{"id":35265,"date":"2009-10-01T14:07:43","date_gmt":"2009-10-01T12:07:43","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35265"},"modified":"2018-03-12T17:52:23","modified_gmt":"2018-03-12T16:52:23","slug":"formes-de-cooperation-loi-hpst-avancees-manques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/formes-de-cooperation-loi-hpst-avancees-manques\/","title":{"rendered":"Les formes de coop\u00e9ration dans la loi HPST. Avanc\u00e9es et manques"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

La coop\u00e9ration de l\u2019ensemble des acteurs de sant\u00e9 est pr\u00e9sente tout au long de la loi HPST du 21 juillet 2009. Le texte se veut ambitieux. Il contient des axes forts, destin\u00e9s \u00e0 r\u00e9nover pour les ann\u00e9es \u00e0 venir la politique de sant\u00e9 du pays. La cr\u00e9ation des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), \u00e0 larges comp\u00e9tences portant sur de nouveaux domaines dont le secteur m\u00e9dico-social, en est un t\u00e9moignage. Il en est de m\u00eame de l\u2019installation d\u2019une nouvelle gouvernance hospitali\u00e8re, \u00e9loignant l\u2019h\u00f4pital du pouvoir politique et renfor\u00e7ant les comp\u00e9tences des chefs d\u2019\u00e9tablissement. Un maillage sanitaire accentu\u00e9 du territoire, pour mieux r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9 des citoyens, est aussi un autre sujet de la loi.<\/p>\n

Le th\u00e8me de la coop\u00e9ration est le plus classique. Il figurait d\u00e9j\u00e0 dans tous les textes hospitaliers pr\u00e9c\u00e9dents. Il est n\u00e9anmoins pr\u00e9sent\u00e9 dans la loi HPST sous un jour qui se veut nouveau. La loi innove sur deux points : d\u2019une part la coop\u00e9ration est \u00e9voqu\u00e9e hors des dispositions sp\u00e9cifiques aux \u00e9tablissements de sant\u00e9, d\u2019autre part les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire sont cr\u00e9\u00e9es, ce qui a pu fonder quelques espoirs. Par ailleurs des dispositions d\u00e9j\u00e0 connues sont reprises en \u00e9tant am\u00e9lior\u00e9es. Enfin, en coop\u00e9ration, des comp\u00e9tences plus fortes sont attribu\u00e9es au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS. La r\u00e9daction d\u00e9finitive de la loi, sur tous ces points, est in\u00e9gale. Si les d\u00e9bats parlementaires ont permis de conserver des innovations int\u00e9ressantes, ils en ont vu dispara\u00eetre d\u2019autres. L\u2019ensemble des formes actuelles de coop\u00e9ration est ici d\u00e9roul\u00e9. Ainsi l\u2019int\u00e9r\u00eat de chacune pour l\u2019avenir peut-il \u00eatre appr\u00e9ci\u00e9.<\/p>\n

La coop\u00e9ration concerne d\u00e9sormais tous les acteurs de sant\u00e9<\/h1>\n

Deux dispositions t\u00e9moignent\u00a0de la volont\u00e9 du l\u00e9gislateur\u00a0d\u2019\u00e9largir le champ coop\u00e9ratif<\/h2>\n
    \n
  • Il s\u2019agit tout d\u2019abord des transferts d\u2019activit\u00e9s ou d\u2019actes de soins. L\u2019article 51 de la loi, cr\u00e9ant un nouveau chapitre du code de la sant\u00e9 publique intitul\u00e9 \u00ab Coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9 \u00bb,\u00a0 indique que \u00ab les professionnels peuvent s\u2019engager, \u00e0 leur initiative, dans une d\u00e9marche de coop\u00e9ration ayant pour objet d\u2019op\u00e9rer entre eux des transferts d\u2019activit\u00e9s ou d\u2019actes de soins [\u2026] \u00bb. Le texte est plac\u00e9 dans la partie du code concernant les \u00ab\u00a0professions de sant\u00e9\u00a0\u00bb, ce qui est significatif. L\u2019objectif est de favoriser de nouvelles organisations des soins ou des modes d\u2019exercice partag\u00e9 qui r\u00e9pondent \u00e0 des besoins de sant\u00e9 (expos\u00e9 des motifs).
    \nLa d\u00e9marche d\u00e9roge aux conditions l\u00e9gales ou r\u00e9glementaires d\u2019exercice des professions m\u00e9dicales ou param\u00e9dicales (1)<\/sup>. Les domaines de comp\u00e9tence de chacun sont exprim\u00e9s par les textes. Ceux-ci peuvent \u00eatre transgress\u00e9s. Les transferts se font toutefois dans les limites des connaissances et de l\u2019exp\u00e9rience des professionnels concern\u00e9s. Sur cette base, la d\u00e9l\u00e9gation est volontaire et fait intervenir les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 et la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS). Un protocole de coop\u00e9ration est soumis \u00e0 l\u2019ARS qui v\u00e9rifie la correspondance du projet avec un besoin de sant\u00e9. Il est soumis \u00e0 la HAS. La d\u00e9marche est autoris\u00e9e par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS sur avis conforme de la HAS, ce qui implique l\u2019accord de tous pour qu\u2019il en soit ainsi. La HAS peut \u00e9tendre le protocole \u00e0 l\u2019ensemble du territoire. Une s\u00e9rie d\u2019obligations est la cons\u00e9quence du transfert. Notamment, le patient doit \u00eatre inform\u00e9 de l\u2019engagement du soignant dans le protocole. L\u2019agence v\u00e9rifie la garantie assurantielle et l\u2019exp\u00e9rience professionnelle acquise. Un suivi de la d\u00e9marche doit \u00eatre fait.<\/li>\n
  • Les textes pr\u00e9c\u00e9dents avaient permis quelques exp\u00e9rimentations de tels transferts (notamment arr\u00eat\u00e9 du 30 mars 2006 compl\u00e9tant l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 13 d\u00e9cembre 2004 relatif \u00e0 la coop\u00e9ration entre professionnels de sant\u00e9). Le diab\u00e8te, l\u2019h\u00e9patite C, l\u2019ophtalmologie \u00e9taient concern\u00e9s. La g\u00e9n\u00e9ralisation a essentiellement pour but de rem\u00e9dier aux probl\u00e8mes de d\u00e9mographie m\u00e9dicale. On ne peut que l\u2019approuver. Bien entendu, cette nouvelle r\u00e9partition des t\u00e2ches devra \u00eatre faite avec un grand soin. Il est certain que les protocoles devront r\u00e9pondre \u00e0 toutes les questions sur les comp\u00e9tences et sur les responsabilit\u00e9s respectives, et ce afin de pr\u00e9venir tout accident et tout litige ult\u00e9rieur.<\/li>\n
  • Une autre d\u00e9marche innovante en coop\u00e9ration est relative aux soins de premier et de second recours d\u00e9livr\u00e9s par les professionnels de sant\u00e9 de ville. Le titre II de la loi intitul\u00e9 \u00ab Acc\u00e8s de tous \u00e0 des soins de qualit\u00e9 \u00bb a pour objectif un meilleur maillage sanitaire du pays. Son article 36 pr\u00e9cise que le m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent choisi par le patient (art. L. 162-5-3 C. S\u00e9c. soc.) et les centres de sant\u00e9 concourent \u00e0 l\u2019offre de soins de premier recours en collaboration et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, dans le cadre de coop\u00e9rations organis\u00e9es avec les \u00e9tablissements et services de sant\u00e9, sociaux et m\u00e9dico-sociaux (art. L. 1411-11 CSP). La m\u00eame affirmation vaut pour les soins de second recours (2)<\/sup>.
    \nL\u00e0 aussi on ne peut que souscrire \u00e0 cette incitation \u00e0 de v\u00e9ritables organisations int\u00e9gr\u00e9es entre tous les acteurs de sant\u00e9. La loi d\u00e9finit pour la premi\u00e8re fois le r\u00f4le des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes de premier recours (art. L. 4130-1 CSP). Dans la droite ligne de cette d\u00e9finition, l\u2019accent est mis sur la n\u00e9cessit\u00e9 de d\u00e9velopper hors des \u00e9tablissements de sant\u00e9 toutes les liaisons de soignants au b\u00e9n\u00e9fice des patients.<\/li>\n
  • L\u2019innovation porte encore sur la possibilit\u00e9 pour les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 de contracter un lien nouveau avec les m\u00e9decins, sages-femmes ou odontologistes lib\u00e9raux de ville (art. 13 de la loi). L\u00e0 encore l\u2019objectif est de r\u00e9soudre les probl\u00e8mes de d\u00e9mographie m\u00e9dicale.\u00a0Dans des conditions qui seront prochainement pr\u00e9cis\u00e9es par d\u00e9cret, le directeur de l\u2019h\u00f4pital public peut admettre l\u2019un de ces professionnels \u00e0 participer \u00e0 l\u2019exercice des missions de service public ainsi qu\u2019aux activit\u00e9s de soins. Le chef de p\u00f4le propose cette candidature et le pr\u00e9sident de la CME donne son avis (art. L. 61456-2 CSP). Un contrat est conclu entre l\u2019\u00e9tablissement et le professionnel, venant pr\u00e9ciser les conditions et modalit\u00e9s de la participation. Ce contrat doit \u00eatre approuv\u00e9 par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS.
    \nL\u2019innovation porte sur deux points.\u2008D\u2019une part, le cocontractant lib\u00e9ral soigne les patients de l\u2019h\u00f4pital, ce qui diff\u00e9rencie cette d\u00e9marche du contrat d\u2019association au service public (art. L. 6112-4 CSP). D\u2019autre part, l\u2019\u00e9tablissement r\u00e9mun\u00e8re par honoraires le professionnel. Ces honoraires correspondent au secteur 1. Des conditions particuli\u00e8res peuvent toutefois \u00eatre pratiqu\u00e9es lorsque l\u2019activit\u00e9 concern\u00e9e se fait en hospitalisation \u00e0 domicile. \u00a0L\u2019innovation est bienvenue. Il ne fait n\u00e9anmoins pas de doute qu\u2019elle sera encadr\u00e9e dans sa pratique. L\u2019approbation du contrat par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS en est le t\u00e9moignage. La question est de savoir quelle marge de libert\u00e9 sera laiss\u00e9e aux chefs d\u2019\u00e9tablissement.<\/li>\n<\/ul>\n

    La communaut\u00e9 hospitali\u00e8re\u00a0de territoire<\/h1>\n
      \n
    • Directement inspir\u00e9es du rapport de G\u00e9rard Larcher, les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire, baptis\u00e9es \u00ab CHT \u00bb, ne concernent que les seuls h\u00f4pitaux publics. Si le rapport\u00a0 Larcher et l\u2019expos\u00e9 des motifs \u00e9taient ambitieux pour ces communaut\u00e9s, la r\u00e9daction d\u00e9finitive de la loi l\u2019est nettement moins (art. 22 de la loi).
      \nLes \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 peuvent, et non doivent, participer \u00e0 une telle d\u00e9marche. Ils ne peuvent participer qu\u2019\u00e0 une seule communaut\u00e9. D\u2019autres institutions sont n\u00e9anmoins concern\u00e9es : les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux peuvent \u00ab participer \u00bb aux actions men\u00e9es par la communaut\u00e9 (art. L. 6132-1 CSP) ; les \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (Espic) concluent des accords en vue de leur association \u00e0 la r\u00e9alisation des missions de service public d\u2019une CHT (art. L. 6161-5 CSP).
      \nL\u2019objectif est l\u2019\u00e9laboration d\u2019une strat\u00e9gie commune entre les membres. Il est aussi de g\u00e9rer en commun certaines fonctions et activit\u00e9s gr\u00e2ce \u00e0 des d\u00e9l\u00e9gations ou \u00e0 des transferts de comp\u00e9tences entre les \u00e9tablissements. La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine peut \u00eatre l\u2019outil opportun.
      \nLa CHT prend en compte la notion de territoire. Il revient aux ARS d\u2019\u00e9tablir les territoires. Ceux-ci peuvent \u00eatre infrar\u00e9gionaux, r\u00e9gionaux, interr\u00e9gionaux (art. L. 1434- 16 CSP). N\u00e9anmoins, \u00e0 d\u00e9faut de d\u00e9finition de la notion, rien ne dit\u00a0 que le territoire de la communaut\u00e9 doive strictement correspondre au territoire \u00e9tabli par l\u2019agence. Il faut faire preuve de pragmatisme et permettre toute adaptation (3)<\/sup>. L\u2019un n\u2019est pas obligatoirement l\u2019autre.<\/li>\n
    • La d\u00e9marche juridique de mise en place d\u2019une CHT est conventionnelle : l\u2019accord est pr\u00e9par\u00e9 par les directeurs des \u00e9tablissements membres et les pr\u00e9sidents de CME. Les comit\u00e9s techniques paritaires sont inform\u00e9s. Le conseil de surveillance donne un avis. N\u00e9anmoins, lorsqu\u2019un CHU est membre de la CHT, ce conseil doit approuver la convention. Les directeurs signent le texte, lequel est ensuite transmis pour avis au pr\u00e9fet de r\u00e9gion dans la ou les r\u00e9gions concern\u00e9es. Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS approuve la convention. Il en appr\u00e9cie la compatibilit\u00e9 avec les sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire (Sros) et peut demander toutes les modifications n\u00e9cessaires. La double approbation (directeurs d\u2019une part, directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS de l\u2019autre) entra\u00eene la cr\u00e9ation et la mise en \u0153uvre de la CHT.
      \nLa communaut\u00e9 dispose d\u2019un si\u00e8ge, d\u00e9sign\u00e9 selon une proc\u00e9dure pr\u00e9cis\u00e9e par la loi. La d\u00e9signation doit \u00eatre approuv\u00e9e par les deux tiers au moins des conseils de surveillance repr\u00e9sentant au moins les trois quarts des produits vers\u00e9s par l\u2019Assurance Maladie au titre de l\u2019activit\u00e9 MCO. S\u2019il n\u2019y a pas accord entre les membres pour d\u00e9signer ce si\u00e8ge, le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS effectue cette d\u00e9signation.<\/li>\n
    • Le contenu de la convention de communaut\u00e9 est \u00e9videmment essentiel. Le texte pr\u00e9cise les rubriques qui devront y figurer : projet m\u00e9dical commun, modalit\u00e9s de mise en coh\u00e9rence des contrats d\u2019objectifs et de moyens (COM), modalit\u00e9s de coop\u00e9ration entre les membres, modalit\u00e9s si besoin de fixation des frais pour services rendus entre membres, modalit\u00e9s le cas \u00e9ch\u00e9ant d\u2019articulation entre les membres signataires et les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux participants, composition des instances de l\u2019\u00e9tablissement si\u00e8ge, comptes combin\u00e9s.
      \nLa loi pr\u00e9voit une commission de communaut\u00e9, compos\u00e9e des pr\u00e9sidents de conseil de surveillance des \u00e9tablissements membres, des pr\u00e9sidents de CME, des directeurs de chaque \u00e9tablissement membre. Les comp\u00e9tences de cette commission portent sur le suivi de l\u2019application de la communaut\u00e9 et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, la proposition aux instances des \u00e9tablissements des mesures n\u00e9cessaires pour faciliter l\u2019application ou la mise en \u0153uvre de la strat\u00e9gie commune. Par ailleurs, la loi pr\u00e9voit que la convention peut cr\u00e9er des instances communes de repr\u00e9sentation et de consultation des personnels. Un d\u00e9cret doit en fournir les modalit\u00e9s.
      \nLe transfert d\u2019activit\u00e9s et comp\u00e9tences \u00e9tant l\u2019objectif premier d\u2019une telle d\u00e9marche, la loi pr\u00e9cise que lorsqu\u2019un tel transfert se produit, le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS modifie en cons\u00e9quence les autorisations ant\u00e9rieures. La proc\u00e9dure est facilit\u00e9e et fera l\u2019objet d\u2019un d\u00e9cret. Un transfert d\u2019emplois peut suivre. Il peut aussi \u00eatre n\u00e9cessaire de c\u00e9der des biens meubles et immeubles relevant du domaine public. Le texte d\u00e9taille les modalit\u00e9s de cession, d\u2019\u00e9change, de mise \u00e0 disposition ou de location. Le directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019ARS authentifie les transferts tant immobiliers que mobiliers. Ces transferts patrimoniaux ne donnent lieu \u00e0 aucune perception d\u2019indemnit\u00e9, taxe, salaire ou honoraire.<\/li>\n
    • On le voit, la constitution d\u2019une CHT repose sur l\u2019initiative de chaque membre. Nulle personnalit\u00e9 juridique ne lui est attribu\u00e9e. Nulle comp\u00e9tence pour l\u2019\u00e9tablissement si\u00e8ge. Des missions floues pour la commission de communaut\u00e9. D\u00e8s lors, qu\u2019en penser ? On est en droit de s\u2019interroger sur l\u2019avenir de ce m\u00e9canisme, si proche des communaut\u00e9s d\u2019\u00e9tablissements pr\u00e9vues par l\u2019ordonnance hospitali\u00e8re du 24 avril 1996, dont la r\u00e9alisation a \u00e9t\u00e9 peu effective et dont la loi du 21 juillet 2009 a pr\u00e9vu l\u2019abrogation pure et simple (4)<\/sup>. La r\u00e9ponse \u00e0 cette question doit \u00eatre apport\u00e9e par l\u2019examen des modifications apport\u00e9es au texte sur les groupements de coop\u00e9ration sanitaire, maintenant d\u00e9velopp\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

      Moyen d\u2019excellence de coop\u00e9ration, le GCS b\u00e9n\u00e9ficie, de dispositions clarifi\u00e9es et r\u00e9nov\u00e9es.<\/p><\/blockquote>\n

      Les groupements\u00a0de coop\u00e9ration sanitaire<\/h1>\n
        \n
      • Moyen d\u2019excellence de coop\u00e9ration, le GCS b\u00e9n\u00e9ficie, selon l\u2019article 23 de la loi,\u00a0 de dispositions clarifi\u00e9es et r\u00e9nov\u00e9es. Tout d\u2019abord, son objet est mieux pr\u00e9cis\u00e9. Il existe clairement deux types de GCS\u00a0: le GCS de moyens et le GCS de soins. Cette clarification est \u00e9tablie sur la base d\u2019une affirmation nouvelle : le GCS peut se voir attribuer une ou plusieurs missions de service public par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS. Il doit aussi \u00eatre rappel\u00e9 qu\u2019un d\u00e9cret du 23 juin 2009 a fix\u00e9 les mati\u00e8res pouvant \u00eatre transf\u00e9r\u00e9es au GCS (art. R. 6133-22 CSP).\u00a0Le champ d\u2019activit\u00e9 du GCS de moyens est \u00e9tendu. Il peut :
        \n– organiser ou g\u00e9rer des activit\u00e9s administratives, logistiques, techniques, m\u00e9dico-techniques, d\u2019enseignement ou de recherche ;
        \n– r\u00e9aliser ou g\u00e9rer des \u00e9quipements d\u2019int\u00e9r\u00eat commun ;
        \n– permettre les interventions communes de professionnels m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux du groupement, ainsi que des professionnels lib\u00e9raux membres du groupement.
        \nSur le second point concernant les \u00e9quipements, comme auparavant, le groupement peut \u00eatre titulaire d\u2019une autorisation d\u2019\u00e9quipement lourd. M\u00eame si le texte ne le pr\u00e9cise pas, il faut admettre qu\u2019il peut aussi b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une mise \u00e0 disposition de cette autorisation par l\u2019un des membres.\u00a0Ainsi le champ de ce type de GCS peut-il aller de la gestion mutualis\u00e9e d\u2019un mat\u00e9riel \u00e0 la logistique, la construction immobili\u00e8re (ce que ne permettait pas l\u2019ancienne r\u00e9daction) ou la formation.<\/li>\n
      • La principale modification porte sur le GCS de soins. Le groupement auquel est attribu\u00e9e une autorisation d\u2019activit\u00e9 de soins devient \u00e9tablissement de sant\u00e9, de nature publique ou priv\u00e9e. Il revient au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS de l\u2019\u00e9riger\u00a0 en \u00e9tablissement de sant\u00e9. Jusqu\u2019alors la d\u00e9marche n\u2019\u00e9tait qu\u2019exp\u00e9rimentale, fond\u00e9e sur un arr\u00eat\u00e9 du 17 avril 2007. L\u2019exp\u00e9rience \u00e9tait limit\u00e9e \u00e0 un h\u00f4pital public et \u00e0 un \u00e9tablissement participant au service public hospitalier. Cinq arr\u00eat\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 pris en ce sens avant le 31 d\u00e9cembre 2008, terme de l\u2019exp\u00e9rience. Le nouveau texte donne en cons\u00e9quence une impulsion nouvelle \u00e0 cette voie. Si le GCS est \u00e9tablissement public de sant\u00e9, il fonctionne de mani\u00e8re identique \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public. La seule particularit\u00e9 concerne la composition de ses instances, qu\u2019un d\u00e9cret pr\u00e9cisera.
        \nLa dotation Migac est vers\u00e9e directement au GCS s\u2019il a \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9 pour mettre en \u0153uvre tout ou partie des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d\u2019aide \u00e0 la contractualisation.<\/li>\n
      • La qualit\u00e9 juridique du GCS fait l\u2019objet d\u2019une autre modification, sans doute la moins heureuse de la nouvelle r\u00e9daction des textes sur le groupement : l\u2019attribution de la qualit\u00e9 publique ou priv\u00e9e est d\u00e9sormais fonction, soit de la qualit\u00e9 des membres, soit du volume des apports ou participations respectives des membres.
        \nAinsi, le GCS est de droit public s\u2019il est constitu\u00e9 exclusivement de personnes publiques ou par des personnes de droit public et des professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux. Il est aussi de droit public si la majorit\u00e9 des apports ou, s\u2019il est constitu\u00e9 sans capital, des participations \u00e0 ses charges de fonctionnement provient de personnes de droit public. \u00a0Il est une personne de droit priv\u00e9 s\u2019il est exclusivement compos\u00e9 de personnes de droit priv\u00e9 ou si la majorit\u00e9 des apports ou des participations provient de personnes de droit priv\u00e9.
        \nCette nouvelle r\u00e9daction signifie que, lorsque les membres sont \u00e0 la fois de droit public et de droit priv\u00e9, l\u2019attribution d\u2019une qualit\u00e9 publique ou priv\u00e9e est fonction d\u2019une \u00e9valuation financi\u00e8re. Elle signifie \u00e9galement que si les membres se situent tout \u00e0 la fois dans l\u2019une ou l\u2019autre des deux hypoth\u00e8ses \u00e9nonc\u00e9es (exemple d\u2019un h\u00f4pital public et de m\u00e9decins lib\u00e9raux apportant la quasi-totalit\u00e9 des participations), une option doit pouvoir \u00eatre effectu\u00e9e entre la qualit\u00e9 publique et la qualit\u00e9 priv\u00e9e. Le nouveau m\u00e9canisme est plus complexe que le pr\u00e9c\u00e9dent. Il m\u00e9rite interpr\u00e9tation.<\/li>\n
      • Une derni\u00e8re nouveaut\u00e9 appelle attention. L\u2019article 69 de la loi porte sur la biologie m\u00e9dicale. Cet article fixe les objectifs d\u2019une ordonnance qui doit \u00eatre publi\u00e9e dans les six mois du texte de loi, soit avant le 22 janvier 2010. Il convient d\u2019adapter l\u2019activit\u00e9 aux profondes mutations technologiques intervenues depuis les derni\u00e8res ann\u00e9es, d\u2019accentuer la qualit\u00e9 de l\u2019activit\u00e9, de positionner valablement la biologie fran\u00e7aise au regard des grands groupes \u00e9trangers de la Communaut\u00e9 europ\u00e9enne et de maintenir les d\u00e9penses de sant\u00e9 de cette sp\u00e9cialit\u00e9. Le projet d\u2019ordonnance, dont le Parlement disposait lors du vote de la loi du 21 juillet 2009, contient d\u2019int\u00e9ressantes dispositions sur la coop\u00e9ration en biologie m\u00e9dicale. Il y est pr\u00e9vu qu\u2019un laboratoire d\u2019analyses m\u00e9dicales peut \u00eatre exploit\u00e9 sous la forme d\u2019un GCS. Si le texte est confirm\u00e9, l\u2019obstacle que rencontrent \u00e0 l\u2019heure actuelle nombre d\u2019acteurs de sant\u00e9 institutionnels ou lib\u00e9raux pour se regrouper dans cette sp\u00e9cialit\u00e9 devrait \u00eatre lev\u00e9. Il faut souligner que le projet d\u2019ordonnance, outre le GCS, pr\u00e9voit aussi un possible \u00ab contrat de coop\u00e9ration \u00bb. Sans cr\u00e9er une personne juridique nouvelle, cette voie devrait permettre \u00e0 plusieurs laboratoires d\u2019analyses de mutualiser des moyens pour la r\u00e9alisation des examens de biologie, l\u2019accord pouvant \u00eatre pass\u00e9 hors code des march\u00e9s publics.<\/li>\n
      • Par ailleurs, la loi du 21 juillet 2009 reprend un bon nombre de dispositions ant\u00e9rieures sur le GCS (art. L. 6133-1 \u00e0 L. 6133-8 CSP). Les instances de gestion sont confirm\u00e9es, \u00e0 savoir une assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale et un administrateur. La convention constitutive demeure l\u2019acte fondateur de la structure. Elle rel\u00e8ve de la comp\u00e9tence des directeurs des \u00e9tablissements concern\u00e9s, sans que les conseils de surveillance, qui ne connaissent plus que de mati\u00e8res r\u00e9duites, aient \u00e0 se pencher sp\u00e9cifiquement sur ce domaine. Ils peuvent toutefois en conna\u00eetre au travers du projet d\u2019\u00e9tablissement, sur lequel ils d\u00e9lib\u00e8rent. Il revient d\u00e9sormais aux chefs d\u2019\u00e9tablissement, apr\u00e8s concertation avec le directoire, de proposer au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS ainsi qu\u2019aux autres \u00e9tablissements et professionnels de sant\u00e9, la constitution de l\u2019une des formes de coop\u00e9ration dont le GCS. La convention est approuv\u00e9e par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS. Son contenu, sans modification, a avant tout pour objet de pr\u00e9ciser la r\u00e9partition des droits statutaires entre les membres.<\/li>\n
      • Un d\u00e9cret doit venir pr\u00e9ciser les r\u00e8gles de fonctionnement du nouveau GCS. Il conviendra \u00e9galement de prendre en compte le d\u00e9cret sur la permanence des soins, qui devrait pr\u00e9ciser le tarif des interventions entre membres du GCS pour ces permanences, permettant la facturation des prestations crois\u00e9es ainsi r\u00e9alis\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

        Si l\u2019ensemble de ces textes para\u00eet prochainement, probablement avant la fin de l\u2019ann\u00e9e, la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re disposera enfin de l\u2019ensemble des dispositions permettant de mettre pleinement en action ce qui est ainsi annonc\u00e9. Cela n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 le cas pr\u00e9c\u00e9demment puisque l\u2019arr\u00eat\u00e9 qui devait porter sur ces permanences de soins n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 publi\u00e9.<\/p>\n

        L\u2019\u00e9volution ainsi rapport\u00e9e dans le domaine du GCS ne peut qu\u2019\u00eatre approuv\u00e9e. Il faut n\u00e9anmoins mettre en garde contre la tentation d\u2019user facilement du GCS de soins. Une telle cr\u00e9ation d\u00e9pouille les membres de la totalit\u00e9 ou d\u2019une part de leur activit\u00e9. Devenus \u00ab coquilles vides \u00bb, ils sont seulement membres d\u2019un groupement. Un tel choix ne peut \u00eatre fait qu\u2019apr\u00e8s une s\u00e9rieuse analyse de la future organisation et l\u2019\u00e9laboration d\u2019un vrai projet m\u00e9dical commun. Le fonctionnement unifi\u00e9 de deux ou de plusieurs structures doit aussi \u00eatre \u00e9tudi\u00e9. La nouvelle gouvernance applicable et les statuts des personnels sont des sujets \u00e0 hauts risques. Le peu d\u2019exp\u00e9riences pratiqu\u00e9es sous l\u2019empire des pr\u00e9c\u00e9dentes dispositions est aussi li\u00e9 \u00e0 la difficult\u00e9 de mettre entre place une telle mutualisation, notamment lorsque les modes d\u2019activit\u00e9 sont radicalement diff\u00e9rents.<\/p>\n

        [\u2026] L\u2019accent est mis sur la n\u00e9cessit\u00e9 de d\u00e9velopper hors des \u00e9tablissements de sant\u00e9 toutes les liaisons de soignants au b\u00e9n\u00e9fice des patients.<\/p><\/blockquote>\n

        ARS : les comp\u00e9tences\u00a0des directeurs g\u00e9n\u00e9raux<\/h1>\n
          \n
        • La loi nouvelle attribue au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS de nouvelles et fortes comp\u00e9tences en cette mati\u00e8re (art. L. 6131-1 \u00e0 L. 6131-6 CSP).
          \nIl lui est tout d\u2019abord possible de demander \u00e0 des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 de conclure une convention de coop\u00e9ration, une convention de CHT ou un groupement d\u2019int\u00e9r\u00eat public. La proc\u00e9dure est encadr\u00e9e par les textes. La demande est transmise au conseil de surveillance, au directoire et \u00e0 la CME, avec toutes les pr\u00e9cisions n\u00e9cessaires. Si elle n\u2019est pas suivie d\u2019effet, les \u00ab mesures appropri\u00e9es \u00bb peuvent \u00eatre prises, notamment une diminution des dotations de financement.
          \nUne m\u00eame d\u00e9marche est pr\u00e9vue lorsque la qualit\u00e9 ou la s\u00e9curit\u00e9 des soins le justifient ou lorsqu\u2019un d\u00e9s\u00e9quilibre financier important est constat\u00e9. Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS peut alors demander la conclusion d\u2019une CHT. La proc\u00e9dure est l\u00e9g\u00e8rement diff\u00e9rente de la pr\u00e9c\u00e9dente. La demande est motiv\u00e9e. Les conseils de surveillance se prononcent dans le d\u00e9lai d\u2019un mois. Si la demande n\u2019est pas suivie d\u2019effet, toutes les mesures peuvent l\u00e0 encore \u00eatre prises pour aboutir.
          \nLorsqu\u2019un \u00e9tablissement est concern\u00e9 par une op\u00e9ration de restructuration, le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS peut demander la suppression d\u2019emplois et proc\u00e9der \u00e0 la r\u00e9vision du contrat d\u2019objectifs et de moyens (COM). Il r\u00e9duit la dotation de financement et peut demander au directeur du Centre national de gestion (CNG) le placement en recherche d\u2019affectation de praticiens hospitaliers concern\u00e9s par la restructuration.<\/li>\n
        • De tels pouvoirs ne pourraient \u00eatre exerc\u00e9s s\u2019ils n\u2019\u00e9taient compl\u00e9t\u00e9s par des incitations financi\u00e8res \u00e0 coop\u00e9rer. L\u2019article 22 de la loi pr\u00e9voit que jusqu\u2019au 31 d\u00e9cembre 2012, une partie des cr\u00e9dits d\u2019aide \u00e0 la contractualisation et des cr\u00e9dits du Fonds pour la modernisation des \u00e9tablissements publics et priv\u00e9s sont prioritairement affect\u00e9s au soutien des \u00e9tablissements s\u2019engageant dans des projets de coop\u00e9ration, notamment la constitution d\u2019une CHT ou d\u2019un GCS. Les agences r\u00e9gionales doivent s\u2019assurer que les \u00e9tablissements b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un financement \u00ab major\u00e9 de 15 %<\/em> \u00bb. Cette derni\u00e8re formule m\u00e9rite explication et interpr\u00e9tation.<\/li>\n<\/ul>\n

          Conclusion<\/h1>\n

          Trois r\u00e9flexions sont ici faites.<\/p>\n

            \n
          • Tout d\u2019abord le constat s\u2019impose de l\u2019inexistence de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire au regard du groupement de coop\u00e9ration sanitaire, pour lequel l\u2019\u00e9ventail d\u2019acteurs est large, dont les comp\u00e9tences sont parfaitement trac\u00e9es et dont la structuration juridique est solide. L\u2019avenir est davantage dans cet outil, et ce seul outil, pour \u00e9voluer en mutualisant les activit\u00e9s.<\/li>\n
          • Le deuxi\u00e8me constat porte sur l\u2019inad\u00e9quation entre les pouvoirs forts des directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS pour obliger \u00e0 coop\u00e9rer notamment par CHT et le caract\u00e8re effac\u00e9 de ces communaut\u00e9s. Comment l\u2019autorit\u00e9 de tutelle, si elle souhaite une \u00e9volution majeure en termes de transfert ou de mutualisation, pourrait-elle aboutir par une d\u00e9marche purement conventionnelle, sans r\u00e9elle force obligatoire et quasiment sans composante ? L\u00e0 encore il ne fait pas de doute que les directeurs d\u2019ARS choisiront davantage le GCS que la CHT pour aboutir.<\/li>\n
          • Enfin, il faut constater que la loi n\u2019int\u00e8gre en mati\u00e8re de coop\u00e9ration aucune d\u00e9marche d\u2019\u00e9valuation. Cela est regrettable. Le nombre de GCS, notamment, est d\u00e9j\u00e0 important. Y a-t-il une r\u00e9elle am\u00e9lioration au b\u00e9n\u00e9fice des patients ? La qualit\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 est-elle accentu\u00e9e ? Des \u00e9conomies sont-elles r\u00e9alis\u00e9es ? Cela m\u00e9riterait d\u2019\u00eatre mesur\u00e9. La loi n\u2019y participe pas. C\u2019est une occasion manqu\u00e9e\u00a0sur une question qui m\u00e9riterait d\u2019\u00eatre reprise dans un proche avenir.<\/li>\n<\/ul>\n