{"id":35405,"date":"2009-09-01T13:01:49","date_gmt":"2009-09-01T11:01:49","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35405"},"modified":"2018-03-12T18:07:24","modified_gmt":"2018-03-12T17:07:24","slug":"preparation-doses-vers-logique-de-territoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/preparation-doses-vers-logique-de-territoire\/","title":{"rendered":"La pr\u00e9paration des doses. Vers une logique de territoire"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le vieillissement d\u00e9mographique s\u2019accompagne de l\u2019augmentation accrue de la population du grand \u00e2ge dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s depuis les ann\u00e9es 1970. L\u2019\u00e9pid\u00e9miologie des d\u00e9mences, en premier lieu celle de la maladie d\u2019Alzheimer, montre que leur incidence augmente avec l\u2019\u00e2ge. Dans ce contexte la perte d\u2019autonomie et le recours \u00e0 une institution m\u00e9dicalis\u00e9e deviennent un enjeu majeur, en particulier en France (1)<\/sup>. Plusieurs plans entre 2003 et 2012 visent \u00e0 augmenter le nombre de places en institution (Vieillissement et solidarit\u00e9s, Solidarit\u00e9 Grand \u00c2ge, Alzheimer). Des maisons de retraite ont \u00e9t\u00e9 rebaptis\u00e9es \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad), le nombre de cr\u00e9ations annuelles de nouveaux lits est port\u00e9 \u00e0 7\u00a0500 jusqu\u2019en 2012 et un r\u00e9servoir de 30\u00a0000 lits du secteur sanitaire pourrait \u00eatre transf\u00e9r\u00e9 vers les Ehpad (2)<\/sup>, autant de lieux de vie o\u00f9 l\u2019\u00e9quilibre est difficile \u00e0 trouver entre les missions d\u2019h\u00e9bergement et de soins. Les priorit\u00e9s au moment de l\u2019entr\u00e9e d\u2019une personne \u00e2g\u00e9e dans ces institutions sont la s\u00e9curit\u00e9 du r\u00e9sident, qui peut parfois d\u00e9ambuler la nuit, et l\u2019\u00e9laboration d\u2019un projet de vie, afin d\u2019\u00e9viter la d\u00e9t\u00e9rioration trop rapide des fonctions cognitives (3)<\/sup>.<\/p>\n

Le circuit du m\u00e9dicament est rel\u00e9gu\u00e9 au second plan pour plusieurs raisons : \u00bb 73 % des Ehpad sont des \u00e9tablissements priv\u00e9s ou publics sans pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI), qui confient au r\u00e9sident ou \u00e0 son entourage la responsabilit\u00e9 de l\u2019ex\u00e9cution d\u2019une ordonnance dans la pharmacie de son choix, la prise en charge du co\u00fbt des m\u00e9dicaments \u00e9tant l\u2019affaire de l\u2019Assurance Maladie ;<\/p>\n

    \n
  • le m\u00e9decin coordonnateur de l\u2019Ehpad n\u2019a pas pour mission de se substituer au m\u00e9decin traitant dans la r\u00e9daction de l\u2019ordonnance. Lorsque la perte d\u2019autonomie est incompatible avec la bonne ex\u00e9cution de la prescription, le personnel infirmier peut \u00ab aider \u00e0 la prise \u00bb comme cela est pr\u00e9vu par la r\u00e9glementation professionnelle ;<\/li>\n
  • la pr\u00e9paration syst\u00e9matique des doses \u00ab \u00e0 l\u2019avance \u00bb \u2013 ou \u00ab pr\u00e9paration des doses \u00e0 administrer \u00bb (PDA) \u2013 est r\u00e9alis\u00e9e dans une minorit\u00e9 d\u2019\u00e9tablissements, car elle n\u00e9cessite un investissement en mat\u00e9riel sp\u00e9cifique on\u00e9reux (armoires, chariots et piluliers) et un temps infirmier ou pharmaceutique d\u00e9di\u00e9. La PDA est une modalit\u00e9 de distribution nominative qui prend en compte l\u2019aide \u00e0 la prise. Elle est connue pour induire un risque suppl\u00e9mentaire d\u2019erreurs suite aux retranscriptions de l\u2019ordonnance, \u00e0 l\u2019absence d\u2019\u00e9tiquetage unitaire syst\u00e9matique des m\u00e9dicaments pr\u00e9par\u00e9s et \u00e0 des fautes d\u2019inattention (4)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

    Une enqu\u00eate men\u00e9e conjointement par la Drass et l\u2019observatoire r\u00e9gional de la sant\u00e9 de Bourgogne a montr\u00e9 qu\u2019un Ehpad sur trois rencontre des difficult\u00e9s dans la s\u00e9curit\u00e9 du circuit des m\u00e9dicaments, souvent au moment de leur distribution (5)<\/sup>. Le manque de temps param\u00e9dical qui peut lui \u00eatre consacr\u00e9 majore les difficult\u00e9s.<\/p>\n

    Le risque d\u2019omission, de r\u00e9administration ou d\u2019inversion des prises de m\u00e9dicament, appel\u00e9es \u00ab erreurs d\u2019observance \u00bb, est important chez les personnes \u00e2g\u00e9es, d\u2019autant plus que l\u2019existence d\u2019une polypathologie entra\u00eene une polym\u00e9dication. Les erreurs de prescription, les interactions entre m\u00e9dicaments incompatibles, les d\u00e9fauts de surveillance biologique et les erreurs d\u2019administration ou d\u2019observance conduisent \u00e0 des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables d\u2019origine m\u00e9dicamenteuse, r\u00e9v\u00e9l\u00e9s par trois enqu\u00eates de pharmacovigilance en France chez des patients hospitalis\u00e9s entre 1997 et 2004 (6)<\/sup>. Environ 20 % des hospitalisations des personnes de plus de 80 ans sont dues \u00e0 un accident iatrog\u00e8ne mettant en cause les m\u00e9dicaments, les anticoagulants en t\u00eate de liste.<\/p>\n

    L\u2019ann\u00e9e 2009 voit se mettre en place un dispositif int\u00e9ressant, \u00e0 la fois juridique et financier, visant \u00e0 am\u00e9liorer la coordination des professionnels de sant\u00e9 autour du m\u00e9dicament administr\u00e9 en Ehpad, d\u2019en optimiser le bon usage et par cons\u00e9quent d\u2019en r\u00e9duire les risques iatrog\u00e8nes (7)<\/sup>. La d\u00e9signation \u00e0 titre exp\u00e9rimental, d\u2019un pharmacien r\u00e9f\u00e9rent dans 360 Ehpad parmi les \u00e9tablissements d\u00e9pourvus de PUI permettra d\u2019appr\u00e9cier l\u2019am\u00e9lioration escompt\u00e9e au b\u00e9n\u00e9fice des r\u00e9sidents. Les missions demand\u00e9es \u00e0 ce pharmacien sont \u00e0 l\u2019image de celles mises en \u0153uvre depuis quinze ans par les PUI du secteur sanitaire.<\/p>\n

    Dans le cadre de la restructuration d\u2019un Ehpad de 180 lits dont le circuit du m\u00e9dicament prend un appui historique sur la PUI du centre hospitalier le plus proche et de l\u2019ouverture de deux nouveaux Ehpad de 90 et 82 lits sur le m\u00eame territoire, nous avons r\u00e9alis\u00e9 une \u00e9tude du type \u00ab \u00e9conomie d\u2019\u00e9chelle \u00bb visant \u00e0 centraliser la pr\u00e9paration des doses de m\u00e9dicament. Une partie du projet est r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre d\u2019un bail emphyt\u00e9otique hospitalier dont l\u2019un des avantages est de r\u00e9percuter les co\u00fbts de conception et de r\u00e9alisation sur le prix de journ\u00e9e uniquement \u00e0 l\u2019ouverture. Cette \u00e9tude suppose que le co\u00fbt des m\u00e9dicaments est d\u00e9j\u00e0 inclus dans le forfait soins vers\u00e9 aux Ehpad par l\u2019Assurance Maladie. Toute am\u00e9lioration organisationnelle des soins est contrainte par le plafonnement de ce forfait. Nous cherchons cependant \u00e0 y inclure \u00e0 moindre co\u00fbt une s\u00e9curisation du circuit du m\u00e9dicament. Un autre pr\u00e9requis est le niveau d\u2019informatisation du dossier patient qui doit au minimum int\u00e9grer la prescription des m\u00e9dicaments et l\u2019existence d\u2019une connexion cabl\u00e9e haut d\u00e9bit entre les diff\u00e9rentes Ehpad et la PUI. L\u2019\u00e9tude compare les co\u00fbts de fonctionnement entre la PDA r\u00e9alis\u00e9e manuellement ou au moyen d\u2019un automate de reconditionnement unitaire des m\u00e9dicaments. Elle en d\u00e9termine le seuil de rentabilit\u00e9. La discussion porte essentiellement sur le bien-fond\u00e9 d\u2019une telle organisation.<\/p>\n

    Mat\u00e9riel et m\u00e9thode<\/h1>\n

    Mat\u00e9riel et effectifs<\/h2>\n

    Conform\u00e9ment au projet de bonnes pratiques de dispensation dont le texte fait l\u2019objet d\u2019une enqu\u00eate publique (8)<\/sup> la pr\u00e9paration des doses de m\u00e9dicament \u00e0 administrer ne concerne que les formes solides, \u00e0 l\u2019exclusion des sp\u00e9cialit\u00e9s soumises \u00e0 la r\u00e9glementation des stup\u00e9fiants, des formes st\u00e9riles, des formes pr\u00e9sentant des conditions particuli\u00e8res de conservation ainsi que celles qui pr\u00e9sentent un risque de contamination chimique crois\u00e9e ou un risque pour le personnel qui les manipule (chimioth\u00e9rapies cytotoxiques par voie orale). Au total, les 3\/4 des m\u00e9dicaments prescrits en g\u00e9riatrie peuvent entrer dans le circuit de la PDA. Les autres produits (stup\u00e9fiants, chimioth\u00e9rapie orale, sachets, gouttes, patchs, injectables, produits \u00e0 usage local) seront administr\u00e9s par l\u2019infirmi\u00e8re conform\u00e9ment \u00e0 la prescription. Une pr\u00e9paration hebdomadaire est compatible avec le peu de modifications observ\u00e9es en Ehpad sur 7 jours. Les ajouts peuvent donner lieu \u00e0 une dispensation individuelle suppl\u00e9mentaire, en particulier pour certains traitements intercurrents (antibiotiques par exemple). Le nombre de jours de traitement pr\u00e9par\u00e9 peut \u00eatre augment\u00e9 \u00e0 chaque occurrence d\u2019un jour f\u00e9ri\u00e9.<\/p>\n

    Un automate pilot\u00e9 par les prescriptions informatiques transmises \u00e0 la PUI peut remplacer un poste de cueillette manuelle. Son installation requiert un local d\u2019une surface minimale de 20 m\u00b2 de type \u00ab pr\u00e9paratoire \u00bb dont la dalle peut supporter une charge au sol de 800 kg\/m\u00b2, \u00e9quip\u00e9 d\u2019une paillasse pour la d\u00e9blist\u00e9risation et le remplissage des canisters, d\u2019une paillasse de contr\u00f4le et de confection des bo\u00eetes distributrices, de placards de rangement, de prises \u00e9lectriques et Internet. L\u2019amortissement du mat\u00e9riel se fait en moins de dix ans, la dur\u00e9e \u00e9tant relativement ind\u00e9pendante de la capacit\u00e9 de l\u2019automate. Un mod\u00e8le de 300 \u00e0 400 canisters a une capacit\u00e9 de stockage suffisante pour g\u00e9rer la pr\u00e9paration d\u2019au moins 250 produits diff\u00e9rents. Il permet aussi d\u2019int\u00e9grer la pr\u00e9paration des 1\/2 et 1\/4 de comprim\u00e9s (anticoagulants par exemple). Dans l\u2019organisation de la PDA au moyen d\u2019un automate, un poste de pr\u00e9parateur \u00e0 temps plein doit \u00eatre pr\u00e9vu dans les effectifs affect\u00e9s \u00e0 la PUI. En toute logique, il serait financ\u00e9 par le red\u00e9ploiement d\u2019un poste infirmier. Ce poste b\u00e9n\u00e9ficie \u00e0 l\u2019ensemble des lits d\u2019Ehpad afin d\u2019effectuer le travail de pilotage en amont et en aval de l\u2019automate.<\/p>\n

    Les op\u00e9rations en amont :<\/p>\n

      \n
    • le d\u00e9conditionnement des m\u00e9dicaments sous blister afin de remplir les canisters ;<\/li>\n
    • la saisie des informations de tra\u00e7abilit\u00e9 dans le pilote de l\u2019automate (stock, num\u00e9ro de lot) ;<\/li>\n
    • la pr\u00e9paration des plateaux de 1\/2 et 1\/4 de comprim\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les op\u00e9rations en aval :<\/p>\n

        \n
      • le contr\u00f4le des doses pr\u00e9par\u00e9es ;<\/li>\n
      • l\u2019emballage des traitements dans des bo\u00eetes distributrices au nom de chaque r\u00e9sident ;<\/li>\n
      • la distribution globale par unit\u00e9s de 30 lits des m\u00e9dicaments non g\u00e9r\u00e9s par l\u2019automate ;<\/li>\n
      • le nettoyage de l\u2019appareil.<\/li>\n<\/ul>\n

        Dans l\u2019organisation de la PDA manuellement au moyen d\u2019un poste de cueillette et de chariots \u00e9quip\u00e9s de piluliers, il est admis de compter un agent \u00e0 temps plein, pr\u00e9parateur en pharmacie ou infirmier, pour 80 r\u00e9sidents.<\/p>\n

        M\u00e9thode<\/h2>\n

        Les devis \u00e9tablis en 2009 par trois soci\u00e9t\u00e9s fournissant des automates de pr\u00e9paration des m\u00e9dicaments d\u2019une capacit\u00e9 de 300 \u00e0 400 canisters ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s. La meilleure offre \u00e9conomique a servi de base aux calculs ult\u00e9rieurs apr\u00e8s comparaison du prix de l\u2019automate et des plateaux adapt\u00e9s aux 1\/2 et 1\/4 de comprim\u00e9s, du co\u00fbt de l\u2019interface informatique avec le logiciel de prescription, de l\u2019offre de formation, du prix de la machine \u00e0 d\u00e9blist\u00e9riser, des bo\u00eetes et des chariots de distribution, du contrat de maintenance, du co\u00fbt des consommables (6 prises de m\u00e9dicament par r\u00e9sident et par jour avec un seul m\u00e9dicament par sachet) et de la calibration de 10 canisters suppl\u00e9mentaires (en pr\u00e9vision de la mise sur le march\u00e9 de nouveaux m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques).<\/p>\n

        Dans les salaires, les effectifs pris en compte sont exclusivement ceux charg\u00e9s de la pr\u00e9paration des doses (pr\u00e9parateur ou infirmier). La r\u00e9mun\u00e9ration suppl\u00e9mentaire d\u2019un pharmacien est \u00e9tudi\u00e9e s\u00e9par\u00e9ment, ainsi que le co\u00fbt des m\u00e9dicaments.<\/p>\n

        Les calculs ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s pour un nombre de r\u00e9sidents \u00e9gal \u00e0 150, 180, 270, 310 et 400, les hypoth\u00e8ses de 270 et 310 correspondant \u00e0 des situations r\u00e9elles sur le territoire de sant\u00e9. Pour passer \u00e0 310 lits nous avons inclus 40 lits de SSR du secteur sanitaire, dont la localisation est dans le centre hospitalier h\u00e9bergeant la PUI. Ces lits sont suppos\u00e9s \u00eatre desservis sur un mode de 5 PDA par semaine (4 jours + 3 jours de week-end) en raison du nombre plus fr\u00e9quent de modifications des prescriptions.<\/p>\n

        R\u00e9sultats<\/h1>\n

        Financement par le forfait soins<\/h2>\n

        Les frais de fonctionnement de la PDA repr\u00e9sentent un impact sur le forfait soins reli\u00e9 au circuit du m\u00e9dicament \u00e0 c\u00f4t\u00e9 du temps du pharmacien. Dans l\u2019exemple d\u2019un nombre total de 270 r\u00e9sidents desservis par la m\u00eame PUI, les frais rapport\u00e9s \u00e0 la journ\u00e9e par r\u00e9sident varient du simple au double selon que la PDA est automatis\u00e9e ou manuelle (tableau 1<\/em>). Les salaires pond\u00e8rent d\u00e9favorablement la m\u00e9thode manuelle en raison du recrutement de trois agents \u00e0 temps plein (ETP).<\/p>\n