019absence de seuils d\u2019activit\u00e9 minimale et de levier tarifaire avant 2004 pour encourager la pratique de la chirurgie ambulatoire a retard\u00e9 sa restructuration dans le secteur public. Le maintien de nombreux services \u00e0 faible activit\u00e9 et peu attractifs est co\u00fbteux pour la collectivit\u00e9, alors que la population a, le plus souvent, d\u00e9j\u00e0 fait son choix en allant se faire op\u00e9rer ailleurs. Parall\u00e8lement, les coop\u00e9rations entre le secteur public et les cliniques priv\u00e9es sont peu nombreuses et ont \u00e9t\u00e9 difficiles \u00e0 r\u00e9aliser.<\/p>\n

          \u00c0 l\u2019inverse, les cliniques ou les \u00e9tablissements PSPH se sont, pour la plupart, adapt\u00e9s en modernisant leurs \u00e9tablissements. Il n\u2019est pas rare, aujourd\u2019hui, qu\u2019en ville et dans certaines disciplines, ils concurrencent d\u00e9sormais plus fortement les h\u00f4pitaux, y compris les CHU.<\/p>\n

          Des restructurations hospitali\u00e8res dans le cadre des nouvelles r\u00e9formes<\/h1>\n

          Une n\u00e9cessaire modernisation\u00a0des administrations de la sant\u00e9 et du social (8)<\/sup><\/h2>\n

          Un \u00c9tat aux larges missions\u00a0confi\u00e9es g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 des op\u00e9rateurs
          \n<\/strong>L\u2019\u00c9tat assure la conception des politiques de sant\u00e9, de solidarit\u00e9 et de r\u00e9gulation des d\u00e9penses. La gestion des actions de sant\u00e9 et de solidarit\u00e9 est en revanche confi\u00e9e \u00e0 des op\u00e9rateurs. Les missions confi\u00e9es portent sur la sant\u00e9 publique, la veille et la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, l\u2019offre de soins, l\u2019offre m\u00e9dico-sociale, l\u2019action sociale, la protection sociale (assurance maladie, notamment).<\/p>\n

          Les intervenants pr\u00e9cit\u00e9s comprennent principalement les directions d\u2019administration centrale et les services d\u00e9concentr\u00e9s (directions d\u00e9partementales et r\u00e9gionales des affaires sanitaires et sociales [Ddass et Drass]), les principaux intervenants nationaux \u0153uvrant notamment dans le domaine de la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire (agences sanitaires) et les op\u00e9rateurs de s\u00e9curit\u00e9 sociale, dont l\u2019assurance maladie (au niveau central et au niveau local).<\/p>\n

          Une administration trop complexe
          \n<\/strong>On observe au niveau central une administration caract\u00e9ris\u00e9e par un \u00e9clatement des structures, ce qui nuit \u00e0 une bonne gouvernance des politiques d\u00e9centralis\u00e9es.\u00a0Au niveau local, l\u2019administration de la sant\u00e9 est \u00e9galement devenue complexe, car de nombreuses structures et institutions se superposent avec des comp\u00e9tences souvent enchev\u00eatr\u00e9es.<\/p>\n

          Les services d\u00e9concentr\u00e9s de l\u2019\u00c9tat souffrent d\u2019un manque de clart\u00e9 des responsabilit\u00e9s entre les diff\u00e9rentes autorit\u00e9s comp\u00e9tentes et n\u2019ont pas toujours la taille critique leur permettant pour r\u00e9pondre de mani\u00e8re satisfaisante aux multiples t\u00e2ches qui leur incombent.\u00a0Dans le champ social, la d\u00e9centralisation n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 men\u00e9e compl\u00e8tement \u00e0 son terme : l\u2019\u00c9tat continue d\u2019intervenir sur des sujets dont la comp\u00e9tence a \u00e9t\u00e9 confi\u00e9e aux collectivit\u00e9s locales.<\/p>\n

          Des contradictions existent dans la r\u00e9partition des comp\u00e9tences, comme par exemple en ce qui concerne l\u2019attribution de l\u2019allocation aux adultes handicap\u00e9s [AAH], financ\u00e9e par l\u2019\u00c9tat mais d\u00e9cid\u00e9e par une commission dans laquelle l\u2019\u00c9tat n\u2019est pas majoritaire.\u00a0Au final, l\u2019\u00c9tat rencontre des difficult\u00e9s pour d\u00e9finir correctement sa mission dans le domaine du social, les comp\u00e9tences \u00e9tant \u00e9clat\u00e9es entre minist\u00e8res et services d\u00e9concentr\u00e9s de ces minist\u00e8res (Logement, Emploi, Solidarit\u00e9).\u00a0Pour cette raison, la r\u00e9forme doit promouvoir un d\u00e9cloisonnement des acteurs aux niveaux national et r\u00e9gional.<\/p>\n

          Coh\u00e9sion et efficience<\/h2>\n

          Les orientations de la r\u00e9forme
          \n<\/strong>Il existe une forte attente d\u2019une r\u00e9forme au sein des services de l\u2019\u00c9tat comme chez leurs partenaires. Au-del\u00e0 des mesures de simplification et de r\u00e9examen de missions assur\u00e9es par l\u2019\u00c9tat, son objectif est de r\u00e9soudre les dysfonctionnements par une meilleure utilisation des ressources existantes pour am\u00e9liorer la sant\u00e9 de la population.<\/p>\n

          Pour ce faire, la r\u00e9forme doit r\u00e9pondre \u00e0 quatre grandes pr\u00e9occupations :<\/p>\n

            \n
          • assurer une plus grande coh\u00e9sion entre les autorit\u00e9s comp\u00e9tentes dans le domaine de la sant\u00e9 par un travail coordonn\u00e9 entre l\u2019\u00c9tat et l\u2019assurance maladie ;<\/li>\n
          • conduire une politique globale de sant\u00e9 coh\u00e9rente en d\u00e9cloisonnant davantage les soins de ville, les soins hospitaliers, le m\u00e9dico-social, la pr\u00e9vention et la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire ;<\/li>\n
          • d\u00e9velopper la r\u00e9gulation du syst\u00e8me de soins \u00e0 une \u00e9chelle r\u00e9gionale pour faciliter l\u2019adh\u00e9sion des acteurs locaux de sant\u00e9 aux mesures prises et adapter les d\u00e9cisions \u00e0 la situation des territoires ; cette r\u00e9gulation passe par des strat\u00e9gies susceptibles de mettre en coh\u00e9rence les modifications des pratiques des professionnels, les \u00e9volutions des modes de recours aux soins des usagers et les transformations des organisations des soins de ville et hospitaliers ;<\/li>\n
          • renforcer le r\u00f4le de la concertation dans l\u2019administration du syst\u00e8me de sant\u00e9 au niveau r\u00e9gional, en associant mieux les \u00e9lus, les professionnels de sant\u00e9, les repr\u00e9sentants des usagers, les op\u00e9rateurs locaux, aux processus d\u2019analyse des besoins et de pr\u00e9paration de la d\u00e9cision.<\/li>\n<\/ul>\n

            Une r\u00e9forme ambitieuse de l\u2019administration r\u00e9gionale de la sant\u00e9 est aujourd\u2019hui lanc\u00e9e avec la nomination, le 30 septembre 2009 en Conseil des ministres, de vingt-six directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS. Elle regroupera en juillet 2010 les services d\u00e9concentr\u00e9s actuels de l\u2019\u00c9tat (la partie \u00ab sant\u00e9 \u00bb des Ddass et des Drass), les ARH, les unions r\u00e9gionales des caisses d\u2019assurance maladie (Urcam), les missions r\u00e9gionales de sant\u00e9 (MRS), les groupements r\u00e9gionaux de sant\u00e9 publique (GRSP) et une partie des services r\u00e9gionaux des trois r\u00e9gimes de l\u2019assurance maladie.<\/p>\n

            Le p\u00e9rim\u00e8tre de comp\u00e9tence des ARS est large, incluant la pr\u00e9vention et l\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9, les soins de ville, les soins hospitaliers et le m\u00e9dico-social. Leurs comp\u00e9tences s\u2019articuleront avec le r\u00f4le du pr\u00e9fet de d\u00e9partement dans la gestion des crises, notamment sanitaires.\u00a0De nouveaux outils seront mis au service des ARS et des antennes locales seront mises en place pour garantir la proximit\u00e9 territoriale n\u00e9cessaire au pilotage des politiques sanitaires et m\u00e9dico-sociales.<\/p>\n

            Une volont\u00e9 de simplification
            \n<\/strong>La r\u00e9ussite de ce dispositif d\u00e9pendra en grande partie de la qualit\u00e9 de l\u2019association plus \u00e9troite de l\u2019\u00c9tat et de l\u2019assurance maladie dans la conduite des politiques de sant\u00e9 au niveau national.<\/p>\n

            Les agences sanitaires nationales seront regroup\u00e9es afin de simplifier les conditions de leur pilotage par l\u2019\u00c9tat, de renforcer leurs capacit\u00e9s d\u2019expertise interne, de r\u00e9duire les risques de redondance entre elles et de rendre plus lisible l\u2019ensemble du dispositif.\u00a0Leur regroupement s\u2019effectuera de mani\u00e8re \u00e0 organiser des p\u00f4les coh\u00e9rents qui correspondent \u00e0 leurs grandes missions.\u00a0Aux niveaux r\u00e9gional et d\u00e9partemental, une reconfiguration des services \u0153uvrant dans le domaine du social sera con\u00e7ue dans un cadre interminist\u00e9riel.<\/p>\n

            Les effets attendus de la r\u00e9forme<\/strong><\/p>\n

            Cette r\u00e9forme permettra aux pouvoirs publics de conduire une politique de sant\u00e9 plus globale et plus efficace pour am\u00e9liorer la sant\u00e9 de la population. Cette plus grande efficacit\u00e9 doit permettre une meilleure efficience du syst\u00e8me de soins pour contribuer au redressement de l\u2019assurance maladie.<\/p>\n

            Les agences sanitaires nationales seront regroup\u00e9es afin de simplifier les conditions de leur pilotage par l\u2019\u00c9tat, de renforcer leurs capacit\u00e9s d\u2019expertise interne, de r\u00e9duire les risques de redondance et de rendre plus lisible l\u2019ensemble du dispositif.<\/p><\/blockquote>\n

            Une r\u00e9forme ambitieuse<\/h1>\n

            Les soins de proximit\u00e9<\/h2>\n

            La n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une organisation\u00a0des soins en proximit\u00e9
            \n<\/strong>Selon les territoires, le d\u00e9ficit en professionnels de sant\u00e9 se fait plus ou moins sentir. Les effets du numerus clausus<\/em>, du papy-boom m\u00e9dical, de l\u2019attractivit\u00e9 urbaine risquent fort de d\u00e9sertifier m\u00e9dicalement certains territoires tout comme la fermeture de certains services publics : postes, \u00e9coles annexes de mairie, entreprises, obligeant la population \u00e0 rejoindre d\u2019autres territoires ou des cit\u00e9s urbaines.\u00a0Les regroupements des communes en intercommunalit\u00e9s offrant aux citoyens des infrastructures r\u00e9pondant \u00e0 leurs inspirations sont un des moyens pour stabiliser les populations. Une r\u00e9ponse de proximit\u00e9 \u00e0 leurs besoins de sant\u00e9 fait partie de cette stabilisation.<\/p>\n

            Am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s de tous aux soins tout en respectant la libert\u00e9 d\u2019installation des professionnels lib\u00e9raux est l\u2019un des objectifs de la loi HPST. Elle d\u00e9finit un mode d\u2019organisation de l\u2019offre de soins selon des niveaux de recours et des besoins de sant\u00e9 de la population.\u00a0Selon l\u2019article 36 pr\u00e9cit\u00e9, \u00ab la logique de l\u2019organisation des soins [\u2026] est territoriale et fonctionnelle. Le crit\u00e8re de distinction entre les soins de premier recours et de second recours est celui de la proximit\u00e9 avec le malade et non pas celui de la nature du professionnel de sant\u00e9 susceptible de lui dispenser des soins<\/em> \u00bb, explique le rapporteur de la loi au S\u00e9nat, Alain Milon. Une nouvelle organisation qui doit entrer en vigueur au plus tard le 1er juillet 2010.<\/p>\n

            Une offre de soins\u00a0de premier recours
            \n<\/strong>L\u2019acc\u00e8s aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont d\u00e9finis dans le respect des exigences de proximit\u00e9 qui s\u2019appr\u00e9cient en termes de distance et de temps de parcours, de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 (code de la sant\u00e9 publique (CSP), art. L. 1411-11 modifi\u00e9). Les soins de premier recours comprennent (CSP, art, L. 1411-11 modifi\u00e9) :<\/p>\n

              \n
            • la pr\u00e9vention, le d\u00e9pistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients\u00a0 ;<\/li>\n
            • la dispensation et l\u2019administration des m\u00e9dicaments, produits et dispositifs m\u00e9dicaux ainsi que le conseil pharmaceutique ;<\/li>\n
            • l\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

              Cette offre de soins est assur\u00e9e par les professionnels de sant\u00e9, dont le m\u00e9decin traitant, comme les centres de sant\u00e9 et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, dans le cadre de coop\u00e9rations organis\u00e9es avec les \u00e9tablissements et services de sant\u00e9, sociaux et m\u00e9dico-sociaux. Ainsi, \u00ab\u00a0la d\u00e9finition des soins de premier recours ne pr\u00e9juge pas de la qualit\u00e9 de g\u00e9n\u00e9raliste ou de sp\u00e9cialiste des m\u00e9decins qui y participent. Les m\u00e9decins ne sont d\u2019ailleurs pas les seuls \u00e0 participer \u00e0 l\u2019offre de soins de premier recours puisque sont concern\u00e9s l\u2019ensemble des professionnels de sant\u00e9 quel que soit leur statut [\u2026]. Les soins de premier recours ne doivent pas \u00eatre confondus avec les soins en acc\u00e8s direct<\/em> \u00bb (9)<\/sup>. De plus, la distinction entre soins de premier et de second recours n\u2019entra\u00eene \u00ab aucune cons\u00e9quence sur le suivi du parcours de soins ou le taux de remboursement d\u2019une consultation de sp\u00e9cialiste<\/em> \u00bb (10)<\/sup>.<\/p>\n

              C\u2019est l\u2019ARS qui est charg\u00e9e d\u2019organiser les soins de premier recours, conform\u00e9ment au Sros (CSP, art. L.1411-11 modifi\u00e9).<\/p>\n

              Les soins de premier et second recours<\/h2>\n

              Un pivot de l\u2019offre ambulatoire : le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste
              \n<\/strong>Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste est devenu, depuis la loi HPST, le \u00ab pivot \u00bb de la nouvelle organisation de l\u2019offre ambulatoire. Ce dispositif organis\u00e9 en niveaux de recours a vocation \u00e0 structurer l\u2019offre de soins territoriale autour des missions d\u00e9volues au m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste de premier recours.\u00a0En effet, en cas de disparit\u00e9 de l\u2019offre sur une r\u00e9gion sanitaire, le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS peut proposer aux m\u00e9decins exer\u00e7ant en zone dite \u00ab sur-dense \u00bb la conclusion d\u2019un contrat sant\u00e9 solidarit\u00e9 par lequel ils s\u2019engagent \u00e0 contribuer \u00e0 r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9 des zones \u00ab sous-denses \u00bb. En cas de refus ou de d\u00e9faillance dans l\u2019ex\u00e9cution de ce contrat, les m\u00e9decins sont redevables d\u2019une contribution forfaitaire annuelle.<\/p>\n

              Se pose, toutefois, la question de savoir si le directeur de l\u2019ARS aura les moyens de mettre en \u0153uvre cette politique, les m\u00e9decins refusant souvent toute entrave \u00e0 leur circulation. Le numerus clausus n\u2019ayant pas permis d\u2019assurer leur renouvellement en nombre suffisant, les m\u00e9decins sont ainsi en position de force (11)<\/sup>.\u00a0Le maillage territorial de la m\u00e9decine de ville appliqu\u00e9 comme pr\u00e9vu par la loi HPST devrait permettre de maintenir la population dans les zones rurales ou urbaines moins privil\u00e9gi\u00e9es par une pr\u00e9sence m\u00e9dicale disposant de moyens de communication actuels tels que la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine (12)<\/sup>. Ces nouveaux modes de communication permettent aux m\u00e9decins lib\u00e9raux de dialoguer directement ou indirectement avec leurs confr\u00e8res, d\u2019affirmer ou d\u2019infirmer un diagnostic, un traitement, d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer ou d\u2019\u00e9viter une hospitalisation\u2026<\/p>\n

              Cette prise en charge du patient \u00e9vite l\u2019isolement du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, qu\u2019il soit en zone rurale ou urbaine, et l\u2019incite \u00e0 participer \u00e0 des enseignements postuniversitaires et en formation continue.\u00a0Mais connecter le m\u00e9decin rural avec ses confr\u00e8res n\u2019est parfois pas suffisant. D\u2019autres modes de maillage se mettent en place.<\/p>\n

              Une prise en charge pluridisciplinaire du patient :\u00a0la maison de sant\u00e9
              \n<\/strong>La cr\u00e9ation des maisons de sant\u00e9 est favoris\u00e9e par la loi HPST. Les maisons de sant\u00e9 assurent des activit\u00e9s de soins sans h\u00e9bergement et peuvent participer \u00e0 des actions de sant\u00e9 publique ainsi qu\u2019\u00e0 des actions de pr\u00e9vention et d\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9 et \u00e0 des actions sociales. Ces maisons regroupent plusieurs professionnels de sant\u00e9 : m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et\/ou sp\u00e9cialis\u00e9s, dentistes, infirmi\u00e8res, kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, podologues. Ce mode d\u2019exercice est souvent appr\u00e9ci\u00e9 par les praticiens qui rechignent \u00e0 s\u2019installer dans une \u00ab zone d\u00e9ficitaire \u00bb par crainte d\u2019\u00eatre isol\u00e9s.\u00a0Jusqu\u2019alors, la l\u00e9gislation pr\u00e9voyait que les maisons de sant\u00e9 soient constitu\u00e9es entre les professionnels de sant\u00e9. La loi HPST restreint cette participation aux professionnels et auxiliaires m\u00e9dicaux (CSP, art. L.6323-3, al.2 modifi\u00e9), dans l\u2019objectif d\u2019exclure \u00ab pour des raisons de d\u00e9ontologie, les professionnels de sant\u00e9 dont tout ou partie de l\u2019activit\u00e9 est commerciale<\/em> \u00bb. Sans changement, en revanche, les maisons de sant\u00e9 peuvent associer des personnels m\u00e9dico-sociaux.<\/p>\n

              La viabilit\u00e9 d\u2019une maison de sant\u00e9 est li\u00e9e en grande partie au projet m\u00e9dical construit autour des besoins du patient. En effet, le b\u00e2timent \u00e0 lui seul ne suffit pas \u00e0 attirer les praticiens si la collectivit\u00e9 locale n\u2019a rien d\u2019autre \u00e0 proposer. Ainsi, le projet de sant\u00e9 doit t\u00e9moigner d\u2019un exercice coordonn\u00e9 et conforme aux orientations des sch\u00e9mas r\u00e9gionaux de mise en \u0153uvre du projet r\u00e9gional de sant\u00e9.\u00a0Dans les zones o\u00f9 la d\u00e9sertification m\u00e9dicale est tr\u00e8s forte, m\u00e9decins et \u00e9lus s\u2019unissent pour b\u00e2tir des maisons de sant\u00e9 avec, pour ambition, d\u2019attirer les jeunes m\u00e9decins, aid\u00e9s en cela parfois par le conseil r\u00e9gional.<\/p>\n

              Les maisons de sant\u00e9 sont une r\u00e9ponse forte \u00e0 la d\u00e9sertification m\u00e9dicale ; les professionnels et les \u00e9lus l\u2019ont bien compris et l\u00e0 o\u00f9 elles ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9es, elles fonctionnent tr\u00e8s bien, \u00e9largissant leur champ d\u2019action vers la pr\u00e9vention.<\/p>\n

              Les fili\u00e8res de soins
              \n<\/strong>Doter les m\u00e9decins lib\u00e9raux de moyens de communication, cr\u00e9er des maisons de sant\u00e9 ne suffit pas si cet ensemble n\u2019est pas organis\u00e9 en fili\u00e8res avec les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Le renforcement de ces fili\u00e8res de soins para\u00eet indispensable pour assurer une coh\u00e9rence dans la prise en charge du patient Ces fili\u00e8res existent d\u00e9j\u00e0 en grande partie : p\u00e9rinatalit\u00e9, g\u00e9riatrie, canc\u00e9rologie et m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes y sont fortement associ\u00e9s.<\/p>\n

              D\u2019autres modes de fonctionnement permettent d\u2019assurer une r\u00e9ponse de sant\u00e9 de proximit\u00e9.<\/p>\n

              Des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire
              \n<\/strong>Actuellement, un \u00e9tablissement ne peut plus raisonner en site autonome. Pour r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9 de son secteur, il peut, par convention, appartenir \u00e0 une communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire (CHT) comme le pr\u00e9voit la loi HPST et, ainsi, mieux r\u00e9partir les ressources et les activit\u00e9s avec les autres centres hospitaliers de la communaut\u00e9. La CHT ne concerne que l\u2019h\u00f4pital public et permet une meilleure gradation des soins articulant une prise en charge du patient en proximit\u00e9 avec l\u2019organisation d\u2019un recours en cas de n\u00e9cessit\u00e9. L\u2019activit\u00e9 de recours, tr\u00e8s co\u00fbteuse, est concentr\u00e9e dans les \u00e9tablissements pivots et, bien s\u00fbr, les CHU.<\/p>\n

              Les p\u00f4les de sant\u00e9<\/strong><\/p>\n

              La loi donne une d\u00e9finition l\u00e9gale du p\u00f4le de sant\u00e9 : il assure des activit\u00e9s de soins de premier recours et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de second recours et peut participer aux actions de pr\u00e9vention, de promotion de la sant\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire pr\u00e9vues par le sch\u00e9ma r\u00e9gional de pr\u00e9vention (CSP, art. L. 6323-4, al.1 nouv.).<\/p>\n

              Les p\u00f4les de sant\u00e9 sont constitu\u00e9s entre les professionnels de sant\u00e9 et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, des maisons de sant\u00e9, des centres de sant\u00e9, des r\u00e9seaux de sant\u00e9, des \u00e9tablissements de sant\u00e9, des \u00e9tablissements et des services m\u00e9dico-sociaux, des GCS et des groupements de coop\u00e9ration sociale et m\u00e9dico-sociale (CSP, art. L. 6323-4, al. 2 nouv.).<\/p>\n

              Les groupements\u00a0de coop\u00e9ration sanitaire<\/strong><\/p>\n

              Des coop\u00e9rations public\/priv\u00e9 peuvent \u00eatre n\u00e9cessaires et le support juridique possible est le groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) pour des missions communes ou l\u2019achat d\u2019\u00e9quipement lourd. Ces coop\u00e9rations public\/priv\u00e9 apportent des r\u00e9ponses sanitaires rapides et de proximit\u00e9 dans un territoire donn\u00e9. Selon l\u2019article 23 de la loi, il existe deux types de GCS : le GCS de moyens et le GCS de soins.<\/p>\n

              Le champ d\u2019activit\u00e9 du GCS de moyens est tr\u00e8s \u00e9tendu. Il peut (13)<\/sup> :<\/p>\n

                \n
              • organiser ou g\u00e9rer des activit\u00e9s, logistiques, techniques, m\u00e9dico-techniques, d\u2019enseignement ou de recherche ;<\/li>\n
              • r\u00e9aliser ou g\u00e9rer des \u00e9quipements d\u2019int\u00e9r\u00eat commun ;<\/li>\n
              • permettre les interventions communes de professionnels m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux du groupement, ainsi que des professionnels lib\u00e9raux du groupement.<\/li>\n<\/ul>\n

                La particularit\u00e9 porte sur le GCS de soins. Le groupement auquel est attribu\u00e9e une autorisation d\u2019activit\u00e9 de soins devient \u00e9tablissement de sant\u00e9, de nature publique ou priv\u00e9e. Des d\u00e9crets d\u2019application sont attendus quant \u00e0 la composition des instances du GCS de nature publique.<\/p>\n

                Le GCS peut \u00eatre de droit public quand il est constitu\u00e9 exclusivement de personnes publiques ou par des personnes de droit public et des professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux ou si la majorit\u00e9 des apports ou la participation \u00e0 ses charges de fonctionnement provient de personnes de droit public. Dans le cas contraire, le GCS est de droit priv\u00e9. Le GCS de soins peut se voir attribuer une ou plusieurs missions de service public par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS.<\/p>\n

                Une organisation de second recours pour les soins non couverts
                \n<\/strong>Les soins de second recours sont les soins \u00ab non couverts par l\u2019offre de premier recours<\/em> \u00bb. Ils sont \u00e9galement organis\u00e9s par l\u2019ARS (CSP, art. L.1411-12. modifi\u00e9).<\/p>\n

                Conclusion<\/h1>\n

                Les objectifs de la r\u00e9forme sont de garantir l\u2019acc\u00e8s aux soins \u00e0 tous dans un espace territorial organis\u00e9 o\u00f9 les acteurs de sant\u00e9 et m\u00e9dico-social devront d\u00e9montrer qu\u2019ils sont en capacit\u00e9 de prendre en charge les patients de mani\u00e8re plus efficiente.\u00a0On l\u2019a vu, plusieurs pistes se dessinent : maisons de sant\u00e9, fili\u00e8res de soins, CHT, coop\u00e9ration avec le priv\u00e9. Un territoire bien organis\u00e9 sera un atout majeur, notamment pour attirer les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes dans des r\u00e9gions d\u00e9favoris\u00e9es. Le plateau technique propos\u00e9 aux m\u00e9decins permettra de les fixer dans les zones g\u00e9ographiques d\u00e9sertifi\u00e9es avec un atout suppl\u00e9mentaire : la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

                Les ARS ont comme champ de comp\u00e9tence le traitement de ces d\u00e9sertifications : regroupement des m\u00e9decins, mise \u00e0 disposition de fili\u00e8res de soins et de plateaux techniques performants, organisation des urgences sur le territoire d\u2019une mani\u00e8re lisible et efficiente.\u00a0La r\u00e9ussite de la r\u00e9forme repose \u00e0 la fois sur la lutte contre la d\u00e9sertification m\u00e9dicale et sur une coop\u00e9ration effective des professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

                R\u00e9f\u00e9rences<\/strong>
                \nDatar, groupe Prospective sant\u00e9 2020 : travaux sous la conduite de E. Vigneron, \u00ab Sant\u00e9 publique et am\u00e9nagement du territoire \u00bb, 2000.
                \nPh. Bo\u00ebnnec, rapport d\u2019information sur la permanence des soins \u00e0 l\u2019Assembl\u00e9e nationale, 2008.
                \nTravaux de l\u2019Institut des hautes \u00e9tudes de l\u2019am\u00e9nagement et du d\u00e9veloppement durable des territoires (Ihedate) : les territoires et la sant\u00e9, 2008.
                \nA. Flajolet, \u00ab Mission au profit du gouvernement relative aux disparit\u00e9s territoriales des politiques de pr\u00e9vention sanitaire \u00bb, 2008.
                \nRapport annuel du Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie, septembre 2009.
                \nCours de Sciences-Po Paris, Strat\u00e9gie et management hospitalier, 2009.
                \nDossier Territoires, Gestions hospitali\u00e8res<\/em>, n\u00b0488 et n\u00b0 489, ao\u00fbt\/septembre et octobre 2009.<\/p>\n