{"id":35141,"date":"2009-11-01T16:19:24","date_gmt":"2009-11-01T15:19:24","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35141"},"modified":"2018-04-05T12:06:32","modified_gmt":"2018-04-05T10:06:32","slug":"contribution-a-lanalyse-pratiques-professionnelles-recherche-action","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/contribution-a-lanalyse-pratiques-professionnelles-recherche-action\/","title":{"rendered":"Contribution \u00e0 l\u2019analyse des pratiques professionnelles par la recherche-action"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Pour soigner l\u2019homme, il faut le comprendre. Cette assertion nous invite \u00e0 appr\u00e9hender le soin dans une d\u00e9marche holistique bio-psychosociale. Soigner revient \u00e0 penser l\u2019homme \u00e0 travers sa mani\u00e8re d\u2019exister, en tant que \u00ab je \u00bb qui veut, qui s\u2019efforce, qui est n\u00e9cessiteux et mortel. \u00c0 la fa\u00e7on de Heidegger dans son ouvrage fondateur <em>\u00catre et temps<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup>, soigner revient \u00e0 penser \u00ab l\u2019\u00eatre-au-monde \u00bb, un \u00eatre-au-monde pr\u00e9sent dans son enti\u00e8ret\u00e9 non seulement pour mourir (c\u2019est sa destin\u00e9e ultime et in\u00e9luctable) mais avant tout pour vivre (dans son instant pr\u00e9sent, c\u2019est un \u00eatre qui est d\u00e9sir et en d\u00e9sir m\u00eame si, \u00e0 terme, il va mourir). La loi Leonetti instaure les deux principes essentiels de non-abandon et de non-souffrance de cet \u00eatre-au-monde qui, jusqu\u2019\u00e0 son dernier souffle, est un \u00ab \u00eatre-dans-la-vie \u00bb.<\/p>\n<p>Dans la pratique du soin, palliatif, de support, l\u2019essence m\u00eame du soin repose sur un questionnement \u00e9thique et sur notre responsabilit\u00e9. Pour garder son efficience, la m\u00e9decine \u00ab scientifique \u00bb ne peut se d\u00e9partir de sa partie \u00ab humaniste \u00bb. De telles notions sont fondamentales. La relation de soin et d\u2019accompagnement exige dans le cadre de la fin de vie l\u2019explicitation d\u2019une \u00e9thique singuli\u00e8re, voire universelle. En revenant sur la double \u00e9tymologie grecque du mot \u00ab \u00e9thique \u00bb, \u00ab mani\u00e8re d\u2019\u00eatre \u00bb et \u00ab lieu de l\u2019homme \u00bb, nous nous proposons d\u2019entendre \u00ab mani\u00e8re d\u2019\u00eatre avec tout homme et lieu de l\u2019homme o\u00f9 il est pleinement homme \u00bb. En d\u00e9finissant l\u2019\u00e9thique comme \u00ab <em>la vis\u00e9e d\u2019une vie bonne avec et pour les autres dans des institutions justes<\/em> \u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>, Paul Ric\u0153ur nous invite dans une situation clinique, au chevet de l\u2019homme souffrant et mourant, \u00e0 porter sur nos pratiques professionnelles un regard critique sur notre pr\u00e9sence et notre conscience de soignant. Qui dit conscience dit intuition imm\u00e9diate qu\u2019un sujet a de ses \u00e9tats et de ses actes. Qui dit connaissance dit acte par lequel un sujet se forme une repr\u00e9sentation compl\u00e8te et ad\u00e9quate d\u2019un objet. Le respect des droits des malades est un axe important de la d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 au sein des h\u00f4pitaux de Toulouse. C\u2019est dans ce cheminement et cette interrogation que notre \u00e9tude s\u2019est inscrite.<\/p>\n<p>Il s\u2019agissait d\u00e8s lors d\u2019identifier comment la connaissance de la loi Leonetti s\u2019inscrit dans les existentiaux de la prise en charge des personnes soign\u00e9es en fin de vie ; comment cette connaissance participe \u00e0 la construction de sch\u00e9mas attitudinaux et des ajustements consentis au niveau comportemental\u00a0; comment ces savoirs construits prennent sens dans les pratiques\u00a0? L\u2019objectif attendu de cette \u00e9tude \u00e9tant d\u2019\u00e9valuer dans quelle mesure la construction de ce savoir \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la loi Leonetti est en capacit\u00e9 de faire \u00e9merger chez les professionnels de sant\u00e9 une prise de conscience et des comportements professionnels.<\/p>\n<h1>Le protocole de l\u2019\u00e9tude<\/h1>\n<p>Il s\u2019agit d\u2019une d\u2019\u00e9tude pr\u00e9liminaire, s\u2019inscrivant dans une d\u00e9marche de recherche-action<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup> et dont la vis\u00e9e principale est la compr\u00e9hension et l\u2019application. C\u2019est une \u00e9tude monocentrique, longitudinale r\u00e9alis\u00e9e sur dix mois (3 janvier-20 octobre 2008) : r\u00e9daction du protocole, \u00e9tude empirique, analyse et interpr\u00e9tation des donn\u00e9es.<\/p>\n<p>Pour r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019objectif central, nos investigations se sont port\u00e9es aupr\u00e8s d\u2019une cohorte ouverte de professionnels de sant\u00e9 toutes fili\u00e8res confondues (infirmiers dipl\u00f4m\u00e9s d\u2019\u00c9tat, di\u00e9t\u00e9ticiens, manipulateurs d\u2019\u00e9lectroradiologie m\u00e9dicale, cadres de sant\u00e9, aides-soignants\u2026), travaillant au sein des h\u00f4pitaux de Toulouse, \u00e0 un instant T0, \u00ab ici et maintenant \u00bb. L\u2019\u00e9chantillon repose sur 1 773 r\u00e9pondants (13 % d\u2019hommes, 87 % de femmes).<\/p>\n<p>Le recueil des donn\u00e9es s\u2019est fait \u00e0 l\u2019aide d\u2019un questionnaire autoadministr\u00e9 reposant sur les indicateurs construits \u00e0 partir des \u00e9l\u00e9ments importants de la loi n\u00b0 2005-370 du 22 avril 2005. Le pr\u00e9test a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 lors de la s\u00e9ance d\u2019\u00e9tude des dossiers de la commission soins infirmiers r\u00e9\u00e9ducation m\u00e9dico-technique (CSIRMT) du 10 avril 2008, sur un \u00e9chantillon de la population cible aupr\u00e8s des repr\u00e9sentants \u00e9lus. Les objectifs du pr\u00e9test ont permis d\u2019\u00e9valuer la pertinence des questions et leur compr\u00e9hension, d\u2019envisager un r\u00e9ajustement.\u00a0Les proc\u00e9dures de passation de l\u2019outil de recueil de donn\u00e9es ont respect\u00e9 l\u2019organisation du temps de travail des diff\u00e9rentes unit\u00e9s de soins.<\/p>\n<h2>La passation en termes de mode\u00a0et faisabilit\u00e9 du recrutement<\/h2>\n<p>Deux mille sept cents questionnaires ont \u00e9t\u00e9 distribu\u00e9s aupr\u00e8s de 18 cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 au sein des diff\u00e9rents p\u00f4les cliniques et m\u00e9dico-techniques. Ils ont assur\u00e9 respectivement la passation aupr\u00e8s des cadres de sant\u00e9 des unit\u00e9s de soins de leur p\u00f4le. L\u2019\u00e9tude empirique s\u2019est \u00e9chelonn\u00e9e sur une p\u00e9riode de 15 jours (12-23 mai 2008). Le taux de retour fort int\u00e9ressant \u2013 65,6 %, soit 1 773 questionnaires sur 2 700 \u2013 est li\u00e9 \u00e0 l\u2019implication et \u00e0 l\u2019engagement de l\u2019encadrement dans ce protocole de recherche.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_534_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2009_534_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1 <\/span><\/p>\n<h2>Taux de r\u00e9ponses au questionnaire<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35213\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.42.05.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"448\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.42.05.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.42.05-300x224.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.42.05-345x259.png 345w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Chaque cadre de sant\u00e9 avait pour mission de faire remplir les questionnaires \u00ab en instantan\u00e9 \u00bb par les professionnels de sant\u00e9 pr\u00e9sents au moment des transmissions entre 12 h et 14 h et au moment des transmissions avec l\u2019\u00e9quipe de nuit. Des consignes intitul\u00e9es \u00ab organisation de la passation du questionnaire loi Leonetti \u00bb accompagnaient le questionnaire.<\/p>\n<p>En ce qui concerne les caract\u00e9ristiques li\u00e9es \u00e0 l\u2019anciennet\u00e9 dans l\u2019exercice professionnel, la r\u00e9partition de notre \u00e9chantillon est la suivante :<\/p>\n<ul>\n<li>48 % a une anciennet\u00e9 de moins de dix ans ;<\/li>\n<li>20 % a une anciennet\u00e9 oscillant entre onze et vingt ans ;<\/li>\n<li>32 % a une anciennet\u00e9 de plus de vingt et un ans.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Le choix des analyses statistiques<\/h2>\n<p>Une analyse quantitative et descriptive de l\u2019ensemble de la population recrut\u00e9e a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e, \u00e0 l\u2019aide d\u2019un traitement statistique sous la forme de fr\u00e9quence, puis de pourcentage (fr\u00e9quence calcul\u00e9e sur un effectif sup\u00e9rieur \u00e0 100) et de fr\u00e9quence cumul\u00e9e. Des statistiques inf\u00e9rentielles (test \u00ab t \u00bb de Student, test du Khi deux) ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es pour la comparaison des moyennes scor\u00e9es \u00e0 l\u2019aide d\u2019un traitement statistique. Les tests statistiques ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9s comme significatifs si le niveau critique \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 5 % (p. 05).<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats et interpr\u00e9tation\u00a0des donn\u00e9es<\/h1>\n<p>Les r\u00e9cents textes de lois (loi du 4 mars 2002 ; loi du 22 avril 2005) r\u00e9tablissent la personne soign\u00e9e dans sa place de sujet. Cette reconnaissance acquiert statut d\u2019obligation. La loi Leonetti offre des rep\u00e8res pr\u00e9cieux quant \u00e0 l\u2019orientation des pratiques professionnelles. Ses enjeux rappellent les dimensions \u00e9thiques propres \u00e0 l\u2019acte de soigner : le respect de la dignit\u00e9, la non-discrimination, la place du secret m\u00e9dical et professionnel\u2026 Cette loi assigne ainsi \u00e0 la personne de confiance des responsabilit\u00e9s et des missions nouvelles tout en insistant sur la vis\u00e9e \u00e9thique d\u2019une parole coll\u00e9giale, en pla\u00e7ant le sujet \u00ab\u00a0\u00eatre de parole\u00a0\u00bb comme un sujet \u00e9thique pouvant compter sur le soutien et l\u2019accompagnement des professionnels de sant\u00e9 et de ses proches. D\u00e8s lors, la question que nous nous sommes pos\u00e9e \u00e9tait de savoir si les diff\u00e9rents professionnels de sant\u00e9 susceptibles d\u2019utiliser toutes ces notions dans leurs pratiques quotidiennes avaient conscience du contenu et des orientations de la loi Leonetti.<\/p>\n<p>\u00c0 la premi\u00e8re question\u00a0portant sur l\u2019orientation de la loi Leonetti :<\/p>\n<ul>\n<li>68 % donnent la bonne r\u00e9ponse ;<\/li>\n<li>2 % se positionnent en affirmant que la loi Leonetti du 22 avril n\u2019est pas une loi relative aux droits des malades et \u00e0 la fin de vie ;<\/li>\n<li>30 % ne savent pas r\u00e9pondre.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Nous avons r\u00e9alis\u00e9 un ensemble d\u2019analyses univari\u00e9es (test du Khi-deux) afin de voir si la connaissance exprim\u00e9e vis-\u00e0-vis de l\u2019orientation de la loi \u00e9tait en lien avec certaines caract\u00e9ristiques des professionnels de sant\u00e9, notamment sur les variables discriminantes comme le sexe, l\u2019\u00e2ge, l\u2019anciennet\u00e9, la fonction, le lieu d\u2019exercice. Les 32 analyses univari\u00e9es se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es non significatives, \u00e0 l\u2019exception de deux. Les variables Anciennet\u00e9 et Lieu d\u2019exercice sont discriminatoires. Pour les professionnels de sant\u00e9 ayant moins de deux ans d\u2019anciennet\u00e9, la connaissance relative \u00e0 la loi Leonetti est sup\u00e9rieure \u00e0 notre \u00e9chantillon total (X\u00b2 : 12,53 \u00e0 p. 05), ainsi que pour les professionnels de sant\u00e9 exer\u00e7ant dans des disciplines comme la g\u00e9riatrie, les soins intensifs (X\u00b2\u00a0: 22,70 \u00e0 p. 05). Cette diff\u00e9rence est significative statistiquement au test du Khi-deux.<\/p>\n<p>D\u00e8s le d\u00e9part, nous avons fait l\u2019hypoth\u00e8se que les r\u00e9ponses donn\u00e9es aient pu \u00eatre plus intuitives que relevant d\u2019une r\u00e9elle connaissance de l\u2019intitul\u00e9 du texte. Une analyse plus pr\u00e9cise des r\u00e9ponses portant sur des points sp\u00e9cifiques de la loi en montre une connaissance partielle.\u00a0La r\u00e9flexion et l\u2019analyse propos\u00e9es s\u2019articulent autour de trois axes : la personne de confiance\u00a0; les directives anticip\u00e9es ; en pratique, les prises de position.<\/p>\n<h2>La personne de confiance<\/h2>\n<p>La notion de personne de confiance semble connue (<em>tableau 1<\/em>). Les r\u00e9ponses correctes \u00e0 ces sous-questions (A \u00e0 J) ont donn\u00e9 lieu \u00e0 une moyenne not\u00e9e sur 10. Sur l\u2019\u00e9chantillon total (n = 1 773), la moyenne not\u00e9e est de 7,47\/10, ce qui semble t\u00e9moigner a priori d\u2019une bonne connaissance du texte.\u00a0\u00c0 noter que le point le plus novateur de la loi (proposition H corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la question 12) est majoritairement ignor\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_534_02\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2009_534_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1 <\/span><\/p>\n<h2>La personne de confiance<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35214\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.45.33.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"1067\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.45.33.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.45.33-169x300.png 169w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.45.33-576x1024.png 576w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les pourcentages de la cat\u00e9gorie \u00ab Ne sait pas \u00bb am\u00e8nent des arguments suppl\u00e9mentaires en faveur d\u2019une m\u00e9connaissance sur la particularit\u00e9 de la loi. En ne tenant pas compte de la personne de confiance, si celle-ci a \u00e9t\u00e9 d\u00e9sign\u00e9e, les soignants en pratique engageront leur responsabilit\u00e9. L\u00e0 se pose le v\u00e9ritable probl\u00e8me \u00e9thique de l\u2019engagement de la responsabilit\u00e9 de tout soignant.<\/p>\n<h2>Les directives anticip\u00e9es<\/h2>\n<p>Ce premier niveau de r\u00e9ponse sur les directives anticip\u00e9es montre des r\u00e9sultats satisfaisants en termes de connaissances (<em>tableau 2<\/em>) : six soignants sur dix, voire huit sur dix font \u00e9tat d\u2019une r\u00e9ponse correcte.\u00a0La notion des directives anticip\u00e9es semble connue. Les r\u00e9ponses correctes \u00e0 ces trois questions ont donn\u00e9 lieu \u00e0 une moyenne not\u00e9e sur 10. Sur l\u2019\u00e9chantillon total (n = 1773), la moyenne est de 7,41\/10, ce qui semble t\u00e9moigner <em>a priori<\/em> d\u2019une bonne connaissance du texte. Cependant une meilleure sensibilisation des soignants est \u00e0 envisager, pour r\u00e9duire les taux de pourcentage des r\u00e9ponses \u00ab Ne sait pas \u00bb.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_534_03\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2009_534_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2 <\/span><\/p>\n<h2>Les directives anticip\u00e9es<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35215\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.45.48.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"409\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.45.48.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.45.48-300x205.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>En pratique\u2026 les prises de positions<\/h2>\n<p>\u00c0 la question 7, \u00ab <em>En pratique, dans votre unit\u00e9 de soins, quel est le professionnel de sant\u00e9 qui propose la d\u00e9signation\u00a0de la personne de confiance ?<\/em> \u00bb, nous enregistrons 1 273 non-r\u00e9ponses. Le taux de r\u00e9ponse \u00e0 cette question est de 29 %. Seul un soignant sur quatre r\u00e9pond \u00e0 la question. Ce taux interroge d\u2019autant plus que la question est vraiment en lien avec l\u2019observation, ou la connaissance, ou l\u2019\u00e9valuation d\u2019une pratique professionnelle.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_534_04\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2009_534_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 3 <\/span><\/p>\n<h2>En pratique\u2026 les prises de position<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35216\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.46.02.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"159\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.46.02.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.46.02-300x80.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Vingt-neuf pour cent des soignants ayant r\u00e9pondu \u00e0 cette question remarquent qu\u2019au sein de leur unit\u00e9 de soins, c\u2019est :<\/p>\n<ul>\n<li>le cadre de sant\u00e9 et l\u2019IDE qui proposent la d\u00e9signation de la personne de confiance (25 % des cas) ;<\/li>\n<li>l\u2019IDE et le m\u00e9decin (14 %) ;<\/li>\n<li>l\u2019IDE et l\u2019agent d\u2019accueil (12 %).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans les propos illustratifs de l\u2019item \u00ab Autre \u00bb, on retrouve en donn\u00e9es discursives :<\/p>\n<ul>\n<li>\u00ab Jusqu\u2019\u00e0 ce jour la loi n\u2019est pas appliqu\u00e9e dans notre service. \u00bb<\/li>\n<li>\u00ab Je n\u2019ai jamais entendu un soignant proposer au malade de d\u00e9signer une personne de confiance. \u00bb<\/li>\n<li>\u00ab On ne le propose pas dans le secteur. \u00bb<\/li>\n<li>\u00ab J\u2019ai connu ce syst\u00e8me ailleurs quand j\u2019\u00e9tais employ\u00e9e dans un h\u00f4pital diff\u00e9rent de Toulouse \u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n<p>S\u2019agissant d\u2019une \u00e9chelle d\u2019attitude de Likert, nous avons proc\u00e9d\u00e9 dans un deuxi\u00e8me temps \u00e0 une analyse plus fine par m\u00e9thode de classement additionn\u00e9 sur une \u00e9chelle scor\u00e9e :<\/p>\n<ul>\n<li><em>Jamais<\/em>\u00a0: + 1<\/li>\n<li><em>Rarement<\/em>\u00a0: + 2<\/li>\n<li><em>Souvent<\/em>\u00a0: + 3<\/li>\n<li><em>Toujours<\/em>\u00a0: + 4<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ce qui donne pour la question 9 la moyenne scor\u00e9e de 2,301, pour la question 10 la moyenne scor\u00e9e\u00a0de 2,531.\u00a0Le score final de chaque cat\u00e9gorie s\u2019\u00e9chelonne de 0 \u00e0 4. Il peut \u00eatre utilis\u00e9 comme mesure d\u2019accord global avec le fondement conceptuel de la proposition (1\u00a0correspond \u00e0 <em>Jamais<\/em>, 4 \u00e0 <em>Toujours<\/em>).<\/p>\n<p>Nous avons proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 un test \u00ab t \u00bb\u00a0de Student de comparaison des moyennes. Pour un seuil de significativit\u00e9 \u00e0 p. &lt; 05, nous pouvons affirmer que dans 95 % des cas, pour les deux questions, les soignants au cours de leurs pratiques connaissent \u00ab rarement \u00bb le nom de la personne de confiance de la personne soign\u00e9e dont ils s\u2019occupent (moy. = 2,301) et estiment par ailleurs avoir \u00ab rarement \u00bb un r\u00f4le d\u2019information sur la personne de confiance (moy. = 2,531).<\/p>\n<p>Cela nous conduit \u00e0 nous interroger sur la r\u00e9elle appr\u00e9hension par les soignants de la place que peut occuper la personne de confiance dans la prise en charge d\u2019un patient. Ce point sera repris dans les remarques conclusives.\u00a0Par ailleurs, en termes de responsabilit\u00e9, \u00e0 la question 16 : \u00ab <em>La responsabilit\u00e9 juridique du professionnel de sant\u00e9 est-elle engag\u00e9e en cas de non-respect de la loi Leonetti ?<\/em> \u00bb, sur 1 743 r\u00e9ponses, 58 % des soignants r\u00e9pondent \u00ab Oui \u00bb, 3 % \u00ab Non \u00bb et 39 % \u00ab Ne sait pas \u00bb.<\/p>\n<p>Toujours \u00e0 propos de cette question 16, nous avons calcul\u00e9 l\u2019intervalle de confiance dans une zone (100 \u2013 \u03b1) % susceptible de contenir le param\u00e8tre correspondant de la population parente (tous les professionnels de sant\u00e9). \u00c0 p. 05 (seuil de probabilit\u00e9), et pour un risque \u03b1 de 5 %, nous pouvons affirmer dans 95 % des cas que ce pourcentage pour l\u2019ensemble des soignants se situera dans l\u2019intervalle suivant :<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><strong>[- 2,3\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Oui\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 + 2,3]<br \/>\n<\/strong><strong>55,7 %\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 58 %\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 60,3 %\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n<blockquote><p>L\u2019observation des r\u00e9sultats obtenus ici permet l\u00e9gitimement d\u2019affirmer que les savoirs th\u00e9oriques sur la loi Leonetti semblent acquis.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>L\u2019analyse des pratiques professionnelles peut s\u2019entendre avec diff\u00e9rents objectifs\u00a0: pour les comprendre, les \u00e9valuer, les l\u00e9gitimer ou les faire \u00e9voluer. Ces objectifs participent d\u2019une \u00e9pist\u00e9mologie commune portant \u00e0 la fois sur la recherche, la validation et la formation. L\u2019observation des r\u00e9sultats obtenus ici permet l\u00e9gitimement d\u2019affirmer que les savoirs th\u00e9oriques sur la loi Leonetti semblent acquis. Cependant, ces acquis cognitifs sont difficilement transf\u00e9rables dans les conditions objectives de la situation de travail. Nous l\u2019avons vu aussi bien sur la mesure des attitudes professionnelles que sur les prises de positions, les savoirs d\u2019action sont marqu\u00e9s de contradictions et de paradoxes. \u00c0 l\u2019int\u00e9rieur m\u00eame de leurs pratiques, ces professionnels de sant\u00e9 ont des difficult\u00e9s \u00e0 combiner les savoirs th\u00e9oriques, les savoirs d\u2019action, la situation et le contexte de l\u2019action. Le sens est peu interrog\u00e9. Dans une perspective d\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge des patients en fin de vie, il serait erron\u00e9 de dissocier la compr\u00e9hension intellectuelle d\u2019un savoir de sens professionnel. Comment d\u00e8s lors construire des savoirs pertinents pour la pratique\u00a0? Si la formation initiale est l\u00e9gitime dans l\u2019acquisition des savoirs<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup>, la transformation et l\u2019appropriation de ces savoirs passent par le \u00ab d\u00e9plier \u00bb dans sa dimension individuelle ou collective des savoirs implicites sous-jacents aux pratiques. Le dispositif d\u2019accompagnement du plan d\u2019action doit \u00eatre entendu comme source de professionnalisation de comp\u00e9tences et d\u2019attitudes professionnelles, en impliquant l\u2019ensemble des acteurs dans une d\u00e9marche d\u2019explicitation de ses pratiques afin de garantir une distanciation critique.<\/p>\n<p>La loi Leonetti touche \u00e0 des notions d\u00e9licates concernant la question de la fin de vie. Les modalit\u00e9s d\u2019informations des patients autour de ces notions doivent immanquablement relever d\u2019une r\u00e9flexion non seulement de chaque unit\u00e9 de soins en fonction du type de pathologie et du stade de la maladie, mais aussi de chaque soignant en fonction de l\u2019histoire singuli\u00e8re de chaque patient. \u00ab <em>On ne saurait mieux exprimer l\u2019obligation humaine qui est faite \u00e0 chaque service hospitalier confront\u00e9 \u00e0 la mort d\u2019un patient de lui donner les soins appropri\u00e9s et de l\u2019accompagner jusqu\u2019au bout. Soins palliatifs et accompagnement sont indissociablement li\u00e9s<\/em><sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup>. \u00bb La probl\u00e9matique soulev\u00e9e par cette \u00e9tude ne peut amener de r\u00e9ponse univoque. Un premier niveau de r\u00e9ponse peut r\u00e9sider dans une meilleure sensibilisation des soignants aux r\u00f4les et responsabilit\u00e9s nouvelles assign\u00e9es \u00e0 la personne de confiance\u00a0; \u00e0 l\u2019importance des directives anticip\u00e9es ; \u00e0 la compr\u00e9hension philosophique de la notion du \u00ab double effet \u00bb (principe \u00e9thico-moral issu de la pens\u00e9e de Thomas d\u2019Aquin) par le biais de formations sp\u00e9cifiques. La r\u00e9flexion sur l\u2019action peut \u00e9galement s\u2019op\u00e9rer dans des contextes <em>in situ<\/em>, au moment des colloques par la mise en r\u00e9cit de la pratique dans une d\u00e9marche volontariste. Le partage des connaissances, des valeurs, des rep\u00e8res, ainsi que les espaces de r\u00e9flexion autoris\u00e9s dans les activit\u00e9s professionnelles sont autant de points d\u2019ancrage sur lesquels le cadre de sant\u00e9 peut s\u2019appuyer pour aider les acteurs du soin \u00e0 op\u00e9rer une prise de conscience de leurs savoirs exp\u00e9rientiels et de leurs attitudes professionnelles dans le cadre de l\u2019interaction professionnelle.<\/p>\n<h1>Plan d\u2019actions d\u2019am\u00e9lioration<\/h1>\n<p>Le rapport d\u2019\u00e9valuation Leonetti n\u00b0 1287, remis au Premier ministre le 2 d\u00e9cembre 2008, faisait ressortir trois points essentiels :<\/p>\n<ul>\n<li>la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades est m\u00e9connue ;<\/li>\n<li>un droit \u00e0 la mort ne doit pas \u00eatre reconnu ;<\/li>\n<li>il est fondamental de prendre en compte les int\u00e9r\u00eats et les droits des malades en fin de vie.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Notre \u00e9tude men\u00e9e pendant toute l\u2019ann\u00e9e 2008, en parall\u00e8le de cette mission d\u2019\u00e9valuation, a permis de mettre en exergue des propositions d\u2019actions utiles et r\u00e9alisables sur trois axes :<\/p>\n<ul>\n<li>vers une politique de soin volontariste et affirm\u00e9e, en coh\u00e9rence avec le projet m\u00e9dical : dans le cadre de l\u2019\u00e9laboration du projet de soin 2009-2013, un des axes int\u00e9grera la th\u00e9matique transversale \u00ab Douleur, souffrance et accompagnement de fin de vie \u00bb. Une action est actuellement engag\u00e9e dans la mise en place d\u2019un groupe projet interdisciplinaire sur les directives anticip\u00e9es. Ce travail de r\u00e9flexion a plusieurs objectifs :<br \/>\n&#8211; aboutir \u00e0 ce que le dossier patient r\u00e9ponde \u00e0 la r\u00e9glementation en vigueur dans la continuit\u00e9 de la visite de la certification,<br \/>\n&#8211; valider les directives anticip\u00e9es dans le livret d\u2019accueil,<br \/>\n&#8211; r\u00e9diger un document qui permette au professionnel de sant\u00e9 d\u2019informer la personne soign\u00e9e sur les directives anticip\u00e9es (d\u00e9finition, objectif, modalit\u00e9s l\u00e9gales de r\u00e9daction\u2026) ;<\/li>\n<li>vers une culture de l\u2019accompagnement : sensibiliser, informer et impliquer les professionnels de sant\u00e9. Les liens avec les instituts de formation sont p\u00e9rennis\u00e9s autour de la formation aupr\u00e8s des \u00e9tudiants en soins infirmiers (module optionnel Soins palliatifs) et avec la formation continue pour sensibiliser et former les professionnels de sant\u00e9. La professionnalit\u00e9 devra se d\u00e9velopper \u00e0 l\u2019articulation d\u2019une formation continue existante et de nouvelles mises en perspectives par l\u2019accompagnement sur le terrain des professionnels de sant\u00e9 dans des groupes d\u2019analyse des pratiques. Autrement dit, pour t\u00e9moigner d\u2019une pratique, il est n\u00e9cessaire d\u2019accompagner l\u2019acteur dans une r\u00e9flexivit\u00e9 inscrite dans une logique d\u2019ouverture pour l\u2019aider \u00e0 briser ses certitudes et remettre en cause ce qui est tenu pour acquis ;<\/li>\n<li>vers un droit \u00e0 l\u2019information et au dialogue sur la mort\u00a0: \u00e0 la suite de cette \u00e9tude, nous avons organis\u00e9 une conf\u00e9rence dans le cadre de nos journ\u00e9es scientifiques soignantes autour de th\u00e8mes comme\u00a0: la v\u00e9rit\u00e9, la question de la mort comme finitude de l\u2019homme, la fin de vie, l\u2019accompagnement dans ses dimensions sociales, psychologiques, spirituelles, la d\u00e9finition et les enjeux des soins palliatifs\u2026 Un expert en droit, le Pr Beignier, doyen de l\u2019universit\u00e9 Toulouse-1 Sciences sociales, nous a permis, au vu de la loi, de cheminer dans notre r\u00e9flexion sur les questionnements \u00e9thiques complexes pos\u00e9s par la notion d\u2019exception d\u2019euthanasie, la notion du double effet, la notion d\u2019acharnement th\u00e9rapeutique\u2026<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>R\u00e9aliser une \u00e9tude \u00e9valuant les connaissances des professionnels de sant\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la loi Leonetti, c\u2019est, pour la direction des soins des h\u00f4pitaux de Toulouse, inscrire l\u2019appr\u00e9hension du droit dans la quotidiennet\u00e9 des pratiques professionnelles. La recherche-action poursuit une double approche : comprendre les savoir-agir en action sur le terrain et identifier les \u00e9volutions des pratiques professionnelles relevant des sciences prax\u00e9ologiques. Sa dimension formatrice (\u00e0 la fois pour les praticiens et pour les chercheurs) nous a permis, dans le champ sp\u00e9cifique de l\u2019accompagnement de fin de vie, d\u2019initier une r\u00e9flexion coconstruite, collective et descendante avec l\u2019ensemble des professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n<p>\u00ab<em> Si la mort n\u2019est pensable ni avant, ni pendant, ni apr\u00e8s, quand pourrons-nous la penser ?<\/em> \u00bb Cette phrase de Vladimir Jank\u00e9l\u00e9vitch trace exactement les enjeux de l\u2019accompagnement autour de la fin de vie. La douleur, la souffrance humaine ne pourront jamais faire l\u2019\u00e9conomie d\u2019un accompagnement dont la pr\u00e9sence et l\u2019humilit\u00e9 sont les deux \u00ab essentiels \u00bb relationnels. Tout patient en fin de vie doit pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier de cette culture palliative. Si la T2A prend en compte la fin de vie et les actes de soins qu\u2019elle n\u00e9cessite, elle doit aussi prendre en compte la complexit\u00e9, la fragilit\u00e9, le prendre soin de l\u2019humain. Soigner, c\u2019est avoir le souci de l\u2019autre, c\u2019est accepter notre inqui\u00e9tude du vivre, c\u2019est accepter d\u2019ancrer nos pratiques dans le questionnement \u00e9thique et la responsabilit\u00e9. Dans l\u2019approche de la tierc\u00e9it\u00e9, l\u2019institution et la loi ne peuvent \u00e0 elles seules se suffire. La seule subjectivit\u00e9 du soignant (<em>je<\/em>), la seule pr\u00e9sence de l\u2019autre souffrant (<em>tu<\/em>), la connaissance de la loi Leonetti (<em>il<\/em>) confondent les p\u00f4les du \u00ab je, tu, il \u00bb de Ric\u0153ur<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup> dans un ensemble de trois p\u00f4les o\u00f9 l\u2019\u00e9thicit\u00e9 du sujet a sa place premi\u00e8re. Il ne peut en \u00eatre autrement.<\/p>\n<p><strong>R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><br \/>\nM. de Hennezel, \u00ab La France palliative \u00bb, rapport public, minist\u00e8re de la Sant\u00e9, de la Jeunesse, des Sports et de la vie associative, 2007.<br \/>\nR. Likert, <em>A technique for the measurement of attitudes<\/em>, New York, Columbia University, 1932.<br \/>\nLoi n\u00b0 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et \u00e0 la fin de vie, <em>Journal officiel<\/em>, 23 avril 2005.<br \/>\nLoi n\u00b0 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et \u00e0 la qualit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9, <em>Journal officiel<\/em>, 5 mars 2002.<br \/>\nLoi n\u00b0 99-477 du 9 juin 1999 visant \u00e0 garantir le droit \u00e0 l\u2019acc\u00e8s aux soins palliatifs figurant \u00e0 l\u2019article L.1112-4 du code de la sant\u00e9 publique.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pour soigner l\u2019homme, il faut le comprendre. Cette assertion nous invite \u00e0 appr\u00e9hender le soin dans une d\u00e9marche holistique bio-psychosociale. 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