{"id":35097,"date":"2009-12-01T11:21:23","date_gmt":"2009-12-01T10:21:23","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35097"},"modified":"2018-03-12T17:28:55","modified_gmt":"2018-03-12T16:28:55","slug":"revision-effectifs-medicaux-hospitaliers-levier-de-t2a","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/revision-effectifs-medicaux-hospitaliers-levier-de-t2a\/","title":{"rendered":"La r\u00e9vision des effectifs m\u00e9dicaux hospitaliers, levier de la T2A"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

Il est possible de scinder les modalit\u00e9s de cr\u00e9ation de postes m\u00e9dicaux en \u00e9tablissement de sant\u00e9 en cinq cat\u00e9gories :<\/p>\n

    \n
  • les cr\u00e9ations qui sont financ\u00e9es par le biais de plans de sant\u00e9 publique (accompagn\u00e9s de cr\u00e9dits sp\u00e9cifiques, via<\/em> les financements Migac) ;<\/li>\n
  • les cr\u00e9ations \u00e0 co\u00fbt nul (c\u2019est-\u00e0-dire qui sont obtenues par la suppression d\u2019autres moyens, qu\u2019ils rel\u00e8vent de d\u00e9penses de personnel m\u00e9dical ou non m\u00e9dical, voire d\u2019autres types de d\u00e9penses ayant un caract\u00e8re p\u00e9renne) ;<\/li>\n
  • les red\u00e9ploiements de postes (qui ne sont pas des cr\u00e9ations stricto sensu<\/em> pour l\u2019\u00e9tablissement mais le sont pour le p\u00f4le qui en b\u00e9n\u00e9ficie) ;<\/li>\n
  • les cr\u00e9ations combinant les quatre autres modalit\u00e9s de cr\u00e9ation (par exemple\u00a0mi-co\u00fbt nul\/mi-red\u00e9ploiement) ;<\/li>\n
  • les cr\u00e9ations gag\u00e9es sur des d\u00e9veloppements de recettes.<\/li>\n<\/ul>\n

    Pour ce moment hospitalier comme pour d\u2019autres (pour tous oserait-on \u00e9crire), il y a un avant et un apr\u00e8s-T2A. En soi, la T2A constitue un changement total de paradigme dont les effets se d\u00e9clinent sur quasiment toutes les composantes des organisations de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

    Nous allons donc examiner les cons\u00e9quences du changement de mode de financement des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 sur la proc\u00e9dure de r\u00e9vision des effectifs hospitaliers et analyser en quoi cette proc\u00e9dure de r\u00e9vision des effectifs peut constituer un levier de la T2A, un acc\u00e9l\u00e9rateur de son appropriation par les acteurs m\u00e9dicaux ; en revanche, il ne s\u2019agit pas de proposer une analyse financi\u00e8re du processus, ni d\u2019aborder les probl\u00e9matiques de l\u2019activit\u00e9 de recherche dans le financement des postes hospitaliers. Par ailleurs, les postes hospitalo-universitaires ne sont pas inclus dans cet examen.<\/p>\n

    Avant 2004 (1)<\/sup>, la proc\u00e9dure se d\u00e9clinait sch\u00e9matiquement comme suit\u00a0:<\/p>\n

      \n
    • parution des circulaires budg\u00e9taires listant les priorit\u00e9s de sant\u00e9 publique et les plans de financement nationaux y aff\u00e9rents ;<\/li>\n
    • recensement des besoins aupr\u00e8s des services puis des p\u00f4les, sur la base de ces priorit\u00e9s de sant\u00e9 publique ;<\/li>\n
    • analyse et classement des demandes, cette t\u00e2che incombant parfois \u00e0 une commission ad hoc<\/em> qui organisait bien souvent des s\u00e9ances d\u2019audition des demandeurs ;<\/li>\n
    • d\u00e9bat, amendement et\/ou validation par les instances (commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement [CME], conseil d\u2019administration), puis transmission des demandes et des dossiers argumentaires aux tutelles ;<\/li>\n
    • jeux de lobbying aupr\u00e8s des tutelles pour les chefs de service en ayant la possibilit\u00e9, pri\u00e8res incantatoires pour les autres ;<\/li>\n
    • r\u00e9ponse des tutelles transmettant la liste des \u00e9lus ;<\/li>\n
    • publication des postes.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les cr\u00e9ations de postes \u00e9taient alors accompagn\u00e9es de cr\u00e9dits d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s par l\u2019agence r\u00e9gionale de l\u2019hospitalisation (ARH) selon des modalit\u00e9s variables (d\u00e9l\u00e9gation imm\u00e9diate, \u00e0 compter du recrutement, au co\u00fbt r\u00e9el, au co\u00fbt minist\u00e8re\u2026).<\/p>\n

      Jusqu\u2019en 2008 (jusqu\u2019en 2007, voire avant dans certaines r\u00e9gions), une sous-commission de la CME pour les \u00e9tablissements les plus importants, la CME elle-m\u00eame pour les autres,\u00a0 \u00e9tait charg\u00e9e d\u2019examiner toutes les demandes de cr\u00e9ations de postes et de les classer par ordre de priorit\u00e9. Le classement \u00e9tait ensuite valid\u00e9 par la CME puis d\u00e9fendu devant les tutelles, parfois par le biais d\u2019une r\u00e9union annuelle \u00e0 l\u2019ARH. Par ailleurs, \u00e0 compter de 2005, cons\u00e9quence de la mise en place des p\u00f4les, la majorit\u00e9 des \u00e9tablissements ont modifi\u00e9 leur proc\u00e9dure en demandant que les dossiers de demande de cr\u00e9ation de postes m\u00e9dicaux soient int\u00e9gr\u00e9s dans une logique de p\u00f4le (avec pour sanction par exemple le refus d\u2019examen des dossiers non transmis sous couvert du responsable de p\u00f4le).<\/p>\n

      Mais les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 d\u00e9ployant des activit\u00e9s MCO ont d\u00fb revoir compl\u00e8tement ce processus, la mise en place progressive de la T2A ayant \u00e9videmment impact\u00e9 les logiques sans que cela ait \u00e9t\u00e9 compl\u00e8tement anticip\u00e9.\u00a0R\u00e9sum\u00e9, \u00ab caricatur\u00e9 \u00bb d\u2019une seule phrase, on peut dire que le principe du financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 consiste \u00e0 attribuer les moyens aux \u00e9tablissements en fonction de leurs productions (et non plus en fonction d\u2019une base historique). Nous ne rentrerons \u00e9videmment pas ici dans le d\u00e9bat consistant \u00e0 confronter cette d\u00e9finition (qui a servi la communication ayant accompagn\u00e9 le d\u00e9ploiement de la r\u00e9forme) aux r\u00e9alit\u00e9s du terrain.\u00a0Pour autant, en appliquant cette d\u00e9finition au sujet qui nous int\u00e9resse, on peut dire que nous sommes pass\u00e9s d\u2019un syst\u00e8me o\u00f9 il fallait obtenir des cr\u00e9dits pour cr\u00e9er un poste, et ainsi pouvoir d\u00e9velopper une activit\u00e9, \u00e0 une logique o\u00f9 le d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9 pr\u00e9c\u00e8de la phase de p\u00e9rennisation du poste (2)<\/sup>.\u00a0 Il pourra \u00eatre r\u00e9torqu\u00e9 que cela s\u2019applique dor\u00e9navant \u00e0 toute d\u00e9pense de l\u2019\u00e9tablissement (qu\u2019elle soit nouvelle ou pas). Certes, mais dans l\u2019immense majorit\u00e9 des cas, le point de d\u00e9part de la cha\u00eene de production des recettes est l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale. Bien plus encore que pr\u00e9c\u00e9demment, la ressource m\u00e9dicale devient vitale pour les \u00e9tablissements.<\/p>\n

      En 2008 (3)<\/sup>, date du passage en financement int\u00e9gral \u00e0 l\u2019activit\u00e9 pour les disciplines MCO,\u00a0 les ARH ont accept\u00e9 d\u2019officialiser la cr\u00e9ation de postes de praticiens mono-appartenants sans qu\u2019aucune d\u00e9l\u00e9gation de cr\u00e9dits y soit associ\u00e9e.\u00a0Il a ainsi \u00e9t\u00e9 clairement indiqu\u00e9 qu\u2019il revenait aux \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 de d\u00e9gager les financements correspondants, et ce via<\/em> les recettes d\u2019activit\u00e9, les postes financ\u00e9s sur plans de sant\u00e9 publique \u00e9tant revenus \u00e0 la portion congrue.\u00a0Il faut imm\u00e9diatement noter que cette d\u00e9cision correspond \u00e0 un souhait exprim\u00e9 depuis longtemps par les directions d\u2019\u00e9tablissements et qui va dans le sens d\u2019une plus grande autonomisation, mais avec pour corollaire une plus grande responsabilit\u00e9 (et donc logiquement\u00a0 une exigence de prudence accrue), a fortiori<\/em> dans un contexte de signature de contrats de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre pour un grand nombre d\u2019h\u00f4pitaux.<\/p>\n

      Premi\u00e8re cons\u00e9quence pratique de cette \u00e9volution : la priorisation institutionnelle des demandes, transmise \u00e0 l\u2019ARH, devient inutile. En effet d\u00e8s lors que l\u2019\u00e9tablissement apporte la preuve que le poste demand\u00e9 s\u2019autofinance, l\u2019ARH n\u2019a plus de raison de s\u2019opposer \u00e0 la cr\u00e9ation sollicit\u00e9e (hormis les cas o\u00f9 le projet est incompatible avec le CPOM ou le r\u00e9gime des autorisations d\u2019activit\u00e9).\u00a0D\u00e8s lors, il appara\u00eet n\u00e9cessaire pour les h\u00f4pitaux de mettre en place une proc\u00e9dure adapt\u00e9e \u00e0 ce changement de logique, que ce soit pour les cr\u00e9ations gag\u00e9es sur des d\u00e9veloppements de recettes ou pour les red\u00e9ploiements de poste. Dans les deux hypoth\u00e8ses, le raisonnement de base est identique.<\/p>\n

      En effet, dans un cadre de financement via<\/em> la T2A, les\u00a0 postes issus des secteurs MCO sont red\u00e9ploy\u00e9s sans financement. Les red\u00e9ploiements de postes (ou plut\u00f4t les supports de postes, parfois appel\u00e9s trivialement \u00ab chapeaux \u00bb, recens\u00e9s et suivis dans l\u2019applicatif Sigmed utilis\u00e9 par les tutelles) doivent donc s\u2019envisager\u00a0vers un service dont les recettes permettent de financer le poste ou vers un service rendant\/supprimant un ou plusieurs autres postes repr\u00e9sentant le m\u00eame niveau de d\u00e9penses.<\/p>\n

      Cela \u00e9tant pos\u00e9, que le poste soit red\u00e9ploy\u00e9 ou qu\u2019il soit cr\u00e9\u00e9 ex nihilo<\/em> et financ\u00e9 par des d\u00e9veloppements de recettes, la proc\u00e9dure peut se scinder sch\u00e9matiquement en trois \u00e9tapes :<\/p>\n

        \n
      • analyse financi\u00e8re valid\u00e9e de l\u2019activit\u00e9 \u00e0 d\u00e9velopper ou \u00e0 cr\u00e9er ;<\/li>\n
      • v\u00e9rification au terme d\u2019une dur\u00e9e \u00e0 d\u00e9finir en interne de la p\u00e9rennit\u00e9 des cr\u00e9dits g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par l\u2019activit\u00e9 suppl\u00e9mentaire (d\u00e9duction faite des co\u00fbts directs et indirects induits par cette activit\u00e9) ;<\/li>\n
      • la publication d\u2019un poste pour une nomination officielle ne pourra intervenir que si ces conditions sont respect\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

        La premi\u00e8re \u00e9tape doit b\u00e9n\u00e9ficier de la plus grande des rigueurs et du m\u00eame souci d\u2019exhaustivit\u00e9 puisqu\u2019elle conditionne la fiabilit\u00e9 du reste de la proc\u00e9dure.<\/p>\n

        Les\u00a0 objectifs contractuels (la terminologie adopt\u00e9e pour d\u00e9signer le document les formalisant pourrait \u00eatre celle de \u00ab micro-contrat \u00bb afin d\u2019\u00e9viter la confusion avec les contrats d\u2019objectifs et de moyens de p\u00f4le, le micro-contrat \u00e9tant ainsi un avenant \u00e0 ce contrat de p\u00f4le, une de ses d\u00e9clinaisons op\u00e9rationnelles) doivent \u00eatre clairement d\u00e9finis. De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, le micro-contrat a pour objet de d\u00e9finir :<\/p>\n

          \n
        • soit les moyens mis \u00e0 disposition des responsables m\u00e9dicaux pour la mise en place d\u2019activit\u00e9s nouvelles et\/ou le d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s existantes, ainsi que la progression des recettes T2A. Il s\u2019inscrit dans le cadre de la mise en \u0153uvre du projet m\u00e9dical et du projet de gestion et doit \u00eatre en coh\u00e9rence avec les principes de gestion valid\u00e9s par le projet d\u2019\u00e9tablissement ;<\/li>\n
        • soit les modalit\u00e9s d\u2019une r\u00e9organisation de l\u2019activit\u00e9 conduisant par une augmentation des recettes et une diminution des d\u00e9penses \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration du r\u00e9sultat financier du p\u00f4le.<\/li>\n<\/ul>\n

          Financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 oblige, le point de d\u00e9part de l\u2019analyse doit \u00eatre l\u2019\u00e9valuation de l\u2019augmentation des recettes pr\u00e9vues.<\/p>\n

          Il faut donc pouvoir \u00e9valuer ce que le praticien suppl\u00e9mentaire va g\u00e9n\u00e9rer en termes d\u2019activit\u00e9. Cet exercice peut se r\u00e9v\u00e9ler relativement simple, dans l\u2019hypoth\u00e8se o\u00f9 le praticien en question est recrut\u00e9 pour assurer un type de prise en charge ou r\u00e9aliser des types d\u2019actes tr\u00e8s pr\u00e9cis et facilement tra\u00e7ables.\u00a0 Ce peut \u00eatre le cas d\u2019un chirurgien vasculaire recrut\u00e9 pour se consacrer au traitement des varices, d\u2019un ophtalmologiste charg\u00e9 de d\u00e9velopper la chirurgie de la cataracte ou de celle des paupi\u00e8res\u2026 Il sera alors possible de projeter pr\u00e9cis\u00e9ment le nombre de GHS, de consultations n\u00e9cessaires pour que le contrat soit rempli (cela constituera en quelque sorte le casemix intuitu personae<\/em> du m\u00e9decin).<\/p>\n

          Mais l\u2019exercice peut \u00e9galement \u00eatre plus complexe dans l\u2019hypoth\u00e8se o\u00f9 le praticien recrut\u00e9 va participer \u00e0 l\u2019activit\u00e9 globale d\u2019une unit\u00e9 et pas uniquement \u00e0 un ou plusieurs types d\u2019actes bien s\u00e9ri\u00e9s et facilement attribuables. Ce sera l\u2019hypoth\u00e8se la plus fr\u00e9quemment rencontr\u00e9e tant il est devenu \u00e9vident que les modalit\u00e9s de prises en charge sont de plus en plus orient\u00e9es vers le travail collectif. Dans ce cas de figure, les objectifs devront \u00eatre chiffr\u00e9s en masses financi\u00e8res, sans d\u00e9tails pr\u00e9cis des types de prises en charge effectu\u00e9es.<\/p>\n

          L\u2019\u00e9valuation des co\u00fbts induits requiert la m\u00eame rigueur. \u00c0 cet effet, il semble int\u00e9ressant de disposer d\u2019une fiche type utilis\u00e9e pour tous les projets.\u00a0Le recrutement d\u2019un nouveau praticien peut entra\u00eener des besoins en personnel\u00a0: temps de secr\u00e9tariat, personnel infirmier, de bloc\u2026 Il peut \u00e9galement n\u00e9cessiter un renforcement en temps de radiologue ou d\u2019anesth\u00e9siste. Il est important d\u2019associer tous les acteurs (quitte \u00e0 ce que cette phase aboutisse \u00e0 la conclusion que le projet n\u2019est pas \u00ab viable \u00bb)\u00a0 avant le d\u00e9but de la mise en place afin d\u2019\u00e9viter des blocages induits par une charge de travail suppl\u00e9mentaire non absorbable (les services m\u00e9dico-techniques sont-ils en mesure d\u2019accompagner le changement ?). Le recrutement peut \u00e9galement engendrer des d\u00e9penses d\u2019\u00e9quipements, de st\u00e9rilisation, etc., rien que de tr\u00e8s ordinaire (4)<\/sup>.<\/p>\n

          L\u2019efficacit\u00e9 des syst\u00e8mes d\u2019information et la souplesse laiss\u00e9e aux \u00e9tablissements seront les facteurs principaux de succ\u00e8s devant permettre d\u2019\u00e9viter l\u2019\u00e9chec de la part variable compl\u00e9mentaire.<\/p><\/blockquote>\n

          Deux points sont n\u00e9anmoins \u00e0 traiter avec une particuli\u00e8re attention.<\/p>\n

          Le premier concerne la gestion des comptes \u00e9pargne-temps. Les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 ont l\u2019obligation de provisionner les jours port\u00e9s par les praticiens sur ce type de compte. Cette obligation a \u00e9t\u00e9 rappel\u00e9e avec vigueur par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 au cours de l\u2019ann\u00e9e 2008. Nous ne d\u00e9battrons pas ici de la faisabilit\u00e9 de cette obligation au moment o\u00f9 une majorit\u00e9 d\u2019\u00e9tablissements ont \u00e0 faire face \u00e0 une situation de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier (5)<\/sup>.\u00a0Pour autant, il appara\u00eet pertinent d\u2019int\u00e9grer cet \u00e9l\u00e9ment dans les charges induites par le nouveau recrutement. L\u2019\u00e9valuation du co\u00fbt peut reposer sur la moyenne des jours \u00e9pargn\u00e9s par les praticiens de l\u2019\u00e9tablissement ou, de mani\u00e8re pr\u00e9f\u00e9rentielle, par la moyenne des jours \u00e9pargn\u00e9s par les praticiens de la discipline dans l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

          Le second point a trait \u00e0 l\u2019int\u00e9gration de la logique de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier dans l\u2019exercice de r\u00e9daction du contrat d\u2019objectif. La question \u00e0 poser est la suivante : faut-il int\u00e9grer la contribution \u00e0 l\u2019effort de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre dans les charges pr\u00e9visionnelles ou cette contribution doit-elle se faire au moment du constat du r\u00e9sultat de l\u2019op\u00e9ration ? La r\u00e9ponse \u00e0 cette question aura un impact fort s\u2019agissant de la motivation des \u00e9quipes et sera donc un levier important du d\u00e9veloppement des logiques de contractualisation et de nouvelle gouvernance.<\/p>\n

          Il est vraisemblable que dans les faits, cette contribution soit exig\u00e9e en deux phases : au d\u00e9part et \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e du processus :<\/p>\n

            \n
          • au d\u00e9part, en pr\u00e9voyant une ligne suppl\u00e9mentaire au titre des charges, qui peuvent se concevoir sous la forme d\u2019un pourcentage du montant des recettes pr\u00e9visionnelles\u00a0;<\/li>\n
          • \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e, en pr\u00e9voyant, en cas de r\u00e9sultat positif de l\u2019op\u00e9ration, un pourcentage de participation suppl\u00e9mentaire, le reliquat pouvant \u00eatre acquis au p\u00f4le au titre de l\u2019int\u00e9ressement.<\/li>\n<\/ul>\n

            La seconde phase est celle de l\u2019\u00e9valuation de l\u2019atteinte des objectifs du micro-contrat.<\/p>\n

            Cette \u00e9valuation pose un certain nombre de probl\u00e8mes et est \u00e9galement r\u00e9v\u00e9latrice des limites de la proc\u00e9dure en elle-m\u00eame.<\/p>\n

            Premier \u00e9l\u00e9ment \u00e0 souligner, qui appara\u00eet comme une \u00e9vidence, le choix du niveau d\u2019analyse est tr\u00e8s important : l\u2019\u00e9tablissement doit disposer d\u2019une comptabilit\u00e9 analytique tr\u00e8s fine puisque l\u2019analyse se fait \u00e0 diff\u00e9rents niveaux qui doivent \u00eatre crois\u00e9s\u00a0: unit\u00e9 fonctionnelle, service, p\u00f4le, comparaison interp\u00f4les\u2026 Ainsi, un biais qui a pu \u00eatre constat\u00e9 est une augmentation des recettes sup\u00e9rieure \u00e0 ce qui a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vu dans le micro-contrat initial, mais une baisse importante des recettes d\u2019un autre secteur en parall\u00e8le, avec un solde g\u00e9n\u00e9ral n\u00e9gatif.\u00a0Ce biais important peut s\u2019expliquer par le fait qu\u2019une technique ou un mode de prise en charge doivent naturellement en remplacer d\u2019autres (ce qui se justifie par les avanc\u00e9es de la connaissance m\u00e9dicale), jug\u00e9s moins efficace, mais \u00e9galement par le fait que les praticiens int\u00e9ress\u00e9s se concentrent sur l\u2019activit\u00e9 \u00e0 d\u00e9velopper au d\u00e9triment des autres secteurs de l\u2019unit\u00e9.<\/p>\n

            Pour se pr\u00e9munir contre ces effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res, il faudra pr\u00e9voir que le p\u00f4le s\u2019engage \u00e0 d\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 consid\u00e9r\u00e9e (ou \u00e0 la r\u00e9organiser), cette d\u00e9marche devant s\u2019op\u00e9rer \u00e0 p\u00e9rim\u00e8tre constant, notamment au regard de l\u2019activit\u00e9 similaire r\u00e9alis\u00e9e selon un mode de prise en charge diff\u00e9rent (hospitalisation compl\u00e8te, de semaine, de jour). Plus largement, cette d\u00e9marche devra s\u2019op\u00e9rer a minima<\/em> \u00e0 p\u00e9rim\u00e8tre constant s\u2019agissant de l\u2019ensemble de l\u2019activit\u00e9 du service (ou du p\u00f4le\u00a0selon les contours de ce dernier). Ainsi, le d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9 ou sa r\u00e9organisation ne devra pas se faire au d\u00e9triment du r\u00e9sultat global du p\u00f4le. L\u2019int\u00e9gration de la transversalit\u00e9 et de la solidarit\u00e9 permettra ainsi d\u2019\u00e9viter le ph\u00e9nom\u00e8ne de privatisation des recettes, de constitution de cliniques au sein d\u2019un m\u00eame \u00e9tablissement.\u00a0Afin de pouvoir contr\u00f4ler cet \u00e9l\u00e9ment, le micro-contrat devra imp\u00e9rativement comporter deux donn\u00e9es financi\u00e8res : les r\u00e9sultats de l\u2019activit\u00e9 \u00e0 d\u00e9velopper en N-1 et les r\u00e9sultats du p\u00f4le en N-1 (le consensus sur les donn\u00e9es ne sera pas toujours si facile \u00e0 d\u00e9gager mais constitue une \u00e9tape pr\u00e9alable incontournable).<\/p>\n

            Autre difficult\u00e9 apparaissant avec\u00a0 la phase de l\u2019\u00e9valuation : la contrainte li\u00e9e au temps.<\/p>\n

            Le recrutement du praticien dont la titularisation est souhait\u00e9e, via<\/em> la cr\u00e9ation d\u2019un poste de praticien hospitalier, se fait par d\u00e9finition sur des statuts pr\u00e9voyant des dur\u00e9es d\u00e9termin\u00e9es : assistants sp\u00e9cialistes (dur\u00e9e maximale du contrat : six ans) ou vraisemblablement, le plus souvent (compte tenu de la situation de l\u2019offre et de la demande), sous statut de praticien contractuel (dur\u00e9e maximale du contrat : deux ans sauf exceptions pr\u00e9vues par les textes).\u00a0Or ces dur\u00e9es courtes sont \u00e0 mettre en relation avec celle induite par la d\u00e9cision de valider la cr\u00e9ation du poste : potentiellement une trentaine d\u2019ann\u00e9es. L\u2019\u00e9tablissement n\u2019a donc pas le droit \u00e0 l\u2019erreur, ce qui \u00e9tait moins vrai, d\u2019un point de vue \u00e9conomique s\u2019entend, en p\u00e9riode de financement sous dotation globale.<\/p>\n

            De plus, dans les faits, ces dur\u00e9es sont encore raccourcies par les exigences de publication des postes qui contraignent les \u00e9tablissements \u00e0 s\u2019engager sur la voie de la titularisation bien avant la fin du contrat. Les rigidit\u00e9s administratives, maintes fois point\u00e9es du doigt malgr\u00e9 quelques am\u00e9liorations ponctuelles (par exemple deux tours de publication pour les postes de praticiens hospitaliers au lieu d\u2019un seul) constituent toujours des handicaps importants. D\u00e9j\u00e0 difficilement supportables en p\u00e9riode de dotation globale, elles deviennent bloquantes dans un secteur o\u00f9 la concurrence priv\u00e9e peut \u00eatre beaucoup plus r\u00e9active.<\/p>\n

            On le constate ais\u00e9ment, les \u00e9tablissements sont rentr\u00e9s de plain-pied\u00a0 dans la culture de l\u2019\u00e9valuation, peu d\u00e9velopp\u00e9e sous l\u2019ancien mode de financement en dotation globale.\u00a0L\u2019importance et la complexit\u00e9 du suivi de cette proc\u00e9dure n\u00e9cessitent un niveau d\u2019institutionnalisation \u00e9lev\u00e9. \u00c0 ce titre, il peut \u00eatre propos\u00e9 de mettre en place une commission des effectifs T2A. Ses missions seraient les suivantes :<\/p>\n

              \n
            • validation des objectifs \u00e0 atteindre et formalisation du micro-contrat pr\u00e9cisant ces objectifs ;<\/li>\n
            • validation de l\u2019atteinte des objectifs, \u00e0 \u00e9ch\u00e9ances fixes\u00a0et coh\u00e9rentes avec les d\u00e9lais de reconduction des contrats ou des d\u00e9lais de publication de postes.<\/li>\n<\/ul>\n

              Cette commission pourrait \u00e9galement \u00eatre charg\u00e9e de proposer les postes \u00e0 supprimer dans le contexte d\u2019application des plans de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre<\/p>\n

              La composition de cette commission doit obligatoirement associer de mani\u00e8re forte la communaut\u00e9 m\u00e9dicale mais aussi param\u00e9dicale. Cette association se justifie par le fait que l\u2019analyse ne doit pas \u00eatre strictement \u00e9conomique mais doit int\u00e9grer la dimension d\u2019expertise des professionnels avec notamment la prise en compte des interactions fortes entre service cliniques et m\u00e9dico-techniques.\u00a0Le processus d\u00e9crit ci-avant s\u2019applique parfaitement aux activit\u00e9s m\u00e9dicales internes \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement, mais qu\u2019en est-il de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale hors les murs de l\u2019\u00e9tablissement ?<\/p>\n

              On peut l\u00e9gitimement se demander si la coop\u00e9ration m\u00e9dicale est \u00ab T2A compatible \u00bb et si elle ne va pas conduire les \u00e9tablissements \u00e0\u00a0 se refermer sur eux-m\u00eames, \u00e0 favoriser les comportements de protectionnisme isolationnistes.\u00a0\u00c9videmment non s\u2019exclameront les tenants de la r\u00e9forme HPST, qui rappelleront que les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoires seront l\u00e0 pour susciter les volont\u00e9s de coop\u00e9ration. Et pourtant, \u00e0 premi\u00e8re vue, les doutes sont permis : quel int\u00e9r\u00eat un \u00e9tablissement peut-il avoir \u00e0 demander \u00e0 un de ses praticiens d\u2019aller exercer pour partie dans un autre EPS\u00a0? Quel int\u00e9r\u00eat pour le p\u00f4le de se priver d\u2019une part de temps m\u00e9dical\u00a0?\u00a0Pourtant, rappelant que le pr\u00e9c\u00e9dent syst\u00e8me de financement des EPS \u00e9tait critiqu\u00e9 en cela qu\u2019il ne favorisait en rien (voire\u00a0 p\u00e9nalisait) le dynamisme et que l\u2019une des raisons de la mise en place de la T2A a \u00e9t\u00e9 de faire dispara\u00eetre cette critique, on peut avancer que la T2A peut lib\u00e9rer les initiatives en mati\u00e8re de coop\u00e9ration.<\/p>\n

              Plusieurs illustrations peuvent venir soutenir cette affirmation. Tout d\u2019abord, le temps m\u00e9dical ext\u00e9rieur peut \u00eatre utile pour finaliser le financement d\u2019un poste de praticien hospitalier temps plein, exig\u00e9 par le candidat mais dont l\u2019activit\u00e9 ne serait pas suffisante sur un seul \u00e9tablissement.\u00a0Le temps m\u00e9dical partag\u00e9 peut aussi constituer une solution \u00e0 des probl\u00e9matiques plus complexes : sous-utilisation du plateau technique, non-disponibilit\u00e9 de lits d\u2019aval induisant un allongement des DMS\u2026<\/p>\n

              Certains centres hospitaliers sont confront\u00e9s \u00e0 la question de la sous-utilisation de leur plateau technique et de leurs blocs op\u00e9ratoires en particulier, celle-ci \u00e9tant caus\u00e9e par des difficult\u00e9s de recrutement. Parall\u00e8lement, d\u2019autres \u00e9tablissements (plus rares) sont confront\u00e9s \u00e0 la probl\u00e9matique de l\u2019insuffisance de temps de plateau technique disponible, ce qui induit des d\u00e9lais de prises en charge non satisfaisants. Dernier \u00e9l\u00e9ment \u00e0 prendre en compte : les tarifs T2A sont fortement incitatifs s\u2019agissant du d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire. Celle-ci, bien plus que la chirurgie dite \u00ab traditionnelle \u00bb, peut \u00eatre le terrain fertile de la coop\u00e9ration inter\u00e9tablissement et du partage du temps m\u00e9dical puisqu\u2019elle repose sur le postulat de la faiblesse du suivi postinterventionnel.<\/p>\n

              Dans la m\u00eame logique, de plus en plus d\u2019\u00e9tablissements de soins de court s\u00e9jour sont limit\u00e9s dans leurs capacit\u00e9s de rotation et d\u2019occupation des lits par l\u2019insuffisance de lits d\u2019aval. Les \u00e9tablissements d\u2019aval \u00e9prouvent quant \u00e0 eux des difficult\u00e9s \u00e0 accueillir des patients lourds, faute de comp\u00e9tences m\u00e9dicales disponibles. Une solution id\u00e9ale peut consister \u00e0 cr\u00e9er un poste partag\u00e9 r\u00e9pondant \u00e0 ce double besoin. Ainsi le praticien en question peut-il \u00eatre charg\u00e9 du suivi du patient dans l\u2019\u00e9tablissement de court s\u00e9jour, de pr\u00e9parer sa sortie, puis de suivre le m\u00eame patient dans l\u2019\u00e9tablissement de soins de suite (6)<\/sup>.<\/p>\n

              Au final, il devient \u00e9vident que la r\u00e9vision des effectifs est devenue un puissant levier de la r\u00e9ussite de la r\u00e9forme T2A au sein des \u00e9tablissements. Cela tout simplement car le processus peut aboutir \u00e0 une r\u00e9alit\u00e9 concr\u00e8te : un praticien de plus dans le service, dans le p\u00f4le.\u00a0Il n\u2019est plus question d\u2019influer sur des pratiques en brandissant la menace des cons\u00e9quences du d\u00e9ficit de l\u2019\u00e9tablissement, qui a fini par perdre de son pouvoir par usure. On responsabilise les acteurs notamment s\u2019agissant des recettes (qualit\u00e9 du codage (7)<\/sup>, du recueil de l\u2019information) mais aussi s\u2019agissant des charges (rationalisation des prescriptions de m\u00e9dicaments ou d\u2019examen, notamment en sensibilisant fortement les internes du p\u00f4le \u00e0 cette probl\u00e9matique (8)<\/sup> par exemple).\u00a0Au-del\u00e0, on peut \u00e9galement affirmer que cette proc\u00e9dure est \u00e9galement un facteur de r\u00e9ussite de la nouvelle gouvernance, de la contractualisation interne, de la politique d\u2019int\u00e9ressement.<\/p>\n

              La loi HPST va vraisemblablement apporter un \u00e9l\u00e9ment suppl\u00e9mentaire \u00e0 cette dynamique en introduisant le concept de r\u00e9mun\u00e9ration (pour une portion de celle-ci) variable en fonction de l\u2019activit\u00e9.\u00a0L\u00e0 encore, l\u2019efficacit\u00e9 des syst\u00e8mes d\u2019information et la souplesse laiss\u00e9e aux \u00e9tablissements seront les facteurs principaux de succ\u00e8s devant permettre d\u2019\u00e9viter l\u2019\u00e9chec de la part variable compl\u00e9mentaire.<\/p>\n