{"id":35498,"date":"2009-07-01T14:45:50","date_gmt":"2009-07-01T12:45:50","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35498"},"modified":"2018-03-13T15:22:15","modified_gmt":"2018-03-13T14:22:15","slug":"premiers-bilans","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/premiers-bilans\/","title":{"rendered":"Premiers bilans"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 14<\/span> minutes<\/span><\/span>

La mise en place des p\u00f4les hospitaliers r\u00e9pond \u00e0 une d\u00e9marche globale de r\u00e9forme du syst\u00e8me de sant\u00e9. En effet, conscients des enjeux \u00e9conomiques et d\u00e9mographiques et face aux d\u00e9ficiences av\u00e9r\u00e9es de l\u2019h\u00f4pital, les pouvoirs publics se sont montr\u00e9s plus r\u00e9actifs \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de changement du management hospitalier. Les r\u00e9formes qui se succ\u00e8dent tentent de dynamiser sa structure et d\u2019augmenter son efficience par des r\u00e9organisations.<\/p>\n

Cette acc\u00e9l\u00e9ration des r\u00e9formes hospitali\u00e8res dans le temps n\u2019est pas une sp\u00e9cificit\u00e9 fran\u00e7aise et tient compte des exp\u00e9riences d\u00e9velopp\u00e9es en Europe (1)<\/sup>.<\/p>\n

La remise en question du syst\u00e8me de sant\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral, de l\u2019h\u00f4pital en particulier, est fond\u00e9e sur plusieurs constats :<\/p>\n

    \n
  • l\u2019h\u00f4pital est un des piliers de notre syst\u00e8me de soins. Par cons\u00e9quent, il joue un r\u00f4le important vis-\u00e0-vis des autres structures du syst\u00e8me de sant\u00e9 (secteur lib\u00e9ral ou de ville, structures m\u00e9dico-sociales, centres de sant\u00e9, etc.) ;<\/li>\n
  • les d\u00e9penses de sant\u00e9 en France sont sup\u00e9rieures \u00e0 la moyenne europ\u00e9enne notamment \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. En 2005, les d\u00e9penses de sant\u00e9 s\u2019\u00e9levaient en France \u00e0 3 374 $ contre 2 759 $ pour la moyenne des pays de l\u2019OCDE (2)<\/sup>. Les soins hospitaliers repr\u00e9sentaient, en France, 64 % des d\u00e9penses de soins curatifs et de r\u00e9adaptation, contre 48 % pour la moyenne de l\u2019OCDE (3)<\/sup>. Encore en 2006, les d\u00e9penses des secteurs hospitaliers publics et priv\u00e9s repr\u00e9sentaient plus de la moiti\u00e9 des d\u00e9penses de l\u2019assurance maladie (53 % en 2006) (4)<\/sup> ;<\/li>\n
  • le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais peine \u00e0 organiser le parcours de soins du patient, notamment des patients chroniques et d\u00e9pendants, dont le nombre est en constante \u00e9volution. \u00c0 titre d\u2019exemple, le nombre de patients en affections de longue dur\u00e9e est de 8 millions et il est en augmentation de 5 % par an depuis dix ans (5)<\/sup>. La d\u00e9sorganisation provoque un mauvais usage de l\u2019offre de soins et un gaspillage des ressources humaines, \u00e9conomiques et de temps. Par ailleurs, l\u2019acc\u00e8s trop fr\u00e9quent aux soins de premiers recours par la porte des urgences d\u00e9sorganise le travail \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de l\u2019h\u00f4pital (6)<\/sup>. L\u2019am\u00e9lioration des soins non programm\u00e9s passe non seulement par la question de la permanence des soins mais aussi par celle de l\u2019organisation interne de l\u2019h\u00f4pital (7)<\/sup> ;<\/li>\n
  • l\u2019offre de soins est in\u00e9galement r\u00e9partie sur le territoire fran\u00e7ais et ne tient pas toujours compte des sp\u00e9cificit\u00e9s d\u00e9mographiques r\u00e9gionales (8)<\/sup> et ce malgr\u00e9 la planification de cette offre. Ainsi, certains besoins ne sont pas suffisamment couverts (soins de suite et de r\u00e9\u00e9ducation, g\u00e9riatrie\u2026) alors que la prise en charge d\u2019autres besoins (p\u00e9diatrie, radiologie\u2026) conna\u00eet un surd\u00e9veloppement des services et marque une situation de concurrence entre \u00e9tablissements (9)<\/sup> ;<\/li>\n
  • l\u2019attente des patients vis-\u00e0-vis de leur sant\u00e9 ainsi que de sa prise en charge est de plus en plus compl\u00e8te et \u00e9clair\u00e9e. La satisfaction de ceux-ci, non plus consid\u00e9r\u00e9s comme patients mais comme usagers, est aujourd\u2019hui pens\u00e9e comme un indicateur \u00e0 prendre en compte. Le pouvoir grandissant du repr\u00e9sentant des usagers au conseil d\u2019administration des h\u00f4pitaux en est un exemple (10)<\/sup> ;<\/li>\n
  • afin de d\u00e9velopper l\u2019efficience des soins, la recherche de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 en mati\u00e8re de prise en charge s\u2019intensifie. Ainsi le management de la qualit\u00e9 (am\u00e9lioration d\u2019indicateurs comme le nombre de patients par lit ou le temps d\u2019attente aux urgences) devient un management par la qualit\u00e9 (mise en place des certifications des \u00e9tablissements de sant\u00e9, d\u00e9veloppement des \u00e9valuations des pratiques professionnelles) (11)<\/sup>. Ces \u00e9volutions accentuent les obligations et les contraintes des h\u00f4pitaux et du personnel hospitalier.<\/li>\n<\/ul>\n

    Pour r\u00e9pondre \u00e0 ces probl\u00e9matiques, des r\u00e9formes, initi\u00e9es en 1995 par le plan Jupp\u00e9, ont \u00e9t\u00e9 mises en place. La plus r\u00e9cente en date, H\u00f4pital 2007, tente d\u2019y apporter des r\u00e9ponses fortes par :<\/p>\n

      \n
    • une r\u00e9forme du financement de l\u2019h\u00f4pital avec l\u2019av\u00e8nement de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) qui modifie consid\u00e9rablement le paradigme financier hospitalier en incitant \u00e0 l\u2019optimisation des ressources, ce que ne favorisait pas le budget global ;<\/li>\n
    • une r\u00e9forme de la planification de l\u2019offre de soins avec l\u2019av\u00e8nement des Sros quatri\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration et l\u2019abandon de la carte sanitaire ;<\/li>\n
    • la relance de l\u2019investissement hospitalier par le biais notamment de l\u2019action de la Mission nationale d\u2019appui \u00e0 l\u2019investissement hospitalier (Mainh) ;<\/li>\n
    • la mise en place d\u2019une nouvelle gouvernance au sein de l\u2019h\u00f4pital avec l\u2019instauration des p\u00f4les hospitaliers.<\/li>\n<\/ul>\n

      Aujourd\u2019hui encore, le rapport Larcher sur lequel se basera le plan H\u00f4pital 2012, propose d\u2019optimiser l\u2019offre de soins hospitali\u00e8re, d\u2019am\u00e9liorer la coordination de la prise en charge des patients entre l\u2019h\u00f4pital et son environnement (autres structures sanitaires, sociales ou m\u00e9dico-sociales, domicile), de dynamiser l\u2019h\u00f4pital et de favoriser l\u2019enseignement et la recherche gr\u00e2ce notamment \u00e0 la mise en place des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (12)<\/sup>.<\/p>\n

      \u00c0 la veille d\u2019une nouvelle r\u00e9forme sur les h\u00f4pitaux, il appara\u00eet important de r\u00e9aliser un premier bilan des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 dans le cadre du plan H\u00f4pital 2007.\u00a0Cet article a pour objectifs d\u2019analyser les diff\u00e9rents processus de mise en place des p\u00f4les hospitaliers, l\u2019\u00e9valuation de l\u2019am\u00e9lioration r\u00e9elle ou envisag\u00e9e de la prise en charge des patients et l\u2019\u00e9valuation du bilan \u00e9conomique pr\u00e9liminaire de la restructuration. Il est le r\u00e9sultat d\u2019une revue de la litt\u00e9rature sur le th\u00e8me de la restructuration de l\u2019h\u00f4pital en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 et d\u2019une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e aupr\u00e8s de quelques membres du personnel m\u00e9dical et soignant impliqu\u00e9s dans la restructuration, bas\u00e9e sur des entretiens.<\/p>\n

      Le bilan d\u2019un changement<\/h1>\n

      Le p\u00f4le peut se concevoir comme un regroupement de services, fond\u00e9 sur un projet partag\u00e9 entre les \u00e9quipes et faisant l\u2019objet d\u2019une allocation de ressources communes en vue d\u2019atteindre certains objectifs de performance contractualis\u00e9s sur l\u2019activit\u00e9 ou la qualit\u00e9 des soins (13)<\/sup>. La proc\u00e9dure de constitution des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 passe par trois \u00e9tapes : d\u00e9finition du cadre organisationnel des p\u00f4les, nomination des responsables de p\u00f4les et mise en place des p\u00f4les par la conclusion de contrats internes et de d\u00e9l\u00e9gation de gestion.<\/p>\n

      La premi\u00e8re \u00e9tape sera trait\u00e9e par l\u2019analyse structurelle et organisationnelle dans quelques \u00e9tablissements. La seconde se r\u00e9alise \u00e0 partir d\u2019une liste nationale de praticiens titulaires (14)<\/sup>. Nonobstant, le choix des responsables de p\u00f4les repr\u00e9sente un enjeu humain et politique important. L\u2019analyse du changement au niveau des ressources humaines et des patients constitue un \u00e9l\u00e9ment essentiel de la mise en place des p\u00f4les hospitaliers. Enfin, une r\u00e9flexion \u00e9conomique sur les p\u00f4les compl\u00e9tera l\u2019analyse.<\/p>\n

      Organisation<\/h2>\n

      Depuis toujours, l\u2019h\u00f4pital a \u00e9t\u00e9 le mod\u00e8le type de la bureaucratie professionnelle, le travail op\u00e9rationnel y est complexe tout en restant stable et contr\u00f4l\u00e9 par les op\u00e9rateurs qui l\u2019ex\u00e9cutent. L\u2019organisation doit accepter une situation de centralisation et de d\u00e9centralisation, possible gr\u00e2ce \u00e0 la standardisation des qualifications (15)<\/sup>. En effet, bien que la direction et les instances aient un pouvoir de d\u00e9cision ind\u00e9niable, les personnels hospitaliers, tant m\u00e9dical que soignant, gardent la responsabilit\u00e9 et une certaine autonomie de leurs actes.\u00a0Pr\u00e9c\u00e9demment, les tentatives de sortir d\u2019un tel mod\u00e8le structurel, d\u00e9pourvu de ligne hi\u00e9rarchique forte, qui limite l\u2019adaptation de l\u2019h\u00f4pital aux nouvelles contraintes \u00e9conomiques et soci\u00e9tales, par des regroupements en centres de responsabilit\u00e9 ou en d\u00e9partements hospitaliers, n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 suivies d\u2019effets notables (16)<\/sup> qui auraient permis de dynamiser l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

      Dans le cadre du plan H\u00f4pital 2007, la mise en place de la nouvelle gouvernance passe par l\u2019instauration des p\u00f4les hospitaliers dont l\u2019organisation pr\u00e9cise est d\u00e9cid\u00e9e par le conseil d\u2019administration.\u00a0Trois objectifs sont ainsi vis\u00e9s : la responsabilisation des praticiens sur les d\u00e9penses qu\u2019ils induisent, la recherche des \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle par le regroupement des services et la mutualisation des ressources, l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins par une gestion coordonn\u00e9e dite \u00ab\u00a0gestion par processus\u00a0\u00bb (17)<\/sup>.<\/p>\n

      P\u00e9rim\u00e8tre des p\u00f4les
      \n<\/strong>Les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, affect\u00e9s par la r\u00e9forme (h\u00f4pitaux publics hors h\u00f4pitaux locaux et centres de lutte contre le cancer) \u00ab\u00a0d\u00e9finissent librement leur organisation interne<\/em>\u00a0\u00bb par d\u00e9cision du conseil d\u2019administration et sur proposition du conseil ex\u00e9cutif (18)<\/sup>.\u00a0L\u2019organisation en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 peut se faire par les \u00e9tablissements selon trois logiques compl\u00e9mentaires : m\u00e9dicale, administrative et culturelle hospitali\u00e8re. Un m\u00eame \u00e9tablissement peut adopter plusieurs strat\u00e9gies de regroupement tel l\u2019h\u00f4pital Georges-Pompidou o\u00f9 se trouvent un p\u00f4le urgences\/r\u00e9seaux, un p\u00f4le canc\u00e9rologie, un p\u00f4le imagerie\u2026 (19)<\/sup>.\u00a0De m\u00eame, le p\u00e9rim\u00e8tre des p\u00f4les dans les \u00e9tablissements des personnes interrog\u00e9es a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini selon ces logiques : dans un \u00e9tablissement sp\u00e9cialis\u00e9, le choix s\u2019est tourn\u00e9 vers une distinction de la prise en charge (aigu, soins de suite et de r\u00e9adaptation, soins de longue dur\u00e9e) ; dans d\u2019autres \u00e9tablissements, les p\u00f4les se sont cr\u00e9\u00e9s \u00e0 partir d\u2019une logique d\u2019appareil (cardiovasculaire, os\/articulation, etc.). Le rapprochement entre certaines sp\u00e9cialit\u00e9s a \u00e9t\u00e9 \u00ab\u00a0naturel\u00a0\u00bb de par leur proximit\u00e9 d\u2019actions ou de populations trait\u00e9es (neurologie\/g\u00e9riatrie, obst\u00e9trique-maternit\u00e9\/PMA). Plusieurs logiques de regroupement pouvaient exister et le p\u00e9rim\u00e8tre des p\u00f4les a parfois d\u00fb faire l\u2019objet d\u2019un choix arbitraire.<\/p>\n

      Toutefois, les p\u00f4les seront amen\u00e9s \u00e0 encore \u00eatre remani\u00e9s pour s\u2019ajuster au mieux aux besoins des patients et des personnels. En effet, l\u2019obligation l\u00e9gale de mise en p\u00f4le n\u2019a pas encore permis de r\u00e9fl\u00e9chir au parcours patient dans le p\u00f4le et surtout \u00e0 la coordination avec d\u2019autres p\u00f4les. Dans un deuxi\u00e8me temps, la r\u00e9flexion sur la coordination de l\u2019interface des p\u00f4les permettra, entre autres \u00e0 travers une charte de coop\u00e9ration interp\u00f4le, d\u2019envisager r\u00e9ellement le patient au sein de la prise en charge hospitali\u00e8re. La mutation et les transferts de l\u2019activit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital participeront aussi aux remaniements des p\u00f4les.\u00a0Par ailleurs, le rapport Larcher souligne que l\u2019organisation en p\u00f4les n\u2019est pas forc\u00e9ment adapt\u00e9e aux \u00e9tablissements de taille restreinte (20)<\/sup>. En effet, pour permettre une mutualisation des moyens, un volume minimum d\u2019activit\u00e9 et de ressources et ainsi justifier des modifications qu\u2019entra\u00eene la r\u00e9forme, les p\u00f4les doivent d\u00e9passer un seuil de taille critique, \u00e9tabli \u00e0 500 lits d\u2019accueil (21)<\/sup>. Toutefois, le nombre de p\u00f4les au sein d\u2019un \u00e9tablissement devrait, lui, \u00eatre limit\u00e9 \u00e0 une dizaine car, au-dessus, le risque d\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de la structure limite sa coh\u00e9sion (22)<\/sup>.<\/p>\n

      La multiplicit\u00e9 des crit\u00e8res de choix dans la d\u00e9finition des p\u00f4les limite la comparaison entre ceux-ci et peut biaiser la r\u00e9partition des ressources. Par ailleurs, une r\u00e9flexion \u00e0 plus long terme aurait pu limiter les remaniements de l\u2019organisation et in fine<\/em>, les r\u00e9sistances des personnels.<\/p>\n

      La multiplicit\u00e9 des crit\u00e8res de choix dans la d\u00e9finition des p\u00f4les limite la comparaison entre ceux-ci et peut biaiser la r\u00e9partition des ressources.<\/p><\/blockquote>\n

      Outils du changement
      \n<\/strong>La d\u00e9finition de la structure d\u2019un nouvel h\u00f4pital ne peut le modifier que si un nouveau management est envisag\u00e9. Aujourd\u2019hui les carences les plus fr\u00e9quemment constat\u00e9es dans le management de l\u2019h\u00f4pital (manque de transparence, mauvaise circulation des informations, rigidit\u00e9 de la hi\u00e9rarchie, vision archa\u00efque du commandement, manque de reconnaissance et de concertation, faible coh\u00e9sion) peuvent mettre en p\u00e9ril le projet de renouveau de l\u2019h\u00f4pital fran\u00e7ais. Une \u00ab\u00a0bonne gouvernance\u00a0\u00bb semble donc n\u00e9cessaire pour atteindre les objectifs de ce projet. Cette bonne gouvernance travaille sur les attitudes tout en incluant des m\u00e9thodes de management ; elle associe les personnels \u00e0 la r\u00e9ussite du ou des projets d\u2019une organisation. Cinq attitudes caract\u00e9risent ainsi la bonne gouvernance : la participation, la transparence, la responsabilisation, l\u2019\u00e9quit\u00e9 et l\u2019efficience (23)<\/sup>.<\/p>\n

      La concr\u00e9tisation de la nouvelle structuration et de sa gouvernance s\u2019est faite essentiellement \u00e0 partir de r\u00e9unions : r\u00e9union de bureau, r\u00e9union de p\u00f4les, mais aussi de r\u00e9unions d\u2019informations tant pour le personnel que pour les patients et leurs familles, notamment dans un \u00e9tablissement g\u00e9rontologique. Selon un cadre de ce p\u00f4le, ces derni\u00e8res r\u00e9unions n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 pl\u00e9biscit\u00e9es car les familles avaient anticip\u00e9 leur demande. Les r\u00e9unions ont \u00e9t\u00e9 un facteur limitant pour l\u2019acceptation du changement car non seulement leur nombre et dur\u00e9e limitent le temps de travail effectif aupr\u00e8s du patient, dans un contexte de forte p\u00e9nurie de soignants et de praticiens, mais leur utilit\u00e9 est aussi contest\u00e9e par certains praticiens interrog\u00e9s.\u00a0D\u2019autres outils comme le management orient\u00e9 vers un projet commun ou la formation aux sp\u00e9cificit\u00e9s des nouvelles activit\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s.\u00a0Par ailleurs, la prise en charge hospitali\u00e8re des patients de mani\u00e8re transversale est encore laborieuse et non soumise \u00e0 des processus formalis\u00e9s. La formalisation de protocoles, de proc\u00e9dures op\u00e9rationnelles et la mise \u00e0 jour r\u00e9guli\u00e8re d\u2019indicateurs (24)<\/sup> faciliteraient la gestion des interfaces des p\u00f4les et \u00e9viteraient une trop grande autonomisation et la balkanisation de ceux-ci.<\/p>\n

      Les structures connaissent par ailleurs des difficult\u00e9s \u00e0 identifier des marges de man\u0153uvre et \u00e0 susciter l\u2019engagement de leur personnel (25)<\/sup>. Subsistent des probl\u00e8mes de formation \u00e0 la gestion \u00e9conomique et \u00e0 l\u2019encadrement des professionnels ainsi que des difficult\u00e9s de communication, de manque de r\u00e9activit\u00e9 et de clart\u00e9 (26)<\/sup>. La Mission d\u2019expertise et d\u2019audit hospitali\u00e8re souligne, par ailleurs, que la gestion op\u00e9rationnelle des p\u00f4les est encore peu d\u00e9velopp\u00e9e du fait de la charge de travail g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par la mont\u00e9e en charge des r\u00e9formes et des difficult\u00e9s techniques et manag\u00e9riales. Le pilotage op\u00e9rationnel de la mise en place des p\u00f4les n\u2019int\u00e8gre pas assez le management des \u00e9quipes et rev\u00eat une technicit\u00e9 qui limite son d\u00e9veloppement.\u00a0La contractualisation telle que d\u00e9finie par l\u2019ordonnance n\u00b0 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le r\u00e9gime juridique des \u00e9tablissements de sant\u00e9 permet de cr\u00e9er des formes d\u2019int\u00e9ressement collectives et individuelles. Malheureusement, en l\u2019\u00e9tat d\u2019avancement actuel de la mise en place des p\u00f4les, cette opportunit\u00e9 de motiver le personnel n\u2019a que tr\u00e8s peu \u00e9t\u00e9 exploit\u00e9e (27)<\/sup>.\u00a0Le manque de \u00ab\u00a0p\u00e9dagogie\u00a0\u00bb \u00e9voqu\u00e9 par certains dans la mise en place de la r\u00e9forme semble expliquer les difficult\u00e9s pr\u00e9sent\u00e9es dans ce bilan.<\/p>\n

      Les h\u00f4pitaux ont \u00e9norm\u00e9ment travaill\u00e9 sur la transparence dans la mise en place des p\u00f4les \u00e0 travers des outils malheureusement peu efficients (r\u00e9unions). Une r\u00e9flexion commune sur d\u2019autres moyens de communication et outils du changement (protocoles et autres), ainsi que sur le d\u00e9veloppement de formations aurait \u00e9t\u00e9 s\u00fbrement plus efficace pour limiter les r\u00e9sistances et mieux g\u00e9rer le temps.<\/p>\n

      D\u00e9l\u00e9gation de gestion
      \n<\/strong>La d\u00e9l\u00e9gation de gestion s\u2019est concr\u00e9tis\u00e9e en premier lieu par celle d\u2019un budget allou\u00e9 au p\u00f4le. Un des objectifs de la contractualisation est de d\u00e9l\u00e9guer d\u2019autres fonctions, notamment la formation et le recrutement. Ce sont essentiellement les responsables de p\u00f4le qui s\u2019en sont charg\u00e9s avec la collaboration de leur bureau. Dans un p\u00f4le de g\u00e9riatrie, cette d\u00e9l\u00e9gation de gestion a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s progressive, les responsables ayant eu \u00e0 g\u00e9rer en premier lieu le personnel int\u00e9rimaire devant intervenir dans la structure pour arriver aujourd\u2019hui \u00e0 g\u00e9rer le plan d\u2019\u00e9quipement et d\u2019animation.<\/p>\n

      Difficult\u00e9s de la mise en place des p\u00f4les
      \n<\/strong>En parall\u00e8le de la mise en place des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9s, les h\u00f4pitaux ont d\u00fb s\u2019adapter aux diff\u00e9rentes r\u00e9formes induites par le plan H\u00f4pital 2007 en un temps tr\u00e8s limit\u00e9 : mise en place de la T2A, \u00e9valuation des publications scientifiques (surtout dans les CHU, par le syst\u00e8me d\u2019interrogation, de gestion et d\u2019analyse des publications scientifiques [Sigaps]), \u00e9valuation des r\u00e9seaux hospitaliers. Pour certains, la mise en place des p\u00f4les n\u2019est qu\u2019une diversion pour que la T2A \u2013 r\u00e9forme beaucoup plus d\u00e9licate \u00e0 mettre en place car il s\u2019agit d\u2019instaurer des facteurs \u00e9conomiques dans l\u2019activit\u00e9 des m\u00e9decins \u2013 soit accept\u00e9e plus facilement.<\/p>\n

      Pour certains \u00e9tablissements, l\u2019ind\u00e9pendance relative des p\u00f4les a entra\u00een\u00e9 une balkanisation de ceux-ci avec l\u2019instauration de concurrences entre p\u00f4les et, par cons\u00e9quent, une difficult\u00e9 de gestion des interfaces. L\u2019augmentation du nombre de comit\u00e9s interm\u00e9diaires n\u00e9cessaires \u00e0 une organisation matricielle impos\u00e9e par certaines activit\u00e9s (exemple : chirurgie, anesth\u00e9sie) a eu pour cons\u00e9quence d\u2019allonger le circuit de prise de d\u00e9cision et d\u2019alourdir la bureaucratisation de l\u2019h\u00f4pital d\u00e9j\u00e0 remise en question.\u00a0\u00c0 titre d\u2019exemple, des services transversaux, ou qui travaillaient d\u00e9j\u00e0 en f\u00e9d\u00e9ration, se sont d\u00e9mantel\u00e9s et r\u00e9partis dans diff\u00e9rents services. Tel est le cas de l\u2019anesth\u00e9sie-r\u00e9animation dans le CHU de Montpellier o\u00f9 l\u2019ancien service a \u00e9t\u00e9 scind\u00e9 en quatre d\u00e9partements associ\u00e9s \u00e0 un p\u00f4le. Un comit\u00e9 d\u2019organisation et de gestion anesth\u00e9sie-r\u00e9animation (Cogar) a d\u00fb \u00eatre cr\u00e9\u00e9 pour coordonner les 110 praticiens hospitaliers.\u00a0Par l\u00e0 m\u00eame, l\u2019instauration des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 appara\u00eet davantage comme une r\u00e9it\u00e9ration complexifi\u00e9e de l\u2019organisation existante en d\u00e9terminant un niveau de d\u00e9cision suppl\u00e9mentaire que comme une simplification de celle-ci.<\/p>\n

      Nonobstant, l\u2019organisation en p\u00f4les appara\u00eet int\u00e9ressante dans de grosses structures comme la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re (AP-HP), o\u00f9 par exemple la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement qui comptait 90 personnes a vu son nombre diminuer gr\u00e2ce aux p\u00f4les et sa gestion facilit\u00e9e.\u00a0Certaines parties de la r\u00e9forme \u2013 telle l\u2019\u00e9valuation des \u00e9crits scientifiques \u2013 auraient pu \u00eatre d\u00e9cal\u00e9es dans le temps, permettant ainsi une concentration des moyens humains et de temps sur des restructurations qui demandaient l\u2019adh\u00e9sion des personnels afin d\u2019optimiser l\u2019efficacit\u00e9 de cette r\u00e9forme.<\/p>\n

      La formalisation de protocoles, de proc\u00e9dures op\u00e9rationnelles et la mise \u00e0 jour r\u00e9guli\u00e8re d\u2019indicateurs faciliteraient la gestion des interfaces des p\u00f4les et \u00e9viteraient une trop grande autonomisation de ceux-ci.<\/p><\/blockquote>\n

      Impact sur les ressources humaines<\/h1>\n

      Perception des patients
      \n<\/strong>Dans la plupart des structures, la restructuration n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 per\u00e7ue par les patients et leurs familles. Dans les \u00e9tablissements o\u00f9 les p\u00f4les ont induit un d\u00e9m\u00e9nagement, comme pour le p\u00f4le neurog\u00e9riatrie du CHU de Reims ou pour le p\u00f4le de long s\u00e9jour de l\u2019h\u00f4pital Charles-Richet (AP-HP), le changement a pu provoquer une perception d\u2019am\u00e9lioration des conditions de prise en charge (diminution des lits par chambre) de mani\u00e8re ponctuelle (service d\u2019aigu) ou celle d\u2019une l\u00e9g\u00e8re d\u00e9t\u00e9rioration de mani\u00e8re plus p\u00e9renne (service de long s\u00e9jour). Dans ce dernier cas, le type de patients pris en charge (patients g\u00e9riatriques souvent atteints de troubles cognitifs) a rendu la communication plus laborieuse (troubles cognitifs et inqui\u00e9tudes des patients) bien que n\u00e9cessaire.<\/p>\n

      Alors que la restructuration n\u2019est pas per\u00e7ue par les usagers, l\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 et de l\u2019impact d\u2019une r\u00e9forme par les usagers aurait \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire, voire indispensable, dans un syst\u00e8me o\u00f9 le patient participe de plus en plus \u00e0 son parcours de soins.<\/p>\n

      Culture de p\u00f4le et pouvoir
      \n<\/strong>Dans certains \u00e9tablissements, la d\u00e9signation des responsables de p\u00f4les est all\u00e9e \u00e0 l\u2019encontre de l\u2019image qu\u2019on se faisait des p\u00f4les : contrairement \u00e0 une simple reproduction des chefferies des services, s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9e une lutte de pouvoir pour l\u2019accession \u00e0 la t\u00eate des p\u00f4les. En effet, les m\u00e9decins n\u2019\u00e9tant pas form\u00e9s \u00e0 la logique comptable, leur motivation a constitu\u00e9 un \u00e9l\u00e9ment indispensable \u00e0 la demande de poste.\u00a0Pour autant, nombre de chefs de service sont devenus chefs de p\u00f4le. Leur leadership, bien que d\u00e9montr\u00e9 au sein de leur ancien service, peut se voir alt\u00e9r\u00e9 dans le cadre des p\u00f4les. La d\u00e9signation du p\u00e9rim\u00e8tre et des personnels qui conviennent au responsable de p\u00f4le peut favoriser l\u2019\u00e9quipe de son ancien service. Cela semble contraire \u00e0 l\u2019esprit de la r\u00e9forme qui pr\u00f4ne une remise \u00e0 plat de l\u2019organisation (28)<\/sup>.<\/p>\n

      Au niveau du personnel, une des difficult\u00e9s a \u00e9t\u00e9 de cr\u00e9er une culture de p\u00f4le \u00e0 partir d\u2019une culture de service. Dans deux CHU diff\u00e9rents, les praticiens interrog\u00e9s ont exprim\u00e9 que la culture de service y \u00e9tait forte et que le personnel soignant n\u2019observait que leur \u00ab chef \u00bb direct, c\u2019est-\u00e0-dire leur chef de service. Nonobstant, ce probl\u00e8me pourrait se r\u00e9soudre si le responsable de p\u00f4le avait un leadership fort (\u00ab Il faut une locomotive qui f\u00e9d\u00e8re\u2026 qui soit reconnue<\/em> \u00bb). La culture de p\u00f4le modifie non seulement une culture de gestion mais aussi une culture d\u2019\u00e9valuation et de mesure des r\u00e9sultats (\u00ab\u00a0Il faut accepter de rendre compte devant ses pairs\u00a0<\/em>\u00bb).\u00a0La mise en p\u00f4le est tr\u00e8s d\u00e9pendante de la capacit\u00e9 des personnes \u00e0 travailler ensemble. En effet, certains p\u00f4les ont pu voir le jour non seulement parce que le rapprochement de plusieurs services \u00e9tait logique et \u00e9vident, mais aussi gr\u00e2ce \u00e0 cette capacit\u00e9 de travail en \u00e9quipe.<\/p>\n

      Une des difficult\u00e9s pour les instances du p\u00f4le est de se diff\u00e9rencier par rapport aux autres instances de l\u2019\u00e9tablissement pour trouver notamment une l\u00e9gitimit\u00e9 \u00e0 agir.\u00a0En effet, pour certains, le directeur a augment\u00e9 son pouvoir de trois quarts. \u00c0 titre d\u2019exemple, la cr\u00e9ation d\u2019un p\u00f4le transversal a \u00e9t\u00e9 avort\u00e9e par la direction qui craignait un p\u00f4le \u00ab qui pourrait tout bloquer<\/em> \u00bb.\u00a0Paradoxalement, le directeur reste limit\u00e9 dans ses actions \u00e0 cause des statuts des personnels, notamment en cas de non-respect de l\u2019activit\u00e9.\u00a0Le responsable de p\u00f4le, en plus de sa qualit\u00e9 de praticien, devrait non seulement \u00eatre gestionnaire mais aussi manager de son \u00e9quipe et, pour cela, \u00eatre form\u00e9.<\/p>\n

      Perception et r\u00e9action des soignants
      \n<\/strong>Pour les soignants et techniciens, rien ne semble avoir chang\u00e9 avec la mise en place des p\u00f4les hospitaliers, selon la plupart des personnes interrog\u00e9es, car la restructuration qui a \u00e9t\u00e9 impos\u00e9e n\u2019appara\u00eet que comme un changement dans la gestion de l\u2019h\u00f4pital. Nonobstant, l\u2019instauration des p\u00f4les semble avoir permis une meilleure ad\u00e9quation entre charge de travail et effectifs et une prise en compte au plus pr\u00e8s des pr\u00e9occupations des soignants (29)<\/sup>. De fait, selon la structure, la mutualisation des moyens notamment humains n\u2019est pas vue comme possible dans certains cas, alors que dans d\u2019autres elle a permis de cr\u00e9er des postes suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n

      La recherche de l\u2019implication de ces personnels s\u2019est faite essentiellement par la communication des objectifs et des moyens ou par celle des probl\u00e8mes rencontr\u00e9s et des solutions propos\u00e9es au sein du p\u00f4le. La mobilit\u00e9 entre les p\u00f4les appara\u00eet comme un \u00e9l\u00e9ment favorisant l\u2019implication du personnel. A contrario<\/em> dans certaines structures, la mise en place des p\u00f4les a favoris\u00e9 des d\u00e9parts, planifi\u00e9s en g\u00e9n\u00e9ral depuis longtemps. Cette mobilit\u00e9, tant interne qu\u2019externe, modifie ostensiblement le cadre de travail, pouvant faire varier ainsi le ratio personnel soignant\/patients. \u00c0 titre d\u2019exemple, l\u2019activit\u00e9 d\u2019un p\u00f4le de long s\u00e9jour a m\u00eame diminu\u00e9 l\u2019effectif des soignants d\u00fb notamment aux modifications des ratios minimum d\u2019infirmiers par patient (un ou une infirmi\u00e8re pour 40\/45 patients en long s\u00e9jour actuellement contre un ou une infirmi\u00e8re pour 35\/40 patients pr\u00e9c\u00e9demment).\u00a0Par ailleurs, l\u2019intervention de consultants ext\u00e9rieurs afin d\u2019aider et de former \u00e0 la cr\u00e9ation d\u2019un projet semble favoriser l\u2019acceptation du changement et le travail en collaboration des deux services d\u2019origines (p\u00f4le de neurologie-g\u00e9riatrie, CHU Reims).<\/p>\n

      Afin d\u2019atteindre au mieux les objectifs d\u00e9finis au sein de chaque p\u00f4le, il semble important de prendre en compte en amont la r\u00e9sistance des soignants et de les impliquer en les int\u00e9grant, par exemple, dans les instances de d\u00e9cision.<\/p>\n

      L\u2019instauration des p\u00f4les semble avoir permis une meilleure ad\u00e9quation entre charge de travail et effectifs et une prise en compte au plus pr\u00e8s des pr\u00e9occupations des soignants.<\/p><\/blockquote>\n

      Bilan \u00e9conomique<\/h1>\n

      L\u2019instauration des p\u00f4les a \u00e9t\u00e9 vue par certains responsables comme une simple \u00ab diversion \u00bb ou comme un outil afin que la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) se passe dans les meilleures conditions possibles.<\/p>\n

      Alors que la Direction de l\u2019hospitalisation et de l\u2019organisation des soins (Dhos) consid\u00e8re que \u00ab\u00a0la recherche de la qualit\u00e9 (sanitaire, organisationnelle) n\u2019entra\u00eene pas n\u00e9cessairement de co\u00fbt suppl\u00e9mentaire<\/em> (30)<\/sup> \u00bb, la Conf\u00e9d\u00e9ration des h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux consid\u00e8re que l\u2019instauration est loin de permettre \u00ab\u00a0des \u00e9conomies cons\u00e9quentes<\/em> (31)<\/sup> \u00bb. (En effet, afin de financer la mise en place de la r\u00e9forme, 1,2\u00a0million d\u2019euros par an pendant cinq ans, soit 6\u00a0millions d\u2019euros au total ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9bloqu\u00e9s par le Fonds pour la modernisation des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et priv\u00e9s [FMESPP]). Par ailleurs, les \u00e9conomies envisag\u00e9es par l\u2019instauration des p\u00f4les ne sont pas encore d\u00e9montr\u00e9es. Aujourd\u2019hui, peu de p\u00f4les semblent \u00eatre b\u00e9n\u00e9ficiaires en T2A. Selon un responsable, la dette totale de tous les p\u00f4les hospitaliers se chiffrerait \u00e0 environ 17\u00a0millions d\u2019euros.<\/p>\n

      La d\u00e9finition des p\u00f4les et, entre autres, la pr\u00e9sence d\u2019un cadre administratif au sein des p\u00f4les ont permis une meilleure approche m\u00e9dico-\u00e9conomique et une r\u00e9elle prise de conscience de ce qui \u00e9tait d\u00e9pens\u00e9 pour les soins. Une notion d\u2019efficacit\u00e9 se d\u00e9gage de l\u2019\u00e9valuation de l\u2019activit\u00e9 impos\u00e9e par la contractualisation en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale. Toutefois, la difficult\u00e9 r\u00e9side dans la d\u00e9finition de ce que l\u2019activit\u00e9 de soins rapporte : en effet, dans la majorit\u00e9 des structures o\u00f9 exercent les personnes interrog\u00e9es, et dans la majorit\u00e9 des h\u00f4pitaux selon certains, la comptabilit\u00e9 analytique n\u2019est pas bien \u00e9tablie. L\u2019existence d\u2019un suivi mensuel des r\u00e9sultats d\u00e9pend en partie de la maturit\u00e9 des p\u00f4les. Les m\u00e9decins \u00ab\u00a0savent ce qu\u2019ils co\u00fbtent mais pas ce qu\u2019ils rapportent<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

      Aujourd\u2019hui, la r\u00e9mun\u00e9ration des p\u00f4les est d\u00e9pendante de leur activit\u00e9 de mani\u00e8re quantitative mais aussi qualitative. En effet, la g\u00e9n\u00e9ralisation de la T2A a mis en concurrence les p\u00f4les et les m\u00e9decins dans leurs activit\u00e9s. Afin de p\u00e9renniser les missions de l\u2019h\u00f4pital correspondant au service public, certains services tels les longs s\u00e9jours g\u00e9riatriques b\u00e9n\u00e9ficient de l\u2019aide des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et \u00e0 l\u2019aide \u00e0 la contractualisation (Migac). Pour ces unit\u00e9s, la T2A a eu un effet pernicieux au d\u00e9but car les unit\u00e9s de soins de r\u00e9\u00e9ducation et de r\u00e9habilitation bloquaient le passage des patients en unit\u00e9s de soins de long s\u00e9jour afin de garder tous leurs lits occup\u00e9s.\u00a0En effet, l\u2019instauration concomitante des p\u00f4les et de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 est per\u00e7ue comme \u00ab\u00a0une course \u00e0 l\u2019\u00e9conomie\u00a0\u00bb, course qui a ses limites car, pour une m\u00eame qualit\u00e9 de prestation, il est difficile de r\u00e9aliser toujours plus de soins.\u00a0Le lien suppos\u00e9 d\u2019une restructuration au service d\u2019une r\u00e9forme favorisant l\u2019\u00e9conomie a cr\u00e9\u00e9 une m\u00e9fiance de la part des hospitaliers qui aurait d\u00fb \u00eatre anticip\u00e9e par une communication plus pr\u00e9cise de chacune des r\u00e9formes.<\/p>\n

      Conclusion<\/h1>\n

      \u00c0 l\u2019issue de cette analyse, il appara\u00eet que la pr\u00e9paration au sein des structures en amont de la mise en place des p\u00f4les a s\u00fbrement \u00e9t\u00e9 n\u00e9glig\u00e9e par manque de temps mais aurait facilit\u00e9 l\u2019acceptation du changement par les personnels hospitaliers. Par ailleurs, au niveau institutionnel, la communication sur la mise en place des diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments de la r\u00e9forme est \u00e0 am\u00e9liorer afin d\u2019\u00e9viter des r\u00e9sistances dues \u00e0 des interpr\u00e9tations erron\u00e9es des objectifs.<\/p>\n

      En conclusion, bien que cette r\u00e9forme ait \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire, le manque de formations et d\u2019accompagnements des structures a fortement limit\u00e9 le champ des possibilit\u00e9s ouvertes aux h\u00f4pitaux et \u00e0 leurs personnels. Nonobstant, les offres de formations et d\u2019accompagnements propos\u00e9es sur le march\u00e9 aujourd\u2019hui sont-elles suffisamment sp\u00e9cifiques et adapt\u00e9es au contexte de l\u2019h\u00f4pital ?<\/p>\n