{"id":35365,"date":"2009-09-01T17:06:14","date_gmt":"2009-09-01T15:06:14","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35365"},"modified":"2018-03-12T18:05:11","modified_gmt":"2018-03-12T17:05:11","slug":"responsabilites-modes-de-remuneration-actes-de-teleexpertise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/responsabilites-modes-de-remuneration-actes-de-teleexpertise\/","title":{"rendered":"Responsabilit\u00e9s et modes de r\u00e9mun\u00e9ration des actes de t\u00e9l\u00e9expertise"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 16<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les b\u00e9n\u00e9fices de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine \u00e0 l\u2019\u00e9gard des patients, des professionnels de sant\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 rappel\u00e9s en novembre dernier par le Parlement europ\u00e9en (1)<\/sup> ainsi que sa contribution positive aux \u00e9conomies dans le secteur de sant\u00e9. Plus r\u00e9cemment, le Conseil national de l\u2019ordre des m\u00e9decins a \u00e9mis ses pr\u00e9conisations notamment sur la place de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine dans notre syst\u00e8me de sant\u00e9 et la n\u00e9cessit\u00e9 du respect des r\u00e8gles d\u00e9ontologiques (2)<\/sup>. Mais, surtout, la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine a enfin b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une reconnaissance l\u00e9gale tant attendue (3)<\/sup> gr\u00e2ce \u00e0 un article sp\u00e9cifique de la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) \u2013 loi n\u00b02009-879 du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires \u2013 pr\u00e9cisant son statut juridique : \u00ab La t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine est une forme de pratique m\u00e9dicale \u00e0 distance utilisant les technologies de l\u2019information et de la communication, qui met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de sant\u00e9, parmi lesquels figurent n\u00e9cessairement un professionnel m\u00e9dical et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d\u2019autres professionnels apportant leurs soins au patient. \u00bb Par contre, cette loi n\u2019a malheureusement pas pour autant solutionn\u00e9 les deux aspects principaux qui freinent aujourd\u2019hui encore sa diffusion. Il convient notamment d\u2019avoir une vision claire du partage des responsabilit\u00e9s entre les m\u00e9decins qui participent \u00e0 un acte de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine et tout travail m\u00e9ritant salaire, des modalit\u00e9s de prise en charge de ces actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine (prise en charge par l\u2019Assurance Maladie ou par d\u2019autres moyens de financement).<\/p>\n

L\u2019analyse des responsabilit\u00e9s et des modes de r\u00e9mun\u00e9rations des praticiens exer\u00e7ant en t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine am\u00e8ne \u00e0 consid\u00e9rer sur le plan juridique deux cas de figure : la t\u00e9l\u00e9expertise et la t\u00e9l\u00e9assistance. Dans le premier cas, il s\u2019agit de l\u2019aide au diagnostic apport\u00e9 \u00e0 un autre m\u00e9decin par un m\u00e9decin \u00ab expert \u00bb dans le cadre de la prise en charge du patient (4)<\/sup>. Dans le second, il s\u2019agit de l\u2019aide directement apport\u00e9e \u00e0 un patient en situation isol\u00e9e sans possibilit\u00e9 de contact avec un m\u00e9decin, \u00e0 l\u2019image de ce qui peut se passer sur certains bateaux de faibles tonnages, de plus en\u00a0 plus souvent dans des zones de faible m\u00e9dicalisation (5)<\/sup>.<\/p>\n

Nous r\u00e9duirons notre expos\u00e9 au premier sujet sur lequel, nous avons \u00e9crit il y a plusieurs ann\u00e9es avec le Pr Liliane Dusserre, \u00e0 une \u00e9poque o\u00f9 la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine balbutiait et dont Mme Desserre pressentait le formidable d\u00e9veloppement.\u00a0Bien que, par d\u00e9finition, la t\u00e9l\u00e9expertise ne r\u00e9unisse pas en un m\u00eame lieu le m\u00e9decin expert et son patient, elle n\u2019en est pas moins un acte m\u00e9dical, c\u2019est-\u00e0-dire une r\u00e9ponse ou une tentative de r\u00e9ponse personnalis\u00e9e \u00e0 la demande du patient transmise par l\u2019interm\u00e9diaire du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou sp\u00e9cialiste qui l\u2019a pris en charge. \u00c0 ce titre comme la consultation d\u2019un confr\u00e8re pr\u00e9vue par l\u2019article 60 du code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale, elle ne peut \u00eatre ex\u00e9cut\u00e9e que par un m\u00e9decin au b\u00e9n\u00e9fice d\u2019un patient dans un but diagnostique, th\u00e9rapeutique ou pr\u00e9ventif. C\u2019est donc un acte m\u00e9dical qui engage la responsabilit\u00e9 personnelle de chacun des m\u00e9decins qui interviennent dans l\u2019ex\u00e9cution de cet acte.<\/p>\n

L\u2019acte de t\u00e9l\u00e9expertise et la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale<\/h1>\n

Si l\u2019int\u00e9r\u00eat de la t\u00e9l\u00e9expertise n\u2019est pas discutable en termes de qualit\u00e9 des soins, encore faut-il que le patient reste prot\u00e9g\u00e9 dans ses droits (droit \u00e0 l\u2019information, droit \u00e0 la qualit\u00e9 des soins, droit \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 des informations m\u00e9dicales le concernant, droit \u00e0 r\u00e9paration en cas de faute m\u00e9dicale lui ayant port\u00e9 pr\u00e9judice).<\/p>\n

La g\u00e9n\u00e9ralisation de la pratique de la t\u00e9l\u00e9expertise ne manquera pas de susciter des conflits m\u00e9dico-l\u00e9gaux en cas de dommage subi par un patient. Le m\u00e9decin participant \u00e0 des activit\u00e9s de t\u00e9l\u00e9expertise doit donc conna\u00eetre les diff\u00e9rents aspects de sa responsabilit\u00e9 professionnelle en la mati\u00e8re et les conditions dans lesquelles il sera amen\u00e9 \u00e0 fournir les preuves de ses actes et de leur qualit\u00e9. Avant d\u2019identifier la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale en t\u00e9l\u00e9expertise, il convient de d\u00e9finir pr\u00e9alablement l\u2019acte m\u00e9dical de t\u00e9l\u00e9expertise dans sa pratique actuelle afin de mieux cerner les obligations qui en d\u00e9coulent.<\/p>\n

L\u2019acte de t\u00e9l\u00e9expertise<\/h2>\n

L\u2019acte de t\u00e9l\u00e9expertise est la r\u00e9ponse moderne \u00e0 l\u2019imp\u00e9ratif d\u00e9ontologique de l\u2019article 60 du code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale, dans un environnement m\u00e9dical o\u00f9 les ressources en soins sp\u00e9cialis\u00e9s se rar\u00e9fient et o\u00f9 le sp\u00e9cialiste lui-m\u00eame ne peut tout conna\u00eetre dans sa sp\u00e9cialit\u00e9 : \u00ab Le m\u00e9decin doit proposer la consultation d\u2019un confr\u00e8re d\u00e8s que les circonstances l\u2019exigent ou accepter celle qui est demand\u00e9e par le malade ou son entourage. Il doit respecter le choix du malade et, sauf objection s\u00e9rieuse, l\u2019adresser ou faire appel \u00e0 tout consultant en situation r\u00e9guli\u00e8re d\u2019exercice. [\u2026] S\u2019il ne croit pas devoir donner son agr\u00e9ment au choix du malade, il peut se r\u00e9cuser. Il peut aussi conseiller de recourir \u00e0 un autre consultant, comme il doit le faire \u00e0 d\u00e9faut de choix exprim\u00e9 par le malade. \u00c0 l\u2019issue de la consultation, le consultant informe par \u00e9crit le m\u00e9decin traitant de ses constatations, conclusions et \u00e9ventuelles prescriptions en en avisant le patient.<\/em> \u00bb<\/p>\n

L\u2019intervention d\u2019une nouvelle technologie de l\u2019information dans la r\u00e9alisation de l\u2019acte m\u00e9dical conforme \u00e0 cet article en modifie la pratique sans en alt\u00e9rer la finalit\u00e9. C\u2019est donc au niveau des modalit\u00e9s de la r\u00e9alisation de l\u2019acte que des limites pr\u00e9cises doivent \u00eatre institu\u00e9es pour que l\u2019acte m\u00e9dical de t\u00e9l\u00e9expertise ne connaisse pas de d\u00e9rives d\u00e9ontologiques.<\/p>\n

La premi\u00e8re obligation d\u00e9ontologique \u00e0 respecter est l\u2019information et le consentement du patient chaque fois que cela est possible. Certes, dans la plupart des situations, la consultation t\u00e9l\u00e9matique de l\u2019expert se fera en pr\u00e9sence de l\u2019int\u00e9ress\u00e9 ou de son entourage, mais elle peut aussi intervenir en leur absence lors de la lecture d\u2019une lame microscopique ou de clich\u00e9s radiologiques, par exemple. Dans ces derniers cas, le compte-rendu devra mentionner le nom de l\u2019expert consult\u00e9 et porter sa signature car il ne s\u2019agit pas d\u2019un simple avis entre confr\u00e8res mais d\u2019un acte m\u00e9dical \u00e0 part enti\u00e8re comme celui qui aurait pu avoir eu lieu \u00e0 son cabinet. S\u2019il s\u2019av\u00e9rait que les d\u00e9cisions propos\u00e9es par les m\u00e9decins interlocuteurs diff\u00e9raient profond\u00e9ment, le malade devrait en \u00eatre inform\u00e9 dans la mesure du possible et le demandeur d\u2019avis pourrait se r\u00e9cuser conform\u00e9ment aux dispositions de l\u2019article 61 du code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale.<\/p>\n

La seconde obligation est de garantir la qualit\u00e9 de l\u2019acte (expert reconnu, choix judicieux des informations transmises, qualit\u00e9 de ces derni\u00e8res, efficacit\u00e9 du dialogue entre les deux interlocuteurs m\u00e9decins, rapidit\u00e9 de la r\u00e9ponse, s\u00e9curit\u00e9 des informations assur\u00e9e par le bon fonctionnement du r\u00e9seau et les protections ad\u00e9quates).<\/p>\n

De plus, au vu de la volatilit\u00e9 des informations transmises par voie \u00e9lectronique lors d\u2019une session de t\u00e9l\u00e9expertise, les m\u00e9decins veilleront \u00e0 mettre en place des archives en vue du suivi m\u00e9dical du patient, de la recherche m\u00e9dicale et pour se \u00ab pr\u00e9constituer \u00bb des \u00e9l\u00e9ments de preuve en cas de conflit m\u00e9dico-l\u00e9gal. Ces archives seront r\u00e9alis\u00e9es par l\u2019enregistrement des informations transmises pour expertise et des r\u00e9ponses fournies sur support informatique, de pr\u00e9f\u00e9rence non r\u00e9inscriptible, et id\u00e9alement sign\u00e9es \u00e9lectroniquement par les deux m\u00e9decins. La signature \u00e9lectronique garantit en effet l\u2019int\u00e9grit\u00e9 des informations et l\u2019authentification de leur \u00e9metteur. Enfin, l\u2019usage de la t\u00e9l\u00e9expertise ne doit pas \u00eatre galvaud\u00e9 ou d\u00e9tourn\u00e9 de ses finalit\u00e9s. Il devrait intervenir uniquement pour pallier une carence de comp\u00e9tences locales et non pas pour les court-circuiter lorsqu\u2019elles existent.<\/p>\n

L\u2019attribution des responsabilit\u00e9s<\/h2>\n

Dans le cadre de la t\u00e9l\u00e9expertise, les responsabilit\u00e9s des m\u00e9decins doivent \u00eatre bien identifi\u00e9es pour \u00e9viter leur dilution qui serait pr\u00e9judiciable aux int\u00e9r\u00eats de la victime du dommage \u00e9ventuel. L\u2019article 69 du code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale pr\u00e9voit d\u2019ailleurs que \u00ab l\u2019exercice de la m\u00e9decine est personnel ; chaque m\u00e9decin est responsable de ses d\u00e9cisions et de ses actes. \u00bb L\u2019identification des responsabilit\u00e9s doit tenir compte \u00e0 la fois du principe de diligence, des comp\u00e9tences des m\u00e9decins, de l\u2019asym\u00e9trie dans laquelle ils se trouvent au regard de l\u2019acc\u00e8s aux informations, de leurs connaissances du maniement et des limites du syst\u00e8me de t\u00e9l\u00e9expertise.<\/p>\n

Le principe de diligence
\n<\/strong>La d\u00e9termination des responsabilit\u00e9s respectives des m\u00e9decins qui concourent \u00e0 la d\u00e9cision diagnostique et th\u00e9rapeutique est un aspect classique de l\u2019analyse juridique et d\u00e9ontologique lors des poursuites engag\u00e9es par un patient.<\/p>\n

Cette analyse a pour objet la recherche des comportements m\u00e9dicaux qui conduisent \u00e0 l\u2019erreur car c\u2019est dans ces comportements que la responsabilit\u00e9 \u00e9ventuelle des m\u00e9decins se situe et non pas dans l\u2019erreur diagnostique ou th\u00e9rapeutique elle-m\u00eame. Il est admis par la jurisprudence que l\u2019obligation du praticien est une obligation de moyen, mais si les moyens, techniques ou intellectuels habituellement mis en \u0153uvre par un professionnel comp\u00e9tent et diligent n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s, il s\u2019agit d\u2019une n\u00e9gligence fautive.\u00a0Lors de la lecture d\u2019un clich\u00e9 radiologique ou d\u2019une lame d\u2019examen anatomopathologique par exemple, il ne peut \u00eatre reproch\u00e9 au m\u00e9decin de ne pas avoir su faire un diagnostic difficile. Par contre, si la l\u00e9sion est banale et \u00e9vidente, les faits risquent de d\u00e9montrer que le professionnel n\u2019a pas fourni des soins \u00ab fond\u00e9s sur les donn\u00e9es acquises de la science<\/em> \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire sur celles normalement connues par un praticien comp\u00e9tent et diligent qui doit d\u2019ailleurs faire appel, \u00ab s\u2019il y a lieu, \u00e0 l\u2019aide de tiers comp\u00e9tents<\/em> \u00bb (art. 32 et 33 du code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale).<\/p>\n

Le rapport public 1998 du Conseil d\u2019\u00c9tat intitul\u00e9 \u00ab R\u00e9flexions sur le droit de la sant\u00e9 \u00bb reconna\u00eet que lorsque la d\u00e9cision finale se r\u00e9v\u00e9lera erron\u00e9e, la recherche de la responsabilit\u00e9 de chacun ou d\u2019un seul des m\u00e9decins compliquera la t\u00e2che du juge. Sous r\u00e9serve de circonstances exceptionnelles, le Conseil d\u2019\u00c9tat estime que le demandeur d\u2019avis sera seul responsable de la d\u00e9cision diagnostique, vis-\u00e0-vis du patient, avec la possibilit\u00e9 d\u2019engager une action contre le m\u00e9decin expert dans le cadre d\u2019une responsabilit\u00e9 contractuelle. Cependant, l\u2019\u00e9ventuelle faute de l\u2019expert \u00ab pourra \u00eatre de nature \u00e0 d\u00e9gager totalement ou partiellement le m\u00e9decin interrogateur<\/em> \u00bb.<\/p>\n

Les niveaux de comp\u00e9tence des m\u00e9decins<\/strong>
\nTrois situations se rencontrent en t\u00e9l\u00e9expertise. Les m\u00e9decins peuvent \u00eatre l\u2019un g\u00e9n\u00e9raliste et l\u2019autre sp\u00e9cialiste, tous les deux sp\u00e9cialistes de disciplines diff\u00e9rentes ou tous les deux de m\u00eame discipline.<\/p>\n

Lorsqu\u2019un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste demande un avis \u00e0 un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste, il est l\u00e9gitime que ce dernier assume la responsabilit\u00e9 de sa r\u00e9ponse. Il est en effet sollicit\u00e9 pour sa comp\u00e9tence dans le domaine de la sp\u00e9cialit\u00e9 qu\u2019il exerce exclusivement et le demandeur d\u2019avis suit habituellement les conseils qu\u2019il d\u00e9livre. C\u2019est au contraire en prenant le risque de ne pas les suivre, que le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste pourrait se voir reprocher sa conduite. La situation est identique si le demandeur d\u2019avis est un sp\u00e9cialiste demandant un avis \u00e0 un autre sp\u00e9cialiste de discipline diff\u00e9rente.<\/p>\n

La situation n\u2019est pas la m\u00eame si les deux m\u00e9decins exercent la m\u00eame sp\u00e9cialit\u00e9. Face au patient, le m\u00e9decin sp\u00e9cialiste intervient comme tel, mais confront\u00e9 \u00e0 une difficult\u00e9 qu\u2019il ne sait r\u00e9soudre soit il se r\u00e9cuse, soit il s\u2019entoure des conseils n\u00e9cessaires tout en assumant pleinement et personnellement sa responsabilit\u00e9 de sp\u00e9cialiste.<\/p>\n

Si les r\u00e9gimes d\u2019assurance maladie reconnaissent l\u2019existence de deux actes m\u00e9dicaux diff\u00e9rents lorsqu\u2019un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste demande un avis sp\u00e9cialis\u00e9 ou lorsqu\u2019un cardiologue adresse en consultation son patient \u00e0 un n\u00e9phrologue, il n\u2019en serait peut-\u00eatre pas toujours de m\u00eame si un cardiologue adressait \u00e0 la moindre difficult\u00e9 ses patients \u00e0 d\u2019autres cardiologues. Le m\u00e9decin sp\u00e9cialiste assume sa qualification de sp\u00e9cialiste qui est sa raison d\u2019\u00eatre consult\u00e9 par le patient et sa responsabilit\u00e9 vis-\u00e0-vis du malade qu\u2019il prend en charge. S\u2019il fait appel \u00e0 l\u2019avis d\u2019un autre sp\u00e9cialiste de m\u00eame discipline dans l\u2019int\u00e9r\u00eat du patient, il doit pouvoir justifier de p\u00f4les de comp\u00e9tence reconnus.<\/p>\n

L\u2019asym\u00e9trie de la situation des m\u00e9decins vis-\u00e0-vis de l\u2019information<\/strong><\/p>\n

Lors d\u2019une consultation de t\u00e9l\u00e9expertise, la conduite des m\u00e9decins doit s\u2019appr\u00e9cier en fonction des r\u00f4les respectifs qu\u2019ils ont dans la prise de d\u00e9cision. En effet, si les deux m\u00e9decins en cause, le demandeur d\u2019avis et l\u2019expert, \u00e9changent tous les deux des informations, leur situation vis-\u00e0-vis de l\u2019information \u00e0 examiner n\u2019est pas sym\u00e9trique pour autant. Le demandeur d\u2019avis poss\u00e8de la ma\u00eetrise de l\u2019ensemble de l\u2019information disponible alors que l\u2019expert n\u2019en re\u00e7oit g\u00e9n\u00e9ralement qu\u2019une partie s\u00e9lectionn\u00e9e par le premier m\u00e9decin.<\/p>\n

Cette s\u00e9lection doit \u00eatre effectu\u00e9e par quelqu\u2019un de comp\u00e9tent, capable de choisir les informations pertinentes pour le diagnostic et de dialoguer avec le r\u00e9f\u00e9rent de mani\u00e8re efficace. C\u2019est la situation la plus habituelle dans les cas de t\u00e9l\u00e9expertise o\u00f9 les deux m\u00e9decins sont de m\u00eame sp\u00e9cialit\u00e9 et ont acquis l\u2019habitude d\u2019un tel dialogue, comme en anatomie pathologique ou en chirurgie par exemple o\u00f9 il existe des sp\u00e9cialistes d\u2019organe couramment consult\u00e9s. Quant \u00e0 l\u2019utilisation de la m\u00e9thode par des m\u00e9decins de sp\u00e9cialit\u00e9s diff\u00e9rentes, elle se justifie surtout par des conditions d\u2019urgence et par des difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s au sp\u00e9cialiste t\u00e9l\u00e9consult\u00e9.<\/p>\n

Le fait de ne pas disposer de la totalit\u00e9 des informations n\u2019exon\u00e8re pas le sp\u00e9cialiste de sa responsabilit\u00e9 vis-\u00e0-vis du conseil qu\u2019il donne. En cas de doutes ou de difficult\u00e9s diagnostiques, il lui appartient de demander des informations compl\u00e9mentaires et de se r\u00e9cuser si elles restent insuffisantes \u00e0 son gr\u00e9 ou s\u2019il se sent incomp\u00e9tent. On peut rappeler \u00e0 ce propos l\u2019arr\u00eat de la cour administrative d\u2019appel de Lyon du 21 novembre 1991 : le laboratoire hospitalier sp\u00e9cialis\u00e9 \u00e0 l\u2019origine d\u2019une grave erreur de diagnostic due \u00e0 un pr\u00e9l\u00e8vement de mauvaise qualit\u00e9 s\u2019est vu reprocher non pas l\u2019insuffisance du pr\u00e9l\u00e8vement mais le fait de s\u2019en \u00eatre content\u00e9.<\/p>\n

Des m\u00e9thodes de num\u00e9risation et de compression tr\u00e8s pouss\u00e9es apportent cependant aujourd\u2019hui la possibilit\u00e9 d\u2019adresser non plus une information parcellaire mais l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 de la lame microscopique num\u00e9ris\u00e9e. Cette technique apporte une solution \u00e0 la situation d\u2019asym\u00e9trie d\u2019information, mais elle n\u00e9cessite des proc\u00e9dures encore complexes \u00e0 mettre en \u0153uvre.<\/p>\n

La ma\u00eetrise du syst\u00e8me de t\u00e9l\u00e9expertise
\n<\/strong>L\u2019utilisation d\u2019un syst\u00e8me de t\u00e9l\u00e9expertise impose \u00e9galement \u00e0 chaque m\u00e9decin d\u2019en conna\u00eetre parfaitement l\u2019usage et les limites. L\u2019obligation de moyen du m\u00e9decin englobe en effet la parfaite connaissance du maniement des instrumentations utilis\u00e9es et de leurs indications. Si, en cas de transmission d\u2019image pour expertise, la prise d\u2019image est mal effectu\u00e9e et si les informations caract\u00e9ristiques des l\u00e9sions ne sont pas recueillies, l\u2019expert comme le demandeur d\u2019avis peuvent voir leurs responsabilit\u00e9s engag\u00e9es si cette insuffisance de qualit\u00e9 est la cause d\u2019une erreur. Rappelons \u00e0 ce propos que p\u00e8se sur les radiologues une obligation de r\u00e9sultat quant \u00e0 la qualit\u00e9 de la technique de r\u00e9alisation du clich\u00e9 radiologique.<\/p>\n

La responsabilit\u00e9 des m\u00e9decins peut \u00eatre \u00e9galement engag\u00e9e en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 des informations si les transferts de donn\u00e9es sont \u00e0 l\u2019origine d\u2019informations \u00ab d\u00e9form\u00e9es, endommag\u00e9es ou communiqu\u00e9es \u00e0 des tiers non autoris\u00e9s<\/em> \u00bb (art. 34 de la loi du 6 janvier 1978 relative \u00e0 l\u2019informatique, aux fichiers et aux libert\u00e9s modifi\u00e9 par la loi n\u00b0 2004-801 du 6 ao\u00fbt 2004), que cette atteinte \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 des informations soit de leur fait ou de celui d\u2019un tiers.<\/p>\n

Dans l\u2019analyse de ces responsabilit\u00e9s, il peut \u00eatre difficile de faire la diff\u00e9rence entre ce qui rel\u00e8ve de la ma\u00eetrise incompl\u00e8te du syst\u00e8me ou de son dysfonctionnement. La tra\u00e7abilit\u00e9 des informations, leur sauvegarde et leur archivage doivent, comme on l\u2019a vu plus haut, compl\u00e9ter le dispositif de s\u00e9curit\u00e9, ce qui n\u2019est pas sans retentir sur son co\u00fbt.<\/p>\n

\u00c0 terme, la t\u00e9l\u00e9expertise sera un facteur d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins mais aussi facteur d\u2019\u00e9quit\u00e9 pour l\u2019acc\u00e8s aux soins dans les zones de d\u00e9sertification m\u00e9dicale qui commencent \u00e0 appara\u00eetre en France.<\/p><\/blockquote>\n

N\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration sp\u00e9cifique des m\u00e9decins participant \u00e0 un r\u00e9seau de t\u00e9l\u00e9expertise<\/h1>\n

Lorsqu\u2019un acte de t\u00e9l\u00e9expertise est effectu\u00e9, il nous para\u00eet normal qu\u2019il soit r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 d\u2019une mani\u00e8re sp\u00e9cifique, ce qui suppose de d\u00e9finir le cadre de cette r\u00e9mun\u00e9ration.<\/p>\n

La n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration<\/h2>\n

Il est \u00e9vident que ni les h\u00f4pitaux publics, ni les \u00e9tablissements priv\u00e9s, ni les m\u00e9decins lib\u00e9raux ne peuvent aujourd\u2019hui supporter sans compensation financi\u00e8re les investissements en personnel et en mat\u00e9riel requis par la mise en \u0153uvre d\u2019un syst\u00e8me de t\u00e9l\u00e9expertise et le temps pass\u00e9 \u00e0 effectuer les actes diagnostiques. En effet, l\u2019investissement n\u00e9cessaire pour mettre en place et maintenir un syst\u00e8me de t\u00e9l\u00e9expertise s\u00e9curis\u00e9 impose non seulement l\u2019achat d\u2019un ordinateur suffisamment puissant, des logiciels de gestion des transmissions et de traitement d\u2019images, l\u2019abonnement \u00e0 un r\u00e9seau de communication, mais \u00e9galement l\u2019ensemble des dispositifs de s\u00e9curit\u00e9 informatique exig\u00e9 par une telle application, un syst\u00e8me d\u2019archivage et un contrat de maintenance pr\u00e9voyant des interventions rapides, ainsi qu\u2019une assurance professionnelle ad\u00e9quate. De plus, offrir un service de t\u00e9l\u00e9expertise oblige \u00e0 une organisation qui met en jeu la disponibilit\u00e9 de personnels techniques ou m\u00e9dicaux \u2013 ou de son propre temps pour le m\u00e9decin lib\u00e9ral \u2013 \u00e0 m\u00eame de garantir la permanence du service durant les heures pr\u00e9vues. Si l\u2019on peut imaginer qu\u2019\u00e0 titre confraternel des conseils peuvent s\u2019\u00e9changer entre m\u00e9decins dans l\u2019int\u00e9r\u00eat du patient, un \u00ab expert \u00bb trop souvent sollicit\u00e9 risque de ne plus pouvoir assurer ses propres t\u00e2ches pour lesquelles il est r\u00e9mun\u00e9r\u00e9, qu\u2019il exerce en secteur public ou priv\u00e9. Si l\u2019on veut permettre \u00e0 cet expert d\u2019assumer une nouvelle charge dans les meilleures conditions, il faut alors individualiser la t\u00e9l\u00e9expertise comme un acte m\u00e9dical b\u00e9n\u00e9ficiant d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration sp\u00e9cifique.<\/p>\n

L\u2019individualisation d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration sp\u00e9cifique<\/h2>\n

La t\u00e9l\u00e9expertise se pratique entre m\u00e9decins, soit de sp\u00e9cialit\u00e9s diff\u00e9rentes, soit de m\u00eame sp\u00e9cialit\u00e9.<\/p>\n

Dans le premier cas, l\u2019individualisation d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration sp\u00e9cifique pour le praticien consult\u00e9 ne pose pas de probl\u00e8mes sur le fond. Lorsqu\u2019un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste envoie son patient en consultation aupr\u00e8s d\u2019un cardiologue, ce dernier per\u00e7oit une r\u00e9mun\u00e9ration correspondant \u00e0 sa consultation et aux actes techniques qu\u2019il r\u00e9alise. Il serait logique que ce dispositif soit maintenu en cas de consultation par t\u00e9l\u00e9matique, ce qui revient \u00e0 reconna\u00eetre que chacun des deux m\u00e9decins impliqu\u00e9s effectue un acte m\u00e9dical avec les r\u00e9serves \u2013 d\u00e9velopp\u00e9es plus loin \u2013 pour \u00e9viter toute d\u00e9rive.<\/p>\n

Dans le second cas, le fait que les deux m\u00e9decins soient de m\u00eame sp\u00e9cialit\u00e9 peut susciter un d\u00e9bat. Dans une vision simpliste de la situation, on pourrait estimer qu\u2019il n\u2019est pas justifi\u00e9 de payer deux fois le m\u00eame acte \u00e0 deux personnes diff\u00e9rentes. Si un sp\u00e9cialiste a besoin d\u2019une aide, cela ne regarderait que lui et il devrait supporter personnellement la charge financi\u00e8re qui en r\u00e9sulte. \u00c0 l\u2019oppos\u00e9, on peut consid\u00e9rer qu\u2019au vu de l\u2019explosion des connaissances dans chaque discipline, un sp\u00e9cialiste ne peut tout conna\u00eetre et que lui aussi doit savoir dans certains cas \u00e9valuer ses limites et demander un avis \u00e0 un expert dans sa discipline, dans l\u2019int\u00e9r\u00eat des patients. Cette position est conforme \u00e0 l\u2019article 32 du code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale qui ne vaut bien s\u00fbr pas uniquement pour les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes : \u00ab D\u00e8s lors qu\u2019il a accept\u00e9 de r\u00e9pondre \u00e0 une demande, le m\u00e9decin s\u2019engage \u00e0 assurer personnellement au patient des soins consciencieux, d\u00e9vou\u00e9s et fond\u00e9s sur les donn\u00e9es acquises de la science, en faisant appel, s\u2019il y a lieu, \u00e0 l\u2019aide de tiers comp\u00e9tents.<\/em> \u00bb<\/p>\n

La r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins au regard de la d\u00e9ontologie<\/h1>\n

Les \u00e9cueils<\/h2>\n

Cette association de comp\u00e9tences et les \u00e9changes financiers auxquels elle donnera lieu doivent s\u2019inscrire dans un cadre contractuel qui \u00e9limine d\u2019embl\u00e9e tout risque ou toute suspicion de d\u00e9rives \u00e0 l\u2019encontre de la d\u00e9ontologie m\u00e9dicale. Plusieurs \u00e9cueils sont ainsi \u00e0 \u00e9viter :<\/p>\n

    \n
  • les pratiques de comp\u00e9rage entre praticiens interdites par l\u2019article 23 du code de d\u00e9ontologie : \u00ab Tout comp\u00e9rage entre m\u00e9decins, entre m\u00e9decins et pharmaciens, auxiliaires m\u00e9dicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit \u00bb ;<\/li>\n
  • les partages d\u2019honoraires entre m\u00e9decins interdits par l\u2019article 22 hors les cas pr\u00e9vus \u00e0 l\u2019article 94 :
    \n– art. 22 : \u00ab Tout partage d\u2019honoraires entre m\u00e9decins est interdit sous quelque forme que ce soit, hormis les cas pr\u00e9vus \u00e0 l\u2019article 94.<\/em>
    \nL\u2019acceptation, la sollicitation ou l\u2019offre d\u2019un partage d\u2019honoraires, m\u00eame non suivies d\u2019effet, sont interdites<\/em> \u00bb,
    \n– art. 94 : \u00ab Dans les associations de m\u00e9decins et les cabinets de groupes, tout versement, acceptation ou partage de sommes d\u2019argent entre praticiens est interdit, sauf si les m\u00e9decins associ\u00e9s pratiquent tous la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, ou s\u2019ils sont tous sp\u00e9cialistes de la m\u00eame discipline, et sous r\u00e9serve des dispositions particuli\u00e8res relatives aux soci\u00e9t\u00e9s civiles professionnelles et aux soci\u00e9t\u00e9s d\u2019exercice lib\u00e9ral<\/em> \u00bb ;<\/li>\n
  • les commissionnements, qui auraient pour cons\u00e9quence de porter atteinte \u00e0 l\u2019ind\u00e9pendance du m\u00e9decin dans ses d\u00e9cisions et de nuire \u00e0 la qualit\u00e9 des soins, qu\u2019interdit l\u2019article 24 : \u00ab Sont interdits au m\u00e9decin :<\/em>
    \n– tout acte de nature \u00e0 procurer au patient un avantage injustifi\u00e9 ou illicite ;<\/em>
    \n– toute ristourne en argent ou en nature, toute commission \u00e0 quelque personne que ce soit ;<\/em>
    \n– en dehors des conditions fix\u00e9es par l\u2019article L. 365-1 du code de la sant\u00e9 publique, la sollicitation ou l\u2019acceptation d\u2019un avantage en nature ou en esp\u00e8ces, sous quelque forme que ce soit, d\u2019une fa\u00e7on directe ou indirecte, pour une prescription ou un acte m\u00e9dical quelconque<\/em> \u00bb ;<\/li>\n
  • l\u2019emploi d\u2019un m\u00e9decin par un autre m\u00e9decin interdit par l\u2019article 87, sauf circonstances particuli\u00e8res appr\u00e9ci\u00e9es par le conseil d\u00e9partemental de l\u2019Ordre : \u00ab Il est interdit \u00e0 un m\u00e9decin d\u2019employer pour son compte, dans l\u2019exercice de sa profession, un autre m\u00e9decin ou un \u00e9tudiant en m\u00e9decine.<\/em>\u00a0Toutefois, le m\u00e9decin peut \u00eatre assist\u00e9 en cas d\u2019afflux exceptionnel de population dans une r\u00e9gion d\u00e9termin\u00e9e.<\/em>\u00a0Dans cette \u00e9ventualit\u00e9, si l\u2019assistant est un docteur en m\u00e9decine, l\u2019autorisation fait l\u2019objet d\u2019une d\u00e9cision du conseil d\u00e9partemental de l\u2019ordre ; s\u2019il s\u2019agit d\u2019un \u00e9tudiant, l\u2019autorisation est donn\u00e9e par le pr\u00e9fet, dans les conditions d\u00e9finies par la loi.<\/em>\u00a0Les dispositions du pr\u00e9sent article ne font pas obstacle \u00e0 l\u2019accomplissement de stages de formation universitaire aupr\u00e8s du praticien par des \u00e9tudiants en m\u00e9decine, dans les conditions l\u00e9gales<\/em> \u00bb\u00a0;<\/li>\n
  • l\u2019absence de notes d\u2019honoraires personnelles aux praticiens et distinctes qu\u2019exige l\u2019article 54 lorsqu\u2019ils collaborent pour un examen ou un traitement : \u00ab Lorsque plusieurs m\u00e9decins collaborent pour un examen ou un traitement, leurs notes d\u2019honoraires doivent \u00eatre personnelles et distinctes. La r\u00e9mun\u00e9ration du ou des aides op\u00e9ratoires, choisis par le praticien et travaillant sous son contr\u00f4le, est incluse dans ses honoraires<\/em> \u00bb ;<\/li>\n
  • l\u2019acte de t\u00e9l\u00e9expertise ne saurait \u00eatre assimil\u00e9 \u00e0 une consultation par t\u00e9l\u00e9phone, pratique m\u00e9dicale contest\u00e9e par l\u2019article 53 du code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale dans la mesure o\u00f9 il est un acte m\u00e9dical demand\u00e9 par un m\u00e9decin, r\u00e9ellement effectu\u00e9, enregistr\u00e9, archiv\u00e9 et sign\u00e9 par l\u2019expert\u00a0: \u00ab Les honoraires du m\u00e9decin doivent \u00eatre d\u00e9termin\u00e9s avec tact et mesure, en tenant compte de la r\u00e9glementation en vigueur, des actes dispens\u00e9s ou de circonstances particuli\u00e8res.<\/em>\u00a0Ils ne peuvent \u00eatre r\u00e9clam\u00e9s qu\u2019\u00e0 l\u2019occasion d\u2019actes r\u00e9ellement effectu\u00e9s. L\u2019avis ou le conseil dispens\u00e9 \u00e0 un patient par t\u00e9l\u00e9phone ou correspondance ne peut donner lieu \u00e0 aucun honoraire.<\/em> \u00bb<\/li>\n<\/ul>\n

    Les cadres contractuels possibles<\/h2>\n

    La r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins pourrait s\u2019inscrire dans deux cadres juridiques tr\u00e8s diff\u00e9rents selon que la sp\u00e9cificit\u00e9 de l\u2019acte de t\u00e9l\u00e9expertise b\u00e9n\u00e9ficie ou non d\u2019une reconnaissance et d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration clairement identifi\u00e9e. Dans la premi\u00e8re situation, l\u2019acte s\u2019inscrirait alors dans un cadre conventionnel avec l\u2019Assurance Maladie, dans la seconde, dans un cadre contractuel entre m\u00e9decins.<\/p>\n

    L\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019un cadre conventionnel avec l\u2019Assurance Maladie
    \n<\/strong>La solution qui offre \u00e0 la fois la plus grande transparence et les meilleures conditions d\u2019une adh\u00e9sion globale des m\u00e9decins \u00e0 une pratique g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e de la t\u00e9l\u00e9expertise dans l\u2019int\u00e9r\u00eat des patients, est la reconnaissance par l\u2019Assurance Maladie d\u2019un acte sp\u00e9cifique inscrit \u00e0 la nomenclature et pris en charge \u00e0 ce titre.<\/p>\n

    Il est \u00e0 noter que les investissements financiers support\u00e9s par le demandeur d\u2019avis et l\u2019expert sont le plus souvent diff\u00e9rents : ceux du premier sont g\u00e9n\u00e9ralement plus importants que ceux du second. Un pr\u00e9c\u00e9dent existe en radiologie o\u00f9 certains actes comme ceux de scanographie ou d\u2019IRM sont r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s par l\u2019addition d\u2019une base fixe et d\u2019un forfait technique en application des dispositions de la nomenclature g\u00e9n\u00e9rale des actes professionnels (NGAP). Les modalit\u00e9s pratiques de facturation et de r\u00e8glement du forfait technique sont fix\u00e9es par une convention conclue au niveau local et conforme au mod\u00e8le d\u00e9fini par les caisses nationales d\u2019assurance maladie.<\/p>\n

    Il est pr\u00e9vu \u00e9galement qu\u2019existent parfois des remboursements par assimilation que \u00ab lorsqu\u2019un malade pr\u00e9sente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas \u00e0 la nomenclature, l\u2019acte exceptionnel peut \u00eatre assimil\u00e9 \u00e0 un acte de m\u00eame importance port\u00e9 sur la nomenclature [\u2026]<\/em> \u00bb. Le remboursement de cet acte est subordonn\u00e9 \u00e0 l\u2019avis favorable du contr\u00f4le m\u00e9dical et aux formalit\u00e9s de l\u2019entente pr\u00e9alable. Par ailleurs, une d\u00e9cision minist\u00e9rielle peut, sur proposition des Caisses nationales d\u2019assurance maladie comp\u00e9tentes, autoriser le remboursement de ces actes non inscrits par application d\u2019une cotation provisoire, sous r\u00e9serve \u00e9galement de l\u2019accomplissement des formalit\u00e9s d\u2019entente pr\u00e9alable.\u00a0Mais ces dispositifs ne pourraient \u00eatre que rarement mis en jeu car les actes de t\u00e9l\u00e9expertise sont souvent des actes d\u2019urgence.<\/p>\n

    Pour \u00e9viter toutes d\u00e9rives, et la multiplication d\u2019actes de t\u00e9l\u00e9expertise injustifi\u00e9s, il appartiendrait sans doute \u00e0 l\u2019Assurance Maladie de d\u00e9finir un taux \u00ab maximal \u00bb de demandes d\u2019avis compl\u00e9mentaires ou d\u2019\u00e9tablir les r\u00e8gles d\u2019un contr\u00f4le a posteriori<\/em> sur la n\u00e9cessit\u00e9 r\u00e9elle de ces demandes d\u2019avis compl\u00e9mentaires au regard de la comp\u00e9tence normale d\u2019un professionnel diligent soucieux de la qualit\u00e9 et de l\u2019\u00e9valuation de sa pratique. Soulignons \u00e0 ce propos que ces demandes d\u2019avis compl\u00e9mentaires pourraient contribuer par elles-m\u00eames \u00e0 la formation continue des m\u00e9decins sp\u00e9cialistes, ce qui justifierait d\u2019autant plus leur prise en charge par l\u2019Assurance Maladie.<\/p>\n

    Le cadre contractuel entre m\u00e9decins
    \n<\/strong>Ind\u00e9pendamment de cette inscription des actes de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine \u00e0 la nomenclature, la collaboration entre m\u00e9decins, qu\u2019ils soient lib\u00e9raux ou salari\u00e9s d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9, doit \u00eatre formalis\u00e9e dans un contrat d\u00e9finissant clairement leurs engagements respectifs, intellectuels, techniques et financiers. Il existe un pr\u00e9c\u00e9dent pour les laboratoires d\u2019analyse de biologie m\u00e9dicale qui sont confront\u00e9s \u00e0 l\u2019impossibilit\u00e9 de r\u00e9aliser l\u2019ensemble des prestations qui leur sont demand\u00e9es et doivent en cons\u00e9quence se r\u00e9partir les pr\u00e9l\u00e8vements en fonction des examens qu\u2019ils sont capables d\u2019effectuer. Ces textes autorisent et d\u00e9finissent les modalit\u00e9s des \u00e9changes entre laboratoires de pr\u00e9l\u00e8vements \u00e0 des fins d\u2019analyse. En particulier, ils pr\u00e9voient qu\u2019un contrat de collaboration doit \u00eatre \u00e9tabli entre les laboratoires en cause et que le patient doit \u00eatre inform\u00e9 du nom et de l\u2019adresse du laboratoire qui a pratiqu\u00e9 les analyses ainsi que du nom du directeur ou du directeur adjoint sous le contr\u00f4le duquel ces analyses ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9es.<\/p>\n

    \u00c0 l\u2019instar de ce qui est envisag\u00e9 dans le contrat de collaboration interlaboratoires, le contrat de t\u00e9l\u00e9expertise devrait pr\u00e9voir que les m\u00e9decins adressent avec une fr\u00e9quence d\u00e9termin\u00e9e le r\u00e9capitulatif des examens qu\u2019ils ont r\u00e9alis\u00e9s au profit de chaque m\u00e9decin demandeur d\u2019avis. En retour, ces derniers leur verseraient le montant des actes effectu\u00e9s selon la nomenclature en vigueur, diminu\u00e9 du montant des frais r\u00e9els justifi\u00e9s qu\u2019ils auraient engag\u00e9s pour la gestion des pr\u00e9l\u00e8vements, des documents administratifs et des transmissions. Ce contrat serait soumis au conseil d\u00e9partemental de l\u2019Ordre des m\u00e9decins conform\u00e9ment au code de la sant\u00e9 publique. La transparence d\u00e9ontologique et financi\u00e8re du contrat garantirait ainsi les m\u00e9decins contre les risques de suspicion que l\u2019on a \u00e9voqu\u00e9s.<\/p>\n

    Par contre, comme pour la solution conventionnelle, il convient que le nombre de demandes d\u2019expertise n\u2019exc\u00e8de pas une limite donn\u00e9e pour \u00e9viter un d\u00e9tournement de finalit\u00e9 de la t\u00e9l\u00e9expertise et ne pas cr\u00e9er de structures \u00ab m\u00e9dicales \u00bb qui ne seraient plus que des sites de r\u00e9ception de pr\u00e9l\u00e8vements ou de prise d\u2019images radiologiques par exemple. \u00a0De toute mani\u00e8re, l\u2019existence d\u2019un cadre conventionnel ne supprime pas la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un contrat entre les interlocuteurs m\u00e9decins ou les \u00e9tablissements qui les emploient de mani\u00e8re \u00e0 d\u00e9finir avec les meilleures pr\u00e9cisions les modalit\u00e9s d\u2019ex\u00e9cution des actes de t\u00e9l\u00e9expertise.<\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    Au-del\u00e0 des r\u00e9ticences des praticiens vis-\u00e0-vis d\u2019une technique informatique avec laquelle ils sont peu familiaris\u00e9s, la crainte du flou juridique qui encadre la t\u00e9l\u00e9expertise est \u00e0 l\u2019origine de bien des h\u00e9sitations.\u00a0La clarification du cadre r\u00e9glementaire dans lequel est pratiqu\u00e9e la t\u00e9l\u00e9expertise, notamment l\u2019identification des responsabilit\u00e9s des diff\u00e9rents praticiens, et l\u2019individualisation de leur r\u00e9mun\u00e9ration dans le cadre d\u2019une relation \u00e0 la fois conventionnelle et contractuelle apparaissent aujourd\u2019hui indispensables. \u00c0 terme, cette solution conventionnelle accompagn\u00e9e d\u2019un contrat permettra la g\u00e9n\u00e9ralisation de la t\u00e9l\u00e9expertise, facteur d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins mais aussi facteur d\u2019\u00e9quit\u00e9 pour l\u2019acc\u00e8s aux soins dans les zones de d\u00e9sertification m\u00e9dicale qui commencent \u00e0 appara\u00eetre en France.<\/p>\n