{"id":35274,"date":"2009-10-01T15:52:00","date_gmt":"2009-10-01T13:52:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35274"},"modified":"2018-03-12T17:46:26","modified_gmt":"2018-03-12T16:46:26","slug":"besoins-offre-de-soins-de-region-nord-de-calais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/besoins-offre-de-soins-de-region-nord-de-calais\/","title":{"rendered":"Besoins et offre de soins de la r\u00e9gion Nord-Pas-de-Calais"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les derni\u00e8res r\u00e9formes du syst\u00e8me de sant\u00e9 (2004 et 2009) pour limiter l\u2019augmentation des d\u00e9penses de sant\u00e9 et r\u00e9pondre aux besoins de la population\u00a0 par territoires de sant\u00e9 ont engendr\u00e9 trois changements qui modifient le positionnement et les relations des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et des tutelles r\u00e9gionales.<\/p>\n

Le premier est la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u00e0 la\u00a0 place de la dotation globale pour les \u00e9tablissements. Ce mode de tarification emprunt\u00e9 aux \u00c9tats-Unis (1)<\/sup> et largement r\u00e9pandu dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s fait que chaque \u00e9tablissement g\u00e9n\u00e8re sa propre recette \u00e0 partir de son activit\u00e9 et \u00e0 partir de tarifs fix\u00e9s au niveau national. Ce n\u2019est donc plus la tutelle qui donne la principale enveloppe financi\u00e8re de chaque \u00e9tablissement. On peut supposer que cela g\u00e9n\u00e8re une plus grande autonomie des \u00e9tablissements de sant\u00e9 ; la tutelle voit son r\u00f4le de financeur diminu\u00e9 et son r\u00f4le de d\u00e9termination d\u2019objectifs et de suivi\/\u00e9valuation des prestataires de soins augment\u00e9.<\/p>\n

Le deuxi\u00e8me est la disparition de la carte sanitaire ainsi que des indices en lits et places (ordonnance 2003-850 du 4 septembre 2003). Des objectifs quantifi\u00e9s encadrent, dans l\u2019annexe\u00a0du sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire (Sros), la d\u00e9clinaison de l\u2019offre de soins sur chaque territoire de sant\u00e9. Ces objectifs se d\u00e9clinent par \u00e9tablissement de sant\u00e9 pour r\u00e9guler sa progression. M\u00eame si chaque tutelle de chaque r\u00e9gion de France d\u00e9finit ses objectifs quantifi\u00e9s avec sa propre m\u00e9thode, il est recommand\u00e9 de les d\u00e9finir \u00e0 partir des besoins consomm\u00e9s de la population, d\u00e9marche inspir\u00e9e des approches canadiennes et anglaises de la d\u00e9finition des besoins de la population (2)<\/sup>. L\u2019offre des territoires n\u2019est plus bas\u00e9e sur des crit\u00e8res d\u2019indices en lits autoris\u00e9s par habitant mais sur des volumes r\u00e9els consomm\u00e9s par habitant. Cette nouvelle complexit\u00e9 fait que les objectifs quantifi\u00e9s semblent ne pas convaincre (3)<\/sup>. De plus, les conditions pour d\u00e9finir et g\u00e9rer ces objectifs ne sont pas toujours r\u00e9unies. La variabilit\u00e9 du syst\u00e8me de codage des s\u00e9jours hospitaliers (programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d’information [pmsi]) est une des principales contraintes et l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih) charg\u00e9e de g\u00e9rer le pmsi recherche actuellement des possibilit\u00e9s de le stabiliser (4)<\/sup>.<\/p>\n

Le troisi\u00e8me changement est d\u2019ordre organisationnel : l\u2019ensemble des secteurs de l\u2019offre de soins seront sous une m\u00eame tutelle pour assurer une coh\u00e9rence des fili\u00e8res sur les territoires. Par la loi H\u00f4pital, sant\u00e9, patients, territoires (2009), les agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH) deviennent ainsi des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) et vont pouvoir englober l\u2019ensemble des r\u00e9ponses de soins aux besoins de la population, notamment dans le cas o\u00f9 les soins secondaires ne sont plus la seule r\u00e9ponse pertinente. En plus de coop\u00e9rations avec le secteur priv\u00e9, les \u00e9tablissements publics pourront se constituer en communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire.<\/p>\n

Si les agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation puis de sant\u00e9 n\u2019ont plus la m\u00eame relation avec les \u00e9tablissements, elles doivent cependant agir sur les territoires pour r\u00e9organiser l\u2019offre de soins et r\u00e9pondre aux besoins\u00a0 de la population qu\u2019elles auront fix\u00e9s au travers des objectifs quantifi\u00e9s de l\u2019offre de soins (OQOS)et du Sros. Et ce alors que les \u00e9tablissements de sant\u00e9 doivent \u00eatre plus efficients et d\u00e9velopper des strat\u00e9gies offensives d\u2019adaptation \u00e9conomique et jongler avec les contraintes de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale.<\/p>\n

Management\u00a0strat\u00e9gique territorial :\u00a0objectifs et principes<\/h1>\n

Nous proposons ici une m\u00e9thode pour aider \u00e0 organiser l\u2019offre de soins des territoires de sant\u00e9 afin de r\u00e9pondre aux besoins des populations de ces territoires dans le contexte d\u00e9crit pr\u00e9c\u00e9demment. L\u2019ambition de cette m\u00e9thode est d\u2019\u00eatre reproductible, d\u2019int\u00e9grer les outils r\u00e9glementaires de la planification (le Sros, bient\u00f4t le plan strat\u00e9gique de sant\u00e9, les contrats pluriannuels d\u2019objectifs et de moyens [CPOM] et les OQOS) et de rendre accessibles les sources de ses donn\u00e9es.<\/p>\n

Cette m\u00e9thode de management strat\u00e9gique des territoires de sant\u00e9 comprend des \u00e9tapes d\u2019analyses \u00e0 la fois des besoins de la population et strat\u00e9gique du march\u00e9 de l\u2019offre de soins, \u00e9tapes qui sont int\u00e9gr\u00e9es dans une d\u00e9marche de conduite de projet visant \u00e0 faire participer les acteurs du projet et \u00e0 pr\u00e9parer leur position dans la nouvelle organisation territoriale d\u00e9finie en fonction du projet m\u00e9dical de territoire. La mise en \u0153uvre d\u2019un projet n\u2019est effective que si les ma\u00eetres d\u2019\u0153uvre sont auteurs de leur projet (5)<\/sup>. Cette ma\u00eetrise d\u2019\u0153uvre doit \u00eatre repr\u00e9sentative du territoire : elle se compose a minima<\/em> d\u2019un groupe projet pluridisciplinaire et multisite. Ce groupe projet est pr\u00e9sent d\u00e8s l\u2019analyse de la situation. La d\u00e9marche vise \u00e0 repositionner la tutelle dans son r\u00f4le de ma\u00eetre d\u2019ouvrage et les prestataires de soins dans celle de ma\u00eetrise d\u2019\u0153uvre (6)<\/sup> du projet m\u00e9dical et de r\u00e9organisation du territoire. Cette m\u00e9thode dynamique ne peut fonctionner que si elle est r\u00e9gul\u00e9e par une \u00e9valuation concomitante formative con\u00e7ue avant toute mise en \u0153uvre d\u2019actions. Le choix des indicateurs de processus et de r\u00e9sultats est \u00e9galement primordial.<\/p>\n

Les besoins de la population sont d\u00e9finis par les besoins consomm\u00e9s de la population et les indicateurs standard de sant\u00e9 (indices comparatifs de mortalit\u00e9 pr\u00e9coce, mortalit\u00e9 \u00e9vitable) (7)<\/sup>. Ces indicateurs visent \u00e0 \u00e9tablir au travers du taux de recours aux soins et\u00a0 de la mortalit\u00e9 de la population le niveau d\u2019in\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins de la population d\u2019un territoire (8)<\/sup>. Cette d\u00e9finition, plus pr\u00e9cise qu\u2019une mesure de l\u2019in\u00e9galit\u00e9 par le nombre de lits par habitant, permet de poser les principes de la d\u00e9marche. Cependant, ces indicateurs restent imparfaits et seront compl\u00e9t\u00e9s par la suite par des indicateurs sociosanitaires dont le lien avec l\u2019utilisation des soins est d\u00e9montr\u00e9 (esp\u00e9rance de vie, cat\u00e9gorie socioprofessionnelle, niveau d\u2019\u00e9ducation\u2026).<\/p>\n

La m\u00e9thode s\u2019appuie sur un postulat fondamental : les facteurs d\u2019utilisation des soins sont fortement corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 l\u2019offre de soins avant les autres indicateurs sociosanitaires, \u00e9conomiques, culturels et g\u00e9n\u00e9tiques de la population (9)<\/sup>. La nature du lien entre la population et l\u2019offre de soins utilise les r\u00e9sultats de l\u2019approche populationnelle qui d\u00e9finit des types de march\u00e9 sur un territoire (10)<\/sup>. L\u2019objectif n\u2019est pas ici d\u2019approfondir les facteurs influen\u00e7ant l\u2019utilisation des soins, ni d\u2019approfondir la nature des liens entre l\u2019offre de soins et la demande de soins ; cependant, ces points largement d\u00e9velopp\u00e9s dans de nombreuses publications pourront \u00eatre, au niveau de la France, l\u2019opportunit\u00e9 d\u2019une nouvelle recherche op\u00e9rationnelle. Ce postulat permet de fixer comme objectif la recherche de la modification du volume de consommation d\u2019un territoire en agissant sur l\u2019offre de soins.\u00a0Le pr\u00e9alable \u00e0 la m\u00e9thode est le fait que les territoires de sant\u00e9 sont d\u00e9finis de quelque mani\u00e8re que ce soit. Bas\u00e9e sur la dynamique des flux, la mani\u00e8re dont le territoire est d\u00e9fini n\u2019est pas sp\u00e9cifiquement importante. Nous n\u2019avons pas ici pour objectif d\u2019entrer dans la complexit\u00e9 de la d\u00e9finition des territoires. Par contre, la m\u00e9thode permet de v\u00e9rifier si les territoires sont pertinents.<\/p>\n

Donn\u00e9es\u00a0et indicateurs<\/h2>\n
    \n
  • Les indices comparatifs de mortalit\u00e9 sont disponibles sur des bases publiques.<\/li>\n
  • La source principale pour la plupart des \u00e9tapes de la m\u00e9thode est le PMSI. Chaque s\u00e9jour est repr\u00e9sent\u00e9 par un r\u00e9sum\u00e9 standardis\u00e9 anonyme (RSA).<\/li>\n
  • D\u00e9finition des taux de recours ou taux d\u2019hospitalisation\u00a0: (Nnti\/Ti ) x 1 000.<\/li>\n<\/ul>\n

    Nnti\u00a0\u00e9tant le nombre de s\u00e9jours ann\u00e9e n\u00a0consomm\u00e9s par la population du territoire, Ti\u00a0repr\u00e9sentant les effectifs de la population du territoire. Ce taux est d\u00e9fini au niveau du territoire de sant\u00e9, de la r\u00e9gion, du pays, par discipline m\u00e9decine\/chirurgie\/obst\u00e9trique (MCO) et par p\u00f4le d\u2019activit\u00e9 (outil d\u2019analyse PMSI [OAP] (11)<\/sup>).<\/p>\n

      \n
    • Le taux de d\u00e9pendance de la population est la part des s\u00e9jours consomm\u00e9s par la population du territoire dans les \u00e9tablissements de ce territoire (capacit\u00e9 des \u00e9tablissements \u00e0 capter leur population) sur la totalit\u00e9 de la consommation de la population. La part n\u00e9cessaire pour atteindre 100 % constitue les fuites du territoire.<\/li>\n
    • Le taux de d\u00e9pendance des ressources est la part de la population recrut\u00e9e dans le territoire sur le total de la population recrut\u00e9e (capacit\u00e9 des \u00e9tablissements \u00e0 recruter en dehors du territoire).\u2008La part n\u00e9cessaire pour atteindre 100 % constitue l\u2019attractivit\u00e9 des \u00e9tablissements.<\/li>\n<\/ul>\n

      Ces deux taux permettent de d\u00e9finir quatre types de relations entre les ressources et la population.<\/p>\n

        \n
      • Les lieux de soins et fuites sont des tableaux crois\u00e9s ou les colonnes sont la consommation de la population du territoire ti<\/em> et en ligne la production des \u00e9tablissements du territoire ti<\/em>. Ce tableau permet d\u2019identifier le territoire de premier, second et troisi\u00e8me recours d\u2019une population. De m\u00eame cela permet d\u2019identifier les territoires qui ont un profil de recours de bassin de vie ou de proximit\u00e9. Il s\u2019agit aussi d\u2019identifier si une population dispose d\u2019un acc\u00e8s aux soins consid\u00e9r\u00e9 comme satisfaisant gr\u00e2ce \u00e0 une fuite importante vers un autre territoire que celui de r\u00e9sidence.<\/li>\n
      • Le graphe d\u2019ad\u00e9quation entre l\u2019offre et l\u2019utilisation des soins compare le taux d\u2019hospitalisation ou de recours d\u2019une population et le taux d\u2019hospitalisation potentiel. Le but est d\u2019identifier si le taux de production potentielle de soins est plus faible que le taux de recours ou d\u2019hospitalisation aux soins. Si la population concern\u00e9e a des indicateurs de sant\u00e9 et de soins faibles par rapport aux autres territoires, on peut supposer une sous-utilisation des soins \u00e0 cause d\u2019une offre de soins trop faible.<\/li>\n<\/ul>\n

        L\u2019ad\u00e9quation de l\u2019offre et de l\u2019utilisation des soins se d\u00e9cline par discipline de MCO, puis par p\u00f4le d\u2019activit\u00e9 (OAP).<\/p>\n

          \n
        • Taux d\u2019hospitalisation potentiel : (Mnti\/Ti) x 1 000.<\/li>\n
        • Les parts de march\u00e9 sont les parts que repr\u00e9sente la production totale d\u2019un \u00e9tablissement par rapport \u00e0 la production r\u00e9gionale. Ces parts de march\u00e9 ont vocation \u00e0 rechercher les leaders et les niveaux de concurrences par discipline de MCO, puis par p\u00f4le d\u2019activit\u00e9 (OAP). L\u2019objectif est dans le cas d\u2019une identification d\u2019un d\u00e9ficit d\u2019acc\u00e8s aux soins de pouvoir d\u00e9finir le ou les futurs porteurs de la r\u00e9ponse \u00e0 apporter \u00e0 la population. Lorsque des \u00e9tablissements de soins d\u2019un m\u00eame groupe sont sur le m\u00eame territoire, les parts de march\u00e9 sont additionn\u00e9es pour une vision r\u00e9aliste du potentiel de ces groupes.<\/li>\n<\/ul>\n

          La m\u00e9thode appliqu\u00e9e \u00e0 la r\u00e9gion\u00a0Nord-Pas-de-Calais<\/h1>\n

          La r\u00e9gion Nord-Pas-de-Calais est divis\u00e9e en\u00a0 quinze zones de proximit\u00e9\u00a0qui correspondent aux zones d\u2019emploi Insee \u00e9labor\u00e9es \u00e0 partir des mouvements domiciles\/travail ; il s\u2019agit du territoire de l\u2019organisation des fili\u00e8res de proximit\u00e9 (g\u00e9riatrie, addictologie, diab\u00e9tologie), avec une \u00e9chelle de 250 000 habitants en moyenne.\u00a0Les quatre bassins de vie\u00a0d\u00e9coulent d\u2019un concept d\u2019am\u00e9nagement du territoire utilis\u00e9 depuis 1999 pour l\u2019organisation sanitaire du Nord-Pas-de-Calais (Sros II) ; il s\u2019agit du territoire de recours des principales fili\u00e8res du Sros (MCO, SSR, urgences), lieu d\u2019implantation d\u2019une conf\u00e9rence sanitaire. \u00c9chelle : 1 million d\u2019habitants.<\/p>\n

          La m\u00e9thode se d\u00e9roule en sept \u00e9tapes, de la population vers l\u2019offre de soins pour revenir vers la population.<\/p>\n

          \u00c9tape 1 – \u00c9tat de sant\u00e9\u00a0de la population d\u2019un territoire<\/h2>\n

          Les indicateurs \u00e9co-sociosanitaires d\u00e9terminent l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population et servent \u00e0 fixer des objectifs de sant\u00e9 mesurables.\u00a0En fonction de la nature de la pathologie concern\u00e9e, les meilleures r\u00e9ponses en termes de soins sont \u00e0 d\u00e9terminer (pr\u00e9vention, consultation de ville, h\u00f4pital, soins de suites, HAD, longs s\u00e9jours, m\u00e9dico-social, social). C\u2019est \u00e0 partir de cette strat\u00e9gie que seront d\u00e9termin\u00e9s des besoins et des objectifs de soins (12)<\/sup>.<\/p>\n

          La strat\u00e9gie d\u00e9crite ici consid\u00e8re les pathologies pour lesquelles la r\u00e9ponse de soins de sant\u00e9 secondaire (h\u00f4pital, clinique) est la plus pertinente. A minima<\/em>, on consid\u00e8re la mortalit\u00e9 pr\u00e9coce et la mortalit\u00e9 \u00e9vitable.<\/p>\n

          \u00c9tape 2 – Niveau d\u2019acc\u00e8s aux soins\u00a0(ou niveau d\u2019utilisation des soins)<\/h2>\n

          La deuxi\u00e8me \u00e9tape consiste \u00e0 comparer les taux de recours ou taux d\u2019hospitalisation de chaque territoire de sant\u00e9 de proximit\u00e9 aux taux r\u00e9gional et national (graphique 1)<\/em>. La d\u00e9marche est essentiellement comparative et le jugement sur un recours faible aux soins est d\u00e9duit d\u2019une comparaison avec les autres territoires. Le taux de recours devra \u00eatre standardis\u00e9 par \u00e2ge et par sexe pour \u00e9viter les biais lors de la comparaison.\u00a0Le niveau d\u2019utilisation et de disponibilit\u00e9 des soins est diff\u00e9rent selon les territoires. Ces graphes \u00e9valuent le niveau de recours aux soins par territoire compar\u00e9 \u00e0 celui de la r\u00e9gion (faible ou fort acc\u00e8s aux soins). Il int\u00e8gre aussi l\u2019\u00e9volution de ce recours aux soins (risque de retrait de l\u2019offre). Enfin, ce niveau de recours se compare aussi aux volumes d\u2019OQOS contractualis\u00e9s dans les CPOM des \u00e9tablissements (les OQOS en production ont \u00e9t\u00e9 convertis en consommation) pour v\u00e9rifier la pertinence de la cible.<\/p>\n