{"id":35175,"date":"2009-11-01T16:05:12","date_gmt":"2009-11-01T15:05:12","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35175"},"modified":"2018-03-12T17:41:44","modified_gmt":"2018-03-12T16:41:44","slug":"reforme-de-larmoire-pharmaceutique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/reforme-de-larmoire-pharmaceutique\/","title":{"rendered":"La r\u00e9forme de l\u2019armoire pharmaceutique ?"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 14<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le m\u00e9dicament constitue un bien \u00e9conomique sp\u00e9cifique : vecteur de progr\u00e8s et d\u2019espoir en mati\u00e8re th\u00e9rapeutique, il s\u2019adresse, selon Buisson et Giorgi,\u00ab <em>aux pr\u00e9occupations humaines les plus intimes en touchant \u00e0 la qualit\u00e9 de vie, au bien-\u00eatre, mais aussi \u00e0 la maladie, \u00e0 la mort ou la gu\u00e9rison<\/em> \u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup>. C\u2019est aussi un bien industriel, produit par des entreprises soumises \u00e0 la loi du march\u00e9. Dans cette perspective, \u00e0 travers la recherche, le m\u00e9dicament appara\u00eet comme un investissement pour l\u2019avenir.<\/p>\n<p>Sur le plan macro\u00e9conomique, le milieu hospitalier a d\u2019ailleurs toujours repr\u00e9sent\u00e9 pour l\u2019industrie pharmaceutique le segment d\u2019activit\u00e9 le plus dynamique. Le m\u00e9dicament constitue \u00e0 cet \u00e9gard une charge qu\u2019il convient de ma\u00eetriser. \u00c0 titre d\u2019exemple, les d\u00e9penses pharmaceutiques hospitali\u00e8res connaissent une progression constante puisqu\u2019elles repr\u00e9sentent pr\u00e8s de 4,9 milliards d\u2019euros en 2007 avec un taux annuel d\u2019augmentation sup\u00e9rieur \u00e0 l\u2019inflation, de l\u2019ordre de +7,6 % par rapport \u00e0 l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>. L\u2019am\u00e9lioration de la s\u00e9curit\u00e9 th\u00e9rapeutique et la recherche de la ma\u00eetrise m\u00e9dicalis\u00e9e de la d\u00e9pense pharmaceutique ont conduit les pharmaciens hospitaliers \u00e0 modifier leurs pratiques lors de l\u2019achat des m\u00e9dicaments, dans le cadre du respect du code des march\u00e9s publics (CDM).\u00a0 Encourag\u00e9 par l\u2019\u00c9tat fran\u00e7ais, des initiatives hospitali\u00e8res nombreuses de regroupement des pharmacies hospitali\u00e8res, sur un p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019ailleurs de plus en plus important, op\u00e9r\u00e9es avant tout dans un souci d\u2019efficacit\u00e9 \u00e9conomique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup> ont vu le jour : groupements de commandes d\u00e9partementaux, groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique des centres de lutte contre le cancer, groupements de coop\u00e9ration sanitaire des centres hospitaliers universitaires\u2026<\/p>\n<h1>Comparaison\u00a0des strat\u00e9gies<\/h1>\n<p>Le but poursuivi de toute passation de march\u00e9s publics est d\u2019acheter mieux et de consommer mieux pour d\u00e9penser moins.\u00a0Afin de r\u00e9pondre au mieux \u00e0 ces objectifs, il appartient \u00e0 tout \u00e9tablissement de sant\u00e9 (EPS) de d\u00e9finir tr\u00e8s pr\u00e9cis\u00e9ment une charte de l\u2019organisation interne de ses achats. Celle-ci d\u00e9crit sous forme de proc\u00e9dures la n\u00e9cessit\u00e9 imp\u00e9rative d\u2019une bonne d\u00e9finition pr\u00e9alable des besoins et le respect des obligations de publicit\u00e9 et de mise en concurrence, conform\u00e9ment au CDM ; elle d\u00e9finit les crit\u00e8res de choix pour le jugement des offres et insiste sur l\u2019obligation d\u2019assurer une parfaite tra\u00e7abilit\u00e9 du d\u00e9roulement de toute la proc\u00e9dure d\u2019achats.<\/p>\n<h2>M\u00e9thodologie utilis\u00e9e\u00a0par un groupement d\u2019achat\u00a0en vue de la passation de march\u00e9s\u00a0\u00e0 commandes<\/h2>\n<p>Faisant suite au groupement d\u2019achat des Vosges cr\u00e9\u00e9 en 1984, le groupement de commandes de produits pharmaceutiques, d\u00e9nomm\u00e9 Pharmavenir, s\u2019est constitu\u00e9 selon l\u2019article 8 du d\u00e9cret 2001-210 du 7 mars 2001 portant code des march\u00e9s publics. Sur la base du volontariat, quinze \u00e9tablissements hospitaliers et sanitaires, situ\u00e9s pour la plupart dans le d\u00e9partement des Vosges et repr\u00e9sentant une partie de la r\u00e9gion de la Lorraine sud, se sont unis en vue de la passation des march\u00e9s des produits pharmaceutiques. Chaque membre du groupement est engag\u00e9 par les besoins qu\u2019il exprime dans le cadre des diff\u00e9rentes proc\u00e9dures de consultation, m\u00eame s\u2019il n\u2019est pas dans l\u2019obligation d\u2019exprimer des besoins pour toutes les proc\u00e9dures engag\u00e9es. Comme beaucoup de groupements d\u2019achat, Pharmavenir a opt\u00e9 d\u2019abord pour une p\u00e9riodicit\u00e9 des march\u00e9s de deux ans, puis pour une p\u00e9riodicit\u00e9 de trois ans. Le classement des offres se fait sur la base de crit\u00e8res pharmaceutiques les plus int\u00e9ressants.<\/p>\n<h2>M\u00e9thodologie utilis\u00e9e par un centre hospitalier\u00a0de proximit\u00e9 en vue de la passation de march\u00e9s \u00e0 commandes<\/h2>\n<p>La PUI proc\u00e8de chaque ann\u00e9e, simultan\u00e9ment, \u00e0 une mise en concurrence des produits pharmaceutiques, m\u00e9dicaments et dispositifs m\u00e9dicaux.\u00a0Pour \u00e9tablir l\u2019allotissement des m\u00e9dicaments soumis \u00e0 ces march\u00e9s \u00e0 commandes, la PUI du centre hospitalier Jean-Monnet (CHJM) d\u2019\u00c9pinal se r\u00e9f\u00e8re depuis 2004 \u00e0 la classification Anatomic th\u00e9rapeutic Chemical (ATC) des m\u00e9dicaments d\u00e9velopp\u00e9e par l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS).<\/p>\n<p>Les r\u00e9ponses des fournisseurs sont appr\u00e9ci\u00e9es au vu de trois indicateurs :<\/p>\n<ul>\n<li>le service m\u00e9dical attendu par les m\u00e9decins ;<\/li>\n<li>la s\u00e9curit\u00e9 d\u2019utilisation attendue par les infirmi\u00e8res ;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9tude co\u00fbts\/d\u00e9lais gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019int\u00e9gration des co\u00fbts complets dans les donn\u00e9es d\u2019achat et les fiches d\u2019\u00e9valuation des fournisseurs bas\u00e9s sur l\u2019ensemble des incidents constat\u00e9s lors des march\u00e9s pr\u00e9c\u00e9dents.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le CHJM d\u2019\u00c9pinal a \u00e9t\u00e9 amen\u00e9 \u00e0 confronter les r\u00e9sultats de ses march\u00e9s n\u00e9goci\u00e9s sign\u00e9s en mati\u00e8re de produits pharmaceutiques avec ceux du groupement d\u2019achats le plus proche, lors de l\u2019enqu\u00eate conjointe de la Cour des comptes et des chambres r\u00e9gionales des comptes sur l\u2019achat des m\u00e9dicaments dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 en 2002, mais aussi suite \u00e0 la demande de l\u2019agence r\u00e9gionale de l\u2019hospitalisation (ARH) de Lorraine en 2008 pour les march\u00e9s 2009.<\/p>\n<h1>R\u00e9sultats<\/h1>\n<p>L\u2019\u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e porte sur la comparaison des offres de prix retenues par Pharmavenir et par celles du CHJM au\u00a0 cours de deux p\u00e9riodes : celle des ann\u00e9es 2002-2003, puis la p\u00e9riode actuelle avec comme r\u00e9f\u00e9rence les appels d\u2019offres lanc\u00e9s au deuxi\u00e8me semestre 2008. Dans cet exercice, le CHJM se place dans la configuration o\u00f9 il adh\u00e8re au groupement Pharmavenir. Les quantit\u00e9s et les prix correspondant \u00e0 cette p\u00e9riode \u00e9tant parfaitement connus, il est possible de proc\u00e9der \u00e0 l\u2019analyse financi\u00e8re des offres des fournisseurs propos\u00e9es dans les deux modes de consultation.\u00a0D\u2019avril 2000 \u00e0 mars 2002, le portefeuille d\u2019achat du groupement Pharmavenir et du CHJM montre une diff\u00e9rence de 50 789 \u20ac en faveur de ce dernier.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_561_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2009_561_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 1 <\/span><\/p>\n<h2>Portefeuille des achats des m\u00e9dicaments (avril 2000-mars 2002)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35239\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.52.21.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"135\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.52.21.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.52.21-300x68.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Pour 2009, l\u2019\u00e9tude du portefeuille d\u2019achat montre une diff\u00e9rence tr\u00e8s importante du nombre de sp\u00e9cialit\u00e9s par lot : Pharmavenir pr\u00e9sente une liste de 1 586 sp\u00e9cialit\u00e9s r\u00e9parties au sein de 817 lots, le CHJM a une liste de 680 sp\u00e9cialit\u00e9s r\u00e9parties dans 664 lots, pr\u00e9sent\u00e9s selon la classification ATC.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_561_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2009_561_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau 2 <\/span><\/p>\n<h2>Portefeuille des achats des m\u00e9dicaments. Estimation ann\u00e9e 2009<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35240\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.52.42.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"632\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.52.42.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-07-\u00e0-10.52.42-285x300.png 285w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Pour des raisons de clart\u00e9, les r\u00e9sultats portant sur l\u2019ann\u00e9e 2009, sont compar\u00e9s selon la classification ATC utilis\u00e9e par le CHJM\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>le pourcentage de lots communs pour le CHJM, dans le cas o\u00f9 il adh\u00e9rerait \u00e0 Pharmavenir repr\u00e9sente 68,5 % des lots soumis \u00e0 concurrence par l\u2019h\u00f4pital d\u2019\u00c9pinal ;<\/li>\n<li>les fournisseurs ont propos\u00e9 des prix identiques pour 175 lots ;<\/li>\n<li>159 lots pr\u00e9sentent un \u00e9cart pour un montant de 92 993 \u20ac en faveur du CHJM ;<\/li>\n<li>121 lots pr\u00e9sentent un \u00e9cart pour un montant de 40 193 \u20ac en faveur de Pharmavenir.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Au final, le CHJM aurait pour l\u2019ann\u00e9e 2009 un surco\u00fbt de 52 800 \u20ac dans le cas o\u00f9 il adh\u00e9rerait au groupement d\u2019achat Pharmavenir.<\/p>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Les r\u00e9sultats obtenus en 2002-2003 puis en 2009 entre les prix propos\u00e9s \u00e0 Pharmavenir et au CHJM montrent que les prix les plus attractifs propos\u00e9s par les fournisseurs n\u2019apparaissent pas ob\u00e9ir \u00e0 des r\u00e8gles purement comptables. L\u2019effet volume de baisse des prix, attendu lors d\u2019un groupement d\u2019h\u00f4pitaux, n\u2019est pas r\u00e9alis\u00e9.<\/p>\n<h2>\u00c9tude des r\u00e9ponses des industriels pharmaceutiques<\/h2>\n<p><strong>Prix tarifs propos\u00e9s par les fournisseurs<br \/>\n<\/strong>La majorit\u00e9 en valeur des mol\u00e9cules achet\u00e9es est propos\u00e9e par les fournisseurs \u00e0 des prix tarifs aussi bien au groupement Pharmavenir qu\u2019au CHJM. Si l\u2019on consid\u00e8re la liste des 100 premiers produits achet\u00e9s et dispens\u00e9s au CHJM, il appara\u00eet une augmentation du nombre des produits propos\u00e9s \u00e0 prix tarif, ou au moins \u00e0 des prix rembours\u00e9s en sus du GHS depuis la r\u00e9forme de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), sans aucun lien avec la quantit\u00e9 susceptible d\u2019\u00eatre achet\u00e9e.<\/p>\n<p>Les \u00e9tudes faites \u00e0 partir des dispensations des m\u00e9dicaments au CHJM montrent que les d\u00e9penses de m\u00e9dicaments sont concentr\u00e9es sur un nombre de plus en plus r\u00e9duit de sp\u00e9cialit\u00e9s. La progression en co\u00fbt des cinquante premi\u00e8res sp\u00e9cialit\u00e9s a augment\u00e9 de plus de 50 % ces\u00a0 cinq derni\u00e8res ann\u00e9es. Dans les ann\u00e9es 2000, il fallait vingt mol\u00e9cules diff\u00e9rentes pour couvrir environ 50 % des d\u00e9penses m\u00e9dicamenteuses des cinquante premi\u00e8res sp\u00e9cialit\u00e9s, aujourd\u2019hui il suffit de sept \u00e0 huit produits pharmaceutiques pour obtenir le m\u00eame r\u00e9sultat.\u00a0L\u2019\u00e9tude, sur une p\u00e9riode de dix ans, des prix unitaires des cent premiers produits propos\u00e9s lors des passations de march\u00e9 par les fournisseurs \u00e0 Pharmavenir et au CHJM, et couvrant en valeur plus de 50 % des d\u00e9penses, permet de constater que les effets quantit\u00e9 restent marginaux, que la taille de l\u2019entit\u00e9 hospitali\u00e8re et la proc\u00e9dure d\u2019achat adopt\u00e9e (march\u00e9 sur AO ou n\u00e9goci\u00e9) sont sans incidence majeure.\u00a0Les exemples de maintien du prix tarif en d\u00e9pit d\u2019une augmentation des unit\u00e9s vendues par le fournisseur dans ce domaine sont nombreux et se concentrent surtout dans les classes ATC majoritairement les plus co\u00fbteuses \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n<p>Les exemples suivants montrent bien l\u2019absence d\u2019\u00e9volution favorable prix\/volume pour l\u2019acheteur :<\/p>\n<ul>\n<li>sur le march\u00e9 des produits biotechnologiques brevet\u00e9s, la comp\u00e9tition se situe tr\u00e8s en amont car elle r\u00e9sulte essentiellement d\u2019une course \u00e0 l\u2019innovation opposant les \u00e9quipes de recherche et d\u00e9veloppement (R&amp;D) sur plusieurs \u00ab fronts th\u00e9rapeutiques \u00bb. En effet, le gain est le plus souvent obtenu par le biais des extensions d\u2019AMM, et une augmentation du volume des ventes de la sp\u00e9cialit\u00e9. Le plus souvent d\u2019ailleurs ce gain est obtenu sans modification de prix \u00e0 la vente, comme en t\u00e9moigne l\u2019exemple de la sp\u00e9cialit\u00e9 Avastin. Cette sp\u00e9cialit\u00e9 est apparue en 2005 comme traitement de premi\u00e8re ligne chez les patients atteints de cancer colorectal. En d\u00e9pit de plusieurs extensions d\u2019autorisation de mise sur le march\u00e9 (AMM) dans le cancer du sein m\u00e9tastatique, associ\u00e9 au paclitaxel, dans certaines situations de cancer bronchique non \u00e0 petites cellules, dans le cancer du rein, Avastin a gard\u00e9 un prix de vente identique pour chacun de ses dosages ;<\/li>\n<li>le cas de la mitoxantrone. Commercialis\u00e9e tout d\u2019abord sous le nom Novantrone, cette mol\u00e9cule est\u00a0 utilis\u00e9e, entre autres indications, dans le cancer du sein m\u00e9tastatique, et dans le cancer de la prostate associ\u00e9e \u00e0 d\u2019autres agents anticanc\u00e9reux. La mitoxantrone a pu par la suite \u00eatre aussi utilis\u00e9e dans la scl\u00e9rose en plaque. Mais l\u2019Agence fran\u00e7aise de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire des produits de sant\u00e9 (Afssaps) pr\u00e9cise que tout patient atteint de scl\u00e9rose en plaques et n\u00e9cessitant un traitement par mitoxantrone doit se voir prescrire la sp\u00e9cialit\u00e9 Elsep (et non Novantrone) afin de b\u00e9n\u00e9ficier des mesures sp\u00e9cifiques mises en place dans le cadre de l\u2019AMM conditionnelle accord\u00e9e \u00e0 ce m\u00e9dicament. \u00c0 une p\u00e9riode correspondant \u00e0 la fin du brevet de Novantrone, le laboratoire vend Elsep \u00e0 un prix au milligramme encore plus \u00e9lev\u00e9 que celui initialement obtenu pour Novantrone ;<\/li>\n<li>d\u2019autres exemples r\u00e9servent certaines surprises : ainsi peut-on souligner\u00a0 une incoh\u00e9rence entre logique r\u00e9glementaire et \u00e9conomique. Pour l\u2019interruption m\u00e9dicale de grossesse, le sch\u00e9ma d\u2019administration pr\u00e9voit 600 mg de mif\u00e9pristone, suivis de l\u2019administration de 400 microgrammes de misoprostol.\u00a0 Le misoprostol est vendu sous forme de deux sp\u00e9cialit\u00e9s : Cytotec vendu au prix tarif de 0,20 \u20ac n\u2019a pas l\u2019AMM dans cette indication, Gymiso au prix tarif de 5,32 \u20ac\u00a0 dispose bien de l\u2019AMM dans cette indication. Depuis sa mise sur le march\u00e9, le laboratoire propose la sp\u00e9cialit\u00e9 Gymiso au prix tarif \u00e0 Pharmavenir comme au CHJM.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em><strong>Dans tous les cas de prix tarifs propos\u00e9s par les fournisseurs, la concurrence n\u2019est pas frontale.<\/strong><\/em><\/p>\n<blockquote><p>Les co\u00fbts cach\u00e9s augmentent de fa\u00e7on non anodine le co\u00fbt de passation des march\u00e9s, essentiellement pour les groupements d\u2019h\u00f4pitaux.<\/p><\/blockquote>\n<p><strong>Prix march\u00e9s arbitr\u00e9s par les clients<br \/>\n<\/strong>La concurrence industrielle devient un peu plus frontale lorsque le m\u00e9dicament tombe dans le domaine public. En effet le g\u00e9n\u00e9riqueur, qui n\u2019a pas \u00e0 supporter l\u2019\u00e9norme co\u00fbt de R&amp;D, b\u00e9n\u00e9ficie de l\u2019effort commercial de la firme innovatrice, et n\u2019a alors besoin de porter son effort que sur l\u2019aval de la chaine de valeur. La concurrence est alors soumise \u00e0 l\u2019arbitrage non plus des prescripteurs, mais \u00e0 celui des consommateurs.<\/p>\n<p>L\u2019approche par classe th\u00e9rapeutique est dans ce cas int\u00e9ressante car elle offre une repr\u00e9sentation nettement plus pr\u00e9cise de la structure du march\u00e9\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>pour les deux premi\u00e8res classes th\u00e9rapeutiques \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, selon la classification ATC, les classes antin\u00e9oplasiques et agents immunomodulants (L), et celle des anti-infectieux (J) qui couvrent plus de 50 % des mol\u00e9cules administr\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, les laboratoires ne\u00a0 modulent leurs prix propos\u00e9s que si leur produit se trouve en concurrence avec un autre sur la m\u00eame indication. Taxol en est un exemple significatif\u00a0: longtemps \u00e0 prix tarif, son prix s\u2019est effondr\u00e9 d\u00e8s qu\u2019un produit g\u00e9n\u00e9rique est apparu sur le march\u00e9. Pendant la m\u00eame p\u00e9riode de temps, Taxot\u00e8re, produit appartenant aussi \u00e0 la famille des taxo\u00efdes, non seulement a vu son prix de vente augment\u00e9 d\u00e8s son inscription sur la liste nationale \u00ab en sus \u00bb, mais a su aussi faire reconna\u00eetre de nouvelles indications AMM. Cette sp\u00e9cialit\u00e9, toujours produit princeps \u00e0 ce jour, se maintient d\u2019ailleurs en t\u00eate pour les achats en termes de valeur dans de nombreux h\u00f4pitaux ;<\/li>\n<li>pour les trois premi\u00e8res classes th\u00e9rapeutiques couvrant le march\u00e9 h\u00f4pital\/ville, celles du syst\u00e8me vasculaire (C), du syst\u00e8me digestif (A) et du syst\u00e8me nerveux (N), les laboratoires qui ont mis au point les produits princeps, pratiquent en g\u00e9n\u00e9ral, mais \u00e0 des degr\u00e9s variables, des prix plus \u00e9lev\u00e9s que les fournisseurs centr\u00e9s sur les produits g\u00e9n\u00e9riqu\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em><strong>La comp\u00e9tition joue pleinement si des laboratoires, souvent de taille plus modeste, pratiquent une sp\u00e9cialisation \u00e9troite et se positionnent seulement sur un ou deux domaines porteurs.<\/strong><\/em><\/p>\n<h2>Analyse des r\u00e9ponses\u00a0des industriels pharmaceutiques<\/h2>\n<p>En d\u00e9finitive, la notion de march\u00e9 pertinent constitue dans l\u2019industrie pharmaceutique une notion \u00e0 g\u00e9om\u00e9trie variable : elle d\u00e9pend \u00e9troitement du point de vue selon lequel on se place : nature du m\u00e9dicament, classe th\u00e9rapeutique et \u00ab situation structurelle \u00bb de l\u2019acheteur.<\/p>\n<p>Plusieurs pistes de r\u00e9flexion sont envisageables\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>les groupements d\u2019achat apparaissent peut-\u00eatre comme des oligopoles pour les fournisseurs, qui sont ainsi tent\u00e9s de maximiser leur b\u00e9n\u00e9fice en proposant des prix plus \u00e9lev\u00e9s, d\u2019autant que la dur\u00e9e du march\u00e9 est aussi plus longue ;<\/li>\n<li>le CHJM, qui proc\u00e8de \u00e0 des mises en concurrence tous les ans, b\u00e9n\u00e9ficie plus rapidement des retomb\u00e9es \u00e9conomiques des brevets qui \u00ab tombent \u00bb. Il profite aussi, sans nul doute, des \u00e9checs de certains fournisseurs aupr\u00e8s de groupements d\u2019achats ;<\/li>\n<li>la passation des march\u00e9s utilis\u00e9e entra\u00eene des r\u00e9percussions sur les prix propos\u00e9s\u00a0 :<br \/>\n&#8211; pour Pharmavenir, le travail de pr\u00e9paration, de choix et de suivi impos\u00e9 par ces march\u00e9s \u00e0 commandes, repose sur les valeurs de participation, d\u2019efficience, de solidarit\u00e9, de professionnalisme des diff\u00e9rents acteurs adh\u00e9rant au groupement. Mais la lourdeur du temps de travail administratif, ne serait-ce que la mise \u00e0 jour des fichiers, et le manque de moyens pour r\u00e9aliser la mutualisation de cette proc\u00e9dure de mise en concurrence sont pesants. Et m\u00eame si le coordonnateur, aid\u00e9 par les membres du bureau, fait beaucoup d\u2019effort pour faire participer des experts choisis, en g\u00e9n\u00e9ral, parmi les \u00e9tablissements adh\u00e9rents, l\u2019\u00e9loignement des praticiens concern\u00e9s dans les diff\u00e9rents \u00e9tablissements rend difficiles la motivation et l\u2019implication de ceux-ci. Le coordonnateur de Pharmavenir propose un allotissement qui doit satisfaire les professionnels de sant\u00e9 de ce groupement et permettre la mise en place d\u2019essais des lots de m\u00e9dicaments dans les services hospitaliers retenus,<br \/>\n&#8211; au CHJM, les relations directes entre les divers acteurs sont quotidiennes. Cette situation a l\u2019avantage de permettre une simplification des proc\u00e9dures de l\u2019appel d\u2019offres et d\u2019\u00eatre plus audacieux, rendant par exemple possible l\u2019allotissement \u00e0 un niveau plus \u00e9lev\u00e9 de la classification ATC. Consid\u00e9rant les DCI le plus souvent substituables, le CHJM a choisi un allotissement qui s\u2019arr\u00eate, lui, le plus souvent au niveau d\u2019une famille th\u00e9rapeutique, sous r\u00e9serve de m\u00eames indications th\u00e9rapeutiques.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em><strong>L\u2019allotissement, qui suscite une concurrence accrue de la part des fournisseurs, explique en partie que les prix des produits propos\u00e9s au CHJM sont plus bas au sein de certaines classes pharmaceutiques.<\/strong><\/em><\/p>\n<h2>Les co\u00fbts cach\u00e9s<\/h2>\n<p>Hormis le temps consacr\u00e9 par le personnel au d\u00e9roulement des diff\u00e9rentes phases de la passation des march\u00e9s, les co\u00fbts cach\u00e9s se limitent pour le CHJM aux frais de bureautique. Il en est diff\u00e9remment pour un groupement d\u2019achat :<\/p>\n<ul>\n<li>les groupements d\u2019achat, et c\u2019est le cas de Pharmavenir, financent au coordonnateur sa \u00ab\u00a0dynamique de gestion\u00a0\u00bb. En effet, des frais de gestion sont factur\u00e9s aux membres adh\u00e9rents, g\u00e9n\u00e9ralement proportionnellement au montant de la totalit\u00e9 des produits soumis \u00e0 la concurrence, de l\u2019ordre de 1,5 % dans cet exemple. Bien souvent, d\u2019ailleurs, le coordonnateur est un praticien r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 \u00e0 temps partiel, parfois \u00e0 temps plein par les membres adh\u00e9rents. D\u00e8s lors, il conviendrait d\u2019ajouter pour tout produit achet\u00e9 dans le cadre du groupement d\u2019achat le pourcentage de frais de gestion engag\u00e9s ;<\/li>\n<li>\u00e0 ces frais de gestion s\u2019ajoutent des frais induits pour tout adh\u00e9rent au groupement : tout groupement d\u2019achat organise des r\u00e9unions interhospitali\u00e8res pour d\u00e9terminer les produits \u00e0 mettre en concurrence, calculer la totalit\u00e9 des unit\u00e9s, \u00e9tablir l\u2019allotissement, analyser les r\u00e9ponses, et enfin choisir parmi les offres. Cela entra\u00eene obligatoirement des frais de logistique non n\u00e9gligeables, lesquels augmentent d\u2019autant en pourcentage les prix propos\u00e9s par les fournisseurs ;<\/li>\n<li>de plus en plus souvent, les fournisseurs imposent des minima financiers ou\/et quantitatifs. Ces dispositions g\u00e9n\u00e8rent sans doute pour les petits centres adh\u00e9rant \u00e0 Pharmavenir des surco\u00fbts cons\u00e9quents ;<\/li>\n<li>Pharmavenir, comme la plupart des groupements d\u2019achat, ne communique pas aux fournisseurs la nature des produits, ni leurs quantit\u00e9s, mis en appel d\u2019offres par chacun des membres adh\u00e9rents. Certains d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s commerciaux tentent de convaincre, avec une neutralit\u00e9 relative, les praticiens des \u00e9tablissements hospitaliers o\u00f9 ces sp\u00e9cialit\u00e9s ne sont pas encore r\u00e9pertori\u00e9es qu\u2019ils peuvent prescrire ces m\u00e9dicaments. Toute leur argumentation repose sur la validation des offres par le groupement d\u2019achat.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em><strong>Ces co\u00fbts cach\u00e9s augmentent de fa\u00e7on non anodine le co\u00fbt de passation des march\u00e9s, essentiellement pour les groupements d\u2019h\u00f4pitaux.<\/strong><\/em><\/p>\n<h2>Les limites des mises\u00a0en concurrence \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/h2>\n<p>Les prix pharmaceutiques sont d\u00e9termin\u00e9s par le pouvoir de march\u00e9 respectif des parties concern\u00e9es :<\/p>\n<ul>\n<li>du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019acheteur, ce pouvoir d\u00e9pend certes de la taille du march\u00e9 repr\u00e9sent\u00e9, mesur\u00e9e en termes d\u00e9mographiques, mais aussi de sa volont\u00e9 et de sa capacit\u00e9 \u00e0 payer. Or, dans le mod\u00e8le fran\u00e7ais, la prise en charge des d\u00e9penses de sant\u00e9 est collective. Depuis 2005, la France, comme beaucoup d\u2019autres pays, prend en compte le degr\u00e9 d\u2019innovation des produits nouveaux dans la n\u00e9gociation des prix, lorsque leur inscription est faite sur la \u00ab liste des m\u00e9dicaments facturables en sus des prestations d\u2019hospitalisation \u00bb. Mais toute aide financi\u00e8re de prise en charge a comme cons\u00e9quence une diminution de l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 de la demande par rapport aux prix \u00e0 la consommation. Ainsi, en France, les d\u00e9penses de m\u00e9dicaments inscrits sur la liste en sus au sein des \u00e9tablissements publics ont augment\u00e9 de 19,2 % en 2006 et de 18,5 % en 2007, pour un co\u00fbt tr\u00e8s cons\u00e9quent de l\u2019ordre de 2,2 milliards d\u2019euros en 2007, soit 40 % de la consommation des m\u00e9dicaments \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (4)<\/sup> ;<\/li>\n<li>du c\u00f4t\u00e9 des industriels, les strat\u00e9gies sont \u00e9troitement li\u00e9es \u00e0 l\u2019environnement dans lequel ces entreprises op\u00e8rent<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup>. Le pouvoir de march\u00e9 est d\u00e9termin\u00e9 par la valeur attribu\u00e9e au produit et par l\u2019ampleur de la concurrence des autres moyens th\u00e9rapeutiques disponibles sur le march\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les entreprises pharmaceutiques r\u00e9alisent la majeure partie de leur chiffre d\u2019affaires gr\u00e2ce \u00e0 des produits qui sont encore sous brevet plut\u00f4t qu\u2019avec des produits g\u00e9n\u00e9riques qui, en d\u00e9pit du volume, repr\u00e9sentent une faible valeur financi\u00e8re par suite de la r\u00e9trogression de leur valeur th\u00e9rapeutique. Il est certain que s\u2019il s\u2019agit de monopole, la capacit\u00e9 d\u2019obtention de concessions tarifaires de la part des firmes est tr\u00e8s restreinte. Le co\u00fbt marginal de production de la plupart des produits pharmaceutiques \u00e9tant tr\u00e8s faible par rapport aux co\u00fbts de recherche, de d\u00e9veloppement et de commercialisation, les industriels peuvent proc\u00e9der \u00e0 des arbitrages entre les volumes et les prix g\u00e9n\u00e9rant des chiffres d\u2019affaires et des b\u00e9n\u00e9fices \u00e9quivalents.<\/p>\n<p>L\u2019industrie pharmaceutique utilise diff\u00e9rentes techniques pour porter \u00e0 leur maximum les b\u00e9n\u00e9fices tir\u00e9s d\u2019un produit tout au long de son cycle de vie. Sur chaque march\u00e9 o\u00f9 elles escomptent que les ventes renforceront la profitabilit\u00e9 globale d\u2019un produit, les firmes pharmaceutiques s\u2019efforcent de lancer ce dernier rapidement \u00e0 un prix susceptible de maximiser les b\u00e9n\u00e9fices potentiels, d\u2019\u00e9tendre la p\u00e9riode d\u2019exclusivit\u00e9, de mener des activit\u00e9s promotionnelles afin de capter la plus grosse part du march\u00e9 possible et, simultan\u00e9ment, d\u2019accro\u00eetre la taille potentielle des march\u00e9s vis\u00e9s. Si bien que les entreprises pharmaceutiques se trouvent dans une structure \u00e0 mi-chemin entre la concurrence oligopolistique et la concurrence monopolistique, de toute fa\u00e7on dans un contexte de concurrence tr\u00e8s imparfaite o\u00f9 elles sont <em>price makers<\/em>, faiseuses de prix. On est loin du mod\u00e8le de la concurrence pure et parfaite (CPP) o\u00f9, d\u2019apr\u00e8s Daniel Cohen, les producteurs sont preneurs de prix et o\u00f9 le prix est \u00e9gal au co\u00fbt marginal, avec un co\u00fbt marginal croissant.<\/p>\n<p>La Cour des comptes signale dans son rapport annuel annex\u00e9 au projet de loi de finance de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS) 2003<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup> que la mise en concurrence pour les achats de m\u00e9dicaments par les h\u00f4pitaux concerne une majorit\u00e9 de produits en monopole, \u00ab <em>ce qui permet aux fournisseurs d\u2019imposer leur prix<\/em> \u00bb. Le rapport \u00ab M\u00e9dicament \u00e0 l\u2019h\u00f4pital \u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (7)<\/sup> publi\u00e9 en 2003 confirme que les produits en monopole constituent 75 \u00e0 80 % des achats en valeur de l\u2019h\u00f4pital.\u00a0Et alors qu\u2019en 1998 vingt firmes repr\u00e9sentaient 54,9 % du total du march\u00e9 des m\u00e9dicaments, en 2006 les dix premi\u00e8res firmes pharmaceutiques repr\u00e9sentaient \u00e0 elles seules pr\u00e8s de la moiti\u00e9 du chiffre d\u2019affaires mondial du secteur pharmaceutique mondial<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (8)<\/sup>, la m\u00eame ann\u00e9e, 105 princeps \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9s comme des <em>blockbusters<\/em>, et dix classes th\u00e9rapeutiques de m\u00e9dicaments repr\u00e9sentaient \u00e0 elles seules 36 % du chiffre d\u2019affaires mondial. En 2009, les m\u00e9dicaments princeps repr\u00e9sentent, toujours et de tr\u00e8s loin, l\u2019essentiel en termes de valeur des achats hospitaliers.<\/p>\n<p>Par ailleurs, la Direction g\u00e9n\u00e9rale de la concurrence de la Commission europ\u00e9enne a mis en lumi\u00e8re de nombreuses strat\u00e9gies anticoncurrentielles des firmes produisant de nouveaux m\u00e9dicaments, entre elles, et \u00e0 l\u2019encontre des soci\u00e9t\u00e9s fabriquant des m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (9)<\/sup>, comme celles des \u00ab strat\u00e9gies de brevet de d\u00e9fense \u00bb. Ces pratiques rench\u00e9rissent le prix des m\u00e9dicaments et retardent la mise sur le march\u00e9 de nouveaux m\u00e9dicaments, mais aussi des m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques. Pour la commission europ\u00e9enne, ces strat\u00e9gies anticoncurrentielles pourraient entra\u00eener des d\u00e9penses suppl\u00e9mentaires se chiffrant en milliards d\u2019euros pour l\u2019Europe<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (10)<\/sup>.<\/p>\n<h1>Perspectives et conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019analyse des r\u00e9sultats obtenus par Pharmavenir et le CHJM montre que le p\u00e9rim\u00e8tre de l\u2019acheteur et la r\u00e9alit\u00e9 de la concurrence sont \u00e0 caract\u00e8re \u00ab non observ\u00e9 \u00bb dans la constitution des prix, contrairement aux r\u00e8gles de la mise en place des march\u00e9s publics \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Pharmavenir et, bien s\u00fbr encore moins, le CHJM ne pr\u00e9sentent la taille critique suffisante pour obtenir, de la part des fournisseurs, des baisses de prix cons\u00e9quentes, en particulier sur les produits en monopole, inscrits sur la liste nationale \u00ab en sus \u00bb. L\u2019augmentation du p\u00e9rim\u00e8tre de l\u2019acheteur potentiel, dans une structure r\u00e9gionale, voire nationale, permettrait, peut-\u00eatre, d\u2019obtenir une r\u00e9duction commerciale \u00e0 type de remise financi\u00e8re sur les prix d\u2019achat de ces produits pharmaceutiques, mais avec les risques des co\u00fbts cach\u00e9s et les inconv\u00e9nients d\u2019un manque d\u2019implication du personnel soignant hospitalier\u00a0pour la s\u00e9lection des mol\u00e9cules.<\/p>\n<p>Par ailleurs deux changements majeurs apparaissent en 2009 :<\/p>\n<ul>\n<li>dans le cadre du I de l\u2019article 47 de la LFSS pour 2009, l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 18 f\u00e9vrier 2009 a fix\u00e9 un taux pr\u00e9visionnel de 10 % d\u2019\u00e9volution nationale des d\u00e9penses de m\u00e9dicaments et dispositifs m\u00e9dicaux de la liste en sus pour l\u2019ann\u00e9e 2009. Une r\u00e9gulation des d\u00e9penses pharmaceutiques hospitali\u00e8res imput\u00e9es aux m\u00e9dicaments de la liste en sus sera appliqu\u00e9e d\u00e8s 2010, conform\u00e9ment \u00e0 l\u2019accord-cadre du 25 septembre 2008 conclu entre le Comit\u00e9 \u00e9conomique des produits de sant\u00e9 (CEPS) et Les Entreprises du m\u00e9dicament (Leem). Avec ce plan d\u2019action, il est \u00e0 noter, avec satisfaction, la r\u00e9vision \u00e0 la baisse des prix d\u00e9cid\u00e9e par les fournisseurs pour certains produits on\u00e9reux, comme celle du Campto, \u00e0 la fin de ce premier semestre 2009, en dehors de toute consultation pr\u00e9alable. L\u2019\u00e9ventualit\u00e9 de rapprochement des firmes pour moduler leur baisse de prix sur le territoire national en fonction des pathologies pr\u00e9dominantes selon les r\u00e9gions reste en suspens ;<\/li>\n<li>la Caisse primaire d\u2019assurance maladie (CPAM) souligne dans un rapport r\u00e9cent que les prescriptions hospitali\u00e8res contribuent pour 22 % \u00e0 la croissance des soins de ville en 2007<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (11)<\/sup>, et visite d\u00e9sormais les praticiens hospitaliers. Elle leur propose la consultation de fiches m\u00e9mo, identiques \u00e0 celles remises aux praticiens lib\u00e9raux et argument\u00e9es en co\u00fbt d\u2019achat, voire en co\u00fbt de revient, des prises en charge th\u00e9rapeutique par pathologie. Cette d\u00e9marche a pour but d\u2019informer les m\u00e9decins sur le choix des sp\u00e9cialit\u00e9s \u00e0 prescrire dans le respect des budgets de la S\u00e9curit\u00e9 sociale.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Toutes ces donn\u00e9es incitent \u00e0 proposer, dans le cadre des mises en concurrence des produits pharmaceutiques, de nouvelles mesures :<\/p>\n<ul>\n<li>fixation d\u2019un prix maximum national unique pour toutes les sp\u00e9cialit\u00e9s hospitali\u00e8res, comme pour les sp\u00e9cialit\u00e9s destin\u00e9es \u00e0 l\u2019officine ;<\/li>\n<li>incitation \u00e0 l\u2019\u00e9valuation des sp\u00e9cialit\u00e9s, au moyen d\u2019\u00e9tudes rigoureuses, \u00e0 savoir :<br \/>\n&#8211; \u00e9tude pharmacologique portant sur les effets secondaires et sur l\u2019efficacit\u00e9 r\u00e9elle des traitements par le biais d\u2019\u00e9tudes de morbi-mortalit\u00e9 pour certains m\u00e9dicaments,<br \/>\n&#8211; \u00e9tude de satisfaction pour l\u2019utilisation du produit, aupr\u00e8s des utilisateurs : soignant, patient,<br \/>\n&#8211; \u00e9tude de co\u00fbt de revient r\u00e9el int\u00e9grant celui des produits associ\u00e9s,<br \/>\n&#8211; \u00e9tude m\u00e9dico-\u00e9conomique, par exemple analyse co\u00fbt\/ b\u00e9n\u00e9fice.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les r\u00e9sultats valid\u00e9s de ces \u00e9tudes permettront aux acheteurs de disposer d\u2019indicateurs de qualit\u00e9 et participeront \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficacit\u00e9 \u00e9conomique de l\u2019achat.<\/p>\n<p>Cette nouvelle approche des march\u00e9s sera plus motivante pour les services m\u00e9dico-techniques, certes, mais aussi\u00a0 pour les services m\u00e9dicaux. Elle aura \u00e9galement pour avantage la n\u00e9cessit\u00e9 de communiquer sans rel\u00e2che afin d\u2019expliquer les enjeux et les limites de tous les crit\u00e8res de s\u00e9lection. La relation client\/fournisseur intra et extra-muros pourra apporter alors tous ses effets positifs en termes de responsabilisation des divers acteurs.\u00a0Dans ces conditions, la mise en concurrence pour l\u2019achat des produits pharmaceutiques voulue par les pouvoirs publics portera ses fruits en d\u00e9passant la stricte logique financi\u00e8re au b\u00e9n\u00e9fice d\u2019une prise en charge efficiente du malade.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le m\u00e9dicament constitue un bien \u00e9conomique sp\u00e9cifique : vecteur de progr\u00e8s et d\u2019espoir en mati\u00e8re th\u00e9rapeutique, il s\u2019adresse, selon Buisson et Giorgi,\u00ab aux pr\u00e9occupations humaines les plus intimes en touchant \u00e0 la qualit\u00e9 de vie, au bien-\u00eatre, mais aussi \u00e0 la maladie, \u00e0 la mort ou la gu\u00e9rison \u00bb (1). C\u2019est aussi un bien industriel, produit par des entreprises soumises \u00e0 la loi du march\u00e9. 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