{"id":35384,"date":"2009-09-01T11:31:57","date_gmt":"2009-09-01T09:31:57","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35384"},"modified":"2018-03-12T18:09:57","modified_gmt":"2018-03-12T17:09:57","slug":"management-politiques-de-sante-publique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/management-politiques-de-sante-publique\/","title":{"rendered":"Pour un management des politiques de sant\u00e9 publique"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 29<\/span> minutes<\/span><\/span>

Depuis une quinzaine d\u2019ann\u00e9es, de nombreuses r\u00e9formes de sant\u00e9 publique et hospitali\u00e8res ont soutenu une programmation favorisant la d\u00e9finition de priorit\u00e9s, la mise en \u0153uvre et le suivi d\u2019actions de sant\u00e9 publique du national au territoire de sant\u00e9 ainsi que l\u2019\u00e9laboration d\u2019une d\u00e9marche et d\u2019une culture de sant\u00e9 publique. Cette planification sanitaire et sociale repr\u00e9sente en France une \u00e9tape capitale et sans pr\u00e9c\u00e9dent par son ampleur. Elle a particip\u00e9 \u00e0 la construction de la l\u00e9gitimit\u00e9 de l\u2019action publique dans le domaine de la sant\u00e9 publique. Il appara\u00eet aussi que les pouvoirs publics sont en train d\u2019apprendre \u00e0 faire participer les usagers \u00e0 la prise en compte de leurs besoins de sant\u00e9, pour les responsabiliser et am\u00e9liorer l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9. Cet ensemble a \u00e9t\u00e9 mis en \u0153uvre par des professionnels de sant\u00e9 publique de l\u2019\u00c9tat et de l\u2019Assurance Maladie ainsi que par les responsables des offres de sant\u00e9 comme les directeurs et responsables de p\u00f4les (1)<\/sup> des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et priv\u00e9s, manageurs des politiques de sant\u00e9 publique. Ils participent \u00e0 la construction et \u00e0 la reconnaissance d\u2019un leadership interminist\u00e9riel, national, r\u00e9gional et territorial, du minist\u00e8re en charge de la Sant\u00e9. D\u2019autres \u00e9volutions se pr\u00e9parent \u00e0 la suite de nombreux rapports qui ont \u00e9t\u00e9 rendus publics en 2008, comme ceux d\u2019Attali, de Bur, de Flajolet, de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances (IGF) et de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas), de Ritter, mais aussi de Saout, Charbonnel et Bertrand.<\/p>\n

Quelles sont les \u00e9volutions r\u00e9centes du syst\u00e8me de sant\u00e9 publique ? Quel bilan peut \u00eatre fait en faveur d\u2019un management des politiques de sant\u00e9 publique au moment o\u00f9 la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) va \u00eatre mise en \u0153uvre ? Pour apporter des \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9ponse \u00e0 ces questions, nous avons consult\u00e9 ces rapports ainsi que la litt\u00e9rature scientifique et professionnelle (2)<\/sup>.<\/p>\n

Sant\u00e9 publique,\u00a0politique et manageurs<\/h1>\n

Le terme \u00ab sant\u00e9 publique \u00bb peut \u00eatre utilis\u00e9 au sens large pour \u00e9voquer les probl\u00e8mes concernant la sant\u00e9 d\u2019une population et ses d\u00e9terminants de sant\u00e9, l\u2019\u00e9tat sanitaire de la collectivit\u00e9 et l\u2019administration des services : de pr\u00e9vention, de soins, m\u00e9dico-sociaux et sociaux.<\/p>\n

La politique de sant\u00e9 publique est fond\u00e9e sur les concepts de l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) qui d\u00e9finit la sant\u00e9 comme n\u2019\u00e9tant pas seulement l\u2019absence de maladie, mais surtout comme un \u00ab \u00e9tat de complet bien-\u00eatre physique, mental et social \u00bb, et est constitu\u00e9e d\u2019objectifs de nature quantitative et qualitative, \u00e0 court, moyen et long termes, pour des populations, d\u00e9terminants de sant\u00e9 ou pathologies. Elle est mise en \u0153uvre par des actions de sant\u00e9 publique comme les programmes nationaux et r\u00e9gionaux de sant\u00e9 (PNS, PRS), sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire (Sros) et conf\u00e9rences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (CRS) ; en partenariat avec les usagers et les professionnels de sant\u00e9 publique, ou manageurs de sant\u00e9 publique ; et par des moyens juridiques, institutionnels, humains, techniques, \u00e9conomiques, financiers et budg\u00e9taires. La politique de sant\u00e9 publique comprend par exemple la politique de sant\u00e9 et la politique hospitali\u00e8re.<\/p>\n

Pour parler de \u00ab manageurs de politique de sant\u00e9 publique \u00bb, nous partirons des donn\u00e9es des ann\u00e9es 1880 de Martin cit\u00e9es par Murard : \u00ab L\u2019administration de la sant\u00e9 publique, tout en \u00e9tant intimement unie aux rouages du gouvernement, [doit \u00eatre exerc\u00e9e] par des personnes d\u2019une comp\u00e9tence sp\u00e9ciale et reconnue. Elle aurait besoin pour appliquer les donn\u00e9es d\u2019une science sp\u00e9ciale [\u2026] d\u2019hommes sp\u00e9ciaux aux comp\u00e9tences \u00e9largies, experts sur les questions d\u2019utilit\u00e9 collective, population, assistance, \u00e9conomie sociale, du ressort de la puissance publique<\/em> \u00bb. Ils ont notamment un savoir-faire qui permet, selon Henrard, \u00ab l\u2019\u00e9laboration et la mise en \u0153uvre d\u2019une planification strat\u00e9gique \u00bb. Le terme \u00ab manageur \u00bb a \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9 par le minist\u00e8re en charge de la Sant\u00e9 qui a organis\u00e9 deux cycles de formation au \u00ab management des politiques r\u00e9gionales de sant\u00e9 \u00bb entre 2001 et 2004. Ce management prend en compte l\u2019action priv\u00e9e des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et englobe le nouveau management public (NMP) d\u00e9crit par Dumond.<\/p>\n

Des \u00e9volutions\u00a0aux niveaux national et r\u00e9gional<\/h1>\n

Des \u00e9volutions au niveau national :\u00a0de l\u2019impulsion \u00e0 la recherche d\u2019un pilotage<\/h2>\n

Le processus de priorisation des actions de sant\u00e9 et de leur mise en \u0153uvre dans des programmes a connu, surtout depuis 1991, un d\u00e9veloppement qui en fait une \u00e9tape historique de d\u00e9veloppement de la sant\u00e9 publique. La politique de sant\u00e9 de mars 2001 met l\u2019accent sur la pr\u00e9vention, la promotion de la sant\u00e9 et la d\u00e9mocratie sanitaire. En 2002, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9nombr\u00e9 40 PNS, dont 32 mis en \u0153uvre et 8 \u00e9mergents. Ces PNS concernaient moins les d\u00e9terminants de sant\u00e9 et les populations que l\u2019approche par les soins (70 %). En 2004, la loi relative \u00e0 la politique de sant\u00e9 publique (LRPSP) limite le nombre de PNS (plans) ce qui constitue un r\u00e9el progr\u00e8s, m\u00eame s\u2019il persiste des chevauchements t\u00e9moignant d\u2019une coordination encore am\u00e9liorable. La LRPSP d\u00e9finit aussi des objectifs de sant\u00e9 publique qui rel\u00e8vent en partie d\u2019actions d\u2019autres minist\u00e8res : Sant\u00e9, Int\u00e9rieur, D\u00e9fense, \u00c9ducation nationale, Sports, Jeunesse, Personnes \u00e2g\u00e9es, etc. La sant\u00e9 publique est interminist\u00e9rielle.<\/p>\n

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 reste centr\u00e9 sur l\u2019offre de soins\u00a0 et la pr\u00e9vention reste le parent pauvre de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale et du syst\u00e8me de sant\u00e9. L\u2019ensemble des rapports sur la sant\u00e9 publique met l\u2019accent sur la valeur excessive accord\u00e9e aux investissements dans le domaine des soins, bien sup\u00e9rieure au gain relatif qu\u2019il peut apporter par rapport aux approches sociopr\u00e9ventives. La prise en compte des principes de promotion de la sant\u00e9 susceptibles de guider l\u2019action en sant\u00e9 publique, l\u2019adoption d\u2019une strat\u00e9gie globale, l\u2019am\u00e9lioration de la gestion, de la coh\u00e9rence, des financements, du pilotage et de l\u2019\u00e9valuation de l\u2019impact des actions restent des objectifs d\u2019avenir m\u00eame s\u2019il peut \u00eatre remarqu\u00e9 des avanc\u00e9es r\u00e9glementaires et l\u00e9gislatives. Il n\u2019y a pas eu de formation au \u00ab management des politiques nationales de sant\u00e9 publique \u00bb, ce qui peut \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9.<\/p>\n

Performance du syst\u00e8me de sant\u00e9, choix d\u2019offres et financements multiples doivent faire partie d\u2019une planification sanitaire et sociale prenant en consid\u00e9ration une rationalit\u00e9 \u00e9conomique ainsi que la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

Des \u00e9volutions au niveau r\u00e9gional :\u00a0de l\u2019impulsion \u00e0 l\u2019\u00e9laboration difficile d\u2019une strat\u00e9gie territoriale de sant\u00e9 publique<\/h2>\n

De 1996 \u00e0 2006, ce sont les CRS, les PNS, les plans et les objectifs de la LRPSP qui ont pu orienter le choix par les r\u00e9gions des priorit\u00e9s de leurs PRS. Quatre-vingt-dix sujets de sant\u00e9 publique ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par les CRS, une soixantaine ont \u00e9t\u00e9 prioris\u00e9s et une quinzaine mis en \u0153uvre. En janvier 2004, il y avait 106 PRS (dont 26 programmes r\u00e9gionaux d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la pr\u00e9vention et aux soins [Praps], qui peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des PRS), correspondant globalement \u00e0 vingt priorit\u00e9s. Chaque r\u00e9gion a mis en \u0153uvre en moyenne quatre programmes (trois en 2002) pour dix priorit\u00e9s identifi\u00e9es par r\u00e9gion. Depuis 2006, la nouvelle planification sanitaire et sociale articule sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation sanitaire de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (Sros III) et plans r\u00e9gionaux de sant\u00e9 publique (PRSP), successeurs des PRS. Le groupement r\u00e9gional de sant\u00e9 publique (GRSP) est un acteur essentiel de la politique de sant\u00e9 publique, appuy\u00e9 par la CRS, garante de la d\u00e9mocratie sanitaire locale. Par arr\u00eat\u00e9 minist\u00e9riel du 27 avril 2004, les th\u00e9matiques obligatoires (priorit\u00e9s) du Sros III sont donn\u00e9es pour les soins, mais aussi pour la pr\u00e9vention et doivent \u00eatre articul\u00e9es avec des offres m\u00e9dico-sociales et sociales. Par exemple, l\u2019articulation avec le secteur m\u00e9dico-social doit s\u2019effectuer en amont et en aval du syst\u00e8me de soins charg\u00e9 de r\u00e9aliser diagnostic et traitement, d\u2019assurer le suivi m\u00e9dical n\u00e9cessaire et d\u2019orienter vers des prises en charge m\u00e9dico-sociales. Le dispositif m\u00e9dico-social doit accentuer la pr\u00e9vention du handicap et de la d\u00e9pendance en offrant des possibilit\u00e9s gradu\u00e9es de prises en charge, permettre le \u00ab vivre avec \u00bb la maladie, le handicap ou la d\u00e9pendance. S\u2019il est admis que l\u2019acc\u00e8s aux soins constitue un facteur de l\u2019insertion sociale \u2013 comme le montre l\u2019exp\u00e9rience des vingt derni\u00e8res ann\u00e9es de mise en \u0153uvre des lois relatives au revenu minimum d\u2019insertion (RMI), \u00e0 la lutte contre les exclusions, \u00e0 la coh\u00e9sion sociale \u2013, c\u2019est une perspective plus vaste d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la sant\u00e9 qui reste \u00e0 d\u00e9velopper pour et avec les publics en difficult\u00e9 sociale.<\/p>\n

Mis en \u0153uvre en m\u00eame temps que les autres r\u00e9formes des plans H\u00f4pital 2007 et H\u00f4pital 2012 \u2013 tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et \u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et des d\u00e9penses T2A-EPRD, nouvelle gouvernance avec les p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 hospitaliers et certification \u2013, le Sros III favorise la prise en charge globale des besoins de sant\u00e9 de la population : il s\u2019agit de mettre en place des offres articul\u00e9es au sein d\u2019un continuum \u00ab pr\u00e9vention, ambulatoire, soins, m\u00e9dico-social, social, s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, r\u00e9seau de sant\u00e9, enseignement et recherche \u00bb d\u00e9clin\u00e9 par priorit\u00e9 et par territoire de sant\u00e9. Ces r\u00e9formes sont en cours de mise en \u0153uvre et des difficult\u00e9s persistent.<\/p>\n

L\u2019organisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 est cloisonn\u00e9e et pr\u00e9sente un manque de lisibilit\u00e9, d\u2019efficacit\u00e9 et d\u2019efficience. Il manque un chef d\u2019orchestre : les GRSP mettent en \u0153uvre les PRSP sous l\u2019\u00e9gide des pr\u00e9fets de r\u00e9gion, avec l\u2019appui financier essentiel de l\u2019Assurance Maladie et des services d\u00e9concentr\u00e9s du minist\u00e8re en charge de la Sant\u00e9 (direction r\u00e9gionale des affaires sanitaires et sociales [Drass] et direction d\u00e9partementale des affaires sanitaires et sociales [Ddass]) ; ceux-ci participent \u00e9galement \u00e0 la mise en \u0153uvre des Sros dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et priv\u00e9s, sous l\u2019\u00e9gide des agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH) dont ils sont membres ; les collectivit\u00e9s territoriales d\u00e9veloppent les planifications m\u00e9dico-sociales et sociales, en int\u00e9grant les propositions des services de l\u2019\u00c9tat (Drass et Ddass) organis\u00e9es dans les programmes interd\u00e9partementaux d\u2019accompagnement du handicap et de la d\u00e9pendance (Priac), les sch\u00e9mas d\u2019accueil, h\u00e9bergement, insertion (Sahi) et les sch\u00e9mas d\u00e9partementaux pour personnes \u00e2g\u00e9es (SDPA). Les unions r\u00e9gionales des caisses d\u2019assurance maladie (Urcam) et les unions r\u00e9gionales des m\u00e9decins lib\u00e9raux (URML) viennent soutenir ces dispositifs. Des apprentissages collectifs, organisationnels, voire culturels, ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s. S\u2019il existe des exemples de PRS efficaces ou de Sros introduisant davantage d\u2019\u00e9quit\u00e9 diff\u00e9rentielle dans un territoire donn\u00e9, les partenariats doivent continuer \u00e0 \u00eatre renforc\u00e9s tout en prenant en compte la r\u00e9partition in\u00e9gale des professionnels de sant\u00e9 et les enjeux li\u00e9s \u00e0 une population vieillissante, et ce dans un contexte de ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9.<\/p>\n

Pour renforcer les avanc\u00e9es et faire face \u00e0 ces probl\u00e9matiques, la cr\u00e9ation des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e. La r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9, le d\u00e9veloppement d\u2019offres de pr\u00e9vention, la prise en compte des d\u00e9terminants de sant\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, et le renforcement de la participation des usagers et des \u00e9lus doivent devenir des objectifs prioritaires (th\u00e9matiques) des politiques de sant\u00e9 publique r\u00e9gionales et territoriales mises en \u0153uvre par les ARS. Les marges de man\u0153uvre laiss\u00e9es aux r\u00e9gions pour identifier et se mobiliser sur leurs propres priorit\u00e9s sont faibles. La possibilit\u00e9 pour les ARS d\u2019adapter les th\u00e9matiques nationales aux sp\u00e9cificit\u00e9s r\u00e9gionales et territoriales doit \u00eatre \u00e9largie. Des marges de man\u0153uvre financi\u00e8res pourraient \u00eatre laiss\u00e9es aux agences. Elles pourront aussi chercher des partenaires strat\u00e9giques et financiers pour la mise en \u0153uvre de politiques de sant\u00e9 publique r\u00e9gionale, comme les assurances maladie compl\u00e9mentaires (AMC) depuis la loi relative \u00e0 l\u2019Assurance Maladie de 2004 (LRAM) qui peuvent participer au financement de politiques de sant\u00e9 ainsi qu\u2019\u00e0 des actions de pr\u00e9vention, les collectivit\u00e9s territoriales, les fondations, l\u2019Union europ\u00e9enne (UE), etc. Gageons que cela favorisera les nombreuses actions possibles mais jusqu\u2019ici non mises en \u0153uvre \u00e0 cause de financements difficiles \u00e0 mobiliser et insuffisants.<\/p>\n

Performance du syst\u00e8me de sant\u00e9, choix d\u2019offres et financements multiples doivent faire partie d\u2019une planification sanitaire et sociale prenant en consid\u00e9ration une rationalit\u00e9 \u00e9conomique ainsi que la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9. La mise en coh\u00e9rence r\u00e9gionale et territoriale des actions de pr\u00e9vention, des nombreux services et structures qui les mettent en \u0153uvre, leur pilotage et leurs \u00e9valuations, sont aussi d\u2019autres objectifs d\u2019avenir. La mise en \u0153uvre de la loi organique relative aux lois de finances (Lolf) de 2001 peut y contribuer. Outil indispensable au pilotage, le syst\u00e8me d\u2019information en sant\u00e9 est un autre pari compl\u00e9mentaire \u00e0 r\u00e9ussir. Identifier au niveau d\u2019un territoire de sant\u00e9 des besoins de sant\u00e9, pr\u00e9voir les offres du continuum et la fongibilit\u00e9 des enveloppes est un premier pas. Il doit n\u00e9anmoins s\u2019accompagner d\u2019un suivi clair des moyens financiers et humains mis en \u0153uvre (Lolf, contrat pluriannuel d\u2019objectifs et de moyens [CPOM]). Tester et suivre la r\u00e9alit\u00e9 de ces moyens mis en \u0153uvre, c\u2019est mieux : c\u2019est la condition sine qua non<\/em> de leur p\u00e9rennit\u00e9, d\u00e9terminant incontournable de la r\u00e9ussite des offres. Il restera \u00e0 clarifier le partage des comp\u00e9tences entre \u00c9tat, Assurance Maladie et collectivit\u00e9s territoriales, et \u00e0 faire \u00e9voluer les statuts de leurs professionnels.<\/p>\n

Pour accompagner ces \u00e9volutions rapides et complexes, il y a besoin de professionnels de sant\u00e9 publique et de professionnels de sant\u00e9 des \u00e9tablissements de sant\u00e9, aux comp\u00e9tences globales et aux possibilit\u00e9s d\u2019action \u00e9largies, pouvant manager les politiques de sant\u00e9 publique. Il n\u2019y a eu que peu de formations au \u00ab management des politiques r\u00e9gionales de sant\u00e9 publique \u00bb, ce qui peut \u00eatre poursuivi.<\/p>\n

Pour un management des politiques de sant\u00e9 publique<\/h1>\n

Le manageur de politiques de sant\u00e9 publique doit garantir une bonne articulation entre les diff\u00e9rents niveaux de la mise en \u0153uvre d\u2019une politique de sant\u00e9 publique : locale, r\u00e9gionale, nationale, europ\u00e9enne et en lien avec l\u2019OMS. Il donnera un sens dans la continuit\u00e9 des diff\u00e9rentes dynamiques du national au territoire de sant\u00e9 (PNS et plans de la LRPSP ; PRS, PRSP et GRSP ; Lolf et LRAM). Il sera le garant de l\u2019adaptation au niveau local des priorit\u00e9s r\u00e9gionales et nationales et de ses objectifs \u00e0 partir d\u2019une adh\u00e9sion locale. Il s\u2019assurera de la participation \u00e0 la d\u00e9marche de projet de tous les acteurs concern\u00e9s y compris des usagers et des populations, ou de la repr\u00e9sentativit\u00e9 des op\u00e9rateurs. Devenir animateur de projet dans le champ de la sant\u00e9 publique peut n\u00e9cessiter la d\u00e9fense d\u2019objectifs \u00e0 moyen et long termes (li\u00e9s \u00e0 des changements de comportements, \u00e0 la transformation d\u2019un environnement d\u00e9favorable \u00e0 la sant\u00e9, \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la sant\u00e9 d\u2019une population, \u00e0 la qualit\u00e9 du syst\u00e8me de soins, etc.) qui peuvent se trouver en concurrence avec des objectifs \u00e0 court terme li\u00e9s \u00e0 des enjeux \u00e9conomiques et\/ou politiques. L\u2019animateur de projet de sant\u00e9 publique va pouvoir \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de changements de paradigme pour d\u2019autres politiques, comme pour le d\u00e9terminant de sant\u00e9 activit\u00e9s physiques et sportives. Son positionnement lui permet d\u2019objectiver au niveau local des probl\u00e8mes ou des difficult\u00e9s et de transmettre ces informations participant ainsi \u00e0 un syst\u00e8me de d\u00e9finition de priorit\u00e9s de sant\u00e9 \u00e9mergentes. Il peut \u00eatre le promoteur de formations et de recherches adapt\u00e9es aux besoins de connaissance identifi\u00e9s. C\u2019est un professionnel qui, au sein d\u2019espaces de discussion, favorisera la construction d\u2019un projet auquel chaque partenaire trouvera un sens partag\u00e9 garantissant l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. Il s\u2019attachera \u00e0 f\u00e9d\u00e9rer les acteurs autour d\u2019un but commun et partag\u00e9 pour d\u00e9velopper des actions sur le moyen et long terme permettant seules d\u2019envisager l\u2019obtention de r\u00e9sultats en sant\u00e9 publique. Loin d\u2019instrumentaliser les acteurs, il garantira une \u00e9thique en reconnaissant chez lui et chez les autres des pr\u00e9occupations divergentes et convergentes. Il s\u2019agira de mener \u00e0 bien des actions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral longues et sans financement p\u00e9renne tout en respectant l\u2019\u00e9volution des points de vue et des enjeux de chaque acteur. Il se pr\u00e9occupera de la participation des usagers au projet et \u00e9valuera l\u2019adh\u00e9sion des populations concern\u00e9es.<\/p>\n

Des valeurs partag\u00e9es\u00a0et des pratiques\u00a0fortement interrog\u00e9es<\/h1>\n

Des corps professionnels \u00e9clat\u00e9s\u00a0aux valeurs partag\u00e9es<\/h2>\n

La sant\u00e9 publique se r\u00e9f\u00e8re \u00e0 la fois \u00e0 des valeurs humanistes, sociales et \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat collectif des populations. Les professionnels de sant\u00e9 publique sont des garants de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. Selon Mullan, ce sont tout \u00e0 la fois des \u00ab Don Quichotte, des Robins des Bois et des Machiavels<\/em> \u00bb qui interviennent \u00e0 tous les niveaux de la soci\u00e9t\u00e9.<\/p>\n

Ces professionnels prennent en charge les probl\u00e8mes de sant\u00e9 publique au c\u0153ur des enjeux de soci\u00e9t\u00e9 et des politiques. Mais ce n\u2019est que r\u00e9cemment, du fait du retentissement m\u00e9diatique important des crises sanitaires, que le public a d\u00e9couvert ces professionnels. Leur r\u00f4le est de plus en plus grand dans la d\u00e9finition des besoins de sant\u00e9 et dans la mise en \u0153uvre des choix de sant\u00e9 exprim\u00e9s par la soci\u00e9t\u00e9 et sa repr\u00e9sentation tant nationale, r\u00e9gionale que territoriale. Ils s\u2019attachent \u00e0 traduire en actions de sant\u00e9 et en gestion de programmes les objectifs nationaux (LRPSP et plans de sant\u00e9) que r\u00e9gionaux et territoriaux (Sros III). Ils suscitent la participation des acteurs interdisciplinaires et interinstitutionnels, des usagers et des citoyens, tant au moment des d\u00e9finitions des priorit\u00e9s que lors de la mise en \u0153uvre, du suivi et de l\u2019\u00e9valuation des actions des politiques de sant\u00e9 publique nationales, r\u00e9gionales et territoriales. Ils produisent des donn\u00e9es visant \u00e0 mesurer les probl\u00e8mes et valoriser les actions. Ils assurent, par les missions d\u2019inspection et de contr\u00f4le, le respect des normes et de la r\u00e9glementation sanitaire et la protection des populations, notamment des plus vuln\u00e9rables.<\/p>\n

Certains de ces professionnels de sant\u00e9 publique occupent des postes o\u00f9 se prennent les d\u00e9cisions strat\u00e9giques d\u2019organisation du syst\u00e8me de soins, de pr\u00e9vention des risques, o\u00f9 s\u2019\u00e9valuent les politiques, o\u00f9 est r\u00e9alis\u00e9e la surveillance sanitaire de la population. Ils travaillent dans les agences et instituts, la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), les administrations centrales du minist\u00e8re en charge de la Sant\u00e9 et ses services d\u00e9concentr\u00e9s (ARS, ARH, Drass et Ddass) ; les p\u00f4les de sant\u00e9 publique plac\u00e9s aupr\u00e8s des cours d\u2019appel, le service statistique du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 ou des associations caritatives nationales, les directions d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 et des responsabilit\u00e9s au sein des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s hospitaliers, etc.<\/p>\n

Des pratiques professionnelles fortement interrog\u00e9es<\/h2>\n

Les professionnels de sant\u00e9 publique, manageurs des politiques de sant\u00e9 publique, sont soumis simultan\u00e9ment \u00e0 plusieurs logiques contradictoires : mener des actions de sant\u00e9 publique efficientes\u00a0 ayant les conditions de r\u00e9ussite qui n\u00e9cessitent le long terme pour pouvoir esp\u00e9rer des r\u00e9sultats en termes de changement de comportements, et g\u00e9rer dans des temps tr\u00e8s courts, voire dans l\u2019urgence, certaines situations prioritaires ; mettre en \u0153uvre des priorit\u00e9s changeant rapidement avec des responsables pouvant avoir un turn-over rapide ; chercher en permanence de justes compromis dans des domaines aux logiques et aux priorit\u00e9s parfois peu compatibles comme la sant\u00e9, les finances, l\u2019\u00e9conomie, les sciences et technologies, etc. ; g\u00e9rer le d\u00e9calage entre une logique de projet pluriannuel des services de l\u2019\u00c9tat (appel \u00e0 projet PRS, puis PRSP et GRSP) et une difficult\u00e9 \u00e0 garantir des financements au-del\u00e0 de l\u2019annualit\u00e9 budg\u00e9taire (Lolf et autres financements) ; et donc, pour compl\u00e9ter ces financements, stimuler et f\u00e9d\u00e9rer d\u2019autres financements durables (AMC, financements de l\u2019UE, fondations, etc.), tout en rassemblant professionnels, usagers et \u00e9lus pour chercher, innover et \u00e9valuer ; en m\u00eame temps que mettre en \u0153uvre des lois et r\u00e9formes (LRPSP, Lolf, LRAM, H\u00f4pital 2007 et 2012, etc.), participer \u00e0 leurs formations et apprentissages, faire de l\u2019animation de projet de sant\u00e9 publique et d\u2019autres missions comme l\u2019inspection et le contr\u00f4le ; se situer entre d\u00e9concentration locale (ARS) et centralisation nationale (LRPSP). Cette multiplicit\u00e9 de missions n\u00e9cessiterait donc, pour des actions demandant un professionnalisme et une constance dans le temps, une adaptation entre les formations et les fonctions exerc\u00e9es et une stabilit\u00e9 dans les postes, ce qui est loin d\u2019\u00eatre la r\u00e8gle. La politique de sant\u00e9 publique est \u00e9galement indissociable de la politique g\u00e9n\u00e9rale men\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du pays, voire de l\u2019Union europ\u00e9enne en termes de comp\u00e9titivit\u00e9 en prenant en compte la globalisation des soins. Des enjeux globaux sont donc \u00e0 l\u2019\u0153uvre et compliquent l\u2019\u00e9laboration et la r\u00e9alisation des politiques de sant\u00e9 publique efficientes et \u00e9quitables. La prise en compte de facteurs comme le logement, les salaires et les droits de l\u2019homme, tant au niveau national, qu\u2019europ\u00e9en (libre circulation des biens et des personnes) ou mondial, donnerait incontestablement force aux politiques de sant\u00e9 publique.<\/p>\n

Dans ce contexte, la l\u00e9gitimit\u00e9 de l\u2019\u00c9tat, des assurances maladie et des \u00e9tablissements de sant\u00e9 est interrog\u00e9e : le manageur des politiques de sant\u00e9 publique peut-il garantir un niveau de mise en coh\u00e9rence \u00e9lev\u00e9 ? Garantir un continuum \u00e0 la hauteur des enjeux ? Mettre en \u0153uvre des actions visibles, efficaces et efficientes sur le moyen et le long termes ? Animer des projets garantissant un int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, porteur d\u2019un projet \u00e9thique et de sant\u00e9 publique et donnant du sens aux actions ? R\u00e9duire les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 ? Am\u00e9liorer l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population ? Susciter l\u2019adh\u00e9sion pour ces derni\u00e8res ?<\/p>\n

Construire, ce n\u2019est ni reproduire ni extrapoler : c\u2019est avant tout innover, cr\u00e9er, en fonction des particularit\u00e9s structurelles et conjoncturelles, en soutenant les actions ayant des r\u00e9sultats positifs, transformant les actions aux \u00e9volutions insuffisantes et harmonisant l\u2019ensemble.<\/p><\/blockquote>\n

Les outils du manageur\u00a0des politiques de sant\u00e9 publique<\/h1>\n

D\u00e9finition du concept de projet :\u00a0pour une d\u00e9marche de projet<\/h2>\n

Il est n\u00e9cessaire de construire en continu des rep\u00e8res forts pour accompagner les changements en cours et \u00e0 venir dans un contexte de transformations rapides : \u00e9volution des organisations (ARS), partenariats avec d\u2019autres professionnels de sant\u00e9 publique (autres minist\u00e8res, assurances maladie ou compl\u00e9mentaires, collectivit\u00e9s territoriales), \u00e9volution de la participation des usagers, des \u00e9lus et des professionnels de sant\u00e9, \u00e9volutions des techniques diagnostiques et th\u00e9rapeutiques, des priorit\u00e9s de sant\u00e9 publique. Une approche manag\u00e9riale nouvelle est n\u00e9cessaire pour accompagner et \u00e9valuer ces changements et faire vivre ensemble des professions diff\u00e9rentes et des logiques parfois contradictoires. Dans ce contexte, les modes de management verticaux descendants non participatifs ne sont plus ni adapt\u00e9s ni accept\u00e9s. Il convient de donner aux projets du sens, des valeurs et de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (libert\u00e9, \u00e9galit\u00e9, solidarit\u00e9 et \u00e9quit\u00e9) partag\u00e9s, pour cr\u00e9er des dynamiques d\u2019actions porteuses d\u2019adaptation aux changements, de mettre en \u0153uvre des programmes d\u2019action avec des outils th\u00e9oriques et conceptuels apportant une plus-value technique accompagn\u00e9s d\u2019outils de gestion performants (Lolf, EPRD, etc.), d\u2019animer des r\u00e9seaux de sant\u00e9, de d\u00e9velopper la recherche et la formation.<\/p>\n

Les objectifs pour ce management des politiques de sant\u00e9 publique, tant au niveau national que r\u00e9gional et local, sont alors de :<\/p>\n