{"id":35088,"date":"2009-12-01T10:56:40","date_gmt":"2009-12-01T09:56:40","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35088"},"modified":"2018-03-12T17:29:37","modified_gmt":"2018-03-12T16:29:37","slug":"implantation-dossier-patient-etablissement-public-de-psychiatrie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/implantation-dossier-patient-etablissement-public-de-psychiatrie\/","title":{"rendered":"Implantation du dossier patient dans un \u00e9tablissement public de psychiatrie"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le d\u00e9veloppement du dossier patient informatis\u00e9 (DPI) ouvre de nouveaux horizons encore mal ma\u00eetris\u00e9s mais prometteurs en termes de coordination des soins et de qualit\u00e9 de la prise en charge. Nul n\u2019est capable aujourd\u2019hui de d\u00e9terminer dans quelle mesure les professionnels de sant\u00e9 vont s\u2019approprier ce nouvel outil, ni la mani\u00e8re dont ce dernier va \u00e9voluer. Si plus personne ne conteste la n\u00e9cessit\u00e9 de l\u2019introduction du DPI comme garant d\u2019un processus de gestion de la qualit\u00e9 et des risques sanitaires dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, il faut reconna\u00eetre qu\u2019il s\u2019implante tr\u00e8s lentement dans les h\u00f4pitaux fran\u00e7ais, ceux-ci \u00e9tant amen\u00e9s \u00e0 transformer leur organisation. Cette transformation \u2013 changement de culture, d\u2019habitudes, de comportements concerne chaque acteur. Dans son rapport sur les syst\u00e8mes d\u2019information (SI) en sant\u00e9, le Pr Fieschi rappelle que \u00ab la conception d\u2019un SI et son \u00e9volution doivent tenir compte des cultures, des pratiques et des processus m\u00e9tiers<\/em> \u00bb (1)<\/sup>. \u00c0 ce titre, il appara\u00eet n\u00e9cessaire d\u2019accorder une grande importance aux strat\u00e9gies et modalit\u00e9s d\u2019implantation qui constituent une probl\u00e9matique de recherche majeure dans le champ de la gestion de la qualit\u00e9 (2)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019apparition d\u2019outils informatiques dans le quotidien de la prise en charge psychiatrique est r\u00e9cente, accentu\u00e9e depuis le 1er janvier 2007 par la mise en place r\u00e9glementaire d\u2019un recueil d\u2019information m\u00e9dicalis\u00e9e en psychiatrie (RIMP) (3)<\/sup>. Notre \u00e9tablissement public de psychiatrie a mis en place un DPI en 2007. Au regard de cette exp\u00e9rience, nous proposons une r\u00e9flexion sur les facteurs qui ont contribu\u00e9 ou au contraire frein\u00e9 son implantation. Les r\u00e9sultats pr\u00e9sent\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 obtenus \u00e0 partir de deux \u00e9tudes qualitatives r\u00e9alis\u00e9es en 2007 et 2008 (4)<\/sup>. Des entretiens individuels et semi-directifs, cherchant \u00e0 explorer la perception et l\u2019utilisation du DPI, ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s aupr\u00e8s de 115 professionnels de sant\u00e9 de notre \u00e9tablissement.<\/p>\n

Le DPI en psychiatrie<\/h1>\n

La strat\u00e9gie de d\u00e9ploiement<\/h2>\n

Le d\u00e9ploiement du DPI s\u2019est effectu\u00e9 en plusieurs \u00e9tapes, sous l\u2019\u00e9gide d\u2019un comit\u00e9 de pilotage pluridisciplinaire compos\u00e9 de deux psychiatres, d\u2019un cadre de sant\u00e9, d\u2019un m\u00e9decin de sant\u00e9 publique et de deux informaticiens.<\/p>\n

Le contenu du dossier a d\u2019abord \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9 par les professionnels (un groupe de travail pour chaque profession) afin d\u2019optimiser l\u2019acceptabilit\u00e9 et l\u2019appropriation du dossier.<\/p>\n

La deuxi\u00e8me \u00e9tape a consist\u00e9 en la mise \u00e0 disposition d\u2019un parc informatique adapt\u00e9 : d\u00e9ploiement d\u2019ordinateurs dans les unit\u00e9s de soins (des postes nominatifs pour les m\u00e9decins et les cadres, des postes partag\u00e9s pour les infirmiers et les professionnels param\u00e9dicaux), mise en place d\u2019un r\u00e9seau s\u00e9curis\u00e9 permettant la communication entre les structures (intra et extrahospitali\u00e8res). Enfin, des s\u00e9ances de formations \u00ab en cascade \u00bb au logiciel ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es. Plusieurs r\u00e9f\u00e9rents ont \u00e9t\u00e9 form\u00e9s dans chaque service par un m\u00e9decin et un cadre de sant\u00e9, puis ces r\u00e9f\u00e9rents ont form\u00e9 \u00e0 leur tour leurs collaborateurs.<\/p>\n

L\u2019architecture\u00a0et les principes de fonctionnement du DPI<\/h2>\n

Le DPI est accessible sur le site intranet de l\u2019\u00e9tablissement. Il est s\u00e9curis\u00e9 par un code identifiant et un mot de passe devant \u00eatre chang\u00e9 tous les mois. La \u00ab\u00a0philosophie\u00a0\u00bb de ce dossier est le partage de l\u2019information et le d\u00e9cloisonnement de la prise en charge. La lecture du dossier dans sa globalit\u00e9 est ouverte \u00e0 l\u2019ensemble des professionnels prenant en charge le patient. A contrario<\/em>, le remplissage des pages est limit\u00e9 par un acc\u00e8s sp\u00e9cifique pour chaque cat\u00e9gorie professionnelle.<\/p>\n

Les facteurs ayant favoris\u00e9 l\u2019implantation du DPI<\/h1>\n

Dans nos deux \u00e9tudes, la majorit\u00e9 des professionnels de sant\u00e9 interrog\u00e9s avaient \u00ab adopt\u00e9 \u00bb le DPI et en avait une opinion favorable. Quatre-vingt-dix-sept pour cent des personnes interrog\u00e9es d\u00e9claraient utiliser le DPI. Les utilisateurs reconnaissaient que celui-ci pouvait am\u00e9liorer \u00ab la qualit\u00e9 de la prise en charge, la continuit\u00e9 des soins et la coordination des acteurs \u00bb. Selon eux, le DPI poss\u00e9dait de vrais atouts :<\/p>\n

    \n
  • il contient des informations enregistr\u00e9es de fa\u00e7on synth\u00e9tique et pr\u00e9cise\u00a0;<\/li>\n
  • il permet une visualisation compl\u00e8te et rapide des informations relatives au patient ;<\/li>\n
  • il permet la connaissance du parcours de soins.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les professionnels insistaient \u00e9galement sur le caract\u00e8re pluridisciplinaire du dossier et se f\u00e9licitaient de cette \u00ab centralisation des donn\u00e9es \u00bb.<\/p>\n

    Ce bilan positif peut en partie s\u2019expliquer par la strat\u00e9gie de mise en place du DPI qui reposait sur le mod\u00e8le d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 tel que d\u00e9fini par Shortell et al. (5)<\/sup> :<\/p>\n

      \n
    • l\u2019attention mise sur les processus organisationnels et les syst\u00e8mes comme causes des d\u00e9faillances\u00a0;<\/li>\n
    • l\u2019utilisation de m\u00e9thodes structur\u00e9es de r\u00e9solution de probl\u00e8mes ;<\/li>\n
    • la mise en place de groupes de travail multidisciplinaires\u00a0;<\/li>\n
    • la responsabilisation des personnels.<\/li>\n<\/ul>\n

      Nous retrouvons dans notre d\u00e9marche d\u2019implantation du DPI les \u00e9l\u00e9ments de contexte favorables d\u00e9crits dans certaines \u00e9tudes (6)<\/sup>.<\/p>\n

      Premi\u00e8rement, l\u2019engagement de la direction de l\u2019\u00e9tablissement, des p\u00f4les de psychiatrie et de sant\u00e9 publique a r\u00e9ussi \u00e0 cr\u00e9er une culture organisationnelle favorable \u00e0 l\u2019implantation du DPI : mise \u00e0 disposition de ressources informatiques adapt\u00e9es (r\u00e9seau et mat\u00e9riel) et un dispositif transversal de soutien aux \u00e9quipes. Une \u00e9quipe sp\u00e9cifiquement d\u00e9di\u00e9e \u00e0 cette mission, compos\u00e9e d\u2019un m\u00e9decin de sant\u00e9 publique, d\u2019un cadre de sant\u00e9, d\u2019une technicienne de l\u2019information m\u00e9dicale et de deux informaticiens, a \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9e. Elle \u00e9tait charg\u00e9e de la formation des utilisateurs, de leur accompagnement lors du d\u00e9marrage du DPI et de la r\u00e9solution (24 h\/24) de l\u2019ensemble des incidents techniques et informatiques. Cette premi\u00e8re \u00e9tape constituait un pr\u00e9alable indispensable, mais il apparaissait \u00e9galement n\u00e9cessaire d\u2019agir \u00e0 un niveau plus individuel, interne aux \u00e9quipes soignantes.<\/p>\n

      Deuxi\u00e8mement, nous nous sommes donc attach\u00e9s \u00e0 d\u00e9velopper un climat professionnel favorable. Pour cela, nous nous sommes bas\u00e9s sur les r\u00e9sultats de plusieurs \u00e9tudes montrant que le niveau d\u2019implantation \u00e9tait favoris\u00e9 par une culture d\u2019\u00e9quipe fond\u00e9e sur la responsabilisation des personnels et une approche participative (7)<\/sup>. La mise en place de groupes de travail multidisciplinaires lors de l\u2019\u00e9laboration du contenu du DPI a s\u00e9duit les professionnels et a pu favoriser leur utilisation. De m\u00eame, le principe de la formation en cascade de plusieurs r\u00e9f\u00e9rents par service qui ont \u00e0 leur tour form\u00e9 les soignants mais aussi fait \u00ab remonter \u00bb leurs remarques aux responsables du projet a pu favoriser l\u2019engagement et l\u2019implication dans la mise en place du DPI.<\/p>\n

      La question du leadership<\/em> est aussi apparue comme un facteur central d\u2019acceptation. L\u2019engagement du chef de service et son implication active dans la gestion de la qualit\u00e9 sont identifi\u00e9s par les professionnels interrog\u00e9s comme une n\u00e9cessit\u00e9. Il appara\u00eet tout aussi n\u00e9cessaire que la d\u00e9marche soit port\u00e9e au sein du service par des leaders reconnus par les personnels. Nous avons vu que cette fonction de leadership op\u00e9rationnel \u00e9tait le plus souvent assum\u00e9e par les cadres de sant\u00e9.<\/p>\n

      Enfin, une \u00e9valuation r\u00e9guli\u00e8re du point de vue des professionnels constitue un moyen important d\u2019identification des dysfonctionnements et de mise en place d\u2019actions correctrices. L\u2019approche qualitative, telle que nous l\u2019avons r\u00e9alis\u00e9e les deux premi\u00e8res ann\u00e9es de la mise en place du DPI, reste une m\u00e9thode difficile \u00e0 utiliser dans une perspective d\u2019\u00e9valuation r\u00e9guli\u00e8re et g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e. L\u2019\u00e9laboration et la mise \u00e0 disposition d\u2019un outil de mesure sous forme de questionnaire standardis\u00e9 et valid\u00e9 de l\u2019utilisation et la perception d\u2019un DPI par les professionnels de sant\u00e9 devraient \u00eatre envisag\u00e9es (8)<\/sup>.<\/p>\n

      Une \u00e9valuation r\u00e9guli\u00e8re du point de vue des professionnels constitue un moyen important d\u2019identification des dysfonctionnements et de mise en place d\u2019actions correctrices.<\/p><\/blockquote>\n

      Les difficult\u00e9s rencontr\u00e9es<\/h1>\n

      Malgr\u00e9 l\u2019adh\u00e9sion et l\u2019int\u00e9r\u00eat port\u00e9 par les professionnels au DPI, des limites \u00e0 son utilisation ont pu \u00eatre identifi\u00e9es.<\/p>\n

      L\u2019\u00e9l\u00e9ment n\u00e9gatif le plus souvent cit\u00e9 dans nos \u00e9tudes \u00e9tait le temps accru pass\u00e9 \u00e0 \u00e9crire sur un outil informatique avec une double cons\u00e9quence : une r\u00e9duction du temps consacr\u00e9 aux soins et le remplissage incomplet du DPI. Malgr\u00e9 l\u2019effort mis en place sur les formations et le soutien apport\u00e9 aux \u00e9quipes dans l\u2019utilisation du logiciel, le manque d\u2019exp\u00e9rience dans l\u2019utilisation de l\u2019outil informatique est un handicap au remplissage. Il est important de mettre l\u2019accent sur la formation et l\u2019information des professionnels pour les familiariser avec ces outils, ces m\u00e9thodes et ces langages qui \u00e9taient \u00e9trangers \u00e0 leur m\u00e9tier mais qui l\u2019envahissent au point de structurer de nouvelles modalit\u00e9s d\u2019exercice (9)<\/sup>. Des logiciels de dict\u00e9e vocale pourraient constituer une am\u00e9lioration importante pour l\u2019utilisation du DPI en proposant une alternative \u00e0 la saisie informatique actuelle. De m\u00eame, la mise \u00e0 disposition d\u2019une\u00a0 technologie de prise des notes au lit du malade pourrait permettre de diminuer le temps pass\u00e9 \u00e0 remplir un dossier informatis\u00e9.<\/p>\n

      Une deuxi\u00e8me difficult\u00e9 est la fiabilit\u00e9 de l\u2019identification des patients. La cr\u00e9ation de doublons d\u2019identit\u00e9 constitue un risque majeur sur la qualit\u00e9 de la prise en charge. Elle peut remettre en cause la continuit\u00e9 et la coordination des soins. Une v\u00e9ritable politique d\u2019identito-vigilance doit \u00eatre initi\u00e9e, avec l\u2019\u00e9laboration d\u2019une charte ou de proc\u00e9dures d\u2019identification du patient d\u2019une part et la fusion des doublons par le d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale (DIM) d\u2019autre part. \u00c0 titre d\u2019exemple, 2 000 fusions ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es entre 2007 et 2008 par le DIM dans notre \u00e9tablissement.<\/p>\n

      Un autre \u00e9l\u00e9ment de frein \u00e0 l\u2019utilisation du DPI tient \u00e0 la pratique m\u00eame de la psychiatrie o\u00f9 la capacit\u00e9 des patients \u00e0 communiquer des informations personnelles est essentielle pour un diagnostic pr\u00e9cis et un traitement efficace. Jusqu\u2019\u00e0 maintenant, les patients supposaient qu\u2019ils pouvaient communiquer en toute confiance les informations n\u00e9cessaires \u00e0 la conduite des soins. L\u2019accord tacite selon lequel les informations resteraient une affaire \u00ab priv\u00e9e \u00bb dans le cadre d\u2019un colloque singulier pourrait \u00eatre contest\u00e9 par le DPI qui renforce une approche d\u2019\u00e9quipe et de partage des informations donn\u00e9es par le patient.<\/p>\n

      Enfin, la difficult\u00e9 majeure tient \u00e0 l\u2019ambig\u00fcit\u00e9 du DPI qui associe une logique de codage pour le RIMP et une logique de soins. Le \u00ab t\u00e9lescopage \u00bb des processus de facturation et de production des soins constitue sa principale faiblesse. D\u2019une part, le codage du diagnostic mais aussi d\u2019\u00e9l\u00e9ments personnels, sociaux ou relationnels du patient dans le DPI afin d\u2019\u00e9tablir un \u00ab profil \u00bb permettant de calculer un tarif soul\u00e8vent de nombreux probl\u00e8mes \u00e9thiques pour les soignants. D\u2019autre part, ces codages peuvent avoir des r\u00e9percussions sur la prise en charge. Deux exemples du RIMP peuvent avoir des cons\u00e9quences potentiellement graves dans la pratique psychiatrique, celui des chambres d\u2019isolement et des \u00e9chelles d\u2019autonomie de la vie quotidienne (AVQ). L\u2019isolement en psychiatrie implique un accompagnement, des soins et une surveillance accrus (10)<\/sup>. Il est vraisemblable que le futur mod\u00e8le de financement de la psychiatrie proposera un \u00ab\u00a0tarif\u00a0\u00bb pour l\u2019isolement sup\u00e9rieur \u00e0 celui d\u2019une prise en charge sans isolement. On peut alors craindre que l\u2019isolement en psychiatrie soit renforc\u00e9 \u00e0 terme par le biais de cette \u00ab incitation \u00bb tarifaire.\u00a0 L\u2019utilisation de l\u2019\u00e9chelle AVQ dans le cadre du RIMP va probablement se traduire par son utilisation dans la clinique pour \u00e9valuer ponctuellement ou de mani\u00e8re r\u00e9p\u00e9t\u00e9e les difficult\u00e9s de fonctionnement des patients, et adapter la prise en charge. Or une \u00e9tude r\u00e9cente montre que les propri\u00e9t\u00e9s de l\u2019\u00e9chelle AVQ apparaissent insuffisantes au regard de plusieurs aspects m\u00e9trologiques (11)<\/sup>.<\/p>\n

      Conclusion<\/h1>\n

      Nous restons au d\u00e9but de la mise en place de ces nouveaux syst\u00e8mes d\u2019information en psychiatrie. Les \u00e9l\u00e9ments \u00e9num\u00e9r\u00e9s ci-dessus devraient permettre d\u2019optimiser l\u2019implantation et l\u2019utilisation du DPI, et d\u2019avoir un impact positif sur la qualit\u00e9 de la prise en charge en psychiatrie. Toutefois, cette \u00e9volution d\u00e9passe largement le seul champ de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, principal argument utilis\u00e9 pour en faciliter l\u2019acceptation par les professionnels. Actuellement, une certaine confusion sur les objectifs r\u00e9els de ces nouveaux outils est ressentie par une partie des utilisateurs. Les enjeux sont-ils uniquement d\u2019ordre sanitaire ? Quelle est la part des enjeux d\u2019ordre \u00e9conomique\u00a0et politique ? En psychiatrie plus qu\u2019ailleurs, il importe de s\u2019interroger sur ces nouvelles formes de gestion administrative qui reposent sur le traitement informatique et statistique des donn\u00e9es.\u00a0Cette approche peut laisser craindre une gestion des populations porteuses de risques et un \u00e9tablissement pr\u00e9visionnel de profils aux d\u00e9pens de la relation d\u2019une \u00e9quipe th\u00e9rapeutique avec un individu souffrant (12)<\/sup>.<\/p>\n

      Remerciements<\/strong>
      \nNous tenons \u00e0 remercier P. Caietta, O. Maurel, A. Murcia, M.-H. Renaud et D. Stingre pour leur aide.<\/em><\/p>\n