{"id":35485,"date":"2009-07-01T13:56:24","date_gmt":"2009-07-01T11:56:24","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35485"},"modified":"2018-03-13T15:23:11","modified_gmt":"2018-03-13T14:23:11","slug":"concilier-efficience-qualite-soins-satisfaction-professionnels","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/concilier-efficience-qualite-soins-satisfaction-professionnels\/","title":{"rendered":"Concilier efficience, qualit\u00e9 des soins et satisfaction des professionnels"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 15<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 sont sous la pression de plus en plus forte des contraintes \u00e9conomiques, sociales et soci\u00e9tales. Ils doivent r\u00e9pondre \u00e0 une demande croissante de patients plus exigeants dans un contexte de ressources financi\u00e8res en augmentation mais cependant limit\u00e9es. La recherche de la performance et de l\u2019efficience n\u00e9cessite une nouvelle approche de l\u2019organisation.<\/p>\n

Le passage du budget global \u00e0 un financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 a n\u00e9cessit\u00e9 une adaptation rapide des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Dans un premier temps, ils ont principalement travaill\u00e9 \u00e0 l\u2019accroissement de leurs recettes et la diminution de leurs d\u00e9penses. Ainsi, ils ont plut\u00f4t augment\u00e9 leur volume d\u2019activit\u00e9 et diminu\u00e9 leurs co\u00fbts de personnel, sans n\u00e9cessairement travailler sur leur organisation et leur efficience. Cependant cette d\u00e9marche rencontre des limites \u00e9videntes. Premi\u00e8rement, la demande de soins n\u2019est pas infinie. Les \u00e9tablissements peuvent augmenter leur recrutement de malades dans leur territoire de sant\u00e9 et au-del\u00e0 mais ne peuvent et ne doivent pas g\u00e9n\u00e9rer une demande suppl\u00e9mentaire de soins hospitaliers ne r\u00e9pondant pas \u00e0 un r\u00e9el besoin de sant\u00e9. \u00c0 l\u2019inverse, on peut esp\u00e9rer que ces besoins diminueront avec l\u2019am\u00e9lioration recherch\u00e9e de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population et une meilleure r\u00e9partition de l\u2019offre entre soins de ville et soins hospitaliers. Deuxi\u00e8mement, l\u2019augmentation de l\u2019activit\u00e9 \u00e0 moyens constants a souvent pour effet d\u2019accro\u00eetre la pression sur les professionnels de soins. L\u2019effet activit\u00e9 ayant atteint un plateau, la tendance actuelle est la recherche d\u2019efficience fond\u00e9e sur des programmes de restructuration que doit favoriser la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) vot\u00e9e par le Parlement. Mais les restructurations ont pour principal inconv\u00e9nient de mobiliser de nombreuses ressources (humaines et financi\u00e8res) et leurs effets ne sont mesurables qu\u2019\u00e0 moyen ou long terme.<\/p>\n

Les structures hospitali\u00e8res modifient leurs organisations en les centrant davantage autour du patient, tel que cela est d\u00e9fini dans l\u2019ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le r\u00e9gime juridique des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et mettant en \u0153uvre une nouvelle forme de gouvernance hospitali\u00e8re (qui s\u2019en trouve par ailleurs renforc\u00e9e par la loi HPST). Si celle-ci pr\u00e9sente une avanc\u00e9e notoire en mati\u00e8re de gestion et d\u2019organisation hospitali\u00e8res, elle n\u2019en reste pas moins insuffisante pour am\u00e9liorer la performance des \u00e9quipes, la qualit\u00e9 de la prise en charge des patients et accro\u00eetre l\u2019efficience intrins\u00e8que \u00e0 chaque \u00e9tablissement de sant\u00e9 et \u00e0 chaque structure interne (p\u00f4le, service), voire pour chaque activit\u00e9 de soins au moins sur le court terme. Et c\u2019est bien sur ce court terme que se situe l\u2019enjeu majeur de l\u2019h\u00f4pital\u00a0: atteindre un \u00e9quilibre entre recettes et d\u00e9penses, maintenir, voire augmenter la qualit\u00e9 des soins et fid\u00e9liser ses professionnels.<\/p>\n

Notre postulat est qu\u2019il est plus que jamais n\u00e9cessaire de prendre en compte les professionnels en les remettant au centre des d\u00e9cisions op\u00e9rationnelles et des changements organisationnels \u00e0 conduire si l\u2019on veut atteindre un meilleur niveau de performance.<\/p>\n

Les concepts organisationnels\u00a0\u00e9clairant le contexte<\/h1>\n

Au d\u00e9but du XXe<\/sup> si\u00e8cle, le mod\u00e8le de structure id\u00e9ale vers lequel les organisations devaient tendre est le mod\u00e8le \u00ab bureaucratique \u00bb.<\/p>\n

Le sociologue allemand Max Weber (1)<\/sup> d\u00e9gage de ses travaux les \u00e9l\u00e9ments sur lesquels repose le mod\u00e8le de la direction administrative bureaucratique :<\/p>\n

    \n
  • les fonctionnaires ob\u00e9issent aux devoirs de leur fonction\u00a0;<\/li>\n
  • ils sont soumis \u00e0 une discipline et \u00e0 un contr\u00f4le\u00a0;<\/li>\n
  • la hi\u00e9rarchie est organis\u00e9e \u00e0 des fins fonctionnelles\u00a0;<\/li>\n
  • la r\u00e9tribution est fixe et gradu\u00e9e selon le rang hi\u00e9rarchique et correspond \u00e0 la fonction occup\u00e9e\u00a0;<\/li>\n
  • l\u2019avancement r\u00e9sulte de l\u2019anciennet\u00e9 et du jugement des sup\u00e9rieurs\u00a0;<\/li>\n
  • les attributions des fonctionnaires sont li\u00e9es \u00e0 la fonction occup\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

    Pour Michel Crozier, \u00ab un tel syst\u00e8me pr\u00e9sente des avantages certains de stabilit\u00e9, de r\u00e9gularit\u00e9 et de pr\u00e9visibilit\u00e9. Mais en m\u00eame temps, il est extr\u00eamement rigide et s\u00e9cr\u00e8te naturellement la routine<\/em> \u00bb (2)<\/sup>.\u00a0Il est ais\u00e9 de constater que le mode d\u2019organisation de la fonction publique hospitali\u00e8re peut appara\u00eetre, encore aujourd\u2019hui, comme marqu\u00e9 par ce mod\u00e8le bureaucratique.\u00a0Par ailleurs, Mintzberg (3)<\/sup>, dans sa typologie des formes d\u2019organisation, positionne l\u2019h\u00f4pital dans le mod\u00e8le de la bureaucratie professionnelle. Il d\u00e9crit cette forme d\u2019organisation comme la coordination assur\u00e9e par la normalisation des comp\u00e9tences et non des proc\u00e9d\u00e9s. Elle a recours \u00e0 des op\u00e9rationnels d\u00fbment form\u00e9s et leur laisse une grande latitude d\u2019action.<\/p>\n

    \u00c0 partir des exp\u00e9riences d\u2019Elton Mayo et de Kurt Lewin, le mod\u00e8le des ressources humaines va d\u00e9gager plusieurs axes :<\/p>\n

      \n
    • plus on porte de l\u2019int\u00e9r\u00eat aux personnes, plus le r\u00e9sultat obtenu est bon et il existe un effet de groupe (notion d\u2019\u00e9quipe) sur la productivit\u00e9 ;<\/li>\n
    • en faisant participer les hommes au travail \u00e0 la d\u00e9marche de changement de l\u2019entreprise, on obtient de meilleurs r\u00e9sultats.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les bases de ce mod\u00e8le sont donc l\u2019\u00e9panouissement au travail, l\u2019estime de soi et la motivation.\u00a0Les travaux de Crozier et de Friedberg sur l\u2019analyse strat\u00e9gique des organisations permettent d\u2019\u00e9clairer la lecture des organisations hospitali\u00e8res :<\/p>\n

        \n
      • le fonctionnaire se plaint de la r\u00e8gle mais il s\u2019y abrite s\u2019il a un probl\u00e8me, et si la r\u00e8gle le g\u00eane, il la contourne ;<\/li>\n
      • le fonctionnaire se plaint de l\u2019incertitude de ses sup\u00e9rieurs hi\u00e9rarchiques, mais il fait remonter des informations sans int\u00e9r\u00eat \u00e0 l\u2019\u00e9chelon interm\u00e9diaire. Ces informations \u00ab filtr\u00e9es \u00bb ne permettent pas aux d\u00e9cideurs d\u2019agir.<\/li>\n<\/ul>\n

        Pour Crozier (4)<\/sup>, l\u2019individu au travail n\u2019est plus un agent mais un acteur qui garde une marge d\u2019autonomie quel que soit le type d\u2019organisation o\u00f9 il se trouve et quelle que soit la r\u00e8gle \u00e0 laquelle il est soumis. Crozier d\u00e9montre \u00e9galement que si les managers appellent \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral pour l\u2019organisation en demandant aux acteurs d\u2019oublier leur int\u00e9r\u00eat sp\u00e9cifique, ils ont peu de chance d\u2019obtenir une r\u00e9elle mobilisation : c\u2019est la notion d\u2019enjeu. Crozier nous dit aussi que l\u2019acteur est rationnel mais que sa rationalit\u00e9 est limit\u00e9e par le contexte et par l\u2019information dont il dispose et qu\u2019il existe des relations informelles entre les acteurs et non pr\u00e9vues dans les d\u00e9finitions de fonctions qui servent \u00e0 r\u00e9soudre les difficult\u00e9s quotidiennes et qui constituent le syst\u00e8me d\u2019action concret.<\/p>\n

        Par ailleurs, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 sont consid\u00e9r\u00e9s comme faisant partie des organisations complexes, car ils disposent :<\/p>\n

          \n
        • d\u2019une pluralit\u00e9 d\u2019acteurs, avec des cultures professionnelles fortes et ne r\u00e9pondant pas toujours aux m\u00eames logiques et objectifs (pouvant \u00eatre parfois m\u00eame contradictoire) ;<\/li>\n
        • d\u2019une technologie en continuelle \u00e9volution ;<\/li>\n
        • d\u2019un contexte \u00e9conomique et soci\u00e9tal en tension.<\/li>\n<\/ul>\n

          Par cons\u00e9quent, le manager hospitalier doit aujourd\u2019hui d\u00e9velopper des strat\u00e9gies manag\u00e9riales adapt\u00e9es \u00e0 cette forme organisationnelle complexe, aux changements structurels (nouvelle gouvernance, loi HPST) qui lui sont impos\u00e9s et \u00e0 la c\u00e9l\u00e9rit\u00e9 des \u00e9volutions th\u00e9rapeutiques et technologiques qui impactent l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re et les modes de prises en charge des patients. Il est donc n\u00e9cessaire d\u2019introduire des changements organisationnels innovants, ce qui suppose de \u00ab partir de la r\u00e9alit\u00e9 concr\u00e8te des situations de travail et non d\u2019une pr\u00e9tendue situation g\u00e9n\u00e9rale qui s\u2019imposerait pour tous [\u2026]. C\u2019est donc le diagnostic des syst\u00e8mes qui s\u2019impose en amont de tout changement<\/em>\u00a0\u00bb (5)<\/sup>. Un diagnostic sociologique des organisations et des acteurs identifie les opportunit\u00e9s et les r\u00e9sistances afin de permettre au manager d\u2019\u00e9laborer et de mettre en \u0153uvre un management strat\u00e9gique efficace et performant.<\/p>\n

          Il est plus que jamais n\u00e9cessaire de prendre en compte les professionnels en les remettant au centre des d\u00e9cisions op\u00e9rationnelles et des changements organisationnels \u00e0 conduire.<\/p><\/blockquote>\n

          La performance au c\u0153ur du d\u00e9bat.\u00a0Mais quelle performance\u00a0?<\/h1>\n

          Les questions de performance et d\u2019efficience sont au c\u0153ur des d\u00e9bats sur l\u2019h\u00f4pital depuis plusieurs ann\u00e9es. L\u2019utilisation du concept de performance dans les discours actuels politiques, \u00e9conomiques et la m\u00e9diatisation du terme ont vulgaris\u00e9 son usage. Cependant, le mot \u00ab performance \u00bb est polys\u00e9mique et sa signification varie en fonction du contexte, de l\u2019orateur, de l\u2019intonation m\u00eame. Nous rappellerons dans un premier temps les diff\u00e9rentes d\u00e9finitions de la performance, et discuterons ensuite l\u2019application du concept de performance organisationnelle au monde hospitalier.<\/p>\n

          Dans le langage courant, la performance regroupe quatre significations diff\u00e9rentes :<\/p>\n

            \n
          • le succ\u00e8s : qui peut se d\u00e9finir comme l\u2019obtention d\u2019un r\u00e9sultat positif et qui renvoie aux repr\u00e9sentations de la r\u00e9ussite propre \u00e0 chacun ;<\/li>\n
          • le r\u00e9sultat de l\u2019action : cela correspond alors \u00e0 l\u2019atteinte d\u2019objectif fix\u00e9 et mesurable ;<\/li>\n
          • la capacit\u00e9\u00a0: notamment les possibilit\u00e9s optimales d\u2019un \u00e9quipement informatique ;<\/li>\n
          • l\u2019ex\u00e9cution d\u2019une action : cette acception de forme anglaise repr\u00e9sente l\u2019accomplissement d\u2019un processus, d\u2019une activit\u00e9, d\u2019une t\u00e2che.<\/li>\n<\/ul>\n

            Dans le langage hospitalier, la performance est plus souvent synonyme d\u2019\u00e9valuation de l\u2019organisation hospitali\u00e8re et de ses activit\u00e9s. On \u00e9value la performance des activit\u00e9s produites au travers de la qualit\u00e9 des soins et de la prise en charge des patients (certification HAS, EPP, indicateurs Ipaqh\u2026). On \u00e9value aussi la performance \u00e9conomique de la structure par sa capacit\u00e9 \u00e0 produire des soins de qualit\u00e9 avec un optimum d\u2019efforts et de d\u00e9penses (T2A, ENC). Il s\u2019agit dans ce cas d\u2019efficience, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019utilisation optimale des ressources financi\u00e8res, humaines et mat\u00e9rielles de fa\u00e7on \u00e0 obtenir la maximisation des extrants pour un niveau donn\u00e9 de ressources. Par cons\u00e9quent, l\u2019efficience n\u2019est donc qu\u2019une des dimensions de la performance hospitali\u00e8re comme le sous-entend le projet europ\u00e9en Path (Performance assessment tool for quality improvement in hospitals) (6)<\/sup>.<\/p>\n

            Nous avons adopt\u00e9 le cadre conceptuel de performance hospitali\u00e8re de C. Sicotte et al. (7)<\/sup> (encadr\u00e9 1<\/em>) qui distingue quatre grandes dimensions fondamentales\u00a0: l\u2019atteinte des buts, l\u2019adaptation, la production, le maintien des valeurs et le climat organisationnel.<\/p>\n