{"id":35132,"date":"2009-11-01T15:57:05","date_gmt":"2009-11-01T14:57:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35132"},"modified":"2018-04-05T12:06:21","modified_gmt":"2018-04-05T10:06:21","slug":"liberte-securite-faut-choisir","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/liberte-securite-faut-choisir\/","title":{"rendered":"Libert\u00e9 ou s\u00e9curit\u00e9 : faut-il choisir ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Il semble important de rappeler au pr\u00e9alable qu\u2019\u00e0 l\u2019origine de l\u2019\u00e9thique existent deux exigences. La premi\u00e8re s\u2019exprime sous la forme d\u2019une responsabilit\u00e9 pour autrui, d\u2019autant plus forte que celui-ci se trouve en situation de vuln\u00e9rabilit\u00e9. Ainsi, Emmanuel Levinas (1)<\/sup> et, dans une moindre mesure, Paul Ric\u0153ur (2)<\/sup> consid\u00e8rent l\u2019\u00e9thique essentiellement comme \u00ab\u00a0responsabilit\u00e9 pour\u00a0\u00bb ou sollicitude. La seconde se traduit par une forme d\u2019autolimitation volontaire de ma puissance lorsque mon action engage autrui. Cette conception qu\u2019Emmanuel Kant (3)<\/sup> a port\u00e9e au plus haut point se justifie par le respect inconditionnel que l\u2019on doit \u00e0 la personne d\u2019autrui, plus exactement \u00e0 sa dignit\u00e9. Dans la plupart des cas, il y a accord entre ces deux conceptions de l\u2019\u00e9thique. En effet, c\u2019est bien ma responsabilit\u00e9 qui m\u2019oblige, face \u00e0 la vuln\u00e9rabilit\u00e9 d\u2019autrui, de limiter ma toute-puissance, de ne pas r\u00e9duire l\u2019autre seulement \u00e0 un moyen ou un objet (m\u00eame de soin). Il s\u2019agit alors d\u2019associer les deux visages de la personne : celui de la vuln\u00e9rabilit\u00e9, particuli\u00e8rement digne de sollicitude, et celui de la capacit\u00e9 \u00e0 l\u2019autonomie, particuli\u00e8rement digne de respect.<\/p>\n

Toutefois, il existe des situations, et particuli\u00e8rement dans le domaine du soin, o\u00f9 ces deux exigences se retrouvent en tension, voire en opposition. En effet, le respect absolu de l\u2019autonomie d\u2019autrui peut servir de pr\u00e9texte \u00e0 une forme d\u2019indiff\u00e9rence \u00e0 son \u00e9gard. Mais, inversement, une responsabilit\u00e9 sans limite du soignant peut \u00eatre ressentie comme une forme d\u2019ali\u00e9nation de la libert\u00e9 du soign\u00e9, et ce d\u2019autant plus facilement que ce dernier se trouve en situation de vuln\u00e9rabilit\u00e9. C\u2019est donc pourquoi le respect de la libert\u00e9 d\u2019aller et venir des personnes hospitalis\u00e9es constitue une question \u00e9thique de premi\u00e8re importance qui pourrait se r\u00e9sumer ainsi : comment respecter la libert\u00e9 fondamentale de chacun (notamment dans un syst\u00e8me d\u00e9mocratique comme le n\u00f4tre) tout en assurant la s\u00e9curit\u00e9 de personnes qui sont parfois, du fait m\u00eame de leur vuln\u00e9rabilit\u00e9, confi\u00e9es aux services hospitaliers. En effet, l\u2019usage de la libert\u00e9 d\u2019aller et venir peut parfois pr\u00e9senter des dangers pour la personne elle-m\u00eame (d\u00e9mence, d\u00e9pression profonde) ou plus rarement pour les autres (psychose parano\u00efaque, mais aussi \u00e9tat d\u00e9mentiel). Face \u00e0 cette forme d\u2019injonction contradictoire, le soignant, au sens large, se trouve \u00e0 devoir affronter un v\u00e9ritable dilemme \u00e9thique : admettre que la protection du patient puisse d\u00e9boucher sur une restriction de libert\u00e9 ou\u00a0 accepter que le respect de cette libert\u00e9 puisse mettre en danger la protection que l\u2019on doit \u00e0 la personne vuln\u00e9rable.<\/p>\n

Voici rapidement r\u00e9sum\u00e9e la probl\u00e9matique sur laquelle la libert\u00e9 d\u2019aller et venir nous demande de r\u00e9fl\u00e9chir.<\/p>\n

Une atmosph\u00e8re s\u00e9curitaire<\/h1>\n

Cette question ne doit pas \u00eatre sortie du contexte culturel et politique actuel. On ne saurait raisonnablement la traiter sans \u00e9voquer l\u2019atmosph\u00e8re s\u00e9curitaire qui r\u00e8gne un peu plus chaque jour dans notre pays. Ainsi, rien ne semble pouvoir survenir aujourd\u2019hui sans que l\u2019on cherche imm\u00e9diatement un responsable, voire un coupable. Toute prise de risque est d\u00e8s lors v\u00e9cue sur le mode de l\u2019irresponsabilit\u00e9. Comme si, \u00e0 l\u2019origine de tout dysfonctionnement ou accident, il devait y avoir une cause humaine. Aucune place ne doit \u00eatre alors laiss\u00e9e au hasard et la malchance ne peut \u00eatre que la cons\u00e9quence d\u2019une erreur.<\/p>\n

Cette volont\u00e9 de ma\u00eetrise des risques pousse \u00e0 l\u2019utilisation de proc\u00e9dures ou de protocoles techniques de plus en plus sophistiqu\u00e9s. Dans le domaine qui nous int\u00e9resse ici, l\u2019essor des technologies de surveillance \u00e9lectronique pour les personnes qui pr\u00e9sentent des troubles du comportement (allant jusqu\u2019\u00e0 des syst\u00e8mes de g\u00e9olocalisation utilisant un GPS) constitue un exemple hautement significatif. Ainsi, et comme d\u2019habitude, on voit que la premi\u00e8re r\u00e9ponse (apparemment la plus \u00e9vidente) vise \u00e0 r\u00e9pondre par des proc\u00e9dures techniques, et ce n\u2019est que dans un second temps (souvent lorsque les effets pervers finissent par se faire sentir) que l\u2019on se tourne (d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9ment ?) vers l\u2019\u00e9thique. On le voit, ici comme ailleurs, la technologie comme la proc\u00e9dure semblent aller bien plus vite que la r\u00e9flexion et le d\u00e9bat. Pourtant, nous nous rendons compte qu\u2019au-del\u00e0 de la simple r\u00e9ponse proc\u00e9durale, la question pos\u00e9e par la libert\u00e9 d\u2019aller et venir des personnes vuln\u00e9rables est \u00e0 la fois politique puisqu\u2019elle se fonde sur un droit issu des valeurs d\u00e9mocratiques modernes et \u00e9thiques puisqu\u2019il pose la question de l\u2019autonomie et de la dignit\u00e9. Commen\u00e7ons notre propos par la dimension politique.<\/p>\n

La dimension politique<\/h1>\n

Si la libert\u00e9 d\u2019aller et venir s\u2019appuie sur une dimension morale, son expression pratique rel\u00e8ve en effet du droit politique. Il s\u2019agit, au sein d\u2019un syst\u00e8me d\u00e9mocratique, d\u2019une libert\u00e9 fondamentale puisque sans sa reconnaissance aucune autre ou presque ne devient possible. Comment imaginer la libert\u00e9 d\u2019association, de manifestation, etc., si la possibilit\u00e9 d\u2019aller et venir est entrav\u00e9e ? Cette libert\u00e9 est ainsi une des premi\u00e8res \u00e0 \u00eatre limit\u00e9e, voire supprim\u00e9e dans les r\u00e9gimes totalitaires. Si elle peut conna\u00eetre, m\u00eame en \u00c9tat de droit, des limitations dans des espaces limit\u00e9s comme les \u00e9tablissements hospitaliers, il n\u2019en demeure pas moins que ces espaces doivent toujours \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des lieux faisant partie \u00e0 part enti\u00e8re de l\u2019espace d\u00e9mocratique.<\/p>\n

Pourtant, dans la r\u00e9alit\u00e9, cette exigence a du mal \u00e0 se concr\u00e9tiser. Il faut dire, et Michel Foucault l\u2019a magistralement montr\u00e9 dans son c\u00e9l\u00e8bre livre Surveiller et punir<\/em>, que si historiquement l\u2019h\u00f4pital a \u00e9t\u00e9 un lieu d\u2019asile, il a \u00e9t\u00e9 aussi un lieu d\u2019enfermement. Encore r\u00e9cemment, la personne malade a \u00e9t\u00e9 socialement conditionn\u00e9e \u00e0 percevoir comme normal le fait d\u2019\u00eatre d\u00e9pouill\u00e9e de ses droits d\u2019expression en entrant \u00e0 l\u2019h\u00f4pital (le pyjama quasi obligatoire en \u00e9tant une des formes symboliques). Ce sch\u00e9ma de soumission n\u00e9cessaire aux soins est ancr\u00e9 de mani\u00e8re automatique dans l\u2019inconscient de nombreux soignants.<\/p>\n

On comprend pourquoi il a fallu un certain temps (voire un temps certain) pour que la D\u00e9claration des droits de l\u2019homme de 1789 et celle des Nations unies de 1947 puissent trouver toute leur r\u00e9alit\u00e9 dans nos institutions sanitaires. De ce point de vue, la loi du 4 mars 2002 portant sur le droit des malades dont l\u2019un des chapitres a pour titre \u00ab De la d\u00e9mocratie sanitaire \u00bb repr\u00e9sente, malgr\u00e9 ses insuffisances, une avanc\u00e9e significative. Rappelons que dans ce texte, le l\u00e9gislateur souligne d\u00e8s l\u2019introduction de la loi qu\u2019il faut entendre la notion de libert\u00e9 d\u2019aller et venir non pas simplement dans le sens restrictif d\u2019un mouvement physique mais dans celui plus g\u00e9n\u00e9ral de d\u00e9cider pour soi-m\u00eame. Il s\u2019agit bien d\u2019affirmer le respect \u00e0 l\u2019autonomie des personnes hospitalis\u00e9es Cette observation nous conduit tout naturellement au deuxi\u00e8me volet, plus \u00e9thique celui-ci, que suppose ce respect.<\/p>\n

Respecter la libert\u00e9 de la personne ou restaurer ce qui peut l\u2019\u00eatre en visant l\u2019autonomie la plus grande oblige \u00e0 consid\u00e9rer l\u2019autre dans sa dignit\u00e9, fut-elle priv\u00e9e des apparats sociaux.<\/p><\/blockquote>\n

Une dimension \u00e9thique<\/h1>\n

Parler en termes \u00e9thiques de l\u2019exercice de la libert\u00e9 d\u2019aller et venir dans l\u2019ins\u00e9curit\u00e9,\u00a0c\u2019est r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 trois notions intimement li\u00e9es\u00a0: dignit\u00e9, autonomie, souci de l\u2019autre. Il faut ici rappeler que toute r\u00e9flexion \u00e9thique suppose la rencontre d\u2019un sujet avec un autre sujet. Paul Ric\u0153ur (4)<\/sup> avait d\u00e9velopp\u00e9, \u00e0 cet \u00e9gard, l\u2019existence d\u2019un triangle rassemblant un p\u00f4le \u00ab je \u00bb, un p\u00f4le \u00ab tu \u00bb et un p\u00f4le \u00ab il \u00bb. Il postulait que l\u2019intention \u00e9thique \u00e9tait l\u2019interaction de ces trois p\u00f4les. Dans notre cas, il serait ais\u00e9 d\u2019associer au p\u00f4le \u00ab je \u00bb le soignant, au p\u00f4le \u00ab tu \u00bb le malade, et au p\u00f4le \u00ab il \u00bb l\u2019institution hospitali\u00e8re. D\u00e8s lors, on comprend que la libert\u00e9 d\u2019aller et venir s\u2019organise au c\u0153ur m\u00eame de ce triangle et, sans entrer dans le d\u00e9tail, on saisit tout aussi rapidement que l\u2019essentiel du probl\u00e8me tient dans la consid\u00e9ration qui sera port\u00e9e au sujet malade ou d\u00e9pendant (le p\u00f4le \u00ab tu \u00bb). Consid\u00e9r\u00e9 comme pur objet de soins (m\u00eame attentifs), il sera priv\u00e9 de tout, consid\u00e9r\u00e9 comme personne, il deviendra coauteur des soins que son \u00e9tat r\u00e9clame. Accepter l\u2019autre malade comme sujet, c\u2019est accepter de reconna\u00eetre inali\u00e9nable sa dignit\u00e9 d\u2019\u00eatre humain. Respecter la libert\u00e9 de la personne ou restaurer ce qui peut l\u2019\u00eatre en visant l\u2019autonomie la plus grande oblige \u00e0 consid\u00e9rer l\u2019autre dans sa dignit\u00e9, fut-elle priv\u00e9e des apparats sociaux.<\/p>\n

Reste \u00e0 pr\u00e9ciser le lien qui existe entre les notions de dignit\u00e9 et d\u2019autonomie. Pour y parvenir, il nous faut auparavant d\u00e9finir ce qu\u2019est l\u2019autonomie. C\u2019est ici que nous allons nous heurter \u00e0 deux conceptions philosophiques bien diff\u00e9rentes. La premi\u00e8re, anglo-saxonne, la d\u00e9finit comme souverainet\u00e9 individuelle. Elle consiste dans la possibilit\u00e9 d\u2019avoir des pr\u00e9f\u00e9rences singuli\u00e8res et de se d\u00e9terminer en fonction d\u2019une conception du bien dont il appartient \u00e0 chacun de d\u00e9terminer librement le contenu. Comme le rappelle le philosophe John Stuart Mill, \u00ab la seule raison l\u00e9gitime que puisse avoir une communaut\u00e9 pour user de la force contre un de ses membres est de l\u2019emp\u00eacher de nuire aux autres [\u2026]. Sur lui-m\u00eame, sur son corps et son esprit, l\u2019individu est souverain<\/em> \u00bb (5)<\/sup>. Le soignant doit ici respecter la libert\u00e9 du patient, ses croyances, ses choix, ses demandes, m\u00eame s\u2019il les juge contraires \u00e0 la raison. La seule limite est alors de nuire \u00e0 autrui.<\/p>\n

La seconde autonomie, plus exigeante, est entendue comme autolimitation. Issue d\u2019une tradition philosophique d\u2019Europe continentale, elle postule que celui qui agit sous l\u2019emprise de ses \u00e9motions ou d\u2019une contrainte externe n\u2019est pas r\u00e9ellement autonome. On peut discerner ici l\u2019influence de la philosophie de Kant et de Jean-Jacques Rousseau. On retrouve chez ce dernier cette id\u00e9e dans la c\u00e9l\u00e8bre formule tir\u00e9e Du contrat social : \u00ab L\u2019impulsion du seul app\u00e9tit est esclavage, et l\u2019ob\u00e9issance \u00e0 la loi qu\u2019on s\u2019est prescrite est libert\u00e9.<\/em> \u00bb (6)<\/sup> On comprend que cette autonomie qui se veut rationnelle doit, pour s\u2019exprimer, \u00eatre lib\u00e9r\u00e9e de toute autorit\u00e9 morale ext\u00e9rieure, elle doit donc \u00e9maner de la seule raison. En ce sens, l\u2019autonomie d\u00e9passe \u00e9videmment le simple consentement.<\/p>\n

Face \u00e0 ces deux positions quelque peu id\u00e9ologiques, il s\u2019agit, \u00e0 la mani\u00e8re d\u2019Aristote, de trouver un juste milieu entre une autonomie comprise comme ind\u00e9pendance qui, \u00e0 l\u2019extr\u00eame, n\u2019engage en rien, comme soignant, ma responsabilit\u00e9 pour autrui et une position certes bienveillante mais, \u00e0 terme, dangereuse, qui consid\u00e8re que la vuln\u00e9rabilit\u00e9 emp\u00eacherait par principe tout choix. Chaque situation \u00e9tant par nature singuli\u00e8re, ce juste milieu ne saurait pour autant \u00eatre fix\u00e9 une fois pour toutes. Loin de toute proc\u00e9dure pr\u00e9\u00e9tablie, il s\u2019agit ici de laisser advenir le temps de la d\u00e9lib\u00e9ration. Autrement dit, il s\u2019agit au cas par cas de savoir prendre des risques tout en accompagnant. Michel Foucault (7)<\/sup> qualifiait cette approche de \u00ab pastoral \u00bb. Celle-ci ne consiste pas en commandements, mais en conseils ; elle ne s\u2019adresse pas \u00e0 une totalit\u00e9, mais \u00e0 la personne en prenant en compte les singularit\u00e9s de chacun. Cette restauration (ou tentative de restauration) de l\u2019autonomie de la personne dont l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 tend \u00e0 les rendre de plus en plus d\u00e9pendantes suppose du c\u00f4t\u00e9 du soignant un v\u00e9ritable souci de l\u2019autre, et du c\u00f4t\u00e9 du soign\u00e9 une certaine confiance. En un mot, l\u2019objectif doit \u00eatre d\u2019\u00e9tablir une v\u00e9ritable alliance th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

L\u2019exemple des personnes\u00a0atteintes de maladies d\u2019Alzheimer<\/h1>\n

Afin que notre propos n\u2019apparaisse pas trop conceptuel, nous souhaiterions terminer en \u00e9voquant la situation des personnes atteintes de maladies d\u2019Alzheimer. Comme le rappelle Fabrice Gzil (8)<\/sup>, si nous voulons respecter la dignit\u00e9 de ces personnes, nous devons commencer par leur accorder une \u00ab pr\u00e9somption de comp\u00e9tence \u00bb, autrement dit ne pas postuler automatiquement que leur maladie les rend incomp\u00e9tents. Un mauvais score aux tests cognitifs, un diagnostic de d\u00e9mence, une mesure de protection juridique\u2026 ne signifient pas que le malade soit incapable de comprendre et de d\u00e9cider. \u00c0 cet \u00e9gard, il ne faut pas confondre capacit\u00e9 d\u00e9cisionnelle et capacit\u00e9 juridique.<\/p>\n

Nous savons que si les mesures de protection sont trop rigoureuses, elles entra\u00eenent une restriction excessive des activit\u00e9s. Pour que les patients puissent continuer \u00e0 vivre et non pas simplement \u00e0 survivre, il est extr\u00eamement important qu\u2019aidants et soignants acceptent de leur laisser prendre un certain nombre de risques. Ainsi, selon Fabrice Gzil : \u00ab Les patients Alzheimer restent assez longtemps comp\u00e9tents pour un bon nombre de d\u00e9cisions, si on prend la peine de leur expliquer les choses (par exemple en adaptant l\u2019information et en d\u00e9composant les choix en options simples). Il faudrait donc leur permettre d\u2019exercer leur libert\u00e9 de choix dans toutes les d\u00e9cisions pour lesquelles ils restent comp\u00e9tents.<\/em> \u00bb (9)<\/sup> Il n\u2019emp\u00eache pourtant que ces personnes restent vuln\u00e9rables. Il est donc imp\u00e9ratif de les prot\u00e9ger \u00e0 la fois contre elles-m\u00eames et contre des tiers potentiellement malveillants.<\/p>\n

Le probl\u00e8me est donc bien celui du niveau de risque qu\u2019il est l\u00e9gitime de laisser courir \u00e0 des patients dont on sait qu\u2019ils sont vuln\u00e9rables. C\u2019est ainsi que lorsque des restrictions de libert\u00e9 paraissent in\u00e9vitables (arr\u00eat de la conduite automobile par exemple), elles doivent \u00eatre d\u00e9battues et d\u00e9cid\u00e9es avec les patients. Il faudrait \u00e9viter \u00e0 tout prix les contextes d\u2019urgence et de pr\u00e9cipitation, et privil\u00e9gier \u00e0 chaque fois une approche graduelle et n\u00e9goci\u00e9e, car l\u2019acceptation des contraintes doit m\u00fbrir. Pour encourager cette acceptation, on devrait, comme l\u2019\u00e9voque l\u2019auteur, proposer des compensations (solutions alternatives, autres activit\u00e9s valorisantes\u2026).<\/p>\n

Une capacit\u00e9\u00a0\u00e0 l\u2019autonomie \u00e0 d\u00e9fendre<\/h1>\n

En conclusion, nous reprendrons les propos de Fabrice Gzil concernant les patients atteints de la maladie d\u2019Alzheimer mais qui peuvent, nous semble-t-il, s\u2019appliquer \u00e0 bien d\u2019autres situations de vuln\u00e9rabilit\u00e9s. Selon lui, \u00ab respecter l\u2019autonomie des personnes atteintes de la maladie d\u2019Alzheimer n\u2019est pas une t\u00e2che impossible, mais pour cela il ne suffit pas de proclamer qu\u2019il faut respecter l\u2019autonomie des patients. Une fois que l\u2019on a admis que maladie d\u2019Alzheimer n\u2019est pas synonyme d\u2019incomp\u00e9tence, on est renvoy\u00e9 \u00e0 des questions difficiles (niveau de risque acceptable, justice vis-\u00e0-vis de l\u2019aidant, proportionnalit\u00e9 des mesures de protection et des d\u00e9ficits)<\/em> \u00bb (10)<\/sup>. Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, il s\u2019agit alors de rappeler, aux soignants mais aussi aux aidants, que m\u00eame lorsque des personnes ne peuvent plus donner un consentement v\u00e9ritablement \u00e9clair\u00e9, qu\u2019elles ne sont plus pleinement autonomes, elles conservent une capacit\u00e9 pour l\u2019autonomie.<\/p>\n

De ce point de vue, il faut bien reconna\u00eetre que nous ne sommes pas toujours nous-m\u00eames tr\u00e8s rationnels dans nos d\u00e9cisions ; nos choix sont parfois difficilement explicables et peuvent appara\u00eetre comme illogiques ; pourtant, nous pensons \u00eatre des personnes autonomes. En ce sens, et cette affirmation nous semble importante \u00e0 rappeler pour conclure, les patients atteints de maladies de type Alzheimer ne sont fondamentalement pas si diff\u00e9rents de nous.\u2008La vuln\u00e9rabilit\u00e9 constitue le trait commun de notre humanit\u00e9.<\/p>\n