{"id":35108,"date":"2009-12-01T12:55:14","date_gmt":"2009-12-01T11:55:14","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35108"},"modified":"2018-03-12T17:27:04","modified_gmt":"2018-03-12T16:27:04","slug":"territoire-monde-hospitalier","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/territoire-monde-hospitalier\/","title":{"rendered":"Territoire et monde hospitalier"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Dans le cadre d\u2019autonomie r\u00e9gionale qui caract\u00e9rise le syst\u00e8me de sant\u00e9 italien, la Lombardie a opt\u00e9 pour un mod\u00e8le visant \u00e0 l\u2019efficience des soins par la mise en place d\u2019un m\u00e9canisme de comp\u00e9titivit\u00e9 entre producteurs. L\u2019effort a port\u00e9 en premier lieu sur les h\u00f4pitaux, dont le co\u00fbt repr\u00e9sente pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des d\u00e9penses de sant\u00e9 r\u00e9gionales.<\/p>\n

Les points cl\u00e9s du mod\u00e8le peuvent \u00eatre ainsi\u00a0r\u00e9sum\u00e9s\u00a0 :<\/p>\n

    \n
  • ouverture d\u2019offre de soins \u00e0 un tr\u00e8s grand nombre de fournisseurs, notamment priv\u00e9s ;<\/li>\n
  • affirmation du droit des citoyens de choisir leurs fournisseurs ;<\/li>\n
  • transformation des h\u00f4pitaux publics en \u00ab entreprises de sant\u00e9 \u00bb financ\u00e9es par la T2A et soumises au respect des \u00e9quilibres \u00e9conomiques ;<\/li>\n
  • \u00e9largissement de la taille de ces entreprises par l\u2019agr\u00e9gation d\u2019\u00e9tablissements hospitaliers g\u00e9ographiquement proches afin de favoriser la rationalisation territoriale ;<\/li>\n
  • attribution d\u2019un pouvoir fort au directeur de l\u2019entreprise, homme de confiance de la r\u00e9gion, nomm\u00e9 par un contrat de droit priv\u00e9, au mandat r\u00e9vocable ;<\/li>\n
  • choix d\u00e9lib\u00e9r\u00e9 d\u2019une gouvernance d\u00e9centralis\u00e9e, o\u00f9 la r\u00e9gion se r\u00e9serve un r\u00f4le indirect de financement et de d\u00e9finition des r\u00e8gles (accr\u00e9ditation des h\u00f4pitaux, tarifs des prestations) ;<\/li>\n
  • attribution d\u2019un r\u00f4le de r\u00e9gulation plus direct aux agences locales de sant\u00e9 (ASL) qui, sur base d\u00e9partementale, supervisent la coh\u00e9rence entre les tendances de l\u2019offre et de la demande, g\u00e8rent l\u2019harmonisation entre h\u00f4pitaux et autres acteurs territoriaux (assistance, pr\u00e9vention, m\u00e9decine de ville), stimulent les strat\u00e9gies des entreprises en accord avec les \u00e9vidences \u00e9pid\u00e9miologiques.<\/li>\n<\/ul>\n

    En r\u00e9alit\u00e9, ce mod\u00e8le r\u00e9v\u00e8le des tendances probl\u00e9matiques :<\/p>\n

      \n
    • efficace du point de vue organisationnel (r\u00e9duction de la dur\u00e9e de s\u00e9jours, utilisation attentive des ressources, etc.), ce syst\u00e8me montre un penchant \u00e0 l\u2019hyperproduction, car dans un cadre de comp\u00e9tition chaque entreprise met en valeur son offre et l\u2019accroissement de l\u2019offre entra\u00eene un accroissement de la demande de soins ;<\/li>\n
    • les ASL ont des difficult\u00e9s \u00e0 contr\u00f4ler la pertinence des actes des h\u00f4pitaux ;<\/li>\n
    • les entreprises hospitali\u00e8res, publiques et priv\u00e9es, misent en premier lieu sur les recettes plut\u00f4t que sur la r\u00e9duction des co\u00fbts. Cela se traduit par exemple par l\u2019offre privil\u00e9gi\u00e9e de soins aux tarifs plus rentables ou la cr\u00e9ation de nouvelles sp\u00e9cialit\u00e9s qui peuvent rapporter davantage.<\/li>\n<\/ul>\n

      Des entreprises hospitali\u00e8res agissant dans un cadre d\u2019autonomie profitent en fait d\u2019un pouvoir discr\u00e9tionnaire tr\u00e8s important, li\u00e9 \u00e0 la complexit\u00e9 m\u00eame qu\u2019elles doivent traiter, soit dans la fa\u00e7on de moduler l\u2019offre, soit dans le domaine des choix strat\u00e9giques\u00a0(nouveaux services, \u00e9quipements, comp\u00e9tences). Dans un contexte de comp\u00e9tition, la tendance \u00e0 renforcer la structure d\u2019offre par des activit\u00e9s \u00e0 plus haute valeur est une tentation d\u2019autant plus forte qu\u2019il s\u2019y ajoute la vuln\u00e9rabilit\u00e9 de la r\u00e9gion face \u00e0 des requ\u00eates dont le refus pourrait engendrer le m\u00e9contentement des citoyens \u00e9lecteurs.<\/p>\n

      Cette d\u00e9rive a oblig\u00e9 \u00e0 une r\u00e9vision importante visant en premier lieu \u00e0 mettre sous contr\u00f4le les co\u00fbts :<\/p>\n

        \n
      • \u00e9tablissement de plafonds de \u00ab\u00a0production\u00a0\u00bb, avec contr\u00f4le centralis\u00e9 au niveau r\u00e9gional des volumes d\u2019activit\u00e9s consentis aux diff\u00e9rentes entreprises ;<\/li>\n
      • renforcement de la pression sur le comportement des directeurs d\u2019entreprise (des entreprises publiques) par l\u2019ajout aux crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation quantitatifs d\u2019une forte dose de crit\u00e8res \u00ab qualitatifs \u00bb (dont la fid\u00e9lit\u00e9 politique vers les choix r\u00e9gionaux) ;<\/li>\n
      • introduction d\u2019\u00e9l\u00e9ments discr\u00e9tionnaires, par exemple dans la modulation variable de la valeur des tarifs en relation aux tendances de l\u2019offre ;<\/li>\n
      • centralisation du pilotage du syst\u00e8me et\u00a0affaiblissement du r\u00f4le initialement pr\u00e9vu pour les agences locales de sant\u00e9 (ASL) qui perdent leur fonction de r\u00e9gulation territoriale fine et d\u2019interface directe des h\u00f4pitaux.<\/li>\n<\/ul>\n

        La r\u00e9gulation effective<\/h1>\n

        Par ces d\u00e9tours, le mod\u00e8le lombard propose aujourd\u2019hui une fa\u00e7on particuli\u00e8re de r\u00e9guler les ressources territoriales. Sans renoncer \u00e0 l\u2019autonomie des entreprises, il place au premier plan la contrainte \u00e9conomique et laisse les h\u00f4pitaux, formellement libres, \u00ab se d\u00e9brouiller \u00bb au mieux face \u00e0 cette contrainte. Ne pouvant pas r\u00e9guler les comportements, on r\u00e9gule en fait les ressources et on obtient que les comportements s\u2019adaptent autant que possible. En r\u00e9alit\u00e9, ce resserrement \u00e9conomique ne met pas fin \u00e0 la logique de comp\u00e9tition, car dans un march\u00e9 de comportements mobiles de la part des patients chaque entreprise a l\u2019int\u00e9r\u00eat dans les limites du plafond \u00e0 faire le plein des ressources et naturellement \u00e0 profiter des faiblesses des autres entreprises. Le syst\u00e8me garde ainsi son orientation \u00e0 produire au maximum, mais avec un montant pr\u00e9fix\u00e9 de ressources.<\/p>\n

        Si les d\u00e9penses courantes du syst\u00e8me sont dans l\u2019ensemble sous contr\u00f4le, la question est plus compliqu\u00e9e au regard du niveau global de performance (synergie, sp\u00e9cialisation, diff\u00e9rentiation entre producteurs) li\u00e9 aux choix strat\u00e9giques des entreprises. Face \u00e0 une r\u00e9gion qui s\u2019en tient \u00e0 la contrainte \u00e9conomique, les entreprises, qui gardent une lecture privil\u00e9gi\u00e9e de leur contexte, acqui\u00e8rent en effet une sorte d\u2019exclusivit\u00e9 dans la proposition des strat\u00e9gies. Toutefois, puisque ces suggestions strat\u00e9giques d\u00e9pendent d\u2019entreprises en comp\u00e9tition, il y a de fortes chances qu\u2019elles ne garantissent pas une optimisation du syst\u00e8me (d\u2019o\u00f9 des dangers de doublons et de d\u00e9s\u00e9quilibres).<\/p>\n

        Il faut remarquer aussi la complexit\u00e9 et l\u2019opacit\u00e9 qui se sont instaur\u00e9es dans les m\u00e9canismes du gouvernement central, o\u00f9 des \u00e9l\u00e9ments de march\u00e9 s\u2019associent avec des m\u00e9canismes de r\u00e9gulation administrative (plafonds), des \u00e9l\u00e9ments quantitatifs avec des exigences de loyaut\u00e9 politique, des \u00e9l\u00e9ments r\u00e8glementaires avec de changements discr\u00e9tionnaires (modification en cours de route dans la valeur des tarifs par exemple). Cette logique peu d\u00e9chiffrable ajoute d\u2019autres raisons pour avancer des requ\u00eates h\u00e9t\u00e9roclites, car une conduite en quelque sorte impr\u00e9visible de la part du centre pousse les entreprises \u00e0 avancer le maximum de propositions.<\/p>\n

        Il s\u2019ensuit, en conclusion, que la primaut\u00e9 que l\u2019on a choisi de donner au contr\u00f4le centralis\u00e9 des ressources, plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 l\u2019information ou \u00e0 l\u2019interaction, finit par affecter la nature des strat\u00e9gies qui sont propos\u00e9es.<\/p>\n

        La rationalisation\u00a0interne \u00e0 l\u2019entreprise<\/h1>\n

        Le mod\u00e8le rec\u00e8le une deuxi\u00e8me importante possibilit\u00e9 de rationalisation, li\u00e9e \u00e0 la constitution de grandes entreprises regroupant plusieurs \u00e9tablissements. Il y a en Lombardie des exemples importants o\u00f9 la rationalisation interne s\u2019est av\u00e9r\u00e9e tr\u00e8s efficace et qui constituent une source remarquable d\u2019enseignements quant \u00e0 la vari\u00e9t\u00e9 des moyens que le syst\u00e8me met \u00e0 disposition en vertu principalement du pouvoir du directeur. Contrairement \u00e0 ce qu\u2019on pourrait croire, ce ne sont pas les acteurs territoriaux qui conditionnent le plus l\u2019\u00e9volution des services hospitaliers, mais en premier lieu la communaut\u00e9 des professionnels qui travaillent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. La possibilit\u00e9 du directeur d\u2019intervenir sur l\u2019organisation des \u00e9quipes professionnelles, d\u2019embaucher de nouveaux professionnels, ou d\u2019associer \u00e0 la gestion de sujets \u00e9conomiques priv\u00e9s, joue \u00e0 fond dans la capacit\u00e9 de proposition de nouveaux am\u00e9nagements.<\/p>\n

        Toutefois, cette forme de rationalisation exige des conditions organisationnelles appropri\u00e9es, telle une dur\u00e9e suffisante du mandat du directeur ou un environnement relativement pr\u00e9visible. Mais ces \u00e9l\u00e9ments sont loin d\u2019\u00eatre garantis par les m\u00e9canismes de gouvernement de la r\u00e9gion. Par exemple, le changement du cadre politique r\u00e9gional peut rendre subitement inopportune la strat\u00e9gie de fermeture d\u2019un h\u00f4pital ; de m\u00eame, le manque de visibilit\u00e9 sur le choix des autres entreprises rend difficile le fait de s\u2019engager et d\u2019engager les professionnels.<\/p>\n

        Tout en ayant cr\u00e9\u00e9 les pr\u00e9misses structurelles d\u2019une meilleure rationalisation locale, le syst\u00e8me r\u00e9gional peut avoir du mal \u00e0 les faire marcher \u00e0 cause de la logique opaque de r\u00e9gulation de la comp\u00e9titivit\u00e9 qu\u2019il choisit de suivre, de sorte que les conditions concr\u00e8tes du gouvernement d\u2019ensemble entravent parfois la possibilit\u00e9 d\u2019\u00e9volution locale.<\/p>\n

        Vers un paradigme\u00a0plus organisationnel ?<\/h1>\n

        L\u2019exp\u00e9rience lombarde am\u00e8ne quelques r\u00e9flexions qui vont \u00e0 l\u2019encontre du nombre de recettes de la litt\u00e9rature manag\u00e9riale.<\/p>\n

        La gouvernance d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 o\u00f9 le niveau central se limiterait \u00e0 g\u00e9rer la comp\u00e9tition s\u2019av\u00e8re difficile. La comp\u00e9tition entre fournisseurs ne donne pas vraiment la possibilit\u00e9 de guider le syst\u00e8me, quand les entreprises gardent des marges discr\u00e9tionnaires importantes vers les utilisateurs et quand une direction du syst\u00e8me (l\u2019institution politique) vuln\u00e9rable ne peut pas v\u00e9ritablement \u00ab s\u2019extraire du jeu \u00bb. Il est illusoire dans ces conditions d\u2019augmenter le nombre de comp\u00e9titeurs. Trop vite on compare la sant\u00e9 avec d\u2019autres formes de march\u00e9s et d\u2019entreprises en comp\u00e9tition. Quand la comp\u00e9tition se traduit en fait en une surench\u00e8re, la solution n\u2019est probablement pas d\u2019augmenter le nombre des comp\u00e9titeurs, mais \u00e9ventuellement de les r\u00e9duire.<\/p>\n

        Face \u00e0 des fournisseurs qui peuvent d\u00e9cider de l\u2019offre, il importe de consolider la force de la demande, c\u2019est-\u00e0-dire des \u00ab acqu\u00e9reurs \u00bb (citoyens et agences \u2013 ASL \u2013 qui les repr\u00e9sentent), de fa\u00e7on que ces derniers puissent sp\u00e9cifier les param\u00e8tres et les priorit\u00e9s des soins. Plut\u00f4t que d\u2019augmenter le nombre des fournisseurs, il s\u2019agirait de diff\u00e9rencier les r\u00f4les des joueurs en place. Dans le domaine des strat\u00e9gies, les ASL, de par leur position d\u00e9centralis\u00e9e, semblent mieux plac\u00e9es que la r\u00e9gion pour \u00e9valuer la substance des choix des h\u00f4pitaux et pour proposer aussi des politiques alternatives. Les agences peuvent aussi envisager des alternatives \u00e0 la seule offre des h\u00f4pitaux (d\u00e9veloppement de pr\u00e9vention, assistance territoriale, r\u00e9seaux de m\u00e9decins de ville, etc.), donc rectifier la place ou le monopole des h\u00f4pitaux dans la cha\u00eene des soins.<\/p>\n

        Il est important dans le domaine de la sant\u00e9 de complexifier le paradigme concurrentiel et de march\u00e9 par le paradigme organisationnel. Certainement am\u00e9liorer la transparence et la comparabilit\u00e9 entre entreprises repr\u00e9sente une voie importante pour promouvoir l\u2019efficacit\u00e9. Mais on ne peut oublier que la r\u00e9gion, comme toute institution politique, demeure \u00e0 la fin vuln\u00e9rable aux pressions conjointes \u00ab entreprises \u00e9lecteurs \u00bb\u00a0et ne saurait se limiter \u00e0 la gestion ext\u00e9rieure de la comp\u00e9tition. Cette situation de d\u00e9pendance est plus d\u00e9cisive \u00e0 aborder que les conditions pour cr\u00e9er \u00ab\u00a0une bonne comp\u00e9tition\u00a0\u00bb. Sans une forte dose de capacit\u00e9 organisationnelle et de structuration des relations, on ne g\u00e8re ni la concurrence ni la rationalisation interne ; au contraire, on risque d\u2019\u00eatre victime d\u2019entreprises dont la force est amplifi\u00e9e par le jeu aveugle des dynamiques de march\u00e9.<\/p>\n

        \u00c0 plusieurs reprises nous avons remarqu\u00e9 que les conditions tr\u00e8s contraignantes, qui permettent tant bien que mal \u00e0 la r\u00e9gion de garder une place au march\u00e9, s\u2019opposent \u00e0 une plus grande capacit\u00e9 de gestion par la voie de la connaissance et de l\u2019organisation. Il importe de mettre en harmonie l\u2019un et l\u2019autre. Il est fondamental de r\u00e9affirmer que les h\u00f4pitaux sont faits de professionnels et d\u2019hommes, en interaction complexe avec des patients et des citoyens. On peut s\u2019aider par des m\u00e9canismes de march\u00e9, mais sans un gouvernement plus riche et plus intentionnel, on ne peut g\u00e9rer convenablement ces syst\u00e8mes complexes. Il ne s\u2019agit pas de revenir \u00e0 la planification, mais de trouver des m\u00e9canismes efficaces d\u2019accompagnement et de r\u00e9gulation des dynamiques puissantes que le march\u00e9 porte avec soi. Il est \u00e0 se demander \u00e0 quelles conditions une institution politique peut mettre en place et garantir ces \u00e9l\u00e9ments qui ont affaire \u00e0 la continuit\u00e9, \u00e0 l\u2019intentionnalit\u00e9, \u00e0 la coh\u00e9rence.<\/p>\n