{"id":35256,"date":"2009-10-01T13:39:58","date_gmt":"2009-10-01T11:39:58","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35256"},"modified":"2018-03-12T18:00:20","modified_gmt":"2018-03-12T17:00:20","slug":"territoires-de-loi-hpst1","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/territoires-de-loi-hpst1\/","title":{"rendered":"Les territoires de la loi HPST\/1"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 7<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Les territoires de comp\u00e9tence :\u00a0les missions de service public<\/h1>\n<p>Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics, priv\u00e9s et priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif vis\u00e9s \u00e0 l\u2019article L. 6111-1 du code de la sant\u00e9 publique peuvent en vertu de l\u2019article L. 6112-1 du code de la sant\u00e9 publique, tel qu\u2019il r\u00e9sulte de l\u2019article 1<sup>er<\/sup> de la loi, \u00eatre appel\u00e9s \u00e0 assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des quatorze missions de service public \u00e9num\u00e9r\u00e9es par cet article ; en vertu de son article L. 6112-2, les missions de service public confi\u00e9es \u00e0 un \u00e9tablissement sont inscrites dans le contrat d\u2019objectifs et de moyens pass\u00e9 avec l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 ; enfin, aux termes des quatre premiers alin\u00e9as de l\u2019article L. 6112-3, \u00ab <em>l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9, ou toute personne charg\u00e9e d\u2019une ou plusieurs des missions de service public d\u00e9finies \u00e0 l\u2019article L. 6112-1, garantit \u00e0 tout patient accueilli dans le cadre de ces missions : 1\u00b0 L\u2019\u00e9gal acc\u00e8s \u00e0 des soins de qualit\u00e9 ; 2\u00b0 La permanence de l\u2019accueil et de la prise en charge, ou l\u2019orientation vers un autre \u00e9tablissement ou une autre institution, dans le cadre d\u00e9fini par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 ; 3\u00b0 La prise en charge aux tarifs fix\u00e9s par l\u2019autorit\u00e9 administrative ou aux tarifs des honoraires pr\u00e9vus au 1\u00b0 du I de l\u2019article L. 162-14-1 du code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale<\/em> \u00bb.<\/p>\n<p>La loi met ainsi fin au monopole du service public jusqu\u2019alors confi\u00e9 par nature aux \u00e9tablissements publics et aux \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif \u00ab participant au service public \u00bb. Il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019une approche fonctionnelle et non plus statutaire du service public. La voie d\u2019une d\u00e9volution concurrentielle des missions de service public est d\u00e9sormais ouverte, att\u00e9nu\u00e9e cependant par le fait que les missions assur\u00e9es par un \u00e9tablissement sur un territoire donn\u00e9 \u00e0 la date de publication de la loi n\u00b0 2009-879 du 21 juillet 2009 peuvent faire l\u2019objet d\u2019une reconnaissance prioritaire dans le contrat pluriannuel d\u2019objectifs et de moyens.<\/p>\n<p>Ce d\u00e9cloisonnement des comp\u00e9tences et des responsabilit\u00e9s des \u00e9tablissements sur un territoire a d\u2019ailleurs provoqu\u00e9 une vive r\u00e9action des \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif qui ont obtenu, lors du d\u00e9bat parlementaire, la cr\u00e9ation d\u2019une cat\u00e9gorie sp\u00e9cifique dite \u00ab \u00e9tablissements priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif \u00bb (Espic), marquant ainsi leur territoire statutaire. Un d\u00e9cret devrait pr\u00e9ciser les contours statutaires de ce groupe d\u2019\u00e9tablissements positionn\u00e9 entre les \u00e9tablissements publics et les \u00e9tablissements \u00e0 but lucratif qui b\u00e9n\u00e9ficieront d\u2019un lien fort avec le secteur public gr\u00e2ce \u00e0 la facult\u00e9 offerte par la loi de conclure, pour un ou plusieurs objectifs d\u00e9termin\u00e9s, soit avec un \u00e9tablissement public de sant\u00e9, soit avec une communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire, des accords en vue de leur association \u00e0 la r\u00e9alisation des missions de service public. De la m\u00eame fa\u00e7on, les \u00e9tablissements et services sociaux et m\u00e9dico-sociaux priv\u00e9s non lucratifs se placent dans la nouvelle cat\u00e9gorie ESMspic.<\/p>\n<p>Sollicit\u00e9, le Conseil constitutionnel a r\u00e9pondu aux parlementaires qui consid\u00e9raient qu\u2019en choisissant \u00ab <em>d\u2019int\u00e9grer des \u00e9tablissements priv\u00e9s pour exercer des missions de service public [\u2026] tout en leur laissant la possibilit\u00e9 de choisir \u00e0 la carte les missions effectives qu\u2019ils entendent assurer<\/em> \u00bb, la loi n\u2019offrirait pas les garanties l\u00e9gales suffisantes pour que \u00ab <em>l\u2019exigence constitutionnelle du droit \u00e0 la sant\u00e9 pour tous et son corollaire qu\u2019est l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins soient pleinement satisfaits<\/em> \u00bb :<\/p>\n<p>\u00ab <em>Consid\u00e9rant, en premier lieu, qu\u2019aucune exigence constitutionnelle n\u2019impose aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s exer\u00e7ant des missions de service public d\u2019assurer toutes les missions de service public susceptibles d\u2019\u00eatre confi\u00e9es \u00e0 un \u00e9tablissement de sant\u00e9\u00a0;<\/em><br \/>\n<em>Consid\u00e9rant, en deuxi\u00e8me lieu, qu\u2019il r\u00e9sulte des dispositions pr\u00e9cit\u00e9es que les \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s exer\u00e7ant des missions de service public seront tenus, pour l\u2019accomplissement de ces missions, de garantir l\u2019\u00e9gal acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9 et d\u2019en assurer la prise en charge aux tarifs et honoraires r\u00e9glement\u00e9s ; que, d\u00e8s lors, les dispositions critiqu\u00e9es ne portent pas atteinte au principe d\u2019\u00e9galit\u00e9 devant le service public qui r\u00e9sulte de l\u2019article 6 de la D\u00e9claration des droits de l\u2019homme et du citoyen de 1789 ;<\/em><br \/>\n<em>Consid\u00e9rant, en troisi\u00e8me lieu, qu\u2019en vertu du 2\u00b0 de l\u2019article L. 6112-3, ces \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s garantiront la permanence de l\u2019accueil et la prise en charge ou l\u2019orientation vers un autre \u00e9tablissement ou une autre institution \u201cdans le cadre d\u00e9fini par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9\u201d\u00a0; qu\u2019il appartiendra \u00e0 cette derni\u00e8re, en d\u00e9finissant les modalit\u00e9s de cette participation et en la coordonnant avec l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, de veiller \u00e0 ce que soit assur\u00e9 l\u2019exercice continu des missions du service public hospitalier pris dans son ensemble ; que, sous cette r\u00e9serve, ces dispositions ne m\u00e9connaissent ni les exigences du onzi\u00e8me alin\u00e9a du Pr\u00e9ambule de la Constitution de 1946 relatives \u00e0 la protection de la sant\u00e9, ni le principe de continuit\u00e9 du service public.<\/em> \u00bb (D\u00e9cision n\u00b0 2009-584 DC du 16 juillet 2009 sur la loi portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires)<\/p>\n<p>Cet \u00e9largissement des missions de service public ouvre des perspectives et opportunit\u00e9s importantes, notamment au-del\u00e0 des soins, en mati\u00e8re d\u2019enseignement et de recherche que les Espic ne manqueront pas de saisir.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_477_01\">ENCADR\u00c9<\/button><div id=\"enc_2009_477_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9 <\/span><\/p>\n<h2>La notion de territoire<\/h2>\n<p>\u201c<em>For anthropologists and geographers, who view territoriality over long historical spans and across cultural divides, territoriality has two dimensions: delimitation of boundaries and behavior within those boundaries. Robert Sack, for example, defines territoriality as \u2018the attempt by an individual or group to affect, influence, or control people, phenomena, and relationships, by delimiting and asserting control over a geographic area\u2019 (1986, 19). Each of these dimensions has demonstrated wide variation over time and across societies.<\/em>\u201d<\/p>\n<p>Extrait de <em>Territoriality and Conflict in an Era of Globalization<\/em>, Barbara F. Walter, University of California, San Diego Edited by Miles Kahler University of California, San Diego<\/p>\n<\/div>\n<h1>Les territoires du financement<\/h1>\n<p>Peu \u00e9loign\u00e9e de la question des comp\u00e9tences, la probl\u00e9matique du financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9, bien que peu pr\u00e9sente en apparence dans le texte m\u00eame de la loi, a fortement pes\u00e9 dans le d\u00e9bat et dans l\u2019\u00e9volution parall\u00e8le des r\u00e8gles de r\u00e9mun\u00e9ration des activit\u00e9s. Ici aussi, l\u2019enjeu est le d\u00e9cloisonnement : \u00e0 missions identiques, financement identique. La loi a fix\u00e9 \u00e0 l\u2019ann\u00e9e 2012 l\u2019objectif de convergence tarifaire entre public et priv\u00e9. Cependant, \u00e0 l\u2019occasion du d\u00e9bat parlementaire, la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF) a obtenu le 29 avril 2009 de la ministre de la Sant\u00e9 un report de cette \u00e9ch\u00e9ance \u00e0 2018. Depuis juillet 2009, la F\u00e9d\u00e9ration de l\u2019hospitalisation priv\u00e9e (FHP) m\u00e8ne une campagne m\u00e9diatique forte et met en ligne un site (<a href=\"http:\/\/www.hostocomparateur.com\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.hostocomparateur.com)<\/a> comparant tarifs publics et tarifs priv\u00e9s. Lors d\u2019une conf\u00e9rence de presse organis\u00e9e le 13 octobre, la FHP a ainsi pr\u00e9sent\u00e9 un sc\u00e9nario qualifi\u00e9 de \u00ab r\u00e9aliste et r\u00e9alisable \u00bb pour parvenir \u00e0 un tarif unique entre \u00e9tablissements hospitaliers publics et \u00e9tablissements priv\u00e9s d\u00e8s 2010.<\/p>\n<p>Dans ce sc\u00e9nario, d\u2019une part la perte de revenus des h\u00f4pitaux publics r\u00e9sultant de l\u2019alignement des tarifs se voit compens\u00e9e par une dotation sp\u00e9cifique de montant \u00e9quivalent, d\u2019autre part leurs ressources correspondant \u00e0 leur niveau d\u2019activit\u00e9 actuel sont pr\u00e9serv\u00e9es, le tarif unique ne s\u2019appliquant qu\u2019aux nouvelles activit\u00e9s. La FHP y voit de nombreux avantages de nature \u00e0 effacer progressivement les fronti\u00e8res entre \u00e9tablissements au-del\u00e0 de la question tarifaire :<\/p>\n<ul>\n<li>pacification du d\u00e9bat sur la convergence\u00a0 ;<\/li>\n<li>r\u00e9duction de l\u2019impact de la croissance de l\u2019activit\u00e9 sur les d\u00e9penses donnant davantage de marge pour financer l\u2019augmentation annuelle des tarifs ;<\/li>\n<li>\u00e9quit\u00e9 des conditions de concurrence pour les activit\u00e9s nouvelles ;<\/li>\n<li>facilitation des coop\u00e9rations ;<\/li>\n<li>constitution d\u2019un incitatif raisonnable \u00e0 l\u2019efficience en concentrant les efforts sur les seuls activit\u00e9s et services nouveaux.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ce sch\u00e9ma est pr\u00e9sent\u00e9 comme \u00ab <em>d\u00e9passant les clivages id\u00e9ologiques dont souffre le syst\u00e8me de sant\u00e9 et de protection sociale<\/em>\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0<em>aboutissant \u00e0 une meilleure utilisation des ressources publiques et, \u00e0 terme, \u00e0 une \u00e9conomie de 8 milliards d\u2019euros par an pour l\u2019Assurance Maladie [\u2026]\u00a0<\/em> \u00bb.\u00a0Un m\u00eame m\u00e9tier, une m\u00eame vision, un m\u00eame tarif dit la FHP, se faisant ainsi le chantre du d\u00e9cloisonnement des territoires de financement.\u00a0Devant ces attaques, la FHF a rappel\u00e9, tout en contestant les chiffrages avanc\u00e9s et en regrettant l\u2019absence, dans le projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) 2010, de toute mesure visant \u00e0 \u00e9valuer les diff\u00e9rences de pratique m\u00e9dicale, que le report \u00e0 2018 de cette \u00ab convergence \u00bb n\u2019est en rien une mesure d\u2019opportunit\u00e9, mais la cons\u00e9quence directe de l\u2019absence d\u2019\u00e9tudes de valorisation pr\u00e9cise et transparente des missions qu\u2019assument les h\u00f4pitaux pour la collectivit\u00e9.<\/p>\n<p>Ce d\u00e9bat public\/priv\u00e9 montre que l\u2019histoire p\u00e8se encore lourdement sur l\u2019id\u00e9ologie des deux secteurs. Reste ainsi ancr\u00e9 au fond des m\u00e9moires le temps o\u00f9 l\u2019h\u00f4pital public \u00e9tait vou\u00e9 aux pauvres et aux indigents et o\u00f9 la gratuit\u00e9 \u00e9tait la r\u00e8gle ; un territoire social r\u00e9serv\u00e9 en quelque sorte. La circulaire du 31 mars 1926 ne pr\u00e9cisait-elle pas dans un dernier soubresaut que \u00ab <em>l\u2019h\u00f4pital a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 pour les indigents et [que] c\u2019est le d\u00e9tourner de sa destination que d\u2019y recevoir normalement des malades payants<\/em> \u00bb ?\u00a0L\u2019identification et la prise en compte \u00e0 l\u2019occasion de la campagne budg\u00e9taire 2009 d\u2019une partie des charges li\u00e9es \u00e0 la permanence des soins hospitali\u00e8re et \u00e0 la prise en charge de patients en situation de pr\u00e9carit\u00e9 dans une enveloppe attribuable au public comme au priv\u00e9 ont montr\u00e9 que la fronti\u00e8re historique franchie par les dispositions de la loi HPST sur les missions de service public se fissurait aussi sur le plan des financements.<\/p>\n<p>La tension forte provoqu\u00e9e par la perspective de convergence tarifaire illustre la r\u00e9sistance au d\u00e9cloisonnement ; la mise en \u0153uvre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 a mis au jour les m\u00eames probl\u00e9matiques au sein m\u00eame du groupe des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 en retenant le principe d\u2019une tarification nationale unique fond\u00e9e sur l\u2019\u00e9tude nationale des co\u00fbts. Introduite dans la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2004 dans le cadre du plan H\u00f4pital 2007, la r\u00e9forme de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) a mis en place un nouveau mode de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9, qui s\u2019est substitu\u00e9 au financement de la dotation globale de financement (DGF) pour les \u00e9tablissements publics ou participant au service public hospitalier (PSPH) et \u00e0 la tarification \u00e0 la journ\u00e9e ou \u00e0 la prestation pour les cliniques priv\u00e9es.<\/p>\n<blockquote><p>L\u2019\u00e9largissement des missions de service public ouvre des perspectives et opportunit\u00e9s importantes, notamment au-del\u00e0 des soins, en mati\u00e8re d\u2019enseignement et de recherche\u2026<\/p><\/blockquote>\n<p>L\u2019article 62 de la loi n\u00b0 2007-1786 du 19\u00a0d\u00e9cembre 2007 de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2008 a pos\u00e9 le principe du passage \u00e0 100 % de la part tarif\u00e9e \u00e0 l\u2019activit\u00e9 dans le secteur public au 1<sup>er<\/sup> janvier 2008.\u00a0Il convient de rappeler que le dispositif de mont\u00e9e en charge de la T2A dans ce secteur reposait jusqu\u2019\u00e0 cette date sur la valorisation d\u2019une fraction croissante des tarifs (10 % en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 200, 50 % en 2007) et le maintien, au prorata, d\u2019une dotation annuelle compl\u00e9mentaire (DAC) faisant l\u2019effet d\u2019une sorte d\u2019amortisseur, mais pr\u00e9sentant l\u2019inconv\u00e9nient majeur de freiner le d\u00e9veloppement des \u00e9tablissements particuli\u00e8rement dynamiques.\u00a0Cependant, afin de tenir compte des effets sur les revenus qu\u2019implique cette modification pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9, un m\u00e9canisme de transition est mis en place. Ce coefficient a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 de fa\u00e7on \u00e0 permettre de garantir des ressources \u00e9quivalentes \u00e0 ce que l\u2019\u00e9tablissement recevait en 2007. D\u2019ici 2012, fin de la p\u00e9riode de convergence intrasectorielle, chaque coefficient va se rapprocher progressivement de 1, de sorte qu\u2019\u00e0 cette date, tous les \u00e9tablissements du secteur public recevront, pour une activit\u00e9 identique, une ressource \u00e9quivalente.<\/p>\n<p>Cette mont\u00e9e en charge de la T2A dans le secteur public contribue au d\u00e9cloisonnement tarifaire m\u00eame si certains \u00e9tablissements continuent \u00e0 b\u00e9n\u00e9ficier de corrections tarifaires g\u00e9ographiques notamment fond\u00e9es sur des surco\u00fbts fonciers : par exemple + 7 % pour Paris et l\u2019\u00cele-de-France. Il convient de noter que cette disposition est en contradiction avec les mesures de correction des in\u00e9galit\u00e9s interr\u00e9gionales prises ant\u00e9rieurement qui visaient \u00e0 redistribuer les \u00ab surdotations \u00bb des r\u00e9gions les plus favoris\u00e9es dont l\u2019\u00cele-de-France au profit des r\u00e9gions dites \u00ab sous-dot\u00e9es \u00bb.\u00a0De la m\u00eame fa\u00e7on, l\u2019activit\u00e9 de psychiatrie, qui s\u2019appuie traditionnellement sur son particularisme pour construire et garantir ses propres territoires (secteur psychiatrique versus territoire de sant\u00e9), demeure pour l\u2019instant hors du champ d\u2019extension de la T2A.<\/p>\n<p>Au contraire et conform\u00e9ment aux dispositions de la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2007 qui avait pr\u00e9vu une entr\u00e9e en vigueur de la T2A au plus tard le 1<sup>er<\/sup>\u00a0juillet 2009, le Service de sant\u00e9 des arm\u00e9es (SSA), actuellement financ\u00e9 par dotation globale, int\u00e8gre le dispositif T2A, illustrant ainsi sa volont\u00e9 d\u2019une v\u00e9ritable int\u00e9gration au dispositif hospitalier.<\/p>\n<p><em><strong>\u00c0 suivre\u2026<\/strong><\/em><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les territoires de comp\u00e9tence :\u00a0les missions de service public Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics, priv\u00e9s et priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif vis\u00e9s \u00e0 l\u2019article L. 6111-1 du code de la sant\u00e9 publique peuvent en vertu de l\u2019article L. 6112-1 du code de la sant\u00e9 publique, tel qu\u2019il r\u00e9sulte de l\u2019article 1er de la loi, \u00eatre appel\u00e9s \u00e0 assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des quatorze missions de service public \u00e9num\u00e9r\u00e9es&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[30,868,596,46,10,5959,17,477],"class_list":["post-35256","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-analyse","tag-convergence-tarifaire","tag-etablissement-de-sante","tag-financement","tag-loi-hpst","tag-service-public-hospitalier","tag-t2a","tag-territorialisation"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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