{"id":35510,"date":"2009-07-01T15:26:53","date_gmt":"2009-07-01T13:26:53","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=35510"},"modified":"2018-03-13T15:20:39","modified_gmt":"2018-03-13T14:20:39","slug":"gcs-coeurvaisseaux-chru-de-montpellier-revolution-marche","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gcs-coeurvaisseaux-chru-de-montpellier-revolution-marche\/","title":{"rendered":"Le GCS c\u0153ur\/vaisseaux au CHRU de Montpellier : une r\u00e9volution en marche ?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

La probl\u00e9matique g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 laquelle \u00e9tait confront\u00e9 le CHRU de Montpellier est en tout point semblable \u00e0 celle de bon nombre d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 universitaires : une concurrence forte sur les soins de proximit\u00e9, des d\u00e9lais d\u2019attente importants sur des examens de routine, une insuffisance de temps m\u00e9dical sur les sp\u00e9cialit\u00e9s cardiaques et vasculaires, un plateau technique de tr\u00e8s haut niveau non optimis\u00e9.<\/p>\n

Le paradoxe actuel des \u00e9tablissements universitaires performants est en effet leur faible attractivit\u00e9 pour la pratique m\u00e9dicale de \u00ab proximit\u00e9 \u00bb alors qu\u2019elle repr\u00e9sente une source vitale du \u00ab recrutement \u00bb pour de futures hospitalisations. La pr\u00e9sence permanente de sp\u00e9cialistes reconnus (demandes d\u2019avis, s\u00e9curit\u00e9\u2026), la forte plus-value d\u2019un lien avec des activit\u00e9s d\u2019enseignement et de recherche, un plateau technique de pointe, des marges de man\u0153uvre sur la prise en charge de consultations externes, constituent paradoxalement autant d\u2019atouts dont les centres hospitaliers universitaires m\u00e9connaissent le plus souvent l\u2019extraordinaire potentiel.<\/p>\n

La pleine expression de ces grandes qualit\u00e9s intrins\u00e8ques se heurte toutefois \u00e0 des handicaps peu nombreux mais complexes \u00e0 surmonter : des r\u00e9mun\u00e9rations peu attractives pour des praticiens lib\u00e9raux, l\u2019unique choix \u00e9tant le plus souvent la vacation hospitali\u00e8re (forfait), l\u2019impossibilit\u00e9 de pratiquer la \u00ab clinique ouverte \u00bb pour les CHU (article du CSP), une image assez d\u00e9grad\u00e9e et pas toujours imm\u00e9rit\u00e9e en termes de r\u00e9activit\u00e9 de l\u2019organisation interne et de prise en charge des consultants externes. La \u00ab grosse machine \u00bb a la dent dure\u2026<\/p>\n

Depuis plusieurs ann\u00e9es, pourtant, des solutions existent pour surmonter ces lourdeurs structurelles et retrouver l\u2019important potentiel des \u00e9tablissements universitaires. Elles reposent sur l\u2019\u00e9tablissement de partenariats nouveaux entre la m\u00e9decine de ville et les centres hospitaliers de r\u00e9f\u00e9rence. Pour cela, un outil existe : le groupement de coop\u00e9ration sanitaire. Institu\u00e9 par l\u2019ordonnance du 24 avril 1996, il a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises, essentiellement par l\u2019ordonnance du 4 septembre 2003 qui a \u00e9tendu l\u2019\u00e9ventail de ses missions, puis par le d\u00e9cret du 26 d\u00e9cembre 2005 venu pr\u00e9ciser les modalit\u00e9s du GCS \u00ab prestations m\u00e9dicales crois\u00e9es \u00bb. Malgr\u00e9 leur relative anciennet\u00e9, un obstacle majeur emp\u00eachait jusqu\u2019alors les GCS de prendre toute leur dimension : la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u00e0 100 %. En effet, pendant la p\u00e9riode de mont\u00e9e en charge de la T2A, le seuil de rentabilit\u00e9 \u00e9conomique des projets de prise en charge \u00e9tait syst\u00e9matiquement n\u00e9gatif, faute d\u2019une couverture suffisante des co\u00fbts marginaux par les recettes marginales g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par l\u2019activit\u00e9 suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n

Au-del\u00e0 de certaines conventions sp\u00e9cifiques, le seul cadre pr\u00e9existant \u00e9tait celui de la vacation hospitali\u00e8re classique qui r\u00e9mun\u00e8re les praticiens au forfait pour une demi-journ\u00e9e d\u2019intervention. Ce syst\u00e8me n\u2019\u00e9tait pas tr\u00e8s attractif pour le projet que nous souhaitions mettre en place, car mal adapt\u00e9 aux activit\u00e9s de routine que ces m\u00eames lib\u00e9raux r\u00e9alisent en cabinet\u2026 pay\u00e9s \u00e0 l\u2019acte. La cohabitation d\u2019un syst\u00e8me hospitalier de r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire et d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte en lib\u00e9ral pour des actes de technicit\u00e9 identique aurait syst\u00e9matiquement tourn\u00e9 en d\u00e9faveur de l\u2019\u00e9tablissement public. Le GCS appel\u00e9 \u00ab prestations m\u00e9dicales crois\u00e9es \u00bb apporte une r\u00e9ponse \u00e0 cette difficult\u00e9 en permettant \u00e0 un \u00e9tablissement de sant\u00e9 \u2013 universitaire ou non \u2013 d\u2019accueillir en son sein des praticiens lib\u00e9raux en les r\u00e9mun\u00e9rant \u00e0 l\u2019acte pour des soins prodigu\u00e9s \u00e0 des patients de la \u00ab fili\u00e8re \u00bb publique.<\/p>\n

Le GCS, une r\u00e9ponse adapt\u00e9e\u00a0\u00e0 des enjeux multiples<\/h1>\n

Le GCS \u00ab prestations m\u00e9dicales crois\u00e9es \u00bb est un cadre juridique souple qui, malgr\u00e9 la permanence d\u2019un certain formalisme administratif, permet une mise en place rapide et r\u00e9active. Ainsi, le plus d\u00e9licat a \u00e9t\u00e9 la validation par l\u2019ensemble des acteurs des documents constitutifs du GCS : la convention constitutive qui fixe le cadre et les principes g\u00e9n\u00e9raux d\u2019intervention des m\u00e9decins lib\u00e9raux au sein du CHRU ; le r\u00e8glement int\u00e9rieur qui d\u00e9taille pour chaque type de prise en charge envisag\u00e9 les modalit\u00e9s d\u2019organisations m\u00e9dicale, soignante et administrative ; les contrats individuels qui d\u00e9clinent, pour chaque praticien, les droits et les devoirs, les objectifs quantitatifs et qualitatifs \u00e0 tenir ainsi que les modes de r\u00e9mun\u00e9ration retenus.<\/p>\n

Aux termes de l\u2019article L. 6133-1, le GCS a pour but de \u00ab faciliter, d\u2019am\u00e9liorer ou d\u00e9velopper l\u2019activit\u00e9 de ses membres \u00bb. Ce principe volontairement impr\u00e9cis permet justement d\u2019utiliser \u00e0 plein la tr\u00e8s grande souplesse de cet outil pour l\u2019adapter aux besoins sp\u00e9cifiques des \u00e9tablissements. Parmi les trois types de GCS possibles, le CHRU de Montpellier a donc fait le choix de celui qui permettait de r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019ensemble des enjeux mentionn\u00e9s autour d\u2019un principe simple : la ressource cl\u00e9 est la ressource m\u00e9dicale qui g\u00e9n\u00e8re et r\u00e9alise l\u2019activit\u00e9. L\u2019organisation hospitali\u00e8re doit ainsi s\u2019adapter \u00e0 des prises en charge externes \u00ab l\u00e9g\u00e8res \u00bb et r\u00e9actives car les flux de patients commencent par l\u00e0 (et par les urgences) et non par le programm\u00e9 lourd. Au CHRU de Montpellier, les prises en charge concern\u00e9es sont les \u00e9preuves d\u2019effort \u00ab standard \u00bb, les \u00e9preuves d\u2019effort avant scintigraphie du myocarde (m\u00e9decine nucl\u00e9aire), l\u2019imagerie \u00e9chographique, la r\u00e9adaptation cardiaque ambulatoire, l\u2019imagerie vasculaire interventionnelle (embolisations) et cardiaque (coronagraphies).<\/p>\n

L\u2019objectif de d\u00e9part de la mise en \u0153uvre d\u2019un GCS sur l\u2019ensemble des pathologies \u00ab c\u0153ur et des vaisseaux \u00bb \u00e9tait en effet l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge via la r\u00e9duction des d\u00e9lais d\u2019attente tr\u00e8s importants constat\u00e9s sur les examens techniques de routine propres \u00e0 ces pathologies. Le choix d\u2019un GCS de type \u00ab prestations m\u00e9dicales crois\u00e9es \u00bb s\u2019est fait naturellement. L\u2019ensemble des acteurs institutionnels \u00e9taient convaincus de la n\u00e9cessit\u00e9 de mettre en place un cadre juridique simple, rapide \u00e0 \u00e9tablir et pratiquement sans consommation de ressources pour la \u00ab maintenance \u00bb du syst\u00e8me. Le choix s\u2019est donc fait sur la base de contraintes assouplies et de fonctionnement simplifi\u00e9 : pas de budget ni de comptes propres, pas de r\u00e9gime juridique propre de responsabilit\u00e9, pas de d\u00e9tention d\u2019autorisation d\u2019activit\u00e9 de soin.<\/p>\n

Des principes g\u00e9n\u00e9raux pour une mont\u00e9e en charge progressive et ma\u00eetris\u00e9e\u2026<\/h2>\n

Le premier de ces principes est celui de la neutralit\u00e9 : le patient vu dans le cadre du GCS du c\u0153ur et des vaisseaux reste un usager du service public hospitalier. Il n\u2019est pas remis de feuille de soins par le praticien et la facturation \u00e0 l\u2019Assurance maladie est exactement la m\u00eame que le droit commun de la facturation T2A publique. La seule diff\u00e9rence est le mode de r\u00e9mun\u00e9ration des praticiens qui touchent un pourcentage de la valeur de l\u2019acte CCAM pratiqu\u00e9. Le CHRU reste ainsi seul responsable de l\u2019organisation du service et de la prise en charge. Le r\u00e9gime de responsabilit\u00e9 des lib\u00e9raux intervenant dans ce cadre est celui de collaborateur occasionnel du service public avec la souscription obligatoire d\u2019une assurance en responsabilit\u00e9 civile m\u00e9dicale et la possibilit\u00e9 d\u2019une action r\u00e9cursoire de l\u2019\u00e9tablissement d\u2019accueil en cas de faute grave d\u00e9tachable du service.<\/p>\n

Du point de vue du financeur Assurance maladie, ce type de partenariat \u00e9vite \u00e9galement d\u2019\u00e9ventuels d\u00e9passements d\u2019honoraires et rend la facturation d\u2019une activit\u00e9 lib\u00e9rale tout \u00e0 fait transparente. En effet, le CHRU facture les actes r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 l\u2019Assurance maladie exactement comme la prise en charge habituelle des consultants. Le GCS est ainsi totalement transparent pour le financeur mais aussi pour le patient qui reste un patient du CHRU. La seule diff\u00e9rence est le reversement au praticien d\u2019un pourcentage de la valeur des actes selon la nomenclature CCAM secteur I. Les garanties qui encadrent cette r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte \u00e9vitent l\u2019\u00e9cueil d\u2019une concurrence public\/priv\u00e9 qui serait b\u00e9n\u00e9fique pour le patient mais n\u00e9gative pour les finances publiques. La plus grande disponibilit\u00e9 des plateaux techniques, en particulier sur le volet \u00e9chographie, via l\u2019ouverture de nouveaux cr\u00e9neaux d\u2019utilisation dans le cadre GCS, r\u00e9duit les d\u00e9lais d\u2019attente des consultants externes et permet \u00e9galement de r\u00e9duire la DMS pour les patients hospitalis\u00e9s en attente de ces examens. C\u2019est l\u00e0 l\u2019un des effets induits majeurs de la mise en \u0153uvre du GCS : les praticiens lib\u00e9raux \u00e9ligibles au GCS \u00e9tant tous titulaires d\u2019une vacation hospitali\u00e8re \u00ab classique \u00bb, ils consacrent dor\u00e9navant la totalit\u00e9 de leur cr\u00e9neau hospitalier \u00e0 la prise en charge des patients hospitalis\u00e9s et disposent ainsi d\u2019un temps optimis\u00e9 pour la r\u00e9alisation des actes sur les consultants externes. Tout l\u2019int\u00e9r\u00eat m\u00e9dical de ce syst\u00e8me rejoint ici la logique de la T2A \u00e0 100 % puisque l\u2019\u00e9tablissement reste sur le mode de facturation publique traditionnel. Tous les actes r\u00e9alis\u00e9s sur les consultants externes sont ainsi factur\u00e9s \u00e0 100 % \u00e0 l\u2019Assurance maladie en plus du tarif de la consultation. \u00c0 l\u2019inverse, pour un patient hospitalis\u00e9, le CHRU facture un GHS correspondant au s\u00e9jour du patient mais n\u2019est pas autoris\u00e9 \u00e0 facturer en sus les actes techniques r\u00e9alis\u00e9s. Ainsi, les cr\u00e9neaux GCS doivent \u00eatre quasi exclusivement consacr\u00e9s aux prises en charge externes, sous peine d\u2019abandonner toute perspective de rentabilit\u00e9. Ces cr\u00e9neaux lib\u00e8rent en outre l\u2019espace auparavant occup\u00e9 sur les vacations classiques qui retrouvent alors leur vocation de prise en charge des patients hospitalis\u00e9s. Meilleure prise en charge m\u00e9dicale, optimisation du revenu et optimisation du plateau technique se rejoignent.<\/p>\n

La cohabitation d\u2019un syst\u00e8me hospitalier de r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire et d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte en lib\u00e9ral aurait syst\u00e9matiquement tourn\u00e9 en d\u00e9faveur de l\u2019\u00e9tablissement public.<\/p><\/blockquote>\n

La mise en place du GCS se veut aussi comme une pierre \u00e0 l\u2019\u00e9difice de la mixit\u00e9 des cultures et des pratiques entre public et priv\u00e9. Ainsi, s\u2019il est demand\u00e9 un effort particulier des praticiens lib\u00e9raux pour la prise en charge des urgences ou la permanence de soins, les partenaires du CHRU b\u00e9n\u00e9ficient en retour des standards du priv\u00e9 en termes de r\u00e9activit\u00e9 \u00ab institutionnelle \u00bb. Le CHRU met en effet \u00e0 leur disposition un ensemble complet de prestations : un plateau technique performant de tr\u00e8s haut niveau, des ressources humaines et mat\u00e9rielles ad\u00e9quates pour un fonctionnement optimis\u00e9, la saisie des actes, la gestion des RDV et la frappe des comptes-rendus d\u2019examens. Les lib\u00e9raux, habitu\u00e9s au fonctionnement de structures plus simples et r\u00e9actives, nous conduisent ainsi \u00e0 am\u00e9liorer nos processus de prise en charge pour s\u2019aligner sur les plus optimaux. C\u2019est l\u2019une des cons\u00e9quences induites par le GCS : le m\u00e9lange gagnant\/gagnant de deux pratiques compl\u00e9mentaires du soin. Enfin, la r\u00e9alisation d\u2019actes techniques de routine au sein d\u2019une structure de grande taille dot\u00e9e d\u2019un plateau technique de tr\u00e8s haut niveau et de sp\u00e9cialistes pr\u00e9sents en permanence est tr\u00e8s s\u00e9curisante pour des praticiens lib\u00e9raux, parfois isol\u00e9s dans leur activit\u00e9 lib\u00e9rale en cabinet.<\/p>\n

La transmission des contrats au Conseil de l\u2019Ordre a cependant mis \u00e0 jour les pr\u00e9occupations profondes des repr\u00e9sentants des m\u00e9decins \u2013 en grande majorit\u00e9 issus de la pratique lib\u00e9rale. Ainsi, il a \u00e9t\u00e9 demand\u00e9 de mentionner clairement dans les documents constitutifs le principe de libre choix du patient, en particulier dans le pr\u00e9ambule qui contient la clause de non-concurrence \u00e0 respecter par les praticiens membres du GCS : \u00ab Le praticien s\u2019interdit de pratiquer ou de faire pratiquer \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur du plateau technique du CHRU un acte vis\u00e9 au r\u00e8glement int\u00e9rieur m\u00e9dical sur un patient ayant consult\u00e9 sur le site hospitalier, sauf avis contraire du patient, sans motif s\u00e9rieux et sans accord pr\u00e9alable de la direction du CHRU<\/em>. \u00bb Une deuxi\u00e8me remarque a consist\u00e9 \u00e0 voir rappel\u00e9e dans les contrats une mention sur le respect des \u00ab engagements souscrits dans le cas d\u2019un contrat d\u2019exercice pass\u00e9 avec un \u00e9tablissement de sant\u00e9 priv\u00e9<\/em> \u00bb. On voit bien o\u00f9 le Conseil de l\u2019Ordre souhaitait en venir\u2026 Ainsi, pour r\u00e9pondre aux d\u00e9fis pos\u00e9s par la rar\u00e9faction de la ressource m\u00e9dicale, le GCS \u00ab prestations m\u00e9dicales crois\u00e9es \u00bb est apparu comme l\u2019unique moyen pour am\u00e9liorer l\u2019attractivit\u00e9 du CHRU en termes de r\u00e9mun\u00e9ration, tout en respectant les \u00e9quilibres internes avec les personnels statutaires \u00ab purs \u00bb. \u00c0 l\u2019heure o\u00f9 la repr\u00e9sentation nationale se prononce sur le vote de la loi HPST qui pr\u00e9voit la cohabitation de statuts diff\u00e9rents au sein des \u00e9tablissements publics, le CHRU l\u2019a test\u00e9e \u00ab grandeur nature \u00bb gr\u00e2ce au GCS. Aucun dispositif conventionnel ne permettait en outre de faire intervenir des lib\u00e9raux pay\u00e9s \u00e0 l\u2019acte au CHRU car la clinique ouverte lui est interdite. Seule la co-utilisation des \u00e9quipements lourds (scanner, IRM\u2026) est autoris\u00e9e sous la forme conventionnelle. L\u2019ambition du GCS sur les pathologies du c\u0153ur et des vaisseaux recouvre un p\u00e9rim\u00e8tre beaucoup plus large (l\u2019ensemble du plateau technique cardiaque et vasculaire) et s\u2019adresse potentiellement \u00e0 l\u2019ensemble des patients du CHRU, hospitalis\u00e9s ou consultants externes, urgence et permanence des soins\u2026<\/p>\n

Au fur et \u00e0 mesure de l\u2019avancement des r\u00e9flexions sur le th\u00e8me du GCS, il est apparu que les actes techniques de routine pr\u00e9vus initialement ne seraient qu\u2019une base provisoire de l\u2019intervention des lib\u00e9raux au CHRU. Des actes techniques plus complexes et donc plus r\u00e9mun\u00e9rateurs se sont ajout\u00e9s, de type coronarographie ou embolisations (m\u00e9decine vasculaire interventionnelle). Si la vocation premi\u00e8re reste bien entendu le service m\u00e9dical rendu aux patients, les effets induits sont multiples : meilleure attractivit\u00e9 des r\u00e9mun\u00e9rations hospitali\u00e8res, redynamisation de l\u2019activit\u00e9 de proximit\u00e9, recentrage des praticiens hospitaliers vers les activit\u00e9s les plus complexes, diffusion de la culture du cabinet lib\u00e9ral\/clinique \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, optimisation des plateaux techniques hospitaliers.<\/p>\n

\u2026 et des adaptations locales pour une application \u00e9quilibr\u00e9e et respectueuse de l\u2019esprit \u00ab service public \u00bb<\/h2>\n

Le CHRU a souhait\u00e9 reprendre la quasi-totalit\u00e9 des dispositions pr\u00e9vues par la r\u00e9glementation des GCS \u00ab prestations m\u00e9dicales crois\u00e9es \u00bb mais il l\u2019a \u00e9galement adapt\u00e9 \u00e0 son \u00e9quilibre interne et \u00e0 sa philosophie de soin. En effet, la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9pondre \u00e0 des besoins de sant\u00e9 insuffisamment couverts sur les pathologies cardiaques et vasculaires, d\u2019optimiser le plateau technique et de lutter pour r\u00e9cup\u00e9rer du temps m\u00e9dical en rendant le m\u00e9canisme de r\u00e9mun\u00e9ration plus attractif, ne devait pas s\u2019accompagner d\u2019un bouleversement des \u00e9quilibres internes. Ainsi, les taux de reversement pr\u00e9vus ont \u00e9t\u00e9 n\u00e9goci\u00e9s avec les lib\u00e9raux en respectant les taux d\u00e9j\u00e0 en vigueur pour l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale des praticiens hospitaliers. Le secteur I a \u00e9t\u00e9 rendu obligatoire. La d\u00e9clinaison de la convention int\u00e9rieure sous forme des contrats individuels avec chaque praticien lib\u00e9ral pr\u00e9voit un encadrement du volume d\u2019activit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 lors de vacations GCS.<\/p>\n

Au-del\u00e0 de l\u2019\u00e9quilibre obligatoire vacation classique\/vacation GCS, une deuxi\u00e8me adaptation \u00ab locale \u00bb et originale du GCS assure le respect d\u2019une \u00e9thique \u00ab service public \u00bb : la participation \u00e0 la permanence de soins. En effet, il a \u00e9t\u00e9 contractualis\u00e9 avec les praticiens lib\u00e9raux qu\u2019en cas de r\u00e9alisation d\u2019un acte en urgence pour un patient hospitalis\u00e9 au CHRU, y compris sur un cr\u00e9neau GCS, celui-ci est r\u00e9alis\u00e9 sans \u00eatre r\u00e9mun\u00e9r\u00e9. Cette disposition permet ainsi, dans des conditions tr\u00e8s encadr\u00e9es (actes urgents limit\u00e9s \u00e0 un acte par vacation GCS\u2026), de respecter l\u2019esprit de la prise en charge hospitali\u00e8re publique. Si le nombre d\u2019actes r\u00e9alis\u00e9s en urgence devait atteindre de plus amples proportions, le CHRU a pr\u00e9vu une disposition qui autorise la mise en place d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire de la permanence de soins. Le tarif de ce forfait n\u2019\u00e9tant pas encore connu \u00e0 ce jour (d\u00e9cret en Conseil d\u2019\u00c9tat non encore paru), le CHRU s\u2019alignera probablement sur le tarif d\u2019une vacation classique.<\/p>\n

De la m\u00eame fa\u00e7on, le dispositif GCS n\u2019a \u00e9t\u00e9 ouvert qu\u2019aux titulaires de vacations hospitali\u00e8res : chacun se voit ainsi ouvrir autant de cr\u00e9neaux GCS que de vacations publiques. Privil\u00e9gier les collaborateurs du service public est \u00e9galement le moyen de r\u00e9compenser les praticiens investis de longue date dans l\u2019\u00e9tablissement et d\u00e9sireux de basculer au sein du CHRU une activit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e en cabinet. C\u2019est \u00e9galement le moyen de s\u2019assurer du respect d\u2019une certaine \u00e9thique hospitali\u00e8re publique autour d\u2019un exercice mixte de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale. Une collaboration financi\u00e8rement plus avantageuse n\u2019est donc pas forc\u00e9ment synonyme d\u2019une exploitation \u00ab privatis\u00e9e \u00bb de l\u2019outil hospitalier public. En outre, l\u2019optique d\u2019optimisation de l\u2019utilisation du plateau technique existant permet une meilleure rentabilisation des investissements r\u00e9alis\u00e9s et un meilleur amortissement des co\u00fbts fixes.<\/p>\n

Les lib\u00e9raux, habitu\u00e9s au fonctionnement de structures plus simples et r\u00e9actives, nous conduisent ainsi \u00e0 am\u00e9liorer nos processus de prise en charge pour s\u2019aligner sur les plus optimaux.<\/p><\/blockquote>\n

La volont\u00e9 affich\u00e9e d\u2019embl\u00e9e aux praticiens lib\u00e9raux d\u00e9sireux de participer au GCS a \u00e9t\u00e9 d\u2019offrir une r\u00e9mun\u00e9ration plus favorable \u00e0 des praticiens attach\u00e9s contractuels, collaborateurs \u00ab historiques \u00bb de l\u2019\u00e9tablissement. Les treize praticiens retenus appartiennent donc exclusivement \u00e0 cette cat\u00e9gorie. Les relations de confiance tiss\u00e9es avec eux autant que la connaissance de l\u2019\u00e9tablissement devaient ainsi faciliter la mise en place du dispositif. Le cadrage initial a \u00e9galement consist\u00e9 \u00e0 limiter le p\u00e9rim\u00e8tre des actes r\u00e9alisables par ces praticiens dans le cadre du GCS afin d\u2019\u00e9viter les d\u00e9rives en volume non ma\u00eetris\u00e9es et de simplifier le travail technique au niveau de la base de donn\u00e9es informatique, la saisie des actes GCS et le travail de reversement aux praticiens. Le principe retenu est donc de ne rendre contractuels que les actes limitativement \u00e9num\u00e9r\u00e9s au r\u00e8glement int\u00e9rieur du GCS. Le CHRU de Montpellier a donc voulu un GCS attractif, certes, mais dans le respect du cadre hospitalier public.<\/p>\n

Le principe du GCS est aussi une r\u00e9partition \u00ab intelligente \u00bb des actes r\u00e9alis\u00e9s par les lib\u00e9raux. En effet, en dehors des activit\u00e9s sp\u00e9cifiques complexes n\u00e9cessitant une hospitalisation pour \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es (coronarographie et imagerie vasculaire interventionnelle), les actes ex\u00e9cut\u00e9s dans le cadre du GCS ont vocation \u00e0 l\u2019\u00eatre sur des consultants externes pour d\u2019\u00e9videntes raisons d\u2019\u00e9quilibre financier mais \u00e9galement pour consacrer int\u00e9gralement les cr\u00e9neaux \u00ab publics \u00bb \u00e0 la r\u00e9alisation des m\u00eames actes pour les patients hospitalis\u00e9s. Avant, le nombre tr\u00e8s limit\u00e9 de vacations m\u00e9dicales disponibles et la faible attractivit\u00e9 du forfait propos\u00e9 rendaient les files d\u2019attente tr\u00e8s longues pour les consultants externes et ne permettaient pas l\u2019optimisation de la DMS des patients hospitalis\u00e9s en attente de ces actes. Les vacations disponibles \u00e9taient en effet partag\u00e9es entre activit\u00e9 externe et activit\u00e9 sur les patients hospitalis\u00e9s. Enfin, les lib\u00e9raux s\u2019engagent par la voie contractuelle \u00e0 respecter un \u00e9quilibre quantitatif et qualitatif entre les actes r\u00e9alis\u00e9s lors de cr\u00e9neaux GCS et lors de vacations classiques. Le GCS \u00ab c\u0153ur\/vaisseaux \u00bb est caract\u00e9ris\u00e9 par une gouvernance light. Un administrateur a \u00e9t\u00e9 d\u00e9sign\u00e9 par l\u2019assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale du GCS parmi les membres du CHRU. Il r\u00e8gle les probl\u00e8mes quotidiens du GCS. L\u2019assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale, dont les membres ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9sign\u00e9s par les lib\u00e9raux et par le CA du CHRU, se r\u00e9unit une fois l\u2019an, sauf demande expresse des membres du GCS. Un comit\u00e9 m\u00e9dical de coordination est mis en place pour faciliter un dialogue continu entre les praticiens lib\u00e9raux et les praticiens hospitaliers, r\u00e9f\u00e9rents des activit\u00e9s autoris\u00e9es dans le cadre du GCS. L\u2019id\u00e9e est ainsi de mettre le maximum d\u2019\u00e9nergie et de temps m\u00e9dical dans l\u2019activit\u00e9 du GCS et le minimum de temps de ces m\u00eames m\u00e9decins dans les structures\u2026<\/p>\n

Enfin, l\u2019aspect \u00ab marketing \u00bb du dispositif n\u2019a pas pour autant \u00e9t\u00e9 n\u00e9glig\u00e9 avec la mobilisation d\u2019une infographie sp\u00e9cifique, d\u2019un logo identifiable ainsi qu\u2019un nom \u00ab porteur \u00bb pour la communaut\u00e9 m\u00e9dicale.<\/p>\n

Un premier bilan tr\u00e8s satisfaisant<\/h1>\n

La volont\u00e9 d\u2019un d\u00e9marrage rapide a \u00e9galement conduit \u00e0 ne rendre \u00e9ligible au GCS qu\u2019un nombre limit\u00e9 d\u2019activit\u00e9s m\u00e9dicales, alors m\u00eame que les demandes d\u2019int\u00e9gration \u00e9taient nombreuses. Ainsi, le choix d\u2019un GCS du c\u0153ur (d\u00e9nomination initiale) s\u2019est \u00ab enrichi \u00bb des vaisseaux mais pas au-del\u00e0. Le CHRU de Montpellier a conduit une n\u00e9gociation parall\u00e8le avec treize praticiens, tous d\u00e9j\u00e0 vacataires au CHRU, en gardant la possibilit\u00e9 d\u2019une future extension du dispositif en cas d\u2019\u00e9valuation favorable apr\u00e8s quelques mois de fonctionnement.<\/p>\n

Un premier bilan apr\u00e8s deux mois d\u2019activit\u00e9 montre d\u00e9j\u00e0 des signes tr\u00e8s clairs de la diminution des files d\u2019attente pour les activit\u00e9s concern\u00e9es. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne s\u2019accompagne de fa\u00e7on \u00e9vidente d\u2019un surcro\u00eet d\u2019activit\u00e9 globale, sans effet de substitution par rapport \u00e0 l\u2019activit\u00e9 d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9e, et la mont\u00e9e en charge des hospitalisations induites. On peut d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 observer le recentrage de l\u2019activit\u00e9 des praticiens hospitaliers sp\u00e9cialistes du CHRU autour d\u2019actes techniques tr\u00e8s pointus, exclus du GCS. L\u2019effet recherch\u00e9 de gain en temps m\u00e9dical sur des activit\u00e9s \u00ab classiques \u00bb permet ainsi de lib\u00e9rer du temps m\u00e9dical pour le recours et la r\u00e9f\u00e9rence. C\u2019est le cas des scintigraphies cardiaques, de la r\u00e9adaptation cardiaque et des \u00e9chographies ou \u00e9cho doppler de haut niveau technique.<\/p>\n

Le d\u00e9marrage des activit\u00e9s complexes de type interventionnel a \u00e9t\u00e9 plus limit\u00e9 car le transfert de client\u00e8le est l\u00e0 complet, souvent plus difficile \u00e0 g\u00e9rer par des praticiens li\u00e9s pr\u00e9alablement \u00e0 des cliniques priv\u00e9es. C\u2019est l\u00e0 tout l\u2019enjeu des GCS de permettre une redistribution des cartes au niveau local : il donne en effet les moyens aux \u00e9tablissements publics d\u2019attirer les meilleures comp\u00e9tences \u00e0 des niveaux de r\u00e9mun\u00e9ration comp\u00e9titifs avec ceux du priv\u00e9. Une bascule importante de la patient\u00e8le est donc rendue possible, ce qui ne va pas sans grincements de dents\u2026 Les possibilit\u00e9s d\u2019extension de ce dispositif sont tr\u00e8s larges car de tr\u00e8s nombreuses activit\u00e9s peuvent trouver un int\u00e9r\u00eat \u00e0 retrouver des marges de man\u0153uvre en termes de temps m\u00e9dical, et en cons\u00e9quence, optimiser l\u2019extraordinaire outil de travail que constitue le CHRU. Le plus difficile sera sans doute de s\u2019assurer du maintien des grands \u00e9quilibres internes de l\u2019\u00e9tablissement et d\u2019\u00e9viter les d\u00e9rives quantitatives ou qualitatives lors de la r\u00e9alisation des actes.<\/p>\n

Le GCS c\u0153ur\/vaisseaux est un bon exemple de la r\u00e9conciliation \u00ab harmonieuse \u00bb entre vocation d\u2019excellence des CHRU et positionnement essentiel sur les soins de proximit\u00e9 qui seront sa patient\u00e8le de recours et de r\u00e9f\u00e9rence de demain.<\/p><\/blockquote>\n

Conclusion :\u00a0une r\u00e9volution en marche ?<\/h1>\n

Les cliniques priv\u00e9es ont compris depuis longtemps deux \u00e9l\u00e9ments essentiels qui font la dynamique d\u2019activit\u00e9 d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 :<\/p>\n

    \n
  • la ma\u00eetrise des ressources rares, au premier rang desquelles la ressource m\u00e9dicale qui g\u00e9n\u00e8re le flux de patients\u00a0;<\/li>\n
  • la ma\u00eetrise des fili\u00e8res de recrutement via<\/em> deux voies bien identifi\u00e9es : un r\u00e9seau de correspondants de m\u00e9decins de ville qui orientent les patients vers les structures avec lesquelles ils ont b\u00e2ti un partenariat historique ; une structure d\u2019accueil des urgences. Ainsi, il demeure paradoxal de constater que les \u00e9tablissements publics universitaires de pointe, comme le CHRU de Montpellier, n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 imm\u00e9diatement en mesure de se positionner en acteur dominant sur le \u00ab march\u00e9 \u00bb de la patient\u00e8le de proximit\u00e9, abandonnant une large part de ces patients au priv\u00e9. L\u2019une des raisons \u00e0 cela est sans aucun doute la difficult\u00e9 rencontr\u00e9e sur le choix entre soins de recours, de r\u00e9f\u00e9rence, et le soin \u00ab de base \u00bb moins prestigieux, moins attractif du point de vue de la technique m\u00e9dicale et donc moins pris\u00e9 par les \u00e9tablissements universitaires \u00e0 vocation r\u00e9gionale. Pourtant, ces h\u00e9sitations sur la notion de \u00ab c\u0153ur de m\u00e9tier \u00bb ont \u00e9t\u00e9 p\u00e9nalisantes \u00e0 plus d\u2019un titre car cette fili\u00e8re des soins de proximit\u00e9 est celle qui draine ensuite toute une fili\u00e8re d\u2019hospitalisations programm\u00e9es \u00ab lourdes \u00bb et techniques qui sont le positionnement historique des CHRU.<\/li>\n<\/ul>\n

    \u00c0 toutes ces interrogations, le GCS \u00ab c\u0153ur\/vaisseaux \u00bb est un bon exemple de la r\u00e9conciliation \u00ab harmonieuse \u00bb entre vocation d\u2019excellence des CHRU et positionnement essentiel sur les soins de proximit\u00e9 qui seront sa patient\u00e8le de recours et de r\u00e9f\u00e9rence de demain. Au-del\u00e0 de l\u2019am\u00e9lioration imm\u00e9diate de la qualit\u00e9 des prises en charge ambulatoires, la r\u00e9cup\u00e9ration de fili\u00e8res compl\u00e8tes de recrutement est en effet l\u2019enjeu ultime d\u2019un GCS de ce type.<\/p>\n