{"id":35381,"date":"2009-09-01T10:03:30","date_gmt":"2009-09-01T08:03:30","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35381"},"modified":"2018-03-12T18:10:24","modified_gmt":"2018-03-12T17:10:24","slug":"lart-daccommoder-contraires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lart-daccommoder-contraires\/","title":{"rendered":"L\u2019art d\u2019accommoder les contraires !"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Pour r\u00e9pondre \u00e0 cette interrogation, la premi\u00e8re t\u00e2che a \u00e9t\u00e9 d\u2019essayer de dessiner le contour juridique de la notion. Cette proximit\u00e9 qui s\u2019invite si souvent au c\u0153ur du d\u00e9bat sur l\u2019organisation sanitaire comme en t\u00e9moignent les fortes mobilisations des populations et des \u00e9lus chaque fois qu\u2019un h\u00f4pital, une activit\u00e9, un service est menac\u00e9, a-t-elle une d\u00e9finition, un contenu opposable ? L\u2019importance qu\u2019on lui donne est-elle le r\u00e9sultat d\u2019un droit objectif ou simplement une revendication qui serait\u00a0 impossible \u00e0 satisfaire ?\u00a0Pour y parvenir, la r\u00e9glementation sanitaire en vigueur \u00e0 la date de l\u2019\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 analys\u00e9e afin de rechercher si la proximit\u00e9 \u00e9tait identifi\u00e9e, d\u00e9finie et codifi\u00e9e. Cette analyse du r\u00e9glementaire s\u2019est poursuivie en une analyse du sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire (Sros) de la r\u00e9gion qui nous a permis d\u2019identifier au sein de chacune des annexes s\u2019il \u00e9tait ou non fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la notion de proximit\u00e9.<\/p>\n

Si cette d\u00e9marche para\u00eet simple, elle est empreinte d\u2019un certain nombre de limites. La proximit\u00e9 n\u2019est pas une notion simple \u00e0 appr\u00e9hender. Elle est multiforme et recouvre des r\u00e9alit\u00e9s parfois tr\u00e8s diff\u00e9rentes. Le sens le plus commun de cette proximit\u00e9 est physique ou g\u00e9ographique. C\u2019est une distance mesurable en m\u00e8tres ou en temps. Mais c\u2019est aussi une notion sociale en mati\u00e8re sanitaire. En cela, proximit\u00e9 doit \u00eatre entendu au sens d\u2019accessibilit\u00e9.\u00a0La proximit\u00e9, c\u2019est aussi une notion centrale. Le lien entre distance, \u00e9loignement et acc\u00e8s aux soins a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9. On sait que plus la distance augmente, plus le recours aux soins baisse. Inversement, la proximit\u00e9 est aussi un facteur de surconsommation de soins. Enfin, de nombreuses \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 le lien existant entre niveau de revenu et acc\u00e8s aux soins.<\/p>\n

Ces questions interrogent pleinement un syst\u00e8me sanitaire en forte r\u00e9organisation. Les contraintes \u00e9conomiques, les mutations organisationnelles, humaines, et performancielles du syst\u00e8me de sant\u00e9 conduisent \u00e0 une concentration accrue et \u00e0 un regroupement de l\u2019offre de soins. Les \u00e9tablissements priv\u00e9s se concentrent et coordonnent leurs politiques de groupe, cr\u00e9ent les compl\u00e9mentarit\u00e9s entre leurs \u00e9tablissements. Dans une moindre mesure, le secteur public n\u2019\u00e9chappe pas \u00e0 cette logique et conna\u00eet aussi de vastes mouvements de restructuration, de fermetures d\u2019\u00e9tablissements ou de services. La pr\u00e9dominance progressive de probl\u00e9matiques contemporaines telles que l\u2019efficience \u00e9conomique, les exigences de qualit\u00e9, la sp\u00e9cialisation, la ma\u00eetrise des risques concourt puissamment \u00e0 la concentration. Enfin, la baisse globale du nombre de m\u00e9decins accentue ce mouvement de fond du rural vers l\u2019urbain, de la p\u00e9riph\u00e9rie vers le centre, des \u00e9tablissements locaux vers les structures les plus importantes.<\/p>\n

Dans ce contexte, il est pertinent de s\u2019interroger sur le sens et le contenu de la proximit\u00e9. Appliqu\u00e9e et limit\u00e9e au champ du droit de la sant\u00e9 la question rev\u00eat deux aspects principaux. Le premier consiste \u00e0 s\u2019interroger sur le p\u00e9rim\u00e8tre juridique de la notion : quelle d\u00e9finition donne le code de la sant\u00e9 publique de la proximit\u00e9 ? Le second consiste \u00e0 identifier son champ d\u2019application op\u00e9rationnelle \u00e0 travers l\u2019exemple du sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire de la r\u00e9gion PACA.<\/p>\n

Proximit\u00e9\u00a0et code de la sant\u00e9 publique<\/h1>\n

Si le Persan de Montesquieu avait \u00e9t\u00e9 souffrant, il n\u2019aurait pas manqu\u00e9 de remarquer la tr\u00e8s forte densit\u00e9 hospitali\u00e8re de notre pays, l\u2019une des plus importantes d\u2019Europe. L\u2019organisation sanitaire est territorialis\u00e9e, largement fond\u00e9 sur une r\u00e9partition g\u00e9ographique de l\u2019offre. Les \u00e9tablissements sanitaires de court s\u00e9jour \u00e0 rattachement communal, l\u2019offre d\u00e9clin\u00e9e par territoire de sant\u00e9, la tutelle reste encore largement exerc\u00e9e d\u00e9partementalement, la planification est r\u00e9gionale. Cette r\u00e9alit\u00e9 objective est largement confirm\u00e9e par la r\u00e9glementation qui en appelle \u00e0 plusieurs reprises \u00e0 la proximit\u00e9 et \u00e0 l\u2019accessibilit\u00e9 dans les textes essentiels.<\/p>\n

C\u2019est tout d\u2019abord la Constitution qui pose le principe\u00a0 ind\u00e9fectible du\u00a0 droit d\u2019acc\u00e8s aux soins pour tous. \u00ab La nation garantit \u00e0 tous [\u2026] la protection de la sant\u00e9<\/em> \u00bb (pr\u00e9ambule de la Constitution de 1946). Ce principe est repris par un ensemble de dispositions l\u00e9gislatives et r\u00e9glementaires. Ainsi, l\u2019article L. 1110 du code de la sant\u00e9 publique impose qu\u2019il soit\u00a0 \u00ab mis en place par tous les moyens disponibles au b\u00e9n\u00e9fice de toute personne<\/em> \u00bb. Cette responsabilit\u00e9 repose sur tous les acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9 qu\u2019ils soient professionnels, \u00e9tablissements, autorit\u00e9s sanitaires, assurance maladie. Ce m\u00eame article (L. 1110-3) en consacre l\u2019universalit\u00e9 en interdisant toute discrimination dans l\u2019acc\u00e8s aux soins ou \u00e0 la pr\u00e9vention. C\u2019est donc une priorit\u00e9 des politiques de sant\u00e9 publique. Cette responsabilit\u00e9 concerne l\u2019ensemble du territoire national et est consacr\u00e9e par l\u2019article L. 1411-1.<\/p>\n

Ces rappels r\u00e9guliers aux principes d\u2019accessibilit\u00e9\/proximit\u00e9 dans les textes les plus importants ne permettent cependant pas de conclure qu\u2019ils sont consacr\u00e9s. Nous n\u2019avons trouv\u00e9 aucune r\u00e9f\u00e9rence objectiv\u00e9e en termes de distance, de dur\u00e9e, de besoins populations susceptible de donner une base opposable \u00e0 la proximit\u00e9. C\u2019est donc au Sros qu\u2019il appartient d\u2019en d\u00e9finir le contour.<\/p>\n

La technicit\u00e9, essentielle au progr\u00e8s m\u00e9dical, ne remet-elle pas en question, \u00e0 terme, le principe de l\u2019acc\u00e8s aux soins pour tous ?<\/p><\/blockquote>\n

La d\u00e9clinaison op\u00e9rationnelle\u00a0de la proximit\u00e9\u00a0dans le Sros : l\u2019exemple de la r\u00e9gion PACA<\/h1>\n

Le principe est pos\u00e9 d\u00e8s le pr\u00e9ambule du document : \u00ab La r\u00e9ponse apport\u00e9e doit \u00eatre compatible avec la proximit\u00e9.<\/em> \u00bb Une fois pos\u00e9, le principe est cependant imm\u00e9diatement subordonn\u00e9 \u00e0 la qualit\u00e9\/s\u00e9curit\u00e9 et ne doit \u00ab jamais remettre en question la qualit\u00e9 des soins<\/em> \u00bb. Le constat g\u00e9n\u00e9ral fait en r\u00e9gion PACA est que, globalement, on ne rel\u00e8ve pas de probl\u00e9matique d\u2019accessibilit\u00e9 et de proximit\u00e9 sur la r\u00e9gion. L\u2019offre est consid\u00e9r\u00e9e comme globalement abondante et sup\u00e9rieure aux moyennes nationales. Les insuffisances sont analys\u00e9es comme une absence de compl\u00e9mentarit\u00e9 entre op\u00e9rateurs ou des insuffisances saisonni\u00e8res. Deux disciplines \u00e9chappent au constat \u2013 les soins de suite et la m\u00e9decine \u2013 en raison de capacit\u00e9s souvent satur\u00e9es.<\/p>\n

De fa\u00e7on synth\u00e9tique, l\u2019analyse dans l\u2019ensemble des annexes opposables du Sros du crit\u00e8re de proximit\u00e9 montre un panorama contrast\u00e9. Le principe est central, voire discriminant pour certaines activit\u00e9s ; il est alors objectiv\u00e9. C\u2019est le cas pour l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile, la psychiatrie, g\u00e9riatrie o\u00f9 une organisation territorialis\u00e9e est d\u00e9finie. C\u2019est \u00e9galement le cas pour l\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique et les urgences, o\u00f9 la proximit\u00e9 est mesur\u00e9e par r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un temps d\u2019acc\u00e8s. Elle est en revanche simplement affirm\u00e9e pour la n\u00e9onatologie.\u00a0\u00c0 l\u2019oppos\u00e9, le Sros \u00e9carte clairement le principe de proximit\u00e9 tant pour des motifs de recomposition de l\u2019offre de soins (la chirurgie\u2026), de volumes populationnels (l\u2019imagerie\u2026) ou de technicit\u00e9 (techniques internationalisations en imagerie\u2026) ou enfin de qualit\u00e9 et de recours (cancer\u2026). Le statu quo<\/em> est de mise pour le SSR sans qu\u2019aucun crit\u00e8re discriminant soit avanc\u00e9.\u00a0Enfin, entre proximit\u00e9 affirm\u00e9e et concentration n\u00e9cessaire, la m\u00e9decine ne fait pas l\u2019objet de traitement sp\u00e9cifique. L\u2019objectif est d\u2019ancrer la discipline dans un r\u00e9seau coh\u00e9rent et organis\u00e9 de prise en charge.<\/p>\n

La classification op\u00e9r\u00e9e selon les crit\u00e8res ci-dessus \u00e9num\u00e9r\u00e9s fait appara\u00eetre une image contrast\u00e9e qu\u2019il est possible de synth\u00e9tiser.<\/p>\n