{"id":35159,"date":"2009-11-01T14:41:25","date_gmt":"2009-11-01T13:41:25","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35159"},"modified":"2018-03-12T17:43:48","modified_gmt":"2018-03-12T16:43:48","slug":"etude-multicentrique-de-limpact-economique-interventions-pharmaceutiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/etude-multicentrique-de-limpact-economique-interventions-pharmaceutiques\/","title":{"rendered":"\u00c9tude multicentrique de l\u2019impact \u00e9conomique des interventions pharmaceutiques"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L\u2019intervention pharmaceutique (IP) est d\u00e9finie comme \u00ab <em>toute action initi\u00e9e par un pharmacien qui induit directement une modification de la prise en charge du patient<\/em>\u00a0\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup>. Elle d\u00e9coule de l\u2019analyse pharmaceutique de la prescription m\u00e9dicamenteuse au regard de la situation clinique du patient. Tant du point de vue m\u00e9dical que du point de vue \u00e9conomique, l\u2019impact des IP r\u00e9alis\u00e9es par le pharmacien reste un sujet peu \u00e9tudi\u00e9 en France. Des analyses m\u00e9dico-\u00e9conomiques mettant en lien les investissements \u00e0 consentir et les r\u00e9sultats de la strat\u00e9gie doivent \u00eatre mises en \u0153uvre. Dans la litt\u00e9rature, les m\u00e9thodologies d\u2019\u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomique des IP reposent sur des crit\u00e8res qui n\u2019int\u00e8grent pas toujours l\u2019efficacit\u00e9, l\u2019utilit\u00e9 ou les b\u00e9n\u00e9fices des IP sur le devenir du patient<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>. L\u2019efficacit\u00e9 exprime un impact clinique ou paraclinique\u00a0: r\u00e9sultat th\u00e9rapeutique, \u00e9v\u00e9nement iatrog\u00e8ne m\u00e9dicamenteux \u00e9vit\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup>, nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation \u00e9vit\u00e9es<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup>. L\u2019utilit\u00e9 consid\u00e8re les r\u00e9sultats d\u2019efficacit\u00e9 pond\u00e9r\u00e9s par la perception du patient vis-\u00e0-vis de ces r\u00e9sultats. Tr\u00e8s peu d\u2019\u00e9tudes explorent cette dimension. La difficult\u00e9 est que le destinataire principal de l\u2019IP est le prescripteur. Les r\u00e9sultats possibles sur la sant\u00e9 per\u00e7ue du patient sont appr\u00e9ci\u00e9s indirectement. La notion de b\u00e9n\u00e9fice correspond \u00e0 la traduction mon\u00e9taire de l\u2019ensemble des r\u00e9sultats de la strat\u00e9gie. L\u2019analyse co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fice int\u00e8gre en un m\u00eame indicateur mon\u00e9taire, investissement et retour sur investissement, ce qui en fait un outil d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision op\u00e9rationnelle<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup>. Une r\u00e9cente revue de litt\u00e9rature souligne la difficult\u00e9 m\u00e9thodologique \u00e0 op\u00e9rer une analyse m\u00e9dico-\u00e9conomique des IP int\u00e9grant des crit\u00e8res cliniques (morbi-mortalit\u00e9, qualit\u00e9 de vie\u2026)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup>. Une alternative est la mise en \u0153uvre d\u2019\u00e9tudes sur les co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s ou la minimisation de co\u00fbts.<\/p>\n<p>Cette m\u00e9thodologie consid\u00e8re les r\u00e9sultats cliniques attendus pour le patient comme stables, avec ou sans intervention. L\u2019\u00e9valuation des \u00ab co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s \u00bb porte sur la pratique des IP visant l\u2019arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament du traitement d\u2019un patient lorsqu\u2019il ne s\u2019av\u00e8re pas n\u00e9cessaire, l\u2019utilisation de la voie orale au lieu de la voie injectable en cas de bio\u00e9quivalence (relais iv\/po), la r\u00e9duction de posologie, la prescription d\u2019une mol\u00e9cule moins ch\u00e8re \u00e0 efficacit\u00e9 \u00e9quivalente<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (7)<\/sup>. L\u2019\u00e9conomiste pose alors la question suivante :\u00a0quelle est, sans nuire \u00e0 la prise en charge th\u00e9rapeutique et \u00e0 r\u00e9sultats cliniques comparables, la r\u00e9duction de co\u00fbts induite par l\u2019IP ?<\/p>\n<p>L\u2019objectif de cet article est de pr\u00e9senter l\u2019impact \u00e9conomique des IP portant sur les pr\u00e9conisations d\u2019arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament du traitement d\u2019un patient ou l\u2019utilisation de la voie orale au lieu de la voie injectable en cas de bio\u00e9quivalence en calculant le retour sur investissement et le ratio co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s\/co\u00fbts induits. Le temps n\u00e9cessaire \u00e0 r\u00e9aliser ces IP ne repr\u00e9sente qu\u2019une partie de l\u2019activit\u00e9 du pharmacien clinicien, mais les r\u00e9sultats \u00e9conomiques qu\u2019elles engendrent sont directement quantifiables.<\/p>\n<h1>Mat\u00e9riel et m\u00e9thode<\/h1>\n<p>La Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise de pharmacie clinique (SFPC) a constitu\u00e9 un groupe de travail dans le but d\u2019\u00e9valuer et de standardiser les activit\u00e9s de pharmacie clinique en France. Ce groupe de travail \u00ab\u00a0Standardisation et valorisation des activit\u00e9s de pharmacie clinique \u00bb a r\u00e9alis\u00e9 en 2004 une \u00e9tude prospective, multicentrique, visant \u00e0 d\u00e9crire les IP r\u00e9alis\u00e9es aupr\u00e8s des unit\u00e9s de soins par des pharmaciens cliniciens<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (8)<\/sup>. Six \u00e9tablissements se sont pr\u00eat\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tude (quatre CHU et deux CH) pour collecter 300 IP par centre, soit un total de 1 800 IP. Nous avons proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 l\u2019analyse \u00e9pid\u00e9miologique et \u00e9conomique des IP extraites de cette \u00e9tude du type \u00ab recommandation d\u2019arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament \u00bb et \u00ab pr\u00e9conisation d\u2019utilisation de la voie orale au lieu de la voie injectable (relais iv\/po) \u00bb en nous aidant notamment de la classification anatomique th\u00e9rapeutique clinique (ATC).<\/p>\n<p>Le recensement des IP a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 sur le site Internet Act-IP \u00e0 l\u2019aide de la grille de codification des IP de la SFPC, con\u00e7ue et valid\u00e9e en 2003 par le m\u00eame groupe de travail<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (9)<\/sup>. Cet outil permet une standardisation du recueil et de la codification des probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 la th\u00e9rapeutique m\u00e9dicamenteuse<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (10)<\/sup>. Selon cette codification, les pr\u00e9conisations d\u2019arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament du traitement d\u2019un patient sans substitution r\u00e9pondaient aux situations suivantes : un m\u00eame principe actif est prescrit plusieurs fois sur l\u2019ordonnance, un m\u00e9dicament est prescrit sans indication justifi\u00e9e, un m\u00e9dicament est prescrit sur une dur\u00e9e trop longue sans risque de surdosage, deux m\u00e9dicaments \u00e0 principes actifs diff\u00e9rents mais appartenant \u00e0 la m\u00eame classe th\u00e9rapeutique sont prescrits cr\u00e9ant une redondance pharmacologique.<\/p>\n<p>Les pr\u00e9conisations de changement de voie d\u2019administration r\u00e9pondaient au probl\u00e8me codifi\u00e9 comme \u00ab voie et\/ou administration inappropri\u00e9es \u00bb : le m\u00e9dicament choisi est correct mais la voie d\u2019administration n\u2019est pas adapt\u00e9e, une autre voie plus efficace, ou moins co\u00fbteuse \u00e0 efficacit\u00e9 \u00e9quivalente est envisageable. Il s\u2019agit en g\u00e9n\u00e9ral d\u2019un relais iv\/po.<\/p>\n<p>Nous avons appliqu\u00e9 la m\u00e9thode d\u2019estimation des co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s mise en \u0153uvre par Simoens dans un travail similaire conduit en Belgique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (11)<\/sup>. Cette m\u00e9thode consiste \u00e0 mettre en relation l\u2019investissement (co\u00fbts de l\u2019intervention du pharmacien) et le r\u00e9sultat de l\u2019investissement (co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s par les IP). Concernant les co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s, le co\u00fbt journalier des traitements arr\u00eat\u00e9s ou ceux dont on a modifi\u00e9 la voie d\u2019administration de la voie injectable \u00e0 la voie orale a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 puis trois hypoth\u00e8ses li\u00e9es \u00e0 la dur\u00e9e de l\u2019impact des IP ont \u00e9t\u00e9 formul\u00e9es :<\/p>\n<ul>\n<li>hypoth\u00e8se 1 : l\u2019IP n\u2019a eu un impact que sur un seul jour ;<\/li>\n<li>hypoth\u00e8se 2 : l\u2019IP a port\u00e9 sur la moiti\u00e9 de la dur\u00e9e restante de s\u00e9jour du patient ;<\/li>\n<li>hypoth\u00e8se 3 : l\u2019IP a port\u00e9 sur l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de la dur\u00e9e de s\u00e9jour du patient.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Seuls les co\u00fbts m\u00e9dicamenteux directs ont \u00e9t\u00e9 pris en compte, excluant les co\u00fbts d\u2019administration. La valorisation s\u2019est effectu\u00e9e selon la perspective de l\u2019h\u00f4pital public en utilisant la moyenne des prix TTC pratiqu\u00e9s dans les diff\u00e9rents centres en fonction des march\u00e9s hospitaliers. Les doses quotidiennes utilis\u00e9es correspondaient aux doses d\u00e9crites dans les IP r\u00e9alis\u00e9es ou aux posologies quotidiennes journali\u00e8res habituelles de ces m\u00e9dicaments en l\u2019absence de pr\u00e9cision. La dur\u00e9e de s\u00e9jour choisie est de six jours correspondant \u00e0 une dur\u00e9e moyenne d\u2019hospitalisation dans des services de m\u00e9decine\/chirurgie\/obst\u00e9trique (MCO), repr\u00e9sentant plus de 86 % du nombre d\u2019entr\u00e9es en hospitalisation compl\u00e8te<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (12)<\/sup>. Si certaines IP sont r\u00e9alis\u00e9es dans des services o\u00f9 la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour est plus courte, par exemple dans les services d\u2019obst\u00e9trique, d\u2019autres IP profitent \u00e0 des patients hospitalis\u00e9s dans des unit\u00e9s o\u00f9 la dur\u00e9e de s\u00e9jour est nettement plus longue comme dans les unit\u00e9s de longs s\u00e9jours ou de soins de suite et r\u00e9adaptation, compensant ainsi les \u00e9carts par rapport \u00e0 la moyenne choisie.<\/p>\n<p>Concernant les co\u00fbts induits, le co\u00fbt horaire d\u2019un pharmacien hospitalier varie selon son statut et son anciennet\u00e9 (pour une estimation de 1 700 heures de travail annuel). Ces co\u00fbts ont \u00e9t\u00e9 fix\u00e9s aux valeurs suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>54,06 euros\/heure pour un pharmacien praticien hospitalier (\u00e0 partir d\u2019un co\u00fbt salarial annuel pour l\u2019employeur de 91 908 euros pour un praticien hospitalier \u00e0 l\u2019\u00e9chelon 6 incluant la prime d\u2019engagement pour le service public) ;<\/li>\n<li>25,38 euros\/heure pour un pharmacien assistant, un pharmacien attach\u00e9 ou un interne en pharmacie sous la tutelle d\u2019un praticien hospitalier (\u00e0 partir d\u2019un co\u00fbt salarial annuel pour l\u2019employeur de 43 140 euros pour un interne de troisi\u00e8me ann\u00e9e).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Certaines \u00e9tudes \u00e9trang\u00e8res consacr\u00e9es \u00e0 l\u2019impact m\u00e9dico-\u00e9conomique des IP estiment \u00e0 9,6 minutes (de moins de 1 minute \u00e0 60 minutes) le temps n\u00e9cessaire pour pr\u00e9parer, entreprendre et documenter une IP<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (13)<\/sup>, entre 5,2 et 9,5 minutes le temps moyen consacr\u00e9 \u00e0 une IP<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (14)<\/sup>. En France, le temps pour l\u2019analyse pharmaceutique de la prescription a \u00e9t\u00e9 estim\u00e9 entre 1 minute et 5 minutes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (15)<\/sup>. Les temps indiqu\u00e9s sont des temps moyens appliqu\u00e9s quel que soit le type d\u2019IP r\u00e9alis\u00e9. Les IP du type \u00ab arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament du traitement \u00bb et \u00ab relais iv\/po \u00bb sont des IP ais\u00e9es \u00e0 identifier et rapides \u00e0 formuler. Nous avons fix\u00e9 le temps consacr\u00e9 pour identifier et entreprendre ces IP \u00e0 5 minutes, c\u2019est-\u00e0-dire le temps le plus long estim\u00e9 dans l\u2019\u00e9tude fran\u00e7aise pour pratiquer l\u2019analyse pharmaceutique de la prescription. Le co\u00fbt par IP est compris entre 2,12 et 4,51 euros selon le statut du pharmacien qui a r\u00e9alis\u00e9 l\u2019IP (praticien hospitalier ou pharmacien attach\u00e9, interne ou assistant).<\/p>\n<p>Les r\u00e9sultats sont pr\u00e9sent\u00e9s de la fa\u00e7on suivante : retour sur investissement (ROI) au moyen de la formule de calcul suivante<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (16)<\/sup> :<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">ROI (%) = (Co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s \u2013 Co\u00fbts de l\u2019intervention) x 100<\/span><br \/>\nCo\u00fbts de l\u2019intervention<\/p>\n<p>Un retour sur investissement de 10 % signifie que pour 100 euros investis les co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s sur les d\u00e9penses m\u00e9dicamenteuses sont de 110 euros (soit un ratio co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s\/co\u00fbts induits de 1,10:1). Si le calcul des co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s ne porte que sur les IP accept\u00e9es, l\u2019estimation des co\u00fbts induits a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9e sur l\u2019ensemble des IP r\u00e9alis\u00e9es.<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>Au cours de cette \u00e9tude, 321 IP ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9pertori\u00e9es dans les six \u00e9tablissements : 160 portent sur les recommandations d\u2019arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament du traitement d\u2019un patient, 161 portent sur l\u2019utilisation de la voie orale en remplacement de la voie injectable.<\/p>\n<p>Le nombre moyen d\u2019IP par centre \u00e9tait de 53 IP (min : 21, max : 110 IP). Comme l\u2019indique le tableau 1, ces IP concernent principalement des patients hospitalis\u00e9s dans des services de MCO (86,2 %) et dont la moyenne d\u2019\u00e2ge est de 66 ans. Ces IP sont majoritairement r\u00e9alis\u00e9es par des internes en pharmacie (65,1 % de ces IP).\u00a0Le taux d\u2019acceptation par les prescripteurs a \u00e9t\u00e9 de 72,5 % pour les propositions d\u2019arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament du traitement d\u2019un patient et de 65,9 % pour les propositions de changement de voie d\u2019administration (relais iv\/po).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_549_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2009_549_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1 <\/span><\/p>\n<h2>Caract\u00e9ristiques des interventions de type \u00ab arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament \u00bb et \u00ab relais iv\/po \u00bb (N = 321)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35226\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.47.42.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"521\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.47.42.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.47.42-300x261.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les m\u00e9dicaments qui ont suscit\u00e9 le plus d\u2019IP sont pr\u00e9sent\u00e9s au tableau 2. Les IP r\u00e9alis\u00e9es concernaient pour 83 % d\u2019entre elles les classes pharmaco-th\u00e9rapeutiques suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>N &#8211; Syst\u00e8me nerveux : 105 IP ;<\/li>\n<li>A &#8211; Voies digestives et m\u00e9tabolisme : 79 IP ;<\/li>\n<li>J &#8211; Anti-infectieux g\u00e9n\u00e9raux \u00e0 usage syst\u00e9mique : 49 IP ;<\/li>\n<li>B &#8211; Sang et organes h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tiques : 36 IP.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_549_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2009_549_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>DCI les plus fr\u00e9quemment impliqu\u00e9es et co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s associ\u00e9s<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35227\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.48.31.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"450\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.48.31.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.48.31-300x225.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.48.31-345x259.png 345w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Les co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s sur les d\u00e9penses m\u00e9dicamenteuses sont de 1 061 euros pour l\u2019hypoth\u00e8se 1 (arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament : 355 euros; relais iv\/po : 706 euros), 2 824 euros (arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament : 706 euros ; relais iv\/po : 2 118 euros) et 5 470 euros (arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament : 1 234 euros ; relais iv\/po : 4 236 euros) respectivement pour les hypoth\u00e8ses 2 et 3.\u00a0Le co\u00fbt induit des IP du type arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament et relais iv\/po est de 946 euros se r\u00e9partissant en 442 euros pour les pharmaciens assistants, les pharmaciens attach\u00e9s ou les internes (209 IP formul\u00e9es) et 504 euros pour les praticiens hospitaliers (112 IP formul\u00e9es). Ce co\u00fbt est ind\u00e9pendant de la dur\u00e9e d\u2019effet de l\u2019IP.<\/p>\n<p>Selon l\u2019hypoth\u00e8se formul\u00e9e, le retour sur investissement est compris entre 12 % (hypoth\u00e8se 1), 198 % (hypoth\u00e8se 2) et 478 % (hypoth\u00e8se 3) signifiant que le ratio co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s\/co\u00fbts induits est de 1,12:1 (hypoth\u00e8se 1), 2,98:1 (hypoth\u00e8se 2) et 5,78:1 (hypoth\u00e8se 3).<\/p>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>\u00c0 l\u2019heure o\u00f9 la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 est une pr\u00e9occupation, il est important d\u2019identifier les strat\u00e9gies qui permettent de garantir au patient efficacit\u00e9 th\u00e9rapeutique, s\u00e9curit\u00e9 et efficience \u00e9conomique. L\u2019hypoth\u00e8se principale de cette \u00e9tude est que les IP contribuent \u00e0 la qualit\u00e9 des prescriptions m\u00e9dicamenteuses, \u00e0 la meilleure prise en charge du patient au c\u00f4t\u00e9 des \u00e9quipes soignantes et qu\u2019investir du temps pharmacien pour analyser et proposer des modifications de la th\u00e9rapeutique \u00e0 efficacit\u00e9 \u00e9quivalente est rentable pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9. L\u2019\u00e9valuation de l\u2019impact \u00e9conomique des IP formul\u00e9es dans le but de promouvoir la qualit\u00e9 des soins n\u2019est pas une pr\u00e9occupation r\u00e9cente puisque le premier article r\u00e9pertori\u00e9 s\u2019y int\u00e9ressant a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 en 1979<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (17)<\/sup>. Consid\u00e9rant l\u2019enjeu croissant de la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9, l\u2019American College of Clinical Pharmacy (ACCP) a d\u00e9cid\u00e9 en 2002 la cr\u00e9ation de la Task Force on Economic Evaluation of Clinical Pharmacy en se basant notamment sur deux revues de litt\u00e9rature. L\u2019une consid\u00e8re les \u00e9tudes publi\u00e9es entre 1988 et 1995, l\u2019autre celles des ann\u00e9es 1996 \u00e0 2000<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (18)<\/sup>. Les conclusions de cette derni\u00e8re laissent peu de doute quant \u00e0 l\u2019impact positif des IP sur les d\u00e9penses de sant\u00e9. Sur les cinquante-neuf \u00e9tudes consid\u00e9r\u00e9es, cinquante concluaient que les IP pr\u00e9sentaient un impact positif sur les d\u00e9penses de sant\u00e9. Parmi celles-ci, seize permettaient de quantifier les \u00e9conomies g\u00e9n\u00e9r\u00e9es dans un rapport compris entre 1,74:1 et 16,7:1 par IP (m\u00e9diane 4,68:1). En France, une \u00e9tude men\u00e9e dans un service de chirurgie conclut \u00e0 un ratio co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s\/co\u00fbts induits entre 1,19:1 et 2,31:1. Les IP prodigu\u00e9es ne se limitaient pas aux deux seuls types d\u2019IP \u00e9tudi\u00e9s dans ce travail<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (19)<\/sup>.<\/p>\n<p>Les r\u00e9sultats pr\u00e9sent\u00e9s dans notre \u00e9tude montrent un potentiel d\u2019\u00e9conomie dans des proportions comparables aux donn\u00e9es de la litt\u00e9rature et ce quelle que soit l\u2019hypoth\u00e8se choisie. Le tableau 3 compare les donn\u00e9es de la litt\u00e9rature \u00e0 celles obtenues au cours de notre \u00e9tude.\u00a0L\u2019expression des co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s varie dans les \u00e9tudes analys\u00e9es et rend parfois les comparaisons difficiles. \u00c0 titre d\u2019exemple, en 1997, Baldinger et al ont estim\u00e9 \u00e0 3 218 $ (101 $ par jour d\u2019IP) les b\u00e9n\u00e9fices nets de l\u2019int\u00e9gration d\u2019un pharmacien clinicien \u00e0 raison de deux heures par jour, cinq jours sur sept dans une unit\u00e9 de soins intensifs<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (20)<\/sup>. Dans l\u2019\u00e9tude publi\u00e9e en 1999 par Mc Mullin et al, les co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s \u00e9taient de 30,35 $ par IP<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (21)<\/sup>. L\u2019estimation des co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s par les IP repose sur les co\u00fbts unitaires des m\u00e9dicaments tr\u00e8s variables d\u2019un pays \u00e0 l\u2019autre.<\/p>\n<p>Dans des \u00e9tudes \u00e9quivalentes, la proportion des IP du type \u00ab\u00a0arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0relais iv\/po\u00a0\u00bb \u00e9tait comprise entre 7,3 %<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (22)<\/sup> et 21 %<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (23)<\/sup>. Dans notre \u00e9tude, ces IP repr\u00e9sentent 17,8 % des IP. On y retrouve des notions proches\u00a0telles que la facilit\u00e9 de mise en \u0153uvre, le volume d\u2019activit\u00e9 et la charge de travail faible. Cela explique la proportion importante d\u2019IP r\u00e9alis\u00e9es par les internes en pharmacie, pharmaciens en formation sous la tutelle d\u2019un pharmacien praticien hospitalier.\u00a0Du fait du co\u00fbt de traitement journalier \u00e9lev\u00e9 de certains m\u00e9dicaments, les co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s sont importants avec certains anti-infectieux comme la ciprofloxacine ou le fluconazole. Cependant, d\u2019autres IP, moins rentables si l\u2019on se base sur le co\u00fbt de traitement journalier, le sont tout autant du fait de leur fr\u00e9quence comme avec le parac\u00e9tamol injectable.<\/p>\n<p>Le taux d\u2019acceptation \u00e9lev\u00e9 de ces IP est \u00e0 rapprocher du mode d\u2019exercice des pharmaciens cliniciens ayant formul\u00e9 ces propositions de modifications du traitement d\u2019un patient. L\u2019implication du pharmacien dans les services de soins, parfois au cours de la visite, et la prise en compte de la situation clinique du patient contribuent \u00e0 la pertinence et \u00e0 l\u2019impact de ces IP. La tentation de r\u00e9aliser ces IP sans int\u00e9grer la situation clinique d\u2019un patient en ne se fiant, par exemple, qu\u2019au taux d\u2019utilisation de la voie iv dans une unit\u00e9 peut amener \u00e0 diminuer l\u2019int\u00e9r\u00eat de ce service rendu pharmaceutique aux yeux des prescripteurs et l\u2019impact de ces IP par cons\u00e9quence.<\/p>\n<p>Une analyse de sensibilit\u00e9 peut permettre d\u2019approcher le seuil de rentabilit\u00e9 de ces IP au travers de deux situations bas\u00e9es sur l\u2019hypoth\u00e8se 1 (hypoth\u00e8se temporelle la plus basse) et consolider les r\u00e9sultats obtenus :<\/p>\n<ul>\n<li>si nous nous pla\u00e7ons dans la situation o\u00f9 la rentabilit\u00e9 des IP est nulle (co\u00fbt induit de 1 061 euros), le temps moyen consacr\u00e9 par IP aurait \u00e9t\u00e9 de 5,6 minutes (ce qui est sup\u00e9rieur au temps maximal estim\u00e9 en France pour pratiquer l\u2019analyse de la prescription<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (24)<\/sup>) ;<\/li>\n<li>si nous nous pla\u00e7ons dans la situation o\u00f9 seuls des pharmaciens praticiens hospitaliers r\u00e9alisent ces IP (co\u00fbt salarial le plus \u00e9lev\u00e9), les co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s de 1 061 euros auraient permis de consacrer 3,7 minutes par IP (ce qui est dans la moyenne du temps estim\u00e9 pour pratiquer l\u2019analyse pharmaceutique de la prescription entre 1 et 5 minutes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (25)<\/sup>).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les \u00e9tudes de type co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s comme celle-ci pr\u00e9sentent in\u00e9vitablement des limites. Les donn\u00e9es fond\u00e9es sur des hypoth\u00e8ses comme l\u2019impact temporel par rapport au traitement interrompu ou arr\u00eat\u00e9, ou le temps consacr\u00e9 \u00e0 r\u00e9aliser une IP ont \u00e9t\u00e9 choisies de fa\u00e7on \u00e0 se placer dans la situation la plus d\u00e9favorable \u00e0 la valorisation de l\u2019activit\u00e9. \u00c0 titre d\u2019exemple, le choix d\u2019appliquer une dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour de six jours (temps maximal pendant lequel l\u2019IP aura eu un effet) tend \u00e0 minimiser les co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s calcul\u00e9s par intervention puisque 13 % de nos interventions ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es dans des unit\u00e9s de longs s\u00e9jours et 9,3 % dans des unit\u00e9s de soins de suite et r\u00e9adaptation (SSR). Cette minoration de la rentabilit\u00e9 des IP ne touche que les hypoth\u00e8ses 2 (dur\u00e9e d\u2019impact de l\u2019intervention sur la moiti\u00e9 du s\u00e9jour restant) et 3 (dur\u00e9e d\u2019impact sur la dur\u00e9e totale du s\u00e9jour) et non l\u2019hypoth\u00e8se 1 bas\u00e9e sur la dur\u00e9e d\u2019impact minimale de un jour. L\u2019hypoth\u00e8se 1 pr\u00e9sente toute son importance puisque celle-ci est bas\u00e9e sur l\u2019hypoth\u00e8se temporelle la plus basse. M\u00eame en se pla\u00e7ant dans les conditions les plus d\u00e9favorables \u00e0 la rentabilit\u00e9 des IP, il appara\u00eet que celles-ci restent rentables d\u00e8s cette hypoth\u00e8se.<\/p>\n<p>La mod\u00e9lisation dans le temps des co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s repose sur des hypoth\u00e8ses de fr\u00e9quence des IP de ce type. Les IP que nous r\u00e9alisons au contact des prescripteurs pr\u00e9sentent un potentiel \u00e9ducatif. La conversion de traitement de la voie intraveineuse \u00e0 la voie orale ou l\u2019arr\u00eat de certains m\u00e9dicaments deviennent plus spontan\u00e9s en pr\u00e9sence d\u2019un pharmacien.\u00a0 Les \u00e9conomies g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par ce ph\u00e9nom\u00e8ne ne sont pourtant pas attribu\u00e9es \u00e0 l\u2019action du pharmacien. Cette analyse \u00e9conomique ne se base que sur les \u00e9conomies li\u00e9es \u00e0 l\u2019usage du m\u00e9dicament et ne consid\u00e8re pas le surco\u00fbt li\u00e9 \u00e0 l\u2019utilisation des dispositifs m\u00e9dicaux, au co\u00fbt infirmier, ou au risque infectieux (infection sur cath\u00e9ters et co\u00fbt de la prise en charge inh\u00e9rente \u00e0 l\u2019infection), \u00e0 l\u2019iatrog\u00e9nie (effets ind\u00e9sirables m\u00e9dicamenteux et co\u00fbts de leur prise en charge) et \u00e0 l\u2019allongement de la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation. Dans une enqu\u00eate r\u00e9alis\u00e9e au CHU de Grenoble, les co\u00fbts directs m\u00e9dicaux li\u00e9s \u00e0 l\u2019administration de certains m\u00e9dicaments injectables sont estim\u00e9s \u00e0 6,82 euros par administration (int\u00e9grant le co\u00fbt des dispositifs m\u00e9dicaux n\u00e9cessaires, le consommable pour l\u2019antisepsie, l\u2019entretien des cath\u00e9ters, le temps infirmier\u2026)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (26)<\/sup>. Si l\u2019on applique cette estimation aux seuls relais iv\/po accept\u00e9s dans notre \u00e9tude (106 IP), en consid\u00e9rant une moyenne de deux administrations par jour, les co\u00fbts \u00e9vit\u00e9s seraient de 1 445 euros (hypoth\u00e8se 1), de 5 060 euros (hypoth\u00e8se 2) et de 10 120 euros (hypoth\u00e8se 3). Le retour sur investissement serait alors compris entre 165 % (2,65:1) et 1 547 % (16,47:1).<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019implication des pharmaciens aux c\u00f4t\u00e9s des prescripteurs pour promouvoir la qualit\u00e9 des prescriptions m\u00e9dicamenteuses a un impact sur les d\u00e9penses de sant\u00e9. Le financement de cette activit\u00e9 favorise leur ma\u00eetrise tout en contribuant \u00e0 la qualit\u00e9 des soins. En ne se basant que sur ces deux types d\u2019IP (\u00ab arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament \u00bb et \u00ab relais iv\/po \u00bb), investir 1 euro dans le salaire d\u2019un pharmacien clinicien permet pour un \u00e9tablissement de sant\u00e9 d\u2019avoir un retour sur investissement direct compris entre 1,12 euros et 5,78 euros.<\/p>\n<p>Si mesurer un impact \u00e9conomique direct a peu de chance d\u2019\u00eatre biais\u00e9 car les preuves d\u2019une efficacit\u00e9 clinique \u00e9quivalente ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 faites en ce qui concerne les IP du type \u00ab arr\u00eat d\u2019un m\u00e9dicament \u00bb ou \u00ab relais iv\/po \u00bb, \u00e9valuer l\u2019impact m\u00e9dico-\u00e9conomique global des IP r\u00e9alis\u00e9es par le pharmacien dans les services de soins reste plus difficile. La mise \u00e0 disposition par la SFPC du site Act-IP permet de recenser \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale les IP r\u00e9alis\u00e9es par les pharmaciens<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (27)<\/sup>. L\u2019analyse des informations fournies par cette base de donn\u00e9es doit permettre d\u2019envisager la construction d\u2019\u00e9tudes m\u00e9dico-\u00e9conomiques int\u00e9grant l\u2019impact sur la sant\u00e9 des patients.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L\u2019intervention pharmaceutique (IP) est d\u00e9finie comme \u00ab toute action initi\u00e9e par un pharmacien qui induit directement une modification de la prise en charge du patient\u00a0\u00bb (1). Elle d\u00e9coule de l\u2019analyse pharmaceutique de la prescription m\u00e9dicamenteuse au regard de la situation clinique du patient. Tant du point de vue m\u00e9dical que du point de vue \u00e9conomique, l\u2019impact des IP r\u00e9alis\u00e9es par le pharmacien reste un sujet peu \u00e9tudi\u00e9 en France. 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