{"id":35282,"date":"2009-10-01T17:33:05","date_gmt":"2009-10-01T15:33:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35282"},"modified":"2018-03-12T18:02:51","modified_gmt":"2018-03-12T17:02:51","slug":"territoires-psychiatrie-bouches-rhone","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/territoires-psychiatrie-bouches-rhone\/","title":{"rendered":"Territoires et psychiatrie en Bouches-du-Rh\u00f4ne"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 16<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>*<em>Version 3\u00a0: G. Moullec 16\/09\/09, r\u00e9vis\u00e9e le 28\/09\/09 par E. Vigneron et S.Haas, suite \u00e0 la r\u00e9union de l\u2019Atelier du 21\/09\/09 et aux remarques de ses membres, revue par G.Moullec le 02\/10\/2009, mise au net par E.Vigneron le 04\/10\/2009.\u00a0<\/em><\/p>\n<p>Au-del\u00e0 du contenu formel attendu dans un projet m\u00e9dical de territoire finalis\u00e9, le processus m\u00eame d\u2019\u00e9laboration et de formalisation du projet m\u00e9dical de territoire est consid\u00e9r\u00e9 comme un outil de la territorialisation des politiques d\u2019organisation des soins. Il doit faciliter le dialogue entre tous les partenaires intervenant de l\u2019offre de soins territoriale. Ainsi que le rappelle la circulaire Dhos\/F2\/2007\/214 du 2 juin 2007, l\u2019\u00e9laboration des projets m\u00e9dicaux de territoire constitue le vecteur du n\u00e9cessaire dialogue que les \u00e9tablissements doivent poursuivre dans le cadre de la mise en \u0153uvre des Sros, au sein de chaque territoire de sant\u00e9 et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, avec les territoires voisins. Le projet m\u00e9dical de territoire a vocation \u00e0 \u00e9tablir, en fonction des besoins de la population, les priorit\u00e9s de l\u2019offre de soins. Il repr\u00e9sente en cela une opportunit\u00e9 \u00e0 saisir, dans la perspective de r\u00e9vision \u00e0 venir du Sros.<\/p>\n<p>Anim\u00e9s par la Nouvelle Fabrique des territoires (NFT), les travaux du projet m\u00e9dical de territoire des Bouches-du-Rh\u00f4ne Sud ont \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9s fin f\u00e9vrier 2008 et conclus au printemps 2009. Ils se sont d\u00e9roul\u00e9s en trois \u00e9tapes.<\/p>\n<ul>\n<li>L\u2019\u00e9laboration d\u2019un diagnostic territorial strat\u00e9gique, r\u00e9alis\u00e9 par la NFT sur la base d\u2019analyses originales. Ce diagnostic a d\u2019abord adopt\u00e9 une vision dynamique, en retra\u00e7ant les recompositions de l\u2019offre de soins sur le territoire intervenues ces dix derni\u00e8res ann\u00e9es et les r\u00e9\u00e9quilibrages de l\u2019offre qu\u2019ils ont pu induire. Le diagnostic a ensuite trait\u00e9 du positionnement territorial des Bouches-du-Rh\u00f4ne Sud, \u00e0 travers une appr\u00e9ciation, par activit\u00e9 et niveaux de soins, des flux de patients r\u00e9gionaux et des flux entre les trois territoires de proximit\u00e9 pour en appr\u00e9cier l\u2019int\u00e9gration et la coh\u00e9rence. Enfin, le diagnostic a d\u00e9velopp\u00e9 une analyse strat\u00e9gique de la compl\u00e9mentarit\u00e9 et de la concurrence des activit\u00e9s entre les \u00e9tablissements du territoire : il en a dress\u00e9 une typologie selon la composition de leurs activit\u00e9s de soins, leur <em>case-mix<\/em>.<\/li>\n<li>La d\u00e9termination des axes de coop\u00e9ration et plans d\u2019action. Six th\u00e8mes ont ainsi \u00e9t\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9s :<br \/>\n&#8211; la p\u00e9rinatalit\u00e9 et l\u2019organisation collective de la prise en charge de la naissance par les \u00e9tablissements concern\u00e9s ;<br \/>\n&#8211; la prise en charge de la d\u00e9pendance, particuli\u00e8rement des personnes \u00e2g\u00e9es, dans le cadre notamment des soins sde suite et r\u00e9adaptation (SSR) et de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) ;<br \/>\n&#8211; la dimension territoriale de la psychiatrie et la r\u00e9novation des contours de ses territoires ;<br \/>\n&#8211; la valorisation du r\u00f4le de recours du territoire des Bouches-du-Rh\u00f4ne Sud ;<br \/>\n&#8211; l\u2019organisation des soins en proximit\u00e9 dans le territoire ;<br \/>\n&#8211; la prospective des besoins de sant\u00e9 et de l\u2019offre de soins.<br \/>\nSur la base d\u2019un mandat confi\u00e9 aux ateliers, chaque r\u00e9union a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e autour d\u2019une ou plusieurs interventions et\/ou d\u2019un expos\u00e9 de travaux statistiques compl\u00e9mentaires r\u00e9alis\u00e9s par la NFT pour \u00e9clairer des points pr\u00e9cis.<\/li>\n<li>La conception d\u2019outils de communication pour le projet m\u00e9dical de territoire (PMT) doit \u00eatre compris comme une d\u00e9marche et plus encore comme l\u2019apprentissage d\u2019une d\u00e9marche collective au service des territoires. Pour cela, il est important de multiplier les outils d\u2019animation interne et externe de la d\u00e9marche.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019atelier consacr\u00e9 \u00e0 la \u00ab psychiatrie \u00bb a retenu trois axes principaux de questionnement : le dimensionnement des secteurs de psychiatrie, leur ad\u00e9quation au regard du d\u00e9coupage des territoires de sant\u00e9 et l\u2019organisation g\u00e9n\u00e9rale de la psychiatrie \u00e0 la lumi\u00e8re des \u00e9volutions en cours.\u00a0L\u2019atelier, auquel \u00e9taient convi\u00e9s des repr\u00e9sentants des directions et du corps m\u00e9dical des \u00e9tablissements publics ou priv\u00e9s de sant\u00e9 mentale, s\u2019est r\u00e9uni \u00e0 quatre reprises. La ville de Marseille a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e de tr\u00e8s pr\u00e8s aux travaux.<\/p>\n<p>Dans un contexte national tendu, marqu\u00e9 par la mise au point puis le vote de la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST), et par la perspective d\u2019\u00e9volutions concernant la psychiatrie en lien \u00e0 la fois avec la r\u00e9forme de la loi du 27 juin 1990 et avec une r\u00e9organisation de la sant\u00e9 mentale dont le rapport Couty pourrait constituer l\u2019un des \u00e9l\u00e9ments, l\u2019atelier a appuy\u00e9 ses r\u00e9flexions sur les contributions \u00e9crites des signataires de cet article.\u00a0On s\u2019attachera ici au th\u00e8me de la territorialit\u00e9 et on ne fera qu\u2019esquisser celui de l\u2019organisation g\u00e9n\u00e9rale de la psychiatrie, qui appelle, de la part d\u2019un groupe de travail ult\u00e9rieur, \u00e0 constituer au sein de la Conf\u00e9rence sanitaire de territoire d\u2019importants travaux compl\u00e9mentaires pour lesquels quelques pistes sont \u00e9voqu\u00e9es plus loin. Cette continuit\u00e9 des travaux s\u2019av\u00e8re d\u2019autant plus indispensable qu\u2019elle permettra de prendre en compte le futur projet de loi relatif \u00e0 la psychiatrie au fur et \u00e0 mesure que les contours s\u2019en dessineront, tant sur le plan de la territorialit\u00e9 que sur celui de l\u2019organisation des soins, avec par exemple l\u2019apparition souvent annonc\u00e9e de soins ambulatoires sous contrainte.<\/p>\n<p>En ce qui concerne la territorialit\u00e9, l\u2019atelier a fourni des \u00e9l\u00e9ments d\u2019analyse th\u00e9orique que l\u2019on trouvera en annexe 1. Cette r\u00e9flexion souhaite contribuer \u00e0 pacifier le d\u00e9bat sur la place \u00e0 donner \u00e0 la psychiatrie dans l\u2019organisation des soins : en mati\u00e8re de territorialit\u00e9, un dispositif sp\u00e9cifique pour la psychiatrie se justifie, dans un cadre de r\u00e9f\u00e9rence qui reste celui du territoire de sant\u00e9. Cette particularit\u00e9 est partag\u00e9e avec d\u2019autres dispositifs de soin susceptibles d\u2019\u00eatre en lien avec la psychiatrie et pour lesquels la dimension de la proximit\u00e9 rev\u00eat une importance primordiale : prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es, addictologie notamment.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_499_06\">ANNEXE 1<\/button><div id=\"enc_2009_499_06\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">annexe 1 <\/span><\/p>\n<h2>Des sp\u00e9cificit\u00e9s de la territorialit\u00e9 en sant\u00e9 mentale ?<\/h2>\n<p>Au regard des autres champs des soins hospitaliers, les sp\u00e9cificit\u00e9s de la territorialit\u00e9 en sant\u00e9 mentale sont nombreuses\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>la dispensation de soins de proximit\u00e9 : par la sectorisation, la psychiatrie est impliqu\u00e9e dans des activit\u00e9s de premi\u00e8re ligne (consultations, visites \u00e0 domicile, etc.) pour lesquelles elle se trouve parfois en situation de monopole ou de quasi-monopole de l\u2019offre de soins sp\u00e9cialis\u00e9s en sant\u00e9 mentale ;<\/li>\n<li>la psychiatrie sectoris\u00e9e assure un maillage complet du territoire avec le principe d\u2019une aire de desserte d\u00e9limit\u00e9e attribu\u00e9e \u00e0 un secteur et \u00e0 son \u00e9quipe. Le secteur constitue \u00e0 la fois un mode d\u2019organisation et une entit\u00e9 spatiale ; en cela, l\u2019offre publique diff\u00e8re ici radicalement de l\u2019offre priv\u00e9e, dont les modalit\u00e9s se rapprochent de celles du MCO avec l\u2019absence de d\u00e9finition de bassin d\u2019attraction pr\u00e9d\u00e9fini. Cela pose en corollaire la question de savoir comment une offre publique, spatialement d\u00e9finie, et une offre priv\u00e9e, sans zones d\u2019attraction pr\u00e9d\u00e9termin\u00e9es, peuvent s\u2019articuler ;<\/li>\n<li>dans les \u00e9tablissements publics ayant une activit\u00e9 en psychiatrie, la territorialit\u00e9 est en lien direct avec l\u2019organisation interne en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9, qu\u2019il s\u2019agisse des \u00e9tablissements dans lesquels l\u2019\u00e9quation \u00ab un secteur = un p\u00f4le \u00bb a \u00e9t\u00e9 maintenue, ou des \u00e9tablissements dans lesquels les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 portent le nom des bassins de population qu\u2019ils desservent. Il en r\u00e9sulte que la territorialit\u00e9, qui a pu ailleurs appara\u00eetre longtemps \u00e0 des cliniciens comme relativement secondaire, est ici un sujet tr\u00e8s sensible puisque fondateur du fonctionnement et des jeux d\u2019acteurs ;<\/li>\n<li>une quatri\u00e8me sp\u00e9cificit\u00e9\u00a0place sans doute la psychiatrie \u00ab en avance \u00bb sur le champ MCO ou m\u00eame SSR puisque, de longue date, le lien entre le dispositif sanitaire, la prise en charge m\u00e9dico-sociale et le dispositif social y est particuli\u00e8rement essentiel. Certains \u00e9tablissements de sant\u00e9 g\u00e8rent \u00e9galement des activit\u00e9s m\u00e9dico-sociales, voire des dispositifs sociaux. Certaines populations, par exemple les autistes, rel\u00e8vent d\u2019entr\u00e9e de probl\u00e9matiques transversales au sanitaire et au m\u00e9dico-social ;<\/li>\n<li>la prise en charge en psychiatrie, \u00e0 la diff\u00e9rence du MCO et des SSR, doit prendre en compte le fait qu\u2019il est parfois n\u00e9cessaire d\u2019aller au devant du patient qui peut \u00e9prouver des difficult\u00e9s \u00e0 exprimer sa demande de soins, voire s\u2019oppose \u00e0 ceux-ci, rendant n\u00e9cessaire une hospitalisation sans consentement ; \u00e0 l\u2019inverse, dans certaines circonstances, la proximit\u00e9 de la prise en charge peut \u00eatre ressentie comme stigmatisante par le patient et\/ou son entourage ;<\/li>\n<li>une sixi\u00e8me et derni\u00e8re sp\u00e9cificit\u00e9 \u2013 on pourrait en trouver d\u2019autres \u2013 r\u00e9side dans le fait que la territorialit\u00e9 en sant\u00e9 mentale s\u2019appuie sur des d\u00e9coupages absolument particuliers, pr\u00e9existants \u00e0 tout autre du domaine sanitaire et sans lien avec la territorialisation introduite en MCO avec les Sros de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration en 1999. En effet, les deux \u00e9chelons territoriaux de la sant\u00e9 mentale \u2013 h\u00e9ritier pour le secteur de la circulaire du 15 mars 1960 et de la loi du 31 d\u00e9cembre 1985 et, pour le d\u00e9partement, de la loi du 30 juin 1838 instituant les asiles d\u00e9partementaux et de la loi du 25 juillet 1985 instituant les conseils d\u00e9partementaux de sant\u00e9 mentale \u2013 ne correspondent pas \u00e0 ceux du MCO ou du SSR. Instaur\u00e9s initialement par la loi de juillet 1998 sous le nom \u00ab bassins de sant\u00e9 \u00bb puis par l\u2019ordonnance de septembre 2003, les territoires de sant\u00e9 sont des d\u00e9coupages ad hoc, propres au MCO, h\u00e9ritiers souvent des secteurs sanitaires de la loi n\u00b0 70-1318 du 31 d\u00e9cembre 1970 portant r\u00e9forme hospitali\u00e8re. Ils ne connaissent pas le d\u00e9partement comme \u00e9chelon sup\u00e9rieur mais directement la r\u00e9gion.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ainsi les sp\u00e9cificit\u00e9s de la territorialit\u00e9 en sant\u00e9 mentale sont-elles nombreuses et bien r\u00e9elles. Elles forment des enjeux particuliers de forme ou techniques comme celle de la d\u00e9limitation g\u00e9ographique des territoires ou de\u00a0 fond comme celle de la gouvernance de cette organisation.<\/p>\n<p><em><strong>Ces sp\u00e9cificit\u00e9s doivent-elles \u00eatre maintenues ?<\/strong><\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Sur le plan juridique, il est possible de maintenir cette sp\u00e9cificit\u00e9 des d\u00e9coupages territoriaux en sant\u00e9 mentale. En effet, \u00ab selon les activit\u00e9s, les territoires peuvent \u00eatre diff\u00e9rents [\u2026], il importe de d\u00e9finir le bon niveau de prise en charge pour chaque activit\u00e9 de soins \u00bb (circulaire du 5 mars 2004 relative \u00e0 l\u2019\u00e9laboration des Sros de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration). \u00a0Cela est d\u2019autant plus possible qu\u2019au-del\u00e0 m\u00eame de cette circulaire qui y encourage ou le permet, aucune loi ou d\u00e9cret n\u2019oblige formellement au contraire et que m\u00eame des lois toujours en vigueur distinguent formellement les secteurs psychiatriques des autres formes de territoires sanitaires.\u00a0Mais une circulaire n\u2019est jamais qu\u2019une circulaire et l\u2019on peut penser que cette facult\u00e9 ne r\u00e9sistera pas \u00e0 la r\u00e9daction d\u2019une prochaine loi de sant\u00e9 mentale. D\u00e8s lors, faut-il attendre et subir plut\u00f4t que de proposer une organisation qui pourrait ailleurs, pourquoi pas, servir de mod\u00e8le ?<\/li>\n<\/ul>\n<p><em><strong>Ce maintien serait-il opportun\u00a0?<\/strong><\/em><\/p>\n<p>En soi non car, formellement, il n\u2019y a pas de raison de ne pas accepter le changement s\u2019il est souhaitable et qu\u2019un refus n\u2019a pas de raison d\u2019\u00eatre s\u2019il est syst\u00e9matique. Oui, si le refus du changement peut \u00eatre justifi\u00e9.<\/p>\n<p>Non encore une fois si ce refus est syst\u00e9matique et il importe ici de distinguer les diff\u00e9rents niveaux de soins qui, malgr\u00e9 le principe de continuit\u00e9, existent bel et bien dans les faits. Il appara\u00eet assez \u00e9vident que, pour le niveau sup\u00e9rieur de r\u00e9f\u00e9rence, la psychiatrie doit s\u2019aligner sur le territoire de sant\u00e9 d\u00e9fini pour le champ MCO. De ce point de vue, on rappellera que, non sans toutefois quelque contradiction interne, la circulaire du 5 mars 2004, mentionn\u00e9e plus haut, pr\u00e9conise \u00ab le rapprochement entre l\u2019offre de soins somatique et psychiatrique \u00bb. La circulaire du 25 octobre 2004 relative \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du volet psychiatrie et sant\u00e9 mentale du Sros de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration, souhaite \u00ab <em>am\u00e9liorer l\u2019articulation des soins somatiques et psychiatriques .\u2008[\u2026] Le Sros doit en particulier reposer sur un d\u00e9coupage territorial coh\u00e9rent entre l\u2019ordre de soins somatique et psychiatrique<\/em> \u00bb.<\/p>\n<p>Cette r\u00e9f\u00e9rence commune \u00e0 un territoire de sant\u00e9 unique permet de faciliter le lien entre la sant\u00e9 mentale et les disciplines somatiques et facilite l\u2019action des \u00e9tablissements g\u00e9rant \u00e0 la fois l\u2019activit\u00e9 MCO et psychiatrique. On rel\u00e8vera aussi que s\u2019agissant d\u2019activit\u00e9s \u00ab \u00e0 cheval \u00bb entre la prise en charge somatique et la psychiatrie telle que l\u2019addictologie, les divergences de d\u00e9coupage entre MCO et sant\u00e9 mentale constituent une difficult\u00e9 soulev\u00e9e par les \u00e9tablissements concern\u00e9s. De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, cette coh\u00e9rence est n\u00e9cessit\u00e9e par l\u2019imbrication des deux champs MCO et psychiatrique \u00e0 ce niveau de r\u00e9f\u00e9rence o\u00f9 le concours de sp\u00e9cialit\u00e9s multiples est n\u00e9cessaire (pathologies sp\u00e9cifiques, SMPR, sismoth\u00e9rapie, stimulation magn\u00e9tique transcranienne\u2026).<\/p>\n<\/div>\n<p>La r\u00e9flexion peut s\u2019appuyer, d\u2019une part sur les deux circulaires de 2004 cit\u00e9es en annexe, sur les travaux d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9s par la Mission nationale d\u2019appui en sant\u00e9 mentale et le groupe Sant\u00e9 et territoire de la Datar, ainsi que sur la loi HPST et sur divers rapports (notamment le rapport Piel et Roelandt de 2001 et plus r\u00e9cemment le rapport Couty).\u00a0On se rapportera aussi utilement au tableau 1, extrait du n\u00b0 60 de la revue Pluriels de la Mission nationale d\u2019appui en sant\u00e9 mentale.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_499_01\">TABLEAU 1<\/button><div id=\"enc_2009_499_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1 <\/span><\/p>\n<h2>Les cinq niveaux de territoire recommand\u00e9s d\u00e8s 1998<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35346\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.11.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"500\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.11.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.11-300x250.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>L\u2019organisation \u00a0du niveau de proximit\u00e9 \u00a0ou de premier recours<\/h1>\n<p>Un premier probl\u00e8me provient de ce que la notion de proximit\u00e9 est mal d\u00e9finie. Elle ne l\u2019est pas en tout cas pour le champ somatique. Elle l\u2019est cependant assez bien pour la psychiatrie, car elle est explicitement vis\u00e9e par la circulaire de 1960 et la loi du 31 d\u00e9cembre 1985, m\u00eame si le terme \u00ab\u00a0 proximit\u00e9 \u00bb n\u2019est pas employ\u00e9 : \u00ab <em>Le principe essentiel de l\u2019organisation de la lutte contre les maladies mentales est en effet de s\u00e9parer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu<\/em>\u00a0\u00bb (circulaire du 15 mars 1960), d\u2019o\u00f9 il ressort que la proximit\u00e9 est le milieu du malade et de sa famille, son \u00ab bassin de vie \u00bb en langage d\u2019aujourd\u2019hui.\u00a0Quant \u00e0 la loi du 31 d\u00e9cembre 1985, dans son article 4 ter, elle pr\u00e9cise : \u00ab <em>Chaque \u00e9tablissement assurant le service public hospitalier et participant \u00e0 la lutte contre les maladies mentales est responsable de celle-ci dans les secteurs psychiatriques qui lui sont rattach\u00e9s. Il met \u00e0 la disposition de la population, dans les secteurs psychiatriques qui lui sont rattach\u00e9s, des services et des \u00e9quipements de pr\u00e9vention, de diagnostic et de soins. Ces services exercent leurs activit\u00e9s non seulement \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de l\u2019\u00e9tablissement mais aussi en dehors de celui-ci.<\/em> \u00bb<\/p>\n<p>Apr\u00e8s que la loi du 25 juillet 1985, dans son article L. 326, a \u00e9tabli que \u00ab<em> la lutte contre les maladies mentales comporte des actions de pr\u00e9vention, de diagnostic et de soins. \u00c0 cet effet exercent leurs missions dans le cadre de circonscriptions g\u00e9ographiques, appel\u00e9es secteurs psychiatriques, les \u00e9tablissements assurant le service public hospitalier, les services d\u00e9pendant de l\u2019\u00c9tat, ainsi que toute personne morale de droit public ou priv\u00e9 ayant pass\u00e9 avec l\u2019\u00c9tat une convention pr\u00e9cisant les objectifs poursuivis, les cat\u00e9gories de b\u00e9n\u00e9ficiaires, les moyens mis en \u0153uvre et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, les relations avec les autres organismes agissant dans le domaine de la sant\u00e9 mentale<\/em> \u00bb.<\/p>\n<p>De ces textes, il r\u00e9sulte que la proximit\u00e9 dans son contenu correspond \u00e0 l\u2019ensemble des moyens de pr\u00e9vention, de diagnostic et de soins susceptibles d\u2019\u00eatre implant\u00e9s aupr\u00e8s du malade et de sa famille pour r\u00e9pondre \u00e0 ses besoins. Ce qui revient en langage moderne, \u00e0 consid\u00e9rer comme moyens de la proximit\u00e9, le centre m\u00e9dico-psychologique (CMP), le centre d\u2019accueil th\u00e9rapeutique \u00e0 temps partiel (CATTP), l\u2019h\u00f4pital de jour, mais aussi l\u2019hospitalisation \u00e0 temps complet et les consultations lib\u00e9rales. Ce qui revient aussi \u00e0 renouer avec l\u2019aspect le plus fondamental de la circulaire de 1960 et ses dispensaires d\u2019hygi\u00e8ne mentale environn\u00e9s d\u2019h\u00f4pitaux de jour, de foyers de postcure et d\u2019ateliers prot\u00e9g\u00e9s.\u00a0 La proximit\u00e9, au sens courant o\u00f9 on l\u2019emploie dans les \u00e9quipes de secteur, c\u2019est donc l\u2019\u00ab extrahospitalier \u00bb, mais c\u2019est aussi l\u2019hospitalisation compl\u00e8te qui est un moyen \u00e0 la disposition des \u00e9quipes de secteur, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, ou des m\u00e9decins lib\u00e9raux en clinique.<\/p>\n<p>C\u2019est donc autour du CMP \u2013 dont le secteur a d\u2019ailleurs fait le \u00ab\u00a0pivot\u00a0\u00bb de sa pratique \u2013 que doit s\u2019organiser la proximit\u00e9. C\u2019est bien le CMP qui doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme l\u2019\u00e9chelon de base du service de sant\u00e9 mentale et avec lui la population qu\u2019il est susceptible de desservir, de l\u2019ordre de 15 \u00e0 30 000 habitants au maximum des deux sexes selon que l\u2019on se trouve en zone de population dispers\u00e9e ou en zone urbaine.\u00a0\u00c0 travers son dispositif sp\u00e9cialis\u00e9, la sant\u00e9 mentale s\u2019ins\u00e8re dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins de premier recours, tels qu\u2019ils sont d\u00e9finis par l\u2019article L. 1411-11 nouveau du code de la sant\u00e9 publique issu de la loi HPST, qui pr\u00e9cise que ces soins comprennent :<br \/>\n\u00ab <em>1\/ La pr\u00e9vention, le d\u00e9pistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ; 2\/ La dispensation et l\u2019administration des m\u00e9dicaments, produits et dispositifs m\u00e9dicaux ainsi que le conseil pharmaceutique ; 3\/ L\u2019orientation dans le syst\u00e8me de soins et le secteur m\u00e9dico-social ; 4\/ L\u2019\u00e9ducation pour la sant\u00e9<\/em>\u00a0\u00bb.<br \/>\n\u00ab <em>Les professionnels de sant\u00e9 [\u2026] ainsi que les centres de sant\u00e9 concourent \u00e0 l\u2019offre de soins de premier recours en collaboration et le cas \u00e9ch\u00e9ant dans le cadre de coop\u00e9rations organis\u00e9es avec les \u00e9tablissements et services de sant\u00e9 sociaux et m\u00e9dico-sociaux.<\/em> \u00bb<\/p>\n<p>Ces coop\u00e9rations avec les \u00e9tablissements de sant\u00e9 mentale doivent donc s\u2019organiser au sein du territoire de proximit\u00e9, o\u00f9 l\u2019offre de psychiatrie publique s\u2019appuie sur les principes fondamentaux de la sectorisation : proximit\u00e9, continuit\u00e9 des soins et garantie pour le patient de trouver des soins adapt\u00e9s \u00e0 ses besoins. Ces principes rev\u00eatent une importance particuli\u00e8re dans une sp\u00e9cialit\u00e9 o\u00f9 le patient est susceptible d\u2019\u00e9prouver des difficult\u00e9s \u00e0 formuler lui-m\u00eame une demande de soins.\u00a0C\u2019est \u00e0 ce niveau que l\u2019articulation avec la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale (les missions du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste de premier recours sont maintenant d\u00e9finies par l\u2019article L. 4130-1 de la loi HPST) et sp\u00e9cialis\u00e9e lib\u00e9rale et les infirmiers lib\u00e9raux devrait s\u2019organiser, selon des modalit\u00e9s \u00e0 pr\u00e9voir en fonction des besoins du terrain, qui peuvent aller jusqu\u2019\u00e0 une participation au fonctionnement des CMP.<\/p>\n<p>\u00c0 ce niveau de proximit\u00e9, les coop\u00e9rations peuvent utilement s\u2019ordonner autour des p\u00f4les de sant\u00e9 (art. L. 6323-4 nouveau) qui assurent des activit\u00e9s de soins de premier recours et sont \u00ab constitu\u00e9s entre des professionnels de sant\u00e9 et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, des maisons de sant\u00e9, des r\u00e9seaux de sant\u00e9, des \u00e9tablissements de sant\u00e9, des \u00e9tablissements et services m\u00e9dico-sociaux, des groupements de coop\u00e9ration sanitaire et les groupements de coop\u00e9ration sociale et m\u00e9dico-sociale \u00bb.<\/p>\n<p>Les caract\u00e9ristiques de ce niveau de proximit\u00e9 ou de premier recours \u00e9tant d\u00e9finies, l\u2019atelier attire l\u2019attention de la Conf\u00e9rence de territoire sur les aspects suivants :<\/p>\n<ul>\n<li>le dimensionnement g\u00e9ographique des secteurs de psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale sur le territoire de sant\u00e9 est tr\u00e8s variable (tableau 2) : de 46 000 \u00e0 92 000 habitants environ.\u2008Une r\u00e9flexion est donc \u00e0 conduire sur la pertinence de cette situation par rapport aux besoins. L\u2019atelier en souligne l\u2019importance, tout en consid\u00e9rant que cette d\u00e9marche rel\u00e8ve de la responsabilit\u00e9 et de la gouvernance internes de chaque \u00e9tablissement de sant\u00e9 concernant les diff\u00e9rents secteurs qui lui sont rattach\u00e9s. Les modifications inter\u00e9tablissements, par exemple par transfert de secteurs de psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale, ne paraissent pas opportunes du fait des difficult\u00e9s pratiques qu\u2019elles entra\u00eenent in\u00e9luctablement. La psychiatrie infanto-juv\u00e9nile rel\u00e8ve d\u2019une approche sp\u00e9cifique, en observant qu\u2019elle ne\u00a0recouvre pas toujours les d\u00e9coupages de psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale ; une harmonisation avec ces derniers m\u00e9rite d\u2019\u00eatre envisag\u00e9e.<br \/>\nIl est souhaitable que les \u00e9volutions pr\u00e9conis\u00e9es prennent en compte que, dans un contexte g\u00e9n\u00e9ral de r\u00e9duction du nombre de lits d\u2019hospitalisation temps plein, la constitution dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 de p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 clinique d\u2019une dimension suffisante permet, tout en respectant la philosophie de la sectorisation, d\u2019optimiser les capacit\u00e9s d\u2019hospitalisation plein temps et les ressources humaines dans un contexte de p\u00e9nurie m\u00e9dicale et infirmi\u00e8re ;<\/li>\n<li>il en est de m\u00eame de l\u2019\u00e9quipement extrahospitalier, situation que l\u2019on retrouve dans l\u2019ensemble de la France<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (1)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En ce qui concerne plus particuli\u00e8rement les CMP de psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale,\u00a0 on remarquera qu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e9chelle de la France enti\u00e8re, dans la premi\u00e8re moiti\u00e9 des ann\u00e9es 2000, on compte en moyenne 2,6 CMP pour adultes par secteur<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (2)<\/sup>. Avec 82 secteurs de psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale et 320 secteurs de psychiatrie infanto-juv\u00e9nile (plus 26 services m\u00e9dico-psychologiques r\u00e9gionaux [SMPR]), la taille moyenne des secteurs de psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale \u00e9tant de 73 000 habitants, cela repr\u00e9sente un CMP pour environ 28 000 habitants ou encore pour 22 000 adultes des deux sexes. On est proche ici des volumes \u00e9voqu\u00e9s plus haut.<\/p>\n<p>\u00c0 cet \u00e9gard, la situation des Bouches-du-Rh\u00f4ne Sud n\u2019est pas bonne (<em>tableau 2<\/em>). En effet, dans ce territoire le plus peupl\u00e9 de France et qui englobe la deuxi\u00e8me ville du pays, on compte 24 CMP pour 1 380 000 habitants, soit 1 CMP pour 57 000 habitants ou encore 1 CMP pour 45 000 adultes, soit plus de deux fois moins qu\u2019en moyenne fran\u00e7aise.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_499_02\">TABLEAU 2<\/button><div id=\"enc_2009_499_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2 <\/span><\/p>\n<h2>Densit\u00e9 de psychiatres lib\u00e9raux et salari\u00e9s en France et en PACA<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35347\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.27.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"215\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.27.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.27-300x108.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Quand bien m\u00eame les psychiatres lib\u00e9raux sont dans le d\u00e9partement particuli\u00e8rement nombreux, ne faut-il pas aller vers une augmentation du nombre de CMP et inciter \u00e0 la participation de la m\u00e9decine lib\u00e9rale \u00e0 leur fonctionnement dans le cadre du service public ? Comment en effet justifier la faible densit\u00e9 de CMP par la forte pr\u00e9sence de la psychiatrie lib\u00e9rale, quand on regarde la r\u00e9partition g\u00e9ographique de celle-ci concentr\u00e9e sur quelques arrondissements qui, pour le moins, ne sont pas connus pour concentrer la majorit\u00e9 des besoins de sant\u00e9 mentale.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_499_03\">TABLEAU 3<\/button><div id=\"enc_2009_499_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 3 <\/span><\/p>\n<h2>Marseille : nombre de psychiatres par arrondissement (2007)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35348\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.44.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"309\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.44.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.44-300x155.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2009_499_04\">TABLEAU 4<\/button><div id=\"enc_2009_499_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 4 <\/span><\/p>\n<h2>Bouches-du-Rh\u00f4ne : r\u00e9partition des psychiatres par statut et territoire de sant\u00e9<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-35349\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.56.png\" alt=\"\" width=\"600\" height=\"180\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.56.png 600w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2017\/07\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2017-07-10-\u00e0-16.15.56-300x90.png 300w\" sizes=\"(max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>D\u00e8s lors que le principe d\u2019un CMP pour quelque 15 \u00e0 30 000 habitants au maximum serait retenu, la question devient celle de la localisation des CMP dans le territoire.\u00a0 Pour ce faire et dans le respect des principes fondamentaux de proximit\u00e9, de continuit\u00e9 des soins et de garantie de disponibilit\u00e9 de l\u2019offre, la solution de ce probl\u00e8me pourrait b\u00e9n\u00e9ficier du recours aux crit\u00e8res utilis\u00e9s en mati\u00e8re de planification hospitali\u00e8re pour d\u00e9terminer les objectifs quantifi\u00e9s du Sros, en les transposant aux besoins en sant\u00e9 mentale et m\u00e9dico-sociaux : distance entre les implantations g\u00e9ographiques, temps d\u2019acc\u00e8s aux structures, \u00e9tat du r\u00e9seau routier, moyens de transport collectifs, etc. Pour cette localisation, il faut toutefois souligner, dans le cas de Marseille ou des autres grandes villes, les h\u00f4pitaux de centre ville, publics ou priv\u00e9s, assurent aussi en leur sein cette proximit\u00e9. Dans un premier temps, l\u2019atelier sugg\u00e8re de retenir un crit\u00e8re de temps d\u2019acc\u00e8s au CMP de l\u2019ordre de 15 \u00e0 20 minutes maximum.<\/p>\n<p>L\u2019atelier psychiatrie ne m\u00e9conna\u00eet pas, dans cette r\u00e9flexion sur la densification des CMP, l\u2019existence de difficult\u00e9s tenant :<\/p>\n<ul>\n<li>\u00e0 la d\u00e9mographie m\u00e9dicale et infirmi\u00e8re ;<\/li>\n<li>au co\u00fbt et \u00e0 la disponibilit\u00e9 du foncier ;<\/li>\n<li>au risque de dispersion des moyens ;<\/li>\n<li>aux marges de man\u0153uvre existant pour financer des projets de CMP suppl\u00e9mentaires.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces diff\u00e9rentes contraintes pourront s\u2019exprimer \u00e0 l\u2019occasion des travaux du groupe de travail de la Conf\u00e9rence, qui pourra utilement solliciter l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) quant \u00e0 la r\u00e9alisation de l\u2019\u00e9tude pr\u00e9vue dans le Sross 3 sur le service rendu par les CMP, \u00e9tude qui devait \u00e9tayer leur \u00e9ventuel renforcement. Cela permettra de d\u00e9terminer en fonction du contexte local s\u2019il faut cr\u00e9er de nouveaux CMP ou renforcer les CMP existants par diff\u00e9rents moyens (horaires d\u2019ouverture, affectation d\u2019une \u00e9quipe mobile, regroupement pour ou avec la p\u00e9dopsychiatrie, cr\u00e9ation en ville d\u2019un centre de crise, etc.).\u00a0Le groupe pourra bien s\u00fbr \u00e9tendre ses travaux \u00e0 d\u2019autres th\u00e8mes en termes de structures (CATTP, HJ, etc.) ou de population (adolescents, sujet \u00e2g\u00e9, etc.). Comme indiqu\u00e9 plus haut, la psychiatrie infanto-juv\u00e9nile rel\u00e8ve d\u2019une \u00e9tude sp\u00e9cifique.<\/p>\n<blockquote><p>La constitution de p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 clinique d\u2019une dimension suffisante permet, tout en respectant la philosophie de la sectorisation, d\u2019optimiser les capacit\u00e9s d\u2019hospitalisation plein temps et les ressources humaines dans un contexte de p\u00e9nurie m\u00e9dicale et infirmi\u00e8re\u2026<\/p><\/blockquote>\n<h1>L\u2019organisation du niveau interm\u00e9diaire de recours<\/h1>\n<p>La d\u00e9finition de ce niveau est la plus d\u00e9licate car, tant vers le haut que vers le bas, ses limites sont floues. On parle tant\u00f4t de niveau interm\u00e9diaire, tant\u00f4t de niveau de recours, ou encore de niveau de r\u00e9f\u00e9rence\u2026 la confusion r\u00e8gne.\u00a0On voit bien cependant que, par sym\u00e9trie avec le niveau de la proximit\u00e9, ce niveau est d\u2019avantage celui de toutes les organisations de coop\u00e9ration transversale et notamment de l\u2019hospitalisation sp\u00e9cialis\u00e9e. On voit bien aussi qu\u2019il n\u2019a pas \u00e0 \u00eatre le niveau ultra-sp\u00e9cialis\u00e9 o\u00f9 vont se d\u00e9velopper des pratiques nouvelles autour de certains th\u00e8mes cliniques. Ce niveau est celui de l\u2019hospitalisation compl\u00e8te, des unit\u00e9s intersectorielles, y compris des unit\u00e9s pour malades agit\u00e9s et perturbateurs (Umap) et des unit\u00e9s psychiatriques intersectorielles d\u00e9partementales (Upid), et celui des urgences.\u00a0C\u2019est donc aussi, du fait de la gestion des urgences notamment, le niveau de la coop\u00e9ration et des compl\u00e9mentarit\u00e9s de l\u2019offre psychiatrique avec l\u2019offre MCO et SSR, avec les partenaires institutionnels. C\u2019est donc \u00e0 ce niveau que doivent se constituer les formes juridiques de coop\u00e9ration, que doivent prendre corps les partages d\u2019activit\u00e9, les compl\u00e9mentarit\u00e9s.<\/p>\n<p>Ce niveau correspond au regroupement des niveaux 2 et 3 du projet Mass\u00e9-Vigneron<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (3)<\/sup>.\u00a0On n\u2019est pas tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9 ici de l\u2019id\u00e9e d\u2019un r\u00e9seau territorial de sant\u00e9\u00a0mentale (RTSM) articul\u00e9 avec un service territorial de psychiatrie, id\u00e9e pr\u00f4n\u00e9e par Eric Piel et Jean-Luc Roelandt en 2001, ou du dispositif d\u00e9ploy\u00e9 par le r\u00e9seau de sant\u00e9 mentale des Yvelines sur la moiti\u00e9 de ce d\u00e9partement (600 000 habitants environ).\u00a0Le territoire de proximit\u00e9 est le lieu des coop\u00e9rations du quotidien, le territoire de niveau interm\u00e9diaire, celui du r\u00e9seau formalis\u00e9 mettant en synergie les diff\u00e9rents acteurs.\u00a0\u00c0 quelle \u00e9chelle mettre en \u0153uvre les collaborations entre toutes les parties prenantes de la sant\u00e9 mentale ? Les acteurs concern\u00e9s \u00e9tant nombreux (on en d\u00e9nombre une bonne trentaine dans le rapport Piel et Roelandt), la zone de d\u00e9ploiement doit n\u2019\u00eatre ni trop large (risque de multiplication des acteurs), ni trop \u00e9troite (risque de multiplication des r\u00e9seaux pour couvrir un p\u00e9rim\u00e8tre donn\u00e9), et pr\u00e9senter une logique fonctionnelle pour articuler les strat\u00e9gies et les projets des acteurs.<\/p>\n<p>Dans le souci de faciliter des ponts entre MCO et psychiatrie, ce regroupement devrait pouvoir aussi s\u2019op\u00e9rer en coh\u00e9rence avec les territoires de sant\u00e9 de proximit\u00e9 d\u00e9finis par le Sros PACA. Du reste, vingt-cinq territoires de sant\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 reconnus en PACA par le Sros 3, pour une r\u00e9gion qui compte quelque 4,8 millions d\u2019habitants ce qui correspond \u00e0 une population moyenne de 191 000 habitants par territoire m\u00eame si, dans la r\u00e9alit\u00e9, ce d\u00e9coupage est tr\u00e8s in\u00e9galitaire en termes de population.\u00a0Au sein du territoire de sant\u00e9 des Bouches-du-Rh\u00f4ne Sud, l\u2019ARH a distingu\u00e9 trois territoires de proximit\u00e9 : Martigues, Marseille et Aubagne-La Ciotat. \u00c0 noter que ce d\u00e9coupage se r\u00e9f\u00e8re essentiellement aux territoires des coop\u00e9rations intercommunales (communaut\u00e9s de communes ou d\u2019agglom\u00e9ration).\u00a0Le secteur de Martigues regrouperait ainsi 206 000 habitants, auxquels il devrait \u00eatre envisag\u00e9 de rattacher les 9 000 habitants de Port-Saint-Louis du Rh\u00f4ne qui, \u00e0 plus de 50 %, fr\u00e9quentent les \u00e9tablissements du territoire de Marseille pour le MCO. Pour sa part, le secteur d\u2019Aubagne regrouperait 130 000 habitants environ, auxquels pourraient s\u2019ajouter les 25 000 habitants des confins occidentaux du Var qui sont bien davantage tourn\u00e9s vers Marseille.<\/p>\n<p>Ce niveau de d\u00e9coupage, pour in\u00e9galitaire qu\u2019il soit en terme de population, r\u00e9pond \u00e0 un imp\u00e9ratif de coh\u00e9rence par rapport aux limites d\u2019action des politiques municipales qui se d\u00e9veloppent de mani\u00e8re particuli\u00e8rement significative, en lien notamment avec les ateliers sant\u00e9 ville, dans le domaine de la sant\u00e9 mentale ; c\u2019est le cas particuli\u00e8rement \u00e0 Marseille dans le cadre institutionnel nouveau que constitue le Conseil d\u2019orientation en sant\u00e9 mentale.\u00a0Par rapport au d\u00e9coupage actuel de ces territoires de proximit\u00e9, la question de faire co\u00efncider celui de Marseille avec les limites de la commune doit \u00eatre pos\u00e9e. On pourrait consid\u00e9rer qu\u2019avec presque 1 million d\u2019habitant, le territoire de Marseille est\u00a0 trop peupl\u00e9 pour constituer un seul territoire interm\u00e9diaire. Aussi, \u00e0 l\u2019instar de ce que la CST a consid\u00e9r\u00e9 pour le champ MCO, l\u2019atelier psychiatrie du projet m\u00e9dical de territoire aurait pu proposer que soient reconnus au sein de Marseille, non pas un seul territoire, mais trois territoires de proximit\u00e9 : Centre-Nord et Nord, Sud et Centre, Est ou, si l\u2019on pr\u00e9f\u00e8re, par simplification Nord, Sud et Est.<\/p>\n<p>Une telle solution pr\u00e9sente cependant un certain nombre d\u2019inconv\u00e9nients qui conduisent \u00e0 l\u2019\u00e9carter :<\/p>\n<ul>\n<li>il n\u2019y pas, au niveau de ce territoire interm\u00e9diaire, de logique conduisant \u00e0 faire co\u00efncider obligatoirement le d\u00e9coupage avec celui retenu pour les activit\u00e9s MCO ;<\/li>\n<li>certaines parties de la ville de Marseille \u00e9tant fortement marqu\u00e9es sur le plan socio-\u00e9conomique, un d\u00e9coupage interne \u00e0 la ville est de nature \u00e0 renforcer ces clivages ;<\/li>\n<li>comment coordonner le dispositif r\u00e9sultant de ces trois territoires \u00ab infra-marseillais \u00bb et faire le lien avec les probl\u00e9matiques li\u00e9es telles que la prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es et l\u2019addictologie ?<\/li>\n<li>il y aurait n\u00e9cessit\u00e9 de conduire, dans trois enceintes diff\u00e9rentes, des politiques relatives \u00e0 des sujets qu\u2019il y a lieu de prendre en compte pour l\u2019ensemble de la ville, par exemple\u00a0la probl\u00e9matique du logement li\u00e9e \u00e0 la sant\u00e9 mentale ou la prise en charge des adolescents, ou encore les urgences psychiatriques.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Sans m\u00e9conna\u00eetre le d\u00e9fi que constitue la constitution d\u2019un r\u00e9seau de sant\u00e9 mentale \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de la ville de Marseille, cette proposition para\u00eet la plus coh\u00e9rente ; elle se situe en \u00e9cho des pr\u00e9occupations qui ont donn\u00e9 naissance au Conseil d\u2019orientation en sant\u00e9 mentale. C\u2019est aussi le bon niveau pour \u00e9voquer les conditions de participation des \u00e9tablissements et professionnels du secteur priv\u00e9 \u00e0 la prise en charge de la sant\u00e9 mentale. Partant de la n\u00e9cessit\u00e9 de trouver un compromis entre la r\u00e9union de l\u2019ensemble des acteurs concern\u00e9s et de l\u2019imp\u00e9ratif d\u2019avoir une action op\u00e9rationnelle sur le terrain, c\u2019est ce niveau de territorialit\u00e9 qui permet de mettre en place une fili\u00e8re de prise en charge de la sant\u00e9 mentale int\u00e9grant les pr\u00e9occupations sanitaires (y compris la prise en charge des urgences), m\u00e9dico-sociales et sociales, en lien avec les politiques municipales. On y retrouve les missions selon Piel et Roelandt du RTSM : organiser l\u2019acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9 mentale, la pr\u00e9vention, la lutte contre la stigmatisation, la lutte contre l\u2019exclusion des personnes souffrant de troubles mentaux, l\u2019insertion.<\/p>\n<p>On peut penser, par ailleurs, que ce niveau de proximit\u00e9 peut constituer le bon niveau pour l\u2019\u00e9laboration des contrats locaux de sant\u00e9 portant sur la promotion de la sant\u00e9, la pr\u00e9vention, les politiques de soins et l\u2019accompagnement m\u00e9dico social, pr\u00e9vus par l\u2019article L. 1434-15 nouveau de la loi HPST.\u00a0En ce qui concerne la d\u00e9limitation g\u00e9ographique pr\u00e9cise du territoire interm\u00e9diaire marseillais, quelques adaptations s\u2019av\u00e8rent n\u00e9cessaires : en particulier, certaines communes figurant dans le territoire de Marseille dans l\u2019arr\u00eat\u00e9 de janvier 2005 devraient \u00eatre transf\u00e9r\u00e9es, les unes sur le territoire de Martigues (Carry, Ensu\u00e8s, Gignac, Le Rove, Marignane, Sausset\u2026), les autres sur celui d\u2019Aubagne (Cassis, Allauch).\u00a0Avec l\u2019\u00e9mergence de trois r\u00e9seaux sur les trois territoires interm\u00e9diaires, va se poser la question du support juridique \u00e0 mettre en place en soutien des relations qui se seront install\u00e9es dans la dur\u00e9e entre professionnels et institutions des divers champs impliqu\u00e9s dans la sant\u00e9 mentale.<\/p>\n<p>Le principal outil de coop\u00e9ration est aujourd\u2019hui le groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS), qui s\u2019av\u00e8re toutefois assez lourd \u00e0 mettre en place et \u00e0 faire fonctionner, surtout pour les institutions qui seraient amen\u00e9es \u00e0 faire partie de plusieurs GCS.\u00a0C\u2019est pourquoi il para\u00eet opportun d\u2019envisager que le GCS \u00ab sant\u00e9 mentale \u00bb se constitue \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du territoire de sant\u00e9, ce qui ne l\u2019emp\u00eache pas de prendre en compte dans son organisation interne l\u2019existence de dispositifs correspondant aux trois r\u00e9seaux\/territoires interm\u00e9diaires et, \u00e9ventuellement, l\u2019existence au sein de la ville de Marseille, de trois sous-territoires de proximit\u00e9, \u00e0 l\u2019instar de ce que l\u2019on constate dans le champ MCO. Mais c\u2019est bien vers un unique groupement de coop\u00e9ration sanitaire (GCS) qu\u2019il convient de s\u2019orienter pour \u00e9viter de multiplier inutilement les structures.<\/p>\n<h1>L\u2019organisation\u00a0du niveau de r\u00e9f\u00e9rence<\/h1>\n<p>Ce niveau de r\u00e9f\u00e9rence doit l\u00e9gitimement correspondre au\u00a0 territoire de sant\u00e9 des disciplines somatiques.\u00a0En termes d\u2019activit\u00e9s, c\u2019est \u00e0 ce niveau que l\u2019int\u00e9gration de l\u2019hospitalisation priv\u00e9e \u00e0 but lucratif, souvent sp\u00e9cialis\u00e9e, est la plus ais\u00e9e au sein d\u2019un projet collectif de territoire, ce d\u2019autant que la r\u00e9partition tr\u00e8s in\u00e9gale de ces \u00e9tablissements au sein des territoires de recours identifi\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment rend d\u00e9licate leur int\u00e9gration \u00e0 ce dernier niveau. Tout en laissant \u00e0 ces \u00e9tablissements la possibilit\u00e9 d\u2019int\u00e9grer le r\u00e9seau du territoire interm\u00e9diaire, il convient donc de pr\u00e9coniser une articulation au niveau du territoire de sant\u00e9 tout entier \u00e0 travers le volet psychiatrique du projet m\u00e9dical de territoire.<\/p>\n<p>C\u2019est le niveau de d\u00e9ploiement des activit\u00e9s de r\u00e9f\u00e9rence et de recours du CHU (centre ressources, prises en charge tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9es, psychiatrie p\u00e9nitentiaire, etc.), mais c\u2019est aussi le niveau de mise en \u0153uvre des pratiques tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9es (pathologies sp\u00e9cifiques, SMPR, sismoth\u00e9rapie, stimulation magn\u00e9tique transcr\u00e2nienne\u2026).\u00a0Rien n\u2019oblige \u00e0 ce que ces pratiques n\u2019\u00e9closent qu\u2019au sein des CHU, car d\u2019une part les centres hospitaliers, sp\u00e9cialis\u00e9s ou non, pr\u00e9sentent des masses critiques suffisantes pour l\u2019\u00e9mergence et la mise en \u0153uvre de pratique innovantes ou\/et tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9es, d\u2019autre part l\u2019implantation de services hospitalo-universitaires dans les CH est possible en droit.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Au terme de ses travaux, l\u2019atelier psychiatrie soumet \u00e0 l\u2019appr\u00e9ciation de la Conf\u00e9rence sanitaire de territoire des Bouches-du-Rh\u00f4ne Sud pour l\u2019int\u00e9grer \u00e0 son projet m\u00e9dical de territoire les recommandations suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>\u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de chaque \u00e9tablissement de rattachement :<br \/>\n&#8211; conduire une r\u00e9flexion sur le dimensionnement des territoires de proximit\u00e9 (et donc des secteurs) en rapport avec les besoins de la population,<br \/>\n&#8211; constituer des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 clinique de taille suffisante ;<\/li>\n<li>constituer un groupe de travail portant sur les activit\u00e9s, \u00e9quipements et structures, \u00e0 d\u00e9ployer de mani\u00e8re harmonis\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du territoire de proximit\u00e9 en psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale et en psychiatrie infanto-juv\u00e9nile ;<\/li>\n<li>dans le cadre des travaux du groupe ci-dessus, \u00e9laborer en priorit\u00e9 une proposition portant sur le renforcement des CMP et points d\u2019accueil en centre ville, sur la base de l\u2019\u00e9tude sur le service rendu pr\u00e9conis\u00e9e par le Sros 3, \u00e0 r\u00e9aliser par l\u2019ARS ;<\/li>\n<li>valider les trois territoires de proximit\u00e9 (Martigues, Marseille, Aubagne-Allauch-La Ciotat) comme lieu de d\u00e9ploiement de r\u00e9seaux de sant\u00e9 mentale englobant les dimensions sanitaires, m\u00e9dico-sociales et sociales ;<\/li>\n<li>approuver le principe du lancement de ces trois r\u00e9seaux, auxquels les membres publics et priv\u00e9s de la Conf\u00e9rence apporteront leur soutien ;<\/li>\n<li>promouvoir la cr\u00e9ation d\u2019un GCS sant\u00e9 mentale \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du territoire de sant\u00e9, coordonnant les trois r\u00e9seaux ;<\/li>\n<li>mettre en place le niveau de r\u00e9f\u00e9rence avec pr\u00e9paration par un groupe de travail sp\u00e9cifique.<\/li>\n<\/ul>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>*Version 3\u00a0: G. 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